TWV500DV4B752009

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

"LISANDRO ALVARADO"

HALLAZGOS ELECTROMIOGRFICOS DEL MSCULO TIROARITENOIDEO

Y CONDUCCIN DEL NERVIO LARNGEO INFERIOR EN PACIENTES

ADULTOS CON PARLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.

SERVICIO DE FONIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE PEDIATRA "DR. AGUSTN ZUBILLAGA"

BARQUISIMETO-ESTADO LARA.

ELIDA MARIA BRICEO BARRIOS

Barquisimeto, 2009

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO DE FONIATRA

HALLAZGOS ELECTROMIOGRFICOS DEL MSCULO TIROARITENOIDEO Y CONDUCCIN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES

ADULTOS CON PARLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES. SERVICIO DE FONIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE PEDIATRA "DR. AGUSTN ZUBILLAGA" BARQUISIMETO-ESTADO LARA.

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Foniatra

Por: Elida Mara Briceo Barrios Barquisimeto, 2009

iii

APROBACIN DEL TUTOR

En mi carcter de tutor del trabajo titulado: HALLAZGOS ELECTROMIOGRFICOS DEL

MSCULO TIROARITENOIDEO Y CONDUCCIN DEL NERVIO LARINGEO

INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARLISIS DE LOS REPLIEGUES

VOCALES. SERVICIO DE FONIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

PEDIATRA "DR. AGUSTN ZUBILLAGA". BARQUISIMETO-ESTADO, presentado por

la ciudadana Elida Mara Briceo Barrios, titular de la C.I.: V.9.624.121, para optar al

grado de Especialista en Foniatra, considero que dicho trabajo rene los requisitos y

mritos suficientes para ser sometido a la presentacin pblica y evaluacin por parte

del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Barquisimeto a los 27 das del mes Octubre del de 2009

__________________

Dr. Ulises Narvez

C.I.V-9.095.129

Tutor

iv

HALLAZGOS ELECTROMIOGRFICOS DEL MSCULO TIROARITENOIDEO

Y CONDUCCIN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.

SERVICIO DE FONIATRA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRA "DR. AGUSTN ZUBILLAGA"


Por: Elida Mara Briceo Barrios

TRABAJO DE GRADO APROBADO

____________________ ____________________

Dr. Ulises Narvez Dra. Isabel Piero

Presidente del Jurado Jurado

________________________

Aid Infante de Angulo

Jurado

Barquisimeto, 9 de Diciembre del 2009

v

DEDICATORIA

A la memoria de mi madre que parti sin adis en uno de los trenes de la vida sin regreso; aunque su presencia se mantiene viva en m, como la brisa que rosa mi cara en los momentos difciles y de alegra.

vi

AGRADECIMIENTO

A Dios Padre Todopoderoso razn de existencia, luz de la verdad y esperanza. A mi familia, amigos, compaeros de postgrado, personal mdico docente y pacientes quienes de forma innegable ha contribuido de una u otra manera a la cristalizacin de esta meta alcanzada.

vii

NDICE GENERAL

PGINA

DEDICATORIA v AGRADECIMIENTOS vi NDICE DE CUADROS viii NDICE DE GRFICOS x RESMEN xii ABSTRACT xiii INTRODUCCIN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 4 Planteamiento del problema 4 Objetivos 8 General 8 Especficos 8 Justificacin 9 Limitaciones 11 II MARCO TERICO 12 Antecedentes de la Investigacin 12 Bases Tericas 15 Bases Legales 32 III MARCO METODOLGICO 34 Tipo de Investigacin 34 Poblacin y Muestra 34 Procedimiento 35 Tcnicas e instrumentos de recoleccin de Datos

39

Tcnicas de procesamiento y anlisis de datos 39 IV RESULTADOS 40 V DISCUSIN 53 VI CONCLUSIONES 57 VII RECOMENDACIONES 59 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 61 ANEXOS 64 A Resumen curricular del autor 65 B Consentimiento vlido del paciente 67 C Instrumento de recoleccin de datos 70 D Ilustraciones 72

viii

NDICE DE CUADROS

CUADRO PGINA

1.- Distribucin de los pacientes adultos con parlisis de los

repliegues vocales segn el sexo. Servicio de Foniatra.

Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009

40


repliegues vocales segn la profesin. Servicio de Foniatra.

Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero Septiembre 2009.

41


repliegues vocales segn el antecedente patolgico. Servicio

de Foniatra. Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

42

4.- Distribucin de los pacientes adultos con parlisis cordal

de acuerdo a los hallazgos videolaringoscopicos. Servicio de

Foniatra. Hospital Universitario de Pediatra. Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

43


unilateral segn el tipo de repliegue afectado. Servicio de

Foniatra. Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. EneroSeptiembre 2009.

44

6.- Morfologa del potencial de accin de unidad motora del

msculo vocal a travs de la electromiografa larngea en

pacientes adultos con parlisis cordal. Servicio de Foniatra.

Hospital Universitario de Pediatra. Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. EneroSeptiembre 2009.

45

ix

7.- Hallazgos electromiogrficos del PUM del msculo vocal

en pacientes adultos con parlisis cordal. Servicio de Foniatra.

Hospital Universitario de Pediatra. Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

46

8.- Hallazgos electromiogrficos patolgicos del potencial de

accin de unidad motora del msculo vocal en pacientes

adultos con parlisis cordal. Servicio de Foniatra. Hospital

Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto

Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

9.- Patrn de reclutamiento del msculo vocal en pacientes


Universitario de Pediatra. Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

47

48

10.- Latencia distal del potencial de accin muscular

compuesto del nervio larngeo inferior en pacientes adultos

con parlisis de los repliegues vocales. Servicio de Foniatra.


49

11.- Diagnstico etiolgico por electromiografa larngea y

neuroconduccin del nervio recurrente larngeo en pacientes



50

12.- Pronstico de recuperacin de la parlisis del repliegue

vocal en base a los hallazgos electromiogrficos y

neuroconduccin del nervio larngeo inferior. Servicio de


52

x

NDICE DE GRFICOS

GRFICO PGINA


repliegues vocales segn el sexo. Servicio de Foniatra.

Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009.

40


repliegues vocales segn la profesin. Servicio de Foniatra.

Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero Septiembre 2009.

41


repliegues vocales segn el antecedente patolgico. Servicio

de Foniatra. Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

42


de acuerdo a los hallazgos videolaringoscopicos. Servicio de


43


unilateral segn el tipo de repliegue afectado. Servicio de

Foniatra. Hospital Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

44

6.- Morfologa del potencial de accin de unidad motora del

msculo vocal a travs de la electromiografa larngea en

pacientes adultos con parlisis cordal. Servicio de Foniatra.


45

xi

7.- Hallazgos electromiogrficos del PUM del msculo vocal

en pacientes adultos con parlisis cordal. Servicio de Foniatra.


46

8.- Hallazgos electromiogrficos patolgicos del potencial de

accin de unidad motora del msculo vocal en pacientes


Universitario de Pediatra Dr. Agustn Zubillaga. Barquisimeto

Estado Lara. Enero Septiembre 2009.

9.- Patrn de reclutamiento del msculo vocal en pacientes



47

48

10.- Latencia distal del potencial de accin muscular

compuesto del nervio larngeo inferior en pacientes adultos

con parlisis de los repliegues vocales. Servicio de Foniatra.


49

11.- Diagnstico etiolgico por electromiografa larngea y

neuroconduccin del nervio recurrente larngeo en pacientes



51

12.- Pronstico de recuperacin de la parlisis del repliegue

vocal en base a los hallazgos electromiogrficos y

neuroconduccin del nervio larngeo inferior. Servicio de


52

xii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD

POSTGRADO DE FONIATRA HALLAZGOS ELECTROMIOGRFICOS DEL MSCULO TIROARITENOIDEO

Y CONDUCCIN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.

SERVICIO DE FONIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRA "DR. AGUSTN ZUBILLAGA"


Autora: Elida M, Briceo B. Tutor: Ulises, Narvez

RESUMEN

El propsito de este estudio fue determinar los hallazgos electromiogrficos del msculo

tiroaritenoideo y la conduccin del nervio larngeo inferior en pacientes adultos con

parlisis de los repliegues vocales que acudieron a consulta de Foniatra de este centro de

salud, durante el lapso Enero- Septiembre 2009. El tipo de estudio fue descriptivo,

transversal. La muestra estuvo conformada 40 pacientes y el tipo de muestreo fue no

probabilstica por conveniencia. Para la recoleccin de los datos se utiliz una ficha de

registro estructurada en dos partes: primera datos demogrficos y la segunda hallazgos

videolaringoscopicos y electromiogrficos larngeos. Resultados: entre los pacientes

evaluados predomin el sexo femenino en 33 (82,50%); la ocupacin docente en 25

(62,50%) y ciruga de tiroides en 20 (50%) casos como antecedente patolgico. La

videolaringoscopa revel mayor proporcin de parlisis unilateral de los repliegues

vocales en 39 (97,50%) casos, siendo el ms afectado el izquierdo en 26 (66,67%)

repliegues. La EMGL revel diferentes morfologa del potencial de unidad motora del

msculo vocal: normales en 22 (55%) casos, polifsicos en 16 (38%) y potenciales

pequeos en 14 (35%) casos. Entre los hallazgos electromiogrficos patolgicos predomin

el reclutamiento parcial en 26 (65%) casos, potenciales polifsicos aislado y fibrilaciones

en 16 (38%) casos, potenciales pequeos en 14 (37%) casos, ondas positivas en 12 (30%)

y descarga de alta frecuencia en 11 (28%); entre otros. De los 41 nervios larngeo inferior

evaluados, se evidenci que la latencia distal fue normal en 34 nervios (85%), con un

promedio de 1,808 ms. y una desviacin estndar de 0,402; mientras que la latencia

prolongada se observ en 4 (10%) nervios, con un promedio de 2,445 ms. y una

desviacin estndar de 0,025. Al hacer el diagnstico a travs de la EMG larngea y

conduccin del nervio larngeo inferior se evidenciaron lesin parcial izquierda en 5

(12,50%) casos y derecha en 4 (10%), con reinervacin en 4 (10%) casos. El pronstico

fue bueno en 36 (90%) casos. Se concluye que la EMGL es una herramienta diagnstica

confiable para el manejo de las alteraciones neuromusculares de la laringe. Proporciona

datos importantes respecto al grado de denervacin y si existe actividad de reinervacin, lo que nos permite emitir un pronstico.

Palabras claves: electromiografa, parlisis de los repliegues vocales, nervio larngeo inferior.

xiii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD

POSTGRADO DE FONIATRA

THYROARYTENOID ELECTROMYOGRAPHIC FINDINGS MUSCLE AND NERVE CONDUCTION LARYNX OR LESS IN ADULT PATIENTS WITH PARALYSIS OF VOCAL RECESSES. PHONIATRICS DEPARTMENT OF PEDIATRICS UNIVERSITY HOSPITAL "DR. AGUSTN ZUBILLAGA

BARQUISIMETO-LARA Author: Elida M, Briceo B Tutor: Ulises, Narvez.

ABSTRACT

The purpose of this study was to determine the thyroarytenoid muscle electromyographic

findings and the inferior laryngeal nerve conduction in adult patients with paralysis of the

vocal folds that came for this speech therapy clinic during the period January-September

2009. The type of study was descriptive, transversal. The sample consisted of 40 patients

and type of sampling was not random for convenience. To collect data we used a

registration form structured in two parts: first with demographic data and second

vdeolaringoscopic findings and laryngeal electromyography. Results: Among patients

evaluated female prevailed in 33 (82.50%), the teaching occupation in 25 (62.50%) and

thyroid surgery in 20 (50%) cases as pathological background. Videolaringoscopa revealed

the highest proportion of unilateral paralysis of the vocal folds in 39 (97.50%), the most

affected the left in 26 (66.67%) fold. The different morphology EMGL revealed motor

unit potential vocal muscle: normal in 22 (55%) cases, polyphasic potentials in 16 (38%)

and potential small in 14 (35%) cases. Among the pathological electromyographic

findings partial recruitment predominated in 26 (65%) cases, fibrillation potentials and

polyphasic isolated in 16 (38%) cases, potential small in 14 (37%) cases, positive waves

in 12 (30%) and positive wave 12 (30%) and high frequency discharge in 11 (28%)

among others. Of the 41 inferior laryngeal nerves tested, it was demonstrated that the

distal latency was normal in 34 nerves (85%), with an average of 1.808 ms. and a

standard deviation of 0.402, while the long latency was observed in 4 (10%) nerves,

with an average of 2.445 ms. and a standard deviation of 0.025. In making the

diagnosis through EMG and nerve conduction laryngeal laryngeal lesion showed lower

left part 5 (12.50%) cases and right in 4 (10%), with reinnervation in 4 (10%) cases. The

prognosis was good in 36 (90%) cases. We conclude that EMGL is a reliable diagnostic

tool for the management of neuromuscular disorders of the larynx. Provide important

data regarding the degree of denervation and reinnervation if there is activity, which

allows us to issue a forecast.

Keywords: electromyography, paralysis of the vocal folds, inferior laryngeal nerve.

1

INTRODUCCIN

La laringe es un rgano complejo, conjugado dentro de tres funciones diferentes:

protectora, respiratoria y fonatoria; siendo de vital importancia para la ejecucin de

estas funciones un buen funcionamiento de los repliegues vocales.

En tal sentido, Le Huche, F y Allali, A (2003), describen que la laringe esta

formada por cartlagos y msculos extrnsecos e intrnsecos. Los msculos

intrnsecos pueden ser tensores, aductores y el nico abductor de los repliegues

vocales es el msculo cricoaritenoideo posterior, mientras que los extrnsecos se

clasifican en msculos suprahiodeo e infrahiodeo encargado del ascenso y descenso

de la laringo-faringe. La inervacin motora, sensitiva y secretora de la laringe la

aporta el nervio vago (dcimo par craneal) y a partir de su segundo ganglio se

originan los nervios larngeo superior e inferior o larngeo recurrente.

Cualquier lesin a nivel del recorrido de los nervios larngeos conllevan a

parlisis de los repliegues vocales; definida como la falta de movilidad de uno o

ambos repliegues vocales, lo cual es consecuencia de algn tipo de injuria sobre estos

nervio que inerva la musculatura intralaringea. Esta falta de movilidad de los

repliegues vocales hace imposible la aproximacin competente de ambos, generando

como cuadro clnico una disfona.

Tambin, estos autores afirman que las lesiones que afectan al nervio vago y al

recurrente pueden ocurrir en algn lugar del nervio desde su origen en la mdula a

nivel del ncleo ambiguo, hasta que se introduce en la laringe. Debido a su recorrido

ms largo, el nervio larngeo recurrente izquierdo se lesiona con ms frecuencia,

aproximadamente en el 78% de los casos, el derecho en el 16% y ambos en el 6%. La

parlisis del nervio larngeo recurrente puede estar motivada por mltiples causas de

las cuales algunas poco frecuentes tienen naturaleza vascular. Un 20% de las lesiones

del nervio recurrente larngeo son causadas por traumatismos, siendo la causa ms

frecuente tras ciruga tiroidea. Otras causas traumticas pueden ser la ciruga del

cuello, mediastino y torcica, lesiones de bala, accidentes de automvil. Menos de un

2

10% de las parlisis unilaterales se deben a infecciones y a enfermedades

neurolgicas, hasta un 24% de las parlisis larngeas son idiopticas.

Por lo tanto, es imprescindible la exploracin sistemtica de la laringe a travs de

estudios especiales como: la laringoscopia, videolaringoestroboscopia, tomografa

axial computarizada y resonancia magntica. Adems del estudio neurofisiolgico de

los msculos de la laringe mediante la electromiografa larngea (EMGL).

En tal sentido, Jackson - Menaldi, M (2002) seala que la EMGL es una tcnica

basada en el estudio de la integridad neuromuscular de los repliegues vocales a travs

del registro de potenciales mioelctricos, siendo el nico mtodo que da una

evaluacin objetiva de la actividad neuromuscular.

Por lo anteriormente expuesto, surge la necesidad de realizar esta investigacin

con el propsito de determinar los hallazgos electromiogrficos del msculo

tiroaritenoideo y neuroconduccin del nervio larngeo inferior en pacientes adultos

con parlisis de los repliegues vocales que acudieron a la consulta en el Servicio de

Foniatra Hospital Peditrico Universitario. "Dr. Agustn Zubillaga", Barquisimeto -

Estado Lara; durante el lapso Enero- Septiembre 2009, para detectar las posibles

causas de lesiones de la laringe, responsables de la ausencia o disminucin de la

movilidad de uno o ambos repliegues vocales, con una ubicacin topogrfica ms

objetiva y precisa; de esta manera poder instaurar un tratamiento adecuado y

oportuno a dicha patologa.

Esta investigacin consta de siete (7) captulos: El Captulo 1: Corresponde al

planteamiento del problema, en el se hace nfasis sobre la necesidad de determinar

los hallazgos electromiogrficos del msculo tiroaritenoideo y neuroconduccin del

nervio larngeo inferior en pacientes adultos con parlisis de los repliegues vocales.

Se formularon los objetivos de la investigacin, tanto generales como especficos.

Adems, la justificacin del mismo, las cuales estn basadas en las motivaciones del

investigador, de las referencias encontradas y del tipo de muestra estudiada. El

Captulo II se describi los fundamentos tericos de la investigacin estructurada en

antecedentes, bases tericas y legales. El Captulo III se contempl la metodologa

3

utilizada en el desarrollar el estudio, la cual estuvo conformada por: naturaleza de la

investigacin, poblacin, muestra, el procedimiento e instrumento de recoleccin de

datos, as como el procesamiento y tcnicas aplicadas para el anlisis de los datos. El

Captulo IV comprende los resultados de la investigacin. El Capitulo V se refiere a

la Discusin. El Captulo VI se presenta las conclusiones. El Captulo VII se

presenta las recomendaciones del estudio, y por ltimo referencias bibliogrficas y

anexos.

4

CAPTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema:

La emisin de la voz es el resultado complejo y armonioso de una serie de

funciones de diferentes rganos (pulmones, bronquios, trquea, laringe, faringe, boca,

senos paranasales, entre otros). El flujo de aire proveniente de los pulmones a travs

del rbol bronquial se encuentra con los repliegues vocales a nivel de la laringe. Este

flujo de aire choca con los repliegues vocales, provocando su vibracin y generando

sonido, el cual es modulado por la respiracin, los movimientos de la lengua, la boca

y encuentra su resonancia en los senos paranasales, emitindose un sonido armonioso;

particularmente conocido como voz. En este complejo sistema, es muy importante la

movilidad de los repliegues vocales, que funcionan a manera de vlvula en V

invertida. Durante la emisin de voz y durante la deglucin, los repliegues vocales se

cierran (aduccin); durante la respiracin, se abren (abduccin).

En tal sentido, Yangali, R y Moreno, K (2008); sealan que cuando existe parlisis

de uno o ambos repliegues vocales, estos no pueden unirse en la lnea media; por

tanto, el flujo de aire proveniente de los pulmones no encuentra resistencia a su

salida, los repliegues vocales no vibran correctamente y se produce una voz deficiente

(disfona). Por otra parte, cuando el individuo deglute lquidos o incluso su propia

saliva, al no existir un cierre competente de los mismos, estos fluidos pueden

discurrir hacia la subglotis o trquea, generando reflejo tusgeno, sensacin de

aspiracin y ahogo; estos sntomas generan frustracin, limitaciones en las personas y

ms an en aquellos profesionales de la voz (profesores, locutores, recepcionistas),

ocasionando incluso problemas laborales o de integracin social.

5

Por lo tanto; estos autores, definen la parlisis cordal como la ausencia de

movimiento de uno o ambos repliegues vocales por diferentes etiologas. De acuerdo

al sitio de la lesin pueden ser centrales o perifricas; siendo esta ltima la ms

frecuente. La movilidad de los repliegues vocales se debe a la inervacin motora del

nervio vago sobre la musculatura larngea. Esta inervacin se da a travs de sus

ramas: el nervio larngeo inferior, que es el ms importante, inerva la totalidad de

msculos larngeos, excepto el msculo cricotiroideo; que es inervado por el nervio

larngeo superior. Las parlisis permanentes de repliegue vocal se dan con ms

frecuencia por lesin del nervio larngeo inferior.

Asimismo, Hernndez, M; lvarez V, y Aguilar Y (2004); describen que la

etiologa ms frecuentes de las parlisis de repliegues vocales son las perifricas y de

estas, la traumtica ocupa un lugar importante, en particular la secundaria a ciruga de

tiroides. Otras causas traumticas descritas son: la ciruga radical de cuello, el

traumatismo craneoenceflico, las heridas por arma de fuego o con arma blanca y

lesiones de cuello por accidente automovilstico; la mayora con el comn

denominador de la lesin directa al nervio larngeo inferior. Recientemente, tambin

se ha responsabilizado a las neoplasias de base de crneo, de pulmn y al tratamiento

quirrgico de estas, cmo causa del problema. Mientras que la causa idioptica,

ocupa aproximadamente el 24% de los casos.

Con frecuencia, los trastornos de movilidad de un repliegue vocal se relacionan

con una lesin del nervio larngeo recurrente, por eso, cuando hay una parlisis

unilateral, en la mayora de los casos se deduce que se trata de una parlisis de este

nervio y en muchos casos se dejan de investigar otras causas que expliquen la

ausencia de movilidad cordal larngea sin que se encuentre afectada su inervacin.

Por consiguiente, Le Huche, F y Allali (Obcit); refieren que la parlisis de los

repliegues vocales se conoce desde la antigedad: en el siglo II Galeno seal que la

seccin del nervio recurrente afectaba la movilidad de un repliegue vocal alterando

las cualidades de la voz. Estos autores, afirman que lo ms frecuente es la afectacin

del nervio recurrente larngeo responsable de la parlisis, esta afectacin neurgena

puede ser debida a una lesin orgnica que est situada en cualquier punto desde el

6

ncleo ambiguo en el bulbo raqudeo hasta sus terminaciones en los msculos de la

laringe.

Por otra parte, Munin, M y Murry, R (2003); reportan que con el gran avance de la

ciruga funcional de la laringe no se espera una recuperacin espontnea o una

compensacin por parte del otro repliegue vocal sin conocer el diagnstico, ni se debe

actuar con un tratamiento quirrgico sin conocer si se trata de una afectacin

neurgena o muscular que va a tener una recuperacin espontnea o bien si se trata de

una fijacin de la articulacin cricoaritenoidea por un proceso inflamatorio.

Por lo anteriormente expuesto, es necesario determinar, en cada caso el sitio de la

lesin del nervio larngeo inferior y gracias al avance tecnolgico en el mundo que ha

permitido el desarrollo de equipos electrnicos; como la electromiografa, que

permiten estudiar de forma precisa los cambios elctricos que ocurren durante la

transmisin nerviosa y la contraccin muscular.

Por consiguiente, Jackson- Menaldi, M (Obcit) seala que la aplicacin de esta

tcnica al estudio de la actividad elctrica de los msculos intrnsecos de la laringe

fue propuesta por primera vez por Weddel (1944), posteriormente en 1957 Faaborg-

Andersen en el Instituto de la Universidad de Neurofisiologa de Cophenagen fue

el primero en utilizar esta tcnica para el diagnstico de la parlisis de los repliegues

vocales.

Tambin, Xu W, Han D, Hou L, Zhang L, Zhao G (2007); describen que la

electromiografa larngea juega un papel crucial en el diagnstico de la parlisis de

los repliegues vocales, que las actividades de contraccin muscular disminuidas, los

signos electromiogrficos evocados de amplitud disminuida, con latencia prolongada

reflejan la severidad de la lesin larngea neuroptica. Adems sealan que con este

estudio se puede efectuar un diagnstico diferencial etiolgico de la inmovilidad de

uno o ambos repliegues vocales; bien sea por afectacin neurolgica, muscular o por

proceso inflamatorio a nivel de la articulacin cricoaritenoidea que impida el

movimiento normal de los mismas.

Estos autores afirman que esta tcnica es de utilidad en la identificacin y estudio

de otros procesos originados por lesin a distintos niveles de la unidad motora, como

7

podra ser el caso de la esclerosis lateral amiotrfica, de la miastenia gravis o disfona

espstica. Adems, con el procedimiento electromiogrfico convencional de los

msculos tiroaritenoideo y cricotiroideo se pueden evidenciar los siguientes hallazgos:

ondas positivas, fibrilaciones, ausencia de potenciales de unidad motora en el trazado,

que sugieran una denervacin y una causa de origen neurgena. Mientras que un

incremento de los potenciales polifsicos y de la duracin de los potenciales de

unidad motora sugieren el establecimiento de reinervacin con valor pronstico de la

neuropata larngea. Por lo anteriormente descrito, es importante realizar estudio

donde se demuestren los hallazgos electromiogrficos del msculo tiroaritenoideo y

los parmetros electrofisiolgicos de la neuroconduccin del nervio larngeo inferior

en pacientes adultos con parlisis de los repliegues vocales.

Es elemental sealar que en esta ciudad de Barquisimeto, el Hospital Universitario

de Pediatra "Dr. Agustn Zubillaga"; dispone de la consulta de Foniatra, siendo el

centro piloto de referencia a nivel nacional y local para pacientes con alteraciones de

las cualidades de la voz; por diversas causas como lesiones post-traumticas, ciruga

de la tiroides, cambios mnimos estructurales, agresiones locales o a distancia que

pueden conllevar al deterioro de los elementos nervioso de la laringe; afectando la

movilidad de los repliegues vocales y por consiguiente con deterioro de la voz. Del

mismo modo, se pueden encontrar alteraciones en el funcionamiento neuromuscular

larngeo no evidenciables clnicamente; por lo cual tiene especial inters la realizacin

de la electromiografa larngea en aquellas alteraciones ms precoces que pueden

localizarse en la musculatura de la laringe, para evaluar el estado del msculo

tiroaritenoideo o vocal y del nervio larngeo recurrente, que son tan olvidados en la

ciruga tiroidea, lesionndose con frecuencia en estos procedimientos.

Partiendo de las premisas anteriores, se realiz esta investigacin con el objetivo

de determinar los hallazgos electromiogrficos del msculo vocal y conduccin del

nervio recurrente larngeo en pacientes adultos con parlisis de los repliegues vocales,

que acudieron a la consulta de Foniatra del Hospital Universitario de Pediatra "Dr.

Agustn Zubillaga" durante el lapso Enero- Septiembre 2009, para de esta manera,

8

realizar un diagnstico topogrfico oportuno, y una evaluacin objetiva de la

actividad neuromuscular de la laringe que permita instaurar un tratamiento adecuado.

El realizar esta investigacin permiti categorizar en forma ms objetiva la

frecuencia de la patologa para poder precisar la repercusin de la misma sobre la

poblacin que la padece. Estos hallazgos obtenidos pueden servir de base referencial

para investigaciones futuras, adems, se puede contribuir con datos objetivos para

crear una posible clnica para la atencin de estos pacientes.

Objetivos de la Investigacin

Objetivo general

Determinar los hallazgos electromiogrficos del msculo tiroaritenoideo y de

la conduccin del nervio larngeo inferior en pacientes adultos con parlisis

de los repliegues vocales. Servicio de Foniatra. Hospital Universitario de

Pediatra "Dr. Agustn Zubillaga". Barquisimeto-Estado Lara. Enero-

Septiembre 2009.

Objetivos Especficos

Determinar el sexo, la ocupacin y los antecedentes patolgicos en pacientes

adultos con parlisis de los repliegues vocales.

Describir el tipo de parlisis de los repliegues vocales segn los hallazgos

videolaringoscopicos.

Describir la morfologa del potencial de accin de unidad motora del msculo

vocal a travs de la electromiografa larngea en pacientes adultos con

parlisis cordal.

Enumerar los hallazgos electromiogrficos del msculo tiroaritenoideo en

pacientes adultos con parlisis de los repliegues vocales.

Determinar la latencia distal del potencial de accin muscular compuesto del

nervio larngeo inferior en pacientes adultos con parlisis cordal.

9

Enumerar los diagnsticos etiolgicos a travs de la electromiografa larngea

y neuroconduccin del nervio recurrente larngeo en pacientes adultos con

parlisis cordal.

Justificacin de la Investigacin

El desarrollo de trabajos de investigacin en el mbito de la salud constituye uno

de los grandes avances en la sociedad. En ese sentido, se destaca la importancia de

realizar esta investigacin, a travs del estudio electromiogrfico de los trastornos

neuromusculares de la laringe.

La EMGL puede ser llevada a cabo como procedimiento habitual con mnimo

disconfort, proporciona la evolucin del estado neuromuscular y muestra una

evidencia de la funcin del repliegue vocal; siendo til para distinguir si el problema

es orgnico o funcional. Tambin ha demostrado ser eficaz para predecir la

posibilidad de recuperacin tras una parlisis del repliegue vocal.

Por lo tanto, la electromiografa larngea a pesar de haber sido aplicada por

primera vez en 1957, es una tcnica poca utilizada a pesar de los beneficio que le

brinda a los pacientes con alteraciones de las cualidades de la voz. Hoy en da estas

dificultades deben ser vencidas para obtener un diagnstico oportuno y pronstico de

los trastornos neuromusculares de la laringe que slo la EMGL las aportan.

En este orden de ideas, Canales, P; Lpez, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J

(2002), sealan que la electromiografa larngea por va percutnea es una tcnica

rpida, que aporta informacin sobre el diagnstico, pronstico de las alteraciones

neuromusculares de la laringe y permite hacer el diagnstico diferencial en cada

casos.

El diagnstico temprano de la parlisis vocal es importante para un manejo

apropiado. En consecuencia, ms all de la utilidad de los datos complementarios

aportados por la electromiografa, su realizacin en forma seriada en intervalos de

tiempo determinados permitir la vigilancia de la posible recuperacin y el

10

establecimiento de un proceso diagnstico ms dinmico que conlleve a delinear un

plan de tratamiento adecuado para cada caso.

Lo expuesto, justific la elaboracin de la presente investigacin debido a que

existe un alto porcentaje de personas con parlisis de los repliegues vocales,

afirmacin respaldada por Rubn, S (2007), por tal razn, la EMGL debe estar

presente, en cualquier protocolo de estudio de la inmovilidad de los repliegues

vocales por los valiosos datos que aporta y dado que en el Servicio de Foniatra de

este centro de salud existe una unidad de exploracin electrofisiolgica, donde se

realiza la valoracin sistemtica del pacientes con alteraciones en las cualidades de la

voz. Por lo cual se realiz esta investigacin con el propsito de determinar los

hallazgos electromiogrficos del msculo tiroaritenoideo y neuroconduccin del

nervio larngeo inferior en pacientes adultos con parlisis de repliegues vocales que

acudieron a esta institucin de salud.

Los mdicos, especialmente el fonatra y el otorrinolaringlogo deben buscar

solucin a la problemtica planteada; incluir la EMGL como protocolo de estudio en

pacientes con parlisis de los repliegues vocales, de esta manera ser objetivo al

realizar el diagnstico precoz, dar tratamiento oportuno y adems saber el pronstico

en cada caso. De all, que su impacto social se ajusta en las alternativas de solucin

con la realizacin de la EMGL en estos pacientes.

El desarrollo de esta investigacin se considera de suma importancia por cuanto se

beneficiar la poblacin en general al poder contar con un estudio que permite el

diagnstico objetivo de la lesin que ocasiona parlisis cordal, necesarios para indicar

el tratamiento adecuado de acuerdo a la patologa resultante, de esta manera

favorecer la calidad de vida de estos pacientes, especialmente a los profesionales de

la voz, lo que repercutir significativamente en todos los mbitos en que se

desenvuelven estas personas.

Desde el punto de vista de la especialidad, se contribuir con una herramienta

efectiva para atender a los pacientes con alteraciones de las cualidades de la voz. Se

espera con este estudio contribuir a solucionar los problemas de la voz ocasionada por

parlisis de los repliegues vocales, al realizar diagnostico preciso del tipo de lesin

11

y de esta manera instaurar un tratamiento adecuado; para beneficios del paciente y de

la sociedad al incorporarse activamente a sus labores.

En cuanto al hecho cientfico est el hecho de promover otras investigaciones y los

resultados de este estudio pueden contribuir a la elaboracin de pautas estandarizadas

para pacientes con esta patologa y adems realizar un diagnstico diferencial de las

disfonas, permitiendo distinguir trastornos larngeos funcionales de aquellos de

origen neurognico, necesarios para indicar el tratamiento adecuado de acuerdo a la

patologa resultante.

Limitaciones La limitacin fundamental de este estudio estuvo representada por el

requerimiento de recursos tcnicos, constituidos por equipos de neurofisiologa, los

cuales pueden sufrir dao o mal funcionamiento, lo que influira en el proceso de la

investigacin, seleccin y estudio de la muestra, adems, se requiri del personal

mdico capacitado en la realizacin de las pruebas y en la interpretacin de los

hallazgos obtenidos. Aunque, se cont con dos equipos de exploracin

electrofisiolgica, uno en el servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital

Central "Dr. Antonio Mara Pineda" y el otro en el Servicio de Foniatra del Hospital

Universitario de Pediatra "Dr. Agustn Zubillaga", as como tambin, se cont con un

Mdico Fisiatra y Fonatra para la revisin de los registros electromiogrficos del

estudio realizado.

12

CAPTULO II

MARCO TERICO

Antecedentes de la Investigacin

Jackson-Menaldi, M (Obcit) afirma que la electromiografa es la tcnica usada

para el estudio de la actividad elctrica de los msculos intrnsecos de la laringe,

fue propuesta por primera vez por Weddel (1944). Doty y Bosna (1956), quienes

estimularon el nervio larngeo superior de monos, perros y gatos, demostrando

por esta tcnica que los msculos larngeos aductores intervienen como reflejo

del proceso de deglucin, lo que interpretaron como cierre protector del reflejo de

la glotis. Portman (1956) utiliz el orificio de traqueotoma para situar el

electrodo, igual que Van Derberg (1957) y Spoor (1958). Mientras que Fink

(1956), Greiner e Isch (1958), realizaron el abordaje transcutneo de la cuerda

vocal, a travs de la membrana cricotiroidea. Asimismo, Faaborg-Andersen

(1957) en el Instituto de Neurofisiologa de la Universidad de Cophenagen,

utilizaron esta tcnica como diagnstico de la parlisis de los repliegues vocales.

Sram (1965) realiz EMGL en pacientes con parlisis del nervio larngeo

recurrente despus de haber sufrido ciruga tiroidea. A partir de este ao, aparece

una serie de publicaciones de EMGL en pacientes con parlisis larngea de los

repliegues vocales.

Igualmente, Xu, W; Han, D; Hou, L; Zhang, L y Zhao G (Obcit); realizaron

una investigacin para determinar el valor de la electromiografa larngea en el

diagnstico de parlisis de los repliegues vocales en el Hospital Universitario de

China. La muestra estuvo representada por 110 pacientes con parlisis cordal.

Entre los resultados encontraron: 87 pacientes con lesiones larngeas de tipo

neuropticas, la inmovilidad del repliegue vocal mostr a una variedad ancha de

actividad anormal. En los pacientes con lesiones del nervio larngeo inferior,

13

evidenciaron potenciales anormales, destacndose ondas positivas, fibrilaciones con

ondas afiladas y potenciales electromiogrficos con las siguientes caractersticas:

latencia distal del msculo tiroaritenoideo o msculo vocal de 2.2 +/- 1.0 ms y de

baja amplitud: 0.9 +/- 0.7 mv. Observaron que 19 casos con limitaciones mecnicas

de la movilidad de los repliegues vocales, generalmente tenan electromiografa

normal y 4 pacientes con infiltracin neoplsica de los msculos larngeos tenan

hallazgos electromiogrficos anormales. Estos autores concluyeron que la EMGL

juega un papel crucial en el diagnstico de inmovilidad del repliegue vocal, que la

disminucin de la contractilidad del repliegue vocal, con potenciales de latencia

prolongada y amplitud baja refleja la severidad de la lesin larngea neuroptica.

Por otra parte, Correa, G; Otarola F y Del Lago; Juan (2000); realizaron una

investigacin en el Estado Carabobo para estudiar la utilidad de la electromiografa

larngea en la evaluacin de las disfonas y correlacionar los hallazgos obtenidos con

la telelaringoscopia. Los resultados revelaron que los hallazgos electromiogrficos

correspondieron a compromiso neurognico de uno o varios nervios en 90 casos

(53%), 5 presentaron compromiso neurognico central, 4 distona larngea. En 23

casos la electromiografa detect lesiones neurognicas que no fueron detectadas en

la imagenologa.

Los autores concluyeron que la electromiografa larngea es una tcnica compleja,

de gran utilidad en el estudio de las disfonas, permitiendo distinguir trastornos

larngeos funcionales de aquellos de origen neurognico o miognico. La

telelaringoscopa y la electromiografa larngea son exmenes complementarios,

mientras la primera da una imagen dinmica de la funcin de los repliegues vocales la

segunda evala la integridad neuromuscular.

Tambin, Mndez L (2000), realiz una investigacin en el Servicio de Medicina

Fsica y Rehabilitacin del Hospital Universitario "Dr. Antonio Mara Pineda" de esta

ciudad, para evaluar el potencial de accin de unidad motora del msculo

cricotiroideo. Para tal fin, seleccion al azar 20 sujetos normales a los cuales se les

explor la duracin, amplitud y nmero de fases del potencial de accin de unidad

motora del msculo cricotiroideo, obteniendo los siguientes valores promedios y

14

desviaciones estndar: Amplitud de 739.4 uv 76.34 uv; duracin de 3.7 ms 0.71

ms y nmero de fases de 2.41 0.3718. Emple una tcnica sencilla, transcutnea, la

cual permiti estudiar electromiogrficamente el msculo cricotiroideo, as como

tambin la estandarizacin de una tcnica de fcil realizacin.

El autor concluy que los resultados obtenidos son confiables y constituyen un

aporte importante al momento de evaluar las injurias musculares y enfermedades de

los nervios perifricos.

Igualmente, Narvez, U (2001); realiz una investigacin en el laboratorio de

electrofisiologa en el Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital

Universitario "Antonio Mara Pineda" para determinar la amplitud, latencia distal,

nmero de fases y velocidad de conduccin del potencial de accin del nervio

larngeo superior en sujetos sanos, estudiantes de Biologa del Instituto Pedaggico

de Barquisimeto, durante el periodo 2000-2001. La muestra estuvo conformada por

20 individuos sanos, seleccionados al azar simple. A cada individuo le explor el

nervio larngeo superior en forma bilateral usando la EMGL, explorando un total de

40 nervios. Los valores del potencial de accin del nervio evaluado fueron: amplitud:

5,6593 +2,2265 milivoltios, latencia distal: 2,1093 +- 0,1749 milisegundos, nmero

de fases: 2. Concluy que la tcnica empleada es estandarizada y aplicable a

cualquier paciente estudiado, lo cual constituye un aporte importante en la evaluacin

de la patologa vocal.

Del mismo modo, Morantes, L (2003), realiz un estudio de tipo descriptivo

transversal en esta ciudad; para determinar la relacin entre la asimetra larngea en

funcin del eje gltico, la obtencin y anlisis de los potenciales de unidad motora del

msculo cricotiroideo, los potenciales de accin compuesto del nervio larngeo

superior y los resultados del anlisis acstico vocal. La autora evalu 54

pacientes, profesionales de la voz, quienes acudieron al Servicio de Foniatra del

Hospital Universitario de Pediatra "Dr. Agustn Zubillaga"; en el lapso junio

2001-septiembre 2002; y fueron seleccionados por presentar desviacin del eje

gltico mediante estudio de videolaringoscopa; posteriormente se realiz

electromiografa larngea y anlisis acstico de la voz. Los resultados reportaron

15

que el 81% de los potenciales de accin de unidad motora para el msculo

cricotiroideo derecho e izquierdo fueron normales y dentro de los hallazgos

patolgicos predomin la presencia de potenciales polifsicos en 46,8%. El

promedio de latencia distal del potencial de accin compuesto de los nervios

larngeos superior derecho e izquierdo fueron similares y de estas latencias

resultaron normales el 95,4% de los casos.

La autora concluy que los parmetros del anlisis acstico estuvieron

alterados en un alto porcentajes en las rotaciones del eje gltico a la derecha

como a la izquierda; evidencindose que la rotacin del eje gltico tiene poca

relacin con las alteraciones electro fisiolgica del msculo cricotiroideo, pero si

existe relacin con la presencia de disfona en profesionales de la voz. Se hace

necesario entonces la evaluacin fonitrica peridica para descartar anomalas

estructurales mnimas que condicionen una alteracin vocal, previniendo de esta

forma que se instauren procesos patolgicos.

Al hacer un anlisis de lo descrito anteriormente; se puede inferir que la

EMGL es una prueba dinmica en la que cada paciente precisa una estrategia de

estudio individualizada en funcin de su cuadro clnico concreto. Por ello se debe

partir siempre de una adecuada anamnesis y exploracin clnica del paciente. Con

esta tcnica se puede distinguir entre lesiones del sistema nervioso central o

perifrico. En patologa neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de

lesiones con gran exactitud y precisin, de all la importancia de realizar esta

investigacin.

Bases tericas

La electromiografa Larngea

Etimolgicamente, el trmino electromiografa (EMG) se refiere al registro de la

actividad elctrica generada por el msculo estriado. Sin embargo, en la prctica se

utiliza para designar genricamente las diferentes tcnicas utilizadas en el estudio

16

funcional del sistema nervioso perifrico (SNP), de la placa motriz y del msculo

esqueltico, tanto en condiciones normales como patolgicas.

En este orden de ideas; Kimaid, P (2004), afirma que la electromiografa, es una

disciplina especializada que se ocupa de la evaluacin clnica, neurofisiolgica de la

patologa neuromuscular y de ciertos aspectos de la patologa del SNC. Constituye

una extensin y profundizacin del diagnstico clnico neurolgico, utilizando los

mismos principios de localizacin topogrfica. Como es ms sensible, permite

descubrir alteraciones subclnicas o insospechadas y al ser cuantitativa permite

determinar el tipo y grado de lesin neurolgica.

Por otra parte, Jackson-Menaldi, M (Obcit) seala que la electromiografa larngea

se encarga de estudio de los de los potenciales elctricos generados en el msculo

esqueltico, que permite el diagnstico, facilita o ayuda a evaluar las lesiones

neurognicas, miognicas del sistema motor esqueltico, a la vez permite monitorear

su evolucin y establecer un posible diagnostico.

Por intermedio de esta tcnica de electrodiagnstico y clnica se pueden establecer

las condiciones normales o patolgicas de la mecnica vocal. Al mismo tiempo se

pueden distinguir problemas del habla por disfona, e identificar con ms certeza la

disfona espasmdica donde se encuentran descargas de gran amplitud de las

unidades motoras con velocidades de descarga, reclutamiento directo sobre la aguja

electromiogrfica y respuestas con excitabilidad aumentada del reflejo palpebral.

Hallazgos Electromiogrficos

Jackson-Menaldi, M (Obcit) sealan que la electromiografa con agujas es esencial

para identificar los potenciales de la unidad motora que constituyen el componente

bsico de electrofisiologa del msculo estriado, y representan la suma temporal de

todos los potenciales de la fibra del msculo para componer una unidad motora

individual. Cada unidad motora representa todas las fibras funcionantes inervadas por

un axn motor nico entre los nervios que inervan el msculo en estudio. Las

unidades motrices faciales, oculares y larngeas son bastante pequeas (224-358

17

microvoltios) con una duracin media de 3,5 a 5,3 milisegundo. Puede probarse la

activacin voluntaria del msculo y en general se obtiene un silencio elctrico

completo; la presencia de fibrilacin, de ondas positivas indica denervacin del axn

o necrosis de fibras musculares.

Otras observaciones que indican lesin de la neurona motora inferior son

fasciculaciones, polifasia de unidad motora, descargas clnicas moderadas, descargas

repetitivas complejas. Mientras que la enfermedad central indica la presencia de

temblor o la modalidad de descargas espontneas o complejas que se ven con

frecuencia en las distonas.

Por lo tanto entre los hallazgos electromiogrficos se observan dos fenmenos

bsicos:

1.- Potenciales de accin de unidad motora voluntarios: constituyen la potencia de

accin de un grupo de fibras musculares y proveen informacin con relacin al

nmero de fibras y alguna informacin sobre la conduccin del impulso en las ramas

terminales del axn.

2.- Descargas repetidas inmediatamente despus de la insercin de la aguja:

2.1.- Ondas positivas.

2.2- Potenciales de fibrilacin.

Potencial de accin

La excitabilidad slo la presentan clulas especializadas, como las nerviosas y

musculares. Estas clulas responden a un estimulo produciendo modificaciones

transitorias de los transportes de iones y del potencial de sus membranas. Si el

estmulo es lo suficiente intenso se genera el potencial de accin (PA) que, en el caso

del nervio, es la seal propagada a lo largo de la clula nerviosa y en el caso del

msculo, provoca su contraccin.

En un potencial de accin se distinguen los siguientes fenmenos: el estmulo

reduce el valor del potencial de membrana en reposo, de la manera que ste es menos

negativo (despolarizacin). Cuando se alcanza un voltaje crtico, es denominado

potencial umbral, los canales de sodio se activan, dando lugar a un brusco aumento de

18

la conductancia para el sodio y una entrada rpida de sodio en la clula.

Durante esta fase de despolarizacin, no solo se reduce y anula la negatividad del

interior de la membrana celular, sino que el potencial de membrana llega a alcanzar

valores positivos. Antes de alcanzar el mximo valor un lento aumento de la

conductancia para el potasio, lo cual le permite al potasio con carga positiva difundir

hacia el exterior de la membrana celular y de esta manera, restablecer el potencial

negativo de la membrana en reposo (repolarizacin). Un breve periodo de tiempo

despus de la despolarizacin, el nervio se encuentra en el denominado "perodo

refractario absoluto", y va seguido de un "periodo refractario relativo" al final de la

fase de repolarizacin, durante el cual puede provocarse un potencial de accin de

menor amplitud, pero solo con un estmulo de intensidad superior al del potencial

umbral inicial. Cuando el potencial de membrana vuelve a su estado original, el

potencial umbral y la amplitud del potencial de accin recuperan tambin sus valores

originales.

Propagacin del potencial de accin

Normalmente el potencial de accin se propaga en un solo sentido; cada segmento

de la fibra pasa por una fase refractaria durante la cual no puede ser excitada o solo

puede realizarlo con gran dificultad. El desencadenamiento consecutivo de

potenciales de accin en zonas muy prximas de la fibra nerviosa asegura la

propagacin de la seal, lo cual requiere mucho tiempo.

En las fibras no mielinizadas, este tipo de transmisin se produce con una

velocidad de 1 m/seg. En las mielinizadas la transmisin puede ser mucho ms

rpida, alcanzando una velocidad del orden de 120 m/seg; la descarga a lo largo de la

fibra puede recorrer una distancia mayor (aproximadamente 1,5 mm). En este caso, el

potencial de accin se propaga de nodo en nodo (conduccin saltatoria). La distancia

que el potencial de accin puede saltar presenta una limitacin debido a que la

corriente de equilibrio se va haciendo ms dbil a medida que aumenta la distancia.

La velocidad de conduccin depende tambin del dimetro de las fibras nerviosa;

cuanto mayor es el dimetro, y por tanto en el rea de seccin de la fibra menor es la

19

resistencia longitud del axn.

Potencial de Unidad Motora

Una neurona motora es la que emite el impulso; hace que la fibra muscular se

contraiga, que quiere decir que conducen los impulsos del cerebro y la medula espinal

hacia los efectores (msculos). La neurona motora y el conjunto de todas las fibras

musculares a las que estimula constituyen una unidad motora. La unidad funcional

del msculo esqueltico es la unidad motora. La proporcin de inervacin vara en los

distintos msculos, de 5 a ms de 1000 fibras musculares por neurona. Las fibras

musculares de una misma unidad motora pueden estar distribuidas por todo el

msculo, el axn de la neurona motora se ramifica en mltiples colaterales con objeto

de alcanzar todas y cada una de las fibras musculares inervadas por la mismas.

Se pueden distinguir dos tipos de unidad motora, las unidades de contraccin

rpida y las unidades de contraccin lenta. El tipo al que pertenece una unidad motora

viene determinado por las caractersticas que presenta la correspondiente neurona

motora alrededor del momento del nacimiento. Los msculos de contraccin lenta

muestran un metabolismo oxidativo ms activo, son ms sensibles a la hipoxia,

poseen ms capilares y mioglobina, siendo ms resistentes a la fatiga que las unidades

de contraccin rpida. En los "msculos rojos", especializados en mantener la

postura, predominan unidades motoras de contraccin lenta. Existe un tercer tipo en

la especie humana de carcter intermedio.

La fuerza desarrollada por un msculo se grada controlando el nmero de

unidades motoras que se activan (reclutamiento). A medida que se van reclutando

ms unidades motoras, aumentan la tensin o fuerza generada. Cuantas ms unidades

motoras contiene un msculo, ms fino es el ajuste o el control de la fuerza muscular.

El orden de reclutamiento de las unidades lentas y rpidas (o grandes y pequeas)

depende del tipo de actividad motora desarrollada (contraccin fsica o tnica,

actividad refleja o esfuerzo voluntario). Adems, la tensin generada por cada unidad

motora puede incrementarse aumentando la frecuencia de descarga de los impulsos

nerviosos por la correspondiente motoneurona.

20

Morfologa de los Potenciales de Unidad Motora

La duracin: tiempo desde la deflexin inicial al retorno a la lnea de base y refleja

el nmero y dispersin espacial de las fibras musculares de la unidad motora (UM).

Los valores normales medios se hallan entre 5 y 15 mseg, pero varan para cada

msculo, edad y temperatura.

La amplitud: se mide entre picos y corresponde a la actividad de un relativo escaso

nmero de fibras musculares cercanas a la punta de la aguja. Normalmente mide entre

200 microV y 2-3 mV.

Las fases: corresponden a la cantidad de porciones a uno y otro lado de la lnea de

base. La polifasia se asocia a unidad motora con distribucin espacial irregular, tanto

por crecimientos axonales reinervantes (neurgeno, amplitud aumentada) como por

prdida parcial de fibras musculares (miopatas, amplitud disminuida). En el msculo

normal, el nmero de PUM polifsicos no debe sobrepasar el 10-15%.

Unin Neuromuscular

La unin neuromuscular entre la neurona motora y el msculo, es decir, la placa

motora terminal, desempaa una funcin de traductor, similar a la de la sinapsis. El

neurotransmisor es la aceti1colina, que est almacenada en las vesculas de la

terminacin nerviosa. En las zonas activas de la membrana pre-sinptica, las

vesculas se vacan por exostosis en la hendidura sinptica. Frente a la zona activa se

encuentran los pliegues post-sinpticos de la membrana de la clula muscular, donde

se hallan los receptores para la acetilcolina.

Cuando una molcula de acetilcolina reacciona con un receptor, los canales de la

membrana para el sodio y el potasio se abren; produce una entrada de sodio durante

0,2 a 1 ms. Lo cual genera una corriente miniatura de la placa terminal. Si bien se

libera acetilcolina de manera espontnea, esto es insuficiente para provocar la

contraccin muscular, que slo tiene lugar cuando llegan potenciales de accin a

travs de la neurona motora. Como resultado de ello, penetra calcio en la terminacin

21

nerviosa y esto, a su vez, determina la liberacin simultnea de centenares de

acetilcolina.

La corriente de la placa terminal inducida por el impulso nervioso desencadena

entonces un potencial de accin en el msculo y se produce la contraccin, este es el

potencial de accin compuesto neuromuscular que es registrado a travs de equipos

de diagnostico electrofisiolgicos. La acetilcolina es degradada muy rpidamente en

la hendidura sinptica por las colinesterasas, lo cual hace posible una rpida

repolarizacin. Este potencial de accin desencadenado en cualquier punto de la

membrana excitable, puede existir en porciones vecinas de la misma, causando la

propagacin de dicho potencial de accin, al cual se le puede determinar la amplitud

(en milivoltios), y la velocidad de conduccin (m/seg).

Hallazgos electromiogrficos patolgicos

La fibrilacin y las ondas positivas son descargas espontneas anormales que se

producen en cualquier situacin en la que una fibra muscular est denervada.

Aparecen habitualmente en los trastornos neurognicos (enfermedades de neurona

motora inferior, radiculopatas, plexopatas y neuropatas) y sealan la presencia de

degeneracin axonal. Pero tambin pueden verse en miopatas, especialmente en las

inf1amatorias y distrficas.

Las fibrilaciones consisten en potenciales de una sola fibra muscular, se produce

de forma repetida a una frecuencia regular decreciente por lo que las caractersticas

morfolgicas y de su sonido en el instrumento de EMG permiten su reconocimiento.

Su duracin, registrada con aguja coaxial, se halla entre 1 y 5 mseg. Su deflexin

inicial es positiva.

Las ondas positivas, por su parte, tienen el mismo significado fisiopatolgico, su

ritmo es similar, el sonido caracterstico y consisten en una deflexin positiva brusca

con una muy lenta recuperacin a la isoelctrica; corresponden a la fibrilacin de una

fibra muscular degenerada en uno de sus extremos. La hiperexcitabilidad de la

membrana sarcolmica puede ser tambin responsable de las descargas de alta

22

frecuencia (descargas bizarras o pseudomiotnicas) debidas al cierre de circuitos de

excitacin errtica entre fibras.

Neuroconduccin

La electroneurografia es un mtodo diagnstico que permite evaluar la actividad

del nervio perifrico posterior a una excitacin elctrica externa. Las tcnicas de

estimulo-deteccin se basan en la estimulacin elctrica supramxima de un tronco

nervioso y el registro del potencial generado sobre el propio tronco nervioso o, en el

caso de los axones motores, sobre el vientre muscular de un territorio dependiente

mediante electrodos de registro prximos al foco de generacin del potencial que se

evoca.

Fisio1gicamente, la propagacin solo puede desarrollarse en un sentido puesto

que la zona despo1arizada permanece incapaz de despo1arizarse de nuevo durante un

periodo refractario absoluto de 1 mseg aproximadamente. Los potenciales de accin

sobre los tejidos excitables pueden ser registrados mediante electrodos cercanos y

amp1ificarse las seales en un osciloscopio para su medicin. Todo potencial

registrado es siempre una diferencia de potencial entre dos reas de captacin que

observan el foco generador desde perspectivas distintas. Se obtiene: morfologa,

1atencia dista1, amplitud y velocidad de conduccin.

Caractersticas del Potencial de accin compuesto del nervio larngeo, segn

hallazgos de Narvez, U (2001):

Amplitud: 5,65+ - 2,22 mi1ivoltios.t.

Latencia distal: 2,10 + - 0,17 mi1iseg.

Fases: 2.

Distancia electrodos: 5.31 +-0,88cm.

Velocidad de conduccin: 25,17 + - 3,84 m1seg.

La neuroconduccin del nervio 1aringeo permite reconocer el grado de

23

excitabilidad en el segmento dista1 a la lesin lo que expresa la existencia o no de

degeneracin axonal. En las lesiones que se comportan como degeneracin walleriana

(axonotmesis, neurotmesis), los potenciales sensitivos y motores en el segmento

distal disminuyen de amplitud o desaparecen. Pueden ser detectados grados pocos

intensos de lesin axona1 dista1 no solo por su comparacin con los valores normales

que hayan sido establecidos sino por su comparacin con los del lado sano. En el caso

de que la lesin nerviosa cause tan solo un trastorno mielnico foca1, sin lesin

axona1 (neurapraxia), la excitabilidad dista1 de los troncos nerviosos motores y

sensitivos estar conservada. Ser posible tan solo en estos casos detectar bloqueo

(lesiones agudas) o enlentecimiento de la conduccin (compresiones crnicas o

"atrapamiento") a travs del segmento con dicha lesin mielnica.

Aplicacin de la Electromiografa Larngea

La electromiografa larngea es una tcnica para establecer un diagnstico

diferencial entre un problema mecnico, neuronal o mioptico. Rodrguez, S (1996)

identificaron cinco usos de la electromiografa de la laringe:

Ayuda al diagnstico de lesiones neurognicas que afectan el nervio larngeo

superior e inferior.

Facilita el pronstico de las lesiones neurognicas.

Provee informacin del dao del nervio.

Sirve de gua al cirujano para indicar dnde son mayores el control voluntario

y el dao neurognico.

Facilita el acceso para la inyeccin de la toxina botulnica en las disfonas

espasmdicas.

Por lo tanto, es de vital importancia que el mdico; especialmente el fonatra y el

otorrinolaringlogo pueden detectar clnicamente una paresia de los repliegues

vocales por clnica y hallazgos videolaringoscopicos, pero confirma el diagnstico a

travs de la EMG, de esta manera documentar en cada caso la lesin de los nervios

implicados; evidenciando patrones anormales en el lado afectado y patrones normales

24

en el lado sano.

Inervacin de la Laringe

La inervacin de la laringe esta dada por los nervios larngeos. Son nervios que

provienen del nervio vago, conduciendo impulsos motores y sensitivos, as como

fibras del sistema nervioso autnomo a una porcin del cuello (laringe), por debajo de

los repliegues vocales. Su trayecto y longitud es diferente en cada lado, siendo ms

largo el izquierdo que el derecho.

En tal sentido Hurtado, L; Pulido C; Zaldivar, R y Basurto K (2000); describen

que el nervio recurrente larngeo izquierdo nace del vago; tiene un recorrido ms

largo que el derecho; en el trax, a la altura del cayado artico al que rodea, asciende

por el mediastino, externamente a la trquea, por el ngulo esofagotraqueal, despus

por la faringe, deslizndose bajo el msculo constrictor inferior, y penetra en la

laringe por la articulacin cricoaritenoidea. Mientras que el recurrente larngeo

derecho nace en la base del cuello, por delante de la arteria subclavia, describe un

cayado por debajo de sta, asciende a lo largo de la trquea entre la arteria cartida

primitiva y la vertebral, por el ngulo esofagotraqueal, penetrando en la laringe a

nivel de la carilla articular del cuerno inferior del cartlago tiroides con el cricoides.

Esta zona de penetracin tambin se ha descrito como un tnel, formado por dentro

por el sello cricoideo y por fuera por el cuerno menor del cartlago tiroides. Luego el

nervio, en la cara pstero-lateral del msculo crico-tiroideo posterior, se divide en

tres ramas.

Esta divisin puede producirse antes de la penetracin del nervio en la laringe,

denominndose en tal caso divisin baja del recurrente. Una rama anastomsica: es

delgada y larga, se sita en la submucosa de la cara posterior del msculo

cricotiroideo posterior, sin dejar el ramo motor, se anastomosa con una rama

descendente procedentes del nervio larngeo superior; formando el asa de Galeno. Por

tanto, esta asa es resultado de la anastomosis entre el nervio larngeo superior, a

travs de su rama larngea interna, con el nervio larngeo inferior o recurrente, a

25

travs de su rama posterior. Es la unin de un nervio motor con otro sensitivo. Es

inconstante, estando presente slo en un tercio de los casos y coincide con la divisin

baja del recurrente.

Las ramas de esta asa son variables, siendo mucosas y musculares para los

msculos inter-aritenoideo y crico-aritenoideo posterior. El asa vehiculiza los

impulsos recogidos a nivel de los barorreceptores diseminados bajo la mucosa de la

trquea cervical y de la subglotis. Es pues una va privilegiada de la propioceptividad

subgltico-traqueal, lo que la hara desempear un papel muy importante en la

regulacin de la presin de la columna area respiratoria subgltica, necesaria para la

produccin de la voz y para los reflejos defensivos larngeos de tos expulsiva.

Rama posterior: generalmente muy corta y delgada que se divide rpidamente en

dos ramas destinadas respectivamente a los msculos cricoaritenoideo posterior y ari-

aritenoideo. Adems de formar el asa de Galeno, da ramos para al msculo

constrictor inferior y un ramo esofgico.

Rama anterior: es ms voluminosa y larga que la precedente. Asciende bajo la

mucosa del seno piriforme hacia atrs, por fuera del ala tiroidea y por dentro del

aritenoides. Esta rama emite el nervio para el msculo cricoaritenoideo posterior,

para el cricoaritenoideo lateral y para el inter-aritenoideo que es inervado por los

dos recurrentes. Esta rama da terminaciones nerviosas motrices para todos los

msculos larngeos, excepto para el cricotiroideo.

Rama del msculo crico-aritenoideo posterior: es muy corta y se desprende de la

rama posterior, abordando el msculo por su cara posterior muy cerca de su borde

ntero-externo.

Rama del nervio ari-aritenoideo, larga y delgada, circula oblicuamente entre el

sello cricoideo y el msculo crico-aritenoideo posterior. Aborda el msculo por su

cara profunda y oblicu al ari-aritenoideo. Este nervio est siempre anastomosado

con un ramo procedente de la rama interna del nervio larngeo superior con funcin

sensitiva.

Nervio del msculo crico-aritenoideo lateral: es muy corto, se desprende de la

rama anterior, un poco por detrs de la articulacin crico-tiroidea inferior y aborda

26

el msculo por su cara externa. Nervio del msculo tiro-aritenoideo: es la rama

terminal de la rama anterior.

Despus de haber cruzado la cara externa del crico-aritenoideo lateral, se divide

en cuatro o cinco filetes nerviosos escalonados que abordan los diferentes fascculos

del msculo por su cara externa. Finalmente alcanza el fascculo tiro-epigltico del

msculo, donde termina.

El nervio larngeo superior da ramas propioceptivas a todos los msculos de la

laringe. Algunos autores admiten que la laringe posee una doble inervacin: el nervio

larngeo superior aportara a la laringe un tono permanente, mientras que el nervio

recurrente aportara la motilidad ms fina, voluntaria y automtica.

Etiologas de Parlisis de los Repliegues Vocales: Teora de Wagner y Grossman

Las parlisis de los repliegues vocales pueden afectar a una o ambas cuerdas

vocales y generalmente son la consecuencia de algn trastorno de los nervios que

provocan la movilidad de las mismas; siendo mltiples las causas mismas. Cuando

un paciente se presenta con inmovilidad de uno o sus dos pliegues vocales, se debe

investigar la causa de dicha prdida del movimiento. Un repliegue vocal puede estar

inmvil por una lesin del nervio, o por una obstruccin mecnica. Se habla de

parlisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y paresia

cuando existe algn grado de movimiento, ambas por lesin nerviosa. La evaluacin

de estos pacientes requiere de una historia clnica, examen fsico completo, examen

de laringe con endoscopio flexible, valoracin por una terapeuta de la voz y

electromiografa de laringe.

En tal sentido, Paparella, M (1999), describe que la teora ms popular y

ampliamente aceptada es la de Wagner (1890) y Grossman (1897), que establece que

la parlisis completa del nervio larngeo recurrente hace que el repliegue vocal est en

posicin paramediana, porque el msculo cricotiroideo intacto tensa la cuerda vocal.

Si se paraliza el nervio larngeo superior, el repliegue vocal estar en posicin

27

intermedia, a causa de la prdida de la fuerza aductora, la motilidad esta conservada,

cuerda acortada y nivel inferior, laringe anterior a lado sano, dificultad para el canto.

En cuanto a las lesiones del nervio larngeo recurrente, ste, debido a su recorrido

ms largo, se lesiona con ms frecuencia en el lado izquierdo, aproximadamente en el

78% de los casos, que en el lado derecho, 16% de los casos, mientras que la parlisis

es bilateral en el 6%. La parlisis del nervio recurrente en el 90% de los casos,

genera voz bitonal, discreta alteracin de la deglucin al principio (rara vez se puede

ver la cuerda en abduccin). Con el tiempo la cuerda se hace cncava, el aritenoides

cae hacia delante, la cuerda pierde tensin y se hace ms inferior. La cuerda sana

sobrepasa la lnea media para compensar, la abertura gltica se muestra oblicua y el

aritenoides sano se coloca por delante del paralizado.

En las lesiones del nervio larngeo superior, el paciente presenta alteracin de la

sensibilidad del lado de la lesin, anestesia supragltica y en la base de la lengua. La

disfona que provoca su lesin es de carcter leve y generalmente est referida a la

capacidad para la emisin de notas agudas; este sntoma es originado por la

incompetencia del msculo cricotiroideo. Cuando esta lesin se suma al larngeo

inferior la disfona aumenta en severidad. Cuando la lesin del larngeo superior es

bilateral los sntomas son ms acentuados.

Por otra parte, Tapia, P (2002) describe que fisiopatolgicamente se reconocen

distintos tipos de parlisis perifricas, que van desde la parlisis unilateral hasta la

combinada doble, lo que significa una gran desproporcin en la repercusin funcional

entre unas y otras, que se determina por la posicin relativa respecto a la lnea media

en que quedan los repliegues paralizados. En la mayora de las parlisis en personas

adultas la etiologa de la lesin traumtica del nervio. La gran longitud del trayecto de

ambos nervios vagos hasta la emisin de los nervios larngeos superiores e inferiores

o recurrentes; y en el trayecto de stos desde su origen en el vago su distribucin en la

musculatura larngea, en particular el nervio larngeos inferior izquierdo, los hacen en

extremo proclives a ser lesionados por mltiples causas.

En el pasado la causa ms frecuente fue la ciruga del cuello, en particular la

destinada a extirpar la glndula tiroides y paratiroides, as como ciruga torcica y

28

cardiovascular. Este mismo autor, seala que con cierta frecuencia, entre otras causa

de parlisis recurrencial son los procesos infecciosos, en particular las debidas a

proceso virales. Se caracteriza por una instauracin rpida pero progresiva y su

recuperacin con frecuencia se produce en un plazo de 2-3 meses. Menos comn son

las parlisis producidas por infecciones de asiento neurolgico y causas idiopticas.

Otras causas son las alteraciones cardiovasculares (cardiomegalia, aneurisma artico)

por compresin del nervio larngeo inferior izquierdo pueden producir parlisis

de los repliegues vocales.

Por lo tanto Gonzlez, F (1996) sealan que en los problemas vocales

perifricos la EMG es necesaria para demostrar un dao del nervio que reduce el

movimiento de los repliegues vocales. Suele observarse un amplio espectro de

actividad electromiogrfica con patrones anormales o de denervacin, o un

patrn reducido de interferencia, una disminucin de la amplitud y algunos

potenciales polifsicos que sugieren reinervacin. Los patrones de denervacin

se pueden ver en lesiones del nervio recurrente, traumatismos, cirugas de

tiroides, mediastino, entre otros trastornos. En las luxaciones o fijaciones de

articulacin cricoaritenoideas se presentan registros electromiogrficos normales,

y el paciente puede ser un buen candidato para un tratamiento quirrgico.

Parlisis recurrencial unilateral

Tapia, R (Obcit) detalla que en la parlisis unilateral, en la que todos los msculos

intrnsecos de un lado, excepto el cricotiroideo, dejan de actuar, se caracteriza

por la situacin en posicin paramediana del repliegue vocal que se acompaa de

un acortamiento de su longitud, cierto grado de incurvacin y una posicin del

aritenoides adelantada con respecto a la del opuesto, dirigido hacia delante, abajo

y una asimetra en altura, que es poco frecuente. La respiracin no se ve alterada;

pues el repliegue sano conserva su movilidad normal y ampla el rea gltica en

grado suficiente. La voz aparece alterada en el sentido de poca intensidad,

tiempo de fonacin muy acortado, el componente areo muy marcado y

29

frecuencia fundamental baja. La laxitud del plano profundo genera una onda

mucosa errtica, asimtrica y un retraso en el tiempo del inicio de la ondulacin

en el lado afectado.

En la parlisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular, se

encuentra el repliegue vocal en lnea paramediana o mediana sobre la que se

realiza una oclusin completa, situacin que hace que la disfona sea mnima, y

se mantenga una extensin vocal prxima a la normalidad, una intensidad

suficiente y un tiempo de fonacin prolongado sin componente areo

apreciable.

Parlisis recurrencial bilateral.

En la mayora de los casos este tipo de parlisis se produce por la seccin de

ambos nervios recurrentes durante la ciruga de la glndula tiroides o por

traumatismo externo. Se caracteriza una vez establecida, por la posicin

paramediana de ambas cuerdas, y aun en algunos casos en situacin mediana.

El sntoma caracterstico es la disnea intensa. Las cuerdas vocales conservan

tono muscular, por lo que la ondulacin de la mucosa es simtrica, lo que lleva

consigo la produccin de voz normal en la mayora de los casos; en otros puede

apreciarse una frecuencia fundamental elevada que se normaliza con la

correccin quirrgica.

Neuropatas combinadas

Las neuropatas combinadas de los nervios larngeos superior y recurrente

pueden producir disfuncin vocal, como reduccin de las sensaciones en la

garganta, aspiracin o problemas de deglucin.

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Patologas que pueden afectar los nervios larngeos:

Neuropatas perifricas:

Inflamatorias: Laringitis catarral, laringitis tuberculosa.

Txicas: Neuritis virales, tifus.

Compresiva: Compresin cervical, compresin ganglionar.

Traumatismos del cuello y quirrgicas.

Neuropata de origen central

Patologa cortical (encefalitis).

Patologa bulbar: parlisis bulbar, siringobulbia, les bulbar.

Esclerosis mltiple.

Hemorragia bulbar.

Trombosis bulbar.

Absceso bulbar.

Las lesiones de los nervios larngeos pueden ser:

Por alteracin de la conduccin del axn.

Por prdida de la continuidad de axones sin destruccin de la vaina endoneural de

las fibras nerviosas.

Prdida de la continuidad de las fibras nerviosas.

Problemas vocales centrales

Kimaid, Paulo (2004), seala que hay lesiones en el Sistema Nervioso Central

ubicadas en el cerebro o en el bulbo, que afectan secundariamente la motricidad

larngea ya sea a todos sus msculos o a una parte de ellos. Pueden ser originadas por

distintas causas:

Accidentes cerebro-vasculares

31

Esclerosis en placa

Distrofia lateral

Anomalas del SNC: hidrocefalias, meningocele, mielomeningocele.

Diferencias entre problemas de la motoneurona inferior y superior

En la lesin de la motoneurona inferior existe un aumento de actividad en la

insercin. Se observan con frecuencia ondas positivas y fibrilaciones. La

duracin de la unidad motora es prolongada con un aumento de las fases y la

amplitud puede, estar aumentada o disminuida. Presenta reclutamiento reducido

y la cantidad de descarga de la unidad motora restante es rpida. La actividad de

insercin es normal en la lesin de la motoneurona superior. La amplitud y

duracin de la unidad motora es normal. Presenta reclutamiento reducido y

patrones de interferencia. La cantidad de descarga de la unidad motora es lenta.

En vista de que las patologas neurolgicas pueden estar implicadas en las

diferentes formas de presentacin de las disfonas y de que stas pueden

producirse por alteracin de los nervios larngeos, se realizara esta investigacin

a travs de la exploracin electrofisiolgica del nervio larngeo inferior el cual

permitir:

A.-Diferenciar patologas funcionales de orgnicas.

B.-Diferenciar patologas neuropticas de miopticas.

C.-Establecer un diagnostico topogrfico entre lesiones del nervio larngeo

superior e inferior.

D.-Diferenciar lesiones neuropticas centrales de perifricas.

E.-Establecer diagnostico diferenciales en los casos de parlisis de la

musculatura larngea intrnseca.

Debido a que en la ltima dcada ha aumentado considerablemente el inters

por la voz humana y sus trastornos, se han desarrollado los llamados laboratorios

de la voz clnicas de la voz, que ofrecen un estudio nico interdisciplinario con

posibilidades teraputicas. Se hace necesario entonces la evaluacin fonitrica

32

peridica para descartar anomalas estructurales mnimas que condicionen una

alteracin vocal, previniendo de esta forma que se instauren procesos patolgicos.

Por lo tanto la EMGL es imprescindible en cualquier laboratorio de laringologa

por la informacin que aporta tanto diagnstica como pronostica ante cualquier

trastorno de movilidad de los repliegues vocales y para la instauracin de tratamiento

adecuado de acuerdo a la etiologa de la lesin causante de la parlisis cordal.

Bases Legales

La Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (2007), establece las

bases para desarrollar la naturaleza jurdica y el modelo organizativo del sector salud

venezolano.

En tal sentido, la salud es un derecho social fundamental por lo tanto el Estado

tiene la obligacin de proporcionar las herramientas necesarias para mantener la salud

en el individuo, as como participacin activa en la promocin, proteccin y

cumplimiento. El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las

cuales todos puedan vivir lo ms saludablemente posible. Esas condiciones

comprenden la disponibilidad garantizada de servicios de salud. Por otro lado las

comunidades deben organizarse para participar activamente en la toma de decisiones

para desarrollar estrategias adecuadas en pro a la salud que les permita desarrollar una

vida social satisfactoria.

Tambin, el Estado esta en la obligacin del financiamiento del sistema de salud

que permita el cumplimiento de las polticas sanitarias para el beneficio de la

poblacin y debe recibir el apoyo de universidades, y centros de investigaciones para

la formacin de profesionales en salud como la creacin de una industria productora

de insumo de salud. Las polticas pblicas de salud asegurarn la equidad en el

desarrollo de acciones y en la provisin de servicios, respetando las diferencias

culturales en las prcticas de cuidado a salud de la poblacin; as como lo sealan los

Artculos 83, 84, Y 85 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela.

33

Al hacer un anlisis de los diferentes artculos 83, 84 y 85 descrito en la

Constitucin; el Estado debe garantizar el derecho a la salud, creando, ejerciendo la

rectora y gestionando un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial

descentralizado y participativo, integrando al sistema de seguridad social, regido por

los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integracin social y

solidaridad. Por lo cual los profesionales de la voz pueden padecer de cualquier

alteracin en el funcionamiento de los repliegues vocales generando en mayor o

menor proporcin discapacidad; afectando la vida personal, familiar, social y el

trabajo; por lo tanto el Estado debe proporcionar las herramientas necesarias para

garantizar el derecho a la salud de esta poblacin.

34

CAPTULO III

MARCO METODOLGICO

Tipo de Investigacin

Se realiz un estudio descriptivo transversal. Segn Gonzlez, B. (2005), un

estudio descriptivo busca especificar las propiedades, caractersticas, conocer las

situaciones, costumbres y actitudes predominantes a travs de la descripcin exacta

de las actividades, objetos, procesos y personas. Su meta no se limita a la

recoleccin de datos, sino a la prediccin e identificacin de las relaciones que

existen entre dos o ms variables. En el caso de esta investigacin se observaron y

describieron los hallazgos encontrados en la videolaringoscopa, la electromiografa

larngea y conduccin del nervio larngeo inferior. Por otra parte, se trata de un

estudio transversal debido a que se desarroll en un periodo de tiempo

preestablecido a pacientes adultos con parlisis de los repliegues vocales, en

concordancia con lo expuesto por Buenda (2000), en las investigaciones

transversales "se estudian en un mismo momento, distintos individuos los cuales

representan distintas etapas de desarrollo".

Poblacin y Muestra

Una poblacin est determinada por sus caractersticas definitorias. Por lo tanto, el

conjunto de elementos que posea esta caracterstica se denomina poblacin o

universo. En tal sentido vila, H. (2006), refiere que la poblacin es la totalidad del

fenmeno a estudiar, donde las unidades de poblacin poseen una caracterstica

comn, la que se estudia y da origen a los datos de la investigacin. Entonces, una

poblacin es el conjunto de todas las cosas que concuerdan con una serie determinada

de especificaciones.

35

La poblacin del presente estudio estuvo conformada por todos los pacientes

adultos con alteraciones de las cualidades de la voz (disfona), que acudieron a la

consulta de Foniatra del Hospital Universitario de Pediatra "Dr. Agustn Zubillaga"

de Barquisimeto, Estado Lara, en el periodo comprendido Enero-Septiem

TWV500DV4B752009

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