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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGÍA Y ENDSOCOPIA DIGESTIVA Validación de plaquetas, tiempo de protrombina y presencia de ascitis como pruebas diagnósticas para detección de varices esofágicas contrastada con la endoscopia digestiva alta en pacientes ingresados en el servicio de gastroenterología del hospital Eugenio Espejo entre enero y junio 2017 Proyecto de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva Autora: Paul Andrés Abarca Espinosa Tutor: Dr. Enrique Carrera Estupiñan Quito, 24 de enero 2018
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGÍA Y ENDSOCOPIA
DIGESTIVA
Validación de plaquetas, tiempo de protrombina y presencia de ascitis como pruebas diagnósticas para detección de varices esofágicas
contrastada con la endoscopia digestiva alta en pacientes ingresados en el servicio de gastroenterología del hospital Eugenio Espejo entre
enero y junio 2017
Proyecto de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva
Autora: Paul Andrés Abarca Espinosa
Tutor: Dr. Enrique Carrera Estupiñan
Quito, 24 de enero 2018
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© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Paul Andrés Abarca Espinosa, en calidad de autor del trabajo de investigación: VALIDACIÓN DE PLAQUETAS, TIEMPO DE PROTROMBINA Y PRESENCIA DE ASCITIS COMO PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA DETECCIÓN DE VARICES ESOFAGICAS CONTRASTADA CON LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES INGRESADOS EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO ENTRE ENERO Y JUNIO 2017, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma:
Paul Andrés Abarca Espinoa CC.N° 1714732102
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APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
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DEDICATORIA
A Dios y a mis Padres
v
AGRADECIMIENTO
Un sincero Agradecimiento a mi director de Tesis el Dr. Enrique Carrera y a mi
asesora metodológica la Dra. Patricia Echanique por su tiempo y dedicación
para completar este trabajo de titulación.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................ III
DEDICATORIA ............................................................................................. IV
AGRADECIMIENTO ...................................................................................... V
ÍNDICE DE CONTENIDO ............................................................................. VI
LISTA DE TABLAS ................................................................................... VIII
LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................. X
LISTA DE ANEXOS ..................................................................................... XI
ABSTRACT ................................................................................................ XIII
INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1
CAPÍTULO I .................................................................................................. 3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ............................................................. 3
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................... 5
CAPÍTULO II ................................................................................................. 6
2. MARCO REFERENCIAL ........................................................................ 6
2.1 Generalidades .................................................................................. 6
2.2. Definición ......................................................................................... 9
2.3. Etiología........................................................................................... 9
2.4. Manifestaciones clinicas ................................................................ 11
2.5. Hallazgos de laboratorio ................................................................ 19
2.6. Diagnóstico .................................................................................... 23
2.7. Complicaciones ............................................................................. 23 2.7.1. Várices Esofágicas .............................................................................................................................. 23 2.7.2. Hemodinamia Portal y Várices Esofágicas ........................................................................................ 23 2.7.3. Hemorragia Variceal........................................................................................................................... 24
CAPÍTULO III .............................................................................................. 26
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .......................................................... 26
3.1 Justificación .................................................................................... 26
CAPÍTULO IV .............................................................................................. 28
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .................................................................. 28
vii
4.1 Planteamiento de la hipótesis ......................................................... 28
4.2 Objetivos......................................................................................... 28 4.2.1 Objetivo General ................................................................................................................................. 28 4.2.2 Objetivos Específicos........................................................................................................................... 28
4.3 Matriz de relación de variables ....................................................... 29
4.4 Matriz de ......................................................................................... 29
CAPÍTULO V ............................................................................................... 31
5. METODOLOGÍA .................................................................................. 31
5.1 Diseño de la investigación .............................................................. 31
5.2 Población a investigar ..................................................................... 31
5.3 Criterios de inclusión ...................................................................... 31
5.4 Criterios de exclusión ..................................................................... 31
5.6 Asignación ...................................................................................... 32
5.7 Cronograma general del proyecto de intervención .......................... 32
5.8 Consideraciones bioéticas .............................................................. 32
5.9 Validez y confiabilidad .................................................................... 33
5.10 Procedimiento de recolección de datos ........................................ 34
5.11 Procedimiento para el análisis de datos ........................................ 34
5.12 Recursos humanos técnicos y económicos .................................. 34 5.12.1 Talento Humano ................................................................................................................................ 34 5.12.2 Recurso Financiero – Presupuesto ................................................................................................... 35 5.12.3 Resumen del presupuesto ................................................................................................................ 35
CAPÍTULO VI .............................................................................................. 37
6. RESULTADOS ..................................................................................... 37
6.1 Características demográficas.......................................................... 37
7.1 Discusión ........................................................................................ 43
7.2 Conclusiones ............................................................................. 47
7.3 Recomendaciones .......................................................................... 48
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ................................................................ 49
ANEXOS ..................................................................................................... 53
viii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Operacionalización de variables .................................................... 30
Tabla 2. Cronograma de actividades del plan de intervención ..................... 32
Tabla 3. Presupuesto ................................................................................... 35
Tabla 4. Distribución de la muestra según edad en pacientes que acudieron
al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y
agosto 2017. ................................................................................................ 38
Tabla 5. Distribución porcentual del valor de plaquetas en pacientes que
acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre
marzo y agosto 2017. .................................................................................. 39
Tabla 6. Distribución porcentual del valor de tiempo de protrombina en
segundos e INR en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología
del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017. ............................ 39
Tabla 7. Distribución porcentual del grado de ascitis en pacientes que
acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre
marzo y agosto 2017. .................................................................................. 40
Tabla 8. Distribución porcentual del tamaño de varices esofágicas por
Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del
Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017. .................................. 40
Tabla 9. Distribución porcentual del conteo plaquetario y presencia de varices
por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología
del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017. ............................ 41
Tabla 10. Distribución porcentual del Tiempo de Protrombina y presencia de
varices por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de
Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017. 41
ix
Tabla 11. Distribución porcentual de cantidad de líquido ascítico y presencia
de varices por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de
Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017. 41
Tabla 12. Distribución porcentual de los 3 hallazgos (trombocitopenia
<100.000, líquido ascítico >1L, TP >12) y presencia de varices por
Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del
Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017. .................................. 42
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Matriz de relación de variables .................................................... 29
Gráfico 2. Distribución de sexo en pacientes que acudieron al servicio de
Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017 37
Gráfico 3. Distribución de edad en pacientes que acudieron al servicio de
Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017. 38
xi
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Formulario de recolección de datos para prueba piloto ................. 53
Anexo 2. Cronograma de Actividades .......................................................... 54
xii
TEMA: “Validación de plaquetas, tiempo de protrombina y presencia de ascitis como pruebas diagnósticas para detección de varices esofágicas contrastada con la endoscopia digestiva alta en pacientes ingresados en el servicio de gastroenterología del hospital Eugenio Espejo entre enero y junio 2017”
Autora: Paul Andrés Abarca Espinosa Tutor: Dr. Enrique Carrera Estupiñan
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Una de las complicaciones más temidas de la hipertensión portal es el desarrollo de varices esofágicas por lo que su detección y tratamiento oportuno son imperativos motivo por el que se investigan factores predictores de su desarrollo. OBJETIVO: El objetivo del presente estudio es la validación del conteo plaquetario, presencia de ascitis y Tiempo de Protrombina como predictores de la presencia de varices esofágicas en pacientes que acuden al servicio de gastroenterología del Hospital Eugenio espejo. METODOLOGÍA: Para la demostración de la hipótesis se aplicó un estudio epidemiológico, analítico, transversal de período, donde se incluyen 96 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. RESULTADOS: El 58% de los pacientes fueron de sexo femenino, 76% mayores de 50 años. La trombocitopenia tiene una Sensibilidad de 86.9%, Especificidad de 41.6%, VPP 91.25% y VPN 31.25%, el TP tiene S:97.6%, E:41.6%, VPP 89.1% y VPN: 50%, la presencia de ascitis una S: 40%, E:91%, VPP 97% y VPN 18%. Los tres hallazgos juntos poseen S: 26%, E:92%, VPP 95.6% y VPN 15%. CONCLUSIÓN: La trombocitopenia y prolongación de TP son métodos sensibles y poco específicos por lo que se recomienda realizar endoscopia digestiva para detección de varices. La ascitis y la presencia de los tres hallazgos poseen baja sensibilidad, pero su presencia debería considerarse para iniciar empíricamente tratamiento de várices esofágicas. PALABRAS CLAVES: TROMBOCITOPENIA / TIEMPO DE PROTROMIBA / ASCITIS / VARICES ESOFÁGICAS
xiii
TITLE: “Validation of platelets, prothrombin time and the presence of ascites
as diagnosis tools for detection of esophageal varices contrasted with upper
gastrointestinal endoscopy in admitted patients to the Gastroenterology service
in patients who come to the gastroenterology service of the Hospital Eugenio
Espejo between January and June 2017.
Author: Paul Andrés Abarca Espinosa
Tutor: Dr. Enrique Carrera Estupiñan
ABSTRACT
INTRODUCTION: One of the most feared complications of portal hypertension
is the development of esophageal varices; thus, varice timely detection and
treatment are imperative. Consequently, research is conducted on the factors
that are predictive of their development. OBJECTIVE: The objective of this
study is the validation of platelet count, presence of ascites and Prothrombin
Time as predictive factors of esophageal varices in patients who come to the
gastroenterology service of the Hospital Eugenio Espejo. METHODOLOGY:
For the demonstration of the hypothesis, an epidemiologic analytic cross-
sectional time-period study was carried out over a time frame on 96 patients
who met the inclusion criteria. RESULTS: 58% of the patients were female;
76% were over 50 years. Thrombocytopenia showed 86.9% sensitivity, 41.6%
specificity, 91.25% PPV and 31.25% NPV; PT showed 97.6% S, 41.6% E,
89.1% PPV and 50% NPV; the presence of ascites showed 40% S, 91% E,
97% PPV and 18% NPV. The three findings combined had 26% S, 92% E,
95.6% PPV and 15% NPV. CONCLUSION: Thrombocytopenia and PT
prolongation are sensitive and not very specific methods; therefore, conducting
a digestive endoscopy for the detection of varicose veins is recommended.
Ascites, together with the three findings have low sensitivity, but their presence
xiv
should be considered to empirically initiate the treatment of esophageal
varices.
KEYWORDS: THROMBOCYTOPENIA / PROTHROMBIN TIME/ ASCETIS /
ESOPHAGEAL VARICES
1
INTRODUCCIÓN
Uno de los problemas más comunes en los pacientes con enfermedad
hepática es el desarrollo de la hipertensión portal, una secuela de la falta de
circulación en el parénquima hepático por fibrosis sumado a un estado de
hiperdinamia. Esta se agrava a medida que la enfermedad se instaura. Según
informes de la clínica mayo es la 5ta causa de muerte de muerte de los adultos
entre 45 y 54 años.(1)
El Instituto Nacional de estadísticas y censos INEC, reporta que la mortalidad
general en pacientes con cirrosis ocupa la 8va causa más prevalente entre los
años 2010-2011. (2)
Una de las complicaciones más temidas de la hipertensión portal es el
desarrollo de varices esofágicas, además de la encefalopatía hepática,
trombocitopenia y ascitis.
En nuestro país, al carecer de atención médica especializada en zonas rurales,
donde residen los estratos socioeconómicos más bajos caracterizados por
hábitos alimenticios pobres y grandes ingestas de bebidas alcohólicas (las 2
causas más importantes de cirrosis en nuestro medio)(2), la detección de
pacientes con complicaciones, potencialmente letales, de origen hepático es
escasa y a su vez se hace mandatorio.
Hay que considerar que el acceso a métodos diagnósticos avanzados está
limitado. Gran parte de centros de atención a pacientes disponen solamente
de exámenes básicos. Los procedimientos avanzados requieren turnos
prefijados y en sitios donde existen, estos se limitan a los horarios de oficina
regulares o a la existencia de un especialista calificado para su realización.
Por este motivo se precisa de herramientas que nos ayuden a tomar
decisiones para referencia de los pacientes a mayores niveles de complejidad
2
o inclusive el inicio de tratamiento de várices esófagicas precozmente, ya que
su falta de manejo produce consecuencias potencialmente fatales.
La importancia de la detección de hipertensión portal radica en el manejo
preventivo del sangrado variceal.
El manejo inicial puede ser exclusivamente farmacológico, dejando las
terapias invasivas solo para prevención secundaria de un evento de sangrado
variceal.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
Las varices esofágicas es una de las complicaciones más temidas de la cirrosis
luego de desarrollar hipertensión portal. Existen varias escalas predictivas del
sangrado por esta complicación (46), sin embargo, estas requieren realizar
endoscopia digestiva alta previa para ser utilizadas, aumentando los costos de
forma importante (47).
Los niveles de plaquetas han sido descritos como predictores independientes
de la presencia de várices esofágicas en pacientes cirróticos, algunos trabajos
señalan que niveles promedio de 92.000 plaquetas pueden ser predictores de
la presencia de várices esofágicas (p<0.001). (48) En este mismo trabajo los
niveles plaquetarios < 119.000 dan una sensibilidad de 76.4% con
especificidad de 88.2%, un VPP 86.6% y VPN de 78.9% en la población
brasilera.
Los niveles de plaquetas incluso han sido incluidos como parte de scores
previos validados para la predicción de la presencia de varices esofágicas (49)
(50), sin embargo, algunos de estos scores son complicados y de difícil
obtención en gran parte de centros de nuestro país ya que vienen
acompañados de estudios de imagen más complejos.
Trabajos también señalan que el corte para catalogar a pacientes en alto
riesgo de presencia de varices esofágicas es aquellos con valores e plaquetas
menores de 100.000 /ml sin embargo estos scores mejoran su eficacia
diagnóstica cuando se suman parámetros más complejos (51) .
4
Por este motivo, otros trabajos señalan que la presencia trombocitopenia <
88.000 /ml puede predecir la presencia de varices (52).
El tiempo de protrombina o su expresión como INR ha sido validado en
cohortes como predictor independiente de varices esofágicas (53) sin embargo
a pesar que su eficacia es aceptada por varios grupos (54) (55), no se ha
seguido investigando su utilidad de forma independiente.
Recientemente un grupo coreano corrobora esta información señalando que
el uso del tiempo de protrombina como predictor de varices esofágicas debería
ser incorporado en los análisis rutinarios, pero siempre acompañado de otros
hallazgos como el conteo plaquetario o la presencia de ascitis (56).
A pesar que el tiempo de protrombina puede ser usado para determinar la
presencia de varices su uso ha demostrado que no distingue la presencia de
varices pequeñas o grandes (57). En este mismo trabajo la presencia de
ascitis, el conteo plaquetario, entre otros permiten diferenciar el tamaño de las
várices.
El tiempo de protrombina o el INR no refleja el riesgo de sangrado en este tipo
de pacientes. (58)
Además, otro de los métodos utilizados para la detección de hipertensión
portal es la presencia de ascitis sea por examen físico o por ecografía. Si bien
la ascitis no se desarrolla sin la presencia de hipertensión portal (59), ya que
presiones sobre 12mmhg son necesarias para la retención de líquido (60), el
grado de la misma no ha sido estudiado como factor predictor independiente
de la presencia de varices.
Varias escalas toman en cuenta uno de estos tres elementos, ninguna de ellas
la toma de forma conjunta, como predictores accesibles y económicos para el
diagnóstico de varices esofágicas o como criterios de estudio de mayor
complejidad o costo, como la endoscopia digestiva alta.
Existen otras variables a considerar como parte del análisis. La edad es una
variable moderadora del análisis, ya que como se ha demostrado previamente,
a mayor edad es más común la presencia de várices (54) (56), ya que más
5
que por una relación directa es por el tiempo de haber padecido la patología
de base que llevo a hipertensión portal. El sexo no ha demostrado ser una
variable que tenga relación por su amplio contraste en los estudios. (56) (57)
(61)
Una variable interviniente para el análisis es el estadío de CHILD, ya que esta
puede clasificar al diagnóstico de cirrosis inicial e influenciar en la presencia
de varices. Se ha visto que según se haya clasificado al paciente en la escala
de child ésta es un factor que puede predecir la presencia de varices por sí
solo, ya que con Child A puede existir entre 30-40% de varices y en child B y
C entre un 60-85%. (62)
1.2 Interrogante de la investigación
¿Será quel contaje plaquetario, los niveles de plaquetas en plasma, el
tiempo de protrombina y la presencia de líquido ascítico pueden relacionarse
con la presencia de várices esofágicas en los pacientes ingresados en el
servicio de Gastroenterología del hospital Eugenio Espejo entre enero y junio
2017?
6
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Generalidades
Uno de los problemas más comunes en los pacientes con enfermedad
hepática es el desarrollo de la hipertensión portal, una secuela de la falta de
circulación en el parénquima hepático por fibrosis sumado a un estado de
hiperdinamia. Esta se agrava a medida que la enfermedad se instaura. Según
informes de la clínica mayo es la 5ta causa de muerte de muerte de los adultos
entre 45 y 54 años. (1)
El Instituto Nacional de estadísticas y censos INEC, reporta que la mortalidad
general en pacientes con cirrosis ocupa la 7ma causa más prevalente en el
año 2014. (2)
Una de las complicaciones más temidas de la hipertensión portal es la ruptura
de una variz esofágica, además de la encefalopatía hepática, trombocitopenia
y ascitis.
En nuestro país, al carecer de atención médica especializada en zonas rurales,
donde residen los estratos socioeconómicos más bajos caracterizados por
hábitos alimenticios pobres y grandes ingestas de bebidas alcohólicas (las 2
causas más importantes de cirrosis en nuestro medio) (2), la detección de
pacientes con complicaciones, potencialmente letales, de origen hepático es
escasa y a su vez se hace mandatoria.
Hay que considerar que el acceso a métodos diagnósticos avanzados está
limitado. Gran parte de centros de atención a pacientes disponen solamente
de exámenes básicos. Los procedimientos avanzados requieren turnos
7
prefijados y en sitios donde existen, estos se limitan a los horarios de oficina
regulares o a la existencia de un especialista calificado para su realización.
Por este motivo se precisa de herramientas que nos ayuden a tomar
decisiones para referencia de los pacientes a mayores niveles de complejidad
o inclusive el inicio de tratamiento de várices esofágicas precozmente
(profilaxis primaria), ya que su falta de manejo produce consecuencias
potencialmente fatales.
La importancia de la detección de hipertensión portal radica en el manejo
preventivo del sangrado variceal.
El manejo inicial puede ser exclusivamente farmacológico, dejando las
terapias invasivas solo para prevención secundaria de un evento de sangrado
variceal.
Por este motivo la detección temprana, con métodos poco invasivos y
accesibles a la mayoría de los niveles de atención es vital.
La opción farmacológica para el manejo de varices esofágicas es una opción
económica, de fácil adherencia y de amplia distribución, sin embargo, el
manejo de las várices complicadas implica hospitales de 3er nivel de atención,
procedimientos costosos, invasivos y escasos, además de un mal pronóstico
a corto plazo con altas tasas de morbi mortalidad. (3)
Una detección temprana y manejo farmacológico en niveles de menor
complejidad no solo mejora la sobrevida de estos pacientes (4), sino
disminuyen de forma drástica los costos de atención al evitar controles
regulares por especialistas y atención en hospitales de alto nivel de
complejidad.
8
En la actualidad si bien tenemos datos que la cirrosis y sus complicaciones
son la 7ma causa de muerte en el Ecuador para el 2014 (2), esta suele deberse
a una falta de detección precoz del problema y un manejo inadecuado.
A nivel internacional algunos autores promueven la detección precoz de la más
temida de las complicaciones como es la presencia de varices esofágicas sin
la necesidad de una Endoscopia digestiva alta (Gold standard) o peor aún una
tomografía. (4) (5)
En nuestro país carecemos de datos que corroboren hallazgos clínicos para la
detección de varices sin uso de Endoscopia.
El uso de métodos sencillos de diagnóstico y terapia oportuna implica una
disminución del gasto en salud por paciente atendido que no requiere una
derivación a hospital de mayor complejidad.
En nuestro medio existe un promedio de 2 pacientes por semana que
llegan al servicio de Gastroenterología por sangrado variceal, secuela de una
falta de detección y manejo oportunos. Además, se estima una incidencia de
114 pacientes nuevos cada año. (6)
Por este motivo se considera necesaria validación de ciertos hallazgos
médicos de fácil acceso para instaurar la sospecha de várices esofágicas
potencialmente tratables. Motivo por el cual se realiza el presente trabajo.
Los costos del estudio involucran los exámenes de rutina que se realiza
a todo paciente hospitalizado como una biometría hemática, tiempos de
coagulación y ecografía abdominal que correrá a cargo del mismo hospital.
El tiempo estimado de la recolección de datos se estima en un aproximado de
6 meses de duración ya que los pacientes evaluados se encuentran
ingresados en el hospital.
9
2.2. Definición
La cirrosis representa una etapa tardía de la fibrosis hepática progresiva
caracterizada por la distorsión de la arquitectura hepática y la formación de
nódulos de regeneración. Se considera generalmente que es irreversible en
sus etapas avanzadas, momento en el que la única opción de tratamiento
puede ser el trasplante de hígado. Sin embargo, la reversión de la cirrosis
(en sus primeras etapas) se ha documentado en varias formas de
enfermedad hepática después del tratamiento de la causa subyacente. Los
pacientes con cirrosis son susceptibles a una variedad de complicaciones, y
su esperanza de vida se reduce notablemente. (7)
2.3. Etiología
Existen numerosas causas de enfermedad hepática que puede resultar en
cirrosis, ya sea por causa inflamación hepática crónica o colestasis. Las
causas más comunes de cirrosis en los Estados Unidos son la hepatitis C,
enfermedad hepática alcohólica, hígado graso y, que en conjunto
representaron aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes en lista de
espera de trasplante de hígado entre 2004 y 2013. (8)
En los países desarrollados, las causas comunes de la cirrosis incluyen (9):
Tabla 1. Causas de Cirrosis
Causas frecuentes Causas menos comunes incluyen:
10
● hepatitis viral crónica (hepatitis B,
C)
● Enfermedad hepática alcohólica
● La hemocromatosis
● enfermedad de hígado graso no
alcohólico
● La hepatitis autoinmune
● primaria y cirrosis biliar
secundaria
● La colangitis esclerosante
primaria
● Los medicamentos (por ejemplo,
metotrexato, isoniazida)
● enfermedad de Wilson
● alfa-1 antitripsina
● La enfermedad celíaca
● ductopenia la edad adulta
idiopática
● enfermedad hepática
granulomatosa
● fibrosis portal idiopática
● enfermedad del hígado
poliquístico
● La infección (por ejemplo, la
brucelosis, la sífilis, la
equinococosis, la squistosomiasis)
● insuficiencia cardíaca derecha
● La telangiectasia hemorrágica
hereditaria
● enfermedad veno-oclusiva
La cirrosis fue históricamente clasifica morfológicamente como micronodular,
macronodular, o mixto (10). La micronodular, caracterizada por nódulos de
11
menos de 3 mm de diámetro, se cree que es causada por el alcohol,
hemocromatosis, causas de colestasis de la cirrosis, y obstrucción del flujo
venoso hepático. La cirrosis micronodular, caracterizado por varios nódulos de
tamaño más grande que 3 mm, se cree que es secundaria a la hepatitis viral
crónica.
Aunque importante desde una perspectiva histórica, el sistema de clasificación
morfológica tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, es relativamente
no específica con respecto a la etiología. En segundo lugar, el aspecto
morfológico del hígado puede cambiar a medida que progresa la enfermedad
del hígado; cirrosis micronodular generalmente progresa a cirrosis
macronodular (11). En tercer lugar, los marcadores serológicos disponibles
hoy en día son más específicos que la apariencia morfológica del hígado para
determinar la etiología de la cirrosis. Como un ejemplo, los anticuerpos
antimitocondriales tienen una especificidad del 98 por ciento para la cirrosis
biliar primaria (12). Por último, la evaluación precisa de la morfología del
hígado sólo puede lograrse a cirugía, laparoscopia, o la autopsia, mientras que
en la práctica clínica actual existen medios menos invasivos para hacer un
diagnóstico etiológico
2.4. Manifestaciones clinicas
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis pueden incluir síntomas no
específicos (por ejemplo, anorexia, pérdida de peso, debilidad, fatiga) o signos
y síntomas de descompensación hepática (ictericia, prurito, signos de
hemorragia digestiva alta, distensión abdominal por ascitis, confusión debido
a encefalopatía hepática) . Los hallazgos del examen físico pueden incluir
ictericia, angiomas araña, ginecomastia, ascitis, esplenomegalia, eritema
palmar, acropaquias, y asterixis. Las anormalidades de laboratorio pueden
incluir niveles elevados de bilirrubina sérica, aminotransferasa anormal,
fosfatasa alcalina elevada / gamma-glutamil transpeptidasa, un tiempo de
protrombina prolongado / elevada razón normalizada internacional (INR),
hiponatremia, hipoalbuminemia y trombocitopenia. (7)
12
Los pacientes con cirrosis compensada pueden ser asintomáticos o pueden
presentar síntomas inespecíficos, como la anorexia, pérdida de peso, debilidad
y fatiga. Los pacientes con cirrosis descompensada pueden presentar ictericia,
prurito, signos de hemorragia digestiva alta (hematemesis, melena,
hematoquecia), distensión abdominal por ascitis, o confusión debido a la
encefalopatía hepática. Los pacientes con cirrosis pueden experimentar
calambres musculares, que pueden ser graves (13) (14). La causa no se
conoce bien, a pesar de que pueden estar relacionados con una reducción en
el volumen de plasma circulante eficaz.
Los pacientes se les debe preguntar acerca de la fatiga, edema de
extremidades inferiores, fiebre, pérdida de peso, diarrea, prurito, aumento de
la circunferencia, confusión, trastornos del sueño o abdominales
(posiblemente indicando encefalopatía). (7)
En las mujeres, la anovulación crónica es común, que puede manifestarse
como amenorrea o sangrado menstrual irregular (15). Algunas de las
anormalidades pueden ser debido a variaciones en la testosterona, estradiol,
prolactina, hormona luteinizante y niveles en pacientes con cirrosis
comparación con los controles normales [11].
Los hombres con cirrosis pueden desarrollar hipogonadismo. Se manifiesta
por la impotencia, infertilidad, pérdida del deseo sexual, y atrofia testicular. Es
un fenómeno que ocurre predominantemente en pacientes con cirrosis
alcohólica y la hemocromatosis. Más de un mecanismo parece estar implicada.
(7) En algunos casos, la lesión gonadal primaria parece ser más prominente,
como se sugiere por la hormona aumento folículo suero estimulante (FSH) y
la hormona luteinizante (LH) concentraciones, mientras que en otros, la
supresión de la función hipotalámica o pituitaria parece tener un papel
primordial, como sugerido por las concentraciones séricas de LH que no están
elevados. Los efectos tóxicos del alcohol o de hierro también pueden contribuir
a su desarrollo (16).
Los pacientes con cirrosis también pueden presentarse con una amplia gama
13
de signos y síntomas que reflejan el papel fundamental que el hígado tiene en
la homeostasis de muchas funciones corporales diferentes. Además, pueden
tener características relacionadas con la causa subyacente de la cirrosis como
crioglobulinemia de la hepatitis C, la diabetes mellitus y la artropatía en
pacientes con hemocromatosis, o enfermedades autoinmunes extrahepáticos
(por ejemplo, anemia hemolítica o tiroiditis) en pacientes con hepatitis
autoinmune.
Al examen físico una serie de hallazgos físicos se han descrito en pacientes
con cirrosis, incluyendo ictericia, angiomas araña, ginecomastia, ascitis,
esplenomegalia, eritema palmar, acropaquias, y asterixis. (7)
A medida que avanza la cirrosis, los pacientes a menudo tienen una
disminución de la presión arterial media (17). Los pacientes que previamente
eran hipertensos pueden llegar a ser normotensos o hipotensos. La
disminución de la presión arterial media contribuye al desarrollo del síndrome
hepatorrenal y es un predictor importante de la supervivencia. (7)
Los pacientes con cirrosis frecuentemente desarrollan ictericia y angiomas
araña. La ictericia es una coloración amarilla de la piel y membranas mucosas
que resulta de aumento de la bilirrubina sérica. Por lo general, no es detectable
hasta que la bilirrubina es mayor de 2 a 3 mg / dL. La Hiperbilirrubinemia
también puede causar que aparezca Orina oscura. La coloración amarilla a la
piel también puede ser causada por el consumo excesivo de caroteno (como
en pacientes que consumen grandes cantidades de zanahorias). La coloración
amarillenta de la piel en la carotenemia se puede distinguir de la ictericia por
la ausencia de coloración amarilla en la esclerótica. (7)
Las arañas vasculares son lesiones vasculares que consisten en una arteriola
central rodeado por muchos vasos más pequeños. Se encuentran con más
frecuencia en el tronco, cara y extremidades superiores. El cuerpo de la lesión
(la arteriola central) puede ser visto pulsante cuando se comprime con un
portaobjetos de vidrio. La sangre llena la arteriola central de primera antes de
viajar a la punta periféricos de cada "pata" después del escaldado. Por lo
14
general hay múltiples piernas radiantes y eritema circundante que pueden
abarcar toda la lesión o sólo su porción central. (7)
La patogénesis de la angiomata araña no se comprende por completo, pero
se cree que resulta de alteraciones en el metabolismo de las hormonas
sexuales. Un estudio sugirió que la presencia de angiomata araña en los
hombres se asoció con un aumento en el estradiol a la proporción de la
testosterona libre (18). Las arañas adquiridas no son específicos para la
cirrosis, ya que también se pueden ver durante el embarazo y en pacientes
con desnutrición severa. También se pueden ver en las personas sanas, que
suelen tener menos de tres pequeñas lesiones. Como regla general, el número
y tamaño de la araña se correlacionan con la severidad de la enfermedad
hepática (19) (20). Los pacientes con numerosas grandes arañas pueden tener
un mayor riesgo de hemorragia varicosa.
Los hallazgos de cabeza y cuello en pacientes con cirrosis pueden incluir
agrandamiento de la glándula parótida y hedor hepático. El agrandamiento de
las glándulas parótidas se observa típicamente en pacientes con enfermedad
hepática alcohólica y es probablemente debido al alcohol, no a la cirrosis per
se. La ampliación es generalmente secundaria a la infiltración grasa, fibrosis y
edema en lugar de una glándula hiperfuncionante (21)
El Fetor Hepaticus se refiere a un olor dulce y picante a la respiración de un
paciente con cirrosis. Es causado por el aumento de las concentraciones de
sulfuro de dimetilo, la presencia de lo que sugiere una grave derivación portal-
sistémica subyacente. (22)
La ginecomastia se ve en hasta dos tercios de los pacientes con cirrosis. Es,
posiblemente, es causada por una mayor producción de androstenediona de
las glándulas suprarrenales, el aumento de la aromatización de la
androstenediona en estrona, y el aumento de la conversión de la estrona a
estradiol (23). Los hombres también pueden desarrollar otras características
que reflejan feminización, como la pérdida del pecho o el vello axilar y la
inversión del patrón de vello púbico masculino normal. La ginecomastia se
15
puede ver en una variedad de condiciones distintas de la cirrosis. La
ginecomastia se define histológicamente como una proliferación benigna del
tejido glandular de la mama masculina y clínicamente por la presencia de una
masa de caucho o de una empresa que se extiende concéntricamente desde
el pezón (s). la deposición de grasa y sin proliferación glandular se denomina
seudoginecomastia (a menudo visto en los hombres obesos). Estas dos
entidades pueden distinguirse por tener el paciente se tumbe de espaldas, con
las manos detrás de la cabeza. El examinador coloca su pulgar y el índice a
cada lado de la mama, y poco a poco los reúne. (7)
Los hallazgos en la exploración abdominal incluyen hepatomegalia,
esplenomegalia, ascitis, cabeza de medusa, y un soplo Cruveilhier-
Baumgarten.
La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Los hallazgos
físicos en pacientes con ascitis incluyen distensión abdominal, una onda de
líquido, y la monotonía de flanco a la percusión. La exactitud de los hallazgos
físicos es variable, dependiendo en parte de la cantidad de fluido presente, la
técnica utilizada para examinar al paciente, y el contexto clínico (por ejemplo,
la detección puede ser más difícil en los pacientes que son obesos). En un
estudio, la ausencia de matidez en flanco fue el predictor más exacto en contra
de la presencia de ascitis; La probabilidad de la ascitis que están presentes
fue de menos de 10 por ciento en dichos pacientes (24). Sin embargo,
aproximadamente 1500 ml de líquido tenía que estar presente para que se
detecte falta matidez en flanco.
El hígado cirrótico puede estar agrandado de tamaño normal o pequeño.
Aunque la presencia de un hígado palpable puede indicar una enfermedad
hepática, un hígado no palpable no lo excluye. Cuando es palpable, el hígado
cirrótico tiene una consistencia firme y nodular. El hígado es el órgano interno
más grande en los seres humanos y por lo general se extiende por 21 a 23 cm
en sentido horizontal y de 14 a 17 cm en vertical. El tamaño del hígado normal
varía según el sexo, la altura y la constitución física. (7)
16
El examen físico del hígado puede ser útil para evaluar su forma, su
consistencia, y si hay dureza del borde del hígado. Es menos útil para la
evaluación de su tamaño ya que la evaluación del tamaño del hígado mediante
el examen físico se correlaciona pobremente con evaluación radiológica (25).
Sin embargo, la induración del hígado puede ser estimado utilizando técnicas
de percusión o la prueba de marcar. La prueba de marcar utiliza la auscultación
mientras que arañazos leves de la piel. La intensidad de los aumentos de
sonido rascarse cuando el hígado se encuentra con el dedo el rascado. Un
lapso normal del hígado en la línea media clavicular por el examen físico es
de 7 a 10 cm. (7)
En las personas sanas, el hígado no es generalmente palpable ya que se sitúa
por detrás de la caja torácica. Por el contrario, un agrandamiento del hígado a
menudo se puede palpar por debajo del reborde costal. Sin embargo, hay
excepciones en las que un hígado de tamaño normal se puede palpar por
debajo del reborde costal incluyendo pacientes con enfisema, una contextura
delgada, la presencia de un lóbulo caudado hipertrofiado (tal como se ve en
pacientes con síndrome de Budd-Chiari), o lóbulo de Riedel (una variante
anatómica en la que no es una extensión a la derecha del lóbulo lateral hacia
abajo y hacia la vesícula biliar).
La esplenomegalia es común, especialmente en los pacientes con cirrosis de
etiología no alcohólicas (26). Se cree que es causada principalmente por la
congestión de la pulpa roja resultante de la hipertensión portal. Sin embargo,
el tamaño del bazo no se correlaciona bien con la presión portal, lo que sugiere
que otros factores pueden estar contribuyendo (27). El diagnóstico diferencial
de esplenomegalia incluye varios otros trastornos. Las venas de la pared
abdominal inferior normalmente drenan inferiormente en el sistema iliofemoral,
mientras que las venas de la pared abdominal superior drenan superiormente
en las venas de la pared torácica y la axila. Cuando la hipertensión portal se
produce como resultado de la cirrosis, la vena umbilical, normalmente borrado
en la vida temprana, puede abrir. La sangre del sistema venoso portal se
17
pueden maniobrar a través de las venas periumbilical en la vena umbilical y en
última instancia a las venas de la pared abdominal, haciendo que se vuelvan
prominente. Este aspecto se ha dicho que se parece a la cabeza (caput) de la
mítica gorgona Medusa.
Las venas dilatadas abdominales también pueden ser vistos en el síndrome
de la vena cava inferior (28) y el síndrome de la vena cava superior (si la
obstrucción incluye el sistema ácigos). En estas condiciones, las venas
colaterales tienden a ser más prominente en la cara lateral de la pared
abdominal. Una maniobra que se ha propuesto para distinguir obstrucción de
la VCS de la hipertensión portal es pasar un dedo a lo largo de las venas
dilatadas situados por debajo del ombligo para despojarlos de sangre y
determinar la dirección del flujo sanguíneo durante el trasvase. En las venas
colaterales portal-sistémica, el flujo de sangre debe ser dirigida por abajo, lejos
del ombligo, mientras que la vena cava caudal vena colateral debe cefálica.
Sin embargo, la capacidad real de esta maniobra para discriminar entre los
dos es pobre, ya que en ambas condiciones de las venas dilatadas pueden
carecer de válvulas y por lo tanto tienen bidireccional flujo de sangre (29).
El murmullo Cruveilhier-Baumgarten es un zumbido venoso que se pueden
auscultar en pacientes con hipertensión portal. Es el resultado de conexiones
colaterales entre el sistema portal y el remanente de la vena umbilical. Se
aprecia mejor cuando el estetoscopio se coloca sobre el epigastrio. El
murmullo se ve aumentada por maniobras que aumentan la presión
intraabdominal, tal como la maniobra de Valsalva, y disminuida mediante la
aplicación de presión sobre la piel por encima del ombligo (30).
Los hombres con cirrosis pueden tener atrofia testicular debido al desarrollo
de hipogonadismo.
Los hallazgos en el examen de las extremidades de un paciente con cirrosis
pueden incluir eritema palmar, cambios en las uñas, discotecas,
osteoartropatía hipertrófica, y la contractura de Dupuytren.
El eritema palmar es una exageración del moteado moteado normal de la
18
palma de la mano y se cree que es causada por la alteración del metabolismo
de las hormonas sexuales (27). Se encuentra con mayor frecuencia en las
eminencias tenar e hipotenar, sin dañar las partes centrales de la palma. El
eritema Palmar no es específico para la enfermedad hepática y puede ser visto
en asociación con el embarazo, la artritis reumatoide, el hipertiroidismo, y
malignidades hematológicas.
Las uñas Muehrcke Terry están emparejados bandas blancas horizontales
separadas por color normal. La patogénesis exacta se desconoce, pero se
cree que es causada por la hipoalbuminemia (31). No son específicos para la
cirrosis, ya que también se pueden ver en otras condiciones asociadas con
una albúmina de suero bajo, como el síndrome nefrótico. En los pacientes con
uñas de Terry, los dos tercios proximales de la placa de la uña aparece en
color blanco, mientras que el tercio distal es de color rojo. Este hallazgo
también se cree que es secundaria a una albúmina sérica baja (31).
Clubbing y osteoartropatía hipertrófica son dos conclusiones adicionales en
pacientes con cirrosis. El Clubbing está presente cuando el ángulo entre la
placa de la uña y el pliegue proximal de la uña es mayor que 180 grados.
Cuando es grave, el dedo distal tiene una apariencia de "palo de tambor". La
osteoartropatía hipertrófica es una periostitis proliferativa crónica de los
huesos largos que pueden causar un dolor considerable. El Clubbing es más
común en las causas de cirrosis biliares (cirrosis biliar primaria en particular),
mientras que la osteoartropatía hipertrófica se puede ver con diversas causas
de enfermedad hepática (32). No es característica o específica para la
enfermedad hepática. La patogénesis de clubbing y osteoartropatía
hipertrófica no se entiende bien. La causa más frecuente de osteoartropatía
hipertrófica es el cáncer de pulmón, lo que se debe buscar en la configuración
adecuada.
La contractura de Dupuytren es el engrosamiento y acortamiento de la fascia
palmar, que causa deformidades en flexión de los dedos. Patológicamente, se
caracteriza por la proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno
19
desordenada con engrosamiento de la fascia. La patogénesis es desconocida,
pero puede estar relacionada con formación de radicales libres generados por
el metabolismo oxidativo de hipoxantina (33). Es relativamente frecuente en
los pacientes con cirrosis alcohólica, en los que se puede encontrar en hasta
un tercio de los pacientes. Sin embargo, también se puede ver en otras varias
condiciones, incluyendo en trabajadores expuestos a tareas repetitivas de
manipulación o vibraciones, y los pacientes con diabetes mellitus, distrofia
simpática refleja, tabaquismo y consumo de alcohol, y la enfermedad de
Peyronie (7)
La asterixis (aleteo movimientos bilaterales, sino asincrónicos, de manos
extendidas en flexión dorsal) se observa en pacientes con encefalopatía
hepática. La misma también se puede observar en los pacientes con uremia y
la insuficiencia cardíaca severa.
2.5. Hallazgos de laboratorio
Varias anomalías de laboratorio pueden ser vistos en pacientes con cirrosis.
Además, porque es común para los paneles de bioquímica sérica para ser
enviado para la selección o la evaluación de quejas específicas, las anomalías
de laboratorio pueden ser la primera indicación de que un paciente tiene
cirrosis. Las anomalías comunes incluyen niveles elevados de bilirrubina
sérica, aminotransferasas anormales, fosfatasa alcalina , gamma-glutamil, un
tiempo de protrombina prolongado, elevada razón normalizada internacional
(INR), disminución de niveles de albúmina, hiponatremia, y trombocitopenia.
Las pruebas de función hepática, a pesar de que el término "pruebas de
función hepática (PFH)" se usa comúnmente, es impreciso ya que muchas de
las pruebas que reflejan la salud del hígado no son medidas directas de su
función. Las medidas más comunes de laboratorio clasificadas como pruebas
de función hepática incluyen las pruebas de enzimas (principalmente las
transaminasas séricas, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa),
la bilirrubina sérica, y pruebas de función sintética (principalmente la
20
concentración de albúmina sérica y tiempo de protrombina).
Aminotransferasas - aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT) son por lo general moderadamente elevados en
pacientes con cirrosis. AST es más a menudo elevado de ALT. Sin embargo,
las aminotransferasas normales no excluyen el diagnóstico de la cirrosis (34).
La mayoría de las formas de hepatitis crónica que no sea la enfermedad
hepática alcohólica tienen una relación de AST / ALT menor que uno. Sin
embargo, como la hepatitis crónica progresa a cirrosis, la relación de AST a
ALT puede revertir.
La fosfatasa alcalina suele estar elevada en el contexto de la cirrosis, pero es
menos de dos a tres veces el límite superior normal. Los niveles más altos se
pueden observar en los pacientes con enfermedad hepática colestásica
subyacente como la colangitis esclerosante primaria o la cirrosis biliar primaria.
La gamma-glutamil transferasa (GGT) los niveles se correlacionan
razonablemente bien con fosfatasa alcalina en la enfermedad hepática, pero
no son específicos. Los niveles de GGT son mucho más altas en la
enfermedad hepática crónica del alcohol que otras causas. Esto puede ser el
resultado de GGT causando alcohol inductor hepática microsomal GGT o
alcohol a la fuga de los hepatocitos (35)
Los niveles de bilirrubina pueden ser normales en la cirrosis bien compensada.
Sin embargo, se levantan como la cirrosis progresa. En los pacientes con
cirrosis biliar primaria, un aumento de la bilirrubina sérica augura un mal
pronóstico
La Albúmina se sintetiza exclusivamente en el hígado. Los niveles de albúmina
caen como la función sintética del hígado disminuye con el empeoramiento de
la cirrosis. Por lo tanto, los niveles de albúmina en suero se pueden utilizar
para ayudar a determinar la gravedad de la cirrosis. Hipoalbuminemia no es
específico para la enfermedad hepática, ya que puede verse en muchas otras
21
condiciones médicas tales como la insuficiencia cardíaca, el síndrome
nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, o desnutrición
La mayoría de las proteínas implicadas en el proceso de coagulación se
produce en el hígado. Por lo tanto, el tiempo de protrombina refleja el grado
de disfunción hepática sintética. El tiempo de protrombina aumenta a medida
que la capacidad de un hígado cirrótico de sintetizar factores de coagulación
disminuye. Por lo tanto, el empeoramiento de la coagulopatía se correlaciona
con la gravedad de la disfunción hepática. (7)
La capacidad del hígado para el transporte de aniones orgánicos y metabolizar
fármacos ha conducido al desarrollo de una multitud de pruebas para evaluar
la función del hígado. Ninguno se utiliza de forma rutinaria en la práctica
clínica.
La hiponatremia es común en pacientes con cirrosis y ascitis y se relaciona
con la incapacidad para excretar agua libre. Esto se debe principalmente a los
altos niveles de la hormona de secreción de anti-diurético (36). La
hiponatremia menudo se vuelve grave como la cirrosis progresa a una
enfermedad hepática.
A medida que avanza la cirrosis, los pacientes pueden desarrollar el síndrome
hepatorrenal, con un aumento progresivo de la creatinina sérica
Los pacientes con cirrosis tienen comúnmente un número de anormalidades
hematológicas, incluyendo grados variables de citopenia. La trombocitopenia
es la anormalidad hematológica más común, mientras que la leucopenia y la
anemia se desarrollan más tarde en el curso de la enfermedad (37).
La trombocitopenia es causada principalmente por la hipertensión portal con
esplenomegalia congestiva operadora. Un agrandamiento del bazo puede
resultar en el secuestro temporal de hasta un 90 por ciento de la masa de
plaquetas circulantes. Sin embargo, esto es infrecuente que los resultados del
22
recuento plaquetario inferior a 50.000 / ml, y menos complicada por la
coexistencia de coagulopatía, rara vez es un problema clínico (35). La
Disminución también pueden contribuir a trombocitopenia
La anemia es por lo general de origen multifactorial; pérdida aguda y crónica
de sangre gastrointestinal, deficiencia de folato toxicidad directa debido al
alcohol, hiperesplenismo, supresión de la médula ósea (como en la anemia
aplásica asociado a la hepatitis), la anemia de enfermedad crónica
(inflamación), y la hemólisis pueden contribuir. (7)
Leucopenia y neutropenia se deben a hiperesplenismo con marginación
esplénica.
Las globulinas tienden a incrementarse en pacientes con cirrosis. Esto puede
ser secundaria a la derivación de antígenos bacterianos en la sangre venosa
portal desde el hígado al tejido linfoide, que induce la producción de
inmunoglobulinas (38). Las elevaciones importantes de las IgG pueden ser un
indicio de la presencia de la hepatitis autoinmune. Los niveles elevados de IgM
están presentes en el 90 a 95 por ciento de los pacientes con cirrosis biliar
primaria.
Además de la deficiencia de proteínas coagulantes, los pacientes pueden
desarrollar varios grados de coagulación intravascular diseminada, la
fibrinólisis, la deficiencia de vitamina K, y disfibrinogenemia, todos los cuales
pueden contribuir a la hemorragia.
Los pacientes a menudo tienen resultados de laboratorio relacionados con la
diabetes mellitus. La Diabetes mellitus se ve en 15 a 30 por ciento de los
pacientes con cirrosis (39). La resistencia a la insulina está presente en
muchos pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico. La diabetes
también puede ser común en pacientes con hepatitis C crónica. La
patogénesis está probablemente relacionado con resistencia a la insulina y
una secreción inadecuada de la insulina de las células beta del páncreas (40).
La diabetes también se puede observar en los pacientes con hemocromatosis.
23
Los estudios radiológicos como la ecografía abdominal, tomografía
computarizada y la resonancia magnética pueden sugerir la presencia de
cirrosis. Los resultados pueden incluir un hígado que aparece encogida,
irregular y nodular. Los estudios de imagen también pueden mostrar evidencia
de varices y ascitis en pacientes con hipertensión portal. (7)
2.6. Diagnóstico
En pacientes con sospecha de cirrosis, se obtiene imagen abdominal (por lo
general de ultrasonido con doppler hepático) para evaluar el parénquima
hepático, sus presiones y para detectar manifestaciones extrahepáticas de la
cirrosis. Es necesaria una biopsia hepática para confirmar definitivamente el
diagnóstico. Sin embargo, en general no es necesario, los hallazgos de
laboratorio y radiológicos sugieren fuertemente la presencia de cirrosis y los
resultados no altera el manejo del paciente. También se están desarrollando
serológica no invasivo y métodos radiológicos para el diagnóstico de la cirrosis.
(34)
2.7. Complicaciones
2.7.1. Várices Esofágicas
Aproximadamente la mitad de los pacientes con cirrosis tienen várices
esofágicas, y un tercio de todos los pacientes con varices desarrollará
hemorragia varicosa, una causa importante de morbilidad y mortalidad en
pacientes con cirrosis. El riesgo de hemorragia se ha relacionado con el
tamaño y la apariencia de las varices, así como el grado de disfunción hepática
(41)
2.7.2. Hemodinamia Portal y Várices Esofágicas
La presión portal es igual al producto de la entrada de la vena porta y la
resistencia al flujo de salida desde el sistema venoso portal. El flujo venoso
portal es controlado por el tono de las arteriolas mesentéricas. Por lo tanto,
una disminución en el tono arteriolar mesentérica resulta en aumentos de
24
flujo venoso portal y la presión en consecuencia portal. La presión portal
normal está entre 5 y 10 mmHg. (7)
La resistencia al flujo de salida del sistema de portal puede ser considerado
como dos resistencias separadas en paralelo. El primero es debido a la
resistencia a fluir a través de la vena porta, el hígado y la vena hepática; el
segundo es debido a la resistencia a fluir a través de las colaterales del
sistema de portal que drene de forma independiente en la circulación
sistémica. Se reconoce ahora que el aumento de la resistencia al flujo dentro
del hígado se debe en parte a la vasoconstricción intrahepática secundaria a
la alteración de la producción de óxido nítrico en el hígado. Se estima que
alrededor del 30 por ciento de la resistencia intrahepática pueden ser
reversibles y no es debido a los cambios fijos en la vasculatura (42).
En los pacientes con cirrosis, la elevada presión portal es una combinación
de aumento de la entrada del portal debido a la vasodilatación arteriolar
esplácnica y elevada resistencia a la salida a través de los sinusoides
hepáticos distorsionadas.
Las varices descomprimen la vena porta y así la sangre regresa a la
circulación sistémica en pacientes con hipertensión portal. Un gradiente de
presión normal entre entre la porta y las venas hepáticas (el gradiente de
presión venosa hepática o HVPG) es de 1 a 5 mmHg. Las Varices se forman
cuando el gradiente de presión entre la porta y las venas hepáticas se eleva
por encima de 10 mmHg (43). Por lo tanto, las terapias dirigidas a la
disminución de la presión venosa portal pueden disminuir la formación de
varices y el riesgo de hemorragia varicosa.
2.7.3. Hemorragia Variceal
Cada episodio de hemorragia varicosa activo se asoció con un 30 por ciento
la mortalidad. Además, los supervivientes de un episodio de sangrado activo
25
tienen un riesgo un 70 por ciento de la hemorragia recurrente dentro de un año
del episodio de sangrado. (44)
La hemorragia varicosa se produce en el 25 a 40 por ciento de los pacientes
con cirrosis (45). Si bien varias modalidades están disponibles para la
profilaxis primaria de la hemorragia varicosa, muchos están asociados con
efectos adversos significativos.
La identificación precisa de los pacientes con mayor riesgo de sangrado
permite la estratificación en un intento de evitar tratamientos preventivos
potencialmente dañinos en el 60 a 75 por ciento de los pacientes que nunca
tendrán la hemorragia varicosa. (7)
26
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
3.1 Justificación
Las várices esofágicas son una grave complicaciones de la hipertensión portal,
por este motivo la detección temprana, con métodos poco invasivos y
accesibles a la mayoría de los niveles de atención es vital.
La opción farmacológica para el manejo de varices esofágicas es una opción
económica, de fácil adherencia y de amplia distribución, sin embargo el manejo
de la várices complicadas implican hospitales de 3er nivel de atención,
procedimientos costosos, invasivos y escasos, además de un mal pronóstico
a corto plazo con altas tasas de morbi mortalidad.(7)
Una detección temprana y manejo farmacológico en niveles de menor
complejidad no solo mejora la sobrevida de estos pacientes(4), sino
disminuyen de forma drástica los costos de atención al evitar controles
regulares por especialistas y atención en hospitales de alto nivel de
complejidad.
En la actualidad si bien tenemos datos que la cirrosis y sus complicaciones
son la 8va causa de muerte en el Ecuador 2011(2), esta suele deberse a una
falta de detección precoz del problema y un manejo inadecuado.
A nivel internacional algunos autores promueven la detección precoz de la más
temida de las complicaciones como es la presencia de varices esófagicas sin
la necesidad de una Endoscopia digestiva alta (gold standard) o peor aún una
tomografía.(3,4,5,6)
En nuestro país carecemos de datos que corroboren hallazgos clínicos para la
detección de varices sin uso de Endoscopia.
27
El uso de métodos sencillos de diagnóstico y terapia oportuna implica una
disminución del gasto en salud por paciente atendido que no requiere una
derivación a hospital de de mayor complejidad.
En nuestro medio existe un promedio de 2 pacientes por semana que llegan
al servicio de Gastroenterología por sangrado variceal, secuela de una falta de
detección y manejo oportunos. Además se estima una incidencia de 114
pacientes nuevos cada año.(8)
Los costes involucran los exámenes de rutina que se realiza a todo paciente
hospitalizado como una biometría hemática, tiempos de coagulación y
ecografía abdominal que corre a cargo del mismo hospital.
Por este motivo una investigación de pruebas de fácil acceso, elaboración e
interpretación son de vital importancia en nuestro medio.
28
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
4.1 Planteamiento de la hipótesis
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de las
plaquetas, Tiempo de protrombina y líquido ascítico son altos en
comparación a la EDA para el diagnóstico de várices esofágicas en los
pacientes ingresados en el servicio de Gastroenterología del hospital
Eugenio Espejo entre enero y junio 2017
4.2 Objetivos
4.2.1 Objetivo General
Determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los niveles
de plaquetas, el tiempo de protrombina y la presencia de líquido ascítico en
la detección de várices esofágicas en pacientes cirróticos.
4.2.2 Objetivos Específicos
• Comprobar que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo del conteo plaquetario, Tiempo de protrombina y líquido
ascítico son altos en comparación a la EDA
29
• Determinar la prevalencia de las várices esofágicas en los pacientes
ingresados en el servicio de Gastroenterología del hospital Eugenio
Espejo
4.3 Matriz de relación de variables Gráfico 1. Matriz de relación de variables
MATRIZ
4.4 Matriz de
30
Tabla 1. Operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Edad Tiempo transcurrido
desde nacimiento
hasta actualidad
Tiempo Años Numérico <50 >50
Niveles de plaquetas
Niveles de conteo de número de
plaquetas em biometria hemática
Plaquetas Número de células por
mililitro
<100.000 >100.000
Tiempo de protrombina
Tiempo que le toma al plasma
formar un coágulo al
exponerse al factor tisular
Tiempo segundos <1.7 >1.7
Grado de ascitis
Cantidad de líquido medida por ecografía
abdominal
Litros de líquido libre
Litros <1000 >1000
Estadio CHILD-Pugh
Escala que determina
supervivencia y complicaciones
Estadío A, B o C
A B C
Nominal Si No
Venas esofágicas
Condición fisiológica del
sistema venoso esofágico
medido a través del ancho
Ancho de várices
Milímetros 0 – 0.9 1-5
>= 5
Fuente: Protocolo de tesis Elaborado por: Abarca, P.
31
CAPÍTULO V
5. METODOLOGÍA
5.1 Diseño de la investigación
Para la demostración de la hipótesis se aplicó un estudio analítico, transversal
de período
5.2 Población a investigar
El universo está constituido por los pacientes hospitalizados en el servicio de
Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo y cumplan con los criterios de
inclusión y exclusión.
5.3 Criterios de inclusión
a) Pacientes hospitalizados en el servicio de gastroenterología del HEE con
diagnóstico previo de cirrosis;
b) Pacientes sometidos a Endoscopia Digestiva Alta para diagnóstico de
várices esofágicas
5.4 Criterios de exclusión
32
a) Paciente con diagnóstico de hipertensión portal no cirrótica;
b) Negativa a la participación en el estudio.
5.6 Asignación
Para seleccionar la muestra se aplicará la asignación secuencial, cumpliendo
los criterios de inclusión y exclusión.
5.7 Cronograma general del proyecto de intervención
Tabla 2. Cronograma de actividades del plan de intervención 2017 2018
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SELECCIÓN DE TEMA
REVISION DE BIBLIOGRAFIA
ELABORACION Y REVISION DE PROTOCOLO
PRESENTACION AL COMITÉ DE BIOETICA HEE
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION
RECOLECCION DE DATOS APLICADOS MEDIANTE TABLAS ESTADISTICAS
RESULTADOS Y SUS ANALISIS
ENTREGA DE INFORMA FINAL
Fuente: Protocolo de trabajo de titulación Elaborado por: Abarca, P.
5.8 Consideraciones bioéticas
En la investigación, cada participante será informado acerca de los objetivos,
métodos, afiliaciones institucionales de los investigadores del estudio, aquellos
pacientes que aceptaron voluntariamente ser parte de la investigación,
33
firmaron el consentimiento informado en la que el paciente acepta su
participación. No se llevó a cabo ninguna intervención clínica o quirúrgica, por
lo que no se requirió el comité de ética.
Los costos de la investigación fueron cubiertos el autor, los mismos que
declarar Que no tienen ningún conflicto de intereses.
El consentimiento informado aplicado es el emitido por el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador, el mismo que debe ser leído y comprendido por el
paciente después e la correspondiente información presencial y verbal del
profesional responsable, enfatizando riesgos, efectos indeseables y beneficios
del procedimiento a corto, mediano y largo plazo.
El consentimiento Informado consta de 2 hojas, anverso y reverso. Cada una
de las cuales constan de encabezado en la que consta información del
Hospital y sus correspondientes códigos, número de historia clínica y la
información del paciente.
En el anverso, consta de 6 ítems, para propósitos de estudio, se llenará el ítem
número 1, que será llenado por el médico encargado del estudio.
En el reverso, consta de 5 ítems, para propósitos del estudio, se llenará los
ítems 1, en la que el médico responsable entrega información clara y precisa
del procedimiento a realizar y 5 en la que el paciente comprende la información
entregada y acepta.
El presente estudio cumple con los principios éticos para las investigaciones
médicas en seres humanos de Helsinki, publicados en la 64ª asamblea, 2013
5.9 Validez y confiabilidad
Las preguntas del test de evaluación, fueron validadas por expertas, la doctora
Soledad Chiriboga médica geriatra del Hospital de Atención Integral al Adulto
Mayor; y la doctora Patricia Pailacho médica geriatra del Hospital de la Policía.
34
Los módulos de capacitación fueron revisados y validados por la doctora
Soledad Chiriboga médica geriatra del Hospital de Atención Integral al Adulto
Mayor y la doctora María Elena Contreras médica geronto – fisiatra del hospital
de Atención Integral del Adulto Mayor.
5.10 Procedimiento de recolección de datos
El autor es la persona encargada de la recolección de datos para la
elaboración de la base de datos, la misma que es recogida en una hoja de
Excel, así como el procesamiento de la información y el escrito del informe
final
5.11 Procedimiento para el análisis de datos
Se trabajará en PC con Windows 10 Home con procesador Intel core 2 Quad
CPU 2.33 GHz y sistema de 32 bits.
Se elaborará una base de datos en el programa estadístico Excel. Se utilizará
estadígrafos para determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo, valor predictivo negativo, valores de prevalencias; además de
intervalos de confianza.
5.12 Recursos humanos técnicos y económicos
5.12.1 Talento Humano
Para el presente estudio se contará con:
(a) Tesista
(b) Asesor metodológico
35
(c) Tutor de Trabajo de Titulación
(d) Médicos especialistas en Gastroenterología y Hepatología.
5.12.2 Recurso Financiero – Presupuesto
Tabla 3. Presupuesto
Cantidad Costo
unitario $
FCM AUT Costo total $
Recursos Humano
Tutor de tesis 1 400 400 ---- 400
Asesor metodológico 1 ---- ---- ---- 400
Investigador 1 ---- ---- ---- ----
Recursos Técnicos
Internet 100 0,5 50 50
Computador 1 650 650 650
Recursos Materiales
Transporte/Combustible 100 100
Imprevistos 200 200
TOTAL 400 1400 1800 Fuente: Protocolo de Trabajo de Titulación Elaborado por: Abarca, P.
5.12.3 Resumen del presupuesto
36
Tabla 5. Resumen de presupuesto
Recurso Valor $
Recurso Humano 800
Recurso Técnico 700
Recursos Materiales 300
TOTAL 1800
Fuente: Protocolo de Trabajo de Titulación Elaborado por: Abarca, P.
37
CAPÍTULO VI
6. RESULTADOS
6.1 Características demográficas
El trabajo está constituido por los pacientes que acuden al servicio de
Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo, quienes ya tienen un
diagnóstico de cirrosis y fueron sometidos a una endoscopia digestiva alta para
el diagnóstico de várices esofágicas
No fueron incluidos en el trabajo los pacientes con diagnóstico previo de
hipertensión portal no cirrótica y aquellos quienes no quisieron participar en el
estudio.
Se utilizó una muestra de 96 pacientes y los resultados obtenidos fueron los
siguientes:
Gráfico 2. Distribución de sexo en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
En la muestra la edad promedio fue de 59 años ±14.3 y el rango estuvo entre
15 y 88 años.
38
Gráfico 3. Distribución de edad en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
Tabla 4. Distribución de la muestra según edad en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Edad No. %
> 50 AÑOS 73 76 ≤ 50 AÑOS 23 23.9
total 96 100%
Fuente: Base de datos autor
Elaborado por: Abarca, P.
39
El mayor porcentaje (76%) de pacientes en la muestra se presentan en edades
superiores a los 50 años, mientras el menor porcentaje(23.9%) se presentó en
pacientes menores o iguales a 50.
Los niveles de plaquetas en la muestra se distribuyeron de la siguiente forma.
Tabla 5. Distribución porcentual del valor de plaquetas en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Número de plaquetas (cél/ml)
No. %
>150.000 (Normal) 16 16.6 ≤150.000 80 83.3
total 96 100%
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
El mayor porcentaje (83.3%) de sujetos en esta muestra se encontró con un
rango de plaquetas menor o igual a 150.000 cél/ml. Los intervalos de
distribución de niveles de plaquetas se ajustaron según lo señalado en la
literatura como normal o patológico incluido el leve, moderado y severo.
Los niveles de Tiempo de Protrombina (TP)/ International Normalized Ratio
(INR), derivados de la muestra se distribuyeron de la siguiente manera.
El promedio de tiempo de protrombina fue de 15.4seg ±3.13 segundos con un
rango que estuvo entre 11.52seg y 28.20seg. Con respecto al INR el promedio
fue de 1.29 ± 0.26 y el rango estuvo entre 0.96 y 2.35.
Tabla 6. Distribución porcentual del valor de tiempo de protrombina en segundos e INR en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
TP (seg)/INR No. %
≥12/1 92 95.8 <12/1 4 4.1
total 96 100%
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
40
El mayor porcentaje (95.8%) de sujetos se encontraron con valores de TP/INR
sobre el valor considerado como normal. El menor porcentaje (4.1%) de
pacientes se encontraron con los tiempos por debajo del corte considerado
como normal.
La distribución de los pacientes en la muestra con más de un litro en líquido
ascítico o menor de un litro de líquido ascítico fue la siguiente:
Tabla 7. Distribución porcentual del grado de ascitis en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Grado de ascitis en ml No. %
<1000 ml 61 63.5% >1000 ml 35 36.4%
total 96 100%
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
El mayor porcentaje (63.5%) de sujetos en esta muestra se presentaron con
menos de 1000 ml de líquido ascítico.
La distribución de la muestra según el grado de varices fue la siguiente:
Tabla 8. Distribución porcentual del tamaño de varices esofágicas por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Tamaño de venas esofágicas
No. %
≤1mm 12 12.5 >1mm 84 87.5
Total 96 100%
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
El mayor porcentaje (87.5%) de pacientes presentaron dilataciones venosas
visibles mayores de 1mm catalogadas como varices esofágicas, mientras que
las venas <1mm se presentaron solamente en el 12.5%.
41
Tabla 9. Distribución porcentual del conteo plaquetario y presencia de varices por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Presencia de Várices Esofágicas SI NO Plaquetopenia No. % No. %
SI (<150.000) 73 91.25 7 8.75 NO (>150.000) 11 8.7 5 31.25
Total 84 12 96(100%)
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
La trombocitopenia (<150.000 cél/ml) para detección de várices esofágicas
tiene una sensibilidad del 86.9% y una especificidad de 41.6% para detección
de várices esofágicas. El valor Predictivo Positivo (VPP) es de 91.25% y el
VPN 31.25%.
Tabla 10. Distribución porcentual del Tiempo de Protrombina y presencia de varices por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Presencia de Várices Esofágicas SI NO Tiempo de Protrombina No. % No. %
SI (≥12) 82 89.1 10 10.8 NO (<12) 2 50 2 50
Total 84 12 96(100%)
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
El tiempo de protrombina incrementado (≥12 segundos) para detección de
várices esofágicas tiene una sensibilidad del 97.6% y una especificidad de
41.6% para detección de várices esofágicas. El valor Predictivo Positivo (VPP)
es de 89.1% y el VPN 50%.
Tabla 11. Distribución porcentual de cantidad de líquido ascítico y presencia de varices por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Presencia de Várices Esofágicas SI NO Cantidad de líquido No. % No. %
SI (≥1L) 34 97.1 1 2.85 NO (<1L) 50 81.9 11 18
42
Total 84 12 96(100%)
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
La presencia de ascitis (>1 Litro) para detección de várices esofágicas tiene
una sensibilidad del 40% y una especificidad de 91% para detección de várices
esofágicas. El valor Predictivo Positivo (VPP) es 97% y el VPN 18%.
Tabla 12. Distribución porcentual de los 3 hallazgos (trombocitopenia <100.000, líquido ascítico >1L, TP >12) y presencia de varices por Endoscopia en pacientes que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo entre marzo y agosto 2017.
Presencia de Várices Esofágicas SI NO 3 hallazgos No. % No. %
SI 22 96 1 0.04 NO 62 84.9 11 15
Total 84 12 96(100%)
Fuente: Base de datos autor Elaborado por: Abarca, P.
La presencia de los tres hallazgos, plaquetas menor de símil, líquido ascítico
mayor de un militar , y tiempo de protrombina mayor de 12 segundos Para
detección de várices esofágicas tiene Una sensibilidad del 26%, Una
especificidad del 92%, un VPP de 95.6 % y un VPN del 15%.
43
CAPÍTULO VII
7. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Discusión
Según la organización mundial de la salud (OMS)(1) la cirrosis se encuentra
dentro de las 20 primeras causas de muerte prematura en hombres y mujeres
a nivel mundial en el año 2012, es la catorceava causa de muerte en general
y la cuarta causa de muerte en Europa central(2). La mortalidad anual se
reporta entre 1% y 57% dependiendo de las descompensaciones asociadas.
La mortalidad relacionada a la cirrosis es amplia dependiendo de la edad,
existen reportes de entre 9.7 a 43.5 por cada 100.000 personas en Europa(3).
En el Ecuador, la cirrosis es la octava causa de muerte para el año 2011.(4)
En un trabajo realizado en Cuba se puede ver que la prevalencia de los
pacientes que acuden a los hospitales de tercer nivel es de 65% en hombres
y 35% en mujeres en un total de 225 pacientes. Así el mayor porcentaje de
pacientes se encuentra entre los 36 y 65 años con un pico de prevalencia entre
46 y 55 años(5).
En nuestro trabajo se observan datos similares teniendo el 58.2% de
prevalencia en hombres y el 39.2% de prevalencia en mujeres que acudieron
a nuestro hospital de un total de 96 pacientes estudiados. Además, la edad
promedio de diagnóstico es a los 59 años +- 14 años entrando en un rango
aproximado y comparable al estudio descrito. En nuestra población, sin
embargo, el promedio de diagnóstico de pacientes es un poco más tardío
debido a una falta de detección oportuna en centros rurales, además llegan a
nuestro centro años posterior al diagnóstico inicial cuando las complicaciones
son más floridas y no pueden ser resueltas en centros de menor nivel de
complejidad.
44
Una de las complicaciones más graves de la cirrosis es el sangrado variceal
en etapas de descompensación de la enfermedad, por este motivo las últimas
guías publicadas en el consenso de Baveno VI recomiendan la vigilancia para
la presencia de varices en cualquier paciente cirrótico, usando la endoscopia
digestiva alta y la aplicación de profilaxis en pacientes con riesgo de
sangrado(6). Sin embargo, existen muchos casos en los que el procedimiento
endoscópico no puede ser llevado a cabo o es pospuesto debido a dificultades
inherentes con el procedimiento tales como costos, o factores relacionados
con el paciente, ya sea el miedo al procedimiento, el pobre accesos a servicios
de salud o la valoración por especialista calificado, lo que lleva a un diagnóstico
y tratamiento tardíos. Por este motivo se han creado métodos no invasivos
para predecir la presencia y el tamaño de varices llevando a la conclusión que
los niveles de plaquetas, el tiempo de protrombina y la presencia de ascitis
pueden ser examinados a la hora de esta interpretación(7)(8). Existen otros
trabajos que señalan que el grado de trombocitopenia se asocia a la presencia
de varices con una diferencia estadísticamente significativa(9)(10). La
determinación de plaquetas como un factor predictor de la presencia de
varices tiene sus limitaciones debido a que la trombocitopenia puede ser
debida a una causa ajena a la hipertensión portal, por este motivo se creó un
nuevo índice llamado radio entre plaquetas y diámetro del bazo, el cual, en
nuestro medio no se puede realizar ya que los reportes ecográficos carecen
de la medición objetiva en centímetros del bazo. En este último estudio
solamente 3 de 24 pacientes que no tenían trombocitopenia tuvieron várices
grandes. En el presente trabajo se logra observar un hallazgo similar, ya que
solo 8.75% de pacientes presentan varices esofágicas a pesar de tener
plaquetas dentro de parámetros normales. Esto explica la importante relación
entre el hiperesplenismo secundario a la hipertensión portal con su secuestro
plaquetario como indicador del desarrollo de varices esofágicas secundarias.
45
En nuestro trabajo la sensibilidad de la trombocitopenia para detectar varices
es de 86.9% limitando la especificidad a 41.6%, con un VPP del 91.2% y un
VPN de 31.2% concluyendo de esta forma que la ausencia de trombocitopenia
no descarta necesariamente la presencia de varices y además que la
presencia de trombocitopenia nos debe poner alerta ante la presencia de este
efecto asociado a la hipertensión portal.
Existen trabajos enfocados principalmente a cirrosis secundaria en hepatitis C
para la detección no invasiva de várices esofágicas. Estos toman en cuenta el
conteo plaquetario, el tiempo de protrombina y el alfa feto proteína como
predictor de presencia de varices esofágicas grandes. Se señala que el score
que incluye el tiempo de protrombina tiene un área bajo la curva de 0.85
convirtiéndolo en un score no invasivo barato y simple, que puede ayudar a
predecir la presencia de varices esofágicas grandes, reduciendo la necesidad
endoscopia(11). Otro estudio señala que las plaquetas son el único método
que puede predecir de forma segura la presencia de varices esofágicas y
cuando lo compara con el tiempo de protrombina y la ascitis estos últimos no
tienen un factor asociado estadísticamente significativo cuando se los toma de
forma individual(12).
Una reciente publicación del colegio americano de gastroenterología reporta
que los pacientes que presentan ascitis, incluso bajo tratamiento de
hipertensión portal, presentan mayor riesgo de sangrado variceal y de
mortalidad general en los próximos doce meses comparados con los que no
tienen ascitis . Un hallazgo estadísticamente significativo, con un HR=1.92
(1.36-2.72)(13)
El gradiente de presión venosa hepática es un claro determinante de la
formación de varices y de su riesgo de sangrado. Otro trabajo determina que
la presencia de ascitis puede correlacionarse directamente con la elevación de
este gradiente llegando incluso hasta valores sobre 22mmhg versus los
46
pacientes sin ascitis que se aproximan a 12mmhg(14). El grado de ascitis
también tienen una correlación directa con el riesgo de formación de varices y
de sangrado.
Así mismo, otro trabajo(15) señalan que el conteo plaquetario y la cantidad de
ascitis son los factores más importantes en predecir la presencia de varices
esofágicas secundarias a cirrosis por hepatitis B o C. La ascitis clínicamente
significativa se encontró en el 72% de los pacientes del grupo de estudio
concluyendo además que el conteo plaquetario, el tiempo de protrombina y la
presencia de ascitis fueron los factores significativamente asociados a la
presencia de varices esofágicas.
Con respecto al tiempo de protrombina, en el presente trabajo, se evidenció
que el 89.1 % de los pacientes estudiados tuvieron várices esofágicas cuando
el tiempo de protrombina era mayor a 12 segundos, dando una sensibilidad de
97.6% , Especificidad de 41.6% , Valor predictivo positivo de 89.1% y negativo
de 50%. Estos hallazgos, una vez más, nos corroboran que si un paciente no
tiene una prolongación de tiempos de protrombina aún puede tener presencia
de varices y además que toda prolongación del tiempo de protrombina debe
incluir en su diagnóstico diferencial una hipertensión portal secundaria a
cirrosis con desarrollo de las mismas.
A la inversa de los dos hallazgos anteriores la presencia de ascitis en nuestro
trabajo tiene una sensibilidad del 40%, especificidad 91%, Valor predictivo
positivo del 97% y negativo 18%. Esto nos indica que un paciente puede tener
ascitis menor de un litro o no ser detectada clínicamente y presentar varices
esofágicas, sin embargo, la presencia de ascitis nos obligar a investigar el
desarrollo de varices esofágicas por su elevada probabilidad de predecirlas.
En la literatura actual no encontramos una escala que incluyan solamente
estos tres parámetros como método de diagnóstico de várices esofágicas. En
el análisis estadístico de estos tres parámetros juntos tenemos que no deben
47
ser utilizados como método de screening poblacional por su baja sensibilidad,
cercana al 26%. Sin embargo, poseen una especificidad de 92% con VPP de
95.6% y VPN de 15%, indicando que, si bien la presencia de los tres hallazgos
no es común como presentación inicial en pacientes con hipertensión portal,
el hecho que los tres estén presentes Implica prácticamente un diagnóstico de
várices. Esto puede ser explicado por el amplio diagnóstico diferencial de cada
uno de estos hallazgos de forma aislada, sin embargo, este disminuye
drásticamente cuando los tres se encuentran en forma conjunta haciendo que
le hipertensión portal sea la más probable de las pocas posibilidades restantes.
Por este motivo nosotros no recomendamos utilizar los tres exámenes en
conjunto como método de screening para encontrar várices esofágicas.
7.2 Conclusiones
1. Debido a la alta sensibilidad del conteo plaquetario (S: 86.9%), todo
paciente con cirrosis y trombocitopenia debe realizarse una endoscopía
digestiva alta para buscar várices esofágicas.
2. La elevada sensibilidad de la prolongación del TP (S: 97.6%), en paciente
con cirrosis, es un indicativo de realizar una endoscopía digestiva alta en
busca de várices esofágicas.
3. La presencia de ascitis en pacientes con cirrosis no es un método sensible
para la detección de várices esofágicas, sin embargo, su especificidad
hace que la presencia otorgue alta probabilidad diagnóstica (E:91%).
4. La presencia de trombocitopenia, prolongación de TP y presencia de
ascitis en pacientes con cirrosis es un indicativo de presencia de varices
esofágicas por lo que debe considerarse su manejo sin necesidad de tener
una EDA previa.
48
5. La prevalencia de várices esofágicas en pacientes con diagnóstico de
cirrosis, que acuden al servicio de gastroenterología del hospital Eugenio
Espejo es del 87%.
7.3 Recomendaciones
1. Se sugiere realizar implementación en diversos niveles de atención de
exámenes básicos para elaborar un programa de tamizaje de la
presencia de varices esofágicas
2. Realizar un estudio multicéntrico para valorar la probabilidad post test
de estos hallazgos en diversas regiones del país
49
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Talwalkar, JA, Influence ofn recent advances in medical management on clinical outcomes in cirrhosis, Mayo clinic Proc, 2005 Nov; 80(11):1501-8
2. Instituto nacional de estadísticas y censo,INEC,registro de defunciones, 2011
3. Manohar TP, Patil V, Salkar HR., Combination of non-endoscopic parameters as predictors of large esophageal varices, Trop Gastroenterol. 2014 Jul-Sep;35(3):173-9
4. Cherian JV1, Deepak N, Ponnusamy RP, Somasundaram A, Jayanthi V. Non-invasive predictors of esophageal varices, Saudi J Gastroenterol. 2011 Jan-
Feb;17(1):64-8. doi: 10.4103/1319-3767.74470.
5. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, De Santis A, Merkel C, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients.
J Hepatol. 2003;38:266–72.
6. Chalasani N, Imperiale TF, Ismail A, Sood G, Carey M, Wilcox CM, et al. Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Am J
Gastroenterol. 1999;94:3285–91.
7. Pilette C, Oberti F, Aube C, Rousselet MC, Bedossa P, Gallois Y. Non-invasive diagnosis of esophageal varices in chronic liver diseases. J Hepatol.
1999;31:867–73.
8. Centro de Estadística Hospital de especialidades Eugenio Espejo, Quito Ecuador, Julio, 2015 .
9. Miranda G. Epidemiologia y Guia de Prevencion del Sindrome de Fragilidad en el adulto mayor en el Hospital Provincial General Docente Riobamba. Periodo de marzo del 2011 al 29 de febrero del 2012. 2013.
10. Fernanda A, Loja V. Andrea Fernanda Villacís Loja Hamilton Edmundo Aguilar Ordoñez 1. 2014.
11. Zurro AM. PAPPS 2014. Atención P. Zurro AM, editor. España; 2014. 120 p.
50
12. Angulo J, El Assar M, RodrÍguez-Macías L. Frailty and sarcopenia as the basis for the phenotypic manifestation of chronic diseases in older adults. Mol Aspects Med [Internet]. Elsevier Ltd; 2016;50:1–32.
13. Clegg A, Young J, Iliffe S, Olde Rikkert MGM, Rockwood K. Frailty in older people summary. Lancet. 2013;381(9868):752–62.
14. Martínez-Velilla N, Romero R. Fragilidad: pero evitemos el fragilismo Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(5):209–10.
15. INEC. Como crecerá la población en el Ecuador. ECUADOR EN CIFRAS. 2015;
16. Soysal P, Stubbs B, Lucato P, Luchini C, Solmi M, Peluso R, et al. Inflammation and frailty in the elderly: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev [Internet]. Elsevier B.V.; 2016;31:1–8.
17. Dhillon RJS, Hasni S. Pathogenesis and Management of Sarcopenia. Clin Geriatr Med. 2017;33(1):17–26.
18. Chen L, Lee W, Peng L. Recent Advances in Sarcopenia Research in Asia : 2016 Update From the Asian Working Group for Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc [Internet]. Elsevier Inc.; 2016;17(8):767.e1-767.e7.
19. Lesende IM, Iturbe AG, Pavón JG, Cortés JJB, Soler PA. El anciano frágil. Detección y tratamiento en Atención Primaria. Aten Primaria. 2010;42(7):388–93.
20. Pérez Abascal N, García Cabrera L, Montero Errasquin B, Cruz Jentoft AJ. Valoración del paciente geriátrico. Med - Programa Form Médica Contin Acreditado [Internet]. Elsevier; 2014;11(62):3641–58.
21. Martín-Sánchez FJ, Fernández Alonso C, Gil Gregorio P. Puntos clave en la asistencia al anciano frágil en Urgencias. Med Clin (Barc). 2013;140(1):24–9.
22. Abizanda Soler P. Fragilidad, el nuevo paradigma de atención sanitaria a los mayores. Med Clin (Barc) [Internet]. SEGO; 2014;143(5):205–6.
23. Especialidad FDEUNA, B CEG. Medicina geriátrica: Medicina. 2008. 154-160 p.
24. Casas Herrero A, Cadore EL, Martínez Velilla N, Izquierdo Redin M. El ejercicio físico en el anciano frágil: Una actualización. Rev Esp Geriatr Gerontol. SEGG; 2015;50(2):74–81.
25. Cadore EL, Rodríguez-Mañas L, Sinclair A, Izquierdo M. Effects of different exercise interventions on risk of falls, gait ability, and balance in
51
physically frail older adults: a systematic review. Rejuvenation Res. 2013;16(2):105–14.
26. Izquierdo M, Cadore EL. Muscle power training in the institutionalized frail: a new approach to counteracting functional declines and very late-life disability. Curr Med Res Opin [Internet]. 2014;30(7):1385–90.
27. MEXICO C-. Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor. 2014. 49 p.
28. López B. El anciano frágil. 2011;1:7–14.
29. Sharma AA. La historia de la Educación a Distancia y el LMS. 2013;
30. Martinho M, Almeida PA, Teixeira-Dias J. Fostering Students Questioning through Moodle: Does it Work? Procedia - Soc Behav Sci [Internet]. Elsevier B.V.; 2014;116(iv):2537–42.
31. Chang V. Review and discussion: E-learning for academia and industry. Int J Inf Manage [Internet]. Elsevier Ltd; 2015;
32. Gogan ML, Sirbu R, Draghici A. Aspects Concerning the Use of the Moodle Platform – Case Study. Procedia Technol. 2015;19:1142–8.
33. Aparicio M, Bacao F, Oliveira T. Cultural impacts on e-learning systems’ success. Internet High Educ. Elsevier Inc.; 2016;31:58–70.
34. Tunks M. Using Moodle in your Classroom. Educ Today. 2010;3(1):40.
35. Amandu GM, Muliira JK, Fronda DC. Using Moodle E-learning Platform to Foster Student Self-directed Learning: Experiences with Utilization of the Software in Undergraduate Nursing Courses in a Middle Eastern University. Procedia - Soc Behav Sci. Elsevier B.V.; 2013;93:677–83.
36. Tarpada SP, Morris MT, Burton DA. E-learning in orthopedic surgery training: A systematic review. J Orthop [Internet]. Prof. PK Surendran Memorial Education Foundation; 2016;13(4):425–30.
37. Primaria A, Torres JAC, Oliver AC. La plataforma Moodle: Una herramienta útil para la formación en soporte vital. Análisis de las encuestas de satisfacción a los alumnos e instructores de los cursos de soporte vital avanzado del programa ESVAP de la semFYC. Atención Primaria [Internet]. SEGO; 2015;47(6):376–84.
38. Oproiu GC. A Study about Using E-learning Platform (Moodle) in University Teaching Process. Procedia - Soc Behav Sci [Internet]. Elsevier B.V.; 2015;180(November 2014):426–32.
52
39. Costa C, Alvelos H, Teixeira L. The Use of Moodle e-learning Platform: A Study in a Portuguese University. Procedia Technol [Internet]. 2012;5:334–43.
40. Sinclair PM, Kable A, Levett-Jones T, Booth D. The effectiveness of Internet-based e-learning on clinician behaviour and patient outcomes: A systematic review. Int J Nurs Stud [Internet]. Elsevier Ltd; 2016;57:70–81.
53
ANEXOS
Anexo 1. Formulario de recolección de datos para prueba piloto
Numero Edad Género Plaquetas INR TP Ascitis Child Varices en EDA
De paciente AÑOS M=1;
F=2
<100=1;
>100=2
Seg. <1L=1;>1L=2 A=1;B=2
;C=3
0-0.9=1;1-5=2;>5=3
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Anexo 2. Cronograma de Actividades
2017 2018
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SELECCIÓN DE TEMA
REVISION DE BIBLIOGRAFIA
ELABORACION Y REVISION DE PROTOCOLO
PRESENTACION AL COMITÉ DE BIOETICA HEE
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION
RECOLECCION DE DATOS APLICADOS MEDIANTE TABLAS ESTADISTICAS
RESULTADOS Y SUS ANALISIS
ENTREGA DE INFORMA FINAL
