Neurological Tutorialfor

Medical StudentSurat Tanprawate, MD, FRCPT

Northern Neuroscience CenterDepartment of Internal Medicine

Chiangmai University

OSCE Camp

TopicCommon short

neurological case

CSF interpretation

Common Neurological Short

Case

OSCE Short cases

• Facial weakness: Bell’s palsy

• Entrapment neuropathy: Carpal tunnel syndrome

• Tremor: Parkinson’s disease, ET

• Ptosis: CN III palsy

• Visual field defect: occipital lobe lesion

• Generalized weakness???

General Concept

1.Read the instruction

2.Key concept

3.Focus neurological examination

4.Final differential diagnosis

Facial weakness1. Reading the instruction

ผู้ป่วยมีอาการหน้าเบี้ยวมา 2 วัน จงให้การตรวจและวินิจฉัยสาเหตุของโรคที่เป็นไปได้มากที่สุด

Facial weakness2. Key concept

• Pattern of facial weakness

• เพื่อแยก UMNL and LMNL

•The presence of signs other than facial weakness

Facial weakness3. Focus neurological exam.

Examine: Each part of facial muscle

• ยักคิ้ว หรือย่นหน้าผาก

• หลับตาปี๋ 2 ข้าง

• ยิ้ม หรือ ยิงฟัน

• เป่าปาก หรือ ทําปากจู๋

แยกว่าเป็น UMN or LMN weakness

Facial weakness3. Focus neurological exam.

• ดูหูว่ามี skin lesion ?

• ตรวจ lateral rectus ข้างเดียวกัน(CN 6)

• ตรวจ facial sensation

• ถามหรือตรวจ taste sensation

เมื่อเห็นว่าเป็น LMN lesion ให้ตรวจเพิ่มเติมUnilateral LMN

weaknessBilateral LMN

weakness

• หาcase ยาก ไม่น่าออก

• DDx. Myasthenia gravis

• GBS

• Myotonic dystrophy

Facial weakness4. Final diagnosis

Bell’s palsy

Facial palsy: LMN facial weaknessไม่มีความผิดปกติของ CN อื่น

การรักษาอธิบายผู้ป่วย

ให ้Prednisolone 1 MKD x 10 dayAnti-viral Rx: Acyclovir 4000 mg/d

Eye care

Numbness of hand1. Reading the instruction

ผู้ป่วยอาชีพแม่บ้านมีอาการชานิ้วโป้งและนิ้วชี้มา1 เดือนจงตรวจร่างกายและวินิฉัยโรค

Numbness of Hand2. Key concept

ออก Carpal tunnel syndrome แหง ๆ

Numbness of Hand3. Focus neurological exam.

• ตรวจเพื่อแยกจากโรคอื่นที่ชามือ(radiculopathy, ulnar neuropathy)

• motor involvement

• sensory distribution

• ตรวจเพื่อยืนยัน CTS

• Tinel’s sign, Phalen’ test

Motor test

• ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Median nerve

• Lumbricoides: first, second

• Opponen pollicis

• Abductor pollicis brevis

• Flexor pollicis brevis

LOAF

Opponens Pollicis Abductor Pollicis Brevis

1st Lumbricoidis

• ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Ulnar n.

Flexor Carpi Ulnaris

1st Dorsal Interosseous

ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Radial n.

Tricep Brachioradialis

Extensor Carpi Radialis Longus Extensor digitorum

Sensory test

Phalen’s test Tinel’s sign

Ptosis1. Read the instruction

ดยุค...ท่านนี้มาด้วยหนังตาตกมา 5 วันจงตรวจร่างกายและให้การวินิจฉัยโรค

2. Key concept

Levator palpebrae superioris

•CN III palsy•NMJ: Myasthenia gravis

Muller muscle“Horner’s syndrome

Focus neurological examination

• Ptosis

• Uni- VS Bilateral

• Complete VS Incomplete

• Extra-ocular movement

• Resting and movement

• Distribution of eye movement

• Pupil

• Normal, dilate, small

InterpretationPtosis Pupil EOM Diagnosis

Unilateral Dilate•Resting: ตาเขออกนอก•Movement: distribution of CN 3

CN III palsy from

Post com a. aneurysm

Unilateral Normal•Resting: ตาเขออกนอก•Movement: distribution of CN 3

CN III palsy from

Diabetes

Unilateral, Incomplete

ptosisSmall •EOM: normal or plus

CN 3,4,6 involvedHorner’s syndrome

InterpretationPtosis Pupil EOM Diagnosis

Bilateral Normal•Limited EOM•ไม่ตาม distribution of CN 3,4,6•มี facial weak ร่วม

Myasthenia gravis

Tremor1. Reading the instruction

ผู้ป่วยมีอาการสั่นมา 5 ปี จงแสดงการตรวจร่างกายและให้การวินิจฉัยโรค

Tremor2. Key concept

1. Tremor ท่าไหน

2. เมื่อรู้ว่า ท่าไหนแล้วถึงจะรู้ว่าจะตรวจท่าไหนต่อไป

อยากรู้ว่า Tremor เป็นอะไรออกสอบได้แค่ 3 โรคเท่านั้น

Parkinson’s disease

Essential tremor

Cerebellar tremor

Type of Tremor: 3 ท่าดูมือ& เท้า ว่าขยับเวลาอยู่เฉย ๆ

หรือไม่

1. Resting tremor

3. Focus neurological examination

Type of Tremor: 3 ท่ายกมือตรงมาข้างหน้าและ

ท่ากางแขนเข้าใน

2. Postural tremor

3. Focus neurological examination

Type of Tremor: 3 ท่าทํา Finger to nose test

3. Intention tremor

3. Focus neurological examination

Resting tremorต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

• ตรวจ Tone ของมือ แขน

• cogwheel rigidity

Resting tremorต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

• ตรวจ การเคลื่อนไหว ใช ้finger tapping และดูการเดิน

• Bradykinesia

• ระหว่างเดินก็บอกว่ามี ตัวโค้งไปหน้า(stoop posture) และเดินซอยเท้า แขนไม่แกว่ง(festinating gait)

Resting tremorต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

• ตรวจ postural reflex โดยอ้อมไปอยู่ด้านหลังผู้ป่วยแล้วดึงมาด้านหลัง

• Postural instability ผู้ป่วยไม่สามารถทรงตัวได้

Postural tremorต่อไปตรวจหา signs อื่นๆ ของ hyperthyroid

• ดูตาว่าโปนหรือเปล่า ดู lid retraction

• จับผิวหนังว่าชื้นหรือไม่

• คลําต่อม Thyroid

• ฟังHeart พร้อมคลํา Pulse (มีAF or Tachycardia?)

Intention tremorต่อไปตรวจหา signs อื่นๆ ของ cerebellar

dysfunction

• ตรวจ eye movement ดู nystagmus

• ตรวจ rapid alternating movement: dysdiadochokinesia?

• ให้เดินธรรมดา และ tandem walk test: ดู cerebellar gait ataxia จะเดินขากาง และ tandem walk impair

Visual field defect1. Reading the instruction

จงแสดงการตรวจ visual field, บอกผลการตรวจและ บอกตําแหน่งของ lesion

วิธีทดสอบ Visual fieldโดย confrontation test

• ทดสอบทีละตา(ปิดตาทีละข้าง)

• เคลื่อนวัตถุให้ครบ 4 quadrant

Interpretation

Report visual ที่ผู้ป่วยเห็น

LeftHomonymous

hemianopia

Lesion at occipital lobe ตรงข้าม

Generalized muscle weakness

Quadriparesis

Muscle testingUpper extremity•deltoid•bicep and tricep•wrist extensor and flexor•hand grip

Lower extremity•Hip flex•Hip addution and abduction•Knee extension and flexion•Ankle dorsiflex and plantarflex

Proximal m. weakness+ normal reflex: muscle disease, NMJ(MG)Distal muscle weakness+decrease reflex: polyneuropathy

DTR

CSF interpretation

CSF interpretation

ลักษณะข้อสอบ

• ให้ผล CSF profile

• Differential diagnosis

• Treatment

• ให้ดู special test ex. Gram stain, AFB

• Interpret, diagnosis, treatment

CSF interpretation

• General CSF profile

• Open CSF pressure

• Total cell count, differential cell count

• CSF glucose/plasma ratio

• CSF protein

• Specific test

• culture, stain: gram, AFB

Interpret general CSF profile

Diagnosis Total Cell count Differential count CSF glucose/plasma ratio

CSF protein(g/l)

Normal <5 cell/cu.mm MNC >0.4 <0.45

1.ดู cell ก่อน: ถ้า cell เพิ่มให้ดู differential count2.ดู glucose เป็นตัวประกอบจากการดู cell3.ดู protein ต่อมา

CSF Pleocytosis

Diagnosis Total Cell count Differential count CSF glucose/plasma ratio

CSF protein(g/l)

Normal <5 cell/cu.mm MNC >0.4 <0.45

Bacterial meningitis >1000

Predominance of PMN

Normal to marked decrease

Mild to marked elevation

Fungal meningitis Variable

Predominance of lymphocyte Low Elevated

TB meningitis VariablePredominance of

lymphocyte Low Elevated

Viral meningitis <100Predominance of

lymphocyte NormalNormal to elevated

Treatment of MeningitisBacterial meningitis

• ส่ง lab เพิ่ม

• ให ้ABO: cephalosporin(ceptriazone) 2 gm iv q 12 hrs

• Dexa 10 mg iv q 6 hrs x 4 dayให้ก่อนให ้ABO 15 min

• supportive care: iv fluid, observe neuro signs

Albuminocytologic dissociation

Diagnosis Total Cell count Differential count CSF glucose/plasma ratio CSF protein

Albuminocytologic dissociation <5 cell/cu.mm mononclear cell normal increase

1.Guillain-Barre syndrome2.Brain tumor3.Multiple sclerosis4.Cerebrovascular thrombosis5.Subarachnoid block

Good Luck

www.neurologycoffeecup.com

Downloadable at