TRAUMATISMES ABDOMINAUX

Dr N. AIT BENAMAR

INTRODUCTION(1)

Abdomen: parois (coupoles diaphragmatiques, plancher pelvien, sangle musculo-aponévrotique)

Traumatisme

Ouvert Fermé

Lésions

parois

organes de la grande et petite cavité

péritonéale

organes de l’espace rétropéritonéale

INTRODUCTION(2)

Lésions

Nature du traumatisme (ouvert/fermé)

Mécanisme (directe/indirecte)

Parois Grande cavité péritonéale ACE Rétropéritoine

paroi rate, foie, estomac, colon, duodéno- reins, VCI, A0

diaphragme grêle pancréas

plancher pelvien

INTRODUCTION(3)

Traumatisme abdominal

Isolé Poly traumatisme

bilan lésionnel précis et complet

éviter de retarder les traitements

étiologiques

EVOLUTION DES IDÉES

• Traumatismes abdominaux = Chirurgie systématique

Laparotomie inutile

• Trt non opératoire (chirurgie pédiatrique/1971: Trt non opératoire)

Eviter OPSI

• Avènement de la cœlioscopie diagnostique

• Avènement de la radiologie interventionnelle

PHYSIOPATHOLOGIE(1)

Choc hémorragique

• Déplétion de la masse sanguine

Hypoxie tissulaire

Acidose (1) Coagulopathie(3)

Hypothermie (2)

Choc hémorragique

The Bloody vicious cycle

Cercle vicieux fatal

(triade de la mort)

Damage control (laparotomie écourté)

The goal of damage control is to restore

normal physiology rather than normal

anatomy

PHYSIOPATHOLOGIE(2)

Choc hémorragiqueSyndrome de réponse inflammatoire

systémique (SRIS)

Prostaglandines, kinines, histamine,

leucotriènes, oxyde nitrique: NO) ou

cardioactives (Myocardial Depressant

Factor).

Défaillance circulatoire+++

Choc hémorragiqueSyndrome du compartiment abdominal

(PIA >20 mm Hg)

Traumatisme intra abdominal grave

HRP

Packing

SDMV

Mortalité (80-100%)

PHYSIOPATHOLOGIE(3)

Choc infectieux

Lésions des organes creux

intrapéritonéal ACE sous péritonéal sus diaphragmatiques

estomac, grêle, colon duodénum rectum œsophage

Infections torpides

CLINIQUE

Rechercher

Σd hémorragique intra-abdominal

Signes de choc, douleur/ défense au point d’impact, matité des flancs,

fosses lombaires

Σd péritonéal (défense/contracture)

PARACLINIQUE

• Groupage sanguin + FNS (Ht)• ASP (pneumopéritoine)+++• PLP• Echographie abdominale (examen de débrouillage)+++• Scanner abdominal (Dc lésionnel précis, hémopéritoine,

injection vasculaire, examen lent nécessitant un patient stabilisé et bien monitoré)

• Artériographie (Dc et Trt) Attitude non opératoire

EVOLUTION(1)

Traumatisme abdominal

Hospitalisation

1 2

Bloc opératoire Observation: Surveillance+++

clinique, biologique, écho/TDM

3 Persistance de l’Hgie

Σd de consommation

Apparition d’un Σd péritonéo-occlusif

Σd du compartiment abdominal

EVOLUTION(2)

Surveillance à distance

Pseudokyste du pancréas Hernie diaphragmatique

TRAITEMENT

Assurer l’hémostase

TRT non opératoire TRT opératoire

Mesures de réanimation Raphie

Transfusion sanguine Colle biologique

(culot érythrocytaire: 2 cc/kg/h, Treillis

sang total: 6 cc/kg/h). Packing

Embolisation artérielle (rate, foie, Exérèse

hypogastrique) partielle ou totale

Embolisation portale

TRAITEMENT(2)

Rétablir l’étanchéité d’un viscère creux

Chirurgie

suture

résection/anastomose

résection/stomie

INDICATIONS(1)

• Type de traumatisme ouvert ou fermé• Etat hémodynamique• Présence d’un Σd péritonéal• Délai de l’accident• Conditions locales : disponibilité du sang, plateau de radiologie

interventionnelle performant, expérience du chirurgien.

INDICATIONS(2)

Traumatisme abdominal

Ouvert Fermé

Chirurgie Σd hgique Σd hgique

et/ou

Stable instable Σd péritonéal

TRT non opératoire

PRINCIPES

• Laparotomie médiane xypho-pubienne/Cœlioscopie• Exploration de tous les recessus péritonéaux • Ouverture de l’ACE• Vérifier l’intégrité des coupoles diaphragmatiques (gauche++)• Ne pas aggraver les lésions par des manœuvres intempestives• En cas de lésions vasculaires graves, assurer l’hémostase provisoire

et évacuer dans une structure adéquate• Tenter un Trt conservateur de l’organe blessé• Ne jamais effectuer d’anastomose digestive en milieu septique