Dra

Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile

Una mirada actual del diagnstico Ortodncico.

Dra Alicia Bottiroli.

Especialista en Ortodoncia.

Docente de la Carrera de Especializacin en Ortodoncia del Crculo Argentino de Odontologa.

Docente de la Carrera de Especialista en Ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.

Dra. Jorgelina Lejarza de Basile

Especialista en Ortodoncia.

Docente de la Carrera de Especializacin en Ortodoncia del Crculo Argentino de Odontologa.

Docente de la Carrera de Especialista en Ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.

Dra. Stella Tomaszeuski Directora Cientfica.

Resumen:

El objetivo de este trabajo es entregar una gua que sirva para tener una secuencia de actividades que permitan arribar a un correcto diagnstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades teraputicas.

Summary:

The purpose of this article is to provide the readers a sequence of activities to reach to an accurate and reliable diagnosis that will allow the implementation of therapeutic procedures accordingly.

Introduccin:

Sin lugar a dudas el xito del tratamiento ortodncico es la sumatoria de mltiples factores, pero es innegable que un correcto diagnstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la teraputica y es ah donde queremos hacer hincapi.

En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cules son las expectativas del paciente y/o de los padres. Tambin se debe destacar el sexo y la edad en la historia clnica, dado que estos valores indican cul es el crecimiento remanente (las nias completan su desarrollo ms temprano que los varones); para ello es de utilidad la informacin que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduracin esqueletal. Luego se proceder a realizar el anlisis:

1. clnico extraoral

2. clnico intraoral

3. de la teleradiografa lateral de crneo

4. estudios complementarios (radiogrficos, resonancia magntica,VTO, rinomanometras, etc.)

5. de los modelos: oclusin esttica

6. gnatolgico: oclusin funcional

7. funcional

1.- Anlisis clnico extraoral:

Al menos treinta aos atrs, el ortodoncista deba estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cmo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los anlisis cefalomtricos, poco a poco sucedi algo lamentable: el profesional se enfrasc tanto en las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluacin clnica del rostro del paciente.

Es cierto que la cefalometra entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al patrn de crecimiento del paciente y en como reaccionar frente a la mecnica de tratamiento; pero es tambin indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara intencin, revalorar el anlisis facial para elaborar un correcto diagnstico en el cual los resultados estticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la correccin de las maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalomtricas para planear el tratamiento ortodncico, en ocasiones puede ser decepcionante y errneo. Es observando la cara, donde surgen con claridad las respuestas a qu queremos hacer? y qu queremos evitar?, en el tratamiento.

Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnstico est en un completo anlisis de los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluacin facial del paciente en el sentido frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posicin natural de la cabeza (PNC), inoclusin y con labios en reposo. El plano de referencia ms confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que adems es muy fcil de obtener mediante el uso de registros fotogrficos y radiogrficos que incluyan el uso de una plomada de referencia.

En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetra facial. Cada vez que se presenta una asimetra facial severa, la correccin del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solucin quirrgica. Esto ltimo, debe estar bien destacado en la historia clnica porque es una limitacin importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la anomala y se les debe explicar que la asimetra tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones, evitarn que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la familia y tambin al clnico.

Al hacer el anlisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estamos frente a una clase III, la correccin de la misma deber incluir un adelantamiento del maxilar superior.

Figura 1: Curva de Arnet

Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una lnea paralela a la vertical verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta lnea denominada vertical Subnasal de Spradley (VSn), evaluamos la posicin antero posterior del labio superior (la norma es de +2 a +6 mm, dependiendo del tamao nasal), del labio inferior (0 a +4 mm) y del mentn. (0 a - 4 mm en adultos, mientras en nios se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial) (Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clnico o teraputico, siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y ste ltimo delante del mentn en 4mm, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg), dicha lnea presente una suave inclinacin hacia atrs de aproximadamente 10 con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posicin del mentn en los hombres es ms protruida que en las mujeres.

La recomendacin ideal es, que se correspondan de la siguiente manera:

Labio superior 6 5 4 3 2 mm

Labio inferior: 4 3 2 1 0 mm

Mentn: 0 -1 -2 -3 -4 mm.

Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cncava en casi toda su extensin. Un labio superior ideal, en su parte ms superior (prximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior (Fig.3).

Figura 2: Anlisis sagital del tercio inferior. Figura 3: Curvatura del labio superior.

Sigma labial. Surco mentolabial En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que ste sea bien definido. (Fig. 4)

Figura 4: Contorno mandibular definido Figura 4: Largo efectivo de la mandbulaPara su evaluacin, se observa el largo efectivo de la mandbula (Fig. 4), que se mide desde el punto Gnation blando (Gn) al punto cervical (C). La distancia C- Gn, no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn Me) y estar contraindicada cualquier ciruga de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandbula se encuentre disminuido.

En el plano vertical se evala el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio (fig

5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me), de 63 a 66 mm; Como podemos ver, ambos tercios mantienen una relacin cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relacin de 1:0.8).

Es importante resaltar la importancia del anlisis detallado del tercio inferior, dado que es ah donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. Tambin se analiza la separacin o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms Stm inferior o Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me) cuya norma es de 42 a 44 mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relacin entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm , esperamos encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio inferior ser de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto deber medir el tercio inferior, y si necesitamos o no una reduccin del mismo y en qu medida.

El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que stos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, adems el cierre labial sin esfuerzo, evita la presin sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante. El labio superior debe permitir una exposicin incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una exposicin incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los aos el labio se alarga, y esto provoca una disminucin de la exposicin incisiva), siempre y cuando adems sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena, debe haber una exposicin de toda la corona clnica, y hasta de 2mm de enca adherida, si esto est aumentado habr sonrisa gingival.

Fig. 4b: Exposicin incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisa plena.

3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona

clnica del incisivo y

2mm de enca.

Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicacin de control vertical y de auto-rotacin mandibular, acciones teraputicas que acortan el tercio inferior y marcan el surco.

Figura 5: Anlisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior

2) Anlisis clnico intraoral:

En el examen intraoral a lo que hacemos habitualmente, podemos agregar. Evaluar el tamao de las piezas dentarias y el ndice de Bolton, Si ste estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeos que no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamao adecuado. A manera de referencia, se afirma de que cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamao o menor a su homlogo inferior, habr microdoncia de los mismos.

Luego se observa si existen guas funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o abrasiones, si la mandbula es fcil de manipular, cul es el estado periodontal, si existe recesin gingival y si las races de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicara cualquier maniobra que intente protruirlos).

La existencia de una mandbula difcil de manipular y/o de cualquier signo o sntoma de Disfuncin temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto ltimo, nos debe hacer pensar en la alternativa teraputica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr una posicin mandibular ms prxima a Relacin Cntrica (RC).

3) Anlisis de la teradiografa lateral de crneo:

Lo primero, es explicar que esta radiografa debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo labial. Adems, se agregar en la parte posterior del chasis radiogrfico una cadeneta o plomada la cual representar una lnea vertical verdadera. Como es lgico suponer, esta plomada aparecer en la imagen radiogrfica y en base a sta, podremos proyectar horizontales y verticales verdaderas que nos servirn para nuestras mediciones. As, para evaluar la relacin sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la discrepancia sagital verdadera (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 lneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera lnea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal entre estas dos lneas, obtendremos la verdadera discrepancia sagital entre las bases seas superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm. (Fig. 6). Valores aumentados indican clase II esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas nos permiten conocer cmo estn relacionados los maxilares, pero de existir una anomala, no nos informan dnde est el problema. Para ello ser necesario recurrir al anlisis facial sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estamos frente a una clase II y si el mentn se encuentra por detrs de la norma con respecto a la vertical subnasal, ser pues una clase II debida a la mandbula, y nuestra teraputica ser tratar de conseguir el adelantamiento de la misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el anlisis sagital con la vertical subnasal indicar que se debe a la posicin retruda de la maxila , con un labio superior por detrs de la norma, analizamos tambin la curva de Arnett y si la encontramos aplanada, miramos la foto de frente en sonrisa plena y si observamos unas depresiones a los lados del ala de la nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad teraputica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusin de la maxila. Si el paciente est creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodncicoortopdico que corresponda, pero si la retrusin es muy severa o el paciente es un adulto, la solucin ser quirrgica o bien se podr pactar con el paciente camuflar el caso ortodncicamente (lo que no siempre es posible).Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. Tambin podra pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandbula, porque el mentn se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No existen medidas teraputicas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la mandbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deber optar por acompaar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la ciruga. Cada vez que el anlisis, indique que es necesaria una ciruga de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la mandbula, que es un dato surgido del anlisis del perfil, donde se mide la distancia entre C

(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm).

Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces, por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion, ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clnicamente.

Una vez terminado el anlisis sagital entre maxila y mandbula, el siguiente paso ser estudiar la relacin intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercio inferior) cuya norma habamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas pueden ser mltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival, o tambin puede originarse por un exceso vertical de la snfisis. Para verificar esto ltimo, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior est aumentado por una mordida abierta que podr ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta caractersticas cefalomtricas que nos hablan de una divergencia de las basales.

En el anlisis de la maloclusin en sentido sagital, evaluamos en el sector anterior, el overjet o resalte incisivo que podr estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica slo cul es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cul est alterado; para ello se evalan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ngulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110) y el ngulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (95) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razn por la cual, para nosotros (al igual que otros clnicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.

Terminado el anlisis sagital de la maloclusin en el sector anterior, se procede al estudio de la misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relacin interincisiva en ese sentido es el overbite o sobremordida, y se podr estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o disminuido.Es preciso aclarar que como la extrusin del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difcil de trazar con exactitud, la posicin vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposicin incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una exposicin incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deber estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)

Quisiramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompaarse de un adecuado overjet (2.5 mm). De no ser as, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora una interferencia incisiva y un factor causante de disfuncin temporo mandibular (DTM). Por esta razn, es que la filosofa del Dr. Roth no se refiere a overbite normal, sino que ms bien nos habla de relacin overbite overjet normal.

Figura 7: Figura 8 :

Angulacin de los incisivos Relacin Sms/borde respecto de sus basales. incisal del incisivo inferior.

Lo prximo a definir es cmo crecer el paciente; para ello es de gran utilidad el anlisis del cefalograma de Ricketts, para saber cul es el biotipo (dlico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).

Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que nos indica la direccin de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Gonaco del cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyeccin sagital y vertical del crecimiento de la mandbula. El Angulo Articular es clave para conocer qu tipo de musculatura presenta el paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se plantear el tratamiento con extracciones, mesializacin de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relacin entre Base Craneal Posterior Rama, es la que indica cul es el desarrollo vertical de la rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estar frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarn alambres pesados y la indicacin ser control vertical estricto.

Terminado el anlisis cefalomtrico se contina con el estudio de la teleradiografa lateral de crneo. Para ello se tendrn en cuenta, el tamao y forma de la snfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, corroborando esto con la palpacin clnica en la zona del vestbulo ( Fig. 9). Adems, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las races con las corticales alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusin en cuerpo de dichas piezas.

Figura 9: Snfisis estrecha.Se deben analizar tambin las vas areas, cmo est dispuesto el velo del paladar, las adenoides y amgdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiracin se ve alterada por estructuras aumentadas de tamao que impiden el pasaje areo normal.

4) Estudios complementarios:

En la Rx Panormica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o piezas supernumerarias, el grado de evolucin y la inclinacin de los dientes no erupcionados (relacin molar entre 6 y 7), posiciones ectpicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos periapicales, dientes retenidos, morfologa condilar, y contorno mandibular. (Debemos tener presente, tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatoma del cndilo no puede ser estudiada con estas rx.)

En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones desbordantes o con residivas. Tambin se estudia la forma de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se est planeando hacer stripping, que slo est indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera as se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.

Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imgenes tridimensionales que resultan muy tiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicacin de una pieza dentaria impactada, por ejemplo, un canino. Tambin se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver la proximidad de las races a las corticales alveolares. Habrn casos, en que el espesor del hueso alveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusin y o retrusin de incisivos, as como tambin el uso de barras palatinas para aplicar torque molar.

En pacientes con DTM, podr estar indicado pedir imgenes complementarias de las ATMs, tales como Resonancia Magntica, tomografas, cintigramas seos, etc.

5) Anlisis de los modelos: Oclusin esttica

Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio presente en el arco y el necesario para la correcta alineacin de todas las piezas dentarias permanentes. Al decir todas las piezas dentarias, incluimos tambin a los segundos molares, ya que por lo general el clculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se refiere al anlisis de la inclinacin de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto stas ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar, tambin, la concordancia de las lneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la relacin molar, por vestibular y por palatino.

Tambin, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de Wilson pronunciada se estar frente a cspides palatinas bajas de los molares superiores, los que con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente debern corregirse con la mecnica ortodncica. Una curva de Spee profunda, ser factor que predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y tambin deber corregirse.

6) Estudio gnatolgico: Oclusin funcional.

Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cspide palatina del 6 superior encaje en la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolucin de la misma ser la rotacin distal del molar superior, lo que adems va a proveer espacio en la arcada. Se estudia tambin, la presencia de interferencias oclusales en cntrica, y se analiza el tipo de contacto cntrico (A, B o C). Esto ltimo, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya que dependiendo de la ubicacin del contacto prematuro (cspide a cspide o de cspide a plano inclinado), es posible preveemos si el caso es tratable ortodncicamente. En algunos casos, la correccin del torque y o la intrusin molar, sumado a la adecuada coordinacin de arcos dentarios, permite el cierre la mordida.

El estudio gnatolgico, incluye adems la evaluacin de la posicin condilar estando las piezas dentarias en mxima intercuspidacin. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position Indicador), mide con exactitud el grado de distraccin condilar que se produce cuando las piezas dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro encontraremos la mayor distraccin condilar en el CPI.

Otra ventaja del estudio gnatolgico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la mordida.

6) Estudio funcional:

En el examen funcional, se evala la presencia de hbitos, se examina la deglucin, respiracin y fonacin. Cuando sea necesario, se indicar la interconsulta al especialista correspondiente.

En un paciente respirador bucal, la rinomanometra activa anterior, es un procedimiento de laboratorio que nos permite tener una apreciacin ms completa del aspecto funcional de las vas areas.

La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posicin malar esternal, en la que una lnea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior del esternn (Fig. 10).

,

Figura 10: Postura malar- esternal

Otro factor importante en el anlisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin sintomatologa dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto, como lo enseara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecnica de la cabeza, cuello, mandbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vas areas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramticamente el funcionamiento normal de los dems.

Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnstico a pesar que las alteraciones biomecnicas crneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clnico (mapa del dolor) y una Rx lateral.

El anlisis cefalomtrico de Rocabado evala 5 reas en la teleradiografa lateral (Fig.11):

1) Angulo crneo cervical. (101+5)

2) Distancia C0- C1. (4-9 mm)

3) Sistema hiodeo. (tringulo hioideo +)

4) Reposo lingual.

5) Vas areas.

Figura 11: Anlisis cefalomtrico de Rocabado

Clnicamente se evala la condicin articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.

1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior.

2) Dolor 2: Sinovial anterior superior.3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral.4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular.5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior.6) Dolor 6: Sinovial posterior superior.7) Dolor 7: Ligamento posterior.8) Dolor 8: Retrodiscitis.

De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la funcin articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxacin cndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situacin ya ms avanzada que se caracteriza por una luxacin disco condilar anterior.

Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relacin disfuncional de las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y sntomas (dolor) y obviamente recuperar la funcin articular.

Si esto se pasa por alto, lo ms seguro es que nuestro diagnstico ortodncico no ser correcto y difcilmente habr estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor an, no debemos olvidar que la patologa articular puede agravarse durante el tratamiento ortodncico y afectar la oclusin del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situacin es difcil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio del tratamiento.

Conclusin

Una vez reunida toda esta informacin se estar preparado para elaborar una lista de problemas, acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnstico teraputico. En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un diagnstico preciso de la situacin esttica, dental y funcional del paciente.

La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnsticos que en la ortodoncia se realizan.

Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnstico; esta es la base fundamental para lograr el xito teraputico y estabilidad de los resultados.

PLANIFICACION DE UN DIAGNSTICO

NOMBRE : EDAD :

BIOTIPO FACIAL SEGN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGN BJORK JARABAK:

Dolicofacial Horario

Mesofacial Neutro

Braquifacial Antihorario

A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC

I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

VALOR NORMAL

Vertical subnasal/ labio sup. 2 3 4 5 6 mm

Vertical subnasal / labio inf. 0 1 2 3 4 mm

Vertical subnasal / pg blando -4 -3 -2 -1 0 mm (adulto)

II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

VALOR NORMAL

Subnasal mentoniano 63 a 66 mm 3mm

Subnasal - stomion superior 20mm a 22mm

Stomion inferior -mentoniano 38mm a 44mm

Gap 0mm -3mm

Relacion 1/3 medio e inferior 1:1

B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFA LATERAL

I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

VALOR NORMAL

Discrepancia sagital verdadera 4mm 2mm

I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

VALOR NORMAL

Altura de Sn a Me 63 a 66 mm

II PROBLEMA DENTARIO

VALOR NORMAL

Clase molar - 3 mm 3 mm

Overjet 2.5 mm 2.5 mm

1 sup. A plano biespinal 110

1 inf. A plano mandibular 90

Overbite 4 mm

Incisivo inf. A stomion superior 0 mm

Grado de exposicion incisiva 3 mm a 5 mm (depende

de la edad)

III PROBLEMA MUSCULAR

VALOR NORMAL

Angulo articular 143

Altura de la rama 44mm 5mm

% Alturas facial de Bjork Jarabak 61% 2

IV PROBLEMA POSTURAL

VALOR NORMAL

Angulo craneocervical 101 5

Distancia Co C1 4 mm 9mm

Sistema hioideo ( +

Vias areas

Cefalograma esttico funcional

Referencias bibliogrficas:

Ayala J, Gutirrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes. Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.

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Quevedo Rojas, Jeldes Aguilar. Anlisis Cefalomtricos y Estticos ms utilizados en planificacin de tratamiento para Ciruga Ortogntica.

Porta, Graciela, Trabajos de investigacin.

Gregoret J., Ortodoncia y ciruga ortogntica .Diagnostico y planificacin.

Ricketts R.H., Tcnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Mdica Panamericana, B. Aires,1983

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