3UN1400013

FUN N°

1.35 V.A.

1.35 V.A.

1.35 V.A.

0.90 V.A.

1.17 V.A.

Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF

0.90 V.A.

0.99 V.A.

0.90 V.A.

1.29 V.A.

4.65 UF x Evento

1.55 UF x Evento

0.43 UF

0.43 UF

0.95 V.A.

1.63 V.A.

1.12 V.A.

11.95 UF

0.22 UF

0.28 UF

0.22 UF 1.09 UF

0.22 UF 1.09 UF

0.74 V.A.

0.70 V.A.

0.91 V.A.

1.62 V.A. 2.11 UF

0.91 V.A. 2.28 UF

0.70 V.A.

0.77 V.A.

0.70 V.A.

1.00 V.A.

Radioterapia 0.91 V.A.

Quimioterapia (tope mensual) (1k) 11.95 UF

Prótesis v Ortesis 1.49 V.A.

Atención integral de enfermería (1m) 0.91 V.A.

Atención integral de nutricionista (1m) 0.91 V.A. 3.00 UF

0.82 UF

0.83 UF

1.25 UF

1.42 UF

1.51 UF

1.83 UF

1.35 V.A.

1.40 V.A.

1.16 UF

1.35 V.A. 5.06 UF

3.97 V.A. 1.59 UF

0.47 UF

1.05 V.A.

1.12 V.A.

www.cruzblanca.cl

Cobertura internacional (1n)

Traslados (1j)

Prestaciones Dentales PAD (1.i):

40 1.00 VA

Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales

Honorarios Médicos Ambulatorios (1h)

Kinesiterapia

Fonoaudiología

Endodoncia Premolar

Endodoncia Molar

Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales

Derecho de Pabellón (1h)

PRESTACIONES

Derecho de Pabellón

NOMBRE : UNIVERSAL 1400

Laboratorio

Histopatologia

Endodoncia Incisivo

Fono CruzBlanca 600 818 0000

INDIVIDUAL

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Procedimientos (1a)

90

GRUPAL

CÓDIGO DE PLAN :

TIPO DE PLAN :

AMBULATORIAS

Consulta Urgencia u Oftalmológica (1e)

Sin tope

Quimioterapia (tope mensual) (1k)

70Laboratorio

Sin tope

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Procedimientos (1a)

Psicología Ambulatoria

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

Traslados (1j)

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de

la Libre Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

Óptica (1g)

Día Cama Clínica de Recuperación

OTRAS COBERTURAS

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1c) 5.23

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Día Cama Psiquiatría (1c)

Medicamentos Ambulatorios (1f)

UF

Psiquiatría Ambulatoria

Prótesis

Consulta Médica

Box ambulatorio (1h-2a)

Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1d)

Sin tope

Sin tope

90

Medicamentos en hospitalización (1l)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Materiales Clínicos e Insumos (1l)

Día Cama

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Visita Médico Tratante (1b)

Histopatologia

Día cama cuidados intensivos o coronarios

Día cama cuidados intermedios

Visita Médico Interconsultor (1b)

70

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Sin tope

% de

BonificaciónTope Bonificación

Tope Máx. Año contrato por

beneficiario (2.e)Ampliación de Cobertura

70 Sin Tope

Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 $

______________________Firma del Afiliado

Fecha : Nombre : Rut :

UNIVERSAL 1400NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN 3UN1400013

Cargas

0.60

1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o

más piezas dentales.

0.55

3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha

unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.

1.j) Sólo con indicación médica justificada.

1.301.451.75

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

(3.b)

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF

según composición del grupo familiar

1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con

dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria:

para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por

menos de 4 horas.

0.921.50

0.55

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Hombre Mujer1.800.77

0.550.550.701.55

1.800.800.630.550.55

4.505.50

2.401.90

1.80

0.68

3.25

2.102.503.00

4.50

1.651.551.60

3.05

3.70 4.30

2.- Definiciones

4.30

1.001.10

1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud

Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su

liquidación. “

1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.

2.452.703.20

5.50

3.10

0.68

3.50

2.40

2.153.30

25 a menos de 30

3.10

0.801.00

50 a menos de 55 55 a menos de 60

1.10

1.75

1.301.45

5 a menos de 10 10 a menos de 1515 a menos de 20 0.6020 a menos de 25

0.750.65

0.70

ContratanteEdad (Años)

0 a menos de 2 2 a menos de 5

1.800.95 0.80

Hombre Mujer1.80

4.904.50

65 a menos de 70

30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50

4.50

2.4060 a menos de 65

Modalidad Arancel

Tope General por Beneficiario en UF (2.e)

4.50

70 a menos de 75 75 a menos de 80

80 y más 5.505.50

3.80

1.- Coberturas

1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

1500 UF

Firma Isapre____________________________________________________

1.c) El tope anual indicado para Psiquiatria Hospitalaria incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la

institución que realiza la atención.

4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice

de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que

desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son

independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el

momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario habíl o inhábil.

1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que

solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendran una cobertura equivalente a la atención

hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de

un box ambulatorio por 4 horas o más.

2.d) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncólogicas.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL UNIVERSAL 1400

Huella Dactilar

Contratante

2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el

territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial

(público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos

hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre

elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación

menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal

de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.