Tratamiento De La Tuberculosis 1267

Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis

•PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente

•o infección tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE

•TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

TuberculosisEpidemiología

Número estimado de casos de Tuberculosis por país en el 2000

Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003

TuberculosisEpidemiología

Número estimado de casos de Tuberculosis infectados con Virus de Inmunodeficiencia Humana por 100.000 habitantes por país en el 2000

Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003

Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad

• La pobreza y las desigualdades crecientes entre ricos y pobres.

• La negligencia (detección, diagnóstico y tratamiento inadecuados).

• Los cambios demográficos (aumento de la población mundial y modificación de la distribución por edades).

• El impacto de la pandemia de VIH.

Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga

Mejorar eficacia• El tratamiento

combinado– Acelera la respuesta

de la enfermedad– Acorta el tratamiento

Prevenir resistencia adquirida

• Se da por tratamiento inadecuado– Pobre adherencia– Mala prescripción– No disponibilidad– Mala absorción

• Mutaciones cromosomicas

Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002

TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

Bacilo tuberculosoBacilo tuberculoso

MacrófagosMacrófagos

Curación sin Curación sin InfecciónInfección

Progresión local Progresión local y diseminacióny diseminación

Desarrollo de inmunidad celular e Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardadahipersensibilidad retardada

Control de la Control de la infección (90%)infección (90%)

Progresión a enfermedad Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%)precoz o tardía (10%)

Bacillus Calmette-Guerin

• 1920 aplicación a 1 voluntario humano.

• 1921 aplicación a 1 niño en riesgo.

• 1921 aplicada en Francia.

• 3 billones de dosis desde entonces.

• La respuesta esperada es una pequeña úlcera necrótica en el sitio de aplicación, que aparece entre 2 a 4 semanas después de su inoculación y puede durar hasta 3 meses.

• Su impronta puede ser desde una lesión puntiforme a un queloide. Los bebés que no presentan nódulo después de transcurridos 2 meses de su primovacunación, deben recibir una nueva dosis.

• Aún así, hay individuos que no desarrollan cicatriz, aún en dosis repetidas ("BCG negativos").

BCG = Controversia

• No la usan Australia, Austria, Bahamas, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc.

• Eficacia Menor que las demás Vacunas.

• Interferencia con la prueba de tuberculina.

• Paises con “baja” incidencia en Tb.

• Nota: En el caso de los HIV positivos, al ser una vacuna preparada con bacterias vivas atenuadas, el riesgo de diseminación es grande; pero al mismo tiempo es uno de los grupos actuales de mayor riesgo. Es por ello que la discusión sobre este punto es álgida.

La OMS recomienda la vacunación de niños hijos de madres con HIV positivas o HIV positivos asintomáticos; no así en los sintomáticos. La OPS afirma que esta decisión debe ajustarse al riesgo anual de infección mayor al 1% (en la Argentina, este índice varía según las regiones, entre el 0.5 y el 3%).

• Nota: El "nódulo precoz" aparece entre el primero y décimo día, y debe considerarse en primera instancia, un primoinfectado

• 1) Recién Nacido de Bajo Peso ( 2000 g).

2) Afecciones generales de piel; quemados.

3) Enfermedades infecciosas.

4) Inmunodeficientes.

5) Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunosupresoras.

6) Embarazo. •

• La mal llamada "becegeítis" (reacción local con hipertrofia regional de ganglios), se presenta entre 0 y 5 casos cada 1.000 vacunados. No debe ser tratada, ya que no hay resultados positivos con tratamiento, ni con cirugía. Es más común en los Recién Nacidos (RN) y depende fundamentalmente de factores como la piel, método de aplicación, tipo y dosis de vacuna, edad y estado inmunológico del vacunado.

• .

• La osteítis, ocurre en 0.01 por millón de dosis Japón; aunque en Finlandia ocurre en 300 cada millón (está relacionado con nuevas cepas y/o pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias).

• Se ha observado diseminación fatal en 35 casos sobre 850 millones de dosis, todas en individuos inmunocomprometidos; por lo tanto, en este grupo está contraindicada.

• No previene la infección primaria

• Existe protección contra formas Graves

• Efecto protector del 50% en general, y mayor para recién nacidos

¿ PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ?

• Metodología de los estudios• Diferencias entre vacunas• Interacción con M. ambientales• Diferentes cepas de M. tuberculosis• Diferencias nutricionales y genéticas• Intensidad de la dosis infectante• Positividad de la tuberculina

Para caso probable de tuberculosis pulmonar

Estudio bacteriológico

• Realizar tres baciloscopias de esputo seriadas y realizar cultivo con la tercera muestra, cuando las baciloscopias sean negativas.

• Para los sintomáticos respiratorios VIH +, contactos sintomáticos respiratorios de pacientes multidrogoresistente, se debe realizar cultivos para hacer identificación de especie y pruebas de susceptibilidad.

Toma de la muestra de esputo

• Entregar al paciente el recipiente para la toma de la muestra, identificado con nombres y apellidos completos.

• Se deben tomar tres muestras seriadas de expectoración mucopurulenta proveniente del árbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta

• En caso que el paciente no pueda asistir los 3 días consecutivos al laboratorio, las muestras se recolectaran así:

– Primera muestra al momento de la consulta.– Segunda muestra al despertar al día siguiente.– Tercera en el momento de entregar la segunda

muestra.

• Cuando se recibe muestra de saliva, ésta debe ser procesada y solicitar al paciente una nueva muestra, indicándole la forma adecuada de tomarla.

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.

con PPD mayor o igual a 5 mm.• sospecha de VIH o VIH + incluyendo

drogadictos IV

• contactos de TB infecciosa

• Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado

con PPD mayor o igual a 5 mm.• sospecha de VIH o VIH + incluyendo

drogadictos IV

• contactos de TB infecciosa

• Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado

CANDIDATOS A TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA

TUBERCULOSIS LATENTE

CANDIDATOS A TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA

TUBERCULOSIS LATENTE

con PPD mayor o igual a 10 mm.• drogadictos IV con VIH -• condiciones medicas de riesgo• conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2

años en menores de 35 años.

(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)

con PPD mayor o igual a 10 mm.• drogadictos IV con VIH -• condiciones medicas de riesgo• conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2

años en menores de 35 años.

(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)

Tratamiento de la TuberculosisPrincipios

• Asociación de drogas bactericidas y esterilizantes.

• Primera fase intensiva y diaria con 3 o 4 drogas.

• Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.

• Tratamientos supervisados.

• Tiempo de terapia suficiente.(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.

Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992


Principios básicos• el tratamiento mas efectivo y seguro en

el tiempo mas corto.

• usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.

• nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.

• adherencia al tratamiento (DOT).

Principios básicos• el tratamiento mas efectivo y seguro en

el tiempo mas corto.

• usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.

• nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.

• adherencia al tratamiento (DOT).

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.

• originarios de areas con TBP alta• Nivel socioeconomico bajo• grupos étnicos de riesgo• residentes de hogares comunes• niños menores de 4 años

con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.

• originarios de areas con TBP alta• Nivel socioeconomico bajo• grupos étnicos de riesgo• residentes de hogares comunes• niños menores de 4 años

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

• incluir 4 drogas en el régimen inicial• ajustar el tratamiento al conocer la

susceptibilidad de la micobacteria• si hay suceptibilidad a INH y RIF continua

4 meses después de 2 iniciales• con 3 drogas puede ser adecuado si hay

poca probabilidad de resistencia

• incluir 4 drogas en el régimen inicial• ajustar el tratamiento al conocer la

susceptibilidad de la micobacteria• si hay suceptibilidad a INH y RIF continua

4 meses después de 2 iniciales• con 3 drogas puede ser adecuado si hay

poca probabilidad de resistencia

MEDICAMENTOSANTITUBERCULOSOS

Primera Linea• Isoniacida

• Rifampicina

• Rifabutina

• Rifapentina

• Etambutol

• Pirazinamida

• Estreptomicina

Segunda Linea• Amikacina• Kanamicina• Etionamida• Protionamida• Cicloserina• PAS• Tiacetazona• Capreomicina• Ciprofloxacina• fluoroquinolonas

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2

Duración 6 meses (82 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 1306 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.

2da 4 meses(32 dosis)

Dos veces por semana Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2

Duración 8 meses (115 dosis)




Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.

R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.

1 mes(25 dosis)


Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

2da. 5 meses(40 dosis)

Dos veces por semana.

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas

•Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se• administra en relación al peso del paciente. •No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. •En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g.

2HRZ/3H2R2Duración 5 meses (74 dosis)





Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletas

R x 300 mg. = 148 cap.H x 100 mg. = 342 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.

2da. 3 meses(24 dosis)

Dos veces por semana


Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.

4KccEtEZ/14CxEtEZDuración 18 meses (450 dosis)




Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2 comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.



Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

En niños:Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 años.Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.En embarazadas:No utilizar kanamicinaen embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.No deberá utilizarse etionamida debido al riesgo teratogénico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto.

2RHZE/7R2H2Duración 9 meses (106 dosis)



Diario, excepto domingos

Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2 capsulasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.


Dos veces por semana

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

Tratamiento de la TuberculosisUso de Esteroides

• Tuberculosis miliar.

• Meningitis tuberculosa.

• Tuberculosis muy agudas o graves.

• Tuberculosis de las serosas.

• Tuberculosis que puedan obstruir conductos.

• Control de reacciones de hipersensibilidad a drogas.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

Tratamiento en situaciones especiales

Diabetes mellitus• Se administra esquema acortado supervisado,

prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. • Se recomienda agregar piridoxina (10 mg/día) durante el

tratamiento. • Controlar función renal estrictamente y ajustar dosis si

es necesario.

Falla renal• Deben recibir una primera fase de 2 meses con

isoniazida, pirazinamida y rifampicina.• Seguida por una segunda fase de 6 meses con

isoniazida y rifampicina.

Enfermedad hepática

• Si la enfermedad hepática es crónica y permanece estable, puede recibir cualquiera de estos dos esquemas:

– Primera fase: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y ethambutol por 2 meses.

– Segunda fase: isoniazida y rifampicina por 6 meses.

• Primera fase: isoniazida, estreptomicina y ethambutol por 2 meses.• Segunda fase: isoniazida y ethambutol por 10 meses.

• No debe administrarse pirazinamida. • En caso de hepatitis aguda es preferible diferir el tratamiento hasta

que se resuelva la etapa aguda.• Si esto no es posible puede administrarse estreptomicina y

ethambutol hasta un máximo de tres meses y luego una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina.

• Embarazo: Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la Estreptomicina por ethambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto domingos.

• Lactancia: Se utiliza el tratamiento acortado supervisado. La madre puede seguir lactando a su hijo.

• Sida: el tratamiento antituberculoso del paciente VIH positivo se administrará bajo estricta supervisión.

• Se utilizará el esquema de tratamiento acortado supervisado, ajustado según la fase de la enfermedad y tratamiento del paciente, para lo que debe consultarse las guías de atención integral

• El esquema para quimioprofilaxis consiste en suministrar isoniazida durante 6 meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/día para contactos menores de 5 años con reacción tuberculínica igual o mayor a 10 milímetros, no vacunados y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad activa.

• Además a aquellos adultos que se encuentren inmunodeprimidos y tengan tuberculina positiva, a dosis de 300 miligramos por kilo de peso/día con isoniazida por 6 á 9 meses.

• Quimioterapia se hará a todos los contactos que se les diagnostique tuberculosis siguiendo la recomendación de la Guía Técnica, Resolución 412, de acuerdo con la estrategia DOTS/TAS.

TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa

Contacto con Bacilo tuberculosoContacto con Bacilo tuberculoso

PrimoinfecciónPrimoinfección

Limitación Curación Limitación Curación Espontánea 95%Espontánea 95%

Tuberculosis Primaria Tuberculosis Primaria Progresiva 5%Progresiva 5%

Latencia Latencia Definitiva 95%Definitiva 95%

TBC Reactivación TBC Reactivación Endógena 5%Endógena 5%

No Primoinfección No Primoinfección Resistencia naturalResistencia natural

Tuberculina Positiva Tuberculina Positiva 3 semanas3 semanas

EnfermedadEnfermedadTBC Reinfección TBC Reinfección

ExógenaExógena

CuraciónCuración CronificaciónCronificación MuerteMuerte

EspontáneaEspontánea TerapéuticaTerapéutica

Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1998


consideraciones especiales

• Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )

• Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.

• Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.

consideraciones especiales

• Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )

• Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.

• Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.

Tratamiento Norma

Comprimido único– Isoniacida 75 mg– Rifampicina 150 mg– Pirazinamida 400 mg– Etambutol 1,200 mg

4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis

Fase IntensivaFase Intensiva

Tratamiento Norma

• Isoniacida 200 mg

• Rifampicina 150 mg

4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosisdosis

Fase de Continuación Fase de Continuación

Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente (MDR-TB)

• Tratamiento Individualizado

• Tratamiento Estandarizado ?

CONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOS

CONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOS

El Mejor El Mejor RetratamientoRetratamiento debe debe Desarrollarse Varios Años Desarrollarse Varios Años

antes, con la Instauración de un antes, con la Instauración de un Buen Buen Tratamiento InicialTratamiento Inicial

2 HRZE / 4 H2 HRZE / 4 H33RR33

Quimioterapia de la TBQuimioterapia de la TBPautas RecomendadasPautas Recomendadas

EN CASOS INCIDENTESEN CASOS INCIDENTES

Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H3R3

Retratamiento Estándar Fármacos 1ª Línea2 HRZES / 1 HRZE / 5H3R3E3

Retratam Estándar 2ª Línea6Z-Cx-Prt-Kn / 15 Z-Cx-Prt

Ret. Individ.2ª Línea

• Indicado en MDR-TB en conjunto con Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.tratamiento médico.

• Enfermedad pulmonar localizada.Enfermedad pulmonar localizada.

Pulmón destruido.Pulmón destruido.

Empiema.Empiema.

• Indicado en MDR-TB en conjunto con Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.tratamiento médico.

• Enfermedad pulmonar localizada.Enfermedad pulmonar localizada.

Pulmón destruido.Pulmón destruido.

Empiema.Empiema.

“El médico es un hombre que prescribe medicamentos de los que sabe poco, para curar enfermedades de las que sabe menos, en seres humanos de los que no sabe nada.”

VoltaireVoltaire

Tratamiento De La Tuberculosis 1267

Health & Medicine

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