TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS

Sheila Tello MejíaItzel Merlín García

UAEMFACULTAD DE MEDICINA

6° CNEUMOLOGIA

CONCEPTO

EXTRAPULMONAREScerebro y meninges hueso hígado riñón piel etc

SISTEMA RESPIRATORIO:

preferentemente pulmonar,

ganglios hiliares vecinos

bronquios y a la pleura

Localización:

Histológicamente:

se caracteriza por la formación de granulomas.

Infección crónica causada por Mycobacterium tuberculosis

ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos

son producidos

por M. Tuberculosis.

Se caracteriza

por ser ácido alcohol

resistentes,

no esporulados,

aerobios estrictos, gram +,

cuentan con una gran

envoltura de ácido

micólico.

MicobacteriasClasificación

• No tuberculosas o Atípicas.

• Complejo tuberculoso

Complejo Micobacterium tuberculoso:

M. tuberculo

sis

M. bovis

M. africanu

mM.

microti

M. canetti

ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

EPIDEMIOLOGÍAAproximadamente

un tercio de la población mundial

se encuentra infectada.

En 1995 se regitraron 9

millones de muerte a nivel mundial.

Es el agente infeccioso que

causa mas muertes

EPIDEMIOLOGÍA

Casos Nuevos de Tuberculosis en Morelos

por Grupos de Edad, 2009

< 1 1 - 4 5 - 9 10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 44

45 - 49

50 - 59

60 - 64

65 y más

05

1015202530354045

0

6 5 3 5

14

40

13

23

16

39

Grupos de Edad

Caso

s

FUENTE: Plataforma Única/SINAVE/DGE/CENAVECE/SSA 2009

Tuberculosis:

Una enfermedad que nunca se ha ido

Su descubridor fue el médico y bacteriólogo alemán Robert Koch (1843-1910).

Transmisión

VÍA DE CONTAGIO

RESPIRATORIODIGESTIVOCUTÁNEA

TuberculosisTransmisión

• Inhalada: 95% de los casos.• Ingestión: Consumo de alimentos

contaminados.• Contacto directo: Ocupacional.• Congénito: Poco conocido.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONOSTICO DE LA

TUBERCULOSIS

• DIAGNOSTICO TARDÍO.• RESISTENCIA BACTERIANA.• MALOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO.• INSUFICIENTE COOPERACIÓN DEL ENFERMO.• DESNUTRICIÓN Y ALCOHOLISMO.• ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES

DEBILITANTES.• CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA INMUNIDAD

CELULAR.• EDADES EXTREMAS.

Persona a

personaInhalación, cutánea o digestiva

gotitas

Bacilos en espacios aéreos

terminales del pulmón

Producidas por toser, hablar o

estornudar

INFECCION

TuberculosisTransmisión

• Factores que determinan la probabilidad de transmisión:– Número de organismos expelidos en el aire y

virulencia.– Concentración de organismos en el aire

determinada por el volumen del espacio y su ventilación.

– El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado.

– Estado inmune de la persona expuesta.• FACTORES GENÉTICOS, DESNUTRICIÓN. EDAD Y SEXO.• ALCOHOLISMO. INFECCIONES VIRALES (SIDA)• ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES.• TRATAMIENTOS INMUNODEPRESORES.

ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

Tuberculosis

Historia Natural

TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa


Bacilo tuberculoso

Macrófagos

Curación sin Infección

Progresión local y

diseminaciónDesarrollo de inmunidad

celular e hipersensibilidad retardada

Control de la infección (90%)

Progresión a enfermedad precoz o

tardía (10%)

TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa

Contacto con Bacilo tuberculoso

Primoinfección

Limitación Curación Espontánea 95%

Tuberculosis Primaria Progresiva 5%

Latencia Definitiva

95%

TBC Reactivación Endógena 5%

No Primoinfección

Resistencia natural

Tuberculina Positiva 3 semanas

Enfermedad TBC Reinfección

ExógenaCuración Cronificación Muerte

Espontánea Terapéutica Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina:

Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1998

TuberculosisHistoria Natural de la Enfermedad

Tuberculoso bacilífero.

Inhalación de bacilos.

Fagocitosis de bacilos por

macrófagos.

Transporte a ganglios hiliares.

Bacteriemia.

Siembras orgánicas

posprimarias.


Tuberculosis y PatologíaHistoria Natural de la Enfermedad

Tubérculos de Köester.

Necrosis caseosa.• L

icuefacción del caseum.

Formación de cavernas.

Siembras broncógenas.

Eliminación al exterior (contagio).• P

rogresión y cicatrización.

Patogenia

Inhalacion-MF-

activacion por

particulas de polvo y

microbianas

Fagocitosis-multiplicaci

on y destruccion

Liberacion de

citoquinas

Diseminacion a ganglios regionales• Inmunosuprimid

os-no se retiene, diseminacion hematogena

Estadío 1

Diseminación:(lugares

favorecedores) ganglios linfáticos, riñones, cuerpos

vertebrales y áreas apicales posteriores

de ápices pulmonares

Antes de la hipersensibilidad

*Crecimiento de focos no inhibidos

*condiciones para evolucion a enfermedad

progresiva

necesitan de 5 a 200 para producir infección.

Patogenia•Se produce una acumulación de monocitos y bacilos entre los días 7 y 21.Fase simbiótica

•Atraen a monocitos y macrófagos inactivados por mecanismos quimio tácticos.

Liberación de bacilos

Estadío II

TUBERCULO PRIMARIO

+ A TUBERCULINA

SIN CAMBIOS RX

Patogenia

Estadío III 2-3 semanas

Ovillos tuberculos

os en simbiosis

con macrofago

s

Centro caseoso Aumenta de tamaño

Destrucción celular local

del parénquima

Este fenómeno da lugar a la formación de granulomas.

Inmunocompetentes

Centro caseoso- liberació

n de bacilos

Macrófagos

activados los

fagocitan

Manto de acumulac

ión de macrófag

os Estadío IV

Patogenia

Patogenia

Estadío V

Formación de cavernas.

Siembras broncógenas.

Eliminación al exterior (contagio).

Progresión y cicatrización.

Patogenia

CLASIFICACION

PRIMARIA POSTPRIMARIA

(A L A)american lung

association

(A L A)american lung

association

TuberculosisEstados Clínicos

• Primoinfección.• Diseminaciones hematógenas.• Tuberculosis Latente.• Tuberculosis del adulto.

– Tuberculosis posprimaria temprana.– Reinfecciones exógenas.– Reactivaciones endógenas


Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición. Corporación para

Investigaciones Biológicas. 1998

PRINCIPALES DIFERENCIAS

> LOCALIZACIONES EXTRAPULMONA

RES

Tuberculosis congenita:

•diseminacion hematogena de la madre via trasplacentaria (diseminacion sistemica)/ inhalacion o aspiracion de liquido amniotico contaminado antes o durante el parto (infeccion pulmonar) / ingestion de LA (lesion primaria a nivel enteral).

Infeccion fetal por:

prematurez / aparentemente sano.

Manifestaciones: 3-4 semanas de vida

Sx TORCH:Dx:

TUBERCULOSIS PRIMARIA

Tuberculosis PrimariaDefinición


Tuberculosis PrimariaCaracterísticas

Es limitada en el 95% de los casos.

Ocurre generalmente en niños.

Afecta con mayor frecuencia a los pulmones.

Curso asintomático.

Los focos desaparecen en 6 semanas.

Cicatriza por fibrosis y/o calcificación.

Confirmada por seroconversión tuberculínica.


Tuberculosis PrimariaFormas evolutivas

Alto porcentaje

de curación

Neumonía inespecífic

a

Ganglios satélites Linfangitis


Tuberculosis PrimariaClasificación•Niños < 4 años, no BCG.•Asintomático, PPD (+).

Tuberculosis Inaparente

Complejo primario simple

Primo infección progresivaTuberculosis

secundarias o de Tipo Adulto


Tuberculosis primariaAsintomaticos durante el periodo primario

• Primer contacto fértil del bacilo tuberculoso con el organismo. Pone en marcha el mecanismo inmunológico.

• Viraje tuberculínico. 3-8 semanas. • No manifestaciones clínicas, radiológicas, ni bacteriológicas de enfermedad. • 90-95% curación espontánea.

Si la enfermedad avanza:

• inicio insidioso, fiebre (<38.5-39 C) de predominio vespertino, anorexia, palidez, perdida de peso, astenia, adinamia, diaforesis nocturna.

Exploracion pulmonar suele ser normal.

Dx:

• nodulo de Ghon, PPD positivo, aislamiento del bacilo.

• tos paroxistica, tarde disfonia. Niños:• bronquiectasiasSecuelas:•fiebre mas alta, insuficiencia respiratoria, Sx de condensacion pulmonar + derrame pleural (pleocitosis a expensas de mononucleares, elevacion de proteinas, tincion de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina.

Forma neumónica:

•incremento de la curva febril, infiltrado nodular (4-6mm) bilateral difuso (cielo estrellado), linfadenopatia, hepato y esplenomegalia, meningitis. Leucocitosis (30,000-40,000)

Tb miliar generalizada o

aguda:

TUBERCULOSIS POSPRIMARIA

Tuberculosis PosprimariaDefinición

• Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.


Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y

dolor en la espalda

Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación

Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses.• TB miliarPleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses.

Linfadenitis cervical: Meses a años.

TBC osteoarticular: Primeros años.

TBC renal: Muchos años más tarde.

TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.


Tuberculosis Pulmonar del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Es la forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad

• como una manifestación de las siembras hematógenas

• reactivación de un foco tuberculoso• reinfección exógena.

Aparece:


Tuberculosis del AdultoGeneralidades

• Mayor incidencia en hombres.

• Tendencia a progresar.

• Localización apical y posterior del pulmón.

• Gran simuladora. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA.

Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

Tuberculosis del AdultoHallazgos Respiratorios

Tos no productiva al

inicio.

Disnea.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

Tuberculosis del AdultoHallazgos Físicos

Caquéctico.

Coloración pardo azulada

de piel.

Estertores inspiratorio

s.Disnea

progresiva.

Signos de pérdida de volumen.

Adenopatías periféricas.


Manifestaciones clínicas

Secundaria, tipo adulto, pulmonar crónica.

Poco frecuente en niños.

Fácil identificación: cavernas y bacilos en esputo o aspirado gástrico.

Tb por reinfeccion:

inicio insidioso,

fiebre (<38.5-39 C) de predominio

vespertino,

Manifestaciones clínicas

Tb extrapulmonar:

DIAGNOSTICO

• LA GRAN SIMULADORA”– No existen síntomas patognomónicos.– Alto porcentaje de examenes

paraclinicos resultan negativos.– Confirmacion: aislamiento del bacilo.

DIAGNOSTICO • neumonia con tendencia a la cronicidad, tos persistente, fiebre prolongada o de origen incierto, hemoptisis,

Historia Clínica:

•(edad, nivel socioeconomico y nutricional bajo, estado inmunitario y enfermedades subyacente, tx inmunosupresor.

factores de riesgo:

•Contactos con enfermos baciliferos (COMBE).

Estudio epidemiológico:

• historia clinica y social de sintomas sugerentes, antecedentes de inmunizacion (BCG), aplicación de PPD a los contactos sin vacuna, estudio Rx, busqueda de M. tuberculosis en los sintomaticosParametros:

Contacto cercano con un caso.

Duración de la exposición.

Estado del esputo del caso.

Extensión de la enfermedad pulmonar del caso.

Frecuencia de la tos del caso.

Conversión reciente de la prueba de Mantoux.

Presencia de un absceso abierto por Tuberculosis.

Personas institucionalizadas.

Sexo. • Los hombres tienen un mayor riesgo de infección que las mujeres, esto después de la adolescencia.

Grupo étnico.• En países desarrollados se ha observado una mayor prevalencia de la enfermedad

Fact

ores

de

ries

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ara

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ión

por

Tube

rcul

osis

:

Factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad por Tuberculosis

• Existe una relación inversa, el riesgo es mucho mayor durante el primer año de infección y empieza a disminuir lentamente justo después.

Tiempo de infección.

•Mientras más grande sea la reacción, mayor es el riesgo de enfermedad. Sin embargo existe una gran variación en esta relación.

Tamaño de la reacción de Mantoux.

•La presencia del VIH es el factor predisponerte mas fuerte, otros factores de riesgo incluyen diabetes, etilismo, uso de drogas ilegales, silicosis, gastrectomía, bypass intestinal y síndrome de malabsorción y estados de inmunosupresión.•Enfermedades como diabetes, falla renal, EPOC y VIH son fuertes predictores de la mortalidad por

Condiciones médicas predisponentes.

Tuberculosis.Tratamiento

inmunosupresor.

Peso corporal.

RADIOLOGÍA. Primoinfección tuberculosa- complejo primario:

• atelectasia, neumonía con derrame pleural o sin él, diseminación intrabronquial o hematógena.

Otros:

Figura 1. Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, asociado a imágenes parenquimatosas, manifestación de tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe considerar linfoma y cáncer pulmonar.

• Linfoadenopatías, las cuales son comunes en niños y en adultos con VIH

RADIOLOGÍA.

Condensación basal izquierda con mala

respuesta a tratamiento como neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.

Las baciloscopías demostraron tuberculosis.

• Opacidades parenquimatosas puede ser tanto del espacio aéreo como del intersticio, siendo la consolidación del espacio aéreo el patrón radiológico más común .

RADIOLOGÍA.

Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

• Excavaciones• Patrón intersticial

más Frecuente de la enfermedad primaria es la TBC miliar

RADIOLOGÍA.

Derrame pleural basal e imágenes parenquimatosas apicales derechas. El estudio del líquido pleural demostró tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente asintomático es altamente sugerente de tuberculosis.

• Atelectasias o hiperinflación secundaria

• Derrame pleural

RADIOLOGÍA.

SIGNOS RADIOLÓGICOS

• es la presencia de una pequeña zona radiopaca (que corresponde a la primo infección), ubicada por debajo de la clavícula derecha, junto a una calcificación a nivel de los ganglios linfáticos hiliares, unidos estos dos procesos por un trazo lineal de linfáticos radiopacos.

El complejo primario de Ghon

• son formaciones nodulares apicales bilaterales y simétricas que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfección y se producen mediante siembras por vía hematógena a partir del complejo primario.

Los nódulos de Simon

CAVITACIÓN• La cavitación típica de la Tb. es

una zona radiolúcida en el centro con una pared radiopaca, localizada sobre todo en los vértices pulmonares (mayor presión de oxígeno).

• Dependiendo de la cavidad esta puede cicatrizarse y desaparecer; cuando dicha cavidad se fibrosa se puede producir desviación de las estructuras vecinas, en otros casos la cavidad se convierte en una bulla enfisematosa pudiendo romperse y originar neumotórax.

Tuberculosis fibrocaseosaEs la tisis común del adulto, Afecta comúnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni homogénea

La constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas.

Su distribución es lobulillar y su diseminación es siempre broncógena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio.

TUBERCULOSIS MILIAR• resultado de la

diseminación hematógena

• fases iniciales, normal. una semana después ,presencia de un halo difuso, mal definido en ambos pulmones y posteriormente la imagen típica de nódulos pulmonares miliares bien definidos.

• Afectación es de todos los campos pulmonares, existen adenopatías hiliares

Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

PPD/PRUEBA TUBERCULÍNICA.

Medición de la reacción

dérmica que se sigue a la aplicación

intradérmica de tuberculina.

Reacción de Mantoux.

Sólo evidencia el contacto previo del

individuo con el bacilo.

Útil para: diagnosticar infección tuberculosa en

un individuo, para determinar la necesidad o no de quimioprofilaxis, elemento auxiliar en el diagnóstico de TB en

lactantes y niños y para determinar P o I de

infección tuberculosa en una población.

Prueba de Mantoux

Lectura de la prueba. Debe leerse entre 48-96 horas después de la aplicación. Idealmente a las 72 horas.

2mg en 1000ml = 0.00002mg. Dosis 2-5 UI (detección: 95-99% de los infectados).

La lectura debe limitarse a la induración (pápula); no debe tenerse en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema.

Se determina su diámetro en mm (transversal en relación al eje del brazo).

Criterios para TB pulmonar activa

1. Síntomas2. Cambios

radiográficos3. Cavitación en la

radiografía de tórax

4. Positividad en el frotis o cultivo

5. Reacción a la prueba terapéutica

DX DIFERENCIAL• Neumonías, bronconeumonías• Micosis profundas• Laringotraqueobronquitis• Enfermedades linfo y mieloproliferativas• Silicosis, asbestosis, neumoconiosis• Fibrosis intersticial difusa• Inmunodeficiencias celulares, humorales o mixtas• Enfermedades sistemicas cronicas de origen

inmunitario: LEG, AR, etc.

ComplicacionesNeumot

óraxEstenosis bronquial

Bronquiectasia

Empiema

Infecciones secundarias

Micetoma

Hemorragia

Hiponatremia

Guí

a de

Bol

sillo

de

Trat

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Tube

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de

Aten

ción

.Tratamiento:

• La elección del esquema recomendado depende de:

• La presencia de factores de riesgo de progresión a la enfermedad.

• La evaluación de la probabilidad de adherencia al tratamiento.

• El tiempo disponible para completar el tratamiento.

• Tolerancia al medicamento.

Prueba de Mantoux positiva o conversión.

Sin evidencia de enfermedad activa.

Tratamiento:Tx TB latenteConsiste en el tratamiento brindado a una persona con todos los siguientescriterios

Tratamiento:

Tratamiento TB fase inicial y continuación:

Tratamiento:

GRACIAS

Preguntas:• ¿Cuales son los agentes causales de la enfermedad tuberculosa?• )Complejo tuberculoso formado por:

– M tuberculosis– M. bobis– M.africanum– M.microti– M.canetti

• Menciona 2 signos radiológicos comunes de le enfermedad tuberculosa– El complejo primario de Ghon– Los nódulos de Simon

• ¿en que pacientes indicas la prueba de Mantoux y en que consiste ?– En todo px con sospecha de tb. consiste en la Medición de la reacción dérmica que se sigue a

la aplicación intradérmica de tuberculina.

• Menciona 2 criterios dx para la enfermedad por tuberculosis1. Síntomas2. Cambios radiográficos3. Cavitación en la radiografía de tórax

• Menciona 2 complicaciones de TB– Neumotórax– Estenosis bronquial– Bronquiectasia– Empiema

:

• MECIONA COMO SE DA LA TRANSMISIÓN DE TUBERCULOSIS• POR VIA RESPIRATORIA, CUTÁNEA, DIGESTIVA, CONGENITO, OCUPACIONAL O DIRECTO• AL HABLAR, TOSER, ESTORNUDAR Y RESPIRAR LAS GOTITAS; POR COMER ALIMENTOS CONTAMINADOS, LOS

BACILOS ENTRAN AL ORGANISMO Y SE INSTALAN EN EL PARENQUIMA PULMONAR EN LOS ESPACIOS AEREOS.• CUANTOS ESTADIOS HAY EN LA TUBERCULOSIS • 1. INHALACIÓN DE LOS BACILOS• 2. FASE SIMBIÓTICA O DE PROLIFERACIÓN• 3. NECROSIS• 4. CASEIFICACIÓN• 5. LICUEFACCIÓN, SALIDA DE LOS BACILOS Y PROLIFERACIÓN• CUAL ES LA CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DE LA TUBERCULOSIS• FORMACIÓN DE GRANULOMAS Y DESTRUCCION TISULAR• CUALES SON LOS PRINCIPALES LUGARES DONDE SE DISEMINA LA INFECCION?• RIÑONES, GANGLIOS, CUERPOS VERTEBRALES (ENFERMEDAD DE POT)• • MENCIONA LA CLASIFICACION DE LA ALA DE TUBERCULOSIS• SON 6 GRUPOS: 0-5.• 0: SIN EXPOSICION, Y NO INFECTADO• 1: EXPUESTO Y SIN INFECCION• 2: INFECCION ANTERIOR, PERO SIN ENFERMEDAD ACTIVA• 3: INFECCION CON ENFERMEDAD ACTIVA• 4: ENFERMEDAD ANTIGUA• 5: SOSPECHA DE TUBERCULOSIS (RECLASIFICACION)

Preguntas:

TUBERCULOSIS

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