Tratamiento del asma y epoc

ASMAASMA

CESAR GARCIA CASALLASQF MD Msc.

DefiniciDefinicióónn

Inflamación crónica de la vía aéreaInflamación crónica de la vía aérea Síntomas recurrentes 2º a la inflamaciónSíntomas recurrentes 2º a la inflamación Síntomas asociados a obstrucción variable de la Síntomas asociados a obstrucción variable de la

vía aérea, a menudo reversiblevía aérea, a menudo reversible Aumento de la hiperreactividad en la vía aéreaAumento de la hiperreactividad en la vía aérea

Child and Adult Asthma PrevalenceChild and Adult Asthma PrevalenceUnited States, 1980-2007United States, 1980-2007

0

2

4

6

8

10

12

14

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Year

Pre

vale

nce

(%)

12-Month

Lifetime• Child

Adult

Source: National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics

Current

Asthma Prevalence by SexAsthma Prevalence by SexUnited States, 1980-2007United States, 1980-2007

0

2

4

6

8

10

12

14

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006 Year

Pre

vale

nce

(%)

12-Month

Lifetime• Female

Male

Source: National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics

Current

Asthma Prevalence by Race/EthnicityAsthma Prevalence by Race/EthnicityUnited States, 1997-2007United States, 1997-2007

02468

1012141618

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Year

Pre

vale

nce

(%) Lifetime

Current

▲ Black NH

White NH

Hispanic

Source: National Health Interview Survey; National Center for Health Statistics

Asthma Hospital Discharge Rates Asthma Hospital Discharge Rates by Raceby Race

United States, 1980-2006United States, 1980-2006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006 Year

Rat

e pe

r 10

,000

WhiteOther

Black

Source: National Hospital Discharge Survey, CDC National Center for Health Statistics, * First-listed diagnosis, # Age-adjusted to 2000 U.S. population

Asthma Mortality Rates by AgeAsthma Mortality Rates by Age United States: 1979-2005 United States: 1979-2005

0

20

40

60

80

100

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004 Year

Rat

e pe

r m

illi

on

65 +

Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics* Age-adjusted to 2000 U.S. population

ICD-9ICD-10

35-64

5-9

Asthma Mortality Rates by RaceAsthma Mortality Rates by RaceUnited States: 1979-2005United States: 1979-2005

0

10

20

30

40

50

60

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004 Year

Rat

e pe

r m

illi

on

White

Black

Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics* Age-adjusted to 2000 U.S. population

ICD-9 ICD-10

Other

DefiniciDefinicióónn

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMARESPIRATORIAS EN EL ASMA

INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMARESPIRATORIAS EN EL ASMA

AsmáticoAsmáticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

ESTRUCTURA ESTRUCTURA SUBEPITELIAL NORMALSUBEPITELIAL NORMAL

LÁMINA RETICULAR

MEMBRANABASAL

MIO-FIBRO-BLASTOS

ENGROSAMIENTO ENGROSAMIENTO SUBEPITELIALSUBEPITELIAL

LÁMINA RETICULAR

MEMBRANABASAL

MIO-FIBRO-BLASTOS

CAMBIOS EPITELIALESCAMBIOS EPITELIALES

DEPÓSITO SUBEPITELIAL PROTEINAS MATRIZ EXTRACELULAR

HIPERPLASIA CÉLULAS CALICIFORMES

DESCAMACIÓN EPITELIAL

INFILTRADO CÉLULAS INFLAMATORIAS

MASTOCITOS Y OTRAS CÉLULAS MASTOCITOS Y OTRAS CÉLULAS INFLAMATORIAS EN EL ASMAINFLAMATORIAS EN EL ASMA

LIBERACIÓN LIBERACIÓN MEDIADORES MEDIADORES

INFLAMATORIOSINFLAMATORIOS

HISTAMINA

PROTEASAS

PROTEOGLUCANOS

FACTORES QUIMIOTÁCTICOS EOSINÓFILOS

FACTORES QUIMIOTÁCTICOSNEUTRÓFILOS

LIBERACIÓN LIBERACIÓN CITOKINASCITOKINAS

IL-1

IL-4

TNF-α

GM-CSF

IL-5

IL-6

IL-3

FcεRII (CD23)

FcεRI

IgE

Ag

Activación

MECANISMOS ESTRUCTURALES DE MECANISMOS ESTRUCTURALES DE ESTRECHAMIENTO DE VÍAS AÉREASESTRECHAMIENTO DE VÍAS AÉREAS

ENGROSAMIENTO COMPARTIMENTO INTERNO

AUMENTO VOLUMEN SECRECIONES INTRALUMINALES

ENGROSAMIENTO ADVENTICIA

ENGROSAMIENTO MUSCULAR

AsmaNormal

MECANISMOS DE LOS CAMBIOS MECANISMOS DE LOS CAMBIOS EN LA MATRIZ EXTRACELULAREN LA MATRIZ EXTRACELULAR

Actividad mitogénica para células mesenquimales (fibroblastos y células

músculo liso)

Inductor depósito matriz extracelular

Actividad mitogénica para fibroblastos y síntesis de

colágeno

PDGF

TGF-ß

IGF-1

PatogénesisPatogénesis

FEV1

Reacción tempranaReacción tardía

0

1000

Tiempo (h)

Músculo liso 8

Histamina PGD2Triptasa LTC4 PAF

IL-4 y 5GM-CSFTNFTGF

Vaso sanguineo

Celulas de infiltración

ECP PROTEASASMBP PAF

IgE

Mastocito

ALERGENO

Lifocito TEosinofilo Neutrofilo

INMUNOPATOGENESIS DEL ASMA

IL-4IL-3IL-5

MASTOCITO

neutrófilo

MACROFAGO

EOSINOFILO

INF γ

IL-12 ↓IL-12↑

VIRUS BACTERIAALERGENO

TH2 TH1

PRESENTACION Ag


Permeabilidad vascular y edema

Secreción mucosay broncoconstricción

ReclutamientoCélulas Inflamatorias

Liberación mediadoresInflamatorios

Activación célulasInflamatorias

Aumento de laHiperreactividad

Persistencia célulasInflamatorias

Liberación de citoquinasy factores de crecimiento

Disminución deApoptosis

Proliferación Músculoliso y glándulas mucosas

Activación de fibroblastosy macrófagos

Denudamiento y activacióncélulas epitelialesReparación del tejido

y remodelación

DiagnDiagnóósticostico

SíntomasSíntomas Examen FísicoExamen Físico Medidas de Función Medidas de Función

PulmonarPulmonar Espirometría (VEF1)Espirometría (VEF1) Flujo Espiratorio Pico Flujo Espiratorio Pico

(PEF)(PEF) Hiperreactividad de la vía Hiperreactividad de la vía

AéreaAérea

Curva Flujo-VolumenCurva Flujo-Volumen


Dificultades diagnosticasDificultades diagnosticas ASMAASMA en el anciano en el anciano ASMA OcupacionalASMA Ocupacional ASMA (variante tos)ASMA (variante tos)


Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales EPOCEPOC Falla Cardiaca CongestivaFalla Cardiaca Congestiva Embolismo PulmonarEmbolismo Pulmonar Obstrucción mecánica de la vía aéreaObstrucción mecánica de la vía aérea Infiltración pulmonar con eosinofiliaInfiltración pulmonar con eosinofilia Tos secundaria a DrogasTos secundaria a Drogas Disfunción de cuerdas vocalesDisfunción de cuerdas vocales

Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales

Otras causas de Obstrucción

Vías Aéreas Grandes Vías aéreas mediana y pequeña

Luz Pared Extrapulmonares Luz Pared Extrapulmonares

Tumores Tumores Adenopatías Moco MocoInflamación

peribronquial

Cuerpos Extrañ

osEstenosis Pus

Adenopatías e hipertrofia muscular

Enfisema

Parálisis Cuerdas vocales

Tapones fúngico

s

Espasmo o edema

ClasificaciónClasificación

ASMA LEVE INTERMITENTEASMA LEVE INTERMITENTE

Síntomas < 1 vez / semanaSíntomas < 1 vez / semana

Exacerbaciones brevesExacerbaciones breves

Síntomas nocturnos < 2 veces / mesSíntomas nocturnos < 2 veces / mes

VEF1 o PEF VEF1 o PEF ≥≥ 80% 80%

Variabilidad del VEF1 o PEF <20%Variabilidad del VEF1 o PEF <20%


ASMA LEVE PERSISTENTEASMA LEVE PERSISTENTE

Síntomas > 1 vez / semana < 1 vez / díaSíntomas > 1 vez / semana < 1 vez / día

Exacerbaciones afectan actividad y sueñoExacerbaciones afectan actividad y sueño

Síntomas nocturnos > 2 veces / mesSíntomas nocturnos > 2 veces / mes

VEF1 o PEF VEF1 o PEF ≥≥ 80% 80%

Variabilidad del VEF1 o PEF 20 – 30 %Variabilidad del VEF1 o PEF 20 – 30 %


ASMA MODERADA PERSISTENTEASMA MODERADA PERSISTENTE

Síntomas diariosSíntomas diarios

Exacerbaciones afectan actividad y sueñoExacerbaciones afectan actividad y sueño

Síntomas nocturnos > 1 vez / semanaSíntomas nocturnos > 1 vez / semana

VEF1 o PEF 60 - 80%VEF1 o PEF 60 - 80%

Variabilidad del VEF1 o PEF > 30%Variabilidad del VEF1 o PEF > 30%


ASMA SEVERA PERSISTENTEASMA SEVERA PERSISTENTE

Síntomas continuosSíntomas continuos

Exacerbaciones frecuentesExacerbaciones frecuentes

Síntomas nocturnos frecuentesSíntomas nocturnos frecuentes

VEF1 o PEF VEF1 o PEF ≤≤ 60% 60%

Variabilidad del VEF1 o PEF >30%Variabilidad del VEF1 o PEF >30%

TRATAMIENTOTRATAMIENTOASMAASMA

GINA, 2010

Iniciativa Global para el Asma (GINA) Iniciativa Global para el Asma (GINA) Objetivos de tratamientoObjetivos de tratamiento

‘‘El objetivo del manejo del asma debe ser el control de la El objetivo del manejo del asma debe ser el control de la enfermedad’enfermedad’

Minimos (idealmente no) síntomas crónicos, Minimos (idealmente no) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnosincluyendo síntomas nocturnos

Episodios mínimos (no frecuentes)Episodios mínimos (no frecuentes) No visitas de urgenciaNo visitas de urgencia Uso mínimo de Uso mínimo de ββ22-agonistas de acción corta de rescate-agonistas de acción corta de rescate No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicioNo limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio Variabilidad del FEM <20%Variabilidad del FEM <20% FEM normal (cercano a)FEM normal (cercano a) Minimos (o ninguno) eventos adversos de Minimos (o ninguno) eventos adversos de

medicamentosmedicamentos

Aún no estamos logrando una vida libre de Aún no estamos logrando una vida libre de asma para nuestros pacientesasma para nuestros pacientes

Bajas expectativas de los Médicos

Bajas expectativas de los Pacientes

Compromiso que lleva a un tx inadecuado

Falta de control

Falta de una medición compuesta

Guías dirigidas a síntomas

Unicamente 5% de los pacientes logran el control del asma

Some?

A puff a day?

≥80% on most days?

Occasional?

Rarely?

Rarely?

Symptoms

Salbutamol use

PEF am

Night-time awakenings

Exacerbations

Emergency visits

Treatment related adverse events enforcing change in therapy None?

Definición de Control TotalDefinición de Control TotalSíntomas

Uso de SABA de rescate

FEM matutino ≥80%

Despertares nocturnos

Exacerbaciones

Visitas a Urgencias

EAs relacionados al tratamiento que provocan cambio de terapia

No

No

diario

No

No

No

No

Control Total son TODOS estos mantenidos al menos 7 de 8 semanas

GSK data on file, 2003

Levels of Asthma ControlLevels of Asthma Control

Characteristic ControlledPartly controlled

(Any present in any week)

Uncontrolled

Daytime symptomsNone (2 or less / week)

More than twice / week

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Limitations of activities

None Any

Nocturnal symptoms / awakening

None Any

Need for rescue / “reliever” treatment

None (2 or less / week)

More than twice / week

Lung function (PEF or FEV1)

Normal< 80% predicted or

personal best (if known) on any day

Exacerbation None One or more / year 1 in any week

EDUCACIONEDUCACION

ComprensiComprensióón de la n de la enfermedadenfermedad

Desarrollar habilidades para Desarrollar habilidades para el manejoel manejo

Aumentar la satisfacciónAumentar la satisfacción Desarrollar confianzaDesarrollar confianza Propiciar auto-cuidadoPropiciar auto-cuidado Mejorar AdherenciaMejorar Adherencia

www.ginasthma.com

MonitorizaciónMonitorización

SíntomasSíntomas CuestionariosCuestionarios EVA de disneaEVA de disnea

Función PulmonarFunción Pulmonar FlujometroFlujometro EspirometríaEspirometría

Uso Del FlujometroUso Del Flujometro

TécnicaTécnica FrecuenciaFrecuencia Medidas IdealesMedidas Ideales InterpretaciónInterpretación AccionesAcciones

Evitar Factores RiesgoEvitar Factores Riesgo

Prevención PrimariaPrevención Primaria PrenatalPrenatal PostnatalPostnatal Exposición a TabacoExposición a Tabaco

Prevención SecundariaPrevención Secundaria Estudio PATEstudio PAT

Evitar Factores RiesgoEvitar Factores Riesgo

Prevención TerciariaPrevención Terciaria Evitar alergenosEvitar alergenos Ácaros domésticosÁcaros domésticos Alergenos animalesAlergenos animales Alergia a cucarachasAlergia a cucarachas HongosHongos Polución ambientalPolución ambiental Exposición OcupacionalExposición Ocupacional Alergia a comidasAlergia a comidas DrogasDrogas VacunaciónVacunación

MedicamentosMedicamentos

ControladoresControladores Glucocorticoides Inhalados y sistémicosGlucocorticoides Inhalados y sistémicos ß2-agonistas de acción prolongadaß2-agonistas de acción prolongada CromonasCromonas TeofilinaTeofilina

AliviadoresAliviadores ß2-agonistas de acción rápidaß2-agonistas de acción rápida

Vía de AdministraciónVía de Administración InhaladaInhalada OralOral ParenteralParenteral

¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un ¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un tratamiento de fondo en el asma?: tratamiento de fondo en el asma?:

3.3. Salbutamol inhalado.Salbutamol inhalado.4.4. Loratadina oral.Loratadina oral.5.5. Corticoide inhalado.Corticoide inhalado.6.6. Ipratropio inhalado.Ipratropio inhalado.7.7. Ibuprofeno oral. Ibuprofeno oral.

¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de ¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma persistente moderada, clínicamente sintomático y asma persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de forma continua?: reducidas, de forma continua?:

2.2. Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma continua.continua.

3.3. Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, de forma continua.de forma continua.

4.4. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta inhalados a demanda y sensibilización antigénica.inhalados a demanda y sensibilización antigénica.

5.5. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada y corta inhalados de forma continua.prolongada y corta inhalados de forma continua.

6.6. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de forma continua.forma continua.

ControladoresControladoresGlucocorticoides InhaladosGlucocorticoides Inhalados

Mecanismo de acciónMecanismo de acción Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la fosfolipasa Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la fosfolipasa

A2 (convierte los fosfolípidos de memb. en ácido araquidónico).A2 (convierte los fosfolípidos de memb. en ácido araquidónico). Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinófilos y Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinófilos y

mastocitos, y la liberación de mediadores de la inflamación.mastocitos, y la liberación de mediadores de la inflamación. Aumentan la respuesta de los receptores Aumentan la respuesta de los receptores ββ del músculo liso del músculo liso

Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Mejoría de Función pulmonarMejoría de Función pulmonar Disminuyen hiperreactividad de la vía aéreaDisminuyen hiperreactividad de la vía aérea Disminuyen síntomasDisminuyen síntomas Reducen frecuencia y severidad de las exacerbacionesReducen frecuencia y severidad de las exacerbaciones Mejoran calidad de vidaMejoran calidad de vida

DosisDosis

DrogaDroga Dosis BajaDosis Baja Dosis MediaDosis Media Dosis AltaDosis Alta

BeclometasonaBeclometasona 200-500 200-500 µµgg 500-1000 500-1000 µµgg > 1000 > 1000 µµgg

BudesonidaBudesonida 200-400 200-400 µµgg 400-800 400-800 µµgg > 800 > 800 µµgg

FluticasonaFluticasona 100-250 100-250 µµgg 250-500 250-500 µµgg > 500 > 500 µµgg

TriamcinolonaTriamcinolona 400-1000 400-1000 µµgg 1000-2000 1000-2000 µµgg > 2000 > 2000 µµgg

FlunisolidaFlunisolida 500-1000 500-1000 µµgg 1000-2000 1000-2000 µµgg >2000 >2000 µµgg

ControladoresControladores

Corticoides InhaladosCorticoides Inhalados Efectos SecundariosEfectos Secundarios

Candidiasis OrofaríngeaCandidiasis Orofaríngea DisfoníaDisfonía TosTos Efectos sistémicosEfectos sistémicos


Corticoides sistémicosCorticoides sistémicos Oral o parenteralOral o parenteral Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Control de Asma Severa PersistenteControl de Asma Severa Persistente Inhalados mejor que oral interdiarioInhalados mejor que oral interdiario Oral mejor que parenteralOral mejor que parenteral

Efectos SecundariosEfectos Secundarios

Efectos secundariosEfectos secundarios

OsteoporosisOsteoporosis Hipertensión arterialHipertensión arterial DiabetesDiabetes Supresión HHSSupresión HHS CataratasCataratas

GlaucomaGlaucoma ObesidadObesidad Atrofia cutáneaAtrofia cutánea

EstríasEstrías

EquimosisEquimosis Debilidad muscularDebilidad muscular


PrecauciPrecaucióónn TuberculosisTuberculosis Infecciones ParasitariasInfecciones Parasitarias OsteporosisOsteporosis GlaucomaGlaucoma DepresiDepresióón severan severa Ulcera pUlcera péépticaptica Infecciones por herpesInfecciones por herpes


Cromonas Cromonas Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Asma Leve PersistenteAsma Leve Persistente Mejoría de síntomas y función pulmonarMejoría de síntomas y función pulmonar Hiperreactividad no especificaHiperreactividad no especifica (Evidencia B)(Evidencia B)


ControladoresControladoresMetilxantinasMetilxantinas

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción Broncodilatador leve por inhibición de la fosfodiesterasa Broncodilatador leve por inhibición de la fosfodiesterasa

((↑ ↑ AMPc intracel.).AMPc intracel.). Antagonistas de la adenosina en los mastocitos Antagonistas de la adenosina en los mastocitos Mejoran transporte mucociliar.Mejoran transporte mucociliar. Mejoran contractilidad diafragmática.Mejoran contractilidad diafragmática.

Utilidad clínicaUtilidad clínica Disminución de síntomas nocturnosDisminución de síntomas nocturnos < útil < útil ββ2 de acción prolongada2 de acción prolongada BaratoBarato??


Efectos SecundariosEfectos Secundarios

Dosis Altas (>10 mg/kg/día)Dosis Altas (>10 mg/kg/día) Nausea y vomitoNausea y vomito ConvulsionesConvulsiones Taquicardia y arritmiasTaquicardia y arritmias Estimulación del centro respiratorioEstimulación del centro respiratorio

Niveles sanguíneos (5-15 Niveles sanguíneos (5-15 µµg/ml)g/ml)

ControladoresControladoresββ2-Agonistas acción prolongada2-Agonistas acción prolongada

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Aumentan producción de AMPc por estímulo de la Aumentan producción de AMPc por estímulo de la

adenilciclasa (R-adenilciclasa (R-ββ2) generando broncodilatación.2) generando broncodilatación. Mejoran función mucociliar.Mejoran función mucociliar. Disminuyen permeabilidad vascular.Disminuyen permeabilidad vascular. Modulan liberación de mediadores de los mastocitos.Modulan liberación de mediadores de los mastocitos.

Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Control de síntomas nocturnosControl de síntomas nocturnos No control con corticoides inhaladosNo control con corticoides inhalados Mejoría función pulmonarMejoría función pulmonar Disminuye el uso de Disminuye el uso de ββ2-de corta acción2-de corta acción Reduce exacerbacionesReduce exacerbaciones


Mayor utilidad que aumentar corticoideMayor utilidad que aumentar corticoide Mayor facilidad terapia combinadaMayor facilidad terapia combinada Previenen broncoespasmo por ejercicioPrevienen broncoespasmo por ejercicio Formoterol>Salmeterol (Inicio Acción)Formoterol>Salmeterol (Inicio Acción)

Efectos secundarios (mínimos)Efectos secundarios (mínimos)


ββ2-agonistas orales2-agonistas orales Salbutamol, Terbutalina y BambuterolSalbutamol, Terbutalina y Bambuterol Mecanismo de acciónMecanismo de acción Utilidad clínicaUtilidad clínica

Control de síntomas nocturnosControl de síntomas nocturnos Adicional a corticoide inhaladoAdicional a corticoide inhalado


ControladoresControladoresModificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos

Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast y ZileutonMontelukast, Zafirlukast, Pranlukast y Zileuton Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Mecanismo de acción -depende de la molécula-:Mecanismo de acción -depende de la molécula-: Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast, Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast,

montelukast, zafirlukast).montelukast, zafirlukast). Estos leucotrienos producen broncoconstricción intensa, aumento de la Estos leucotrienos producen broncoconstricción intensa, aumento de la

permeabilidad vascular y aumento de la secreción mucosa.permeabilidad vascular y aumento de la secreción mucosa.

Utilidad ClínicaUtilidad Clínica < corticoide inhalado en moderada y severa< corticoide inhalado en moderada y severa < efectivos de < efectivos de ββ2 de acción prolongada2 de acción prolongada Asma sensible a ASAAsma sensible a ASA Asma inducida por ejercicioAsma inducida por ejercicio Asma asociada a rinitis alérgicaAsma asociada a rinitis alérgica


Efectos secundariosEfectos secundarios Zileuton Zileuton toxicidad toxicidad

hepáticahepática Churg-StraussChurg-Strauss??


HH11 Antagonistas Antagonistas Astemizol, Cetirizina, Loratadina, Ebastina, Ketotifeno, Astemizol, Cetirizina, Loratadina, Ebastina, Ketotifeno,

TerfenadinaTerfenadina Mecanismo de acciónMecanismo de acción Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Efectos secundariosEfectos secundarios

SedaciónSedación Torsade de pointes (Astemizol, Terfenadina)Torsade de pointes (Astemizol, Terfenadina) Ganancia de peso (Ketotifeno)Ganancia de peso (Ketotifeno)


Otros compuestos Otros compuestos antialergicosantialergicos

Ahorradores de Ahorradores de corticoides sistémicoscorticoides sistémicos

Inmunoterapia especificaInmunoterapia especifica

AliviadoresAliviadores

ββ2 agonistas de acción rápida2 agonistas de acción rápida Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Reproterol, Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Reproterol,

PirbuterolPirbuterol Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Elección para exacerbacionesElección para exacerbaciones Asma inducida por el ejercicioAsma inducida por el ejercicio Uso fijo vs. Por necesidadUso fijo vs. Por necesidad



Corticoides SistémicosCorticoides Sistémicos Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Inicio de acción: 4-6 horasInicio de acción: 4-6 horas Previenen progresión de la exacerbaciónPrevienen progresión de la exacerbación Oral = Hidrocortisona IVOral = Hidrocortisona IV Ciclo corto 5-10 díasCiclo corto 5-10 días

AliviadoresAliviadoresAnticolinergicosAnticolinergicos

Bromuro Ipratropio y OxitropioBromuro Ipratropio y Oxitropio Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Antagonizan al sistema parasimpático-colinérgico en el árbol Antagonizan al sistema parasimpático-colinérgico en el árbol bronquial:bronquial:

Broncodilatadores.Broncodilatadores.

Disminuyen la tos.Disminuyen la tos.

Disminuyen la cantidad de secreciones.Disminuyen la cantidad de secreciones.

Utilidad clínicaUtilidad clínica Efecto aditivo MNB con Efecto aditivo MNB con ββ2 acción rápida2 acción rápida Alternativa en algunos pacientesAlternativa en algunos pacientes



MetilxantinasMetilxantinas Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Inicio de acción demoradoInicio de acción demorado Efecto aditivo como broncodilatadorEfecto aditivo como broncodilatador Utilidad controversialUtilidad controversial Mejora función muscular y estimulo respiratorioMejora función muscular y estimulo respiratorio

Efectos secundariosEfectos secundarios Pacientes en uso crónico niveles sericos Pacientes en uso crónico niveles sericos


ββ2 agonistas orales2 agonistas orales Utilidad clínicaUtilidad clínica

Incapacidad de usar Incapacidad de usar inhaladoresinhaladores

Efectos secundariosEfectos secundarios Taquicardia.Taquicardia. Hipertensión sistólica.Hipertensión sistólica. Hipokalemia. Hipokalemia. Temblor, ansiedad.Temblor, ansiedad. Pirosis.Pirosis. Taquifilaxia.Taquifilaxia.

Esquema de tto. según grado de Esquema de tto. según grado de controlcontrol

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2010.

controlled

partly controlled

uncontrolled

exacerbation

LEVEL OF CONTROLLEVEL OF CONTROL

maintain and find lowest controlling step

consider stepping up to gain control

step up until controlled

treat as exacerbation

TREATMENT OF ACTIONTREATMENT OF ACTION

TREATMENT STEPSREDUCE INCREASE

STEP1

STEP2

STEP3

STEP4

STEP5

RE

DU

CE

INC

RE

ASE

& vaccines

Asma Severa


TerapiaTerapia

¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un ¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un tratamiento de fondo en el asma?: tratamiento de fondo en el asma?:

3.3. Salbutamol inhalado.Salbutamol inhalado.4.4. Loratadina oral.Loratadina oral.5.5. Corticoide inhalado.Corticoide inhalado.6.6. Ipratropio inhalado.Ipratropio inhalado.7.7. Ibuprofeno oral. Ibuprofeno oral.

¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de ¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma persistente moderada, clínicamente sintomático y asma persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de forma continua?: reducidas, de forma continua?:

2.2. Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma continua.continua.

3.3. Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, de forma continua.de forma continua.

4.4. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta inhalados a demanda y sensibilización antigénica.inhalados a demanda y sensibilización antigénica.

5.5. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada y corta inhalados de forma continua.prolongada y corta inhalados de forma continua.

6.6. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de forma continua.forma continua.

Signos-severidad de un ataque asmático agudoSignos-severidad de un ataque asmático agudo

A.A. Leve-moderado: Leve-moderado: n taquipnea, sibilancias audibles,taquipnea, sibilancias audibles,n tórax hiperinflado, percusión hiperresonante,tórax hiperinflado, percusión hiperresonante,

n entrada de aire entrada de aire ↓↓, VEF, VEF11 <75%<75%

n Ataque severoAtaque severo: : n incapacidad para terminar la oración, incapacidad para terminar la oración, n FC>de 110/min, FR>25/min, VEFFC>de 110/min, FR>25/min, VEF11 33-50 %, 33-50 %,

n Ataque que pone en peligro la vidaAtaque que pone en peligro la vida: : n tórax silente, cianosis, bradicardia o hipotensión, tórax silente, cianosis, bradicardia o hipotensión, n exhausto, confusión o coma, VEFexhausto, confusión o coma, VEF11 <33, confusión <33, confusión

En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para la pronta resolución de la obstrucción bronquial es: la pronta resolución de la obstrucción bronquial es:

3.3. Corticoides intravenosos.Corticoides intravenosos.4.4. Teofilina intravenosa.Teofilina intravenosa.5.5. Epinefrina subcutánea.Epinefrina subcutánea.6.6. Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.7.7. Anticolinérgicos en aerosolAnticolinérgicos en aerosol

A.A. Tratamiento de ataque leve-Tratamiento de ataque leve-moderadomoderado

SalbutamolSalbutamol (5 mg) nebulizado con O (5 mg) nebulizado con O22. . (recomendable individualizar dosis según paciente y para cada fármaco, las (recomendable individualizar dosis según paciente y para cada fármaco, las cuales son ilustrativas y no son motivo de examen)cuales son ilustrativas y no son motivo de examen)

Si VEFSi VEF11 permanece permanece <75%, repetir <75%, repetir salbutammol y dar prednisolona oral salbutammol y dar prednisolona oral (30 mg)(30 mg)

Monitorear saturación de oxígeno, FC y FRMonitorear saturación de oxígeno, FC y FR

A.A. Tx de emergencia en Ataque Tx de emergencia en Ataque SeveroSevero

Iniciar tx inmediatamente (antes de completar Iniciar tx inmediatamente (antes de completar estudio)estudio)nSentar al paciente y dar OSentar al paciente y dar O22 al 100% al 100%nSalbutamol 5 mg más bromuro de ipratropio 0.5 Salbutamol 5 mg más bromuro de ipratropio 0.5 mg nebulizado con Omg nebulizado con O22

nHidrocortisona (100mg IV) o prednisolona Hidrocortisona (100mg IV) o prednisolona (40-50mg V.O.)(40-50mg V.O.)nRadiografRadiografía ía para descartar patología asociadapara descartar patología asociada

A.A. Tx de ataque que pone en peligro la vidaTx de ataque que pone en peligro la vida

n Informar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superioresInformar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superiores

n Dar sulfato de magnesio (MgSODar sulfato de magnesio (MgSO44, 1.2-2g IV durante 20 min), 1.2-2g IV durante 20 min)

n Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera continua por una horacontinua por una hora

Tx posterior:Tx posterior:

Mejora: OMejora: O2 al 40%2 al 40%, salbutamol c/4 h, prednisolona c/24 h, salbutamol c/4 h, prednisolona c/24 h

No mejora después d 15-30 min: 100% ONo mejora después d 15-30 min: 100% O22, salbutamol , salbutamol

como en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o como en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o prednisolona prednisolona

Aun sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar, Aun sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar, considerar o teofilina IVconsiderar o teofilina IV

Uso de Antibiótico….Uso de Antibiótico….

En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para la pronta resolución de la obstrucción bronquial es: la pronta resolución de la obstrucción bronquial es:

3.3. Corticoides intravenosos.Corticoides intravenosos.4.4. Teofilina intravenosa.Teofilina intravenosa.5.5. Epinefrina subcutánea.Epinefrina subcutánea.6.6. Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.7.7. Anticolinérgicos en aerosolAnticolinérgicos en aerosol

EPOCEPOC

DiagnosticoDiagnosticoClasificación Espirométrica Clasificación Espirométrica

SeveridadSeveridad VEF1/CVFVEF1/CVF VEF1 % PredVEF1 % Pred

En riesgoEn riesgo >0.7>0.7 > / = 80> / = 80

LeveLeve < / = 0.7< / = 0.7> / = 80> / = 80

ModeradoModerado < / = 0.7< / = 0.750 - 8050 - 80

SeveroSevero< / = 0.7< / = 0.7

30 - 5030 - 50

Muy SeveroMuy Severo< / = 0.7< / = 0.7

< 30< 30

ManejoManejo

TabaquismoTabaquismo Condición Condición crónicacrónica requiere tto requiere tto crónicocrónico hasta lograr hasta lograr

metasmetas Ofrecer tto a todosOfrecer tto a todos Indentificar e individualizar PctesIndentificar e individualizar Pctes Relación directa Relación directa

intensidad de intervención intensidad de intervención tiempo de tabaquismo tiempo de tabaquismo éxito en tratamientoéxito en tratamiento

TabaquismoTabaquismo

No farmacológicoNo farmacológico Directo o prácticoDirecto o práctico Soporte social dentro del tratamientoSoporte social dentro del tratamiento Soporte social fuera del TToSoporte social fuera del TTo

FarmacológicoFarmacológico BupropiónBupropión Nicotina: Goma, Inhalador, spray nasal y parchesNicotina: Goma, Inhalador, spray nasal y parches

Costoefectivo = estrategias de prevenciónCostoefectivo = estrategias de prevención

Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable

Farmacológico: Farmacológico:

Reducen o desaparecen síntomasReducen o desaparecen síntomas Aumentan la capacidad ejercicioAumentan la capacidad ejercicio Reduce el número y severidad de exacerbacionesReduce el número y severidad de exacerbaciones Mejora calidad de vidaMejora calidad de vida No disminuye el deterioro en función pulmonarNo disminuye el deterioro en función pulmonar InhaladosInhalados


Terapia combinadaTerapia combinada Broncodilatadores: relajan músculo liso mejora Broncodilatadores: relajan músculo liso mejora

vaciamiento pulmonarvaciamiento pulmonar ß ß agonistas CD LDagonistas CD LD Anticolinérgicos Ipra / TioAnticolinérgicos Ipra / Tio Metilxantinas (Teo 8 -14 Metilxantinas (Teo 8 -14 µ/dl)µ/dl)


• Terapia combinada mas beneficios• Evaluar efectos adversos

Severidad Tratamiento

Manejo de la EPOC estableEsquema paso a paso

Todos EducaciónCesación del cigarrilloEvitación de otros factores de riesgoVacunación

Leve β-2 de acción corta a necesidad

Moderada Bromuro de ipratropio y/oβ-2 de acción cortaCorticosteroides inhalados*β-2 de acción largaBromuro de tiotropio

* Exacerbaciones frecuentes (> 3/año) * Respuesta significativa al broncodilatador



Severa Combinación de broncodilatadoresβ-2 de acción corta y bromuro de ipratropioβ-2 de acción prolongadaBromuro de tiotropioTeofilina, doxifilinaCorticosteroides inhalados*

* Exacerbaciones frecuentes (> 3/año) * Respuesta significativa al broncodilatador



Broncodilatadores anticolinérgicos

Bromuro de tiotropio

Farmacología

– Disociación lenta de receptores M1 y M3

– Disocia rápida de receptores M2

– Larga acción

Broncodilatadores anticolinérgicos

Bromuro de tiotropio

Efectos

Mejoría de la hiperinflación dinámica

Mejoría de la disnea

Mínimos efectos colaterales

Mejoría de la calidad de vida


Rehabilitación PulmonarRehabilitación Pulmonar

Individual / MultidisciplinarioIndividual / Multidisciplinario Optimizar autonomía y actividad físicaOptimizar autonomía y actividad física Disfunción muscular / pérdida de pesoDisfunción muscular / pérdida de peso Estilo de vida / apego al tratamientoEstilo de vida / apego al tratamiento Educación/ Ejercicio/ Nutrición / AdherenciaEducación/ Ejercicio/ Nutrición / Adherencia


NutriciónNutrición Peso MortalidadPeso Mortalidad IMC < 21 kg/m2 y > 50 añosIMC < 21 kg/m2 y > 50 años Pérdida >10% 6 meses o >5% en 1 mesPérdida >10% 6 meses o >5% en 1 mes Pérdida de peso / grasaPérdida de peso / grasa

Balance (-) pérdidas / ingestaBalance (-) pérdidas / ingesta

Atrofia muscular / protéicaAtrofia muscular / protéica Síntesis y UtilizaciónSíntesis y Utilización

Requiere terapia nutricional Requiere terapia nutricional y y Estímulo aeróbicoEstímulo aeróbico

ExacerbaciónExacerbación

Manejo ambulatorio

Tratamiento• Broncodilatadores de acción corta

• Corticosteroides orales

• Antibióticos en pacientes con signos de infección

• Oxígeno

• Educación

Exacerbación Leve

Manejo en urgencias o en salas generales

CriteriosAntecedentes Síntomas y signos Otros

Comorbilidad severa

Requiere oxigeno permanente

No respuesta al tto ambulatorio

EPOC moderada a severa

Hospitalización previa

Disnea súbita

Dificultad respiratoria severa

Aumento o aparición de cianosis

Arritmias recientes

Signos de falla cardiaca

Inestabilidad hemodinámica

Duda o dificultad en el diagnostico

Sin apoyo domiciliario

No tolera la vía oral

Exacerbación moderada

Manejo en urgencias o en salas generales

TratamientoOxígeno

β-adrenérgicos de acción corta y/o anticolinérgicos

• Corticosteroides sistémicos

• Aminofilina IV

• Fisioterapia Respiratoria

• Antibióticos

• Heparina profiláctica

• Hidratación y nutrición adecuadas.

Exacerbación moderada

Manejo en UCI

Criterios• Paro respiratorio• Confusión, somnolencia, letargia o coma • FR > 35/min• Signos de dificultad respiratoria severa• Arritmias severas• Inestabilidad hemodinámica – choque• Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria • Hipercapnia progresiva( PaCO2 > 50 o > 40 mmHg con

acidemia (pH < 7.30)

Exacerbación severa

Mortalidad

• Ambulatorios < 4%• Hospitalizados 3%- 10% • UCI 24%

GRACIAS

Tratamiento del asma y epoc

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