1. CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICASAUNDERSSurg Clin N Am 87 (2007) 1379-1402Tratamiento endoscpicode la pancreatitis aguda y crnicaSiriboon Attasaranya, MD, FERCP,Ayman M. Abdel Aziz, MD, FERCPy Glen A. Lehman, MD*Division of Gastroenterology/Hepatology, Department of Medicine, Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard, UH 4100, Indianapolis, IN 46202, USALos pacientes con pancreatitis aguda o pancreatitis crnica (PC) pueden beneficiarse conlas maniobras endoscpicas diagnsticas y teraputicas. Ciertas etiologas de la pancrea-titis aguda, como los clculos biliares o la microlitiasis, la disfuncin del esfnter de Oddi(DEO), las alteraciones del conducto pancretico, como el pncreas divisum (PD) y lostumores ampulares, pueden diagnosticarse definitivamente por medio de la colangiopan-creatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la manometra esfinteriana. El diagnsticode PC puede establecerse y graduarse sobre la base de cambios ductales pancreticos porel pancreatograma. Los mtodos endoscpicos han sido reconocidos cada vez ms comoterapia efectiva para ciertas etiologas, entre ellas los clculos biliares y la DEO, y com-plicaciones de la enfermedad, como disrupcin del conducto pancretico, seudoquistes,clculos del conducto pancretico y estenosis del conducto pancretico.Tratamiento endoscpico relacionado con la etiologade la pancreatitis agudaPancreatitis aguda o recurrente aguda idiopticaAproximadamente del 10 al 30% de los pacientes con pancreatitis aguda o recurrenteaguda tienen una etiologa indefinida despus de la historia cuidadosa, las pruebas delaboratorio habituales y los estudios de imagen abdominales (ecografa transabdominaly TC) [1]. Puesto que parte de los pacientes con pancreatitis aguda (idioptica) noS. Attasaranya y A.M. Abdel Aziz contribuyeron por igual a este trabajo.*Autor para la correspondencia.Direccin electrnica: glehman@iupui.edu (G.A. Lehman).

2. 1380SIRIBOON ATTASARANYA ET ALexperimentan nunca crisis recurrentes [2] y los pacientes con menos de 40 aos de edadrara vez tienen un tumor pancretico [3], la actitud expectante est justificada en lospacientes con un primer episodio de pancreatitis leve menores de 40 aos. La evalua-cin ms profunda puede considerarse en pacientes con mltiples episodios, con unaprimera crisis grave o mayores de 40 aos. Aunque las pruebas de imagen menos inva-sivas, como la colangiopancreatografa de resonancia magntica (CPRM) y la ecografaendoscpica (EGE), pueden descubrir la posible etiologa, como microlitiasis, clculoscoledocales, PD y pncreas anular, la CPRE sigue siendo necesaria, dada su ventajade proporcionar informacin diagnstica y posible utilidad teraputica, segn muestrala tabla 1. Nuevas investigaciones con CPRE y manometra del esfnter en pacientescon pancreatitis idioptica aguda o aguda recurrente pueden descubrir las causas sub-yacentes en una porcin significativa de pacientes. Una reciente serie ha demostradoque la DEO es la etiologa oculta ms frecuente, responsable del 42 y el 45% de lospacientes que se presentan con pancreatitis aguda y recurrente, respectivamente, mien-tras que se not PC subyacente en el 15 y el 36% de esos dos grupos, respectivamente(tabla 2) [4].Tabla 1Resumen de la intervencin endoscpica para los pacientes con pancreatitis aguda o recurrentePapel de la intervencin endoscpicaEtiologaDiagnsticoTratamiento Microlitiasis biliarEcografa endoscpicaEsfinterotoma biliar y eliminacin Aspiracin de bilis para anlisis de clculosde microcristales Disfuncin delManometra del esfnter de OddiEsfinterotoma endoscpica biliaresfnter de Oddi o pancreticaColocacin profilctica de endoprtesis Pncreas divisumEcografa endoscpicaEsfinterotoma de la papila menor Pancreatografa retrgrada endoscpica Endoprtesis del conducto dorsal(ductograma ventral y dorsal) Unin pancreatobiliar Colangiopancreatografa retrgrada Esfinterotoma de la papila mayoranmala endoscpica Tumores ampulares Ecografa endoscpicaAmpulectoma Colangiopancreatografa retrgrada Esfinterotoma de la papila mayorendoscpica Endoprtesis pancretica profilctica PancreatitisEcografa endoscpica con biopsiaDilatacin y endoprtesisautoinmunitaria mediante aguja o aspiracin conde la estenosisaguja fina Colangiopancreatografa retrgrada Esfinterotoma biliar o pacreticaendoscpica (sugestiva) Tumor mucinosoEcografa endoscpica con citologaEsfinterotoma pancreticapapilar intraductal y anlisis del lquido del quisteque facilita el paso de mucosidadmediante aspiracin con aguja fina (si no se est considerando la Pancreatografa retrgradaciruga definitiva)endoscpica con citologa del jugo Pancreatoscopia intraductal cono sin biopsia 3. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA1381Tabla 2Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y hallazgos manomtricos en 1.343 pacientescon pancreatitis idioptica Diagnstico antes del procedimiento PancreatitisPancreatitis aguda recurrente o aguda Pancreatitis crnicaHallazgos en lacolangiopancreatografaretrgrada endoscpica/ % de 281% de 758 % de 304manometra del esfnterNpacientes N pacientesN pacientesDisfuncin del esfnter 117 41,6343 45,276 26 de OddiPancreatitis crnica 41 14,6277 36,5 184 60,5Pncreas divisum 38 13,5155 20,443 14,1Coledocolitiasis 35 12,4 182,4 82,7Tumor mucinoso62,1 445,8 51,6 papilar intraductalAdenoma/cncer 1 0,43 0,400 de papila de VaterUnin pancreatobiliar anmala20,7 40,510,3Colelitiasisa145 81,141,3Divertculo periampular217,5526,993a Sin clculos simultneos en el conducto biliar.De Fischer M, Sipe BW, Sherman S, et al. ERCP/Manometry findings based upon preprocedure diagnosis: a sub-groupanalysis of 1,343 idiopathic pancreatitis patients. Gastrointest Endosc 2007;65(5):A242; con permiso. Copyright 2007,American Society for Gastrointestinal Endoscopy.Pancreatitis biliar agudaLa enfermedad litisica biliar es una causa habitual de pancreatitis aguda (34-54%de casos) en los pases occidentales [5]. Desde el punto de vista clnico, la pan-creatitis biliar se sospecha generalmente en el contexto clnico de resultadosanormales de las pruebas hepticas y la presencia de clculos de la vescula biliaro dilatacin del conducto biliar. Un metaanlisis demostr que el aumento de laalanina aminotransferasa (ALT) tres veces o ms por encima del lmite superiorde lo normal, medidos en los 1-2 das despus del comienzo de los sntomas, erael indicador ms fuerte (con un valor predictivo positivo del 95%) de pancreatitisbiliar [6]. Dado el riesgo significativo de la CPRE, su uso se reserva, en general,para los pacientes que probablemente requieran terapia basada en el diagnsticosugestivo o definido de clculos del conducto biliar u otras pruebas no invasivas,como la CPRM o la EGE.La mayora de los pacientes con pancreatitis biliar aguda (PBA) tiene enfermedadautolimitada leve o moderada, y el clculo pasa espontneamente al duodeno en el70% de los pacientes [7]. Por tanto, no se recomienda la CPRE preoperatoria habi-tual. Puesto que entre un tercio y las dos terceras partes de los pacientes experimen- 4. 1382 SIRIBOON ATTASARANYA ET ALtan crisis recurrentes dentro de los primeros 3 meses, a menos que se eliminen losclculos biliares [8], en la actualidad se recomienda realizar la colecistectomadurante la misma estancia en el hospital (cuando cede la pancreatitis), si es posible,o poco despus del alta [9]. Los pacientes con menos indicios de clculos ductalespersistentes (normalizacin total de la qumica heptica srica) pueden pasar direc-tamente a la colecistectoma laparoscpica con un colangiograma intraoperatorio. Sise documentan clculos retenidos en el conducto biliar, se puede proceder a la explo-racin laparoscpica del conducto biliar durante o despus de la CPRE quirrgica,dependiendo de la pericia local.Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica urgenteen los pacientes con pancreatitis biliar agudaExisten cuatro ensayos aleatorios iniciales que compararon la CPRE urgente(dentro de las 72 h siguientes al ingreso) con la CPRE electiva (tabla 3) [10-13].La terapia biliar slo se utiliz cuando existan clculos en los conductos bilia-res. Los dos primeros estudios, procedentes del Reino Unido y de Hong Kong,demostraron una tasa de complicaciones significativamente inferior en lospacientes con pancreatitis considerada grave y sometidos a CPRE precoz [10,11].El tercer estudio, hasta la fecha presentado slo en forma preliminar, mostr lareduccin significativa de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes conPBA leve o grave sometidos a CPRE precoz [12]. Los resultados impresionantesdel tratamiento parecen ser atribuibles a la intervencin precoz realizada en esteestudio. A la inversa, el cuarto estudio, procedente de Alemania [13], mostr unatasa significativamente ms alta de mortalidad y complicaciones ms graves,entre ellas insuficiencia respiratoria, en los pacientes sometidos a CPRE precoz.Este estudio ha sido criticado debido a su tasa ms alta de mortalidad en compa-racin con los tres ensayos previos y a una asociacin no clara de la CPRE pre-coz con la dificultad respiratoria. Tambin se puso en duda la pericia de loscentros participantes, puesto que 19 de 22 centros aportaron menos de una mediade 2 pacientes por ao al ensayo [14]. Recientemente se ha publicado el infor-me de un quinto ensayo controlado aleatorio [15]. Fueron incluidos un total de103 pacientes con PBA y obstruccin ampular persistente (definida por un di-metro del conducto biliar distal superior a 8 mm, con bilirrubina total 1,2 mg/dl), y se excluyeron los pacientes con colangitis. Este estudio, sin embargo, nomostr un beneficio significativo sobre la gravedad de la enfermedad, la morbi-lidad y la mortalidad de los pacientes sometidos a CPRE urgente. Dos metaan-lisis subsiguientes (en una poca durante la que todava no se haba publicado elquinto estudio) concluyeron que el tratamiento endoscpico temprano reducasignificativamente la morbilidad (pero no la mortalidad) slo en pacientes conPBA considerada grave [16,17].En conjunto, en pacientes seleccionados que se presentan con PBA, cuanto antes serealice la CPRE, mejores resultados se pueden conseguir. En la actualidad, la mayorade los expertos acepta que la CPRE urgente (realizada entre 12 y 48 h despus delingreso) se debe utilizar en los pacientes con PBA considerada grave y en aqullos con 5. Tabla 3Ensayos aleatorios de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica temprana en pacientes con pancreatitis biliar aguda Complicaciones (%)Mortalidad (%)Cronologa de CPRE Clculos del conductoEstudios ntemprana biliar en la CPRE temprana CPRE Control CPREControl Exclusin aaNeoptolemos121 72 h despus25% en casos leves17342 8Otras causas de et al [10] del ingreso 63% en casos graves pancreatitisFan et al [11] 195b 24 h despus38% 18a 29a 5 9PBA, ciruga B-II,del ingreso pancreatitis por CPREpreviasNowak et al [12] 280 24 h despusNo mencionado 17a 36a 2a13a75 pacientes con clculosdel ingreso impactados en laampollaFolsch et al [13]238 72 h despus46% 465111a 6a Pacientes con bilirrubinadel comienzo de 5 mg/dllos sntomasOra et al [15]103 72 h despus68% en casos leves21186a2a Pacientes con colangitisdel ingreso 65% en casos gravesB-II, Billroth-II gastroyeyunoostoma.a Diferencia estadsticamente significativa.bIncluidos 127 pacientes con pancreatitis biliar. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1383 6. 1384 SIRIBOON ATTASARANYA ET ALcolangitis concurrente o sospecha de clculos retenidos o impactados en el conductobiliar (fig. 1). Desde el punto de vista clnico, se han comunicado varios factores quepredicen la retencin de clculos en el coldoco durante el episodio de la pancreatitisaguda, incluyendo bilirrubina superior a 1,35 mg/dl el segundo da de hospitalizacin[7], aumento progresivo de los resultados de las pruebas de funcin heptica y dilata-cin persistente del coldoco [18].Fig. 1. (A) Clculo impactado (flecha) en la ampolla. (B) Esfinterotoma con bistur de aguja sobre el clculoimpactado.Disfuncin del esfnter de Oddi con pancreatitis aguda o aguda recurrenteLa DEO se caracteriza por alteraciones benignas del esfnter de Oddi (EO), y puedeconducir a la obstruccin del flujo. El diagnstico definitivo de DEO se establece conmanometra del esfnter de Oddi (MEO); durante este procedimiento se determina lapresin basal del esfnter. La MEO anormal se define por una presin basal de esfntersuperior a 40 mmHg, y se ha observado en el 15 al 72% de los pacientes con pancrea-titis idioptica [19]. Es importante realizar la MEO pancretica en estos pacientes,debido a que la MEO biliar puede ser normal a pesar de una presin alta del esfnterpancretico [20]. Dado que es menos invasiva que la ciruga, la terapia endoscpica se considerala opcin preferible para el tratamiento del esfnter en los pacientes con DEO. En laactualidad, los mtodos quirrgicos se reservan en general para los pacientes con este-nosis refractaria de la papila o cuando el tratamiento endoscpico resulta tcnicamenteimposible (p. ej., pacientes con derivacin gstrica en Y de Roux con rama larga). Laesfinteretoma pancretica parece ser ms eficaz que la esfinterotoma biliar sola enpacientes seleccionados con MEO pancretica anormal que se presentan con pancrea-titis aguda recurrente [21]. La esfinterotoma pancretica puede realizarse con un es-fintertomo de traccin o un papiltomo con bistur de aguja. No existen datos paraaclarar si una tcnica es ms eficaz que la otra. En conjunto, la esfinterotoma pancre- 7. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA1385tica endoscpica proporciona mejora clnica en el 70% de los pacientes con DEOpancretica durante perodos de seguimiento medios variables entre 14 y 36 meses[22]. Los resultados de este tratamiento parecen ser comparables a los proporcionadospor la tcnica quirrgica (esfinteroplastia o septoplastia pancretica abierta), aunque nose dispone de seguimiento a plazo ms largo.Es bien sabido que las tasas de pancreatitis despus de la CPRE en pacientessospechosos de DEO son relativamente altas; se han comunicado cifras del 10 al30%, con independencia de que la CPRE incluya ductografa sola, manometra delesfnter o tratamiento [23]. Un metaanlisis demostr que la colocacin de unaendoprtesis pancretica profilctica (a corto plazo) reduca significativamente latasa de pancreatitis tras CPRE, desde el 15,5 al 5,8%, en los pacientes con DEO yen otros pacientes de alto riesgo, como aqullos con canulacin difcil o papiloto-ma antes del corte [24]. En pacientes con DEO sospechada o documentada, lamayora de los expertos aceptan actualmente que la colocacin de una endoprtesispancretica profilctica es obligatoria cuando se realizan procedimientos diagns-ticos o teraputicos.Pncreas divisumEl PD es la anomala congnita ms frecuente del pncreas, y se observa aproxi-madamente en el 7-10% de la poblacin blanca. Se produce cuando las yemaspancreticas ventral y dorsal no se unen y comunican durante las semanas sexta osptima de la gestacin. La mayora de los pacientes con PD permanecen asin-tomticos, y se ha estimado que menos del 5% de ellos desarrolla alguna vez sn-tomas [25]. Adems del diminuto orificio papilar menor que conduce a un drenajeinadecuado del lquido pancretico durante la secrecin activa, otros factores,como la predisposicin gentica, pueden desempear un papel en la patogenia.Estos pacientes pueden presentarse con pancreatitis recurrente aguda, PC o dolorabdominal crnico sin pancreatitis.El diagnstico de PD se puede establecer mediante TC helicoidal, CPRM con osin secretina y EGE. La secretina tiene un efecto intensificador sobre la secrecinpancretica, que conduce a visualizacin ms exacta de los conductos llenos de lqui-do, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la CPRM para detectar el PDy el santorinicele (dilatacin focal qustica del conducto de Santorini) [26,27], conuna tasa de sensibilidad comunicada del 73% [28]. En un estudio reciente se haencontrado que la secretina-CPRM cuantitativa guarda relacin con la funcin exo-crina pancretica (p. ej., esteatorrea, elastasa fecal) [29]. No se ha definido bien elvalor de la secretina-CPRM o de la secretina con cualquier otra tcnica de imagenpara conseguir una dilatacin ductal y predecir qu pacientes con PD pueden bene-ficiarse mediante el tratamiento de la papila menor. Los autores no usan esta pruebaen clnica. La CPRE, con un pancreatograma ptimo, sigue siendo el estudio mssensible para identificar el PD.En general, los pacientes con PD y un episodio leve de pancreatitis aguda sepueden controlar con actitud expectante. Sin embargo, aqullos con conductodorsal dilatado segn la TC o la RM o CPRM, o con episodios ms frecuentes o 8. 1386SIRIBOON ATTASARANYA ET ALgraves, requieren mayor evaluacin del pncreas dorsal, con posible tratamientodel esfnter menor.Tratamiento endoscpico de la papila menorLos pacientes con PD que se presentan con pancreatitis aguda o recurrente tienen engeneral un ductograma dorsal normal. La descompresin de la presin intraductalexcesiva del conducto dorsal es el objetivo primario del tratamiento en los pacientescon PD. La descompresin endoscpica puede conseguirse mediante dilatacin conbaln, endoprtesis del conducto dorsal o esfinterotoma de la papila menor. La dilata-cin con globo del orificio de la papila menor no ha sido evaluada lo suficiente comopara recomendar su uso. Se ha demostrado que la endoprtesis del conducto dorsalproporciona una evolucin favorable a largo plazo, sobre todo en el grupo de pacientesque se presentan con pancreatitis aguda recurrente [30,31]. Sin embargo, el uso de laendoprtesis (incluso en un ensayo breve) se debe desaconsejar en pacientes con unconducto dorsal normal, debido al riesgo de cambios irreversibles ductales y parenqui-matosos inducidos por la endoprtesis. Se ha documentado que esos cambios ya seproducen a los 2 meses de la colocacin de una endoprtesis 5 French en el pncreascanino normal [32]. Los autores han observado estos cambios en pacientes, en unmomento tan temprano como 2 semanas despus de la colocacin.La esfinterotoma endoscpica de la papila menor est considerada el procedimien-to de eleccin en el PD sintomtico con un conducto dorsal normal. Estudios previoscomunicaron una respuesta favorable (menos crisis de pancreatitis y hospitalizaciones)en el 76 al 94% de los pacientes que tenan PD con pancreatitis aguda recurrente des-pus de la esfinterotoma de la papila menor, durante el seguimiento a medio plazo(media de 22-24 meses) [32]. El beneficio parece ser menos obvio en los pacientes quetienen PC y dolor crnico solo.La esfinterotoma de la papila menor (papilotoma) puede realizarse mediante es-finterotoma con bistur de aguja o esfinterotoma de traccin estndar. Estudios retros-pectivos previos no comunicaron diferencias en el resultado del tratamiento entre lasdos tcnicas [33,34]. La eleccin de las tcnicas depende, en gran parte, de la preferen-cia del endoscopista y de la anatoma del paciente. Debido al tamao relativamentepequeo de la papila menor y a los lmites menos obvios de la pared duodenal, la inci-sin se realiza, en los casos tpicos, con una longitud aproximada de 4 a 6 mm.La tasa de pancreatitis tras CPRE parece ser similar a la observada despus de laesfinterotoma de la papila mayor, y se puede minimizar mediante la colocacin profi-lctica de una endoprtesis pancretica [24]. Se ha estimado que el porcentaje dereestenosis a largo plazo de la papila menor es del 10 al 20% [32]. En el 2-3% de lospacientes puede encontrarse estenosis de alto grado del conducto dorsal terminal, quese extiende ms all de la pared duodenal y puede requerir correccin quirrgica.Unin anmala del conducto pancreatobiliarEsta entidad se define por la unin del conducto biliar comn con conducto pancreticoprincipal (CPP) fuera de la pared duodenal, para formar un canal comn de ms de 15 mmde longitud. La unin anmala de conductos pancreticos y biliares (UACPB) es una 9. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1387entidad infrecuente, con una incidencia comunicada del 0,25% en la poblacin norteame-ricana sometida a CPRE en un gran centro de referencia [35], y del 1,5 al 3,2% en lapoblacin asitica [8]. La esfinterotoma endoscpica en pacientes con UACPB disminu-y la frecuencia de pancreatitis o dolor en una serie publicada previamente [35].ColedococeleLos pacientes con coledococeles pueden presentarse con pancreatitis aguda o dolor abdomi-nal. La reseccin quirrgica se recomienda en general para la mayora de los pacientes quetienen quistes del coldoco. La esfinterotoma biliar se ha reconocido como tratamiento deeleccin para los pacientes con coledococeles de tipo III, en los que se produce una dilatacinqustica del segmento intraduodenal del conducto comn, y proporciona resultados satisfac-torios a largo plazo [36]. El riesgo de cncer subsiguiente en los pacientes sometidos a tra-tamiento endoscpico parece ser bajo y no justifica el seguimiento a largo plazo.Tumores ampularesLos pacientes con tumores de la papila mayor (o de la menor) pueden ser diagnostica-dos y tratados mediante CPRE (fig. 2). En pacientes seleccionados puede considerarsela EGE para determinar la profundidad y la invasin del tumor. En los casos caracte-rsticos, un tumor pequeo (< 3 cm) sin invasin ductal se considera buen candidatopara la reseccin endoscpica. Sin embargo, el tratamiento endoscpico tambin puedeemplearse en pacientes con lesiones mayores o cancerosas y riesgo alto en la ciruga.La ampulectoma mediante snare (asa para extirpacin) con esfinterotoma biliar opancretica proporciona la eliminacin completa en el 80-90% de casos, si no existeinvasin intraductal [37]. Sin embargo, se han comunicado cifras de pancreatitis rela-cionadas con el procedimiento tan altas como del 20 al 33% [37,38], y se ha demostra-do que pueden disminuirse mediante la colocacin profilctica de una endoprtesispancretica (v. fig. 2) [38]. El seguimiento endoscpico es obligatorio para asegurar laeliminacin completa del tumor y para detectar posibles recidivas.Tratamiento endoscpico de las complicaciones atribuiblesa la pancreatitis agudaEl tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis es complejo y se obtiene mejorcon un equipo multidisciplinario que aporte pericia en todas las especialidades relacio-nadas con el pncreas. Est bien descrito el tratamiento endoscpico para el seudoquis-te pancretico (SQP) y la disrupcin o fstula del pncreas, mientras que su papel estmenos bien establecido en otras condiciones, como la necrosis y los abscesos del pn-creas, y slo se ha utilizado en pacientes seleccionados.Seudoquiste pancreticoLas colecciones de lquido agudas son habituales en los pacientes con pancreatitisaguda, y la mayora de los casos se resuelven espontneamente, aunque hasta el 15% 10. 1388SIRIBOON ATTASARANYA ET ALFig. 2. (A) Adenoma ampular. (B) Reseccin por partes con asa. (C) Recuperacin de la pieza con una cesta. (D) Es-finterotoma biliar. (E) Despus de la esfinterotoma pancreaticobiliar con endoprtesis pancretica profilctica (flecha).(F) Cuatro meses ms tarde se aprecia adenoma pequeo residual diseminado (flechas). (G) Las lesiones residualesfueron cauterizadas. (H) No se encontr adenoma en el seguimiento al cabo de un ao. Se aprecian los orificiospermeables de la esfinterotoma pancretica (una flecha) y biliar (dos flechas).se transforma en seudoquistes agudos [9]. Las intervenciones especficas slo se con-sideran en pacientes sintomticos. La eleccin del tratamiento (abordaje quirrgico,radiogrfico o endoscpico) se basa en mltiples factores, como el tamao y la locali-zacin del quiste, la anatoma ductal del pncreas y la pericia disponible en la institu-cin. Hay que destacar la importancia de establecer la diferencia entre un seudoquistey la necrosis pancretica licuada, puesto que la presencia de ms componentes slidossuele requerir un abordaje ms enrgico. La RM o la EGE (en vez de la TC) son lastcnicas preferibles para ese fin. Los autores esperan en general 2 a 3 semanas para dar 11. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1389tiempo a que la pancreatitis disminuya y la cpsula del seudoquiste madure. Se expo-nen ms detalles sobre la terapia endoscpica en la seccin dedicada a los seudoquistescrnicos.Rotura del conducto pancreticoAproximadamente una tercera parte de los pacientes con necrosis pancretica experi-menta disrupcin del conducto pancretico [18]. La presentacin clnica incluye unacoleccin de lquido pancretico o seudoquiste, ascitis pancretica, derrame pleural ofstula pancreaticocutnea. El diagnstico definitivo puede establecerse mediante pan-creatografa retrgrada endoscpica (PRE). El tratamiento endoscpico se describe conmayor detalle en la seccin dedicada a la PC.Necrosis o absceso del pncreasLa necrosis pancretica se define como un rea difusa o localizada de parnquimapancretico no viable [39], y puede encontrarse en alrededor del 20% de los pacientescon pancreatitis aguda. Dos o 3 semanas despus de la necrosis aguda, cuando el pro-ceso inflamatorio est comenzando a licuarse en parte, una cpsula fibrosa empieza arodear el rea necrtica, lo que se conoce como necrosis pancretica organizada(NPO). El absceso pancretico se define por una coleccin circunscrita de materialpurulento que contiene bacterias en proximidad con el pncreas, con necrosis pancre-tica escasa o nula [39]. Puede estar causado por infeccin superpuesta en el parnqui-ma pancretico necrtico o en los seudoquistes.En general, la necrosis estril no requiere intervenciones especficas. Sin embargo,en los pacientes con sntomas refractarios o necrosis infectada (probada mediante aspi-racin con aguja guiada por TC para tincin de Gram y cultivo) suele ser necesario eldesbridamiento quirrgico, que se considera como tratamiento estndar. El tratamientono quirrgico (abordaje radiogrfico o endoscpico) puede considerarse en pacientesseleccionados con NPO o abscesos documentados.El tratamiento endoscpico para la NPO y los abscesos ha sido descrito en unaspocas series [40-46]. La mayora de las series reclutaron pacientes con coleccionesparcialmente licuadas bien definidas y organizadas, y pacientes en los que la cirugaconllevaba alto riesgo. Para realizar el drenaje transmural (sin gua de EGE) es nece-saria la compresin extrnseca de la luz gstrica o duodenal en ntima proximidad(< 1 cm) con la coleccin. El drenaje se obtiene en general mediante endoprtesistransmural y colocacin de un catter nasoqustico para irrigacin. El drenaje transpa-pilar slo se ha utilizado en casos seleccionados con fuga u obstruccin del conductopancretico. Se obtuvo la resolucin en el 72 al 92% de los pacientes. Las complica-ciones, entre ellas la infeccin y necesidad de ciruga, llegaron al 37%, con una tasa derecidiva del 29% en un estudio [42]. En los pacientes con lesiones no abombadas pare-ce ser til el drenaje transmural guiado por EGE, que proporcion una alta tasa dexitos en una serie reciente [46,47].Recientemente se ha descrito el desbridamiento endoscpico o necrosectoma[44,45]. Se necesita dilatacin con globo ms grande que el estoma del quiste ent- 12. 1390 SIRIBOON ATTASARANYA ET ALrico para permitir el paso del endoscopio de visualizacin terminal y proceder aldesbridamiento bajo visin directa. Como alternativa, la cavidad puede limpiarsecon cestas o globos de recuperacin de clculos para eliminar los detritos [46].Seewald et al [44] comunicaron una serie pequea de 13 pacientes con necrosispancretica infectada o abscesos, considerados malos candidatos quirrgicos. Condesbridamiento endoscpico diario enrgico y lavado para proporcionar drenaje,en 9 pacientes se pudo evitar por completo la ciruga. Tres de 4 pacientes conhemorragia necesitaron tratamiento endoscpico. Una serie reciente que incluyalgunos pacientes sometidos a desbridamiento endoscpico (22 procedimientos)comunic un tasa de xito global del 81%. Sin embargo, el 40% de los pacientesrequiri drenaje percutneo concomitante, y el 23% de los pacientes acab necesi-tando ciruga posterior [45].En resumen, la terapia endoscpica para la necrosis y los abscesos pancreticoses tcnicamente posible, pero la experiencia sigue siendo limitada. Se necesitanestudios a escala ms grande para definir los detalles de su uso. Este tratamiento sedebe considerar como parte del abordaje en equipo (radiologa intervencionista,ciruga y endoscopia).Tratamiento endoscpico de la pancreatitis crnicaLa PC se caracteriza por la lesin pancretica progresiva e irreversible. El abusode alcohol es la causa ms frecuente de PC en el mundo occidental. En los pacien-tes con PC, los objetivos del tratamiento endoscpico son aliviar la obstruccindel flujo del conducto pancretico para disminuir la hipertensin ductal, drenarlas colecciones de lquido y aliviar el dolor. Las modalidades endoscpicas dispo-nibles incluyen CPRE, que se usa para tratar las estenosis pancreticas, los clcu-los ductales pancreticos, las estenosis del conducto biliar y los seudoquistes. LaEGE puede utilizarse para neurlisis o bloqueo del plexo celaco con el fin dealiviar el dolor. La alimentacin enteral mediante colocacin de una sonda yeyu-nal se puede usar a veces para reposo del intestino y disminucin de la estimula-cin del pncreas.La endoterapia pancretica debe considerarse en los pacientes que no responden altratamiento mdico o con CPP dilatado. Aunque la mayora de los estudios sugierenque la endoterapia no mejora la funcin pancretica, un estudio de secretina basado enCPRM sugiere que la funcin exocrina pancretica puede mejorar despus de la terapiaendoscpica [48].Diagnstico endoscpico de la pancreatitis crnicaLa CPRE (fig. 3) y la EGE pueden confirmar el diagnstico de PC. La CPRE detectalos cambios de la PD, entre ellos dilatacin ductal, estenosis, ramas laterales anorma-les, seudoquistes comunicantes, clculos del PD y fugas del PD. La CPRE es efectivapara visualizar estas alteraciones ductales y relacionadas con los conductos, con unasensibilidad para el diagnstico de PC del 73 al 94% y una especificidad del 90 al100% [49]. La CPRE puede no detectar cambios de PC menos avanzada, pero la eva- 13. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA1391Fig. 3. El pancreatograma dorsal muestra irregularidad del conducto principal, con ramas laterales dilatadas o irregu-lares que indican pancreatitis crnica en el PD.luacin funcional del pncreas puede conseguirse durante la CPRE si se realiza unaprueba de estimulacin con secretina intraductal.La EGE permite la visualizacin de los cambios ductales y parenquimatosos, comolobularidad, focos y bandas con ecogenicidad aumentada, reas focales de tejidohipoecognico y presencia de quistes. Los cambios ductales observados en la EGEincluyen paredes ductales hiperecognicas, dilatacin o irregularidad del PD principal,clculos del PD y ramas laterales visibles.Tratamiento endoscpico en la pancreatitis crnicaEsfinterotoma pancreticaLa esfinterotoma pancretica puede realizarse con una incisin mediante bistur de agujasobre una endoprtesis pancretica de gua, o con un esfintertomo de traccin pasa-do sobre alambre gua. Se puede usar para tratar la DEO pancretica documentada mano-mtricamente o sospechada. La mayora de las esfinterotomas pancreticas se hacencomo parte del tratamiento de clculos, estenosis o seudoquistes pancreticos, o comoparte de una esfinterotoma pancreatobiliar combinada para DEO. Despus de la esfinte-rotoma, se emplea una endoprtesis de plstico con extremo curvo 3 French de 4 a 6 cmde longitud, para prevenir la pancreatitis despus del procedimiento, a menos que serequiera una endoprtesis de mayor dimetro para el tratamiento de una estenosis simul-tnea. La endoprtesis de extremo curvo de dimetro pequeo en la luz duodenal suelepasar al tracto gastrointestinal al cabo de 7 a 14 das sin necesidad de una segunda inter-vencin endoscpica para extraerla. Los riesgos de la esfinterotoma pancretica inclu-yen complicaciones precoces de pancreatitis (2-7%), hemorragia (0-3%) y perforaciones(< 1%), y complicaciones tardas de estenosis del esfnter (hasta el 10%) [50].Dilatacin y endoprtesis de las estenosis esfinterianasLas estenosis benignas del conducto principal del PD son atribuibles en general ainflamacin o fibrosis alrededor del conducto. Las estenosis focales de la cabeza o 14. 1392 SIRIBOON ATTASARANYA ET ALel cuerpo del pncreas pueden abordarse mediante dilatacin endoscpica o coloca-cin de endoprtesis. Si la estenosis afecta al esfnter en s mismo, se clasifica comoDEO y se diagnostica mejor mediante manometra. En la mayora de los pacientes serealiza esfinterotoma pancretica (con o sin esfinterotoma biliar) a travs de lapapila mayor o menor, para facilitar la colocacin de accesorios. Se debe pasar haciaarriba un alambre gua hasta la estenosis. Las estenosis de alto grado requieren dila-tacin antes de la insercin de la endoprtesis. Se puede conseguir con catteresdilatadores graduados o con catteres de globo hidrosttico. Las estenosis del con-ducto pancretico por PC son con frecuencia densamente fibrosas; por tanto, ladilatacin con globo simple no suele proporcionar resultados satisfactorios a largoplazo. As pues, se colocan una o ms endoprtesis de polietileno en el conductopancretico a travs de la estenosis para ampliar la luz a largo plazo. El objetivo esensanchar la estenosis de forma adecuada, para que permita un buen flujo muchotiempo despus de eliminar la endoprtesis. En general, el dimetro de la endoprte-sis no debe superar el dimetro del conducto en la regin distal. Los calibres de lasendoprtesis varan entre 3 y 10 French. Para profilaxis de la pancreatitis suelenutilizarse endoprtesis de 3 a 5 French, mientras que el tratamiento de la estenosissuele requerir una o varias endoprtesis 7, 8,5 o 10 French.Weber et al [51] investigaron mediante un estudio prospectivo el xito clnico en19 pacientes despus de la CPRE inicial, y las tasas de recidiva durante un perodo de segui-miento de 2 aos. La evaluacin global del tratamiento con endoprtesis revel satisfac-cin completa en 17 de 19 pacientes. Se observ una tasa de recidiva de aproximadamen-te el 30% a los 2 aos despus de la extraccin de la endoprtesis, y se trat medianteendoprtesis repetida. A los 5 aos de seguimiento, otra serie [52] comunic alivio deldolor en el 65% de los pacientes con obstruccin del flujo ductal atribuible a estenosisdel conducto pancretico dominante, tratada mediante drenaje con endoprtesis. Costa-magna et al ([53] estudiaron a 19 pacientes con PC grave y una sola endoprtesis pan-cretica a travs de la estenosis dominante refractaria en la cabeza pancretica, con elprotocolo siguiente: 1) eliminacin de la endoprtesis pancretica nica; 2) dilatacincon globo de la estenosis; 3) insercin del mayor nmero de endoprtesis permitido porla intensidad de la estenosis y el dimetro del conducto pancretico, y 4) eliminacin delas estenosis al cabo de 6 a 12 meses. El nmero medio de endoprtesis colocadas atravs de la papila mayor o menor fue de tres, con un dimetro variable entre 8,5 y11 French, y longitud de 4 a 7 cm. Slo un paciente (5,5%) present estenosis persisten-te despus de mltiples endoprtesis. Durante un seguimiento medio de 38 meses des-pus de la eliminacin, el 84% de los pacientes permaneca asintomtico, y el 10,5%presentaba recidiva de la estenosis sintomtica. Sin embargo, un ensayo aleatorio recien-te [54] que compar el drenaje transampular endoscpico del conducto pancretico conla pancreaticoyeyunostoma operatoria, demostr alivio completo o parcial del dolor enel 32% de los pacientes asignados al drenaje endoscpico, en comparacin con el 75%de los pacientes asignados al drenaje quirrgico (p = 0,007). Las tasas de complicaciones,la duracin de la estancia hospitalaria y los cambios de la funcin pancretica fueronsimilares en los dos grupos de tratamiento, pero los pacientes con tratamiento endosc-pico necesitaron ms procedimientos que los pacientes del grupo quirrgico (medianasde 8 y 3, respectivamente; p < 0,001). Los investigadores concluyeron que el drenaje 15. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1393quirrgico del conducto pancretico era ms efectivo que el tratamiento endoscpico enlos pacientes con obstruccin del conducto pancretico atribuible a PC.En ocasiones, las estenosis del conducto pancretico son extremadamente estrechaso anguladas, y quiz no se puedan atravesar con dilatadores y catteres convencionales.El informe de un caso de Familiari et al [55] describi el uso de un alambre gua colo-cado a travs de esos tipos de estenosis durante 24 h (usado como un dilatador). Losautores propusieron que el alambre gua dejado a travs de la estenosis, en combina-cin con los ligeros movimientos causados por la respiracin, facilitaban la dilatacinno invasiva de la estenosis, y permitan la dilatacin mecnica y la insercin subsi-guiente de una endoprtesis.No se conocen bien la duracin ptima de la colocacin de la endoprtesis, elnmero de endoprtesis, sus dimetros ni el grado de dilatacin con globo. Las com-plicaciones tempranas de la colocacin de la endoprtesis son similares a las de laesfinterotoma (p. ej., hemorragia, pancreatitis). Las complicaciones tardas guardanrelacin principalmente con la migracin (10%) y la oclusin (20%), que se presentancon dolor, pancreatitis o infeccin [56]. Adems, las endoprtesis del PD pueden pro-ducir cambios ductales, incluyendo estenosis o reas focales de PC. Sin embargo, esoscambios pueden mejorar con el tiempo.Eliminacin de los clculos del conducto pancreticoLos pacientes con clculos obstructivos de la cabeza o el cuerpo y dilatacin del con-ducto principal son candidatos a la extraccin del clculo (fig. 4). La extraccin simpledel clculo puede conseguirse con varias tcnicas, incluyendo la limpieza con globo ocesta. Los clculos ms grandes suelen requerir litotripsia por onda de choque extra-corprea (LOCE), seguida por limpieza con globo o cesta. Los pacientes requieren confrecuencia varias sesiones de LOCE para conseguir la destruccin de los clculos delconducto [57]. La litotripsia intraductal guiada por pancreatoscopia se ha usado tam-bin para fragmentar los clculos en el PD, aunque la experiencia es limitada. Lasseries grandes [58] mostraron alivio del dolor en el 70-80% de los pacientes despusde la eliminacin de los clculos. La tasa de recidiva del dolor es, aproximadamente, del30% a los 2 aos.Tambin se puede conseguir la extraccin quirrgica de los clculos ductales pan-creticos. En un ensayo aleatorio de terapia endoscpica y quirrgica, la ciruga fuesuperior para la reduccin a largo plazo del dolor en pacientes con PC obstructivadolorosa [59]. Sin embargo, la endoterapia sin LOCE complementaria, como se realizen este estudio, parece no ser ptima para el tratamiento de los clculos del conductopancretico. La endoterapia puede ser preferible, en general, dado que es menos inva-siva, y la ciruga se puede considerar como terapia de segunda lnea para los pacientesen los que el tratamiento endoscpico fracasa o es ineficaz. Se han publicado algunosdatos de seguimiento a corto y largo plazo, hasta 5 aos, que mostraron mejora deldolor (77-100% y 54-86%, respectivamente). Los autores observaron que aproximada-mente el 50% de los pacientes experimentaba recidiva del dolor dentro de un perodode seguimiento de 5 aos. Esta observacin se puede deber a la formacin de nuevosclculos o a pancreatitis continuada subyacente. 16. 1394SIRIBOON ATTASARANYA ET AL Fig. 4. Numerosos clculos del conducto pancretico en la cabeza del pncreas.Obstruccin biliar en la pancreatitis crnicaSe han descrito estenosis del conducto biliar comn distal en por lo menos el 35% delos pacientes con PC. Estas estenosis son el resultado de la restriccin inflamatoriafibrosa o de la compresin por un seudoquiste. No se recomienda tratamiento a menosque el nivel de fosfatasa alcalina sea dos veces superior al normal o mayor, con dilata-cin ductal. La mayora de los estudios demostraron que la colestasis se poda resolvercon efectividad mediante endoprtesis biliar de plstico con CPRE en el contexto acorto plazo. De acuerdo con la experiencia de los autores, esas estenosis se resuelvenrara vez, y necesitan endoprtesis a largo plazo o, preferiblemente, derivacin quirr-gica. La experiencia preliminar con colocacin de endoprtesis de plstico 10 Frenchde 4 a 8 cm parece indicar permeabilidad a largo plazo. Se estn evaluando endopr-tesis metlicas totalmente recubiertas colocadas durante la CPRE para estas estenosis.El xito exige que las endoprtesis se puedan extraer despus de 6 a 24 meses in situ,y que no causen lesin ductal. Van Berkel et al [62] comunicaron que la endoprtesisa largo plazo de estenosis biliares benignas atribuibles a PC, utilizando metal autoex-pansivo, era segura y proporcionaba xito y drenaje biliar prolongado en un gruposeleccionado de pacientes, en los que la intervencin quirrgica se consider imposibleo no deseable. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo, aleatorios, prospecti-vos y ms amplios.Fugas del conducto pancreticoLas disrupciones o fugas del conducto pancretico pueden producirse como un resul-tado de la PC, por aumento de la presin retrgrada a consecuencia de estenosis oclculos. La disrupcin del CPP puede ser parcial o completa. En la CPRE, la dis-rupcin parcial aparece como una coleccin de lquido que comunica directamentecon el CPP. La alteracin completa consiste en seccin del CPP, que conduce a asci- 17. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1395tis pancretica, derrame pleural, formacin de seudoquiste y fstulas pancreticasinternas y externas. Las fugas del CPP se pueden tratar muchas veces con colocacinendoscpica de endoprtesis transpapilares. El tratamiento endoscpico tiene xitopara cerrar la fuga en alrededor del 60% de los pacientes [63]. Los factores asociadoscon mejor evolucin de la disrupcin del conducto incluyen alteracin parcial, cor-tocircuito de la disrupcin con la endoprtesis y duracin ms prolongada de lacolocacin de la endoprtesis (aproximadamente 6 semanas). No existen estudioscomparativos de los tratamientos quirrgicos mdicos y endoscpicos para el trata-miento de las fugas en el PD.Tratamiento de la pancreatitis crnica atribuible a pncreas divisumSe ha demostrado que la apertura de la papila menor mediante esfinterotoma y unatcnica combinada de esfinterotoma o endoprtesis elimina la pancreatitis recurrenteen tres cuartas partes de los pacientes con PC, y que mejora el dolor en alrededordel 50% de los pacientes con sndrome doloroso. Vitale et al [64] evaluaron la efi-cacia a largo plazo de la endoprtesis endoscpica en 24 pacientes con PC atribuiblea PD, y sometidos a endoprtesis endoscpica a lo largo de un perodo de 12 aos(el seguimiento medio fue de 59,6 meses). En todos los pacientes se realiz ms deuna CPRE para intercambio o extraccin de la endoprtesis (el nmero medio fuede 3,6 CPRE por paciente durante el perodo de estudio). Las endoprtesis utiliza-das para la terapia endoscpica variaron entre 5, 7 y 10 French. Los pacientes tuvie-ron una endoprtesis colocada en la papila menor durante un perodo medio de 5,9meses, con intercambios cada 6 a 8 semanas. La puntuacin de dolor media y elnmero de ingresos en el hospital disminuyeron de modo significativo despus dela colocacin de la endoprtesis (p < 0,05). El uso de medicacin analgsica dismi-nuy en el 58% de los pacientes, permaneci igual en el 21% y aument en el 13%.Los autores concluyeron que la endoprtesis endoscpica del conducto pancreticoera un tratamiento de primera lnea seguro y efectivo para los pacientes con pan-creatitis secundaria a PD.Colocacin endoscpica de una sonda yeyunal para alimentacin enteralEn los pacientes con dolor insoportable atribuible a PC se recomienda el reposo intes-tinal mediante alimentacin enteral (preferible) o nutricin parenteral. La nutricinenteral mediante una sonda yeyunal est sustituyendo a la nutricin parenteral. Alintroducir los nutrientes ms all del ligamento de Treitz, la alimentacin enteral causauna estimulacin insignificante del pncreas, y se asocia con la mejora de la funcininmunitaria, la reduccin de las infecciones y puntuaciones de dolor ms bajas.Bloqueo nervioso celaco y neurlisisEn los pacientes con PC se puede utilizar el bloqueo del plexo celaco o la neur-lisis para mejorar el dolor. El bloqueo del plexo celaco conlleva la inyeccin deun esteroide (triamcinolona) y una sustancia anestsica (bupivacana) en el plexo 18. 1396SIRIBOON ATTASARANYA ET ALcelaco. La neurlisis del plexo celaco conlleva la inyeccin de un frmaco neu-roltico (alcohol absoluto) en el plexo para eliminar o destruir los ganglios, e inte-rrumpir as la transmisin del dolor. Se puede utilizar la EGE en los pacientes conrespuesta subptima al tratamiento mdico. En general, el bloqueo del plexo cela-co guiado por EGE mejora el dolor en alrededor del 50% de los pacientes duranteun perodo de 3 a 6 meses. Los pacientes ms jvenes (< 45 aos) y los sometidosa ciruga pancretica responden con menor frecuencia al bloqueo del plexo celacoguiado por EGE [65].Las complicaciones del bloqueo o la neurlisis del plexo celaco son infrecuentesy casi siempre autolimitadas. Los efectos secundarios ms habituales consisten endiarrea transitoria e hipotensin, que se pueden encontrar hasta en el 30-40% de lospacientes. El bloqueo simptico se puede manifestar por diarrea e hipotensin comoresultado de la actividad parasimptica visceral sin oposicin. En la mayora de lospacientes la diarrea es leve y autolimitada, y dura menos de 48 h. Rara vez se handescrito complicaciones mayores, entre ellas hemorragia retroperitoneal y abscesoperipancretico. Es aconsejable administrar profilaxis antibitica (contra la flora oral)a los pacientes sometidos a bloqueo del plexo celaco. Los antibiticos quiz no seannecesarios cuando se usa el alcohol, puesto que esta sustancia tiene propiedades bacte-ricidas intrnsecas. Adems, el etanol causa una reaccin desmoplsica densa, queconvierte en ms difcil cualquier ciruga pancretica futura. Por tanto, los autoresevitan la neurlisis con alcohol para la PC, dado que esos pacientes pueden necesitarciruga ms adelante. Si se tiene en cuenta este inconveniente, el bloqueo celaco sloproporciona beneficio clnico en la mitad de los pacientes. Los autores utilizan el blo-queo guiado por EGE cuando se est haciendo una EGE por razones diagnsticas y seconfirma la PC, o en los pacientes que podran beneficiarse con un perodo libre dedolor o sin medicacin analgsica.Seudoquistes pancreticosLos SQP aparecen aproximadamente en el 20% de los pacientes con PC, y se originana partir de la rotura ductal en reas de inflamacin y necrosis. Los seudoquistes puedenlocalizarse dentro o fuera del pncreas, pueden ser nicos o mltiples, pueden tener ono conexin persistente con el sistema ductal y pueden ser sintomticos o asintomti-cos. La intervencin est indicada para los SQP sintomticos, en fase de crecimiento ocomplicados (p. ej., infeccin, hemorragia, obstruccin biliar o intestinal), o en los quese producen junto con PC, y cuando no se puede excluir con seguridad la malignidad.Los seudoquistes sintomticos y grandes (> 7 cm) necesitan, en general, drenaje porva endoscpica, quirrgica o percutnea. El drenaje percutneo se realiza para lascolecciones de lquido fuera del pncreas sin necrosis asociada (baja probabilidad dealteracin ductal persistente). El abordaje endoscpico se utiliza si se observa unabombamiento significativo contra la luz del estmago o el duodeno, y si la distanciaentre la pared intestinal y el seudoquiste es inferior a 1 cm, sin estructuras vascularesimportantes intermedias (fig. 5). Conlleva la creacin de un tracto fistuloso entre el SQPy la luz gstrica (quistogastrostoma) o la luz duodenal (quistoduodenostoma). Se puedecolocar un catter nasoqustico o una endoprtesis para el drenaje continuo. La elec- 19. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1397Fig. 5. (A) Seudoquiste que abomba la pared gstrica. (B) La puncin del quiste con el cisttomo origina drenajeinicial de pus. (C) Dilatacin con globo transmural (10 mm). (D) Colocacin de una endoprtesis de extremo curvodoble 7 French. (E) Dos endoprtesis de extremo curvo dobles 7 French colocadas en el quiste. (F) La fluoroscopiamuestra las dos endoprtesis de extremo curvo dobles en posicin. 20. 1398SIRIBOON ATTASARANYA ET ALcin entre catter nasoqustico y endoprtesis para el drenaje depende del aspecto delcontenido del quiste. Un quiste crnico con contenido lquido claro puede drenarse conuna o ms endoprtesis. Por contra, un quiste infectado puede requerir irrigacin pormedio de un catter nasoqustico. Arvanitakis et al [66] trataron pacientes diagnostica-dos de PC con rotura aparentemente completa del CPP mediante la colocacin de unaendoprtesis en el SQP o la recogida del lquido peripancretico. La extraccin dela endoprtesis condujo a reacumulacin del lquido, ya que persista la disrupcindel conducto. Los investigadores recomendaron la endoprtesis. Los autores, sin embar-go, prefieren la derivacin quirrgica definitiva. El drenaje transpapilar tambin sepuede realizar si el seudoquiste conecta con el CPP por encima de la estenosis. Hookeyet al [67] publicaron un estudio comparativo sobre drenaje transmural y transpapilar en116 pacientes con SQP. La tcnica de drenaje fue transpapilar en 15 pacientes, trans-mural en 60, y de ambos tipos en 41. Se obtuvo la resolucin de los sntomas y de lacoleccin en el 87,9% de los casos. No se observaron diferencias significativas respec-to a la tcnica de drenaje o al lugar del drenaje. En un resumen de ocho series publica-das en la literatura con participacin de 311 pacientes, la colocacin de la endoprtesistuvo xito tcnico en el 89%, con complicaciones en el 17% y muerte en el 1%. Seobservaron recidivas en el 10 y el 20% de los pacientes, de modo similar a las seriesquirrgicas, a consecuencia de la alteracin persistente del conducto principal, comoya se ha indicado.Se envi una revisin por Internet a los miembros estadounidenses y de otros pa-ses de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy [68]. Respondieron 266(8,7%) de los 3.054 miembros a los que se envi la revisin; 198 realizaban drenaje deseudoquistes. La ruta transgstrica fue la va utilizada con mayor frecuencia para eldrenaje. El nmero de endoprtesis colocadas oscil entre uno y cinco, y las endopr-tesis permanecieron colocadas durante 2 a 30 semanas. El 95% de los endoscopistasque respondieron realizaba una TC antes del drenaje. La EGE fue utilizada antes deldrenaje por 72 (70%) de los 103 endoscopistas de Estados Unidos, en comparacin con56 (59%) de los 95 endoscopistas de otros pases. El drenaje guiado por EGE fue usadopor el 56% de los endoscopistas de Estados Unidos, en comparacin con el 43% de losendoscopistas de otros pases.En conclusin, el drenaje transmural endoscpico es la mejor tcnica para los SQPque producen abombamiento, mientras que el drenaje guiado por EGE es necesariopara las colecciones pancreticas sin abombamiento y en los pacientes con hiperten-sin portal. En los pacientes con disrupcin completa del CPP se prefiere la reseccino la derivacin quirrgicas.Bibliografa 21. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1399 22. 1400 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL 23. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA 1401 24. 1402 SIRIBOON ATTASARANYA ET AL