Tumores de hipofisis

Transversal 12 mm Ant-Post 8 mmVertical 6 mmPeso 500 mg (M), 600-700 mg (F).

Medidas

Partes

Neurohipófisis

AdenohipófisisPars Tuberalis Adhiere a Tallo HipofisarioPars Intermedia AtróficaPars Distalis Hormonas Adenohipofisarias

Eminencia media del tuber cinereumTallo infundibularProceso infundibular o lóbulo neural

Tallo infundibular + Pars Tuberalis = Infundíbulo

Trabécula fibrosaPenacho

Fibrovascular

A. hipofisarias sup derecha e izquierda

Irrigación Superior

A. Carótida Int.

A. hipofisarias anterior y post

Tallo

de

la H

ipófi

sis

Quiasma ÓpticoHipotálamo Red Capilar en Eminencia Media

Arterias Infundibulares

Arteria de la Trabécula

Pars Distalis Tallo Infund. Inf.

A. sup del tallo infund. inferior

A. hipofisarias inf

Irrigación Inferior

A. Carótida Int. + A. Comunicante Post

A. hipofisarias med y lat

Unión Adeno-Neurohipóisis

Pars Distalis

Anillo arterial infundibular

NeurohipófisisA. Inf del tallo infund. inferior

Irrigación

A. Hipof. Inferiores

A. Hipof. Superiores

Hipotálamo BasalEminencia Media AntInfundíbulo Tallo hipofisario

Neurohipófisis

Polígono de Willis

Eminencia Media Post

A. Trabeculares Tallo hipofisario Ventral

Sistema Portal Hipotalámico-

Hipofisario (SPHH)Adenohipófisis

SPHH

Sistema Portal Largo

Sistema Portal Corto*

Hipotálamo Eminencia media Tallo hipofisario sup

Neurohipófisis Tallo hipofisario inf

Adenohipófisis

Plexos Infundibulares

Plexos del Tallo

Flujo Anterógrado RetrógadoHipotálamo Hipófisis

Retroalimentación

>>PPAH= PVP-PIS<<Isquemia intratumoral Apoplejía hipofisaria Procesos intraselares Síndrome de Sheehan S. secundario de silla turca vacía S. de compresión del tallo hipofisario

Drenaje VenosoSenos

Coronarios Ant. y Post. Senos

Petrosos

Senos Cavernosos

V. Yugular Int.

Inervación

Neurohipófisis

AdenohipófisisFiletes nerviosos del sistema nervioso vegetativo

Tractos nerviosos supraópticohipofisial y tuberohipofisial del tallo posterior

Relaciones en la Región Selar

Anterior Tubérculo pituitario Surco quiasmático Quiasma óptico* Agujero óptico A. Oftálmica Apof. Clinoides Medias.

Posterior Lámina Cuadrilátera del Esfenoides Apof. Clinoides Post Canal basilar.

Lateral Superficies laterales del cuerpo del esfenoides Alas mayores y mayores Placas medias pterigoideas A. Carótida Int. Seno Cavernoso Seno Esfenoparietal Agujero Rasgado Ant Porción medial de lob.

Temporal

Nasales Cresta del esfenoides Placa media o perpendicular del etmoides

Senos Cavernoso

Senos petrosos sup e inf Senos Intercavernosos y circular Arteria carótida interna N. craneales III, IV, V (r. oftálmica y maxilar) (pared

lateral) y VI (pared media)

Cobertura: Diafragma Selar DuralAP: < 14 mm Altura: <12 mmTallo hipofisario

Hipótesis Neurovascular de

la Regulación Adenohipofisaria

Arco Reflejo

Segmento Neural

Segmento Vascular

Eminencia media

SPHH

Hormonas Adenohipofisarias

Tejidos Diana

Respuesta

Hipotálamo

Células de Adenohipófisis según Tinciones

Células Hormonas Producidas

Acidófilas Prolactina, hormona luteotrópica (LTH) y de la hormona somatotrópica (GH)

Basófilas Productora de ACTH y de MSH

Basófilas Productora de ACTH y TSH

Basófilas

Célula de Crooke-Russel

Situaciones en que la producción de ACTH esté aumentada (Ej. Enfermedad de Addison)

Basófilas Muy sensible a la duración de la enfermedad terminal

Basófilas Productora de FSH

Basófilas Productora de LH

Cromófobas Representan a la fase primordial o inactiva de la célula hipofisaria.

Núcleos Supraquiasmático

Paraventricular

Supraóptico

VSPOxitocina

Neuronas Magnocelulares Hipotalámicas

Neurohipófisis Ritmos Circadiano/Estacional

VSPOxitocinaCRHTRH SRIF Opioides

VSP

1) Control Hipotalámico: los sitios de unión de membrana ligados a proteína G son altamente específicos para cada hormona hipotalámica, y provocan señales + o - que median la transcripción de genes de hormonas hipofisarias y su secreción.

2) Hormonas Periféricas: actúan por retroalimentación negativa que regula a las hormonas tróficas por sus respectivas hormonas blanco.

3) Factores Intrapituitarios Solubles de Crecimiento Paracrinos y Autocrinos y Citocinas: actúan para regular localmente el desarrollo y función de las células vecinas.

Hormona Hormona Tiroestimulante (TSH)Tiroestimulante (TSH)

Hormona del Crecimiento Hormona del Crecimiento (GH)(GH)

Hormona Hormona Adrenocorticotropina Adrenocorticotropina

(GH)(GH)

Hormonas de la Adenohipófisis

Prolactina (PRL)Prolactina (PRL)

Hormona Hormona Foliculoestimulante Foliculoestimulante

(FSH)(FSH)

Hormona Luteinizante Hormona Luteinizante (LH)(LH)

Célula Productora Células Lactotropas, 15 al 25% de las células funcionantesNiveles Séricos

NormalesH: 2 a 18 ng/mL

No embarazadas: 2 a 29 ng/mL --- Embarazadas: 10 a 209 ng/mL Funciones Producción de calostro y leche durante el embarazo y lactancia /

Desarrollo mamario / Síntesis de melanina / Actúa como LGF / Estimula la respuesta inmune / Estimula la ovulación y el número de folículos

primarios producidos.

Factores Estimulantes

FGF, EGF, VIP, péptido hipotalámico liberador de PRL, oxitocina, TRH, estrógeno, galanina.

Eventos Estimulantes

Pubertad, embarazo, ciclos menstruales.

Inhibidores Dopamina, Endotelina-1, TGF-b1, Calcitonina

Receptores Mamas, hipófisis, hígado, corteza adrenal, riñones, próstata, ovarios, testículos, intestinos, epidermis, islotes pancreáticos, pulmones,

miocardio, cerebro y linfocitos.

Célula Productora Células Gonadotropas, 10 al 15% de las células funcionantesNiveles Séricos

NormalesM: 5 a 25 UI/L / H: 2 a 12 UI/L.

Funciones Regula biosíntesis de h. esteroideas gonadales e inicia y mantiene el desarrollo de células germinales / Induce a la proteína StAr / Mejora

actividad de enzima ligada al citocromo P450 para sintetizar pregnenolona / inducen a la síntesis intratesticular de testosterona


GnRH


Ciclos menstruales.

Inhibidores --------

Receptores Células lúteas en ovarios, células de Leydig en testículos.

Célula Productora

Células Gonadotropas, 10 al 15% de las células funcionantes

Niveles Séricos Normales

H: 1.5-12.4 mUI/mlM Pre-pubertad: 0-4.0 mUI/mlM pubertad: 0.3-10.0 mUI/mlMenstruando: 4.7 a 21.5 mUI/mlPosmenopáusicas: 25.8 - 134.8 mUI/ml (5)

Funciones Regula biosíntesis de h. esteroideas gonadales e inicia y mantiene el desarrollo de células germinales / regula la síntesis de estrógeno ovárica e induce al crecimiento folicular / median el desarrollo de espermatozoides


Estrógeno, testosterona, GnRH.


Ciclos menstruales.

Inhibidores -------

Receptores Folículos primarios en ovarios, células de Leydig en testículos.

Célula Productora Células Somatotropas, 35 al 45% de las células funcionantesNiveles Séricos

Normales10 ng/mL

Funciones Media el crecimiento y las funciones metabólicas / antagonista a la insulina / Retención de N urinario / Disminuye niveles de urea

plasmática/ Aumenta masa muscular / Incrementa la movilización de grasa y disminuye los depósitos de ella, además de activar lipasas sensibles a hormonas, resultando en lipólisis, y disminuye la re-

esterificación de ácidos grasos.


GHRH, somatostatina, ghrelina, IGF-1, hormona tiroidea, y glucocorticoides.


Ingesta de glucosa, episodios de sueño de onda lenta, ejercicio y estrés físico, trauma con shock hipovolémico, sepsis, ayuno prolongado,

malnutrición, comidas hiperproteicas y la administración intravenosa de aminoácidos, y en pacientes con falla renal crónica.

Inhibidores Somatostatina, privación emocional y depresión, obesidad

Receptores (GRH) hígado, grasa corporal y el músculo / receptores somatostatina subtipos 2 y 5

Célula Productora Células Corticotropas , 20% (cuña hipofisaria central mediana) Niveles Séricos

Normales9 a 52 pg/mL.

Funciones mantiene el tamaño, estructura y función de las glándulas adrenales / induce la esteroideogénesis adrenal (pregnenolona) y secreción de cortisol, aldosterona, 17-OH-progesterona, y, en menor extensión, de andrógenos

adrenales/ regula la transcripción de la enzima P450


Hormona liberadora de corticotropina (CRH), citocinas proinflamatorias, vasopresina (VSP), catecolaminas y péptido inhibidor vasoactivo (VIP).


Estrés endógeno y exógeno, ritmo circadiano (4 am – 7 am 11 pm / 3 am), masculino,

Inhibidores Glucocorticoides (cortisol)

Receptores Corteza adrenal

Metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas (acción glucocorticoide).Homeostasis del agua y los electrólitos (acción mineralcorticoide).Incrementar el nivel de azúcar en la sangre a través de la gluconeogénesis.Se opone a las acciones de la insulina, pero estimula la glucogénesis. Suprimir la acción del sistema inmunitario (previene la liberación en el cuerpo de sustancias que causan inflamación y reduce los niveles de histamina).Induce la pérdida de colágeno de la piel.Estimula la secreción ácida gástrica y la excreción de H+ en forma de NH4.Inhibe la pérdida de sodio a través del intestino delgado, y aumenta la intensidad de la excreción del potasio.Baja la formación ósea, pues reduce la absorción de calcio en el intestino.Incrementa la presión sanguínea incrementando la sensibilidad de la vasculatura a la epinefrina y la norepinefrina.Estimula la detoxificación hepática.Hay relaciones potenciales entre el cortisol, el apetito y la obesidad.

Aumenta la reabsorción de sodio (y por arrastre, de iones cloruro y de agua) y la secreción de potasio en el túbulo contorneado distal de la nefrona.Estimula la secreción de H+ por las células intercaladas en el ducto colector, regulando los niveles plasmáticos de bicarbonato (HCO3−) y su equilibrio ácido-base.

Célula Productora Células Tirotropas, 5% (áreas anteromediales ) Niveles Séricos

Normales0.4 a 4.0 ml U/L

subunidad subunidad

Funciones induce a la síntesis y liberación de hormonas tiroideas y mantiene la integridad trófica de las células tiroideas.


TRH,


Hipotiroidismo, ritmo circadiano (11 pm y 5 am)

Inhibidores Hipertiroidismo, hormonas tiroideas, somatostatina, dopamina, glucocorticoides, meclofenamato y fenclofenaco (AINES).

Receptores Tiroides

Incrementa el metabolismo basal y, así, incrementa el uso de oxígeno y energía por el cuerpo. Estimula la producción de ARN Polimerasa I y II, así incrementando la tasa de síntesis proteica. También aumenta la tasa de degradación proteica. Incrementa la tasa de desglose del glucógeno y la gluconeogénesis al potenciar los efectos de los receptores adrenérgicos en el metabolismo de la glucosa. También potencia el efecto de la insulina.Estimula el desglose del colesterol e incrementa el número de receptores LDL, así incrementando la tasa de lipólisis.Incrementa el ritmo cardíaco y la fuerza de contracción al incrementar los niveles de receptores β-adrenérgicos en el miocardio. Esto resulta en el incremento de presión sistólica y disminución de la presión diastólica.Afecta los pulmones e influencia el crecimiento postnatal del sistema nervioso central. Estimula la producción de la mielina, neurotransmisores, y crecimiento de axones. Interviene en el crecimiento lineal de los huesos.Puede incrementar los niveles de serotonina en el cerebro, particularmente en la corteza cerebral, y regular a la baja a los receptores 5HT-2.

Mantiene la tasa metabólica basal a un nivel normal.Provoca que los tejidos se desarrollen en las formas y proporciones adecuadas.

Inhibe la absorción intestinal de Ca2+Inhibe la resorción óseaInhibe la reabsorción de fosfato a nivel de los túbulos renalesAumenta la excreción de Ca2+ y Mg2+ por los riñones.

1) Mayor contribución estimulante = glutamato (25% de las sinapsis en neuronas magnocelulares).

2) Mayor contribución inhibitoria = GABA (50% )3) Estimulación prolongada = pericariones se alargan y las glías se retraen,

disminuyendo la cobertura de astrocitos de las neuronas e incrementando el contacto entre células, lo que aumenta la sincronía y la secreción pulsátil.

4) Los astrocitos limpian los neurotransmisores del espacio extracelular y liberan sustancias activas.

Antidiurética-Vasopresina Antidiurética-Vasopresina (VSP-ADH)(VSP-ADH)

Hormonas de la Neurohipófisis

OxitocinaOxitocina

Células neuronas magnocelulares vasopresinérgicas en el SON, SQN y PVNNiveles Séricos

Normales1 a 5 pg/mL.

Funciones estimula la secreción de ACTH / estimula la producción del factor VIII de la coagulación / regula homeostasis del agua y la osmolalidad de los fluidos

corporales / regula la presión y volumen


---------


Disminución del volumen plasmático circulante o la PA, aumento de la osmoralidad plasmática, daño de los nervios IX, X y área medular A1

Inhibidores Eventos opuestos,

Receptores V1 (efecto vasopresor en vasos sanguíneos), V2 (efecto antidiurético en el epitelio del conducto colector renal y procoagulante) y V3 (secreción de ACTH en ádenohipófisis). Osmoreceptores de OVLT y SFO (AV3V), baroreceptores,

receptores de volumen de baja presión.

Célula Productora neuronas magnocelulares oxitocinérgicas en el SON y PVNNiveles Séricos

Normales???

Funciones contracción miométrica uterina y relajamiento o suavización y dilatación del cérvix durante el parto, suave activación muscular que promueve la

bajada de leche durante la lactancia, y comportamiento maternal.


Estrógenos, citocinas, PGF-2a.


Succión del pezón, parto, células glandulares llenas, estimulación psicológica

Inhibidores Progesterona, relaxina

Receptores células glandulares de los alveolos en las glándulas mamarias, mecanoreceptores mamarios,

< 10 mm DIÁMETRO

> 10 mm DIÁMETRO

Adenomas Hipofisarios Funcionantes› PRL, GH, ACTH; TSH

Adenomas Hipofisarios No Funcionantes› Sin Efecto Clínico Evidente

Amenorrea, Galactorrea Acromegalia, Gigantismo Enfermedad de Cushing Hipertiroidismo

Hipogonadismo Enanismo Hipofisario Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal - ADISSON

Cefalea Compresión III, IV, VI, V (Oftálmica) Alteraciones de la Visión Hipotálamo – Tallo Hipofisario (Diabetes

Insípida, Hiperprolactinemia)

Hidrocefalia (raro) Inestabilidad de la Marcha Enlentecimiento de las Funciones

Mentales Somnolencia Coma

Extensión por la Base del Cráneo (raro)› Epilepsias› Alteraciones Mentales› Disminución de la Fuerza Muscular

Invasión de Uno ó Dos Senos Cavernosos

Apoplejía Hipofisaria (Hemorragia ó Infarto)

Obstrucción Nasal Epistaxis Fístula del LCR - Rinorrea

Análisis de Hormonas Pruebas de Imagen

Tipo de Adenoma (Funcionante ó No Funcionante)

No Hacer Determinaciones Aisladas Pruebas Funcionales de Hipófisis

› “Triple Estímulo” TRH GNRH Insulina

Radiografía Simple del Cráneo (Lateral)› Imagen de “doble suelo”

› Agrandamiento de Silla Turca

› Adelgazamiento del Hueso

› Erosión y Desaparición

Tomografía Computada› Deformaciones y Erosiones en Silla Turca

› Variaciones Anatómicas del Seno Esfenoidal

› APOPLEJÍA HIPOFISARIA (Hemorragia ó Infarto)

Resonancia Magnética› Situación, Tamaño, Extensión y Forma

› Detecta Microadenomas mm de Diámetro

› Situación de la Glándula Normal, Tallo Hipofisario, Vías Ópticas y Arterias Carótidas Rechazadas por el Tumor

Disponemos de Varias Opciones Sola y/o Coadyuvante

Específico para Adenomas Funcionantes› PRL, GH

Contrarrestar la Hiperfunción Reducir Tamaño del Tumor Compensar los Déficits

› Hormonas TIROIDEA, GLÁNDULA SUPRARRENAL, SEXUAL.

Valoración Hormonal Post-Radioterapia y Cirugía

Subunidades Alfa de Glicoproteína› 63% Adenomas no Funcionantes› 57% Adenomas GH› 35% Adenomas ACTH› 9% PRL

Subunidades Beta de Glicoproteína

No tienen repercusión clínica conocida

Extirpación Quirúrgica en:› Algunos Adenomas no Funcionantes› Productores de ACTH y GH› Productores de PRL (No Responden a

Fármacos)› Alteraciones Visuales y Nerviosas

Etapa Nasal

Etapa Sub-labial

Tumores Irreducibles e Incontrolables Extirpación Quirúrgica Parcial Recidivas Objetivo

› Destrucción de ADN, Reproducción, Muerte

Limitación› Irradiación a Tejidos Cercanos

Se fracciona a los 25 años y sigue su efecto por años

Pérdida Adicional de las Funciones Hormonales

Cefaleas, Náuseas, Vómitos Somnolencia, Falta de Apetito, Fiebre Lesión Tardía de los Nervios Ópticos

(Brusca e Irreversible) Rinorrea LCR Descuelgue de Vías Ópticas a Silla

Turca Vacía

Rinorrea LCR Descuelgue de Vías Ópticas a Silla

Turca Vacía

Bombardeo del Tumor con Partículas de Radiación con Materiales y Técnicas Especiales

Tratamiento Más Efectivo y Seguro Margen de Seguridad de 7mm entre Vías

Ópticas y Lesión a Tratar Pensando en Alternativa a la Microcirugía

40% Adenomas Hipofisarios Hiperprolactinemia Síndrome de Amenorrea – Galactorrea Infertilidad Disminución de la Libido Osteoporosis

Mujeres 40% Microadenoma

No Síntomas Disminución Libido Impotencia Sexual Infertilidad Cefaleas Alteración de la Vista

Hombre Macroadenoma

Compresión de Tejido Hipofisario Sano› Hipogonadismo› Déficit

GH TSH ACTH

Cantidad de Prolactina en la Sangre está en relación con el tumor

>200 ng/ml

Hiperprolactinemia› Otras Causas› Otros Tumores que no son Prolactinomas› Macroprolactinemia sin trascendencia

clínica, ni tratamiento en 20% casos 10% Microadenomas en

Macroadenomas Macroadenomas Aumentan en el

Embarazo – 3er. Trimestre

Factor Inhibidor de la Prolactina (PIF) Dopaminérgicos Dosis Pequeñas – Aumentar

Progresivamente Efectos Secundarios

› Náuseas, Vómitos, Malestar General, Mareo, Congestión Nasal, Sequedad de la Boca, Estreñimiento, Cefalea, Hipotensión, Excitación y Alucinaciones

La tolerancia del paciente al medicamento tiene mucha importancia

BROMOCRIPTINA (2.5 – 5mg)› 3 Dosis Diarias

Más Experiencia

QUINAGOLINA (75mcg)› 1 Vez al Día

CABERGOLINA (0.5mg)› 1 ó 2 Dosis Diarias

Efecto Prolongado

Gigantismo (Niños) Acromegalia (Adultos)

› Hombres y Mujeres >50 años› Daño Cardíaco, Cerebrovascular y

Respiratorias› Cambios de Rasgo Faciales u otras Partes› Acrocordomas en Axila, Pecho ó Cuello› 5% Síndrome de Neoplasia Endócrina

Múltiple (MEN1)› “Complejo de Carney” – Alteración

Genética Hereditaria

GHTRH(70- 80%)

GH (>1 ng ó más)GH (<1 ng/ml ó indetectable)

VASO AGUA +GLUCOSA

ACROMEGALIA

NORMALES

1 – 2 HORAS

Sustancias Análogas a la Somastotina Inhibe Producción de HG y Reduce el

Tumor› Dosis Ajustada Según y Necesidad del Paciente

Efectos Secundarios› Pérdida del Apetito, Náuseas, Vómitos, Dolor

Intestinal, Diarreas, Esteatorrea, Alopecia, Retraso Intestinal, Cálculos Biliares

Mejores Resultados a los 6 Meses – 1 Año

OCTEOTRIDE (0.7mg/día)› Subcutáneo Cada 8 Horas

Más Experiencia

LANREÓTIDA (30mg/10 días)› IM Cada 7, 10 ó 14 Días

Resultado Similar a OCTEOTRIDE

ACETATO DE OCTEOTRIDE (20 – 30mg)› IM Cada 4 Semanas

Efecto Prolongado

CABERGOLINA (0.5mg)› 1 ó 2 Dosis Diarias

Efecto Prolongado

Solo sino se consigue la completa remisión hormonal y en especial para adenomas mixtos

Nuevo, Obtenido por Ingeniería Genética Bloquea Receptores de GH Dosis: 20 mg/día SC Somatomedina se Normaliza No Actúa Directamente Sobre el Tumor Vigilar Periódicamente el Tamaño Adenoma Indicado como Alternativa y Evitar Efectos

Secundarios

Exceso de Cortisol (Suprarrenales) Síndrome de Cushing

ADENOMA VISIBLE EN RMN› Microadenoma› MACROADENOMA INVASIVO

Extirpación Radical Imposible

ADENOMA NO VISIBLE EN RMN

NO ES DE ELECCION EFECTO TARDIO COMPLICACIONES

KETOKONAZOLE› Inhibe la Producción de Cortisol y Otras

Sustancias› Efectos Secundarios

Afecta Sustancias como Colesterol y Vitamina D Regulación del Agua, Volumen Sanguíneo,

Tensión Arterial y Hormonas Sexuales Sedación

› Usado Antes de la Cirugía y Causa Cushing Dudoso BROMOCRIPTINA

› Usarlo en Elevación Concomitante de PRL› Efectos Secundarios

Tumores poco frecuentes que constituyen entre el 0,5 y 2% de los adenomas hipofisarios.Causa infrecuente de hipertiroidismo.Se presentan a cualquier edad y al contrario que las enfermedades relacionadas con el tiroides, no tienen predilección por las mujeres.Al momento del diagnostico se evidencian macroadenomas, con comportamiento localmente agresivo e invasión de estructuras paraselares,

Morfología: Cromófobos, arquitectura cordonal o difusa y es frecuente que presenten fibrosis del estroma.Es habitual observar adenomas con núcleos pleomórficos y prominente nucleolo sin que ello indique malignidad.

Tirotropinoma. Positividad para TSH (estreptavidinabiotina peroxidasa x400).

Síntomas y Signos:

• Fatiga • Nerviosismo• Palpitaciones• Diaforesis• Diarrea• Intolerancia al calor• Perdida de peso • Bocio• Acromegalia• Hiperprolactinemia

Diagnostico:

• Hormona tiroidea aumentada en suero • TSH normal o elevada (41% de los casos)

Diagnostico diferencial:

• Hipertiroidismo primario

Síntomas y Signos:

• Similares a los del hipotiroidismo primario• Cefalea • Alza de peso• Mixedema• TSH deficiente en la infancia• TSH deficiente intrauterina• Galactorrea

Diagnostico:

• Niveles bajos de tiroxina libre o total en suero en presencia de niveles normales de TSH

Tratamiento:

• Levotiroxina (déficit asociado a ACTH)• Seguimiento del paciente debido a ciertos factores que influyen en el tratamiento 1) Cambios en el peso 2) Medicamentos 3) Embarazo

Tumores de la adenohipófisis que por clínica y laboratorio habitual no presentan HIPERFUNCION hormonal.Constituyen un 30% de los adenomas hipofisiarios. Son tumores productores de GonadotropinasUn adenoma no funcionante, sólo se define como tal cuando se descarta la presencia de un tumor hipersecretor, que no siempre es clínicamente evidente.Se presentan en la 5ta decada de la vida por su progreso silienteDebutan como macroadenomas mayores de 1 cm

Imagen coronal de resonnacia magnética ponderada en T1, con gadolinio que muestra gran macroadnenoma hipofisiario, con crecimiento supraselar y paraselar izquierdo.

Signos y Sintomas Neurológicas:-Compromiso visual por compresión del quiasma óptico en 80% de los casos (por expansión supraselar del tumor)-Defectos campimétricos (lo más habitual hemianopsia bitemporal)-Disminución de agudeza visual progresiva-Cefalea (50%)-Otras menos frecuentes-Rinorrea de LCR por ruptura de la pared superior del seno esfenoidal (expansión infraselar del tumor)-Síndrome de seno cavernoso (expansión paraselar del tumor)-Apoplejía hipofisiaria

Signos y Sintomas:

Endocrinologicos:

-Amenorrea u oligoamenorrea-Ciclos mestruales regulares anovulatorios-Sequedad vaginal y estirilidad-Osteoporosis-Perdida del libido-Disfuncion erectil-Hipogonadismo

Es el déficit de una o más hormonas hipofisarias. Diversos trastornos pueden ser la causa: congénitos, traumáticos (cirugía hipofisaria, radioterapia craneal, traumatismo craneoencefálico), neoplásicos (macroadenoma hipofisario, craneofaringioma, metástasis, meningioma), infiltrantes (hemocromatosis, hipofisitis linfocitaria, sarcoidosis, histiocitosis X), vasculares (apoplejía hipofisaria, necrosis puerperal) o infecciosos (tuberculosis, hongos, parásitos).

La evolución típica del hipopituitarismo es la pérdida de GH y gonadotropinas, seguida de la ACTH y TSH. El déficit de vasopresina (diabetes insípida) es raro si el hipopituitarismo es consecuencia del efecto masa de un adenoma hipofisario (es más frecuente si la lesión es supraselar, como por ejemplo en un craneofaringioma o un disgerminoma hipotalámico).

DIAGNOSTICO:Déficit de gonadotropinas en mujeres premenopáusicasConcentraciones elevadas de estradiol con niveles normales o bajos de LH y FSH.En el hombre niveles bajos de testosterona con niveles normales o bajos de LH y FSH.

Exámenes a solicitar:Prolactina, IGF-I, TSH, T4 libre, cortisol plasmático basal, FSH, LH, Testosterona o Estradiol (si corresponde a hombre o mujer)Si el tumor se detectó en un estudio de imágenes, debe solicitarse una evaluación neurooftalmológica que incluya examen por oftalmólogo y Campimetría.

Hipopituitarismos: prueba diagnóstica y tratamiento Déficit Prueba diagnóstica Tratamiento ACTH Cortisol sérico a las 8:00 h Hidrocortisona 20 mg/d (Hidroaltesona®, 10-5-5 ó 10-10-0). Doblar la dosis si proceso intercurrenteTSH T4 libre, TSH L-tiroxina sódica: individualizar la dosis para mantener T4 libre circulante normal (Eutirox®, Levothroid®, Dexnon®)LH/FSH Testosterona en los varones Varones: testosterona en forma inyectable (Testex® 250 mg/3-4 sem im; recientemente de 1.000 mg cada 3 meses Reandron®) o parches transdérmicos (5 mg/día) o gel (1 sobre/día; Testim® o Testogel®) Historia menstrual en las mujeres Mujeres: anticonceptivos orales o estrógenos transdérmicos + progesterona oral 10 días al mes. También hay preparados transdérmicos que asocian estrógenos y progesterona (Estalis Sequi®)GH IGF-1 basal. Requiere prueba funcional GH en niños para asegurar el crecimiento y en adultos para corregir el síndrome metabólico que diagnóstica presentan (Humatrope®, Genotonorm®, Norditropin®, Nutropin®)Vasopresina o ADH Clínica sugestiva (poliuria, orina diluida). Desmopresina Minurin® intranasal (10-20 μg diarios o 2 veces al día) u oral Muchas veces es necesaria la prueba (100-400 μg 2 ó 3veces al día) de la sed para diagnóstico diferencialProlactina Nivel de prolactina No ACTH: hormona adrenocorticotropa; ADH: hormona antidiurética; FSH: hormona estimulante del folículo; GH: hormona del crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina 1; im: por vía intramuscular; LH: hormona luteinizante; TSH: tirotropina.

Tratamiento y seguimientoSe llevará a cabo por parte del especialista (endocrinólogo/ginecólogo), que indicará la dosis y el tipo de preparado más idóneo en cada caso. Varones: testosterona en forma inyectable (Testex Elmu Prolongatum® 250 mg/3-4 semanas por vía intramuscular; recientemente se ha introducido Reandron ® de 1.000 mg, que se administra cada tres meses), o parches transdérmicos de testosterona (Androderm® 5 mg/día), o preparados en forma de gel (Testogel® o Testim®, 1 sobre de 50 mg/día). Mujeres: estroprogestágenos como anticonceptivos orales o estrógenos transdérmicos + progesterona oral (Progevera® –medroxiprogesterona– 10 mg, o Colpro® –medrogestona– 10 mg/día/10 días al mes). También hay preparados transdérmicos que asocian estrógenos y progesterona (Estalis Sequi®). Si se desea fertilidad en ambos sexos hay que recurrir a gonadotropinas como gonadotropina coriónica humana diaria por vía subcutánea, seguido de FSH recombinante humana o bomba de GnRH pulsátil.

El tratamiento de los macroadenomas no funcionantes es quirurgico:Microcirugía TransesfenoidalAunque ha surgido una tendencia que favorece el uso inicial de tratamientos no quirúrgicos en casos seleccionados de adenomas hipofisarios, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección inicial en la inmensa mayoría de estos tumores. El aumento de la eficacia y seguridad de la cirugía hipofisaria puede atribuirse al desarrollo del abordaje microquirúrgico transesfenoidal transeptal, que es el corredor más directo y menos traumático de acceso quirúrgico a la hipófisis (Figura N° 4). Actualmente, > 95% de los tumores hipofisarios se aborda por vía transesfenoidal, quedando reservados los abordajes transcraneales tradicionales para los pocos casos en los que las características anatómicas de la silla o una extensión intracraneal no habitual del tumor limitan la accesibilidad por aquella vía. En la mayoría de los microadenomas hipofisarios y en muchos macroadenomas, la cirugía transesfenoidal es curativa por sí sola y evita la necesidad de tratamientos farma-cológicos o radioterapéuticos coadyudantes (Figura N° 5).

Dibujo del acceso sub-labial (arriba) y de la etapa encefálica (resección del tumor) en la cirugía transesfenoidal.

La descripción inicial de los adenomas nulos se basa en criterios de microscopía electrónica. De manera característica se trata de adenomas no funcionantes que no presentan signos de diferenciación en el estudio ultraestructural (fig. 16). La inmunohistoquímica y las técnicas de hibridación in situ para ARN mensajero han demostrado expresión de hormonas gonadotropas en la mayoría de los casos de adenoma nulo, por lo que en la actualidad se encuadrarían dentro de los adenomas gonadotropos silentes.

La neurohipófisis almacena la oxitocina y la vasopresina, producidas en el hipotálamo y transportadas a través de los axones del tallo hipofisario. En la neurohipófisis, estas hormonas se desligan de unas proteínas de mayor tamaño, las neurofisinas, de donde pasan al torrente circulatorio. La oxitocina induce las contracciones uterinas durante el parto y participa en la lactancia. A continuación describimos la hormona antidiurética (ADH) o vasopresina.

Aproximadamente el 60% del peso corporal corresponde a agua; se halla en tres grandes compartimentos: el compartimento intracelular, separado del resto del organismo por las membranas celulares, y el compartimento extracelular, subdividido a su vez en el intersticial, que agrupa los espacios extracelulares y extravasculares, y el intravascular.

En ausencia de ADH la porción final del túbulo contorneado distal y del túbulo colector son altamente impermeables a la difusión de agua y solutos, el filtrado hipotónico progresa sin modificarse, dando lugar a una diuresis acuosa o hipotónica, con osmolalidades urinarias bajas en torno a los 50-80 mOsmol/kg. Por el contrario, en presencia de ADH, la permeabilidad de la nefrona distal se incrementa extraordinariamente; debido al gradiente osmótico existente entre ambos compartimentos, el agua es reabsorbida libre de solutos, determinando una orina hipertónica con osmolalidades entre 1.200 y 1.400 mOsmol/kg.

Es una entidad poco frecuente (prevalencia de 1:25.000 casos). La ausencia de síntesis o secreción de ADH puede estar causada por una alteración en los osmorreceptores hipotalámicos, en los núcleos supraóptico y paraventricular, o bien en la porción superior del tallo hipofisario. La presencia de DI central implica la destrucción o pérdida de función del 80-90% de las neuronas magnocelulares vasopresinérgicas. El inicio de la sintomatología es brusco, hay apetencia por el agua fresca y puede ser transitoria o permanente, según la etiología. Con frecuencia el paciente recuerda con precisión la fecha del inicio de los síntomas.

CLINICA:Aparición en pacientes con antecedente reciente de cirugía hipotálamo-hipofisaria, traumatismo craneoencefálico o tumores como craneofaringioma, meningiomas o metástasis, de síntomas sugestivos de diabetes insípida: poliuria (en general, diuresis mayor de 3 litros/día, orina muy diluida), nicturia y polidipsia. Pueden aparecer signos clínicos (hipotensión) o analíticos de deshidratación (incluida la hipernatremia) si la ingestión de agua no se equipara a la excreción.

DiagnósticoCuadro clínico compatible y orina inapropiadamente diluida (osmolalidad urinaria inferior a la sérica (< 300 mmol/kg, densidad < 1.010). Puede existir hipernatremia. Diagnóstico diferencialSi se desconocen antecedentes de patología hipotálamo-hipofisaria, se tendrá que buscar la causa de la diabetes insípida que puede ser: central, nefrogénica o polidipsia psicógena (potomanía). Para ello, normalmente es necesario derivar al especialista para realización de la prueba de la sed, que se hará en ámbito hospitalario.

TratamientoEl análogo sintético de la vasopresina (desmopresina: Minurin ®) permite tratar satisfactoriamente la diabetes insípida central en la gran mayoría de pacientes, con muy pocos efectos secundarios. La vía de administración puede ser intranasal (10-20 μg diarios o 2-3 veces al día) u oral (100-400 μg 2 ó 3 veces al día).

También muy infrecuentes, derivan de los pituicitos granulares del lóbulo posterior de la hipófisis (neurohipófisis).

TUMOR DE CELULAS GRANULARES

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Tumores de hipofisis

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