CORSO PROVINCIALECORSO PROVINCIALEProtezione civileProtezione civilePesaro Pesaro -- Urbino Urbino

Cenni di medicina delle catastrofi Cenni di medicina delle catastrofi -- sistema di sistema di triagetriage

Dr. Sebastiano Di Priolo

Errori, dubbi e imprecisioni dei soccoritori:

� Il medico e l’infermiere privi delle nozioni fondamentali dimedicina delle catastrofi tendono a catapultarsi sui primi feritiin gravi condizioni che vedono, fornendo spesso un supportovitale di grado elevato, ma per forza di cose limitato a 2-3vittime.

� Il volontario o il dipendente di enti di assistenza tende acaricare sul proprio mezzo di trasporto il primo malato che

vede e che gli sembra bisognoso di cure ospedaliere.

Deriva dal francese che significa SCEGLIERE, SELEZIONARE CATEGORIZZARE,

�� È un metodo utilizzato per È un metodo utilizzato per suddivideresuddividere le le vittime in categorie di priorità, per le cure ed vittime in categorie di priorità, per le cure ed il trasporto, in base alla gravità delle lesioni, il trasporto, in base alla gravità delle lesioni, utilizzando un protocollo precisoutilizzando un protocollo preciso

Il triage si esegue in caso di incidente maggiore e/o catastrofe, nelle situazioni in cui le risorse ordinarie non sono in grado di gestire l’evento ovvero quando il numero delle vittime è talmente elevato che non è possibile soccorrerle tutte in tempi brevi.

SCOPO DEL TRIAGESCOPO DEL TRIAGESalvare il più alto numero di pazienti in relazione aSalvare il più alto numero di pazienti in relazione a

I mezzi a disposizioneI mezzi a disposizione Circostanze dell’eventoCircostanze dell’evento

EMERGENZA ORDINARIAEMERGENZA ORDINARIA

SI ESI E’’ SOLITI AFFRONTARE EVENTI CON SOLITI AFFRONTARE EVENTI CON POCHI FERITI POCHI FERITI

E DIVERSI MEZZIE DIVERSI MEZZI: questo stato di cose permette ai : questo stato di cose permette ai

soccorritori di agire in piena tranquillitsoccorritori di agire in piena tranquillitàà, di attribuire , di attribuire

importanza a qualsiasi lesioneimportanza a qualsiasi lesione

EMERGENZA STRAORDINARIAEMERGENZA STRAORDINARIA

in caso di incidente grave o di disastro in caso di incidente grave o di disastro I MEZZI DI I MEZZI DI

SOCCORSO ED I SOCCORRITORI IMMEDIATAMENTESOCCORSO ED I SOCCORRITORI IMMEDIATAMENTE

DISPONIBILIDISPONIBILI sono sproporzionatamentesono sproporzionatamente

INSUFFICIENTI RISPETTO ALLE VITTIMEINSUFFICIENTI RISPETTO ALLE VITTIME: si tratta di : si tratta di

una situazione una situazione straordinariastraordinaria……..

C A T A S T R O F E

SITUAZIONISITUAZIONIRichiedono triage tutte quelle situazioni in Richiedono triage tutte quelle situazioni in

cui sono coinvolti più pazienticui sono coinvolti più pazienti

MAXI EMERGENZA EMERGENZA ORDINARIAMAXI EMERGENZA EMERGENZA ORDINARIAINFORTUNATI > SOCCORSI INFORTUNATI ≤ SOCCORSIINFORTUNATI > SOCCORSI INFORTUNATI ≤ SOCCORSI

SIA NELLA COMPRENSIONE CHE NELL’APPLICAZIONE

SIA NELLA COMPRENSIONE CHE NELL’APPLICAZIONE

� Si è calcolato che un soccorritore esperto impiega circa un minuto per effettuare un triage sul ferito.

� Il triage è un processo dinamico, occorre ricordare che ogni valutazione non è altro che un’istantanea delle condizioni del singolo paziente al momento in cui viene valutato; da qui la necessità che il triage venga ripetuto almeno ad ogni tappa prevista lungo la catena dei soccorsi.

ZONE DI INTERVENTOZONE DI INTERVENTO

CRASH:zona in cui si verifica l’evento catastrofico

CANTIERE: zona della catastrofe in cui si eseguono le prime operazioni di soccorso; è transennato ed è sottoposto a ricognizione

NORIA DI RECUPERO movimento delle ambulanze e degli altri mezzi di trasporto sanitario dal luogo dell’evento al PMA e viceversa

NORIA DI EVACUAZIONE movimento delle ambulanze e degli altri mezzi di trasporto sanitario dal PMA agli ospedali e viceversa

Dove operano i soccorritori?

ZONE DI INTERVENTOZONE DI INTERVENTO

““ IL PROTOCOLLO DI TRIAGE EIL PROTOCOLLO DI TRIAGE E’’ LL’’INSIEME DEI CRITERI CHE INSIEME DEI CRITERI CHE

LL’’OPERATORE DEVE APPLICARE PER GIUNGERE ALLA OPERATORE DEVE APPLICARE PER GIUNGERE ALLA

CLASSIFICAZIONE DELLA PRIORITACLASSIFICAZIONE DELLA PRIORITA’’ DI TRATTAMENTODI TRATTAMENTO””

TRIAGE - PROTOCOLLI

I PIU’ DIFFUSI METODI DI TRIAGE SONO:

- S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Tratment)

- C.E.S.I.R.A. (Coscienza, Emorragie, Shock, Insufficienzarespiratoria, Rotture, Altro)

BluPaziente morto o non salvabile

Nero

Vittima con patologie che non mettono in

pericolo l’immediata incolumità, non a

rischio di vita e può essere trattata per

ultima

Verde

Vittima con grave scompenso con potenziale

rischio di vita se non trattata entro qualche

ora

Giallo

Vittima in immediato pericolo di vita se non

trattata in breve tempo

Rosso

DefinizioniCodice colore

VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIEVALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE

ROSSOROSSO FERITI GRAVI CON PERICOLO DI VITAFERITI GRAVI CON PERICOLO DI VITA

-- Arresto respiratorioArresto respiratorio

-- Emorragie incontenibiliEmorragie incontenibili

-- Gravi traumi craniciGravi traumi cranici

-- Gravi ferite toraciche o addominaliGravi ferite toraciche o addominali

-- Shock graveShock grave

GIALLOGIALLO FERITI GRAVI MA NON IN PERICOLO DI VITAFERITI GRAVI MA NON IN PERICOLO DI VITA

-- Ustioni e emorragie GraviUstioni e emorragie Gravi

-- Traumi cranici senza perdita di coscienzaTraumi cranici senza perdita di coscienza

-- Fratture multiple Fratture multiple

-- Traumi di colonnaTraumi di colonna

VERDEVERDE FERITI CON LESIONI LEGGEREFERITI CON LESIONI LEGGERE

-- Emorragie e ustioni contenuteEmorragie e ustioni contenute

-- Fratture minoriFratture minori

-- Ferite lacero contuseFerite lacero contuse

1.Sullo scenario incidentale

2.Nelle aree di raccolta

3.Al Posto Medico Avanzato (PMA)

4. In Ospedale

TRIAGE SULLO SCENARIO

INCIDENTALE E NELLE AREE DI

RACCOLTA

Obiettivi:� valutazione sommaria� applicazione del protocollo START� manovre salvavita

Requisiti dell’ equipaggiamento:� facilità e rapidità di impiego� semplicità massima� cartellini di triage

TRIAGE SULLO SCENARIO

INCIDENTALE E NELLE AREE DI

RACCOLTA

Requisiti dell’ equipaggiamento:

� facilità e rapidità di impiego

� semplicità massima

� cartellini di triage

TRIAGE SULLO SCENARIO

INCIDENTALE E NELLE AREE DI

RACCOLTA

NOTA BENE

Alcuni protocolli di intervento distinguono il triage sullo scenario incidentale da quello nelle aree di raccolta, prevedendo l’utilizzo dei cartellini e l’esecuzione delle manovre salvavita solo all’arrivo presso le aree di raccolta.

TRIAGE NEL P.M.A.

1.Il paziente può camminare ?

2.Quale è la sua frequenza respiratoria ?

3.È presente il polso radiale ?

4.Il paziente risponde agli ordini semplici ?

Contemporaneamente alla valutazionea quattro punti, il soccoritoreha l’obbligo di mettere in atto alcunerapide manovre terapeutichecome la disostruzione delle vie aereeo l’arresto di ogni emorragiaesterna importante in atto.

Vari Metodi TRIAGEVari Metodi TRIAGE

TRIAGE – strumenti per la classificazione

CARTELLINI

(solo medici e infermieri)

Protocollo CESIRA

Triage Triage primarioprimario e e secondariosecondario

•Primario - “Triage SieveSieve”

•Secondario - “Triage SortSort”

•Prima decisione sul luogo diritrovamento•Paramedici / Personale medico)

Decisioni successive alla CCS (Casualty Clearing Station) Personale Medico / Paramedici qualificati

Triage SIEVE (triage Triage SIEVE (triage primarioprimario))

CAMMINA

RESPIRA

FREQUENZARESPIRATORIA

RIEMPIMENTOCAPILLARE

NO

T3

NO

MORTO

SI

< 10 o > 29T1

10-29

< 2 secT2

> 2 sec

APRIVIE AEREE RESPIRA

SI

NO

�� FeritiFeriti deambulantideambulanti ricevonoricevono subitosubito la la categoriacategoria T3T3

�� FeritiFeriti cheche non non respiranorespirano nonostantenonostante semplicisemplicimanovremanovre sullesulle vie vie aereeaeree, , sonosono mortimorti

�� FeritiFeriti con FR >=30 con FR >=30 oppureoppure <=10, <=10, sonosono T1T1

�� FeritiFeriti con tempo con tempo didi riempimentoriempimento capillarecapillare superioresuperiorea 2 a 2 secondisecondi, , sonosono T1T1

�� In In condizionicondizioni didi freddofreddo, la , la valutazionevalutazione del del circolocircolovava aggiustataaggiustata; in ; in condizionicondizioni estremeestreme puòpuò essereessereutilizzatautilizzata la FC (>120/min = tempo la FC (>120/min = tempo riempimentoriempimento > > 2 sec)2 sec)

Triage SIEVE Triage SIEVE -- notenote

�� QuandoQuando i i feritiferiti arrivanoarrivano allaalla Casualty Casualty Clearing Station Clearing Station possonopossono essereessere megliomeglioselezionatiselezionati

�� SonoSono possibilipossibili due due approcciapprocci::–– AnatomicoAnatomico

–– FisiologicoFisiologico

Triage SORTTriage SORT(triage (triage secondariosecondario))

ApproccioApproccio AnatomicoAnatomico

�� Gold StandardGold Standard, ma , ma pocopoco praticopratico in in fasefase prepre--ospedalieraospedaliera::–– RichiedeRichiede valutazionevalutazione secondariasecondaria completacompleta ((ilil pazientepaziente vava

completamentecompletamente svestitosvestito););

–– RichiedeRichiede ampieampie conoscenzeconoscenze medichemediche e e presentapresenta scarsascarsariproducibilitàriproducibilità frafra osservatoriosservatori con con diversadiversa esperienzaesperienza;;

–– Il solo Il solo esameesame clinicoclinico puòpuò non non rilevarerilevare dannidanni pericolosipericolosi per la per la vita (la vita (la palpazionepalpazione addominaleaddominale dada solasola riesceriesce a a scoprirescopriremenomeno del 50% del 50% deglidegli emoperitoneiemoperitonei acutiacuti))

–– RichiedeRichiede un un certocerto tempotempo

Triage SORTTriage SORT(triage (triage secondariosecondario))

ApproccioApproccio FisiologicoFisiologico�� SiSi consideranoconsiderano non i non i dannidanni stessistessi ma le ma le

conseguenzeconseguenze fisiologichefisiologiche ((statostato del del pazientepaziente))

�� Il Il sistemasistema piùpiù notonoto è è ilil Trauma ScoreTrauma Score

Triage SORTTriage SORT(triage (triage secondariosecondario))

�� In In ambienteambiente prepre--ospedalieroospedaliero, , ilil Triage Revised Triage Revised Trauma Score (Trauma Score (TRTSTRTS) è ) è statostato propostoproposto come come ililmigliormiglior sistemasistema attualmenteattualmente disponibiledisponibile

�� È È basatobasato susu tretre solisoli parametriparametri::

Triage SORTTriage SORT(triage (triage secondariosecondario))

Triage SORTTriage SORT(triage (triage secondariosecondario))

Coma Glasgow Scale = GCSComa Glasgow Scale = GCS

�� Apertura degli occhiApertura degli occhi

�� Risposta verbaleRisposta verbale

�� Risposta motoriaRisposta motoria

Coma Glasgow Scale = GCSComa Glasgow Scale = GCS(Apertura degli occhi)(Apertura degli occhi)

11NessunaNessuna

22Al doloreAl dolore

33Alla voceAlla voce

44SpontaneaSpontanea

Coma Glasgow Scale = GCSComa Glasgow Scale = GCS(Risposta verbale (Risposta verbale ADULTOADULTO))

55OrientataOrientata

11NessunaNessuna

22Parole incomprensibiliParole incomprensibili

33Parole inappropriateParole inappropriate

44ConfusaConfusa

Coma Glasgow Scale = GCSComa Glasgow Scale = GCS(Risposta verbale (Risposta verbale BAMBINOBAMBINO))

55AppropriataAppropriata

11NessunaNessuna

22Irrequieto, agitatoIrrequieto, agitato

33Costantemente irritabileCostantemente irritabile

44Pianto consolabilePianto consolabile

Coma Glasgow Scale = GCSComa Glasgow Scale = GCS(Risposta motoria)(Risposta motoria)

66A comandoA comando

55Localizza il doloreLocalizza il dolore

11NessunaNessuna22Estensione al doloreEstensione al dolore33Flessione al doloreFlessione al dolore44Allontanamento doloreAllontanamento dolore

Coma Glasgow Scale = GCSComa Glasgow Scale = GCS(riepilogo)(riepilogo)

66A comandoA comando

55Localizza il doloreLocalizza il dolore

11NessunaNessuna

22Estensione al doloreEstensione al dolore

33Flessione al doloreFlessione al dolore

44Allontanamento doloreAllontanamento dolore

55OrientataOrientata

11NessunaNessuna

22Parole incomprensibiliParole incomprensibili

33Parole inappropriateParole inappropriate

44ConfusaConfusa

RISPOSTA MOTORIA

RISPOSTA VERBALE

11NessunaNessuna

22Al doloreAl dolore

33Alla voceAlla voce

44SpontaneaSpontanea

APERTURA OCCHI

Coma Glasgow Scale = GCSComa Glasgow Scale = GCS

1515MASSIMOMASSIMO

33MINIMOMINIMO

È basato sul calcolo del

Triage Revised Trauma Score

441010--29 29

Frequenza Respiratoria Frequenza Respiratoria ((atti al minutoatti al minuto))

00

11

33

4 4 -- 55

226 6 -- 88

339 9 -- 1212

0000

111 1 -- 4949

2250 50 -- 7575

3376 76 -- 8989

0000

1111--55

226 6 -- 99

33> 29> 29

44

44

scorescore

13 13 -- 1515

GCS convertitoGCS convertito

> 89> 89

Pressione sistolicaPressione sistolica((mm Hgmm Hg))

ValoreValore

rilevatorilevatoVariabile fisiologicaVariabile fisiologica

0 0 -- 44GCS convertitoGCS convertito

0 0 -- 44Pressione sistolicaPressione sistolica(mm Hg)(mm Hg)

0 0 -- 44Frequenza Respiratoria Frequenza Respiratoria (atti al minuto)(atti al minuto)

MORTI

TRIAGE SIEVE TRIAGE SORT

INCIDENTEMAGGIORE

1 - Immediate

CCS

2 - Urgent

3 - Delayed

4 - Expectant

MORTI

Punto diCarico

MEDEVAC

Ospedalericevente

Ospedalericevente

Ospedalericevente

T4

T1

T2

Obitoriotemporaneo

�� T1T1 = = feritiferiti cheche richiedonorichiedono procedure procedure salvavitasalvavitaimmediate immediate

�� T2T2 = = feritiferiti cheche richiedonorichiedono interventointervento entroentro 44--6 ore6 ore

�� T3T3 = = casicasi menomeno seriseri, , cheche non non richiedonorichiedonotrattamentotrattamento entroentro i tempi i tempi sopraddettisopraddetti

�� T4T4 = = feritiferiti moltomolto gravigravi, , cheche richiederebberorichiederebbero troppetroppedelledelle limitatelimitate risorserisorse disponibilidisponibili, data la , data la situazionesituazione

COMPARAZIONE CODICICOMPARAZIONE CODICI

�� “P”“P” “T”“T” DescrizDescriz.. ColoreColore

�� 11 11 ImmediateImmediateRossoRosso

�� 22 2 2 UrgentUrgent GialloGiallo

�� 33 33 DelayedDelayed VerdeVerde

�� 1 Hold1 Hold 44 ExpectantExpectant Blu (non standard)Blu (non standard)

��MortoMorto MortoMorto MortoMorto Bianco o NeroBianco o Nero

COMPARAZIONE CODICICOMPARAZIONE CODICI

�� “P”“P” “T”“T” DescrizDescriz.. ColoreColore

�� 11 11 ImmediateImmediateRossoRosso

�� 22 2 2 UrgentUrgent GialloGiallo

�� 33 33 DelayedDelayed VerdeVerde

�� 1 Hold1 Hold 44 ExpectantExpectant Blu (non standard)Blu (non standard)

��MortoMorto MortoMorto MortoMorto Bianco o NeroBianco o Nero

ContaminatedNot contemplated Arancione

T4 = Treat. expectantNot contemplated Blu

Not contemplated0, ambulatorialeBianco

Dead4, decedutoNero

T3 = Treat. delayed1, urgenza Verde

T2 = Treat. urgent2, a rischio Giallo

T1 = Treat. immediate3, emergenza Rosso

Codice prioritario di

trattamento

NATO

Codice numerico

italianoCodice colore

Ministero della Salute. http://www.emergenzeiss.it/

Major Incident Medical Management and Support

MIMMS

NIDO DI SOCCORSONIDO DI SOCCORSO

SCOPO: effettuare il triage primario

QUANDO: elevata disparità tra soccorritori e vittime

COME: - il soccorritore al centro e gli infortunati a cerchio- il materiale necessario al primo intervento vicino al soccorritore

Schema di NIDO DI SOCCORSOSchema di NIDO DI SOCCORSO

P.M.AP.M.A –– POSTO MEDICO AVANZATOPOSTO MEDICO AVANZATO

Struttura base di assistenza con funzioni proprie di unStruttura base di assistenza con funzioni proprie di un

Reparto di Reparto di Pronto SoccorsoPronto Soccorso

Si attiva in caso di:Si attiva in caso di:

�� NecessitNecessitàà di soccorrere numerosi feritidi soccorrere numerosi feriti

�� Alto numero di feriti gravi da stabilizzareAlto numero di feriti gravi da stabilizzare

�� Problemi legati al prolungarsi dei tempi di evacuazioneProblemi legati al prolungarsi dei tempi di evacuazione

�� Ospedali distanti e/o sovraffollatiOspedali distanti e/o sovraffollati

P.M.AP.M.A.: Dove attivarlo.: Dove attivarlo

�� In strutture giIn strutture giàà esistenti o conesistenti o con

sistemi modularisistemi modulari

�� Vicino alla zona dei soccorsiVicino alla zona dei soccorsi

�� Al riparo da rischi evolutiviAl riparo da rischi evolutivi

�� Vicino alle vie di accessoVicino alle vie di accesso

SCHEMA DI SCHEMA DI P.M.A.P.M.A.

P.M.A.P.M.A. -- CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

�� Facilmente visibile con cartelli o altroFacilmente visibile con cartelli o altro

�� Con entrate e uscite separate e organizzateCon entrate e uscite separate e organizzate

�� Igiene e climatizzazioneIgiene e climatizzazione adeguate per soccorritori e feritiadeguate per soccorritori e feriti

�� Illuminato insonorizzato Illuminato insonorizzato adeguatamenteadeguatamente

FUNZIONAMENTO DEL FUNZIONAMENTO DEL P.M.A.P.M.A.

�� Accettazione vittimeAccettazione vittime

�� TriageTriage

�� Medicalizzazione, trattamento e stabilizzazione delle Medicalizzazione, trattamento e stabilizzazione delle vittimevittime

�� Compilazione schede Compilazione schede uscitauscita

�� Controllo decedutiControllo deceduti

�� Gestione evacuazione Gestione evacuazione verso gli ospedaliverso gli ospedali

STRUMENTI PER LA CLASSIFICAZIONE AL STRUMENTI PER LA CLASSIFICAZIONE AL

P.M.A.P.M.A.

• Presso il P.M.A. ha luogo un secondo triage nonché il trattamento e viene compilata una scheda di triage

• Tale scheda consente di registrare tutte le informazioni relative al paziente, al trattamento e alla destinazione

C.M.E.C.M.E. –– Centro medico di EvacuazioneCentro medico di Evacuazione

Il Il C.M.E.C.M.E. èè una struttura in cui confluiscono i pazienti di piuna struttura in cui confluiscono i pazienti di piùùP.M.A.P.M.A. nel caso in cui si abbiano molti pazienti oppure i nel caso in cui si abbiano molti pazienti oppure i cantieri siano molto distanti uno dallcantieri siano molto distanti uno dall’’altroaltro

Funzioni:Funzioni:

-- Accentramento delle vittime da diversi Accentramento delle vittime da diversi P.M.AP.M.A

-- Triage piTriage piùù accurato in funzione dellaccurato in funzione dell’’evoluzione clinicaevoluzione clinica

-- Ulteriore intervento sanitarioUlteriore intervento sanitario

-- Regolazione delle evacuazioni in base allo stato ed allRegolazione delle evacuazioni in base allo stato ed all’’evoluzione evoluzione clinica delle vittime ed in base alla disponibilitclinica delle vittime ed in base alla disponibilitàà dei mezzidei mezzi

-- Sostituisce i reparti di degenza delle strutture sanitarie terriSostituisce i reparti di degenza delle strutture sanitarie territorialitoriali

SCHEMA DI SCHEMA DI C.M.E.C.M.E.

� CATASTROFE

� CROCE ROSSA E ATTIVITA’ DI PROTEZIONE CIVILE

� RUOLO E COMPORTAMENTO DEL PRIMO EQUIPAGGIO

� TRIAGE

� P.M.A.

CONCLUSIONI