Tulþies latakø suþalojimai atliekant laparoskopinæ ... · Tulþies latakø suþalojimai...

137Tulþies latakø suþalojimai atliekant laparoskopinæ cholecistektomijà

ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online)LIETUVOS CHIRURGIJALithuanian Surgery2007, 5(2), p. 137–151

Tulþies latakø suþalojimaiatliekant laparoskopinæ cholecistektomijàBile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy

Donatas Venskutonis, Linas Urbanavièius, Juozas Juoèas, Saulius Bradulskis, Virmantas Daubaras,Juozas Kutkevièius

Kauno medicinos universiteto Bendrosios chirurgijos klinika, VðÁ Kauno II klinikinë ligoninë, Josvainiø g. 2,LT-47133 KaunasEl. paðtas: [email protected]

Kaunas University of Medicine Clinic of General Surgery, Kaunas 2nd Clinical Hospital, Josvainiø str. 2, LT-47133,Kaunas, LithuaniaE-mail: [email protected]

Ávadas / tikslas

Manoma, kad atliekant laparoskopinæ cholecistektomijà ekstrahepatiniai tulþies latakai suþalojami daþniau nei atvirà-

jà. Ávykus tulþies latakø suþalojimui, svarbu já kuo skubiau diagnozuoti ir tinkamai gydyti. Siûlomos ávairios suþalojimø

prevencijos priemonës. Ðio darbo tikslas – iðanalizuoti KMU Bendrosios chirurgijos klinikoje 1994–2006 metais laparos-

kopinës cholecistektomijos metu ávykusiø ekstrahepatiniø tulþies latakø jatrogeniniø suþalojimø daþná, prieþastis, gydy-

mo metodus, padarinius ir prevencijos priemones, apþvelgti literatûros duomenis.

Ligoniai ir metodai

Analizavome 1994–2006 m. KMU Bendrosios chirurgijos klinikoje (VðÁ II KKL) dël tulþies latakø jatrogeniniø suþalojimø,

ávykusiø laparoskopinës cholecistektomijos metu, gydytø pacientø ligos istorijas.

Rezultatai

Per minëtà laikotarpá atliktos 5396 laparoskopinës cholecistektomijos: 1681 (31,2%) pacientui – dël ûminio ir 3715

(68,8%) – dël lëtinio cholecistito. Po operacijos 7 ligoniai mirë. Vienas ligonis mirë nuo bendrojo tulþies latako suþalojimo

ir pankreatito. Kitos mirties prieþastys: trims ligoniams buvo plauèiø arterijos embolija, vienam – dvylikapirðtës þarnos

perforacija ir peritonitas, dviem – gangreninis cholecistitas ir lokalus peritonitas. Bendras mirðtamumas 0,13%. Ekstra-

hepatiniai tulþies latakai suþaloti 10 ligoniø (0,19%). Vienas ligonis gydytas nuo tulþies latakø suþalojimo kitoje ligoni-

nëje.

Iðvados

Apibendrinus rezultatus galima tvirtinti, kad tulþies latakø suþalojimo ir mirties atvejai operuojant laparoskopiðkai yra

138 D. Venskutoni s , L . Urbanav iè ius , J . Juoèas , S . Bradu l sk i s , V . Daubara s , J . Kutkev iè ius

reti, o laparoskopinë cholecistektomija mûsø klinikoje – saugi operacija. Atvira cholecistektomija pranaðesnë tik sun-

kiais, komplikuotais atvejais (neaiðki anatomija, tulþies pûslës-þarnyno fistulës) ir nesant galimybës iðgydyti tulþies

latakø akmenligës endoskopiðkai.

Pagrindiniai þodþiai: cholecistitas, laparoskopinë cholecistektomija, ekstrahepatiniai tulþies latakai, suþalojimai

Background / objective

Laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher risk of extrahepatic bile duct injuries. Timely diagnosis and

proper management of bile duct injury are very important. Various preventive measures are widely discussed. Our aim

was to analyze iatrogenic injuries of extrahepatic bile ducts sustained during laparoscopic cholecystectomy over the

period 1994–2006 at the Clinic of General Surgery of Kaunas University of Medicine and to review the relevant pub-

lished reports.

Patients and methods

Analysis of the case histories of patients treated for iatrogenic bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecys-

tectomy over the period 1994–2006 at the Clinic of General Surgery of Kaunas University of Medicine (2nd Clinical

Hospital), Lithuania.

Results

During the period 1994–2006, 5396 patients underwent laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (n = 1681,

31.2%) and chronic gallstone disease (n = 3715, 68.8%). Seven patients died after surgery: one patient died of bile duct

injury, 3 patients of pulmonary artery embolism; there were one case of duodenum perforation and diffuse peritonitis,

one case of severe acute pancreatitis, and 2 cases of gangrenous cholecystitis with peritonitis. The overall mortality rate

was 0.13%. Iatrogenic bile duct injury occurred in 10 cases (0.19%). One patient was referred from another hospital and

was treated for a iatrogenic bile duct injury.

Conclusions

The incidence of bile duct injuries and the death rate were low. Laparoscopic cholecystectomy was performed with

acceptable safety in our clinic. Conventional cholecystectomy was preferred to laparoscopic cholecystectomy in difficult,

complicated cases (unclear anatomy, biliary enteric fistulas) and in cases of unsuccessful endoscopic treatment of

choledocholithiasis and obstructive jaundice.

Keywords: cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, extrahepatic bile ducts, injuries

Ávadas

Laparoskopinë cholecistektomija (LCh) – palyginti nau-jas operacinio gydymo metodas. Bëgant metams ir di-dëjant patirèiai, kai kurios paþiûros á jà linkusios keis-tis. Pirmàjà LCh pasaulyje atliko E. Mühe 1985 metais(Bioblingenas, Vokietija) [1]. Pirmoji LCh Lietuvojeatlikta Vilniaus universiteto Abdominalinës chirurgi-jos klinikoje (1992 m. gruodþio 29 d. A. Bubnys) [2].KMU Bendros chirurgijos klinikoje (VðÁ II KKL) ðiosoperacijos pradëtos 1994 m. spalio 12 d. (J. Andriuð-kevièius). Iki 2007 metø klinikoje atlikta 5396 LCh.

Tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje ði operacija padarëperversmà tulþies pûslës akmenligës chirurgijoje. LCh

tapo „auksiniu standartu“ operuojant dël tulþies pûs-lës ligø [3]. Ðiuo metu Lietuvoje dauguma cholecis-tektomijø atliekama laparoskopiðkai. Operacija popu-liari dël daugelio neabejotinø pranaðumø: gerokosmetinio efekto, trumpo ir kokybiðko pooperaciniolaikotarpio, greito gráþimo á darbà. Jà ávaldo vis dau-giau chirurgø. Deja, kaip ir kiekviena chirurginë in-tervencija, ypaè mokymosi laikotarpiu, LCh turi ir trû-kumø. Daugëjant operacijø, daugëja ir komplikacijø,kurios gali bûti gydomos tik specializuotose chirurgi-jos klinikose [4, 5]. Ypaè pavojingi yra ekstrahepati-niø tulþies latakø suþalojimai, reikalaujantys sudëtin-gos chirurginës korekcijos, ilgo ir brangaus gydymo,


daþnai suluoðinantys ligoná. Manoma, kad ðie suþalo-jimai atliekant laparoskopinæ cholecistektomijà yradaþnesni nei atviràjà [6–10].

Komplikacijos po LCh iki ðiol iðlieka vienu ið pa-grindiniø kriterijø lyginant ðià operacijà su áprastine,atvira cholecistektomija. Jas bûtø galima suskirstyti áketurias grupes: 1. Bûdingos tik laparoskopinei chi-rurgijai – sukeltos adatos, CO2 pneumoperitoneumoir troakarø (poodinë emfizema, pilvo organø suþaloji-mai, oro embolija); 2. Operacijos srities (pilvo orga-nø, tulþies latakø suþalojimai, tulþies sankaupa, pûli-niai); 3. Bendros, pilvo organø chirurgijai bûdingoskomplikacijos (terapinës, operacinës þaizdos); 4. Vë-lyvosios pooperacinës komplikacijos (tulþies latakøstriktûra, pooperacinë iðvarþa).

Viena ið daþniausiø LCh komplikacijø prieþasèiøyra netinkamas ligoniø parinkimas ðiai operacijai. Kon-traindikacijø skaièius, didëjant patirèiai, labai suma-þëjo. Reliatyvioms kontraindikacijoms priskiriama: ðir-dies ir plauèiø ligos, Mirizzi sindromas, nëðtumas,buvusios pilvo organø operacijos. Absoliuèios kontrain-dikacijos – tulþies pûslës karcinoma, kepenø cirozë suportine hipertenzija ir ûminë koagulopatija [11]. Ga-limø perioperaciniø komplikacijø rizika siejama su pa-ciento fiziniais duomenimis (lytis, amþius, ASA klasë,kûno svoris), klinikiniais duomenimis (ûminis ar lëti-nis cholecistitas) ir chirurgo patirtimi. Kai LCh uþ-trunka ilgiau nei 2 valandas, komplikacijø rizika yra3–4 kartus didesnë negu tuomet, kai operuojama 30–60 minuèiø, nepriklausomai nuo chirurgo patirties

[12, 13]. Mûsø darbo tikslas – iðanalizuoti 1994–2006 metais KMU Bendrosios chirurgijos klinikojeatliekant LCh ávykusiø ekstrahepatiniø tulþies latakøjatrogeniniø suþalojimø daþná, prieþastis, gydymo me-todus, padarinius ir prevencijos priemones, apþvelgtiliteratûros duomenis.

Ligoniai ir metodai

Atlikta retrospektyvi 1994–2006 m. KMU Bendro-sios chirurgijos klinikoje nuo tulþies pûslës ir latakøpatologijos gydytø ligoniø ligos istorijø analizë. Ren-kant duomenis vertintos pagrindinës ir gretutinës li-gos, operacinio gydymo bûdai ir rezultatai. Iðanali-zuotos komplikacijos ir mirties prieþastys. Duomenyspalyginti su pateiktais literatûroje.

Rezultatai

Per analizuotà laikotarpá KMU Bendrosios chirurgi-jos klinikoje dël tulþies pûslës ir latakø ligø gydyti6796 ligoniai, ið jø operuoti 6438 (94,7%). 1042ligoniai (16,1%) operuoti atviru bûdu. LCh raidaklinikoje parodyta 1 paveiksle. Skubiø ir planiniøLCh klinikoje santykis matyti 2 paveiksle. SkubiøLCh nuo 11,5% (1995 m.) padidëjo iki 36,7%(2006 m.). Didëjantis ûminio cholecistito laparos-kopiniø operacijø skaièius rodo dideles laparoskopi-nës chirurgijos galimybes skubioje ðios ligos chirur-gijoje. Laparoskopiniø ir atvirø cholecistektomijøsantykis parodytas 3 paveiksle. Atvirø operacijø skai-

498469

563549

624576

541

453

339326

261

157

38

0

100

200

300

400

500

600

700

199

4,10

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Metai

Op

erac

ijų

skaiči

us

1 pav. Laparoskopiniø cholecistektomijø pasiskirstymas pagal metus


èius nuo 36,2% (1995) sumaþëjo iki 2,5% (2006).Atsiradus patirèiai, atvirai operuojame tik esant II–III° ðirdies ir plauèiø nepakankamumui, tulþies lata-kø akmenligei, kurios nepavyksta iðgydyti endosko-piniais bûdais, tulþies pûslës-þarnyno fistulei ariðplitusiam peritonitui.

Mûsø klinikoje laparoskopinës cholecistektomijosmetu 10 (0,19%) ligoniø (3 vyrams ir 7 moterims)buvo suþaloti ekstrahepatiniai tulþies latakai. Vidutinispacientø amþius 55,4 metø (jauniausiai pacientei – 36,vyriausiai – 78 metai). Visus juos operavo didelæ la-

paroskopinës chirurgijos patirtá turintys chirurgai.Taip pat gydëme vienà pacientà, perkeltà ið kitos li-goninës, kur jis buvo operuotas dël gangreninio cho-lecistito. Ðeði ligoniai buvo operuoti dël ûminio cho-lecistito, keturi – dël lëtinio cholecistito. Septyniskartus (70%) bendrasis tulþies latakas (BTL) palaiky-tas tulþies pûslës lataku (ductus cysticus). Dviem atve-jais (20%) diagnozuota anatomijos anomalija (Miriz-zi sindromas). Penkios komplikacijos (50%) buvopastebëtos ir atlikus konversijà koreguotos. Kiti pa-cientai pakartotinai operuoti po 1, 2, 7, 12 ir 20 pa-

2 pav. Laparoskopiðkai operuotø ligoniø pasiskirstymas pagal ligà

3 pav. Ligoniø pasiskirstymas pagal operacijos bûdà

35

139

350377 386

349315

18

404375

205

259 264 256

183

120

177172

220226

197

2

5667 77

166

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

199

4,1

0

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

Metai

Atv

ejai

Lėtinis cholecistitas Ūmus cholecistitas

2568

193220

174

497

611

485

44 27 16 1319181313

165

1066889

128

325

549 531 547

450

0

100

200

300

400

500

600

700

1994

,10

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Metai

Op

erac

ijo

s

Atvira cholecistektomija Laparoskopinė cholecistektomija

Ûminis cholecistitas


rø. Visi suþalojimai patvirtinti endoskopinës retrog-radinës cholangiografijos (ERC) bûdu. Ið visø gydytøligoniø devyni ligoniai (81,8%) pasveiko. Viena ligo-në mirë, viena tolesniam gydymui iðkelta á kità gydy-mo ástaigà. Mirðtamumas – 9,1%.

Vienai pacientei (10%) buvo nustatytas BTL sie-nos suþalojimas (Strasberg tipas D, 4 pav.). 50 metøligonë N. K. operuota dël ûminio flegmoninio chole-cistito. Operacijos metu nustatytas Mirizzi sindromas,dalijant kabliuku buvo paþeistas BTL. Suþalojimas pa-stebëtas, atlikta konversija, defektas susiûtas pavienë-mis 4–0 PDS siûlëmis, latakà drenuojant Kero dre-nu. Po operacijos pro pilvaplëvës ertmës drenus skyrësiiki 400 ml tulþies. Ið BTL skyrësi iki 200 ml tulþiesper parà. Atlikus cholangiogramà, átartas konkremen-tas BTL distalinëje dalyje. 27-àjà pooperacinæ paràatlikta ERC+EPST, nustatytas 7 mm konkrementas,taèiau jo paðalinti nepavyko. Tulþies pasaþas á dvyli-kapirðtæ þarnà atsitaisë, taèiau iðliko tulþies sekrecijapro pilvaplëvës ertmës drenus. Taikytos tulþies rein-fuzijos á virðkinamàjá traktà. 33-àjà pooperacinæ paràiðkrito Kero drenas. Nemaþëjant tulþies sekrecijai propokepeninio tarpo srities drenus, 41-àjà pooperacinæparà ligonë iðkelta á kità ligoninæ pakartotinei ERCprocedûrai.

Vienai ligonei (10%) buvo ákirptas BTL ir bendra-sis kepenø latakas (Strasberg tipas D). 78 metø amþiausligonë J. O. stacionarizuota dël BTL akmenligës, su-këlusios mechaninæ geltà, ir lëtinio cholecistito. Kon-

krementai ið BTL paðalinti atlikus ERC+EPST, posavaitës ligonë operuota. Atliekant laparoskopinæ cho-lecistektomijà, nustatytas Mirizzi sindromas, paste-bëjus tulþá ir átariant ekstrahepatiniø tulþies latakøsuþalojimà, atlikta konversija, kurios metu nustatytasbendrojo kepenø latako pusës spindþio suþalojimasbei iðilginis BTL paþeidimas, defektai susiûti 4–0 tir-piu siûlu, tulþies latakai drenuoti Kero drenu. Poope-raciniu laikotarpiu pro drenà skyrësi 200–300 ml tul-þies, vëliau sekrecija sumaþëjo, drenas uþspaustas11-àjà pooperacinæ parà, iðtrauktas praëjus 1 mëne-siui po operacijos.

Vienai pacientei (10%), prispaudus BTL sienelælaparoskopine kabute, iðsivystë latako striktûra (Stras-berg tipas D). 39 metø amþiaus pacientë D. M.operuota dël lëtinio cholecistito. 14-àjà pooperacinæparà pastebëjo, kad patamsëjo ðlapimas, vëliau pa-gelto oda. 19-àjà pooperacinæ parà atlikta ERC irnustatyta BTL striktûra. Pacientë skubiai operuota,kabutë paðalinta, atlikta choledochostomija Kero dre-nu. Pooperaciniu laikotarpiu pro drenà skyrësi iki300 ml tulþies per parà, drenas uþspaustas 12-àjàpooperacinæ parà, paðalintas praëjus 1 mënesiui pooperacijos.

Dviem pacientams (20%) buvo perkirptas BTL, pa-laikius já ductus cysticus (Strasberg tipas E1). 38 metøpacientas A. K. operuotas dël ûminio flegmoninio cho-lecistito. Komplikacija pastebëta operacijos metu, at-likta konversija. BTL susiûtas paliekant Kero drenà,

4 pav. Tulþies latakø suþalojimo atliekant laparoskopinæ cholecistektomijà Strasberg tipai(J Am Coll Surg 1995; 180(1): 101–125) [27]


pro kurá pooperaciniu laikotarpiu skyrësi apie 400–500 ml tulþies per parà. Drenas paðalintas praëjus1 mënesiui po operacijos. Antroji 60 metø pacientëA. S. operuota dël lëtinio cholecistito, operacijos me-tu perkirpus ductus cysticus paaiðkëjo, kad tai BTL. At-likta konversija ir BTL rekonstrukcija pavienëmis 4–0 tirpaus siûlo siûlëmis ant Kero dreno. Pooperaciniulaikotarpiu pro drenà skyrësi iki 200 ml tulþies, dre-nas uþspaustas 18 pooperacinæ parà, paðalintas pra-ëjus 1 mënesiui po operacijos.

Keturiems ligoniams (40%) buvo iðkirpta BTL dalis(Strasberg tipas E1). 66 metø ligoniui J. L., atsiøstamið kitos ligoninës dël penktà pooperacinæ parà atsira-dusios ir ryðkëjanèios mechaninës geltos, klinikoje bu-vo atlikta ERC ir nustatyta, kad BTL apie 3 mm sker-smens ir perspaustas kabute supraduodeninëje dalyje.Pacientas operuotas pakartotinai 12-à pooperacinæ pa-rà, nustatyta, kad iðkirpta BTL dalis. Atlikta Roux he-patikojejunostomija ant plono dreno ir jis iðkiðtas promikrojejunostomà. Po operacijos tulþies pro drenà sky-rësi apie 700 ml per parà. Po trijø savaièiø sekrecijasumaþëjo. Drenas paðalintas praëjus 2 mënesiams pooperacijos. Pirmosios operacijos metu BTL tikriausiaibuvo supainiotas su ductus cysticus. Antrai 36 metø li-gonei L. D., operuotai dël lëtinio cholecistito, pirmàjàpooperacinæ parà pastebëta gelta (bendro bilirubino87,3 µmol/l, tiesioginio bilirubino 32,9 µmol/l). At-likus ERC paaiðkëjo, kad BTL 4 mm skersmens, su-praduodeninëje dalyje – kabutë, visiðkai perspaudusispindá. Pacientë skubiai operuota. Nustaèius, kad ið-kirptas BTL segmentas, atlikta Roux hepatikojejunos-tomija ant plono dreno ir jis iðkiðtas pro mikrojeju-nostomà. Suþalojimo prieþastis ta pati – BTL pirmosiosoperacijos metu buvo supainiotas su ductus cysticus.Pooperaciniu laikotarpiu pro drenà tulþies sekrecijosnebuvo, jis iðtrauktas po 2 savaièiø. Treèiasis 70 me-tø ligonis E. D. gydytas nuo ûminio flegmoninio cho-lecistito ir mechaninës geltos. Mechaninë gelta iðgy-dyta ERC ir EPST metodu. Po keturiø dienø ligonisoperuotas, atlikta laparoskopinë cholecistektomija,drenuota tulþies pûslës guolio sritis. Po operacijos prodrenà pradëjo skirtis tulþis, todël pirmàjà pooperaci-næ parà atliktus ERC paaiðkëjo, kad BTL perspaustaskabute supraduodeninëje dalyje. Skubiai atlikta pa-kartotinë operacija, nustatyta, kad iðkirptas BTL seg-

mentas apie 4–5 cm nuo dvylikapirðtës þarnos. Ir ðiuoatveju atlikta biliodigestyvinë jungtis ant dreno ir projá skyrësi iki 300 ml tulþies per parà. Pooperaciniulaikotarpiu ávyko iðeminis insultas. Chirurginiø kom-plikacijø nebuvo. Neurologiniai reiðkiniai regresavo,ligonis pasveiko, drenas uþspaustas 13-à pooperacinæparà, paðalintas ambulatoriðkai praëjus 1 mënesiui pooperacijos. Ketvirtoji 62 metø ligonë V. K. operuotadël ûminio flegmoninio cholecistito. Po operacijos pa-stebëta, kad pro drenà tulþies pûslës guolio srityje ski-riasi apie 100 ml tulþingo skysèio per parà. Antrà po-operacinæ parà atliktus ERC, nustatyta, kad BTL 7mm skersmens, jo distaliná galà skersai perspaudusikabutë. Ligonë skubiai operuota, paaiðkëjo, kad iðkirp-tas BTL segmentas. Atlikta to paties tipo operacija.Pooperacinë eiga komplikavosi pankreatitu ir sepsiu,dël to ligonë mirë 23-ià pooperacinæ parà.

Dviem ligoniams (20%) iðkirptas bendrojo kepenølatako (BKL) segmentas (Strasberg tipas E2). 75 metøligonis V. M. operuotas dël ûminio flegmoninio cho-lecistito su iðreikðtu pericholecistitu. Dalijant Calottrikampio sritá, BKL supainiotas su ductus cysticus irsuþalotas. Pastebëjus suþeidimà, atlikta konversija,kurios metu nustatytas apie 1 cm ilgio BKL defek-tas. Atlikta Roux hepatikojejunostomija pavienëmis4–0 Maxon siûlëmis ant plono dreno ir jis iðkiðtaspro mikrojejunostomà. Pooperaciniu laikotarpiu prodrenà skyrësi apie 150 ml tulþies, vëliau sekrecija su-maþëjo, drenas iðtrauktas 19-à pooperacinæ parà. Ki-ta 43 metø ligonë R. Þ. operuota dël ûminio fleg-moninio cholecistito, BKL suþalotas supainiojus suductus cysticus, taèiau suþalojimas ið karto nebuvo pa-stebëtas. Drenuotas pokepeninis tarpas. Po operaci-jos pro drenà skyrësi tulþingas skystis iki 400 ml perparà, todël 6-à pooperacinæ parà atlikta ERC, kuriosmetu nustatyta, kad BTL 4 mm skersmens, supra-duodeninë dalis perspausta kabute. Ligonë skubiaivël operuota. Paaiðkëjo, kad iðkirptas BKL segmen-tas. Atlikta rekonstrukcinë Roux operacija ant dreno,ir jis iðkiðtas pro mikrojejunostomà. Po operacijos prodrenà skyrësi iki 200 ml tulþies, po dviejø savaièiøsekrecija iðnyko. Drenas iðtrauktas praëjus 1 mëne-siui po operacijos.

Duomenys apie ekstrahepatiniø tulþies latakø su-þalojimø skaièiø ir pobûdá pateikiami 1 lentelëje. Ávy-


kus sunkiam suþalojimui, visuomet buvo kvieèiamaskitas patyræs chirurgas.

Diskusija

Ekstrahepatiniø tulþies latakø suþalojimai yra gyvy-bei pavojingi, lemia ilgà hospitalizacijà, dideles gydy-mo iðlaidas [14, 15].

Paplitimas

Atliekant laparoskpinæ cholecistektomijà BTL suþalo-jamas nuo 0 [16] iki 1,7% ligoniø [6, 17–21] ir iki4% operuojant dël ûminio cholecistito [15], operuo-jant atviru bûdu – 0–0,5% [17, 22]. JAV kasmet pa-sitaiko apie 2000 tokiø komplikacijø [23]. JAV ir Ka-nadoje atliktos apklausos parodë, kad 34–43%chirurgø laparoskopinës cholecistektomijos metu vie-nà ar du kartus smarkiai suþalojo tulþies latakus [24].LCh procedûrai tapus áprasta, tulþies latakø suþaloji-mo rizika yra 1 : 300 [15]. Teigiama, jog atliekantlaparoskopinæ operacijà tulþies latakø suþalojimo rizi-ka yra iki 3 kartø didesnë nei operuojant atviru bûdu[6–10]. Hugh neigia ðá teiginá, vadindamas já vienu iðmitø apie laparoskopinæ cholecistektomijà [25]. Net26–32% ligoniø kartu nustatomi kraujagysliø suþa-lojimai [26]. Mûsø duomenys nepatvirtina daþnes-nio latakø suþalojimo (0,19%), palyginti su literatû-roje minimais suþalojimais atvirø cholecistektomijømetu.

Prieþastys ir mechanizmai

Daþniausia prieþastis – BTL supainiojamas su ductuscysticus. Skiriami du tokio suþalojimo variantai. Pirmuojuatveju perkerpamas arba iðkerpamas BTL, antruoju –deðinysis priedinis kepenø latakas, kuris bûna apie 2%

þmoniø [10, 27]. Mûsø klinikoje nebuvo deðiniojo prie-dinio kepenø latako suþalojimo. Antra daþna prieþastis– latako nudeginimas elektriniu kabliuku, sukeliantisaplinkiniø audiniø fibrozæ ir sàaugas, kurios sunkinapakartotinæ rekonstrukcinæ operacijà.

Komplikacijos prieþastis taip pat gali bûti menkachirurgo patirtis (mûsø klinikoje tai nepasitvirtino),operacijos strategijos klaidos (netinkamas ductus cysti-cus perspaudimas, per gili kepenø audinio disekcijapreparuojant tulþies pûslæ ið guolio, ypaè kai tulþiespûslës padëtis intrahepatinë, dalinis BTL uþspaudi-mas kabute perspaudþiant ductus cysticus per arti joátekëjimo á BTL vietos, per platus elektrinës kaustikosnaudojimas, keliantis tulþies latakø nudeginimo pa-vojø), ligos komplikacijos, anatomijos anomalijos (Mi-rizzi sindromas, deðinysis priedinis kepenø latakas),susiraukðlëjusi tulþies pûslë ir blogas matomumas dëlkraujavimo, sàaugø ir gausaus riebalinio audinio Ca-lot trikampio srityje [6, 15, 19, 27]. JAV atliktas tyri-mas, kuriuo lygintas ekstrahepatiniø tulþies latakø su-þeidimo daþnis operuojant chirurgams, kurie mokësiatlikti LCh chirurgijos rezidentûroje, ir tiems, kuriepradëjo daryti ðià operacijà jau dirbdami savarankið-kai, iðklausæ specialiø kursø. Nustatyta, kad maþiauklaidø padarë rezidentûroje studijavæ chirurgai, bettik atlikdami pirmàsias 200 LCh (mokymosi kreivë).Atmetus mokymosi kreivæ, labai svarbus suþalojimødaþnio veiksnys tampa LCh technika, o ne chirurgopatirtis [21]. Kitø autoriø duomenimis, chirurgø pa-tirtis neturi átakos suþalojimø daþniui [5, 28]. Kitastudija lygino chirurgijos rezidentams atliekant lapa-roskopines cholecistektomijas ávykusiø komplikacijøskaièiø prieð rezidentø darbo valandø sumaþinimà irpo jo. Sutrumpinus rezidentø budëjimus, komplika-cijø nesumaþëjo. Gerokai daugiau komplikacijø ávy-ko, kai laparoskopinë cholecistektomija truko ilgiaunei 2 valandas [13]. Gronroos ir bendraautoriø duo-menimis, moterims tulþies latakø suþalojimo rizikadidesnë nei vyrams [29]. Kai drauge su tulþies latakusuþalojama arterija (daþniausiai deðinioji kepenø ar-terija), gali iðsivystyti kepenø parenchimos nekrozë irintrahepatiniø latakø nesandarumas [27].

Operuojant dël ûminio cholecistito, tulþies latakøsuþalojimo rizika 3 kartus didesnë nei atliekant plani-nes operacijas ir 2 kartus didesnë nei operuojant atvi-

1 lentelë. Ekstrahepatiniø tulþies latakø suþalojimø skaièius ir Stras-berg tipai

Strasberg sužalojimo tipas

Gydytų pacientų skaičius (N = 11)

Procentai

D 3 27,3

E1 E2

6 2

54,5 18,2

Iš viso 11 100


ru bûdu [27]. Literatûroje minima dar viena termi-niø suþalojimø prieþastis – tai nesaugûs, blogai vei-kiantys laparoskopiniai instrumentai [30].

Daþniausiai tulþies latakai suþalojami distaliaudeðiniojo ir kairiojo skiltiniø kepenø latakø susilieji-mo (apie 65% atvejø) [21]. Visiems mûsø gydytiemspacientams buvo nustatyti tokie suþalojimai.

Klasifikacija

Pagal Amerikos traumø chirurgø asociacijos organøsuþalojimo sunkumo klasifikacijà (AAST-OIS) skiria-mi penki ekstrahepatiniø tulþies latakø suþalojimolaipsniai (2 lentelë) [31].

Jatrogeniniai tulþies latakø suþalojimai skirstomi álengvus (smulkaus tulþies latako suþalojimai, daliniaistambaus tulþies latako sienelës suþalojimai) ir sun-kius, kai kepenys atskiriamos nuo ekstrahepatiniø tul-þies latakø (BTL ar BKL perpjovimas, iðkirpimas, strik-tûra, perspaudimas) [27, 32, 33]. Patys sunkiausisuþalojimai – BTL ar BKL dalies iðkirpimas.

Literatûroje minimos kelios jatrogeniniø suþaloji-mø klasifikacijos – Bismuth (1982) [34], Siewert(1994) [35], Strasberg (1995) [36], Keulemans (1998)[37], Neuhaus (2000) [9], Csendes (2001) [38], Ste-wart-Way (2004) [26], Schmidt (2004) [39], taèiaunë viena nëra universali ir standartinë [8].

Bismuth ir Lazorthes sukûrë tulþies latakø striktûrøklasifikacijà, kuri taip pat yra naudojama ûminiamssuþalojimams atliekant atvirà cholecistektomijà. Ja re-miamasi parenkant rekonstrukcinæ operacijà. Skiria-mi penki suþalojimø tipai [34, 40]:

I: BKL bigë ilgesnë nei 2 cm, atliekant hepatikoje-junostomijà, nereikia naudoti kairiojo skiltiniokepenø latako;

II: BKL bigë trumpesnë nei 2 cm, atliekama hepa-tikojejunostomija su kairiuoju skiltiniu kepe-nø lataku;

III: nesuþalota tik BKL pati pradinë dalis, atlieka-ma hepatikojejunostomija su kairiuoju skilti-niu kepenø lataku;

IV: visiðkai paþeista kepenø latakø susiliejimo sri-tis, kurios negalima rekonstruoti, atliekama he-patikojejunostomija su dviem ar daugiau kepe-nø latakø;

V: BKL striktûra, kartu paþeistas deðinysis skilti-nis kepenø latakas, su juo atskirai turi bûti at-liekama jungtis.

1995 metais Strasberg paskelbë naujà, laparoskopi-nëms operacijoms pritaikytà klasifikacijà, kuri rëmësiBismuth klasifikacija. Ji apima lokalizacijà, suþalojimopobûdá ir mastà. Strasberg klasifikacija apibûdina su-þalojimo mechanizmà [27, 41]. Skiriami penki suþa-lojimø tipai: A, B, C, D (nedideli suþalojimai) ir E(sunkûs suþalojimai) [33] (4 pav.).

A: ductus cysticus ar nedidelio tulþies latakëlio gali-nës ðakelës nesandarumas, atsiradæs netinkamaiuþspaudus tulþies pûslës latakà ar paþeidus ne-didelæ ðakelæ kepenyse;

B: biliarinio medþio dalies vientisumo paþeidimasuþspaudþiant tulþies latakà;

C: biliarinio medþio dalies vientisumo paþeidimasperpjovus tulþies latakà.Daþniausiai B ir C tipo paþeidimai bûdingi de-ðiniajam priediniam kepenø latakui, kuris bû-na 2% ligoniø.

Pastaba: esant keletui suþalojimø, pridedamas vienas laipsnis (su-þalojimams iki III laipsnio)

2 lentelë. Ekstrahepatiniø tulþies latakø suþalojimo laipsniai pagalAmerikos traumø chirurgø asociacijos organø suþalojimo sunkumoklasifikacijà (AAST-OIS) [31]

Laipsnis Sužalojimo pobūdis

I Tulžies pūslės sumušimas ar hematoma Portinės triados sumušimas

II Dalinė tulžies pūslės avulsija iš guolio; ductus cysticus nesužalotas

Tulžies pūslės perforacija ar plyšimas III Visiška tulžies pūslės avulsija iš guolio Ductus cysticus plyšimas

IV Dalinis ar visiškas dešiniojo skiltinio kepenų latako plyšimas

Dalinis ar visiškas kairiojo skiltinio kepenų latako plyšimas

Dalinis BKL plyšimas (< 50%) Dalinis BTL plyšimas (< 50%)

V > 50% BKL spindžio apimantis sužalojimas > 50% BTL spindžio apimantis sužalojimas Mišrūs dešiniojo ir kairiojo skiltinių kepenų

latakų sužalojimai Intraduodeniniai ar intrahepatiniai tulžies

latakų sužalojimai


D: stambiøjø tulþies latakø (BTL ir BKL) < 50%spindþio apimantys suþalojimai.

E: visà BTL ar BKL spindá apimantys suþalojimai(stenozë, perspaudimas ar perpjovimas, atski-riantys kepenø parenchimà nuo þemiau esan-èiø tulþies latakø).

E tipas dar skirstomas á penkias rûðis: E1-E4 – taiþiediniai suþalojimai skirtingame aukðtyje, o E5 – taimiðrus BKL ir deðiniojo priedinio kepenø latako su-þalojimas. Bismuth ir Strasberg klasifikacijoje nëra at-vejo, kai iðkerpami ekstrahepatiniai tulþies latakai kartusu jø susiliejimo sritimi. Ðá atvejá Conor ir Garden api-bûdina kaip E6 tipo suþalojimà [8]. Mûsø klinikojevyravo sunkûs suþalojimai (8 ið 10). Net 6 ligoniams(60%) tulþies latakai suþaloti labai sunkiai – iðkirptasBTL ar BKL segmentas.

Stewart–Way klasifikacijoje skiriamos keturios su-þalojimø klasës (5 pav.):

I: BTL sienelës suþalojimas; II: BKL sienelës suþalojimas;III: BTL ar BKL perpjovimas;IV: deðiniojo skiltinio ar deðiniojo sektorinio kepe-

nø latako sienelës suþalojimas arba latako per-pjovimas. Stewart atskirai klasifikuoja ir deði-niosios kepenø arterijos suþalojimà [8, 10, 26].

Diagnostika

Svarbu nustatyti tulþies latakø suþalojimà per pirmàoperacijà [8, 42]. Literatûros duomenimis, operaci-jos metu suþalojimai nustatomi tik maþdaug treèda-

liui pacientø, o dauguma – pirmà pooperacinæ sa-vaitæ, taèiau striktûros gali bûti nustatytos tik pra-ëjus keliems mënesiams ar net metams [5, 8, 28,37, 43]. Rekomenduojama stebëti, ið kur skiriasi tul-þis, visuomet apþiûrëti paðalintà tulþies pûslæ [19].Intraoperacinë cholangiograma padeda diagnozuotitulþies latakø suþalojimà jau atliekant operacijà [14,21, 44, 45]. Mes operacijos metu suþalojimà nusta-tëme pusei ligoniø.

Pooperaciniu laikotarpiu latakø suþalojimà leidþiaátarti tulþies sekrecija pro drenus, mechaninë gelta.Kai kurie autoriai rekomenduoja visuomet drenuotipokepeniná tarpà [46]. Mes nemanome, kad ði tai-syklë yra pagrásta. Átariant suþalojimà rekomenduoja-mas biocheminis kraujo tyrimas (ALT, ÐF, bilirubi-no), ultragarsinis pilvo tyrimas. Echoskopija leidþianustatyti iðsiplëtusius tulþies latakus, pokepeninæ skys-èio (tulþies) sankaupà. Kai echoskopijos bûdu nepa-vyksta nustatyti diagnozës, rekomenduojama kompiu-terinë tomografija.

ERC buvo siûloma kaip pagrindinis tyrimas suþalo-jus tulþies latakus [47]. Taèiau ERC diagnostinës ga-limybës yra ribotos, nes jà atliekant galima ávertintitik distaliau obstrukcijos esanèius tulþies takus, todëlperkutaninë transhepatinë cholangiografija (PTC) yrapranaðesnis metodas [15, 48]. Taip pat jà atliekantgalima iðoriðkai drenuoti tulþies latakus. Be to, ERCsu EPST komplikacijø daþnis svyruoja nuo 5% iki10%, mirðtamumas – 1,5% [49]. Mes diagnostikainaudojome tik ERC, komplikacijø buvo 9,1%. Esantgalimybei, informatyvi yra magnetinio rezonanso cho-langiografija (MRC), leidþianti vizualizuoti proksima-liau ir distaliau suþalojimo. Tokia vizualizacija nega-lima atliekant ERC, PTC ir kitus tyrimus. Be to, MRCpadeda nustatyti pokepeninius abscesus ar skysèio san-kaupas ir parodo tulþies latakø nesandarumo vietà [15,19, 50, 51, 52]. Kartu esantiems kraujagysliø suþalo-jimams nustatyti rekomenduojama KT ar MR angiog-rafija [8, 26]. Kai suþalojimas diagnozuojamas pavë-luotai ir átariama kepenø cirozë ar fibrozë, tikslingakepenø biopsija [8].

Gydymas

Daugelis autoriø rekomenduoja jatrogeninius tulþieslatakø suþalojimus gydyti specializuotuose centruo-5 pav. Tulþies latakø suþalojimø Stewart–Way tipai [10]


se, dalyvaujant tarpdisciplininei komandai (HPB chi-rurgams, endoskopuotojams, intervencinës radiologi-jos specialistams), o pagrindinis gydymo bûdas – ope-racinis [4, 8, 27, 53, 54]. Kiekvienu atveju turi bûtiávertinta ligonio bûklë ir skiriamas individualus gy-dymas [55].

Pagal laikà gydymas skirstomas á intraoperaciná,ankstyvà ir vëlyvà pooperaciná [8].

Gerø rezultatø pasiekiama, kai rekonstrukcija at-liekama kuo anksèiau, geriausiø – tos paèios operaci-jos metu [8]. Nustaèius suþalojimà operacijos metu,ypaè Strasberg B, C ar E2-E5 tipo suþalojimà, reko-menduojama, kad já koreguotø patyræs chirurgas. Jeitokios galimybës nëra, reikëtø laparoskopiðkai drenuotipokepeniná tarpà ir kuo skubiau siøsti pacientà á spe-cializuotà centrà [27]. Nerekomenduojama, kad pa-þeidimà bandytø atitaisyti operavæs chirurgas, nestai lemia daug prastesnius rezultatus. Tulþinis peri-tonitas, kartu paþeisti tulþies latakai ir kraujagyslësskiltiniø kepenø latakø susiliejimo srityje ar aukðèiauesantys suþalojimai, taip pat bandymai atlikti rekonst-rukcinæ operacijà nespecializuotuose chirurgijos sky-riuose yra nepriklausomi, statistiðkai reikðmingi prog-noziniai veiksniai, lemiantys blogà ligos baigtá [4, 8,53].

Nedideliems BTL suþalojimams, diagnozuotiemspo operacijos, paðalinti siûlomas uþsiuvimas arbajungtis „galas su galu“ plonu tirpiu siûlu, drenuo-jant tulþies latakà Kero drenu pro atskirà pjûvelá irpokepeniná tarpà [27]. Pokepeninio tarpo drenø ne-rekomenduojama palikti ilgesniam laikui dël þarnynofistuliø pavojaus, prireikus juos galima pakeisti trans-hepatiniais stentais [55].

Gerø rezultatø pasiekiama tik tuomet, kai operuo-jama praëjus ne daugiau nei kelioms dienoms po su-þalojimo. Svarbu, kad bûtø neprarastas BTL ilgis, tul-þies latakas nepaþeistas elektra, kabute, galima susiûtibe tempimo [8, 56]. Paprastai latakø rekonstrukcijaatliekama atviros operacijos bûdu, taèiau latako uþ-siuvimas arba drenavimas Kero drenu gali bûti atlie-kamas ir laparoskopiðkai [6, 57].

Sunkiems tulþies latakø suþalojimams gydyti reko-menduojama Roux hepatikojejunostomija, kurios re-zultatai yra patenkinami [8, 58]. Turi bûti defunk-cionalizuojama apie 70 cm ilgio tuðèiosios þarnos

kilpa, iðvedama pro gaubtinës þarnos pasaità ir fik-suojama ðalia dvylikapirðties þarnos deðiniosios pusës.Kad jungtis bûtø kuo platesnë, ji atliekama kiek áma-noma proksimaliau kepenø vartø. Anastomozë turibûti vieno aukðto, jai naudojami tirpûs siûlai, tulþieslatakas paðalinamas, kad nereikëtø siûti per surandë-jusá ar dël uþdegimo pakitusá audiná. Kai BKL siau-resnis nei 7 mm, atliekama biliodigestyvinë jungtissu kairiuoju skiltiniu kepenø lataku [8, 40]. Jeigujungtis kokybiðka, latako drenuoti nebûtina. Nëra ben-dros nuomonës, kuriuo laikotarpiu reikia atlikti he-patikojejunostomijà, kiekvienas atvejis – individualus.

Skiltiniø kepenø latakø susiliejimo sritá apimanèiosuþalojimo, plataus nudeginimo elektra, tulþinio pe-ritonito atvejais rekomenduojamas gydymas dviemetapais: pirmu etapu sanuojama pilvaplëvës ertmë,iðoriðkai drenuojami tulþies latakai ir tik paskui atlie-kama hepatikojejunostomija [8, 55].

Vëlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu diagnozavusnedidelá tulþies latakø suþalojimà, rekomenduojamasendoskopinis gydymas atliekant ERC ir PST arbastentuojant suþalotà latakà. Po 6 savaièiø, jei nëra la-tako striktûros ar nesandarumo poþymiø, stentas turibûti paðalintas. Literatûroje nurodoma, kad toks gy-dymas buvo sëkmingas 88–94% ligoniø [8, 37, 59,60]. Slovakø atlikto tyrimo duomenimis, pasiekta ðim-taprocentinë sëkmë stentavimo bûdu pleèiant po la-paroskopinës cholecistektomijos atsiradusias tulþies la-takø striktûras [61]. Taèiau kiti nustatë didelá striktûrøpasikartojimo daþná, todël teigia, kad stentavimas at-liktinas tik tuomet, kai operacinis gydymas kontrain-dikuojamas [38]. Galimi ir intervenciniai radiologi-niai gydymo bûdai (perkutaninis stentavimas) [8, 62].

Jei suþalojimai sunkûs, nustaèius juos vëlyvuoju po-operaciniu laikotarpiu, ið pradþiø drenuojamos tulþiessankaupos, atliekama perkutaninë cholangiostomija,koreguojama mitybos bûklë, atliekama tulþies reinfu-zija, gydomos infekcinës komplikacijos. Roux hepati-kojejunostomija rekomenduojama maþdaug po trijømënesiø. Kartu suþalojus deðiniàjà kepenø arterijà, nu-kenèia kepenø deðiniøjø segmentø kraujotaka, gali ið-sivystyti nekrozë, todël kartais tenka atlikti deðiniàjàhemihepatektomijà [8, 63].

Kai kuriø autoriø duomenimis, tulþies latako strik-tûros gali bûti koreguojamos savais audiniais: vasku-


liarizuota skrandþio ar tuðèiosios þarnos siena, bambi-nës venos audiniais, taèiau jei suþalojimas labai sunkus,tenka atlikti kepenø rezekcijà, o iðsivysèius antrineitulþinei cirozei ir portinei hipertenzijai, daþnai vie-nintelis gydymas yra kepenø persodinimas [8, 19, 63,64].

Rezultatai

Tulþies latakø suþalojimas atliekant laparoskopinæ cho-lecistektomijà – didþiulë nesëkmë ir pacientui, ir chi-rurgui. Ypaè skaudûs padariniai pacientui, palyginusbaigtá su ta, kurios jis tikëjosi ið laparoskopinës opera-cijos [8].

Kanados Bendrøjø chirurgø asociacijos atlikto ty-rimo duomenimis, jatrogeniniai tulþies latakø suþa-lojimai, nepaisant visiðko funkcinio pasveikimo, pa-blogina fizinæ ir psichinæ pacientø gyvenimo kokybæ[65]. Tai patvirtina ir Boerma su bendraautoriais at-liktas tyrimas [66].

Daþnas padarinys – tulþies latakø striktûros ir ste-nozës, kurios gali lemti pasikartojanèià infekcijà, gel-tà, tulþinæ kepenø cirozæ ir portinæ hipertenzijà [19].Nesuteikus pagalbos 6–12 mënesiø po suþalojimo,gali iðsivystyti kepenø fibrozë ir portinë hipertenzija[67]. Mirðtamumas dël jatrogeniniø tulþies latakø su-þalojimø, literatûros duomenimis, siekia 11% [28].Ispanijoje atlikto tyrimo duomenimis, komplikacijøskaièius ir mirðtamumas nuo suþalojimø, patirtø la-paroskopinës ar atviros cholecistektomijos metu, ne-siskyrë [17]. Po rekonstrukciniø operacijø geresnëprognozë yra tø pacientø, kuriems buvo iðsaugota ke-penø latakø susiliejimo sritis: maþiau biliodigestyvi-nës jungties problemø, cholangito atvejø ir interven-cinës radiologijos procedûrø bei pakartotiniø operacijø[68]. Ið mûsø gydytø ligoniø 81,8% pasveiko, mirðta-mumas 9,1%. Duomenø apie vëlyvuosius gydymo re-zultatus neturime.

Profilaktika

Francoeur duomenimis, net 70% chirurgø mano, kadjatrogeninius tulþies latakø suþalojimai yra neiðven-giami [24].

Siûlomos ávairios prevencijos priemonës: 30° kam-pinë optika, vengti manipuliacijø ductus cysticus átekë-

jimo á BTL srityje, laparoskopinæ kabutæ naudoti tikuþspaudimui ir jokiu bûdu nedalyti ja audiniø [8,27]. Svarbiausia identifikuoti tulþies pûslës arterijàir latakà. Strasberg pasiûlë metodikà, pagal kurià ið-preparavus Calot trikampio sritá iðlaisvinama ið guo-lio tulþies pûslë ir taip geriausiai pamatomos ðiosdvi struktûros [27]. Kai operuojant kyla neaiðkumø,rekomenduojama atlikti intraoperacinæ cholangiog-rafijà [5, 53, 69, 70, 71]. Kai kurie autoriai reko-menduoja kiekvienos operacijos metu atlikti ultra-garsiná tyrimà ar laparoskopinæ echoskopijà,padedanèius nustatyti tulþies latakø lokalizacijà, ak-menligæ ir apsaugoti juos nuo suþalojimø, o intrao-peracinæ cholangiografijà atlikti tik kilus neaiðkumø[7, 72]. Daugelyje straipsniø rekomenduojama perkiekvienà cholecistektomijà atlikti intraoperacinæcholangiografijà [8, 69, 73, 74, 75, 76], kuri suma-þina suþalojimø daþná ir padeda greitai juos diagno-zuoti, taèiau dabar diskutuojama dël jos veiksmin-gumo ir reikalingumo [9, 16, 25, 27, 45, 71, 77].Japonø atliktas tyrimas parodë, kad ekstrahepatiniøtulþies latakø anatomijai iðsiaiðkinti naudinga atlik-ti prieðoperacinæ kompiuterinæ tomografijà ir intra-veninæ cholangiografijà [78]. Kai BTL lokalizacija ne-aiðki, siûloma palikti ilgesnæ ductus cysticus bigæ [19].Kai ductus cysticus stambus, jo bigæ rekomenduojamaperriðti laparoskopine ligatûra arba automatiniu siu-vimo aparatu [27]. Diskutuojama dël elektrinës kaus-tikos naudojimo Calot trikampio srityje. Vieni auto-riai rekomenduoja jos visai atsisakyti ðioje srityje, kitisiûlo naudoti sumaþinus srovës stiprumà ir nenau-dojant ductus cysticus perpjauti, nes tai gali sukelti jobigës ir BTL dalies nekrozæ [27, 79]. Kraujavimonegalima aklai stabdyti kabutëmis, perspaudimu arelektra. Jeigu kraujavimo ðaltinis neaiðkus ir krauja-vimas nesustoja po prispaudimo, rekomenduojamakonversija [27]. Daugelis autoriø neaiðkiais atvejaissiûlo ankstyvà konversijà [69, 71, 80]. Callery nuo-mone, reikia pereiti á laparotomijà po 20 minuèiønesëkmingo Calot trikampio srities preparavimo[27]. Taèiau Hugh teigia, kad konversija padeda tiktais atvejais, kai laparoskopiniu bûdu nesustabdo-mas kraujavimas ar matomas ne visas operacinis lau-kas, o preparuojant Calot trikampá atviru bûdu ne-


bûtinai pasiekiama geresniø rezultatø [25]. Sari irbendraautoriai siûlo intraoperacinæ metileno mëly-nojo injekcijà á tulþies pûslæ, kad bûtø galima kon-trastuoti tulþies latakus ir palengvinti jø identifika-cijà [81]. Kiti autoriai ðiuo tikslu siûlo laparoskopinëscholecistektomijos metu atlikti duodenoskopijà irðviesos cholangiografijà [82]. Buvo siûloma laparos-kopinei cholecistektomijai naudoti ultragarsines þir-kles, neperriðant tulþies pûslës latako ir arterijos,taèiau ðveicarø autoriai, remdamiesi savo tyrimoduomenimis, neigia ðios procedûros tikslingumà[83]. Australijoje atliktas eksperimentas, kuriuomëginta laparoskopinëje chirurgijoje taikyti aviaci-jos mokymo principus ir anatominius atskaitos taðkus.Ðis eksperimentas jatrogeniniø tulþies latakø suþalo-jimø nesukëlë [23].

Iðvados

1. Ágyjant patirties, daugëja laparoskopiniø chole-cistektomijø ir maþëja atvirø cholecistektomijø.Bendrojo tulþies latako suþalojimo tikimybë taippat didëja, nes operuojami sudëtingesni ligoniai,labiau rizikuojama.

2. Bendrasis tulþies latakas gali bûti suþalotas tiekatliekant planines, tiek skubias operacijas, taip patoperuojant ir didelæ patirtá turintiems chirurgams.

3. Latakø suþalojimø skaièiø galima sumaþinti ne-aiðkiais atvejais darant ankstyvà konversijà.

4. Pooperaciniu laikotarpiu tulþies latakø suþaloji-mas patvirtinamas endoskopinës retrografinëscholangiografijos metodu.

5. Rekonstrukcines operacijas turëtø atlikti kitaspatyræs chirurgas.

6. Laparoskopinë cholecistektomija, mûsø duome-nimis, yra gana saugi operacija.

LITERATÛRA

1. Mühe E. Laparoskopische Cholezystektomie – Spätergeb-nisse. Langenbecks Arch Chir Suppl (Kongressbericht 1991),p. 416–23.

2. Bubnys A, Noreika L. Laparoskopinë cholecistektomija.Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla, 1996.

3. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW.Laparoscopic cholecystectomy. The new ‘gold standard’? ArchSurg 1992; 127: 917–923.

4. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bileduct injuries following cholecystectomy. Br J Surg 2005 Jan;92(1): 76–82.

5. Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV. Iatrogenic bileduct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZJ Surg 2002 Feb; 72(2): 83–8.

6. Krahenbuhl L, Sclabas G, Wente MN, Schafer M,Schlumpf R, Buchler MW. Incidence, risk factors, and preven-tion of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomyin Switzerland. World J Surg 2001 Oct; 25(10): 1325–30.

7. Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, Franciose RJ, Burch JM.Routine intraoperative laparoscopic ultrasonography with selec-tive cholangiography reduces bile duct complications duringlaparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 2001 Sep; 193(3):272–80.

8. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of lapa-roscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006 Feb; 93(2): 158–68.

9. Neuhaus P, Schmidt SC, Hintze RE, Adler A, Veltzke W,

Raakow R, Langrehr JM, Bechstein WO. Classification and tre-atment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy.Chirurg 2000 Feb; 71(2): 166–73.

10. Misawa T, Saito R, Shiba H, Son K, Futagawa Y, NojiriT, Kitajima K, Uwagawa T, Ishida Y, Ishii Y, Yanaga K. Analysisof bile duct injuries (Stewart-Way classification) during laparos-copic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13(5): 427–34.

11. Vogelbach P. Update: Laparoscopic gallstone therapy.Dig Surg 1997; 14: 429–432.

12. Giger UF, Michel JM, Opitz I, Inderbitzin D, Kocher T,Krahenbuhl L; Swiss Association of Laparoscopic and Thoracos-copic Surgery (SALTS) Study Group. Risk factors for periopera-tive complications in patients undergoing laparoscopic chole-cystectomy: analysis of 22,953 consecutive cases from the SwissAssociation of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery databa-se. J Am Coll Surg 2006 Nov; 203(5): 723–8.

13. Naylor RA, Rege RV, Valentine RJ. Do resident dutyhour restrictions reduce technical complications of emergencylaparoscopic cholecystectomy? J Am Coll Surg 2005 Nov;201(5): 724–31. Epub 2005 Sep 30.

14. Gigot J, Etienne J, Aerts R, Wibin E, Dallemagne B,Deweer F, Fortunati D, Legrand M, Vereecken L, Doumont J,Van Reepinghen P, Beguin C. The dramatic reality of biliarytract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anony-mous multicenter Belgian survey of 65 patients. Surg Endosc1997 Dec; 11(12): 1171–8.


15. Ragozzino A, De Ritis R, Mosca A, Iaccarino V, ImbriacoM. Value of MR cholangiography in patients with iatrogenicbile duct injury after cholecystectomy. AJR Am J Roentgenol2004 Dec; 183(6): 1567–72.

16. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitz-berg S. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve: whatshould we expect? Surg Endosc 2005 Sep; 19(9): 1266–71.

17. Targarona EM, Marco C, Balague C, Rodriguez J, CugatE, Hoyuela , Veloso E, Trias M. How, when, and why bile ductinjury occurs. A comparison between open and laparoscopiccholecystectomy. Surg Endosc 1998 Apr; 12(4): 322–6.

18. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S,Stage JG, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecys-tectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg 1997Jun; 184(6): 571–8.

19. Yang FQ, Dai XW, Wang L, Yu Y. Iatrogenic extrahepa-tic bile duct injury in 182 patients: causes and management.Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002 May; 1(2): 265–9.

20. Nuzzo G, Giuliante F, Persiani R. The risk of biliaryductal injury during laparoscopic cholecystectomy. J Chir (Pa-ris) 2004 Nov; 141(6): 343–53.

21. Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hun-ter JG. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy.Results of a National Survey. Ann Surg 2001 October; 234(4):549–559.

22. Diamantis T, Tsigris C, Kiriakopoulos A, PapalambrosE, Bramis J, Michail P, Felekouras E, Griniatsos J, Rosenberg T,Kalahanis N, Giannopoulos A, Bakoyiannis C, Bastounis E. Bileduct injuries associated with laparoscopic and open cholecystec-tomy: an 11-year experience in one institute. Surg Today 2005;35(10): 841–5.

23. Hugh TB. New strategies to prevent laparoscopic bileduct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery 2002 Nov;132(5): 826–35.

24. Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowski AK, Chung SW,Scudamore CH. Surgeons’ anonymous response after bile ductinjury during cholecystectomy. Am J Surg 2003 May; 185(5):468–75.

25. Hugh TB. Laparoscopic bile duct injury: some myths.ANZ J Surg 2002 Feb; 72(2): 164–7.

26. Stewart L, Robinson TN, Lee CM, Liu K, Whang K,Way LW. Right hepatic artery injury associated with laparoscopicbile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. J Gast-rointest Surg 2004 Jul-Aug; 8(5): 523–30; discussion 530–1.

27. Callery MP. Avoiding biliary injury during laparoscopiccholecystectomy: technical considerations. Surg Endosc. 2006Nov; 20(11): 1654–8.

28. Calvete J, Sabater L, Camps B, Verdu A, Gomez-Portilla A,Martin J, Torrico MA, Flor B, Cassinello N, Lledo S. Bile ductinjury during laparoscopic cholecystectomy: myth or reality ofthe learning curve? Surg Endosc 2000 Jul; 14(7): 608–11.

29. Gronroos JM, Hamalainen MT, Karvonen J, GullichsenR, Laine S. Is male gender a risk factor for bile duct injury duringlaparoscopic cholecystectomy? Langenbecks Arch Surg 2003Sep; 388(4): 261–4.

30. Berry SM, Ose KJ, Bell RH, Fink AS. Thermal injury ofthe posterior duodenum during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc 1994; 8: 197–200.

31. American Association for the Surgery of Trauma website: www.aast.org.

32. Mrksic MB, Farkas E, Cabafi Z, Komlos A, Sarac M.Complications in laparoscopic cholecystectomy. Med Pregl 1999Jun-Aug; 52(6–8): 253–7.

33. Soderlund C, Frozanpor F, Linder S. Bile duct injuries atlaparoscopic cholecystectomy: a single-institution prospective stu-dy. Acute cholecystitis indicates an increased risk.World J Surg2005 Aug; 29(8): 987–93.

34. Bismuth H. Post-operative strictures of the bile duct. In:Blumbgart LH, ed. The biliary tract. New York, NY: Churchill-Livingstone, 1983, p. 209 –218.

35. Mussack T, Trupka AW, Schmidbauer S, Hallfeldt KK.Timely management of bile duct complications after laparosco-pic cholecystectomy. Chirurg 2000 Feb; 71(2): 174–81.

36. Liver Surgery hepato – biliary and digestive surgery unitCatholic University School of Medicine Rome – Italy website:http://www.hepato-biliarysurgery.com/lesVB.htm

37. Keulemans YC, Bergman JJ, de Wit LT, Rauws EA, Huib-regtse K, Tytgat GN et al. Improvement in the management ofbile duct injuries? J AmColl Surg 1998; 187: 246–254.

38. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treat-ment of common bile duct injuries during laparoscopic chole-cystectomy: endoscopic and surgical management. World J Surg2001; 25: 1346–51.

39. Schmidt SC, Settmacher U, Langrehr JM, Neuhaus P.Management and outcome of patients with combined bile ductand hepatic arterial injuries after laparoscopic cholecystectomy.Surgery 2004; 135: 613–8.

40. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classificationbased on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001Oct; 25(10): 1241–4.

41. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of theproblem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. JAm Coll Surg 1995 Jan; 180(1): 101–25.

42. Paczynski A, Koziarski T, Stanowski E, Krupa J. Extrahe-patic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy –own material. Med Sci Monit 2002 Jun; 8(6): CR438–40.

43. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Ardito F, D’Acapi-to F, Vellone M, Murazio M, Capelli G. Bile duct injury duringlaparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on56 591 cholecystectomies. Arch Surg 2005 Oct; 140(10): 986–92.

44. Z’graggen K, Wehrli H, Metzger A, Buehler M, Frei E,Klaiber C. Complications of laparoscopic cholecystectomy in


Switzerland. A prospective 3-year study of 10,174 patients. SwissAssociation of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery.Surg En-dosc 1998 Nov; 12(11): 1303–10.

45. Debru E, Dawson A, Leibman S, Richardson M, Glen L,Hollinshead J, Falk GL. Does routine intraoperative cholangiog-raphy prevent bile duct transection? Surg Endosc 2005 Apr;19(4): 589–93. Epub 2005 Mar 11.

46. Sperlongano P, Pisaniello D, Parmeggiani D, Piatto A,Avenia N, d’Ajello M, Monacelli M, Calzolari F, Lucchini R,Parmeggiani U. Bile leakage after laparoscopic cholecystectomy:report of three cases in our experience. G Chir 2005 Jun-Jul;26(6–7): 251–5.

47. Kapoor V, Baron RL, Peterson MS. Bile leaks after surge-ry AJR 2004; 182: 451–8.

48. Robinson TN, Stiegmann GV, Durham JD, et al. Mana-gement of major bile duct injury associated with laparoscopiccholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 1381–85.

49. Freeman ML. Adverse outcomes of endoscopic retrogra-de cholangiopancreatography. Rev Gastroenterol Disord 2002;2: 147–168.

50. Yeh TS, Jan YY, Tseng JH, Hwang TL, Jeng LB, Chen MF.Value of magnetic resonance cholangiopancreatography in de-monstrating major bile duct injuries following laparoscopic cho-lecystectomy. Br J Surg 1999 Feb; 86(2): 181–4.

51. Aduna M, Larena JA, Martin D, Martinez-Guerenu B,Aguirre I, Astigarraga E. Bile duct leaks after laparoscopic chole-cystectomy: value of contrast-enhanced MRCP. Abdom Ima-ging 2005 Jul-Aug; 30(4): 480–7.

52. Assaban M, Aube C, Lebigot J, Ridereau-Zins C, HamyA, Caron C. Mangafodipir trisodium-enhanced magnetic reso-nance cholangiography for detection of bile leaks. J Radiol 2006Jan; 87(1): 41–7.

53. Heise M, Schmidt SC, Adler A, Hintze RE, Langrehr JM,Neuhaus P. Management of bile duct injuries following laparos-copic cholecystectomy. Zentralbl Chir 2003 Nov; 128(11):944–51.

54. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ,Campbell A, Talamini MA, Pitt HA, Coleman J, Sauter PA,Cameron JL. Surgical management of bile duct injuries sustai-ned during laparoscopic cholecystectomy: perioperative resultsin 200 patients. Ann Surg 2005 May; 241(5): 786–92.

55. Mercado MA. Early versus late repair of bile duct inju-ries. Surg Endosc 2006 Nov; 20(11): 1644–7. Epub 2006Oct 23.

56. Sawaya DE Jr, Johnson LW, Sitting K, McDonald JC,Zibari GB. Iatrogenic and noniatrogenic biliary tract injuries: amulti-institutional review. Am Surg 2001 May; 67(5): 473–7.

57. Choi YS, Han HS, Yoon YS, Lee TG, Jang JY, Kim SW,Park YH. Laparoscopic end-to-end choledochocholedochosto-my for bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006 Jun; 16(3): 264–6.

58. Tsalis K, Zacharakis E, Vasiliadis K, Kalfadis S, Vergos O,Christoforidis E, Betsis D. Bile duct injuries during laparoscopiccholecystectomy: management and outcome. Am Surg 2005Dec; 71(12): 1060–5.

59. Sciume C, Geraci G, Pisello F, Facella T, Li Volsi F,Modica G. Biliary stent placement for postoperative benign bileduct stenosis: personal experience. Ann Ital Chir 2006 Jan-Feb;77(1): 19–24; discussion 25.

60. Kassab C, Prat F, Liguory C, Meduri B, Ducot B, FritschJ, Choury D, Pelletier G. Endoscopic management of post-lapa-roscopic cholecystectomy biliary strictures. Long-term outcomein a multicenter study. Gastroenterol Clin Biol 2006 Jan; 30(1):124–9.

61. Kuzela L, Oltman M, Sutka J, Hrcka R, Novotna T,Vavrecka A. Prospective follow-up of patients with bile ductstrictures secondary to laparoscopic cholecystectomy, treated en-doscopically with multiple stents. Hepatogastroenterology 2005Sep-Oct; 52(65): 1357–61.

62. Familiari L, Scaffidi M, Familiari P, Consolo P, Ficano L,Micelic D, Martorana G, Tarantello M. An endoscopic appro-ach to the management of surgical bile duct injuries: nine years’experience. Dig Liver Dis 2003 Jul; 35(7): 493–7.

63. Heinrich S, Seifert H, Krahenbuhl L, Fellbaum C, Lo-renz M. Right hemihepatectomy for bile duct injury followinglaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003 Sep; 17(9):1494–5.

64. Nordin A, Halme L, Makisalo H, Isoniemi H, Hockers-tedt K. Management and outcome of major bile duct injuriesafter laparoscopic cholecystectomy: from therapeutic endosco-py to liver transplantation. Liver Transpl 2002 Nov; 8(11):1036–43.

65. Taylor MC, Hart R; CAGS Evidence Based Reviews inSurgery Group. Canadian Association of General Surgeons Evi-dence Based Reviews in Surgery 7. Quality of life after bile ductinjury during laparoscopic cholecystectomy. Can J Surg 2003Oct; 46(5): 380–2.

66. Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, Bergman JJ, Ober-top H, Huibregtse K, Gouma DJ. Impaired quality of life 5 yearsafter bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: aprospective analysis. Ann Surg 2001 Dec; 234(6): 750–7.

67. Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW.Long-term results of surgical repair of bile duct injuries fol-lowing laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2000; 128:668–77.

68. Mercado MA, Chan C, Orozco H, Hinojosa CA, Podga-etz E, Ramos-Gallardo G, Galvez-Trevino R, Valdes-VillarrealM. Prognostic implications of preserved bile duct confluenceafter iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005 Jan-Feb;52(61): 40–4.

69. Caratozzolo E, Massani M, Recordare A, Bonariol L, An-toniutti M, Jelmoni A, Bassi N. Usefulness of both operative


cholangiography and conversion to decrease major bile duct in-juries during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Panc-reat Surg 2004; 11(3): 171–5.

70. Velnic D, Perko Z, Cala Z. Bile duct injuries in laparoscopiccholecystectomy. Lijec Vjesn 2001 Jan-Feb; 123(1–2): 9–13.

71. Sarli L, Costi R, Roncoroni L. Intraoperative cholangiog-raphy and bile duct injury. Surg Endosc 2006 Jan; 20(1): 176–7. Epub 2005 Dec 7.

72. Machi J, Oishi AJ, Tajiri T, Murayama KM, FurumotoNL, Oishi RH. Routine laparoscopic ultrasound can significant-ly reduce the need for selective intraoperative cholangiographyduring cholecystectomy. 2007 Feb; 21(2): 270–4.

73. Haglund U. Bile duct injury is a disaster for both thepatient and the surgeon. Routine intraoperative radiography incholecystectomy is recommended. Lakartidningen 2001 Dec 5;98(49): 5620–2.

74. Larsson M, Raf L. High number of bile duct injuries incholecystectomy. There is a connection with the use of thelaparoscopic technique. Lakartidningen 2001 Dec 5; 98(49):5639–42.

75. Nickkholgh A, Soltaniyekta S, Kalbasi H. Routine versusselective intraoperative cholangiography during laparoscopic cho-lecystectomy: a survey of 2,130 patients undergoing laparosco-pic cholecystectomy. Surg Endosc 2006 Jun; 20(6): 868–74.

76. Ludwig K, Bernhardt J, Lorenz D. Value and consequ-ences of routine intraoperative cholangiography during chole-

cystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002 Jun;12(3): 154–9.

77. Tan JT, Suyapto DR, Neo EL, Leong PS. Prospective auditof laparoscopic cholecystectomy experience at a secondary referralcentre in South australia. ANZ J Surg 2006 May; 76(5): 335–8.

78. Hirano Y, Tatsuzawa Y, Shimizu J, Kinoshita S, KawauraY, Takahashi S. Efficacy of multi-slice computed tomographycholangiography before laparoscopic cholecystectomy. ANZ JSurg 2006 Aug; 76(8): 693–5.

79. Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparos-copic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9(5):543–7.

80. McLean TR. Risk management observations from litiga-tion involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2006Jul; 141(7): 643–8; discussion 648.

81. Sari YS, Tunali V, Tomaoglu K, Karagoz B, Guneyi A,Karagoz I. Can bile duct injuries be prevented? “A new techniquein laparoscopic cholecystectomy”. BMC Surg 2005 Jun 17; 5: 14.

82. Xu F, Xu CG, Xu DZ. A new method of preventing bileduct injury in laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroen-terol 2004 Oct 1; 10(19): 2916–8.

83. Huscher CG, Lirici MM, Di Paola M, Crafa F, Napolita-no C, Mereu A, Recher A, Corradi A, Amini M. Laparoscopiccholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic ductand artery ligature. Surg Endosc 2003 Mar; 17(3): 442–51.

Gauta: 2007-01-20Priimta spaudai: 2007-03-20

Tulþies latakø suþalojimai atliekant laparoskopinæ ... · Tulþies latakø suþalojimai...

Documents

Transcript of Tulþies latakø suþalojimai atliekant laparoskopinæ ... · Tulþies latakø suþalojimai...