Tratamiento broncoscópico en el Tratamiento broncoscópico en el cáncer de pulmón avanzadocáncer de pulmón avanzadocáncer de pulmón avanzado.cáncer de pulmón avanzado.

European Respiratory SocietyLung Cancer Intensive Course

Henri Colt M.DPulmonary and Critical Care Division

UC Irvine Medical Center, Orange, CA

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

Al finalizar esta sesión, los participantes podrán:Al finalizar esta sesión, los participantes podrán:

Recomendar procedimientos broncoscópicos Recomendar procedimientos broncoscópicos para síntomas pulmonares refractarios en elpara síntomas pulmonares refractarios en elpara síntomas pulmonares refractarios en el para síntomas pulmonares refractarios en el cáncercáncerDebatir sobre los riesgos/beneficios de los Debatir sobre los riesgos/beneficios de los ggprocedimientos de intervenciónprocedimientos de intervenciónProporcionar evidencia de una mejoría en la Proporcionar evidencia de una mejoría en la

lid d d id l lt d d tlid d d id l lt d d tcalidad de vida como en el resultado de estas calidad de vida como en el resultado de estas intervencionesintervenciones

9 ejemplos de caso9 ejemplos de caso9 ejemplos de caso9 ejemplos de caso

Carcinoma de células escamosasCarcinoma de células escamosasCarcinoma de células pequeñasCarcinoma de células pequeñasp qp qAdenocarcinomaAdenocarcinoma

Melanoma maligno con metástasisMelanoma maligno con metástasisMelanoma maligno con metástasisMelanoma maligno con metástasisCistosarcoma Filoides Cistosarcoma Filoides Carcinoma adenoide quísticoCarcinoma adenoide quístico

Adenocarcinoma metastáticoAdenocarcinoma metastáticoCáncer de esófagoCáncer de esófagoggFístula broncopleural post neumonectomíaFístula broncopleural post neumonectomía

Paciente 1Paciente 1: un hombre de 70 años con disnea, : un hombre de 70 años con disnea, hemoptisis y tos persistentehemoptisis y tos persistentehemoptisis y tos persistentehemoptisis y tos persistente

Video 1a

Peligros anatómicosPeligros anatómicosPeligros anatómicosPeligros anatómicos

Datos sobre el cáncer de Datos sobre el cáncer de pulmónpulmón

Es la principal causa de muerte por Es la principal causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos.cáncer en los Estados Unidos.Más del 50% de los nuevos casos de Más del 50% de los nuevos casos de cáncer de pulmón se diagnostican en unacáncer de pulmón se diagnostican en unacáncer de pulmón se diagnostican en una cáncer de pulmón se diagnostican en una etapa muy avanzada de la enfermedadetapa muy avanzada de la enfermedad

Etapa IIIb o IVEtapa IIIb o IVEtapa IIIb o IVEtapa IIIb o IVEl 85% de todos los casos detectables El 85% de todos los casos detectables clínicamente son incurablesclínicamente son incurablesclínicamente son incurablesclínicamente son incurables

Las terapias broncoscópicas mejoranLas terapias broncoscópicas mejoranp p jp p j

ffLa función respiratoriaLa función respiratoria

El aspecto radiográficoEl aspecto radiográficoEl aspecto radiográficoEl aspecto radiográfico

El aspecto broncoscópicoEl aspecto broncoscópico

SíntomasSíntomas

Calidad de vidaCalidad de vida

SupervivenciaSupervivenciaSupervivenciaSupervivencia

Obstrucción de la tráquea y fallas Obstrucción de la tráquea y fallas respiratoriasrespiratoriasrespiratoriasrespiratorias

Permeabilidad aérea restablecida por resección con láser Nd:Yag

La atelectasia completa requiere la La atelectasia completa requiere la intervenciónintervenciónintervenciónintervención

broncoscópicabroncoscópica

Se extraen los coágulos de sangre, el tumor y las secreciones tenaces

Tratamiento de la hemoptisisTratamiento de la hemoptisisTratamiento de la hemoptisisTratamiento de la hemoptisis

Tumor sangrante en el lóbulo superior derecho antes y después del tratamiento láser

Obstrucción traqueal casi b l tabsoluta

tratada ‘in extremis”

Permeabilidad aérea restablecida mediante inserción de stent de siliconainserción de stent de silicona

La neumonía postLa neumonía post--obstructiva obstructiva mejora luego de la extracción del mejora luego de la extracción del

tumortumortumortumor

Antes del láser

Después del láser

Razones para comenzar cuidados paliativos Razones para comenzar cuidados paliativos tempranos para pacientes con enfermedadestempranos para pacientes con enfermedadestempranos para pacientes con enfermedades tempranos para pacientes con enfermedades

pulmonares avanzadaspulmonares avanzadas

Mejora el bienestar del pacienteMejora el bienestar del pacienteDisminuye los costos relacionados con laDisminuye los costos relacionados con laDisminuye los costos relacionados con la Disminuye los costos relacionados con la Unidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados IntensivosIncrementa las posibilidades de discutirIncrementa las posibilidades de discutirIncrementa las posibilidades de discutir Incrementa las posibilidades de discutir planes de cuidados avanzadosplanes de cuidados avanzadosDeriva el cuidado del paciente terminal de laDeriva el cuidado del paciente terminal de laDeriva el cuidado del paciente terminal de la Deriva el cuidado del paciente terminal de la UCI al hospital, al hospicio o al domicilioUCI al hospital, al hospicio o al domicilio

Paciente 2:Paciente 2: Obstrucción completa de tumor Obstrucción completa de tumor de células pequeñasde células pequeñasde células pequeñasde células pequeñas

PRE POST

Hombre de 65 años con disnea y neumonía

Cáncer de células pequeñas, 2 meses de supervivencia tras la inserción del stent

Hombre de 65 años con Hombre de 65 años con carcinoma de células pequeñas carcinoma de células pequeñas

Video 2

Un b oncoscopio p ede seUn b oncoscopio p ede seUn broncoscopio puede ser:Un broncoscopio puede ser:

Un endoscopio flexible Un endoscopio flexible con un chip CCD en el con un chip CCD en el extremo distal.extremo distal.

Endoscopio oon tubo Endoscopio oon tubo rígido de acero inoxidable rígido de acero inoxidable con un telescopio concon un telescopio concon un telescopio con con un telescopio con lente de Hopkinslente de Hopkins

Las fibras ópticas flexibles hacen Las fibras ópticas flexibles hacen ibl l ió d ó iibl l ió d ó iposible la resección endoscópica posible la resección endoscópica

con lásercon láser

Emisión de radiación estimulada activada por luzEmisión de radiación estimulada activada por luz

Nivel fundamental Emisión espontánea Emisión estimuladaNivel fundamental Emisión espontánea Emisión estimulada

Inversión de población Rayo láserCortesía de LaserScope

Resección láser broncoscópicaResección láser broncoscópicaResección láser broncoscópicaResección láser broncoscópica

WYDCWHU

Daño colateralDaño colateral

Vapor

Temperatura

Rayo láser

Dirección de la conductividad

Temperatura

local 100oC

térmicaTemperatura

del tejido 37oC

Profundidad de atenuación ≠ Profundidad de penetraciónpenetración

Coeficiente de atenuación = absorción + dispersión

Desa ollo de stent de siliconaDesa ollo de stent de siliconaDesarrollo de stent de silicona.Desarrollo de stent de silicona.

StentsStents

Paciente 3: Paciente 3: Adenocarcinoma con gran tumor Adenocarcinoma con gran tumor mediastínico y compresión de la traqueamediastínico y compresión de la traqueamediastínico y compresión de la traquea.mediastínico y compresión de la traquea.

Mujer de 69 años Mujer de 69 años con SDRA durante con SDRA durante la radioterapia es la radioterapia es derivada a Sala dederivada a Sala deEmergencia.Emergencia.

Patient FB

Compresión extrínseca de la tráquea.Compresión extrínseca de la tráquea.

Patient FB

65 años con Insuficiencia Respiratoria 65 años con Insuficiencia Respiratoria ppAguda durante la radioterapiaAguda durante la radioterapia. .

Video3

Cálidad de vida y mejoría de la Cálidad de vida y mejoría de la f ió i t if ió i t ifunción respiratoria. función respiratoria.

Score de Score de KarnofskyKarnofsky..AumentoAumento de 40 a 60de 40 a 60AumentoAumento de 40 a 60.de 40 a 60.

Gelb et al (1987), Ross et al (1990) George et al Gelb et al (1987), Ross et al (1990) George et al (1990)(1990)

FunciónFunción PulmonarPulmonar (data collected by G. (data collected by G. SilvestriSilvestri))

NúmeroNúmero total de total de pacientespacientes < 300< 300ppMejoríaMejoría en en todostodos los los estudiosestudios..Gran mejoría en el caso de la enfermedad Gran mejoría en el caso de la enfermedad traqueal.traqueal.

Mejoría de la función PulmonarMejoría de la función Pulmonar

Authors, Stent No. and type of patients Measurement Findings (mean values)

Gelb et al 1992, Silicone/Gianturco

3-M, 2-TS, 11-BS,1-BM

FEV1FVCVmax50-E

49% to 72% of predicted*64% to 73% of predicted*38% to 72% of predicted*

T d G ld t 1992 6 BS FEV I d 750 LTsang and Goldstraw 1992, Wallstent

6-BS

4-M

FEV1FVCFEV1FVC

Increased 750 mLIncreased 733 mLIncreased 625 mLDecreased 150 mL

Rousseau et al 1993, Wallstent/Gianturco

6-BS10-TM

FEV1FEV1

Increased 440 mLIncreased 6 mL

Higgins et al 1994, Gianturco/Silicone

10-TS & BS FEV1 Increased 865 mL G a tu co/S co e

Jack et al 1995, Gianturco 27-M, 3-TS FEV1FVCPaO2

41% to 51% of predicted*61% to 66% of predictedIncreased 15.1 mmHg*

M: malignant; BS: bronchial stenosis; TS: tracheal stenosis; BM: bronchomalacia; TM: tracheomalacia * p<0.05

Performance Status y mejoría de la disneaPerformance Status y mejoría de la disnea

Authors No. patients, Stent Measurement Findings

Tan et al 1996 7, Wallstent Modified ATS DI Improved by 2 grades in 3/7 , p y gpt’s

Zwischenberger et al1997 14, Gianturco or Wallstent ATS DIKarnofsky score

Improved in 7/14 pt’sImproved in 4/9 pt’ssurviving >2 monthsg

Wilson et al 1996 11, Gianturco Karnofsky scoreMRC DIVAS-BVAS-W

Improved 29 to 52*Improved 5 to 4*Improved 40 to 63*Improved 51 to 65*VAS W Improved 51 to 65

Nakajima et al 1999 22, Gianturco Hugh-Jones DI

ECOG PS

Improved by >1 gradein 21/22 pt’s

Improved by >1 gradei 17/22 ’in 17/22 pt’s

Tanigawa et al 2000 44, Gianturco Hugh-Jones DI Improved by >1 grade in 35/44 pt’s

* p<0.05

CambiosCambios en el en el nivelnivel de de cuidadocuidadohospitalariohospitalariohospitalariohospitalario

Colt et al Chest 1997Colt et al Chest 1997Colt et al, Chest 1997Colt et al, Chest 199732 32 pacientespacientes ingresaningresan a UTI a UTI porpor obstrucciónobstrucción de la de la via via aereaaerea. . 1111 ff til dtil d b t iób t ió lili11 11 fueronfueron ventiladosventilados porpor obstrucciónobstrucción malignamaligna..3/11 (27%) 3/11 (27%) fueronfueron extubadosextubados..

Shaffer and Allen, Chest 1998Shaffer and Allen, Chest 199888 pacientespacientes , 6 con, 6 con obstrucciónobstrucción malignamaligna..8 8 pacientespacientes , 6 con , 6 con obstrucciónobstrucción malignamaligna. . TodosTodos requirieronrequirieron ventilaciónventilación mecánicamecánicaTratadosTratados con con colocacióncolocación de stent de metal. de stent de metal. 77 fueronfueron extubadosextubados concon éxitoéxito7 7 fueronfueron extubadosextubados con con éxitoéxito..

Paciente 4: Paciente 4: Insuficiencia Respiratoria y Insuficiencia Respiratoria y resección quirúrgica incompletaresección quirúrgica incompletaresección quirúrgica incompleta.resección quirúrgica incompleta.

Mujer de 60 Mujer de 60 jjaños con años con Cistosarcoma Cistosarcoma Filoides.Filoides.

Vista Axial.Vista Axial.

Vista Coronal.Vista Coronal.

60 años con cistosarcoma. 60 años con cistosarcoma.

Video4

Beneficios e la sobrevida. Beneficios e la sobrevida. La media de sobrevida posterior a la colocación La media de sobrevida posterior a la colocación del stent :3.4 meses.del stent :3.4 meses.15% con 1 año de sobrevida15% con 1 año de sobrevida

Wood et al. Ann Thoracic Surg 2003;76Wood et al. Ann Thoracic Surg 2003;76

Lista de todos los tumores causantes Lista de todos los tumores causantes d b t ió li d l i éd b t ió li d l i éde obstrucción maligna de la via aérea. de obstrucción maligna de la via aérea.

Mama , melanoma , linfoma ,colon, riñon. Mama , melanoma , linfoma ,colon, riñon. Cáncer de Tiroides .Cáncer de Tiroides .Cáncer de esófagoCáncer de esófagoCarcinoma adenoideo quistico.Carcinoma adenoideo quistico.Otros: Carcinoides atipicos , Sarcomas Otros: Carcinoides atipicos , Sarcomas Fístulas traqueoesofágicas y broncopleurales. Fístulas traqueoesofágicas y broncopleurales.

CambiosCambios en el en el nivelnivel de de cuidadocuidadohospitalariohospitalario

Morris CD, Ann Thorac Surg 2002;74:1928Morris CD, Ann Thorac Surg 2002;74:1928

hospitalariohospitalario

65 pacientes recibieron altas dosis de braquiterapia.65 pacientes recibieron altas dosis de braquiterapia.32 recibieron HDR más Nd:YAG terapia32 recibieron HDR más Nd:YAG terapia

óó16 received Nd: YAG sólamente, 4 stents, 4 PDT 16 received Nd: YAG sólamente, 4 stents, 4 PDT 77% tuvieron de buenos a excelentes resultados 77% tuvieron de buenos a excelentes resultados 44%44% se perdieron durante el seguimientose perdieron durante el seguimiento44% 44% se perdieron durante el seguimientose perdieron durante el seguimientoMedia de sobrevida: 6.7 meses despúes del tratamiento.Media de sobrevida: 6.7 meses despúes del tratamiento.

Efectividad del láser seguido de la radiación.Efectividad del láser seguido de la radiación.Mejorías en la sobrevida.Mejorías en la sobrevida.

Permeabilidad Permeabilidad restaurada (n 16)restaurada (n 16)restaurada (n=16) restaurada (n=16) comparado a comparado a Falla técnica (n=3)Falla técnica (n=3)Falla técnica (n=3)Falla técnica (n=3)Media de sobrevida Media de sobrevida 340 dias vs 39 dias340 dias vs 39 dias340 dias vs 39 dias. 340 dias vs 39 dias.

Eichenhorn et al. Chest 1986:89:782Eichenhorn et al. Chest 1986:89:782

Resultados de la emergencia con radioterapia Resultados de la emergencia con radioterapia

TERAPIA CON LASER

externa en comparación con la resección con externa en comparación con la resección con láserláser

Desai et alDesai et al (Chest 88): (Chest 88): Laser en la emergencia media deLaser en la emergencia media deLaser en la emergencia, media de Laser en la emergencia, media de sobrevida sobrevida 267267 dias versus…dias versus…

Radiación externa en la emergencia , Radiación externa en la emergencia , media de sobrevida de media de sobrevida de 150 150 dias (p=0.04)dias (p=0.04)

Radioterapia externa SOLA para tratamiento Radioterapia externa SOLA para tratamiento paliativo de la obstrucción de la via aérea. paliativo de la obstrucción de la via aérea. pp

“socorridos” 20“socorridos” 20--50% de los pacientes en series con 50% de los pacientes en series con n> 50n> 50

estudio n “socorridos” (%)

Sl t l 330 23Slawson et al 330 23

Simpson et al 316 37

Collins et al 96 53

Mantravadi et al 94 46

Chetty et al 57 21Chetty et al 57 21

Resección con láser vs radioterapia Resección con láser vs radioterapia externaexternaexterna.externa.

75 pacientes tratados con 75 pacientes tratados con resección por láser resección por láser comparados con 75 comparados con 75 históricos controles tratadoshistóricos controles tratadoshistóricos controles tratados históricos controles tratados con radioterapia externa. con radioterapia externa.

Sin diferencias en sobrevida Sin diferencias en sobrevida ent e los 2 g posent e los 2 g posentre los 2 grupos.entre los 2 grupos.

Los pacientes con Los pacientes con permeabilidad restaurada permeabilidad restaurada d l í i t id l í i t ide las vías respiratorias de las vías respiratorias tuvieron un aumento en la tuvieron un aumento en la sobrevida por 126 días.sobrevida por 126 días.

Macha HN et al. Ch t 1994 105 1668 72Chest 1994; 105: 1668-72

Pero ¿qué pasa con la radioterapia Pero ¿qué pasa con la radioterapia ??externa y Braquiterapiaexterna y Braquiterapia??

Langendijk et alLangendijk et al--Radiother Oncol 2001Radiother Oncol 2001R d i d t i lR d i d t i lRandomized trialRandomized trialRT externa(48 pts) vs RT externa+ braquiterapia (47 RT externa(48 pts) vs RT externa+ braquiterapia (47 pts)pts)

d d b d 8 0 ( 0 2 )d d b d 8 0 ( 0 2 )Media de sobrevida 8.5 meses vs 7.0 meses (p=0.21)Media de sobrevida 8.5 meses vs 7.0 meses (p=0.21)Stout et alStout et al--Radiother Oncol 2000Radiother Oncol 2000

Randomized trialRandomized trialRandomized trialRandomized trialRT externa(50 pts) vs braquiterapia(49 pts)RT externa(50 pts) vs braquiterapia(49 pts)28% de los pts con RT externa requirieron de 28% de los pts con RT externa requirieron de braquioterapia posteriormentebraquioterapia posteriormentebraquioterapia posteriormente.braquioterapia posteriormente.

--51% de los pts que recibieron braquiterapia requirieron 51% de los pts que recibieron braquiterapia requirieron posteriormente de RT. posteriormente de RT. Media de sobrevida fue de 287 dias vs 250 diasMedia de sobrevida fue de 287 dias vs 250 dias--Media de sobrevida fue de 287 dias vs 250 dias Media de sobrevida fue de 287 dias vs 250 dias (p=0.04)(p=0.04)

Patient 5:Patient 5: Masculino con carcinoma renal Masculino con carcinoma renal metastásico , con obstrucción traqueal y metastásico , con obstrucción traqueal y

fallo respiratorio inminente. fallo respiratorio inminente.

Video5

Patient 5a:Patient 5a: Masculino de 65 años con Masculino de 65 años con i d id i ti d 7i d id i ti d 7carcinoma adenoideo quistico de 7 carcinoma adenoideo quistico de 7

años. años.

Video5a

Población añosa…Población añosa…Población añosa…Población añosa…

El grupo de personas con > 85 años aumentará El grupo de personas con > 85 años aumentará hasta un 5% para el año 2050.hasta un 5% para el año 2050.hasta un 5% para el año 2050. hasta un 5% para el año 2050. La prevalencia de enfermedades malignas La prevalencia de enfermedades malignas aumentará con el avance de la edad. aumentará con el avance de la edad. Personas mayores de 65 representarán el 70% Personas mayores de 65 representarán el 70% de las personas con cáncer de pulmón. Esta de las personas con cáncer de pulmón. Esta población es menos probable de recibir cirugía población es menos probable de recibir cirugía curativa, radio o quimioterapia para enfermedad curativa, radio o quimioterapia para enfermedad

t tá it tá imetastásica.metastásica.

Seguridad de los procedimientos Seguridad de los procedimientos i t i i t b íi t i i t b íintervencionistas por broncoscopía en intervencionistas por broncoscopía en

octogenarios. octogenarios.

Ocho pacientes con enfermedad malignaOcho pacientes con enfermedad malignap gp gTodos los procedimientos técnicamente Todos los procedimientos técnicamente exitosos.exitosos.exitosos. exitosos.

Y prolongaron la vida.Y prolongaron la vida.Hi t ió i t t i l 30%Hi t ió i t t i l 30%Hipotensión intraoperatoria en el 30%Hipotensión intraoperatoria en el 30%

18 interventions in 10 patients overall

Davoudi and Colt, J Am Geriatr Soc 2008

patients overall

Procedimiento relacionados con los Procedimiento relacionados con los resultados y los eventos adversosresultados y los eventos adversosyy

Duración de la broncoscopía rígida. 37 ± 15 minutosD ió d l i l 6 1 iDuración de la anestesia general 56 ± 15 minutosEventos intra-operatorios

Hemorragias que requirieron de epinefrina 2Hipotensión que requirieron de vasopresoresLesión en los labiosHipoxemia con SaO2 <80% por > 1 min

711

Permanencia en la Sala de recuperación 84 ± 33 minutosEventos post-operatorios

Broncoespasmo 1pAspiración oral necesaria para las secreciónesSomnolencia persistente. Hipoxemia persistente que requirió de O2

439

Davoudi and Colt, Am J Geriatrics, 2008

Paciente 6:Paciente 6: 80 años , masculino , con 80 años , masculino , con demencia y enfermedad metastásica dedemencia y enfermedad metastásica dedemencia y enfermedad metastásica de demencia y enfermedad metastásica de

Adenocarcinoma.Adenocarcinoma.

Patient CC referred for increasing dyspneag y p

Antes y después de la Antes y después de la i t iói t ióintervención.intervención.

Pre Op Post Op

Patient CC

Video6

PacientetPacientet 7:7: MujerMujer jovenjoven con con cáncercáncer de de esófagoesófago y y fistulafistula traqueoesofágicatraqueoesofágica posteriormenteposteriormente a laa lafistula fistula traqueoesofágicatraqueoesofágica posteriormenteposteriormente a la a la

colocacióncolocación de un stent y de un stent y radioterapiaradioterapia. .

Video7Video7

Enfermedades malignas que involucran Enfermedades malignas que involucran la carinala carinala carina. la carina.

Indicación (Y stents) # Pts Media de sobrevida

Traquea 31 118 diasqEsofágico sin fístula 8 138 diasE fá i fí t l 11 71 diEsofágico con fístula 11 71 dias

Dumon et al., J Bronchol 2000;7:26-32

Paciente 8:Paciente 8: 79 años de edad,masculino, con insuficiencia 79 años de edad,masculino, con insuficiencia respiratoria prolongada traqueostomía y empiemarespiratoria prolongada traqueostomía y empiemarespiratoria prolongada, traqueostomía, y empiema respiratoria prolongada, traqueostomía, y empiema complicado después de lobectomía superior derecha y complicado después de lobectomía superior derecha y

posterior neumonectomía homolateralposterior neumonectomía homolateralposterior neumonectomía homolateralposterior neumonectomía homolateral

Fístula BroncopleuralFístula Broncopleural

FrecuenciaFrecuencia1.5 1.5 --4.5%4.5%

F t d iF t d i

PronósticoPronósticoPuede ser agudo,subagudo Puede ser agudo,subagudo o crónicoo crónicoFactores de riesgoFactores de riesgo

Neumonectomía derechaNeumonectomía derechaVentilación en postVentilación en post--operat.operat.

o crónicoo crónicoLa mayoría aparece 8La mayoría aparece 8--12 12 dias posterior a la cirugíadias posterior a la cirugíaMortalidad de 29Mortalidad de 29 79%79%

pp ppGran diámetro (>25 mm) Gran diámetro (>25 mm) del muñon residualdel muñon residualTumor Residual .Tumor Residual .

Mortalidad de 29Mortalidad de 29--79%79%

Tumor Residual .Tumor Residual .RAT concurrente o QMT.RAT concurrente o QMT.Mayor 60 años.Mayor 60 años.

Fístula a nivel del muñon en Fístula a nivel del muñon en neumonectomía derechaneumonectomía derechaneumonectomía derecha.neumonectomía derecha.

Video8

ConclusionesConclusiones

Existen muchas intervenciones broncoscópicasExisten muchas intervenciones broncoscópicasExisten muchas intervenciones broncoscópicasExisten muchas intervenciones broncoscópicasPara muchos tumoresPara muchos tumores

Casi siempre con éxito para los síntomas Casi siempre con éxito para los síntomas p pp prespiratorios refractarios.respiratorios refractarios.Generalmente son seguros en manos de expertos; Generalmente son seguros en manos de expertos;

d d d dd d d den personas de edad avanzada.en personas de edad avanzada.Mejora la cálidad de vida , la sobrevida, y el nivel Mejora la cálidad de vida , la sobrevida, y el nivel de cuidadosde cuidadosde cuidados.de cuidados.Brinda asistencia al final de la vida , resultando Brinda asistencia al final de la vida , resultando efectivos. efectivos.

GraciasGracias