TUMORI DEL POLMONE

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LUNG CANCERLUNG CANCERWorldwide incidence*Worldwide incidence*

*Incidence per 100,000 population.

Male 54.8Female 8.1

Male 75.9Female 10.3

Male 39.3Female 11.2

Male 47.6Female 16.1

Male 34.7Female 13.4

Male 12.9Female 2.6

Male 29.1Female 7.7

Male 69.6Female 32.9

Male 19.3Female 7.9

Male 55.1Female 7.6

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

Eastern Eastern EuropeEurope

JapanJapan

AustraliaAustraliaNew ZealandNew Zealand

ChinaChina

Northern Northern AfricaAfrica

Southern Southern AfricaAfrica

Central Central AmericaAmerica

WesternWesternEurope Europe

NorthNorthAmericaAmerica

Temperate Temperate South AmericaSouth America

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2004 Estimated US Cancer

Deaths*

ONS=Other nervous system.

Source: American Cancer Society, 2004.

Men

290,890

Women

272,810 25% Lung & bronchus

15% Breast

10% Colon & rectum

6% Ovary

6% Pancreas

4% Leukemia

3% Non-Hodgkinlymphoma

3% Uterine corpus

2% Multiple myeloma

2% Brain/ONS

24% All other sites

Lung & bronchus 32%

Prostate 10%

Colon & rectum 10%

Pancreas 5%

Leukemia 5%

Non-Hodgkin 4%lymphoma

Esophagus 4%

Liver & intrahepatic 3%bile duct

Urinary bladder 3%

Kidney 3%

All other sites 21%

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Cancro del Polmone, screening

Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato una

riduzione della mortalità da cancro del polmone da

programmi di screening che includevano la radiografia del

torace e la citologia dell’espettorato.

È attualmente in valutazione lo screening con TC spirale in

soggetti a rischio

L’unica vera prevenzione al momento sembra essere la

cessazione del fumo di sigaretta

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Cancer Facts & Figures–1999.

Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.

LUNG CANCERLUNG CANCERRisk factorsRisk factors——smokingsmoking

Smoking causes:Smoking causes:

80% of lung cancer deaths in men

75% of lung cancer deaths in women

17% of lung cancer cases in nonsmokers

28% of all cancer deaths

3535--year old male who smokes year old male who smokes 25 cigarettes per day:25 cigarettes per day:

13% risk of dying from lung cancer before age 75

10% risk of dying from coronary disease

28% risk of dying from smoking-related disease

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Humphrey EW, et al. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1995;220-235.

LUNG CANCERLUNG CANCERImpact of smoking on riskImpact of smoking on risk

CigarettesCigarettes

smoked/daysmoked/dayRisk of developingRisk of developing

lung cancer*lung cancer*Risk after Risk after 16 years16 years

of smoking cessation*of smoking cessation*

1-20 10.3-fold 1.6-fold

20 21.2-fold 4.0-fold

*Data in women; risk compared to nonsmokers.

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Tobacco Use in the US, 1900-2000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1900

1905

1910

1915

1920

1925

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Year

Per

Cap

ita C

igare

tte C

on

su

mp

tio

n

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ag

e-A

dju

ste

d L

un

g C

an

cer

Death

Rate

s*

*Age-adjusted to 2000 US standard population.

Source: Death rates: US Mortality Public Use Tapes, 1960-2000, US Mortality Volumes, 1930-1959, National

Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2002. Cigarette consumption: US

Department of Agriculture, 1900-2000.

Per capita cigarette consumption

Male lung cancer death rate

Female lung cancer death rate

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Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995;385-413.Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.

LUNG CANCERRisk factors other than smoking

Asbestos

Radon (from mining or indoor exposure)

Other “occupational carcinogens”

Chloromethyl ether

Chromium

Nickel

Arsenic

Diet (vitamins A, C, E, -carotene deficiencies)

Genetic/familial factors

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Il carcinoma del polmone

Manifestazioni cliniche

I segni o sintomi della neoplasia spesso sono legati a:

crescita locale della neoplasia;

invasione per contiguità o metastasi linfonodali;

disseminazione ematogena;

sindromi paraneoplastiche endocrine.

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Il carcinoma del polmone

Manifestazioni cliniche

Invasione per contiguità o metastasi linfonodali:

paralisi della corda vocale sinistra;

sindrome della vena cava superiore;

disfagia;

paralisi d’un emidiaframma;

interessamento del simpatico cervicale (S. di Bernard-Horner);

sindrome di Pancoast;

estensione della neoplasia al mediastino;

estensione della neoplasia alla parete toracica;

estensione della neoplasia al cuore.

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Sindrome della

vena cava

superiore

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Tumore di Pancoast

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TUMORE DI PANCOAST

Il tumore di Pancoast, detto anche del “solco polmonare superiore” è unaneoplasia che infiltra la fascia endotoracica e che coinvolge, perestensione diretta, i tronchi inferiori del plesso brachiale, il gangliostellato, la catena simpatica e le adiacenti coste e vertebre, provocandouna sintomatologia dolorosa e la sindrome simpatico-paralitica diClaude Bernard-Horner (presente nel 65% dei casi).

SINTOMATOLOGIA

iniziale: dolore localizzato alla spalla ed al bordo vertebrale della

scapola (interessamento radicolare C8 - T2);

tardiva: il dolore s’estende seguendo il territorio di distribuzione

del nervo ulnare lungo il braccio ed il gomito

(coinvolgimento T1) ed infine lungo la faccia ulnare

dell’avambraccio e della mano (eminenza ipotenar) con

ipotrofia ed iporeflessia dei corrispondenti muscoli. www.slidetube.it

Il carcinoma del polmone

Sintomi d’esordio

Possono essere aspecifici: astenia, dimagramento.

Sono specifici se legati ad uno sviluppo endobronchiale centrale,

in bronchi di grosso calibro (caratteristica del microcitoma e

del carcinoma epidermoidale) e potranno essere rappresentati

da tosse, sibili espiratori e polmonite.

Nelle neoplasie ad accrescimento periferico (adenocarcinoma,

anaplastico a grandi cellule) i sintomi possono essere

rappresentati da dolore toracico (per interessamento pleurico),

da dispnea di tipo restrittivo e da tosse secca.www.slidetube.it

Il carcinoma del polmone

Sintomi d’esordio

In alcuni casi i sintomi clinici iniziali sono dati dalla precoce

localizzazione metastatica della neoplasia: deficit neurologici,

dolori ossei, insufficienza epatica.

Una modesta percentuale di pazienti presenta, già all’esordio,

una sintomatologia da riferire alle così dette sindromi

paraneoplastiche (microcitoma, raramente epidermoidale).

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NONNON--SMALL CELL LUNG CANCERSMALL CELL LUNG CANCERSigns and symptoms at diagnosisSigns and symptoms at diagnosis

4040

3030

2525

1515

1515

4040

3535

3535

1515

1515

Cough

Dyspnea

Chest Pain

Hemoptysis

Pneumonitis

Weight Loss

Generalized Weakness

Anorexia

Fever

AnemiaFrequency (%)

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NEOPLASIE POLMONARIISTOLOGIA alla Diagnosi

NSCLC

SCLC

80%

20%

NSCLC

SCLC

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NONNON--SMALL CELL LUNG CANCERSMALL CELL LUNG CANCERIncidence of majorIncidence of major histologichistologic types*types*

* Numbers do not sum to 100% because

of differences in diagnostic criteria.

Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.

18%18%

40%40%

Squamous Squamous cellcell

carcinomacarcinoma

SmallSmall--cellcellcarcinomacarcinoma

30%30%

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

15%15%

LargeLarge--cellcellcarcinomacarcinoma

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Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.

LUNG CANCERLUNG CANCERDiagnosisDiagnosis

Diagnosis of suspected lung cancer

Chest X-ray film

CT scan

Peripheral tumor Central tumor

Unresolving segmental pneumonia

Hemoptysis

OptionsOptions

Sputum cytology

Bronchoscopy

Percutaneous fine-needle aspiration

Thoracotomy

OptionsOptions

Percutaneous fine-needle aspiration

Bronchoscopy

Video-assisted thoracoscopy

Thoracotomy

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www.slidetube.it

www.slidetube.it

Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.

NONNON--SMALL CELL LUNG CANCERSMALL CELL LUNG CANCEREvaluation of disease extentEvaluation of disease extent

Physical examination

Chest X-ray film

CT scan (chest, upper abdomen)

Bronchoscopy

Suspected mediastinal spread

Transbronchoscopic needle aspiration

Mediastinoscopy

Video-assisted thoracoscopy

“Normal mediastinum”

Central disease Peripheral tumor

Mediastinoscopy

Throacotomy

PET

(Mediastinoscopy?)

& Thoracotomy

PET

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Classificazione clinica TMN

T - Tumore primitivo

TX Il tumore primitivo non può essere definito, o ne è provata l’esistenza

la presenza di cellule atipiche nell’escreato o nel liquido di lavaggio

bronchiale, ma non è visualizzato con le tecniche per immagini o con

la broncoscopia.

T0 Non segni di tumore primitivo.

Tis Carcinoma in situ.

T1 Tumore di 3 cm o meno nella sua dimensione massima, circondato

da polmone o da pleura viscerale, alla broncoscopia non si rilevano

segni d’invasione più prossimale del bronco lobare

(per es. nel bronco principale).

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T2 Tumore con alcuna delle seguenti caratteristiche di dimensione o estensione: - superiore a 3 cm nella dimensione massima;- interessamento del bronco principale, 2 cm o più distalmente

dalla carena;- invasione della pleura viscerale;- associato ad atelectasia o polmonite ostruttiva che si estende alla

regione ilare, ma non interessa il polmone in toto.

T3 Tumore di qualsiasi dimensione che invade direttamente alcune delle

seguenti strutture:- parete toracica (inclusi i tumori del sulcus superiore);- diaframma;- pleura mediastinica;- pericardio parietale;- tumore del bronco principale a meno di 2 cm distalmente alla

carena, ma senza interessamento della carena stessa;- associato ad atelectasia o polmonite ostruttiva del polmone in toto.

Classificazione clinica TMN

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N - Linfonodi regionali

NX I linfonodi regionali non possono essere definiti.

N0 Non metastasi nei linfonodi regionali.

N1 Metastasi nei linfonodi omolaterali peribronchiali e/o omolaterali ilari, compresa l’estensione diretta.

N2 Metastasi nei linfonodi omolaterali mediastinici e/o in quellisotto la carena.

N3 Metastasi nei linfonodi mediastini controlaterali, negli ilaricontrolaterali, negli scalenici o nei sovraclavicolari omolateralio controlaterali.

Classificazione clinica TMN

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CLASSIFICAZIONE TNM

Stadio

TNM Sopravvivenza

a 5 anni (%)

Nuova

Stadiazione

I T1N0M0

T2N0M0

60

38

IA

IB

II T1N1M0

T2N1M0 34

24

IIA

IIB

IIIA

T3N0M0

T3N1M0

T1-3N2M0

22

9

13

IIB

IIIA

IIIA

IIIB T4N0-2M0

T1-4N3M0 7

3

IIIB

IIIB

IV

Ogni T,N, M1

1

IV

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NSCLCStadiazione alla Diagnosi

I-II

III A

III B

IV

25%

10%

15%

50%

I-II STADIO

IV STADIO

IIIB STADIO

IIIA STADIO

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LUNG CANCERSpread to lymph nodes

Node involvement sequence:

First

Subsequent

From upper lobe

From middle lobe

From lower lobe

Route of spread:

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LUNG CANCERLocal and distal spread

Brain

Draining lymph nodes

Liver

Adrenals

Bone

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NON–SMALL CELL LUNG CANCERSurvival by stage

100

80

60

40

20

0

Stage I

Stage II

Stage IIIA

Stage IIIB

Stage IV

0 12 24 36 48 60

Months After Treatment

Adapted from Mountain CF. Chest. 1986;225 S.

P < 0.001Cumulative ProportionSurviving

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Influenza Prognostica della “N” sulla Sopravvivenza dopo Chirurgia

N0

N1

N2

40-60%

30-40%

0-20%

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CT

CT + RT

CT + RT

chirurgia

chirurgia

CT ± (chirurgia) +RT

chirurgia

chirurgia

chirurgia

chirurgia

Terapia

IV

IIIB

IIIB

IIB

IIIA

IIIA

IIA

IIB

IA

IB

Stadio

Ogni T,N,M1

T4N0-2M0

T1-4N3M0

CT

RT + (CT)

T3N0M0*

T3N1M0

T1-3N2M0

CT

CT

T1N1M0

T2N1M0

(CT)

CT

T1N0M0

T2N0M0

Terapia adiuvanteTNM

Strategia terapeutica nei tumori polmonari

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NSCLC: rapporto tra Stadio clinico, Strategia terapeutica e Sopravvivenza

Stadio Strategia Terapeutica Sopravvivenza a 5 anni

IA

IB

Chirurgia 40-60 %

IIA

IIB

Chirurgia Terapie Adiuvanti o Neoadiuvanti

20-40%

IIIA Terapie Neoadiuvanti + Chirurgia Terapie Adiuvanti

10-20%

IIIB Chemioterapia+Radioterapia 10-20%

IV Chemioterapia + Supporto 1%www.slidetube.it

NSCLC -Farmaci in uso-

• I Generazione

Cisplatino

• II Generazione

Mitomicina

Etoposide

Ifosfamide

Vinblastina

Vincristina

Carboplatino

• III Generazione

Vinorelbina

Gemcitabina

Paclitaxel

Docetaxel

Topotecan

Irinotecan

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SCLCStadiazione alla Diagnosi

LIMITATO

ESTESO

40%60%

MALATTIALIMITATA

MALATTIAESTESA

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SCLC-LDTrattamenti e Sopravvivenza

Periodo Trattamento SM 5 YS

Anni ‘60 Chirurgia o

Radioterapia 6 mesi < 5%

Anni ‘70 Chemioterapia 12 mesi 10%

Anni ‘80 Chemioterapia

e RT sequenziale 15 mesi 13%

Anni ‘90 Chemioterapiae RT concomitante 21 mesi 20%

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SCLC

60-70%

MALATTIA LIMITATA MALATTIA ESTESA

ESTENSIONE DELLA MALATTIA ALLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DI SCELTA

30-40%

Chemioterapia + Radioterapia Toracica

+ Irradiazione Profilattica Encefalica

(PBI) solo nella Risposta Completa

Chemioterapia

+ PBI solo nella Risposta Completa

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SCLC anni ’90-’00Attività dei trattamenti di CT

Stadio/

End-point

MALATTIA

LIMITATA

MALATTIA

ESTESA

RR % 90 70RC % 50-70 20-30MST ms 14-18 8-122YS % 30 85YS % 10-15 <1

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Walgren RA, J Clin Oncol 2005

THE PROMISE OF

PHARMACOGENOMIC TESTING

All patientsWith the same

diagnosis

No Benefit+ Toxicity

+ Benefit+ Toxicity

+ BenefitNo Toxicity

No BenefitNo Toxicity

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TREATMENT OPTIONS FOR “FIT” A-NSCLC

Clinical Practice at 2008?

1st Line

2nd Line

3rd Line

CT BIOLOGICAL

CT BIOLOGICALBIOLOGICAL+BIOLOGICALBIOLOGICAL

BIOLOGICAL www.slidetube.it