Tratamento da dor aguda Tratamento da dor aguda pós-operatóriapós-operatória

Tratamento da dor aguda Tratamento da dor aguda pós-operatóriapós-operatória

Florentino Mendes - SASCFlorentino Mendes - SASC

Antes da AltaAntes da Alta

25%

13%

12%12%

42%42%

8%

Após a AltaApós a Alta

38%

16%6%6%

25%25%

15%

Nenhuma LeveModeradaSeveraExtrema

Nenhuma LeveModeradaSeveraExtrema

Apfelbaum JL, Gan TJ, Chen C. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to be Undermanaged. Abstract presented at the American Society of Anesthesiology Annual meeting, October 2000.

Apfelbaum JL, Gan TJ, Chen C. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to be Undermanaged. Abstract presented at the American Society of Anesthesiology Annual meeting, October 2000.

Intensidade da Dor Pós-OperatóriaIntensidade da Dor Pós-Operatória

Dor5º Sinal Vital

Dor5º Sinal Vital

1. Temperatura

2. Pressão arterial

3. Pulso

4. Freqüência respiratória

1. Temperatura

2. Pressão arterial

3. Pulso

4. Freqüência respiratória

DOR – O Quinto Sinal VitalDOR – O Quinto Sinal Vital

Quais são os principais desfechos a evitar?Quais são os principais desfechos a evitar?

1. Acordar com o tubo traqueal

2. Vômito

3. Dor

4. Náusea

5. Acordar durante a anestesia

1. Dor incisional

2. Náusea

3. Vômito

4. Ansiedade

5. Desconforto punções

PacientesPacientesAnestesiologistaAnestesiologistass

Macario A et al.- Anesth Analg 1999;89:652-8.Macario A et al.- Anesth Analg 1999;89:652-8.Macario A et al.- Anesth Analg 1999;88:1085-91.Macario A et al.- Anesth Analg 1999;88:1085-91.

Tratamento da Dor Aguda - ObjetivoTratamento da Dor Aguda - Objetivo

Propiciar alívio rápido, intensoPropiciar alívio rápido, intenso

e duradouro, suficiente para oe duradouro, suficiente para o

conforto do paciente.conforto do paciente.

Propiciar alívio rápido, intensoPropiciar alívio rápido, intenso

e duradouro, suficiente para oe duradouro, suficiente para o

conforto do paciente.conforto do paciente.

• Analgésicos-AntiinflamatóriosAnalgésicos-Antiinflamatórios• OpióidesOpióides• Drogas AdjuvantesDrogas Adjuvantes

TRAUMATRAUMA INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA

TécnicaTécnica

AntiinflamatóriosAntiinflamatórios

AnalgésicosAnalgésicosAnestésicos LocaisAnestésicos Locais

Controle da DorControle da Dor

DORDOR

DorDorMecanismos Mecanismos PeriféricosPeriféricos

SENSIBILIZAÇÃOSENSIBILIZAÇÃOHiperalgesia PrimáriaHiperalgesia Primária

SENSIBILIZAÇÃOSENSIBILIZAÇÃOHiperalgesia PrimáriaHiperalgesia Primária

PGEPGEPGIPGI

PGEPGEPGIPGI

MacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófago

Estímulo Estímulo LesivoLesivo

CitocinasCitocinasIL-1 TNFIL-1 TNF

Reação InflamatóriaReação Inflamatória

VasodilataçãoVasodilataçãoTransudaçãoTransudaçãoEdemaEdema

VasodilataçãoVasodilataçãoTransudaçãoTransudaçãoEdemaEdema

DORDOR

EndotélioEndotélio

GÂNGLIOPGI

PGI

DREZ

SENSIBILIZAÇÃOPERIFÉRICA

SENSIBILIZAÇÃOPERIFÉRICA

SENSIBILIZAÇÃOCENTRAL

SENSIBILIZAÇÃOCENTRAL

PGE2

Glia

MedulaEspinhal

PGI

SENSIBILIZAÇÃOHiperalgesiaSecundária

AFERENTE NOCICEPTIVO

Mecanismos Mecanismos EspinhaisEspinhais

+-GLUGLUsPsP

INIBIÇÃOINIBIÇÃOAlfa2Alfa2

5-HT 5-HT OpióideOpióide

RecrutamenRecrutamentoto

FACILITAÇÃOFACILITAÇÃO

Ca+2

“WIND-UP”

NMDANMDA

AMPA

CCKCCKPGPG

FR

Hiperalgesia - Alodinia

TERAPIA ANALGÉSICATERAPIA ANALGÉSICATERAPIA ANALGÉSICATERAPIA ANALGÉSICA

ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATÓRIOSDICLOFENACO – DIPIRONA – PARACETAMOL

COXIBsCOXIBs

+

OPIÁCEO FRACOCODEÍNA - TRAMADOL

(VIA ORAL)

OPIÁCEO FORTEMORFINA

EVEV

EPIDURALEPIDURAL

ORALORAL

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDESANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES

COX1 – COX2COX1 – COX2ASPIRINASPIRINAAIBUPROFENIBUPROFENO O - - CCETOPROFENETOPROFENOODICLOFENACDICLOFENACOOPIROXICAPIROXICAMM - TENOXICA - TENOXICAMMINDOMETACININDOMETACINAA

COX2COX2CELECOXIBCELECOXIBROFECOXIB - ETORICOXIBROFECOXIB - ETORICOXIBVALDECOXIB (Parecoxib)VALDECOXIB (Parecoxib)

COX3 (?)PARACETAMOLMETAMIZOL (Dipirona)

AINE’s – Mecanismo de Ação (Vane,1970)AINE’s – Mecanismo de Ação (Vane,1970)

Shorrock CJ, et al. Am J Med 1988; 84: 25-34.

Ação AntiinflamatóriaAção AntiinflamatóriaAnalgésicaAnalgésica

Toxicidade Toxicidade GastrintestinalGastrintestinal

Ácido Aracdônico

Ciclooxigenase

Prostaglandinas

AINE’sXX

Inflamação e DorInflamação e DorModulação da Função

Renal e PlaquetáriaProteção da Mucosa GI

Toxicidade RenalToxicidade RenalSangramentoSangramento

ANTIINFLAMATÓRIOS de 1a. ANTIINFLAMATÓRIOS de 1a. GERAÇÃOGERAÇÃO

Inibidores Não-Seletivos da COXInibidores Não-Seletivos da COX

EFEITOS TERAPÊUTICOSEFEITOS TERAPÊUTICOS

• AntiinflamatórioAntiinflamatório

ModeradoModerado

• Analgésico ModeradoAnalgésico Moderado

• AntipiréticoAntipirético

• AntitrombóticoAntitrombótico

EFEITOS TERAPÊUTICOSEFEITOS TERAPÊUTICOS

• AntiinflamatórioAntiinflamatório

ModeradoModerado

• Analgésico ModeradoAnalgésico Moderado

• AntipiréticoAntipirético

• AntitrombóticoAntitrombótico

EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS

• Irritação GástricaIrritação Gástrica

• Erosão GástricaErosão Gástrica

• SangramentoSangramento

• Lesão RenalLesão Renal• Eventos CárdioVascEventos CárdioVasc

• R. AnafilactóidesR. Anafilactóides

EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS

• Irritação GástricaIrritação Gástrica

• Erosão GástricaErosão Gástrica

• SangramentoSangramento

• Lesão RenalLesão Renal• Eventos CárdioVascEventos CárdioVasc

• R. AnafilactóidesR. Anafilactóides

CICLOOXIGENASESCICLOOXIGENASESVisão AtualVisão Atual

COX-1COX-1

ConstitutivaConstitutiva

EstômagoEstômago

RimRim

PlaquetasPlaquetas

ÚteroÚtero

SNCSNC

COX-2COX-2

InduzidaInduzidaMacrófagoMacrófagoLinfócitoLinfócito

PMNPMNEndotélioEndotélio

ConstitutivaConstitutivaRimRimSNCSNC

FosfolipídeoFosfolipídeo

AGRESSÃAGRESSÃO O

CitocinasCitocinas

AGRESSÃAGRESSÃO O

CitocinasCitocinas

PG’sPG’sProtetorasProtetoras

PG’sPG’sProtetorasProtetoras

PG’sPG’sInflamatóriasInflamatórias

PG’sPG’sInflamatóriasInflamatórias

COX-1COX-1COX-1COX-1 COX-2COX-2COX-2COX-2

Ác. AracdônicoÁc. Aracdônico

Fosfolipase A2

COX-1COX-1EstômagoEstômagoPlaquetasPlaquetas

RimRimSNCSNC

COX-1COX-1EstômagoEstômagoPlaquetasPlaquetas

RimRimSNCSNC

LipoxinasLeucotrienos

LOX

COX-2COX-2

MacrófagoMacrófagoPMNPMN

EndotélioEndotélio

RimRimSNCSNC

COX-2COX-2

MacrófagoMacrófagoPMNPMN

EndotélioEndotélio

RimRimSNCSNC

CICLOOXIGENASESCICLOOXIGENASES

AINE’AINE’ss

ImediatoImediato TardioTardio

AINE’s – Efeito AINE’s – Efeito AntiinflamatórioAntiinflamatório

1. EFEITO INICIAL (minutos)1. EFEITO INICIAL (minutos)

AAAA PGI – PGEPGI – PGE

COX-1COX-1

2. EFEITO TARDIO (> 2. EFEITO TARDIO (> 4 h)4 h)

Ca++

Citocinas

TranscriçãoTranscrição

mRNAmRNA

Síntese de COX-2Síntese de COX-2MacrófagoMacrófago

SNC - EndotélioSNC - Endotélio

COX-2COX-2

PGE-PGE-PGIPGI

X

X

AINE’s – Efeito Analgésico

1. PERIFÉRICO1. PERIFÉRICO•Bloqueio da Geração Precoce e Tardia de PG’s

Dessensibilização do Nociceptor

X

2. CENTRAL2. CENTRAL• Bloqueio da Geração Tardia de PG’s

Dessensibilização Espinhal (Redução do Wind-up)

X

PG

PG

75-90 mg Cetorolaco

90-105 mg Cetorolaco

105-120 mg Cetorolaco

>120 mg Cetorolaco

Strom BL. Berlin JA. Kinman JL. et al Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding. A postmarketing surveillance study. JAMA. 75(5):376-82, 1996. Strom BL. Berlin JA. Kinman JL. et al Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding. A postmarketing surveillance study. JAMA. 75(5):376-82, 1996.

4%4%

1%1%

4%4%

2%2%

8%8%

2%2%

14%14%

8%8%

0

2

4

6

8

10

12

14

Incidência GlobalDe Sangramento

Digestivo

Incidência GlobalDe Sangramento

Digestivo

Sangramento GISangramento GI

Clinicamente SériosClinicamente Sérios

% P

aci

en

tes

AINE’s Convencionais Têm Alto Riscode Sangramento Digestivo

ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS INIBIDORES SELETIVOS DA COX-2 INIBIDORES SELETIVOS DA COX-2

EFEITOS TERAPÊUTICOSEFEITOS TERAPÊUTICOS

• AntiinflamatórioAntiinflamatório Moderado Moderado

• Analgésico ModeradoAnalgésico Moderado

• AntipiréticoAntipirético

• AntitrombóticoAntitrombótico

EFEITOS TERAPÊUTICOSEFEITOS TERAPÊUTICOS

• AntiinflamatórioAntiinflamatório Moderado Moderado

• Analgésico ModeradoAnalgésico Moderado

• AntipiréticoAntipirético

• AntitrombóticoAntitrombótico

EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS• Irritação GástricaIrritação Gástrica• Erosão GástricaErosão Gástrica• SangramentoSangramento

• Lesão RenalLesão Renal• Eventos CárdioVascEventos CárdioVasc

• R. AnafilactóidesR. Anafilactóides

EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS• Irritação GástricaIrritação Gástrica• Erosão GástricaErosão Gástrica• SangramentoSangramento

• Lesão RenalLesão Renal• Eventos CárdioVascEventos CárdioVasc

• R. AnafilactóidesR. Anafilactóides

XXXX

Revisão dos ensaios clínicos randomizados não demonstrou diferenças entre os efeitos analgésicos dos AINES. BMJ, 320: 1058-61, 2000.

AINE: Toxicidade, via administração, tempo de ação, custo. Curr Opin Anaesthesiol, 14:417-21, 2001.

Os inibidores da COX2 têm eficácia analgésica similar aos AINE convencionais.

Anesth Analg, 96: 1720-38, 2003.

OPIÓIDESOPIÓIDES

• Muito Eficazes

• Baixa Tolerabilidade• Sedação e Confusão Mental• Náuseas e Vômitos• Constipação• Retenção Urinária• Hipotensão• Depressão Respiratória• Tolerância e Dependência

• 430 estudos randomizados: pobre performance da profilaxia com monoterapia. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 4-13.

Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45:14-19.

•Abordagem multimodal.

•Técnica anestésica.

•Hidratação generosa.

•Controle agressivo da dor.

•Oxigenioterapia. Curr Opin Anaesthesiol 2001, 14: 623-7.

Náuseas e Vômitos

•Tratamento multimodal•Antagonista 5-HT3

•Droperidol.

•Metoclopramida.

•Propofol.

•Dexametasona.

Aumento da permanência hospitalar em 79%.

Ondansentron, Dolasetron, Ramosetron,Tropisetron

Manejo multimodal 98% resposta e 0% vômitos.

Anesth Analg 1999; 89: 1352-9.

Anesth Analg 2000; 91: 1408-14.