UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

POSTGRADO DE CIRUGIA BUCAL

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA PREVALENCIA Y

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE LOS QUISTES DE

RETENCION MUCOSO TRATADOS EN EL POSTGRADO DE

CIRUGÍA BUCAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PERÍODO 1999 - 2005.

Trabajo Especial presentado ante la i lustre

Universidad Central de Venezuela por la

Odontólogo Ruth Soraya Monserratte

Colmenares para optar al t ítulo de

Especialista en Cirugía Bucal.

Caracas, Mayo 2006.

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

POSTGRADO DE CIRUGIA BUCAL

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA PREVALENCIA Y

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE LOS QUISTES DE

RETENCIÓN MUCOSO TRATADOS EN EL POSTGRADO DE

CIRUGÍA BUCAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PERÍODO 1999 - 2005.

Autor: Od. Ruth S. Monserratte C.

Tutor: Prof. José A. Cedeño M.

Caracas, Mayo 2006

ii

Aprobado en nombre de la Universidad Central de Venezuela

por el siguiente jurado examinador:

Prof. José A. Cedeño M.

(Coordinador) Firma

C.I.

Prof. Juan C. Martínez

C.I. Firma

Prof. Carolina Bonilla

C.I. Firma

Observaciones: El jurado, por unanimidad y en forma

suficientemente razonada aprobó con la calif icación de

Excelente , al trabajo especial. De acuerdo con lo establecido en

el Capítulo XI, Artículo 53 del Reglamento de Estudios de

Postgrado de la UCV. Aprobado por el Consejo Universitario de

la UCV en sesión del 17/01/2001, Resolución N 252.

Caracas, Mayo 2006

iii

DEDICATORIA

A quien está en todos los momentos de nuestras vidas y

nos brinda la luz en los momentos difíciles, camina a nuestro

lado para enseñarnos y guiarnos en el hermoso recorrido de la

vida, logrando cumplir nuestras metas y sueños.

A Dios Todo Poderoso .

A mis Padres Araceli y Carlos, por ser mi fuente de

inspiración y constante motivación, por todo lo que me han

enseñado y me han dado con mucho esfuerzo, por su apoyo en

todo momento y con su cariño, amor, comprensión y consejos

me han enseñado que la vida es una sola y hay que saber vivirla

haciendo el bien, por haber logrado que hoy por hoy sea lo que

soy como persona y como profesional.

A mis hermanos Yoly, Carlos y Fernando , por su apoyo y

cariño.

Y por últ imo a Omar , por estar en mi vida y ser ejemplo de

fuerza, paciencia, equil ibrio, comprensión y amor por siempre.

Con amor Ruth

iv

AGRADECIMIENTOS

A Dios por cada momento de nuestra existencia y la guía y

orientación en cada paso que damos.

Al Prof. José Adolfo Cedeño tutor y amigo, por guiarme y

ayudarme en la elaboración del trabajo de tesis.

A mis profesores del Postgrado de Cirugía Bucal por todas

sus enseñanzas, buenos ejemplos y consejos.

A mis compañeros Luís, Adriana, Cástor, Patricia, Isidoro,

Marlin y Mauricio por ayudarme, apoyarme y compart ir conmigo

este maravil loso postgrado.

A Omar por apoyarme y ayudarme durante todo el

postgrado, por su aporte a mi tesis y por todo su amor.

Finalmente a todas aquellas personas que de una u otra

manera me apoyaron y ayudaron en la realización y culminación

de mi postgrado. Una experiencia que jamás olvidaré

Un Mil lón de Gracias

v

LISTA DE CONTENIDOS

Página

I. Resumen xiv

II. Introducción 1

III. Revisión de la Literatura 2

1. Generalidades de las Glándulas Salivales 2

1.1 Glándulas Salivales Mayores 6

1.2 Glándulas Salivales Menores 15

1.3 Diagnóstico 17

2. Generalidades de Mucocele 18

2.1 Concepto 18

2.2 Clasif icación 21

2.3 Etiopatogenia 21

2.4 Epidemiología 22

2.5 Fenómeno de Retención Mucoso 28

2.5.1 Características Clínicas 28

2.5.2 Características Histológicas 34

2. 6 Quiste de Retención Mucoso 37

2.6.1 Características Clínicas 37

2.6.2 Características Histológicas 40

2.7 Diagnóstico Diferencial 43

2.8 Tratamiento 43

3. General idades de Ránula 48

vi

3.1 Características Clínicas 48

3.2 Características Histológicas 53

3.3 Método de Diagnóstico 55

3.4 Diagnóstico Diferencial 57

3.5 Tratamiento 59

IV. Objetivos 71

i. Objet ivos Generales 71

ii. Objet ivos Específ icos 71

V. Materiales y Métodos 73

1. Lugar de la Investigación 73

2. Tamaño de la Muestra 73

3. Definición de la Población 73

4. Instrumento de Recolección de Datos 74

5. Metodología Estadística 76

VI. Resultados 78

VII. Discusión 93

VIII. Conclusiones 102

IX. Recomendaciones 104

X. Referencias Bibliográf icas 106

XI. Anexos 115

vii

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 1 : Esquema de Ubicación de la Glándula 3

Figura 2 : Componentes de la Unidad Secretora 4

Figura 3 : Esquema de Formación del Mucocele 20

Figura 4 : Esquema de Fenómeno de Retención 24

Figura 5 : Foto de Mucocele en Labio 30

Figura 6 : Foto de Mucocele en Zona Retromolar 30

Figura 7 : Foto de Mucocele en Paladar 32

Figura 8 : Foto de Mucocele en Lengua 33

Figura 9 : Foto de Mucocele en Lengua 33

Asociado al uso de piercing

Figura 10 : Histología de Mucocele 35

viii

Figura 11 : Corte Histológico de Mucocele 36

Figura 12 : Histología de Mucocele Labio 37

Superior Tejido de Granulación

Hematoxi lina y Eosina

Figura 13 : Esquema de Mucocele 38

Figura 14 : Histología de Mucocele 41

Figura 15 : Sialadenitis Esclerosante Crónica 41

Figura 16 : Excisión Quirúrgica de Mucocele 45

Figura 17 : Foto de Ránula 49

Figura 18 : Imagen Clínica de Ránula 53

Figura 19 : Histología de Ránula 54

Figura 20 : Histología Ránula 55

Figura 21 : Imagenología 57

ix

Figura 22 : Imagen Clínica de Quiste 58

Dermoide como Diagnóstico

Diferencial

Figura 23 : Marsupialización de la Ránula 69

Figura 24 : El iminación de la Ránula y 70

la Glándula vía Intrabucal

Figura 25 : El iminación de la Glándula 70

vía Extrabucal

Figura 26 : Historia Clínica del Postgrado 118

x

LISTA DE GRAFICOS

Página

Gráfico 1 : Distr ibución de Población Total 78

Gráfico 2 : Distr ibución por Rango de Edad 79

Población Total

Gráfico 3 : Distr ibución por Sexo por Rango 79

Población Total

Grafico 4 : Distr ibución por Rango de Edad 80

Por Patología

Gráfico 5 : Distr ibución por Rango de Edad Mucocele 80

Gráfico 6 : Distr ibución por Sexo Mucocele 81

Gráfico 7 : Distr ibución por Raza Mucocele 81

Gráfico 8 : Localización Mucocele 82

Gráfico 9 : Tiempo de Aparición Mucocele 83

xi

Gráfico 10 : Recidiva Mucocele 84

Gráfico 11 : Distribución por Rango de Edad Ránula 84

Gráfico 12 : Distribución por Sexo Ránula 85

Gráfico 13 : Distribución por Raza Ránula 85

Gráfico 14 : Localización Ránula 86

Gráfico 15 : Tiempo de Aparición Ránula 87

Gráfico 16 : Tratamiento Ránula 88

Gráfico 17 : Recidiva Ránula 89

xii

LISTA DE TABLAS

Página

Tabla I : Instrumento de Recolección de Datos 115

Tabla II : Test de Duncan para Ránula 90

Tabla III : Test de Duncan para Mucocele 91

Tabla IV : Distribución Total-Sexo 115

Tabla V : Distr ibución Total-Raza 115

Tabla VI : Recidiva Ránula 115

Tabla VII : Localización-Mucocele 116

Tabla VIII : Localización-Ránula 116

Tabla IX : Distribución por Rangos de Edad 116

Tabla X : Valores Esperados para Ránula 117

en función del Tratamiento

xiii

Tabla XI : Valores Esperados para Mucocele 117

en función de la Localización

xiv

I. RESUMEN

El siguiente trabajo es un estudio retrospectivo que se realizó

en el Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología

de la UCV. En donde se recopilan una serie de datos tales como

edad, sexo, raza y procedencia de los pacientes que acuden al

servicio que presentan como diagnóstico Quistes de Retención

Mucoso en el período comprendido entre Junio de 1999 y

Diciembre de 2005. Entre estos quistes destacan Mucocele y

Ránula. En nuestro estudio ambos quistes se presentaron con

igual prevalencia, el sexo de mayor incidencia a nivel general es

el femenino, la edad de predilección es entre la 2a y 3a década de

la vida, la raza predominante es la blanca en el mucocele y

mestiza en la ránula. Siendo la localización más frecuente del

mucocele es en labio inferior y de ránula en piso de boca del

lado derecho; los pacientes son referidos de diversas zonas del

país. Este trabajo a permitido evaluar la ef iciencia de los

tratamientos realizados, en donde se observan recidivas, las

cuales han sido solventadas con el retratamiento de la lesión. El

presente estudio permite comparar nues tros resultados con

estudios similares.

II. INTRODUCCION

En el Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de

Odontología de la UCV son operados a diario por sus residentes

un gran número de pacientes, lo que despierta un gran interés en

relación a los registros y el seguimiento de los casos. Lle var a

cabo un control estadístico además de evaluar los

postoperatorios de los pacientes es de gran importancia ya que

esto permitirá evaluar sí los tratamientos que se realizan son los

correctos y sí se presenta recidiva o no de los casos . Por lo que

nos hemos dado a la tarea de evaluar en esta oportunidad los

quistes de retención mucoso para realizar una revisión de las

historias clínicas y así dar respuesta a una serie de interrogantes

donde entran por ejemplo cuál es el quiste de retención mucoso

más frecuente, cuál es la edad, el sexo y la raza de mayor

prevalencia, localización más frecuente, tratamientos aplicados,

evolución postoperatoria y recidivas de los pacientes que acuden

a nuestro servicio. Como servicio de salud toda esta información

es representativa, tanto para exponer las estadíst icas de los

procedimientos ejecutados, como el l levar controles

postoperatorios de los pacientes para el seguimiento de casos y

evaluar la efectividad de los tratamientos realizados.

2

III. REVISIÓN DE LA LITERATURA

1. Generalidades de las Glándulas Salivales

La mayoría de las patologías de las glándulas salivales

afectan a los componentes ductales y secretores, la mayor parte

de las enfermedades neoplásicas derivan de los dist intos tipos

celulares del árbol glandula r, por lo que es út il para conocer

mejor estos procesos patológicos, familiarizarse antes con la

histología normal de estas glándulas. (1)

Las glándulas salivales son glándulas exocrinas, merocrinas,

túbuloacinares y compuestas cuyos conductos excretores

desembocan en la cavidad bucal. Anatómicamente se clasif ican

en dos grupos: Glándulas Salivales Mayores las cuales son

Parótida, Submaxilar y Sublingual; y Glándulas Salivales

Menores, las cuales son numerosas y distr ibuidas en acúmulos

en la mucosa bucal, como son las Labiales, Bucales, Linguales y

Palatinas. (1 , 2 ,3 )

Las glándulas salivales, tanto mayores como menores,

derivan embriológicamente del ectodermo primit ivo del

estomodeo. Los primordios glandulares penetran en la

3

submucosa en forma de invaginaciones tubulares que acaban

diferenciándose en engrosamientos terminales con capacidad

secretora. Una glándula madura puede contener tres tipos de

células acinares: mucosas, seromucosas y serosas. (1 )

Figura 1 : Esquema de ubicac ión de las g lándulas sal iva le s. Fuente:

(www.nlm.nih.gov)

Las células acinares están rodeadas por células

mioepitel iales contráct iles rodeadas por una membrana basal.

Los líquidos de proteínas secretadas pasan a los conductos

intercalados y terminales de epitel io cúbico y avanzan hacia los

conductos estriados, ricos en mitocondrias. Numerosas unidades

acinares secretan sus productos en estos conductos que drenan

colect ivamente en conductos de tamaño mucho mayor formados

por células basales de reserva, epitelio estrat if icado y células

4

cúbicas o ci l índricas orientadas hacia la luz. Estos conductos

mayores salen del lobulil lo en forma de conductos secretores

extralobulil lares, que convergen en los conductos salivares

principales, superf icialmente estos conductos están revestidos

por epitel io plano estrat if icado, aunque algunos poseen todavía

células cúbicas orientadas hacia la luz. (2 )

Figura 2 : Componentes de una unidad secretora g landular . Fuente: Sapp,

Pato logía Oral y Maxi lofac ia l . 2005( 2 )

Las glándulas salivales en general están formadas por

numerosos lóbulos y estos a su vez por lobulil los enlazados por

un estroma interlobular donde se colocan los vasos sanguíneos,

los nervios, pequeños ganglios y los conductos colectores. Cada

5

lóbulo posee un conducto único que f inaliza como unidades

secretoras o acinos que producen la secreción primaria, luego

estos se continúan con los conductos intercalares o excretores

que se ramif ican en uno o más conductos, dirigiendo la sal iva

hacia un conducto princ ipal que se abre a la cavidad bucal. (3)

Las glándulas salivales segregan saliva, la secreción normal

diaria oscila entre 800 y 1500ml, muestra un ritmo circadiano que

varía en diferentes momentos del día, es hipotónica cuando se

compara con el plasma, es viscosa y está formada en más del

99% por agua. Dentro de sus componentes proteicos

encontramos: pt ial ina o amilasa salival cuya acción es iniciar la

hidrólisis o digestión de los almidones; la mucina la cual lubrica

los alimentos y protege la superf icie de la mucosa bucal; la

l ipasa lingual que actúa en la digestión de las grasas y las

inmunoglobulinas G y M y otros componentes orgánicos e

inorgánicos. Las funciones de la saliva se relacionan con las

actividades iniciales de la digestión, ya que es necesar ia para el

procesamiento de alimentos; esta comprometida en la protección

de la salud bucal a nivel de mucosas, dientes y f lora bacteriana;

además cumple funciones reguladoras como mantener el pH, la

integridad dentaria e interviene en la excreción y equil ibrio

hídrico. (3 ,4)

6

1.1 GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES

Glándula Parótida: Conforma la glándula de mayor tamaño,

situada en la región parotideomasetérica, detrás y lateral a la

rama mandibular, delante del proceso mastoideo y de los

músculos est iloideos y latera l a la pared faríngea. Se halla en

una encrucijada Cervicocraneofacial. La saliva es drenada a la

cavidad bucal por el conducto parotídeo (de Stenon). (3 )

De consistencia f irme, de peso aproximado entre 20 a 30g,

es una masa irregular lobulada y amari l lenta de forma piramidal

que se divide en dos porciones, una externa o superf icial y otra

interna o profunda. El lóbulo superf icial se encuentra sobre la

superf icie externa del músculo masetero en relación con la ATM,

con el conducto auditivo externo, con el músculo

esternocleidomastoideo y superf icialmente con la piel de la cara.

Su lóbulo profundo está en relación con la apófisis est iloides, la

faringe y la cara interna de la rama mandibular. Los lóbulos se

unen a través de un delgado istmo en el borde poste rior de la

mandíbula. (3 ,4 )

El Conducto Parotídeo va del vértice de la glándula sobre la

superf icie externa del músculo masetero, con una dirección

7

anterior, alcanza el borde anterior del mensionado músculo,

donde gira bruscamente hacia medial y atraviesa la almohadilla

adiposa masticatoria. El conducto alcanza el buccinador al que

perfora, para abrirse por últ imo en la mucosa bucal, f rente al

segundo molar, por medio de un orif icio localizado en un pliegue

mucoso tr iangular l lamado papila parotídea; el mis mo tiene

aproximadamente unos 5 cm de longitud y 3 mm de diámetro,

pero termina en un orif icio más reducido, es acompañado por la

arteria transversal de la cara. En ocasiones se describe un

pequeño lóbulo accesorio de la glándula ubicado sobre el

conducto a la altura del masetero. (4 )

Se encuentra recubierta por una cápsula que deriva de la

aponeurosis cervical profunda del cuello, la parte profunda de la

cápsula se adhiere a la apófisis esti loides y al ángulo

mandibular, conformando el l igamento estilomax ilar el cual queda

interpuesto entre la parótida y la submaxilar. (3 ,4 )

En el interior de la glándula existen estructuras no

glandulares entre los cuales tenemos: La Arteria Carótida

Externa, penetra a la glándula en su porción posterointerna y se

abre en sus dos ramas terminales en su interior, la Maxilar

Interna se dir ige hacia la cara anterointerna por donde emerge a

8

la altura del cuello del cóndilo y la Temporal Superf icial, que da

una de sus ramas, la transversal de la cara que emerge de la

glándula por su parte superoexterna. El Nervio Facial atraviesa

la glándula, en un plano más superf icial; entra por la cara

posterointerna también y se dir ige hacia adelante y abajo por

detrás del borde posterior de la mandíbula y divide en sus dos

grupos de ramos terminales. (3 ,4)

La Inervación Eferente de la parótida es de tipo simpático y

parasimpático. Los nervios parasimpáticos secretores, van por el

ramo timpánico del glosofaríngeo, a través del petroso profundo

menor recambiando en el ganglio ót ico, desde el cual y a través

del nervio auriculotemporal se distribuye por el componente

secretor de la glándula. La actividad simpática deriva del plexo

carotídeo su función es de tipo vasomotora. (3)

El Nervio Auriculotemporal rama del nervio maxilar inferior,

rama del tr igémino, l lega a la celda parotídea y a la glándula por

el foramen retrocondíleo, se dirige hacia arriba y hacia atrás

acompañando la arteria y la vena temporal superf icial se une a la

vena maxilar interna que sintetiza el plexo venoso

intracondileo. (3 , 4) Los nervios sensit ivos parotídeo provienen del

9

plexo cervical superf icial. Nervios simpáticos, constituidos en

plexos periarteriales, acompañan a la arteria carótida externa. (3)

El Drenaje Linfático de la parótida se produce en los

propios nódulos parotídeos ubicados en el parénquima de la

glándula, y directamente en los ganglios cervicales profundos. La

glándula parót ida recibe su irr igación de los vasos que la

atraviesan, de la arteria carót ida externa, así como de su rama

terminal, la arteria temporal superf icial. (3 ,4)

Glándula Submandibular: Está situada medial y debajo del

cuerpo de la mandíbula hacia el ángulo mandibular, por detrás

del músculo milohioideo, el cual divide el espacio

mandibulol ingual; en una parte lateral aloja la prolongación

extramilohioidea de la glándula y el vientre anterior del digástrico

y en la parte medial o piso de la boca es donde se aloja la

glándula sublingual. (3 )

Es una glándula f irme, de color gris rosado, que pesa en 7 a

8 g, rodeada de una cápsula que la separa de los órganos

vecinos, con una prolongación a la zona medial. (3 ,4 )

10

La pared lateral es superf icial, cutánea y de fácil exploración

clínica, encontrándose en ella una piel f ina y móvil de tejido

celular subcutáneo f ibras sensit ivas provenientes de la rama

cervical transversa del plexo cervical superf icial, f ibras

musculares del platisma, f i letes motores de la rama cervicofacial

del facial y por últ imo, la lámina superf icial de la fascia cervical

(aponeurosis cervical superf icial). (3)

La pared medial es profunda músculo-aponeurótica, en su

parte inferior excede los l ímites del hueso hioides, formada por

la aponeurosis cervical superf icial. En su parte superior se

ext iende por encima del hueso hioides; corresponde a los

elementos musculares comprendidos en e l asa del músculo

digástrico, seguido por el músculo esti lohioideo que se divide

para contener al tendón del digástrico y al l igamento

esti lohioideo. Más profundamente el músculo hiogloso que l lega

al est ilogloso, por detrás el músculo constrictor medio de la

faringe. El músculo milohioideo se separa hacia arriba y lateral al

músculo hiogloso. (3 )

En relación a la cara profunda del músculo hiogloso

transcurre la arteria l ingual con las venas linguales profundas, al

l legar al asta mayor del hioides, se ori gina la arteria

11

suprahioidea y la dorsal de la lengua. En relación a la cara

superf icial del hiogloso, pasa el nervio hipogloso, más alto que la

arteria, cruza la cara profunda del músculo digástrico y el

esti loideo, a este nivel se originan los nervios de l est ilogloso,

hiogloso y el ramo anastomótico del l ingual. El nervio hipogloso

está acompañado por venas linguales superf iciales. Se encuentra

cubierto por una lámina aponeurótica dependiente de la fascia

cervical superf icial que se inserta en la l ínea de l milohioideo. La

arteria facial pasa medial al músculo digástrico y est ilohioideo. (3 )

En el borde inferior en la mayoría de los casos es

estrictamente suprahioideo, pero puede exceder el límite y

contactar los músculos infrahioideos. La pared anterior no existe

como tal, es una superf icie abierta en comunicación con la

glándula sublingual. La glándula emite dos prolongaciones que

abarcan el borde posterior del músculo milohioideo. (3)

En la pared superior confluyen formaciones musculares. Al

ángulo de la mandíbula llega el músculo pterigoideo medial, la

l ínea oblicua de la mandíbula la ocupa la inserción del músculo

milohioideo, excepto de su parte posterior que es ocupada por el

constrictor superior de la faringe. La prolongación superior de la

mandíbula le sirve de piso a dicha región, el nervio l ingual le

12

l lega a la región submandibular procedente de la región

infratemporal. (3 )

La pared posterior constituida por el tractus angular de la

fascia cervical, atravesada por la vena retromandibular y debajo

de ella la arteria facial, la vena que acompaña a la arteria queda

superf icial. (3 ) La cara superf icial cubierta por piel, el músculo

platisma y la fascia. (4 )

El revestimiento facial de la fascia cervical superf icial tapiza

las paredes, para ello se desdobla a nivel del hueso hioides en

una hoja superf icial y otra profunda. (3 ,4)

El conducto submandibular de 2 a 3mm de diámetro está

formado por la convergencia de los canalículos intraglandulares,

su trayecto es de 4 a 5cm de largo, de paredes delgadas, emerg e

de la parte media de la cara medial de la glándula, penetra y

atraviesa el espacio entre el músculo hiogloso y el milohioideo

para recorrer el espacio sublingual, el conducto se acerca al

frenil lo l ingual y perfora de ambos lados de la mucosa

oblicuamente, en el vértice un pequeño tubérculo, la carúncula,

mediante un pequeño orif icio, el ost ium ombilicale. (3 ,4 )

13

La arteria facial procedente de la región parotídea pasa

medial, su trayecto es profundo, subglandular. La vena facial

l lega al espacio submandibular por detrás de la arteria, su

trayecto opuesto a la arteria queda superf icial. Recibe la vena

retromandibular, emerge de la región lateralmente a la

prolongación posterior de la glándula. (3)

Se distinguen varios grupos de linfáticos: el grupo

preglandular conectados a los vasos submentales, el grupo

prevascular aplicado a la arteria facial, el grupo retrovascular en

el ángulo de la vena retromandibular y la facial, grupo

retroglandular formado por un nodo linfático inconstante y el

grupo intracapsular excepcional cuando existe en el parénquima

glandular. Los nodos l infáticos reciben aferentes del labio

inferior, la cara, la lengua, la glándula sublingual, las cavidades

nasales, las encías y el velo palatino. Los vasos eferentes siguen

a la arteria y la vena facial y se vierten en los nodos linfáticos

subdigástricos de la cadena profunda. El nervio l ingual penetra

por debajo de la inserción del músculo constrictor superior de la

faringe, abandona numerosas ramas en el ganglio

submandibular, que se originan de la cuerda del t ímpano, y uno o

dos f i letes anastomóticos con el nervio hipogloso. Además

presenta numerosos pedículos faciales y cervicales. (3)

14

Glándula Sublingual: Es la más anterior y la de menor

tamaño de las glándulas salivales mayores, situada e n el piso de

la boca, entre la lengua y la cara medial del cuerpo de la

mandíbula. Su peso no sobrepasa los 3g, t iene forma de oliva

aplastada, no es una estructura única sino que resulta de la

unión de una serie de glándulas, por lo que no posee un

conducto excretor único. Consta 15 a 30 conductos uno más

desarrol lado que otros por la fusión de algunas glándulas. Estos

conductos emergen de la parte media de la glándula

acompañando al conducto submandibular, para desembocar

lateral a este sobre la carúncula sublingual. (3 )

La pared superior corresponde al piso de la boca, su base

está formada por el borde anterior de la parte f i ja de la lengua,

su vért ice detrás de los incisivos inferiores y lateralmente llega a

los arcos gingivodentarios. (3)

La pared infer ior formada por la cara superior del músculo

milohioideo. La cara anterolateral formada por el cuerpo de la

mandíbula por encima de la l ínea milohioidea. (3)

La pared posterior no existe como tal, la fosa sublingual se

comunica con la fosa submandibular por el espacio que queda

15

entre los músculos hioglosos y milohioideo. La pared medial esta

formada por los músculos de la lengua, geniogloso y

geniohioideo, el músculo hiogloso participa solamente en la parte

posterior. La glándula está separada de los músculos por el

nervio l ingual, el conducto submandibular, la vena profunda de la

lengua y el nervio hipogloso. (3 )

Las arterias provienen de la arteria l ingual y de la arteria

submentoniana. Las vena es la profunda de la lengua tributaria

de la vena l ingual. Los nódulos l infáticos drenan a los ganglios

linfáticos submandibulares. Los nervios provienen del ganglio

submandibular, conectado al nervio lingual. (3) La inervación

parasimpática procedente del VII par craneal a través de la

cuerda del t ímpano, por f ibras unidas al nervio l ingual y hacen

sinapsis en el ganglio submandibular. (4)

1.2 GLÁNDULAS SALIVALES MENORES

Glándulas Labiales: Su estructura es más pequeña y son

del t ipo seromucoso o mixto. Situadas en la submucosa de los

labios superior e inferior, se pueden ver protruyendo la mucosa.

Son más numerosas en la l ínea media y pueden llegar hasta el

plano muscular. (5)

16

Glándulas Bucales: Constituyen la continuación de las

labiales que se ext ienden posteriormente hacia la región del

vestíbulo bucal. Se ubican dispersas y espaciadas, son más

numerosas en la parte posterior. Algunas l legan hasta la zona

retromolar. (5 )

Glándulas Palat inas: Forman una masa glandular compacta

en la submucosa del paladar blando y duro, constituyendo la

almohadil la palat ina y se abren a la mucosa bucal por

conducti l los. (5)

Glándulas Linguales: La lengua humana contiene tres

dist intos grupos de glándulas salivares menores, las de von

Ebner, las de Weber y las de Blandin y Nuhn. Las glándulas de

von Ebner son glándulas serosas puras, esta s drenan por medio

de pequeños ductos que se encuentran ubicados en las bases a

nivel de las grietas que se forman entre las papilas foliáceas, su

secreción es importante para solubil izar las comidas; contienen

abundantes lipasas las cuales son necesarias para el

metabolismo de los l ípidos en la etapa neonatal. Por su parte las

glándulas de Weber son puramente mucosas; se localizan a lo

largo de los bordes laterales de la lengua y drenan en la cripta

de la amigdala l ingual en la región posterior del dorso d e la

17

lengua. (5 , 6 ,7)

Las glándulas de Blandin y Nuhn son mixtas (serosas y

mucosas) y se encuentran ubicadas en el músculo anterior de la

cara ventral de la lengua. Cada glándula aproximadamente de 8

milímetros de ancho con una profundidad de 1.2 a 2.5 mil ímetros,

consisten en varias y pequeñas glándulas independientes

compuestas por acinos, túmulos-mucosos y seromucosos. Ellas

drenan por medio de 5 ó 6 pequeños ductos que desembocan

cerca del frenil lo l ingual. La composición de la saliva formada

por la glándula de Blandin y Nuhn es desconocida. (5 , 6 ,7)

1.3. DIAGNÓSTICO

La Palpación de las Glándulas Salivales consiste en una

exploración en donde valoramos el tamaño en búsqueda de una

asimetría y se evalúa la consistencia de las glándulas, de forma

bimanual, con presión delicada con la punta de los dedos y f irme

en sentido circular en búsqueda de algún nódulo, aumento de

tamaño o dolor. (5)

Para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de

las glándulas salivales se debe cumplir con un riguroso análisi s

18

que comprende: la historia clínica que constituye una de las

herramientas más importantes, ya que con un buen interrogatorio

se ayudaría a caracterizar cualquier lesión y proporciona

información de la consistencia de la saliva, característ icas del

gusto y posible presencia de otras afecciones. Se debe indagar

en cuanto a la inflamación, dolor, f lujo sal ival, entre otros, ya

que es común observar que la lesión tiende a vaciar su contenido

al ser mordido accidentalmente por el paciente y vuelve a

llenarse a l cabo de pocos días. Se realiza un examen físico en

donde se observe tamaño de la glándula, consistencia,

agrandamiento, localización, hallazgos neurológicos y la cantidad

y característ icas de la sal iva. Se cuenta con exámenes

complementarios como las rad iografías, sialografía, tomografía

computarizada, resonancia magnética, ultrasonido. Para

proceder f inalmente a una biopsia y confirmar el diagnóstico. (8 )

2. GENERALIDADES DE MUCOCELE

2.1 Concepto

Mucocele es un término clínico que se util iza para descr ibir

un seudoquiste (porque carece de revestimiento epitel ial)

asociado con la extravasación de mucina dentro de los tejidos

blandos. Es resultado de un trauma a los ductos de las glándulas

19

salivales menores y poco frecuente en las mayores (9 ), así como

de la obstrucción del f luido salival con la consecuente reacción

inf lamatoria secundaria y formación de tejido de granulación que

favorece la formación de una pared alrededor, a nivel de tejido

conjuntivo. Estas lesiones son más comunes en la mucosa del

labio inferior seguido por la mucosa bucal y donde estén

presentes glándulas salivales menores como piso de la boca,

lengua, paladar y labio superior, más comúnmente en las

primeras tres décadas de vida, donde ambos sexos son

afectados. (1 ,2 ,9 , 10,11,12,13,14,15,16,17,18,19)

Se caracteriza por ser un aumento de tamaño nodular con

coloración que va de normal a azulada, se encuentra en la

mucosa bucal con glándulas salivales, son lesiones comunes en

pacientes por debajo de 20 años. (14,19 )

Clínicamente se presenta como una lesión discreta, suave,

indolora, con inf lamación de la mucosa, mientras que los quistes

se presentan con molestia, interf iere para hablar, masticar y

tragar; que no t iene predilección por sexo y ocurre más

frecuentemente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. La

mucosa labial a nivel de las glándulas salivales del labio inferior

20

es la más frecuente, seguido de paladar blando, zona retromolar,

cara ventral de lengua y mucosa bucal. (1 ,2 ,12,17,19,20,21 )

La mayoría de los quistes de retención se desarrollan en los

orif icios de las glándulas salivales mayores, mientras que los

mucoceles se presentan en glándulas salivales accesorias. (19)

Recientes estudios relatan el incremento de

metaloproteínas, factor de necrosis tumoral alfa, colagenasa tip o

IV y act ivadores de plasminógeno en mucoceles comparado con

el resto de la sal iva. (13 )

Figura 3 : Esquema de formación de mucocele. Fuente: Sapp, Pato logía

Oral y Maxi lofac ia l . 2005( 2 )

2.2 Clasificación

21

Los mucoceles se han clasif icado desde el punto de vista

histológico como: Mucocele o fenómeno de extravasación y

Mucocele de retención o quiste de retención mucoso. El t ipo de

extravasación es más común que el de retención. (20 )

Mucocele es un término clínico que incluye la extravasación

de moco y el quiste por retención de moco. Debido a que cada

uno tiene una patogenia y aspecto microscópico distintivos, se

just if ica considerarlos por separado. (16,17,21)

2.3 Etiopatogenia

En cuanto a la patogénesis de estas lesiones existen dos

teorías o mecanismos de formación para dist inguir entre

mucocele y quiste de retención mucoso, en primer lugar la

obstrucción parcial del conducto salival (debido a mecanismos

inf lamatorios, cálculos o tumores) con la consiguiente dilatación

sin ruptura del conducto, da luga r a la formación de un quiste

salival verdadero, con pared quística revestida de epitelio

conocida como quiste de retención mucoso. Por el contrario la

rotura del conducto salival (causada por traumatismo o

antecedentes quirúrgicos) produce directamente un a

22

extravasación del contenido mucoso e inf i lt ración de los tej idos

blandos circundantes, incitando una respuesta inf lamatoria y

formación de tej ido de granulación, constituyendo así un

seudoquiste sin epitel io de revestimiento. Debido a que el 90%

de todos los mucoceles son quistes de extravasación, carentes

de revestimiento epitel ial, la exéresis del quiste no es obligatoria

y no esta exenta de posibles complicaciones. Se requiere la

ext irpación completa de la glándula origen de la lesión para

prevenir recidivas. (16,19)

2.4 Epidemiología

Los quistes de extravasación mucosa se presentan en todas

las edades, desde recién nacidos hasta personas de la tercera

edad, si bien es más común en niños y jóvenes; no muestran

predilección por sexo y clínicamente se observan como aumento

f luctuante de volumen, de color violáceo y las más profundas son

del mismo color de la mucosa. Por su parte, el quiste de

retención mucosa del f luido salival se encuentra circunscrito por

una cavidad revestida de epitel io, y si bien se presenta en todas

las edades, es más frecuente entre la séptima y octava décadas

de la vida. (1 ,2 ,15,17 )

23

El mucocele es una lesión bastante frecuente de observar en

la cavidad bucal, se origina de las glándulas salivales menores,

puede aparecer en cualquie r área de la boca donde asienten

estas glándulas; pero sin embargo muchos investigadores

af irman que la localización más frecuente es el labio inferior en

casi un 96%; aunque también se puede observar en otras zonas

pero esto es poco frecuente. (19,22 )

Everson 1988 define el mucocele superf icial como una lesión

pequeña, traslucida, tensa, en forma de vesícula subepitelial que

afecta paladar, zona retromolar y mucosa bucal posterior, las

lesiones pueden ser simples o múltiples, no requieren

tratamiento, si las lesiones persisten con un patrón de ruptura

causando incomodidad en el paciente se debe pensar en

tratamiento. Lesión subepitel ial de algunos milímetros de

diámetro l lena de moco. Este es depositado en la interfase de

epitel io y conectivo. Con predilecc ión por mujeres en una edad

promedio de 30 años. (12,23 ) Se han tratado con láser de manera

exitosa, se sugiere vaporización láser en caso de

recurrencias. (23)

Es reportado el mucocele en un rango de edad de 2 a 61

años, con escasa predilección por el sexo femenino, relación

24

1,3:1. Los originados de la glándula submandibular son poco

comunes, en la l iteratura se han reportado 9 casos. El trauma es

la causa común de la etiología del mucocele, mientras que la de

ránula es de etiología desconocida, de igual modo obstrucción y

anomalías congénitas han sido implicadas. El diagnóstico se

basa en el examen clínico y hallazgos radiográf icos; la

sialografía y el ultrasonido proveen mínima información; la

tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser

de gran uso para determinar el origen de la lesión; la aspiración

con aguja f ina puede mostrar contenido mucoso con células

inf lamatorias y mediante estudios químicos medir altas

concentraciones de amilasa. (24)

Figura 4 : Esquema de fenómeno de Retenc ión. Fuente: Sapp, Pato logía

Oral y Maxi lofac ia l . 2005( 2 )

25

Los mucoceles no producen obstrucción directa del f lujo de

saliva, la cantidad de secreción que puede extravasarse, se

limita por la distensibi l idad del tej ido circundante. Al crecer la

glándula que secreta la mucina a través del conducto roto sufre

compresión y desarrol la cambios obstructivos. (1 ,2)

Los mucoceles al ser un fenómeno de extravasación de

moco de las glándulas salivales menores, puede aparecer en

cualquier lado de la mucosa bucal y aparece de forma

infrecuente en el labio superior. Cohen y col. observaron que de

63 mucoceles, 82% se encontraba en el labio inferior, 8% en la

mucosa bucal, 3% en la zona retromolar y 1% en el paladar. El

Instituto de las Fuerzas Armadas de Patología de USA reco lectó

2339 casos de mucocele y encontraron 33% en el labio inferior,

7.7% en la mucosa bucal, 6.3% en el piso de la boca, 6.1% en la

lengua y solo 0.4% en el labio superior. (25 )

Mustapha reporta un caso de un paciente afroamericano de

57 años de edad con asimetría del labio superior, de color

normal, nodular, f luctuante de 10mm de diámetro, el mismo niega

trauma o aumento de tamaño de la lesión cuyo diagnóstico

histopatológico fue Mucocele en labio superior el cual es poco

frecuente, asociado a un hábito parafuncional. Daley revisa

26

diagnósticos clínicos diferenciales de aumento de tamaño del

labio superior donde encontramos mucocele, f ibroma, l ipoma,

quiste de retención de moco, sialolit iasis. Esta localización

incluso común de tumores de las glándulas sali vales como

adenona canalicular el más frecuente en labio superior, mientras

que en el labio inferior es el carcinoma mucoepidermoide. (25 )

Jinbu señala como localización de la distr ibución anatómica

de un total de 263 casos en un estudio de 10 años en Jap ón de

mucoceles encontró en el labio inferior 205 casos 77.9%, lengua

26 casos 9.9%, piso de boca 15 casos 5.7%, mucosa bucal 13

casos 4,9%, labio superior 3 casos 1.1% y paladar 1 caso

0.4%. (21)

Por otra parte Jinbu en su estudio de 26 casos de mucocele

a nivel de la lengua reporta que 21 pacientes femeninos y 5

masculinos en una relación 4:1, cuyo rango de edad de 5 a 36

años con un promedio de 17 años, todos mucoceles de la

glándula de Blandin-Nuhn, la mayoría de los casos fueron del

t ipo de extravasación, lo que sugiere el trauma como factor

etiológico lo que es posible en una población menor de 20 años.

(21 )

27

Los mucoceles en lengua son poco comunes, de 400

revisados por Harrison solo 9 fueron en lengua. Así mismo se

reporta solo un 2,5% de los mucoce les tienen su origen en la

lengua. Puede ser resultado de un trauma en la cara ventral de

la lengua lo que afecta los ductos de drenaje, resultando en una

extravasación de secreción a los tejidos conectivos con una

respuesta inf lamatoria, con elementos vasculares y tejido de

granulación, la lesión presenta las característ icas típicas de un

mucocele, como crecimiento rápido, variación de tamaño, color

roj izo y consistencia blanda. Las glándulas están profundas en la

musculatura de la lengua y es posible deja rlas, lo que trae como

resultado la recurrencia de la lesión, por esto es importante una

evaluación clínica minuciosa y un conocimiento de la anatomía

quirúrgica. (6 ,7)

Estudios de Bhaskar y col. mostraron que el conducto salival

cortado produce una acumulación continua de saliva en los

tejidos y desarrol la una cavidad bien delimitada idéntica al

mucocele, lo que indica que un corte traumático del conducto

salival como el producido al morder los labios o accidentalmente

con pinzas puede desarrol lar el fenómeno de retención. (20)

28

Standish y Shafer encontraron que El 45% de los casos de

mucoceles fueron en el labio inferior, sin predilección por ningún

grupo de edad, se distr ibuyeron igualmente en todos los

decenios de la vida, con igual frecuencia en hombres que en

mujeres. Robinson y Hjort ing-Hansen encontraron hallazgos

similares excepto la predilección por edad, 65% ocurrió en los

tres primeros decenios de la vida. (20)

Se hace evidente entonces la importancia del interrogatorio

del paciente para la realización del diagnóstico, ya que la

existencia de traumas previos, unido a una clínica de aparición

súbita y un aumento o reducción del tamaño de la lesión, nos

orientan en el diagnóstico clínico, el cual debe ser confirmado

con la toma de una biopsia que nos confirme dicho diagnóstico;

posteriormente debe hacerse la remoción total de la lesión con el

f in de evitar las recidivas. (26 )

2.5 FENÓMENO DE EXTRAVASACIÓN

2.5.1 Características Clínicas

Los mucoceles suelen aparecer con mayor incidencia en

niños y adultos jóvenes, afectando por igual a hombres y

29

mujeres, siendo la localización más frecuente la superf icie

mucosa del labio inferior, seguida por mucosa bucal, piso de

boca, cara ventral de lengua y paladar. (1 ,2 , 15,17,22)

Los mucoceles aparecen típicamente en la mucosa en un

rango de medida de 1 a 2cm, son más comunes en niños y en

adultos jóvenes quizás porque son los más propensos al trauma.

Sin embargo, han sido reportados en pacientes de todas las

edades incluyendo neonatos y personas mayores. La lesi ón

característicamente es f luctuante, pero algunos pueden ser

f irmes a la palpación. Se ha reportado que la duración de la

lesión puede variar de algunos días incluso años; con casos de

recurrencia. (9 ,17,22 )

El labio inferior es el sit io más común de apar ición de

mucocele en un 60% de los casos, lateral a la l ínea media. Sit ios

de aparición menos comunes incluyen la mucosa bucal, cara

ventral de la lengua, labio superior, paladar blando y zona

retromolar. El aspecto vesicular es creado por el acúmulo

superf icial de mucina que causa una separación del epitelio y el

tejido conectivo. (9 , 17,19) Las lesiones suelen ser indoloras de

superf icie l isa, traslúcida o de color azulado con ubicación

superf icial y de tamaño variable. (17 )

30

Figura 5 : Foto de Mucocele en Labio. Fuente: Postgrado de Cirugía Bucal

Puede presentarse indoloro que se percibe a la palpación

como f luctuante, otras veces está situado inmediatamente por

debajo del epitel io y semejan una vesícula que puede romperse

por traumatismo. (22 )

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Figura 6 : Foto de mucocele zona retromolar . Fuente: Pérez C. Mucoceles

con local izac iones inusuales. 2002( 2 2 )

Existe una variante del mucocele que es el superf icial, se

cree que no es consecuencia de una rotura traumática del

conducto sino una elevación en la presión del ducto situado en el

31

epitel io superf icial. Se observa acumulación de mucina por

debajo del epitel io, asintomáticas y abundantes; se identif ican en

región retromolar, paladar blando y mucosa bucal posterior. Esta

puede ser confundida con una enfermedad vesículo- ampollar

como el penfigoide debido a su apariencia clínica, puede se

única o múlt iple. (17,22)

Mediante la aspiración se obtiene un material viscoso,

exist iendo una producción adicional de mucina que conduce a la

reaparición de la lesión a pesar de reducirse de tamaño por

rotura o reabsorción. (1 ,2 , 17,26)

La lesión puede estar situada profundamente en el tejido o

muy superf icial y de acuerdo a su localización presenta un

aspecto clínico variable. Una lesión superf icial aparece como una

vesícula elevada de varios milímetros hasta un centímetro de

diámetro con un t inte traslúcido de color azulado; la lesión más

profunda se manifiesta como un abultamiento pero debido al

grosor del tejido que lo cubre el color y aspecto de la superf icie

son los de la mucosa normal. (20)

Cuando la mucina extravasada se mezcla con eritrocitos se

desarrol la un mucocele equimótico semejante al hemangioma

32

cavernoso. Los acúmulos a mayor profundidad se presentan

como nódulos submucosos blandos o f luctuantes del color de la

mucosa. Generalmente existe un antecedente traumático seguido

por tumefacción progresiva a lo largo de 2 a 4 días, no suele

presentarse dolor. (1 ,2 ,26 )

Figura 7 : Foto de Mucocele en Paladar. Fuente: Sapp, Patología Oral

y Maxi lofac ia l. 2005( 2 )

A partir de que histopatológicamente se aceptan dos tipos,

el mucocele de extravasación y fenómeno de retención, el primer

tipo representa la forma más frecuente y la mayoría de los casos

aparecen entre los 10 y los 30 años de edad; siendo los

traumatismos como mordedura del labio inferior o microtraumas

por aparatos de ortodoncias el agente etiológico, que más los

origina. Se explica este fenómeno por un trauma que afecta al

conducto excretor de la glándula y que tiene como consecuencia

la ruptura del mismo con sal ida de moco hacía el interior del

tejido. Cuando la obstrucción del conducto excretor es parcial el

33

moco f luye lentamente dando origen a una dilatación del

conducto y el epitelio que lo tapiza prolifera originándose de esta

forma un quiste de retención mucosa limitada por una línea de

epitel io, este últ imo es dif íci l de observar. (22 )

Los mucoceles de la lengua son pocos comunes pero

pueden originarse por traumas en la cara ventral que da origen a

la ruptura de los ductos, dando lugar a una extravasación d e

secreción al tejido conjuntivo que lleva a la distensión del tejido

que caracteriza a la lesión. (6 )

Figura 8 : Mucocele en lengua. Fuente: Postgrado de Cirugía Bucal UCV

Figura 9 : Mucocele en lengua asociado a l uso de p ierc ing. Fuente:

Postgrado de Cirugía Bucal UCV

34

2.5.2 Características Histológicas

Histológicamente existe una cavidad bien circunscrita

revestida de tej ido de granulación que contiene mucina libre,

consiste en una cavidad circunscrita en el tejido conectivo, la

submucosa produce una elevación de la mucosa y

adelgazamiento del epitelio. El epitel io superf icial esta

distendido por un acumulo de mucina, que suele estar cerca de

un borde de tejido de granulación, en lesiones de larga

evolución, por colágeno denso que le confiere un aspecto

encapsulado. No existe revestimiento epitel ial. Su pared está

formada por un revestimiento de tejido f ibroso conectivo

comprimido y de f ibroblastos, no es raro encontrar tejido de

granulación. Muestra un inf i lt rado de abundantes leucocitos

polimorfonucleares, l infocitos y células plasmáticas. (14) El

material mucinoso presenta un medio basófilo con contenido de

neutróf ilos e histiocitos espumosos grandes, redondos u

ovalados. Los lobuli l los sal ivares muestran un grado variable de

sialoadenitis esclerosante crónica, dependiendo de la duración

del proceso, (1 ,2 , 13 ) ambos inf i ltrados por abundantes neutróf ilos,

macrófagos, l infocitos y algunas células plasmáticas. La glándula

salival adyacente muestra dilatación ductal, cicatriz, células

inf lamatorias y degeneración acinar. (9 ,17)

35

Figura 10 : Histo logía Mucocele. Fuente:

Anatomy/636/c l inica l%20 cases/mucocele/galery/pages/sal iv_gland.htm

Los procesos de larga evolución presentan degeneración

acinar extensa con f ibrosis y mínima inf lamación, mientras que

las recientes presentan inf i ltración mononuclear con escasa

f ibrosis. La zona de extravasación mucosa estará inf i ltrada por

brotes vasculares y tejido de granulación y carecerá de aspecto

encapsulado y unilocular del mucocele no complicado. (1 , 2 ,13 )

La mayoría de los mucoceles son de tipo de extravasación,

la submucosa produce una elevación de la mucosa y

adelgazamiento del epitel io. La cavidad no está revestida de

epitel io por lo que no es un verdadero quiste. (20 )

La luz de la cavidad se llena con un coágulo eosinófilo, el

revestimiento epitelial plano se conoce como epitelio del

36

“conducto alimentador”. Con frecuencia las glándulas salivales

vecinas al área asociadas al conducto afectado muestran

alteraciones, que pueden consist ir en inf lamación, di la tación con

colección de moco y trastornos de las células acinosas. (20)

Figura 11 : Corte Histo lógico de Mucocele. Fuente: Sapp, Pato logía Oral y

Maxi lofac ial . 2005( 2 )

Algunos investigadores mediante estudios de

inmunohistoquímica del contenido de enzimas proteolít icas

colagenasas y activadores del plasminógeno (Pas), en el f luido

extravasado del mucocele, comparándolo con el contenido de la

saliva del conducto de Wharton, l legaron a la conclusión de que

las enzimas proteolít icas juegan un papel importan te en la

patogénesis de la lesión. (27 )

37

Figura 12 : Mucocele labio super ior tej ido de granulac ión hematoxc i l ina y

eos ina. Fuente: Mustapha I . Report of an uncommon presentat ion an i ts

d iferenc ia l d iagnos is . 2004 ( 2 5 )

2.6 QUISTE DE RETENCIÓN DE MOCO

2.6.1 Características Clínicas

Es una tumefacción asintomática, sin antecedentes de

traumatismo. De tamaño variable, móvil a la palpación, indolora y

sin alteraciones inf lamatorias periféricas. La mucosa que lo

recubre está intacta y de color normal. (17 )

El quiste de retención de moco es causado por la

obstrucción del f lujo salival a causa de un cálculo salival, cicatriz

periductal o tumor invasivo. La mucina retenida esta rodeada por

el epitelio del conducto lo cual brinda el aspecto de quiste. (1 ,2 , 17 )

38

Figura 13: Esquema de Mucocele. Fuente: Sapp, Pato logía Oral y

Maxi lofac ial . 2005( 2 )

Los quistes de retención mucosa, denominados a veces

mucocele verdaderos o sialoquistes, son dilataciones llenas de

moco similares al aneurisma de los conductos salivares. Algunas

lesiones pueden ser también quistes verdaderos ciegos sin

continuidad con el sistema ductal. A diferencia del mucocele que

esta rodeado de tejido de granulación, el quiste de retención

mucosa está revestido de epitelio. Estos quistes no suelen

afectar las glándulas salivares mayores, con frecuencia afectan

las glándulas salivales menores, formando lesiones solitarias,

que pueden ser uniloculares o multi loculares. (1 , 2)

El quiste por retención de moco es menos común que el

fenómeno de extravasación, puede ubicarse en labio superior,

Tapón de

Moco

39

paladar, meji l la, piso de boca y seno maxilar. Por lo general

aparece en grupos de edad avanzada, más frecuentes en adultos

de la tercera y octava década de la vida, aunque pueden

aparecer en cualquier edad. (1 ,2 , 17 )

Los quistes de las glándulas salivales mayores muestran

predilección por la glándula parótida, que da lugar al 90% de los

quistes de las glándulas salivares mayores. Suelen localizarse

en el lóbulo superf icial y se manif iestan como masas f luctuantes

y bien del imitadas por delante del oído y encima del ángulo

mandibular, se ref iere aumento de tamaño progresivo. (1 , 2)

Las lesiones son generalmente indoloras, quísticas,

f luctuantes y superf iciales, con aspecto traslúcido azulado. Un

tipo histológico que afecta a las glándulas salivales menores es

el quiste oncocitoide, más frecuente en la mucosa bucal y labios

de pacientes mayores, suelen identif icarse como masas

abombadas, sésiles e indoloras de coloración normal, localizadas

debajo de la superf icie de la mucosa bucal, vestíbulo y labios. (1 ,2 )

El fenómeno de retención afecta a las estructuras de las

glándulas accesorias, se presenta con más frecuencia en el labio

inferior, pero también en paladar, carril lo, lengua y piso de boca.

40

Standish y Shafer reportan 45% de los casos en labio inferior y

ninguno en labio superior, no hubo predilección por ningún grupo

de edad y se encuentran distribuidos igualmente en todos los

decenios de la vida, también señala una proporción igual en

frecuencia entre hombres y mujeres en un estudio de 97

casos. (1 ,2 )

2.6.2 Características Histológicas

Histológicamente está revestido por células epiteliales

ductales que varía de seudoestratif icado a doble capa de células

columnares o cuboidales. En la luz del quiste se observan

tapones de moco o sialoli tos y el tej ido conectivo de apoyo con

mínima inf lamación. (17 )

El epitelio plano estrat if icado de la superf icie de la mucosa

de la cavidad bucal se encuentra distendido por una tumefacción

quíst ica revestida de epitel io de t ipo ductal cúbico o ci l índrico, el

citoplasma es eosinófilo o claro y algunas presentan signos de

diferenciación mucosa. El 70% de estas células son uniloculares

y el 30% son multi loculares, a veces con pequeñas proyecciones

papilares hacia la luz del quiste. (1 ,2 )

41

Figura 14 : Histo logía de Mucocele. Fuente: Sapp, Pato logía Oral y

Maxi lofac ial . 2005( 2 )

El tej ido f ibroso circundante puede estar comprimido aunque

rara vez inf lamado. Los lobuli l los glandulares presentan a veces

signos de sialadenitis esclerosante crónica. Los quistes

originados de la parótida suelen poseer una cápsula f ibrosa bien

definida que separa al quiste del parénquima parotídeo. No

siempre es claro el origen del proceso, si es un quiste verdadero

de los conductos salivales o una dilatación secundaria a l a

obstrucción. (1 ,2 )

Figura 15 : Sia ladenit is esc lerosante crónica. Fuente: Sapp, Pato logía

Oral y Maxi lofac ia l . 2005( 2 )

42

La histología de los quistes de extravasación mucosa estuvo

caracterizada por una lesión de naturaleza quíst ica revestida

parcialmente por tejido de granulación; el lumen contenía un

material eosinófilo de aspecto mucoide con abundantes células

inf lamatorias, predominando los mucinófagos y los eosinófilos.

La lesión estaba circunscrita por una cápsula de tej ido conectivo

maduro bien vascularizado; en algunos casos el material

eosinófilo se distr ibuía alrededor del tej ido conectivo. En la

periferia se presentaron múltiples lóbulos mucosecretores de

glándulas salivales integrados por focos de células con

inf lamación crónica y marcada dilatación ductal. (15 )

El quiste oncocitoide tiene un aspecto histológico especial,

las células que lo recubren son ci l índricas y a menudo

seudoestrat if icadas y su citoplasma es intensamente eosinófilo,

la luz esta ocupada por un material proteinaceo eosinófilo que

parece corresponder a mucina condensada. Existen variantes

extrañas de quiste de retención mucoso que aparecen

multi lobulados, con proyecciones papilares que pueden

confundirse con adenomas quíst icos. (1 ,2)

43

2.7 Diagnóstico Diferencial

El fenómeno de extravasación de moco es precedido de un

traumatismo en donde rápidamente se desarrol la una traslucidez

en el labio inferior, si no sucede de esta manera pueden

considerarse algunos diagnósticos diferenciales como neoplasia

de la glándula salival, malformación vascular, vena varicosa,

neurofibroma, l ipoma y neoplasias benignas del tejido

conectivo. (17 )

2.8 Tratamiento

Algunos mucoceles son lesiones de corta duración. En

algunas oportunidades involuciona espontáneamente, sin

requerir cirugía. Por persis tencia o recurrencia de la lesión el

tratamiento de preferencia consiste en la excisión del mucocele y

las glándulas salivares menores asociadas que contribuyen en su

formación. Usualmente se administra anestesia local, una

incisión alrededor de la mucosa con una cuidadosa resección

alrededor del mucocele que permita su completa remoción. Las

glándulas salivares menores asociadas son removidas y enviadas

a una evaluación histopatológica. La taza de recurrencia del

mucocele está entre el 15% y 30% después de una remoción

44

quirúrgica, posiblemente causada por una remoción incompleta o

la repetición de trauma en las glándulas salivales menores.

(1 ,2 ,9 , 11,17,18,20 ) El pronóstico es excelente, a pesar de las

ocasionales recurrencias, para lo que se necesita una nu eva

intervención encontrando las glándulas que no fueron

removidas. (9 )

Para el manejo quirúrgico de mucoceles en las glándulas

accesorias se recomiendan tres posibles abordajes, si la lesión

es pequeña puede hacerse una excisión completa de la misma

asegurándose de incluir las glándulas salivales asociadas. Para

lesiones de gran tamaño el mejor tratamiento es la

marsupialización eliminando sólo la parte superior de la lesión

para evitar lesiones de estructuras anatómicas adyacentes. La

clave para evitar recurrencia es remover cualquier glándula

salival periférica antes de suturar. El tercer procedimiento

incluye la disección del mucocele junto con la glándula, para

lesiones de tamaño moderado, todas las glándulas marginales de

igual modo deben ser removidas antes del cierre primario. (19 )

Las variaciones en el tamaño de la lesión, localización y

referencias anatómicas vecinas podrían dif icultar la excisión

completa, por lo que la excisión parcial y marsupial ización

45

pueden ser ut il izadas. El fracaso de los pr imeros dos intentos de

marsupialización puede depender de varios factores, como falla

en la remoción de los acinos productores de la lesión, eliminar el

techo del mucocele hace que colapsen los tejidos blandos sobre

el músculo dif icultando la ubicación. (11 )

Figura 16 : Exc is ión Quirúrg ica de Mucocele. Fuente:

ht tp:/ /www.maxi lofac ia l. info/mucocele.htm

46

La técnica quirúrgica de marsupial ización modif icada es

efectiva para la eliminación de Mucoceles asociados a un

traumatismo constante. (26)La marsupial ización que es la

remoción de la superf icie superior de la lesión y mantenerla

abierta para restablecer el acino glandular y la cavidad bucal,

una técnica menos invasiva con anestesia local y sedación. La

micro-marsupial ización es una técnica similar y usa seda

insertada en la lesión como una opción en el manejo de ránulas y

mucoceles en pacientes jóvenes. La técnica descrita por Itro y

col., donde se usa la sutura de seda para estrangular la lesión

desde su base, bajo anestesia local. Son f áciles de realizar y se

pueden repetir de ser necesario y representa menos estrés para

el paciente. En pacientes menores de un año se requiere de la

cooperación de los padres y de su seguimiento. Se han util izado

técnicas alternativas pero su indicación de be ser

individualizada. (14)

La cirugía es el tratamiento usual para el fenómeno de

extravasación de moco que incluye la remoción de la lesión y la

glándula afectada, sin embargo la localización de la lesión en

cara ventral de lengua, piso de boca y palada r dependiendo de la

edad del paciente puede brindar dif icultades para el tratamiento

quirúrgico y se indican tratamientos alternativos. (14 )

47

En el caso de la lengua recomiendan que después de una

incisión longitudinal de 1cm, se debe empacar gasa dentro de la

cavidad para restaurar la configuración original, una vez

eliminado el techo de la lesión, removido todo el tejido glandular

y dejando base muscular. (19 )

En un esfuerzo para determinar con mayor precisión la

extensión de la lesión Shira menciona la asp iración total del

contenido seguido por la inyección de material de hidrocoloide

irreversible (preferiblemente radiopaco). Este dist iende y

mantiene la integridad de la lesión así la excisión quirúrgica

puede hacerse con mayor facil idad sin involucrar estructuras

adyacentes. Cuando es usada en mucoceles pequeños la técnica

es segura y fáci l, la posibil idad de extensión del material a

planos profundos dif iculta la recuperación, lo cual involucra el

riesgo de perderse dentro de los tej idos. (11) f

El tratamiento del mucocele superf icial con láser Contact

Láser, 1064nm wavelength, 10W, CL50 láser system; Contact

LASE; SLT Japan) en vesículas del paladar blando fueron

vaporizadas con anestesia local, un día después del tratamiento

el paciente estaba libre de dolor y el área de la mucosa estaba

cubierta con una seudomenbrana blanca, la reepitel ial ización se

48

completó después de los 7 días de tratamiento láser, sin

evidencia de recurrencia en 3 años. La vaporización superf icial

de la mucosa bucal produce una destrucc ión del tej ido y parece

ser efectiva en la el iminación del mucocele superf icial

recurrente. (23)

3. RÁNULA

3.1 Características Clínicas

Se describe como un lento aumento de tamaño del piso de la

boca, indoloro, f luctuante y traslúcido de forma redondead a. Una

ránula intrabucal es un quiste de retención que proviene de la

glándula sublingual y que se forma en el piso de la boca como

resultado de obstrucción del ducto y retención de f luido. Su

etiología es desconocida, (28 ) pero se asocia con anomalías

congénitas, trauma y enfermedades de las glándulas salivales.

Como característ ica histológica importante está la ausencia de

tejido epitel ial en las paredes del pseudoquiste. (29,30,31 ) Las

ránula plunging son menos frecuentes que las ránulas simple del

t ipo sublingual y su manifestación en forma bilateral es poco

usual encontrarla. (18,30,32,33,34 )

49

Han sido clasif icadas en ránula simple y ránula plunging. La

ránula simple es confinada al área ocupada por la glándula

sublingual en el espacio sublingual superior al músculo

milohioideo. El progreso de la ránula ocurre cuando la lesión se

ext iende mas al lá del nivel del músculo milohioideo hacia el

espacio submandibular y podría posteriormente extenderse al

espacio paralaríngeo. (18,32,33,34 )

La ránula es un término clínico que incluye el fenómeno de

extravasación de moco y el quiste por retención de moco. Se

asocia a las glándulas salivales sublinguales y

submandibulares. (17)

Q uickTim e™ and aTI FF ( Uncom pr essed) decom pr essor

ar e needed t o see t his pict ur e.

Figura 17 : Foto de Ránula. Fuente: Postgrado de Cirugía Bucal .

Es una de las más frecuentes deformidades del piso de la

boca en niños, localizada en la superf icie anterior de la lengua

en el piso de la boca cuando es superf icial el quiste se presenta

f irme, circunscrito aumento enrojecido. Se desarrol la como un

50

abultamiento lento, indoloro, que algunas veces son grandes y

profundos. La ránula plunging se ext iende desde la glándula

sublingual alrededor del espacio del músculo milohioideo hacia el

espacio submandibular, el f luido que contiene proviene de la

glándula salival a menos que esté secundariamente infectada, es

contenido mucoide con electrol itos, glucosa, proteínas y

enzimas. (35, 36)

La mayoría de los pacientes con ránula bucales se

presentan con una inf lamación gradual en el piso de la boca,

redonda u oval f luctuante, cuando es de gran tamaño produce

desviación de la lengua y cruza la l ínea media, indolora y no

altera la sensación gustatoria, sólo en pocos casos, las lesiones

intrabucales en su mayoría son azules y las ránulas plunging

son del color normal de la mucosa o piel. La ránula plunging es

suave, indolora, inf lamación no móvil del cuello. La ránula mixta

tiene ambos aumentos de tamaño extrabucal e intrabucal. (37 )

La glándula sublingual es la que da origen a la gran mayoría

de las ránulas, el reporte de ausencia de la gustación es un

hallazgo clásico de ránulas que se derivan de dicha glándula. La

extravasación de moco f luye de la glándula sublingual e inunda

la glándula submandibular antes de la formación de las paredes

51

del quiste, lo cual es una respuesta secundaria a la

extravasación de moco. El establecimiento de la glándula que da

origen a la extravasación es importante porque el tratamiento de

remoción de la misma dependerá de esto. (38)

La ránula plunging se manif iesta como una masa

submandibular y en la mayoría de los casos visibles intrabucales,

lo que dif iculta su diagnóstico. Por lo que debemos hacer un

interrogatorio exhaustivo y contar con los métodos auxiliares de

diagnóstico como Radiografía Panorámica, Oclusal, Tomografía

Computarizada, Resonancia Magnética y Ultrasonido que es

util izado para la evaluación de masas, establece diferencias

entre quístico y sólido, identif ica la anatomía y relación de las

estructuras. (39)

Ránula gigante puede ser definida como una ránula que

incluye el espacio paralaríngeo además del espacio

submandibular, es una versión un poco más grande lo que puede

dif icultar su diagnóstico con el higroma quíst ico basándose en

los hallazgos clínicos y radiológicos, un manejo quirúrgico

incorrecto puede causar problemas, ya que el tratamiento de la

ránula es la remoción ipsi lateral de la glándula sublingual vía

cervical o intrabucal y excisión del seudoquiste es innecesaria

52

debido a las estructuras neurovasculares en riesgo, mientras que

el tratamiento del higroma quístico requiere la localización y

remoción de la lesión de los espacios involucrados. (34)

Anatómicamente tanto la ránula plunging y el mucocele de la

glándula submandibular pueden ocupar el espacio

submandibular. La ránula plunging proviene de la glándula

sublingual y ocupa dicho espacio. (38,39 )

En ocasiones estas reacciones de extravasación de moco

tienen lugar en el piso de la boca, presentando un aspecto

f inamente vascularizado (azulado) y distendido de un vientre de

batracio, por lo que se le conoce como ránula. Cuando se

secciona el conducto submaxilar principal (conducto de Warthon)

puede producirse una extravasación masiva de moco en las

profundidades de la región mentoniana, submandibular o

sublingual, lo que se denomina mucocele o ránula plunging.

Pueden alcanzan mayores tamaños que el mucocele porque la

mucosa que lo reviste es más delgada y porque el trauma que

podría causar la ruptura es menos probable en el piso de la

boca. Como resultado la ránula plunging tiene el potencial de

extenderse hasta el cuello y comprometer la vía aérea.

(1 ,2 ,3 , 19,22,26,34,38,40)

53

Al ser la ránula una forma de mucocele presentan la misma

etiología y patogénesis. Histológicamente se diferencia porque

se encuentra un revestimiento epitelial definido, por esto se

considera un quiste de retención verdadero. (27)

Figura 18 : Imagen Cl ín ica de Ránula.

Fuente: Postgrado de Cirugía Bucal UCV.

3.2 Características Histológicas

Su apariencia es similar al fenómeno de extravasación de

moco, donde observamos líquido espeso mucoseroso rodeado de

tejido de granulación en la extravasación, mientras que en la

retención se observa un revestimiento derivado del epitelio del

conducto. Dentro del sistema de conductos se pueden encontrar

cálculos salivales calcif icados, de capas concéntricas y sin

células. (22 )

54

Figura 19 : Histo logía Ránula. Fuente:

ht tp:/ /bb.westernu.edu/web/Pathology/webpath60/webpath/ index.htm

Algunas veces se encuentre un revestimiento epitelial

definido, por lo que se considera una quiste de retención

verdadero. (13,27) La salida de mucina crea una respuesta de

tejido de granulación que esta contenida principalmente de

hist iocitos (13 ) y en las paredes del seudoquiste formadas por

tejido conectivo f ibroso. En el área central tej ido conectivo

vascularizado. (36 )

Las paredes del quiste consisten en tej ido de granulación o

f ibroconectivo con escaso grado de inf i lt rado inf lamatorio

crónico. El espacio del quiste contiene moco, histiocitos,

polimorfonucleares y l infocitos. La cavidad quíst ica está

ocasionalmente bordeada de una pequeña área de epitelio

ductal. Los acinos de la glándula salival adyacente muestran

cambios crónicos de inf lamación y algunos de sus conductos

55

están dilatados. En algunos casos, en los bordes hay pérdida del

estroma y numerosos vasos di latados. (40 )

Figura 20 : Histo logía Ránula. Fuente:

h t tp : / /bb.wes ternu.edu/web /Patho logy/webpath60/webpath / i ndex.h tm

3.3 Métodos de Diagnóstico

El diagnóstico de la ránula es basado principalmente en el

interrogatorio, examen clínico y estudio por imagen como

radiografía panorámica, Tomografía Computarizada (TC) y (32)

Resonancia Magnética (RM). Si hay duda en el diagnóstico se

puede usar una aspiración del contenido mucoso de la lesión y

determinar del contenido de amilasa para orientar el

mismo. (16,30,37 )

El escaneo de TC ayuda a diferenciar la ránula plunging de

otras patologías similares, la extensión dentro del espacio

sublingual, ayuda a evaluar de donde provienen los f luidos y los

56

l ímites de la lesión. (32 ) La TC con contraste ayuda a demostrar el

origen de la lesión. (28 )

La Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética han

demostrado unos resultados equiparables de forma global, si

bien, la TC es superior a la RM cuando se sospecha un proceso

inf lamatorio, cuando se desea demostrar cálculos o sialectasias,

o cuando es importante valorar el compromiso óseo. La RM

carece de radiación ionizante, y ha demostrado su superioridad

en la valoración del lóbulo profundo parotídeo, del espacio

parafaríngeo y del nervio facial intraparotídeo. Cuando no es

posible administrar contraste intravenoso, la RM presenta mayor

especif icidad tisular que la TC. La ecografía es un método rápido

de gran disponibi l idad y carente de radiación ionizante. Ha

demostrado ser un método útil en el estudio de cálculos

intraglandulares, sialectasias, caracterización de masa s

intraglandulares o alteración difusa de la ecoestructura

glandular. (39)

Actualmente las técnicas de procesamiento de imagen tienen

un avance rápido, por lo que muchas áreas médicas han sido

investigadas a través de la aparición del endoscopio virtual q ue

es una técnica no invasiva la cual uti l iza imágenes

57

endoluminales similares a la endoscopia tradicional. Imágenes

tridimensionales computarizadas que pueden ser de gran uti l idad

durante la cirugía para tener ubicación espacial y conocer la

relación de las estructuras vecinas que se obtienen mediante

resonancia magnética a través de la cual se puede hacer

sialografía, reconstrucción 3D y endoscopia virtual con gran

aplicación el estudio de las glándulas salivales y sus ductos. (41)

Figura 21 : Imagenología. Fuente: Ozturk K. Submandibular gland

mucocele.( 2 4 )

3.4 Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de inf lamaciones en el piso de la

boca incluyen ránula, quiste linfoepitel ial, quiste dermoide o

58

epidermoide, tumores de las glándulas salivales (carcinoma

mucoepidermoide) y tumores mesenquimáticos (l ipoma,

neurofibroma, hemangioma). Si la masa está en la l ínea media

incluye alargamiento tiroideo, quiste del conducto tirogloso,

quiste dermoide y ránula plunging. Si la masa es lateral en el

cuello el diagnóstico diferencial incluye l infoadenopatía, quiste

epidermoide, l ipoma, mononucleosis infecciosa, metástasis de

carcinoma, l infoma, tumor de glándulas salivales, sialadenitis,

quiste linfoepitel ial, sarcoidiosis, tuberculosis, tumor del c uerpo

carotídeo o ránula plunging. (17,18,24,28 )

Figura 22 : Imagen c lín ica de quiste dermoide como diagnóst ico d iferenc ia l.

Fuente: Postgrado de Cirugía Bucal. UCV

El diagnóstico diferencial se centra en aquellas lesiones que

se manif iestan en la región submandibular como masas quíst icas

bien de origen congénito como quiste branquial, quiste dermoide

59

y epidermoide, quiste t irogloso e higroma quístico; o bien de

origen adquirido como mucocele quiste del conducto salival,

sialocele, pneumatocele, abscesos y degeneración quística de

una tumoración. (16, 31)

La ránula puede l legar a grandes dimensiones (ránula

gigante) incluir ambos espacios, lo que dif iculta el diagnóstico

diferencial con masas del cuello especialmente con higroma

quíst ico lo que es de gran importancia ya que el manejo de

ambas lesiones es completamente diferente. (34 )

Cuando es una inf lamación cervical o una masa sin

inf lamación oral puede ser incorrectamente diagnosticada como

quiste del conducto tirogloso, quiste dermoide o epidermoide ,

malformación vascular e incluso sialoadenitis submandibular. (37)

3.5 Tratamiento

A pesar de la et iología el tratamiento dependerá de la

identif icación de la glándula salival que esta originando la

lesión. (28)

60

Las modalidades terapéuticas son muy cont roversiales,

estas incluyen terapia de aspiración e inyección de un agente

esclerosante, radiación, marsupialización e incisión y drenaje,

así como también métodos quirúrgicos: incluyen excisión de la

ránula vía intraoral o cervical (enucleación del quiste ), excisión

intraoral de la glándula sublingual y drenaje de la lesión y la

excisión de la lesión con la glándula. (28,37 )

Como tratamiento quirúrgico se puede realizar una

marsupialización antes de la excisión definit iva para reducir el

tamaño de la lesión mediante descompresión, también se realiza

la el iminación de la glándula afectada. Deben tomarse

precauciones para la cicatrización en el conducto ya que una

cicatriz excesiva puede causar recurrencias. (1 , 2 ,17 ) Las ránulas

plunging deben ser solucionadas con rapidez, ya que pueden

producir obstrucción de la vía aérea. (1 ,2)

La excisión quirúrgica es el tratamiento usado más

frecuentemente para la el iminación de ránulas intraorales, pero

tiende a recurrir con facil idad si la ext irpación quirúrgica no es

completa, de al l í que se hace necesario la total remoción de la

lesión. (31,41,42, )

61

La marsupialización es usada en las ránulas y consiste en

la el iminación de la porción superf icial de la lesión y de la

mucosa circundante, luego de hacer varias incisiones

superf iciales con cortes circulares en todo su espesor, (43 ) es

decir, una porción de la mucosa bucal del piso de la boca se

elimina junto con la pared superior de la ránula, posteriormente

las paredes de la ránula son suturadas a la mucosa bucal de piso

de boca permit iendo cicatrizar por segunda intención. (18)

La marsupial ización debe ser el tratamiento de elección

primaria en población pediátrica, de igual forma se sugiere que

en ránulas menores de 2cm se debe util izar la marsupialización

con empacado de gasas. (31 )

Este método es el más antiguo y mayormente reportado para

el manejo de ránulas bucales, muchos están en contra por su

excesivo número de recurrencias (61-89%), es por esta razón

que diversos autores sugieren que la glándula sublingual debe

ser removida como tratamiento primario de la ránula. Hay dos

razones para reconsiderar la remoción de la glándula, que la

ránula no se origine de la glándula sublingual y una pequeña

variación en el criterio de marsupialización puede reducir la

incidencia de la recurrencia en un 10-12%. (19)

62

La marsupialización ha sido reportada como un tratamiento

quirúrgico efectivo, con la simple adición de un empaque de

gasas iodoformadas con lo que la taza de recurrencia disminuye,

sin embargo se recomienda que en lesiones más grandes de 1cm

que deben ser tratada con la excisión de la glándula

sublingual. (19 )

El área del quiste será destechada, después de evacuar el

moco la cavidad será empacada con gasa y suturada de forma

interrumpida colocada alrededor de los márgenes cuyo propósito

es proveer de un mejor acceso y mantener abierta la cavidad, el

empacado se deja de 7 a 10 días, sin ser necesaria una terapia

antibiót ica. (19 )

La excisión de la glándula sublingual vía intrabucal es

necesaria en el manejo de los diferentes tipos de ránula. Las

tasas de recurrencia son excesivas a menos que se realice la

remoción o eliminación de la glándula. (18,37 )

La remoción de la glándula sublingual es el tratamiento

primario de la ránula plunging, siempre y cuando se presente

recurrencia después de una marsupialización con empacado de

gasa y exista una hipertrof ia de la glándula, se recomienda su

63

eliminación por vía intrabucal con especial atención en evitar la

lesión al nervio lingual o al conducto de Wharton ya que podría

resultar en una perforación o una estenosis, una incisión

longitudinal en la mucosa en dirección posteroanterior desde el

segundo molar hasta el área de premolares, la disección

comienza lateral en los dos tercios anteriores de la glándula y se

ext iende debajo de la superf icie del músculo milohioideo,

después de tener la porción lateral y anterior de la glándula

liberada deben ser colocadas suturas rectrácti les alrededor del

área superior para facil itar la disección de la superf icie media de

los dos tercios de la glándula y esta cuidadosa separación debe

contener el conducto de Wharton; una gasa húmeda es

empacada en frente lo que provee elevación y una segura

disección. El sangramiento no representa problema porque la

arteria sublingual esta situada medial y un poco in ferior. Después

que han sido liberadas los dos tercios anteriores de la glándula,

las suturas sirven para levantar y adelantar la glándula, se

continúa disecando medial y posterior de la glándula hasta que el

nervio lingual es identif icado y suti lmente separado para

completar la separación y remoción de la glándula del piso de la

boca. (19,42 ,43,44)

En la excisión de la glándula sublingual se han reportado

64

estructuras que corren riesgo durante la intervención que

incluyen el ducto submandibular y el nervio lingual, además de

complicaciones intraoperatorias como la ruptura del quiste el

cual aumenta el riesgo de recurrencia. (31 ) Cuando sea posible se

recomienda insertar una sonda lagrimal dentro del conducto de

Wharton para la protección del mismo. (19 )

En numerosas ocasiones cuando tenemos ránulas en piso de

boca pueden desarrollarse de la glándula sublingual y no tener

tendencia a la recurrencia, por lo que el autor señala que no

debe ser un tratamiento estándar para todas las ránulas la

remoción de la glándula sublingual, ya que se ha demostrado que

con métodos conservadores se puede mantener la función de la

glándula con resultados exitosos, a excepción de las ránulas

plunging a la cual debe buscarse cuidadosamente el origen antes

de considerar la excisión de la glándula sublingual. (19 )

Dentro de las complicaciones asociadas con el manejo

quirúrgico de las ránulas son menores y autolimitantes, podemos

encontrar lesión del nervio l ingual, lesión del conducto de

Wharton con la posibi l idad de estenosis o sialoadenitis

obstruct iva y laceración ductal, sangramiento postoperatorio o

hematoma, dehiscencia de la herida, infección, pérdida de la

65

sensibil idad de la lengua y recurrencia de la lesión. La más

común fue la recurrencia 5,78% y las alteraciones de la

sensibil idad de la lengua 4,89%, seguido del daño del ducto de

Wharton 1,82%. (44 )

Diversas técnicas quirúrgicas para el manejo de las ránulas

han sido descritas, dentro de las cuales se incluye la excisión

por radiación láser de CO2. Un grupo de pacientes con ránula

intrabucal en el piso de la boca fueron tratados con

marsupialización con radiación láser de dióxido de carbono con

un campo de radiación indirecto continuo de 4 watts de poder.

Estos pacientes no presentaron complicaciones ni recurrencia.

Los resultados muestran que la radiación de dióxido de carbono

brinda resultados óptimos y no necesita sutura para una buena

cicatrización. (45 )

Choi y Oh usan la técnica de hidrodisección en el

tratamiento de las ránulas observando menos sangramiento,

menos incidentes neurales y daños de tej idos blandos y una

menor tasa de recurrencia. Reportan que la técnica de

hidrodisección es simple efectiva y conveniente, este

procedimiento incluye colocar una inyección bajo presión de

solución salina y l idocaína con 1:100.000 de epinefrina dentro

66

del plano de disección, removiendo la ránula sin causar ruptura,

lo único en contra es que puede ser es un poco engorroso y

requerir un poco más de tiempo. (43 )

Bajo anestesia local y sedación después de una adecuada

inf i ltración submucosa del área de la ránula con solución salina y

l idocaína 1:100.000 de epinefrina, se realiza una extirpación

cuidadosa, el efecto hemostático de la epinefrina minimiza el

sangramiento, ayudando a hacer una resección más rápida y

precisa. Nuestra técnica incluye la inyección meticulosa de

solución bajo presión en el plano del margen de la ránula, una

técnica de inyección múltiple puede ser usada alrededor de la

masa delimitando los márgenes para evitar la ruptura de la

cápsula. Se debe evitar lesiones al nervio lingual y al ducto

submandibular. (40)

Se ha util izado con bastante éxito la criocirugía con

nitrógeno líquido la cual reduce el riesgo de infección en el

período postoperatorio, además de disminuir el dolor de la

herida. (43 )

Se reporta una terapia de inyección intraquística con OK-

432 que es relat ivamente segura y puede ser usada como un

67

sustituto para la cirugía en el tratamiento de ránula. Se

recomienda para el manejo óptimo de ránulas en la cavidad bucal

la observación por 5 meses para la resolución espontánea, si la

lesión no remite el tratamiento quirúrgico es recomendado. (31 )

En dicha técnica se aspira el moco contenido en la ránula y

se sustituye por igual cantidad de volumen de OK-432 de

solución 0.01mg/ml, comparando el tamaño de la ránula antes y

después de la terapia. Roh, en su trabajo experimental demostró

un éxito de la terapia esclerosante de aproximadamente del 80%,

presentando como única complicación la ruptura del quiste luego

de pocos días de haber sido aplicada la inyección, con una tasa

de recurrencia muy baja. Concluyendo que la inyección de OK -

432 es altamente efectiva como modalidad de tratamiento

primaria en ránula. (47)

La terapia de la inyección esclerosante de solución OK -432

(Picibanil 0.1mg; 10ml) bajo una guía f luoroscópica, el cual

consiste en la aspiración de contenido del quiste y

posteriormente se inf i ltra con dicha solución dos veces con

intervalo de tres semanas, se evalúa después de 6 semanas, y

se observa la desaparición las masas sin recurrencia luego de 1

año. (48 )

68

La aplicación de este tratamiento se inicio para 1986 en

linfangiomas y el primer caso exitoso fue reportado en 1987.

Desde entonces y mediante investigaciones en equipo, se han

reconocido tanto el incremento de casos exitosos como su alta

util idad. OK-432 es una mezcla l iof i l izada del virus Su del tercer

t ipo del streptococus hemolítico del Grupo A, incubado con

penici l ina G, el cual ya ha perdido la patogenicidad. (49 )

Las ránulas t ienen entonces varios métodos quirúrgicos.

Aunque la marsupialización es la más usada presenta altas tasas

de recurrencia pero se sigue usando quizás por el miedo de

potencial lesión a estructuras cuando se remueve la glándula o

quizás por querer preservar la función glandular. Se reporta en la

l iteratura entre un 61-89% de recurrencia de 6 a 12 meses con

marsupialización. La excisión de la glándula sublingual t iene el

riesgo potencial de hemorragia de los vasos linguales y

sublinguales, daño al nervio l ingual el cual esta en ínt ima

relación con la zona posterior de la glándula antes de cruzar el

ducto submandibular y entrar a la lengua y ruptura del ducto

submandibular lo que se puede evitar insertando una sonda

lagrimal para su identif icación durante el procedimiento. (50 )

69

Figura 23 : Marsupia l izac ión de la ránula.

Fuente: Cortesía del Dr. Esteban Papp

70

Figura 24 : El im inac ión de la ránula y la g lándula vía in trabucal .

Fuente: Postgrado de Cirugía Bucal

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Figura 25 : El im inac ión de la g lándula vía extrabucal .

Fuente: http: / /www.maxi lofacia l. info/g landulasubmandibular .htm

71

IV. OBJETIVOS

i. Objet ivo General

Realizar un estudio retrospectivo para determinar la

prevalencia y evolución post -operatoria de los quistes y

fenómenos de retención mucoso intervenidos en el Postgrado de

Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la UCV, en el

período Junio 1999 - Diciembre 2005.

i i. Objet ivos Específ icos

Conocer los quistes y fenómenos de retención mucoso más

frecuentes en el Postgrado de Cirugía Bucal.

Conocer la distr ibución por edad de los quistes y

fenómenos de retención mucoso.

Conocer la distribución por sexo de los quistes y

fenómenos de retención mucoso.

72

Conocer la distr ibución por raza de los quistes y fenómenos

de retención mucoso.

Identif icar la loca lización anatómica más frecuente de los

quistes y fenómenos de retención mucoso.

Determinar el tratamiento realizado en el Postgrado de

Cirugía Bucal a los diferentes quistes y fenómenos de

retención mucoso.

Evaluar la evolución Postoperatoria de los pac ientes

intervenidos en el Postgrado de Cirugía Bucal con

diagnóstico de quistes y fenómenos de retención mucoso.

73

V. MATERIALES Y METODOS

El presente estudio se realizó tomando como referencia la

información presente en las Historias Clínicas del Postgrado

Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología. Se contó con la base

de datos del postgrado en donde de l leva un registro

computarizado, registro de actividades diarias, archivo de historias

especiales y el archivo general de la Facultad de Od ontología de la

Universidad Central de Venezuela.

1. Lugar de la Investigación:

Archivo de Historias del Postgrado de Cirugía Bucal y

Archivo General de la Facultad de Odontología de la Universidad

Central de Venezuela.

2. Tamaño de la muestra:

Se revisaron todas las Historias Clínicas comprendidas entre

el período Junio de 1999 y Diciembre de 2005 operados en el

Postgrado de Cirugía de la Facultad de Odontología de la UCV.

74

3. Definición de la población:

Se seleccionaron las historias de pacientes que asistieron a

la Sala Clínica del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de

Odontología, UCV durante los meses Junio 1999 y Diciembre

2005 que presentaron como diagnóstico de quiste o fenómeno de

retención mucoso en el Postgrado de Cirugía Bucal de la

Facultad de Odontología de la UCV.

i. Criterios de inclusión: Todos las historias de pacientes

operados con diagnóstico de quiste o fenómeno de retención

mucoso en el período comprendido 1999-2005.

i i. Criterios de exclusión: Todas las historias de pacient es

operados se encuentren fuera del período establecido

anteriormente o con otro diagnóstico.

4. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Para la revisión retrospectiva de los registros clínicos y

patológicos de todas las historias clínicas de quiste de rete nción

mucoso que fueron revisadas, se elaboró un instrumento de

recolección de datos (Tabla 1 ver anexos) y de cada historia

75

clínica se registró cada una de las variables a investigar. Las

variables necesaria para nuestro estudio son:

1. Edad: además de registrar la información de forma

especif ica, se agrupo la población por rangos de edades de la

siguiente manera: de 0 a 10 años, de 11 a 20 años, de 21 a 30

años, de 31 a 40 años, de 41 a 50 años y de 51 a 60 años.

2. Sexo: se asignó la letra F para va va riante de sexo

femenino y la letra M para el sexo masculino.

3. Raza: para esta variable se asignaron las siguientes

letras para personas de raza blanca B, de raza negra N y para

mestizos M y NR para la que no ref iere dicha información.

4. Localización: donde se registró la zona donde se

reportaba la lesión, dentro de las cuales encontramos: labio

superior o inferior, piso de boca, lengua, paladar, zona

retromolar y paladar.

5. Tratamiento: se registró el tratamiento realizado entre los

cuales están: exc isión, marsupialización, marsupialización con

gasa y el iminación de la glándula.

76

6. Además se tomaron otros datos como número de historia

clínica, etiología, t iempo de aparición, complicaciones y recidiva

las cuales fueron registradas.

Para evaluar el postoperatorio de los pacientes se registró

el número telefónico para hacerles una cita de interrogatorio y

evaluación clínica.

5. MÉTODO ESTADÍSTICO

Se uti l izó el método directo de observación que se basa en

la recolección de datos a través de la histo ria clínica tomando las

variables a considerar en el presente estudio, para el análisis de

estos datos se aplicaron medidas de tendencia central y pruebas

de asociación entre variables. Las tasas de recidivas o de

recurrencia tanto para ránula como para mucocele fueron

analizadas y comparadas en función de la localización de la

lesión y el tratamiento quirúrgico empleado.

77

Se realizó una prueba de Chi -Cuadrado (2) mediante el

programa estadístico SSPS versión 11.3 para Macintosh, con el

f in asignar a estas variables cualitativas su grado de suficiencia,

para determinar si existe diferencias estadíst icamente

signif icat ivas en el estudio.

De la misma forma se realizó una Análisis de Varianza

múltiple (ANOVA) para comparar de forma cualitativa dentro de

un mismo tipo de tratamiento o localización la Tasa de

Recurrencia.

Así mismo se realizó también una prueba de comparación de

medias en aquellos casos en el que el ANOVA fue

estadísticamente signif icat ivo, prueba conocida como Test de

Duncan el cual permitió comparar los diversos tratamientos y

localizaciones tanto en Ránula como en Mucocele logrando

cuantif icar en función de frecuencia y porcentaje el grado de

diferencia de medias entre las variables antes descritas . En

todos los cálculos estadísticos se f i jó un entre p<0,01 y p<0,05

de signif icancia según el test desarrol lado.

78

VI.- RESULTADOS

De una Población de 4355 pacientes operados en el

Postgrado de Cirugía Bucal de la Universidad Central de

Venezuela durante el lapso comprendido Junio de 1999 a

Diciembre 2005, se evaluó una muestra de 60 pacientes con

diagnóstico de Quiste de Retención Mucoso, lo que representó

1.40% de los casos operados en este Servicio en el período

antes señalado. Ambas patologías tanto Mucocele como Ránula

comprenden el 50% cada una lo que representa un 0.70% de los

casos operados en el Postgrado de Cirugía Bucal. En nuestro

estudio se dividió la población en 2 grupos según la patología

diagnosticada, 30 pacientes de Ránula y 30 pacientes de

Mucocele. (Gráfico 1)

Gráfico 1 : Distr ibuc ión de Poblac ión Tota l

79

Se incluyeron un total de 60 pacientes, con un promedio de

edad de 21.55 y un rango entre 5 y 60 años (Gráfico 2). En

relación al sexo el 58% de la muestra correspondió al sexo

femenino y el 42% al sexo masculino. (Gráfi co 3)

Gráfico 2 : Distr ibuc ión de Edad por Rango-Poblac ión Total

Gráfico 3 : Distr ibuc ión por Sexo-Poblac ión Tota l

80

Se puede observar la distribución por rango de edad de la

población total de acuerdo a su patología. (Gráfico 4)

Gráfico 4 : Distr ibuc ión por Rango de Edad- Por Pato logía

En primer lugar se analizó al grupo de pacientes con

diagnóstico de Mucocele, se encontró que el intervalo de edad

esta comprendido entre 5 y 60 años con un promedio de 18.56

años. (Gráfico 4)

Gráfico 5 : Distr ibuc ión por Rango de Edad-Mucocele

81

En cuanto a la distribución por Sexo se obtuvo que el 63%

de la muestra correspondió con el sexo femenino, mientras que

el 37% correspondió al sexo masculino. (Ver Gráfico 6)

Gráfico 6 : Distr ibuc ión por Sexo - Mucocele

La distr ibución por Raza obtenida en el estudio fue de 57%

Blanca, 40% Mestiza y 3% Negra. (Gráfico 7)

Gráfico 7 : Distr ibuc ión por Raza - Mucocele

82

En relación a la Localización de la lesión se encontró un

67% Labio Inferior, 13% Zona Retromolar, 10% Lengua, 7% Lab io

Superior y 3% Paladar. (Gráfico 8)

Gráfico 8 : Local izac ión - Mucocele

Se evaluó el Tiempo de Aparición de la lesión el cual tuvo

un rango de 15 días a 48 meses el cual representa el 50%, y un

50% no ref iere el t iempo de aparición de la lesión. (Grá fico 9)

83

Gráfico 9 : T iempo de Apar ic ión – Mucocele

En cuanto al Tratamiento que se realizó para esta lesión se

encontró que el 100% de los casos tratados se le realizó

Excisión Quirúrgica.

Se analizó también la Tasa de Recurrencia de la lesión. De

los 30 pacientes estudiados 21 historias (70%) no ref ieren dicha

condición. Mientras que 9 historias (30%) si presentaron recidiva,

la cual se trató mediante Excisión Quirúrgica. (Gráfico 10)

84

Gráfico 10 : Rec id iva – Mucocele

En segundo lugar se analizó al grupo de pacientes con

diagnóstico de Ránula, se encontró que el intervalo de edad está

comprendido entre 6 y 58 años con un promedio de 20.43 años.

(Gráfico 11)

Gráfico 11 : Dis tr ibuc ión por Rango de Edad – Ránula

85

Se obtuvo una distr ibución por Sexo del 53% para el

femenino y un 47% al sexo masculino. (Gráfico 12)

Gráfico 12 : Dis tr ibuc ión por Sexo – Ránula

La distr ibución por Raza obtenida en el estudio fue de 60%

Mestiza, 30% Blanca y 10% Negra. (Gráfico 13)

Gráfico 13 : Dis tr ibuc ión por Raza - Ránula

86

En relación a la Localización de la Lesión se encontró un

53% en piso de boca lado derecho, 37% piso de boca lado

izquierdo y 10% piso de boca bi lateral. (Gráfico 14)

Gráfico 14 : Local izac ión – Ránula

Se evaluó el Tiempo de Aparición de la Lesión el cual tuvo

un rango de 15 días a 12 meses el cual representa el 47%, y un

53% no ref iere el t iempo de aparición de la lesión. (Gráfico 15)

87

Gráfico 15 : Dis tr ibuc ión por T iempo de Apar ic ión - Ránula

En relación al Tratamiento que se efectuó en esta les ión se

encontró que un 50% se le realizó Excisión Quirúrgica, el 37%

Marsupialización, Marsupialización con apósito de Gasa

Iodoformada en un 10% y la Excisión de la Glándula con un

3%.(Gráfico 16)

88

Gráfico 16 : Tratamiento – Ránula

Se analizó también la Tasa de Recurrencia de la lesión. De

los 30 pacientes estudiados 18 historias (60%) no ref ieren dicha

condición. Mientras que 12 historias (40%) de las recidivas se

distribuyeron de la siguiente manera, el 50% Excisión Quirúrgica,

25 % Marsupial ización, Marsupial ización con Gasa Iodoformada

17% y 8% Excisión de la Glándula. (ver Gráfico 17).

89

Gráfico 17 : Rec id iva – Ránula

Los métodos estadísticos empleados para las tasas de

recurrencia en función de los diversos tratamientos y

localizaciones tanto en Ránula como en Mucocele se realizaron

dando como resultado lo siguiente.

La prueba de Chi-Cuadrado arrojó como resultado que la

tasa de recurrencia de ránula en función al tratamiento con un

P< 0,01 es dependiente. Se procedió entonces a realizar el

ANOVA para medir el grado de forma cualitat iva de estas

variables y se encontró con un P< 0.05 de que es muy alta dicha

90

dependencia. Por últ imo dada la signif icancia del ANOVA se

procedió a realizar la prueba de Duncan con el f in ahora de

asignar de forma cuantitativa el valor de dependencia para cada

tratamiento (ver Tabla 2) con un P< 0.01. Por lo que en este

primer caso la Tasa de Recidiva para Ránula depende del

tratamiento efectuado.

En la tabla se puede apreciar el grado de recurrencia de la

Ránula en función al tratamiento quirúrgico realizado, siendo el

mayor para Excisión quirúrgica (46%) y menor para Excisión de

la Glándula (6%).

Test de Duncan

Tratamiento Duncan %

Marsupialización 0.28 28

Marsupialización con

Gasa Iodoformada 0.2 20

Excisión Qx 0.46 46

Excisión de la

Glándula 0.06 6

Total 1 100

Tabla 2 : Test de Duncan para Ránula

Se realizó también la prueba de Chi -Cuadrado para

comparar la relación entre la tasa de recurrencia de ránula en

91

función de su localización, en este caso el análisis co ncluyó que

las variables son independientes con P< 0.05, es decir la tasa de

recurrencia en nuestra población estudiada es totalmente

independiente de la localización de la Ránula.

El mismo análisis estadístico se realizó para los pacientes

con Mucocele. En primer término la tasa de recurrencia en

función de su localización al realizar el Chi -Cuadrado con un

valor de signif icancia P< 0.1 resultó ser dependiente para estas

variables. Al realizar el ANOVA para medir su dependencia de

forma cualitat iva con un P<0.01. Dada la signif icancia de el

ANOVA la prueba de Duncan nos permit ió medir de forma

cuantitat iva el grado de dependencia. (ver Tabla 3)

Test de Duncan

Localización Duncan %

Labio Inferior 0.59 59

Zona Retromolar 0.15 15

Lengua 0.11 11

Labio Superior 0.09 9

Seno Maxilar 0.03 3

Paladar 0.03 3

Total 1 100

Tabla 3 : Test de Duncan para Mucocele

92

En la tabla se puede apreciar el grado de recurrencia del

Mucocele en función al sit io de localización, siendo mayor en

Labio inferior (59%) y menor en Paladar (3%).

Se procedió en últ imo término a evaluar la relación entre la

tasa de recurrencia y el tratamiento empleado en los pacientes

con mucocele. El Chi -Cuadrado en este caso con un valor de P<

0.01 nos resulta en que hay también dependencia entre l as

variables encontradas, pero al realizar el ANOVA para cuantif icar

dicha dependencia este resultó ser estadíst icamente poco

signif icat iva con un valor de P< 0.05, por lo que en los pacientes

con mucocele es independiente la tasa de recurrencia en del

tratamiento quirúrgico realizado.

Para la evaluación postoperatoria de estos 60 pacientes

estudiados, se propuso realizar contacto telefónico, para llevar a

cabo un interrogatorio y evaluación clínica. El 62% de los

pacientes no tenían registrado el número de teléfono en su

historia clínica, mientras que con el 38% se logró establecer

contacto de los cuales sólo acudieron a consulta 3 pacientes, de

los cuales uno en perfectas condiciones y dos con recidiva.

93

VII. DISCUSIÓN

Los quistes de retención mucoso son lesiones poco

frecuentes en la cavidad bucal, en el Servicio del Postgrado de

Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la UCV, estas

lesiones se presentan con una incidencia del 1.40% de los casos

operados. Ambas patologías mucocele y ránula se con sideraron

por separado para su análisis presentando igual proporción en la

población de pacientes estudiados.

En nuestro estudio los mucoceles se presentaron con mayor

predominio en la segunda década de vida, tendencia apoyada

por Bermejo 1999 (12 ) quien reporta mayor incidencia en esta

misma década de vida, de igual modo Robinson y Hjort ing -

Hansen en un estudio de 125 casos de mucocele y Ramanathan

y col. en un estudio de 250 casos referidos por Shaffer en el

1988 (20 ) apoyan esta tendencia, mientras que González 2005 (15)

ref iere que se presenta entre la segunda y tercera década de

vida el período de prevalencia de esta lesión, por su parte Monti

2002 (14 ) ref iere que los mucoceles se presenta a los 20 años,

mientras que Sapp 1998 (1), Nevil le 1995 (9), Regezzi 1999 (17 ) y

Pérez 2002 (22 ) ref ieren que este t ipo de lesiones se presenta en

niños y adultos jóvenes sin dar un rango específ ico.

94

En relación a la distribución por Sexo en nuestro estudio

correspondió una mayor proporción para el sexo femenino 63%,

con una relación 1,72:1 con respecto al sexo masculino, lo que

se compara con González 2005 (15 ) quien ref iere simil itud en sus

resultados de investigación, asignándole un mayor porcentaje a

las mujeres que presentan mucoceles. Así mismo Bermejo

1999 (12 ) reporta que el mucocele superf icial t iene predilección

por mujeres. De igual forma Oztrurk 2005 (24) reporta mayor

incidencia en el sexo femenino con una relación 1,3:1 con

respecto al masculino, tendencia que se acerca a lo encontrado

en nuestro estudio. Mientras que, por su parte autores como

Sapp 1998 (1) , Reggezi 1999 (17 ), Standish y Shafer 1988 (20 )

ref ieren igual frecuencia de aparición de la lesión en ambos

sexos.

La raza con mayor frecuencia encontrada en nuestro estudio

en pacientes con diagnóstico de mucoceles fue la raza Blanca

con un porcentaje de 57%, parámetro que no ha sido evaluado

en ningún otro estudio ni referido en la l iteratura.

Cuando evaluamos el parámetro de localización de la lesión

en nuestro estudio referimos que los mucoceles se encuentr an

en mayor proporción en labio inferior con un 60% de los casos.

95

Esta tendencia, apoyada por González 2005 (15) cuyo trabajo

ref iere que el labio inferior como sit io de mayor localización para

esta lesión, Standish y Shafer 1988 (20 ) en su estudio de 97 casos

también encontraron el mismo comportamiento, Shareef 2005 (13)

reporta en su estudio de 63 pacientes al mucocele en labio

inferior con un 82% lo que apoya nuestra tendencia con un mayor

porcentaje. De igual modo, Jinbu 2003 (23 ) en su estudio reporta

un 73,9 %, Bermejo 1999 (12), Phil ip 2000 (6) y Pérez 2002 (22 )

respaldan la localización predominante de esta lesión en el labio

inferior. Del Valle 2002 (26 ) ref iere que el 96% los mucoceles se

originan de las glándulas salivales menores del labio inferior.

Con lo que podemos af irmar que la zona del labio donde existen

glándulas salivales ante cualquier trauma, puede producirse la

lesión ya que es una zona propensa a traumatismos en niños y

adultos jóvenes, sumándose a esto el uso de aparatología de

ortodoncia.

Por otra parte la zona retromolar ocupo el segundo lugar de

mayor localización de mucoceles en nuestro estudio con un 13%.

Shareef 2005 (13), en su estudio de 63 pacientes ref leja un

porcentaje a nivel de zona retromolar del 3% al igual que

Mustafa 2004 (25) . Reggezi 1999 (17 ) y Nevil le 1995 (9 ) ref ieren como

96

menos común la zona retromandibular para sit io de localización

para esta lesión.

La zona del paladar representó un 10% de localización en

nuestro estudio, lo cual contrasta con lo reportado por Shareef

2005 (13 ) y Mustafa 2004 (25 ), en donde solo le otorgan el 1% de

localización para esta lesión en el paladar. Jinbu 2003 (23 ) sólo

reporta un 0.4% de localización en paladar. Esta tendencia es

apoyada por lo referido en la l iteratura en donde Sapp 2005 (2),

Reggezi 1999 (17 ) y Nevil le 1995 (9) mencionan el área del paladar

como una zona poco frecuente de aparición de mucoceles.

La localización de mucoceles en la lengua representó un 7%

de los casos en nuestro estudio, proporción que se acerca a lo

referido por Mustafa 2004 (25) quien señala un 6.1% de los casos

en lengua, Jinbu 2003 (23 ) reporta un 9.9% y Del Valle 2002 (26)

ref iere solo un 2.5% de los casos en dicha localización. Por su

parte autores como Sapp 2005 (2), Reggezi 1999 (17 ) y Nevil le

1995 (9) ref ieren el área de la lengua como una zona poco

frecuente de aparición de mucoceles.

En el Seno Maxilar se obtuvo el 7% de los casos de

mucoceles reportado en nuestro estudio, localización que no

97

aparece referida por ninguno de los autores. Por últ imo solo un

3% de los casos se ubicaron en el Labio Superior. Esta

tendencia la ref iere Jinbu 2003 (23 ) con el 1.1% de los casos y

Mustafa 2004 (25 ) reporta solo 0.4% para mucoceles en función a

esta localización. De igual modo Reggezi 1999 (17 ) y Nevil le

1995 (9) ref ieren el labio superior como una zona poco frecuente

de aparición de mucoceles.

El Tiempo de Aparición de la lesión referido por los

pacientes en nuestro estudio representa el momento desde que

se hace visible la lesión hasta que el paciente acude a consulta,

este parámetro presentó un rango de 15 días a 48 meses. Lo que

se traduce en la poca importancia que da el paciente a lesiones

no dolorosas de la cavidad bucal, desconociendo su diagnóstico

y necesidad de tratamiento.

El Tratamiento realizado para mucoceles en nuestro estudio

fue la excisión quirúrgica de la lesión. Shareef 2005 (13) sugiere

como el tratamiento para mucoceles la excisión de la lesión junto

con la eliminación de los lóbulos de las glándulas salivares

menores asociadas. De igual modo la mayoría de los autores

como Shaffer 1988 (20 ), Sapp 2005 (2) , Reggezi 1999 (17 ) y Neville

1995 (9) ref iere como tratamiento de elección la excisión

98

quirúrgica de la lesión siguiendo una técnica cuidadosa y

eliminando las posibles glándulas causales de la lesión. Se de be

considerar el hecho de realizar una sutura delicada a fin de no

lesionar nuevas glándulas y dar indicaciones al paciente de

evitar nuevos traumas en la zona.

La Tasa de Recurrencia de los mucoceles fue de 30% de los

casos operados, dichos pacientes fueron tratados mediante

Excisión Quirúrgica, sin embargo requirieron una segunda

intervención de la lesión empleando la misma técnica. Lo que

posiblemente se atribuye a una el iminación incompleta de la

lesión o glándulas salivales causales, sutura poco cuida dosa,

nuevos traumas en la zona o el uso de aparatología de

ortodoncia. Este parámetro no es comparable ya que no es

referido por ninguno de los autores. Sin embargo a partir de

nuestro análisis estadístico del Chi -cuadrado y Test de Duncan

se puede demostrar que las recidivas de esta lesión son

directamente proporcionales a la ubicación de la misma con un

P< 0.05. (ver Tabla 2)

En nuestro estudio las Ránulas presentaron mayor

prevalencia en la segunda y tercera década de vida , con una

proporción l igeramente mayor del sexo femenino con una

99

relación 1,14:1 con respecto al sexo masculino, lo que concuerda

con el trabajo realizado por Zhao 2004 (37 ) en la República

popular de China en la Universidad de Wuhan, en un estudio

retrospectivo de 580 casos de ránulas durante un período de 40

años, quien ref iere una proporción 1,20:1, entre sexos y

prevalencia de edad en la segunda década de vida. Por su parte

en la l iteratura autores como Shaffer 1988 (20)y Sapp 2005 (2)

ref iere que lar ránulas son lesiones que se presentan en ambos

sexos por igual a cualquier edad, Reggezi 1999 (17) menciona el

hecho de que es más frecuente en niños y adolescentes.

En relación a la raza de mayor predominio en nuestra

investigación para los pacientes con ránula fue la mestiza en un

60% de los casos. En relación a la Localización de la Ránula se

encontró con un mayor predominio en piso de boca lado derecho

53%, a diferencia de lo encontrado por Zhao 2004 (37) que reporta

una mayor cantidad de casos localizados en piso de boca del

lado izquierdo, en una población 100% asiát ica.

El Tiempo de Aparición de la lesión referido por los

pacientes con ránula en nuestro estudio representa el momento

desde que es visible la lesión hasta que el paciente acude a

consulta, este presentó un rango de 15 días a 12 meses. Lo que

100

ref leja la poca importancia que da el paciente a lesiones no

dolorosas en piso de boca, desconociendo su diagnóstico y

necesidad de tratamiento, siempre y cuando no alcance un

tamaño signif icativo ya que fue ligeramente menor a lo

encontrado en pacientes con mucocele. Parámetro no evaluado

en ningún estudio.

En relación al Tratamiento más efectuado en nuestro estudio

para las ránulas fue en primer lugar la Excisión Quirúrgica en un

50%, seguido por la Marsupialización en un 37%,

Marsupialización con apósito de Gasa Iodoformada 10% y la

Excisión de la Glándula 3%. En contraste de lo obtenido por

Zhao 2004 (37 ) en su estudio clínico de 606 procedimientos los

tratamientos realizados fueron excisiones de la glándula

sublingual 58,7%, excisiones de la glándula combinada con la

excisión de la ránula 35,1%, excisión de la lesión 4,62% y

marsupializaciones 1.49%.

La Tasa de Recidiva para ránula fue de 50% cuando se

realizó la Excisión Quirúrgica de la lesión, 25% cuando se hizo

Marsupialización, 17% Marsupialización con Gasa Iodoformada y

8% Excisión parcial de la Glándula. En contraste con la

investigación de Zhao 2004 (37 ) donde las tasas de recurrencia

101

para marsupial ización 66.67%, la excisión de ránula 57.69% y

excisión de glándula sublingual combinada con lesión 1.20%

respectivamente. A partir de nuestro análisis estadístico del Chi -

cuadrado y Test de Duncan se puede demostrar que las recidivas

de la lesión son directamente proporcionales a el tratamiento

realizado de la misma con un P < 0.05 (ver Tabla 3).

102

VIII. CONCLUSIONES

El presente estudio retrospectivo de los pacientes

intervenidos en el Postgrado de Cirugía Bucal que presentan

como diagnóstico quiste de retención mucoso nos permite

concluir:

1.- Los quistes de retención mucoso presentan una

prevalencia de 1,40% de los pacientes operados en el servicio

del Postgrado de Cirugía Bucal.

2.- Dentro de estos quistes encontramos las ránulas y los

mucoceles con una incidencia del 50% para ambas lesiones por

igual.

3.- Los quistes de retención mucoso presentan predilección

ligeramente mayor por el sexo femenino.

4.- Los quistes de retención mucoso se presentan

predominantemente entre la segunda y tercera década de vida.

103

5.- Los mucoceles se presentan predominantemente en raza

blanca, mientras que las ránulas se presentan con mayor

frecuencia en raza mestiza.

6.- El tratamiento mayormente realizado para ambos quistes

de retención mucoso tanto mucocele como ránula, fue la

excisión quirúrgica de la lesión de la lesión.

7.- Las tasas de recurrencia para los quistes de retención

en el caso de mucoceles dependen de la localización y en el

caso de ránulas dependerá del tratamiento realizado.

8.- Para el diagnóstico de estas lesiones es de suma

importancia el interrogatorio minucioso del paciente, la

evaluación clínica y la evaluación radiográf ica, el mismo debe

ser confirmado mediante el estudio histopatológico.

104

IX. RECOMENDACIONES

1.- Se recomienda como tratamiento inicial para las ránulas

la marsupialización con el uso de gasa iodoformada y si se

presenta recidiva de la lesión se puede realizar la excisión de la

glándula.

2.- Se debe incentivar a los Residentes del Postgrado de

Cirugía Bucal a una mejor recolección de datos en las Historias

Clínicas y un completo registro de act ividades.

3.- Inculcar en el Residente de Postgrado la importancia del

control postoperatorio para evaluar si el tratamiento efectuado

ha sido efectivo y evaluar si se ha presentado recurrencia.

4.- Crear conciencia en los pacientes de las lesiones que

presentan, de su signif icado y de la importancia de que acudan

al servicio a su control postoperatorio.

5.- Realizar un archivo en el Postgrado de Cirugía Bucal

exclusivo para la colocación de las Historias Clínicas de

patología, divididos por patologías y fechas a f in de facil itar la

105

localización de las historias de estos pacientes y a su vez el

control postoperatorio requerido.

6.- Se puede asignar a los jefes de Residente tanto de 1ro

como de 2do año para encargarse mensualmente de ponerse en

contacto con los pacientes a f in de realizar el control

postoperatorio requerido.

106

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Sapp J.P.; Eversole,L.R. Patología Oral y Maxilofacial.

Edición. Harcourt, Mosby. 1998 (319 -325)

2. Saap J P; Eversole L R. Patología Oral y Maxilofacial.

Edición. Harcourt, Mosby. 2005 (330 -364)

3. Latarjet Ruiz Liard. Anatomía Humana. 3ra Edición.

Volumen II. Ed. Medica Panamericana. 1999 (1372 -1394)

4. Velayos Santana. Anatomía de la Cabeza. Ed.

Panamericana. 1994 (209-222)

5. González Mary Carmen. El Aparato Bucal. 2da edición.

Colección monografías 43.UCV. 1999

6. Phil ip B, Neil W, Young W. Mucocele of the anterior l ingual

salivary glands: Report of 5 cases. Oral Sug Oral Med Oral

Pathol 2000;90:478-82

7. Sugerman P, Savage N and Young W. Mucocele of the

anterior l ingual salivary glands (glands of Blandin and Nuhn):

107

Report of 5 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2000;90:478-82

8. Kwon P; Laskin D. Manual clínico de cirugía oral y

maxilofacial. Ed AMOLCA. 2003.

9. Nevil le, B.W.; Damm,D.D.; et al. Oral and Maxillofacial

Pathology. Philadelphia. WB Saunders. 1995 (389 -406)

10. Kruger Gustav. Cirugía Bucomaxilofacial. Ed. Medica

Panamericana. Quinta Edición. 1982 (230-253)

11. Ell is E; Scout R; Upton G. An unusual complicat ion after

excision of a recurrent mucocele of the anterior l ingual gland.

Oral Sug Oral Med Oral Pathol1983;56, 467 -71

12. Bermejo A; Aguirre J; López P; Saez M. Superf icial

mucocele report of 4 cases. Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral

Radiol Endod 1999;88:469-72

13. Shareef B; Al-Salihi; Samsudin A; Pohchi A. Histopatology

and ultraestructural features in mucosus extravasation

phenemenon: Report of a case. Braz J Oral Sci 2005, vol 4

108

number 13.

14. Monti L; Fatima R; Ramoa F; Alves A. Mucosus

extravasation phenomena in babies. Braz J Oral Sci 2002, vol 1

number 2.

15. González M; Torres M; Mart inez G. Agrandamiento no

neoplasico de las glándulas salivales. Analisis clínico histológico.

Rev Med IMSS 2005;43(3):189-197

16. Boneu F; Vidal E; Maizcurrana A; Gonzalez J. Mucocele de

la glándula submaxilar a propósito de un caso. Patología cervical

y facial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:180 -4

17. Regezi,J.A.; Sciubba,J.J. Patología Bucal. Tercera Edición.

McGraw-Hill Interamericana. 1999 (221-227)

18. Peterson L., Hupp J., Tucker M., Contemporary Oral and

Maxilofacial Surgery. Fourth Edithion. Ed Mosby. 2003(445 -447)

19. Baurmash H. Mucoceles and Ranulas. J Oral Maxil lofac

Surg 61:369-378.2003

109

20. Shafer,W.G.; Levy,B.M. Tratado de Patología Bucal. Cuarta

edición, Interamericana. 1988 (575-578)

21. Jinbu Y, Kusama M, Itoh H, Matsumoto K, Jun Wang J and

Noguchi T. Mucocele of the glands of Blandin -Nuhn: Clinical and

histopathologic analysis of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:467-70

22. Pérez C; Jiménez C. Mucoceles con localizaciones

inusuales. reporte de casos. Acta Odontológica 20 -02-2002,

vol.40 número 2

23. Jinbu Y, Tsukinoki K, Kusama M, and Watanabe Y.

Recurrent mult iple superf icial mucocele on the palate:

Histopathology and laser vaporizat ion. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:193-7

24. Ozturk K, Yaman H, Arbag H, Koroglu D, and Toy H.

Submandibular gland mucocele: Report of two cases. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:732 -5

25. Mustapha I, Boucree S Jr. Mucocele of the Upper Lip: Case

Report of an Uncommon Presentation and Its Differential

110

Diagnosis. J Can Dent Assoc 2004; 70(5): 318–21

26. Del Valle S; Añes A.; Avilan I. Mucoceles en cara ventral de

lengua (reporte de 6 casos y manejo quirúrgico). Acta

Odontológica 17- 01-2002 vol. 40 número 3

27. Azuma.M; Tamatani.T; Fukui.K; Yuki.T; Hoque. M.O ;

Yoshide.H; Sato. M. Proteolit ic enzymes in sal ivary extravasation

mucoceles. J. Oral Pathol Med. 1995, 24: 299 -302

28. Anastassov G, Haiavy J, Solodnik P and Lumerman H.

Submandibular gland mucocele, Diagnosis and management. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89:159 -63

29. Baurmash H. Treating oral ranula: another case against

blanket removal of the sublingual gland. Brit ish Journal of Oral

and Maxilofacial Surgery. 2001; 39 (3)

30. Fukushima K, Hamada M, Higashiyama K and Takeda T.

Bilateral plunging ranula: a case report. I nternational Congress

Series 1254 (2003) 415–418.

111

31. Yuca K; Bayram I; Cankaya H; Caksen H; Kiroglu AF y Kiris

M. Pediatric Intraoral Ranulas: An Analisys of nine cases. Tohoku

j Exp. Med, 2005.205,151-155

32. Hung C; Mandel L. The role of the CT Scan in the Diagnosis

of Deep-Plunging Ranulas. Columbia Dental Review 1999;4:5 -6

33. Anavi Y, Kaplan I and Calderon S. Lateral neck mass. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:536-9

34. Macdonald A; Salzman K and Harnsberger . Giant Ranula of

the Neck:Differentiation from Cystic Hygroma. AJNR Am J

Neuroradiol 24:757–761, Apri l 2003

35. Zachariades N; George Rall is G; Mezit is M; Komis C and

Machera H. Large Cervical Mass in an 8-Month-Old Infant. J Oral

Maxil lofac Surg 60:1472-1478, 2002.

36. Louis P, Clint Hudson C and Reddi S. Lesion of Floor of the

Mouth. J Oral Maxil lofac Surg. 60:804-807, 2002

112

37. Zhao Y, DDS, YuLin J, Xin -Ming C, y Wen-Fen Z. Clinical

review of 580 ranulas. Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol

Endod. 2004;98:281-87

38. Harrison JD, Sublingual Gland is origin of cervical

extravasation mucocele. Oral Sug Oral Med Oral Pathol 200;90:

404-05

39. Shelley M, Yeung K, Bowley N and Sneddon K. A rare ca se

of an extensive plunging ranula: Discussion of imaging, diagnosis

and management. . Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol

Endod. 2002;93:743-6.

40. Choi T.W, Oh CK. Hydrodissection for complete removal of

a ranula. Ear, Nose and Throat Journal; 2003;946-947,951

41. Morimoto Y; Tanaka T; Tominaga K; Yshioka I; Kito S and

Obba T. Clinical Aplicat ion of Magnetic Resonance Sialographic

3-Dimensional Reconstrut ion Imaging and Magnetic Resonante

Virtual Endoscopy for Salivary Gland Duct Analysis. J Oral

Maxil lofac Surg 62:1237-1245.2004

42. Ferrari. M; Gesi. A. Tratamiento quirúrgico de las glándulas

113

salivales menores. Journal de Educación Continua. 1995, 2 (8):

68-72.

43. De Vissher J.; Vander W; De Volgel P. The plunging ranule

– pathogenesis, diagnosis and management. J. Cranio-

Maxil lofac. Surg. 1989, 17: 182-184.

44. Yoshimura Y; Obara. S; Kondoh. T; Naitoh. S. A

comparison of three method used for treatment of ranula. J. Oral

Maxil lofac. Surg. 1995, 53: 280-282.

45. Zhao Y, DDS, Jun J; YuLin J. Complicat ions Associated

with Surgical Management of Ranulas. J Oral Maxil lofac Surg

63:51-54.2005

46. Niccoli-Fi lho W and Morosoll i A. Surgical treatment of

ranula with carbon dioxide laser radiation. Lasers Med Sci

2004;19(1):12-4

47. Roh J. Primary Treatment of Ranula With Intracysti c

Inject ion of OK-432. Laryngoscope. 116(2):169-172, February

2006.

114

48. Woo J; Hwang S; Lee H. Recurrent plunging ranula treated

with OK-432. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Apr;260(4):226-8.

Epub 2002 Nov 8

49. Rosil lo A; Gonzalez G; Gonzalez-Almaraz G et al .

Linfangiohemangioma del músculo pronador cuadrado.

presentación de un caso clinicopatológico. cir ciruj . 2001, vol.69,

no.1.

50. Marcushamen M; King D; Ruano N. Cryosurgery in the

management of mucoceles in chi ldren. Pediatric Dentistry.1997,

19 (4): 292-293.

115

XI. ANEXOS

Tabla I : Ins trumento de recolecc ión de datos

# de Casos Masculino Femenino Relación M : F

Ránula 30 14 16 1 : 1,14

Mucocele 30 11 19 1 : 1,72

Total 60 25 35 1 : 1,40

Tabla IV: Distr ibuc ión Tota l -Sexo

Blanca Mestiza Negra

Ránula 9 18 3

Mucocele 17 12 1

Total 26 30 4

Tabla V: Distr ibuc ión Tota l -Raza

No Refiere 18 60

Recidiva Cantidad %

Marsupial ización 3 25

Marsupial ización con

Gasa 2 17

Excisión Qx 6 50

Excisión de la Glándula 1 8

Total 12 100

Tabla VI: Recidiva Ránula

116

Local ización Cantidad %

Labio Inferior 18 60

Labio superior 2 7

Lengua 3 10

Paladar 1 3

Seno Maxi lar 2 7

Zona Retromolar 4 13

Total 30 100

Tabla VI I: Local izac ión-Mucocele

Local ización Cantidad %

Piso de Boca B 3 10

Piso de Boca D 16 53

Piso de Boca I 11 37

Total 30 100

Tabla VI I I: Local izac ión-Ránula

Ránula Mucocele

Rango # de Casos

0 a 10 7 9

11 a 20 9 14

21 a 30 9 2

31 a 40 1 2

41 a 50 3 2

51 a 60 1 1

Tabla IX: Distr ibuc ión por Rangos de Edad

117

RÁNULA

Local ización

Tratamiento*

Recidiva

TOTAL 1 2 3 4 Si

Valor

Esperado No

Valor

Esperado

Piso Boca D 6 8 1 1 7 6.4 9 9.6 16

Piso Boca I 4 6 1 0 3 4.4 7 6.6 11

Piso Boca B 1 1 1 0 2 1.2 2 1.8 3

TOTAL 11 15 3 1 12 12 18 18 30

* 1. - Marsupial ización, 2 . - Marsupial ización con Gasa Iodoformada, 3 . - Excis ión,

4 . - Excis ión de la Glándula

Tabla X: Valores Esperados para Ránula en func ión del Tratamiento

MUCOCELE

Local ización

Tratamiento

Recidiva

TOTAL 1 2 Si

Valor

Esperado No

Valor

Esperado

Labio

Inferior 17 1 5 5.4 13 12.6 18

Zona

Retromolar 4 0 2 1.2 2 2.8 4

Lengua 3 0 1 0.9 2 2.1 3

Labio

Superior 2 0 1 0.6 1 1.4 2

Seno Maxi lar 1 1 0 0.6 2 1.4 2

Paladar 1 0 0 0.3 1 0.7 1

TOTAL 28 2 9 9 21 21 30

1. - Excis ión, 2 . - No Ref ie re

Tabla XI: Valores Esperados para Mucocele en func ión de la

Local izac ión

118

Figura 27: Histor ia Cl ín ica del Postgrado