JOURNAL READINGThe Role of Ultrasonography in the Management of Lung and Pleural Diseases

Untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah SatuSyarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian RadiologiDi RSUD Dr. Soedjati Purwodadi

Oleh :Muhammad Hafid Ernanda01.210.6225

Pembimbing :Dr. Rona Yulia Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGIRSUD DR. R. SOEDJATI PURWODADIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015

The Role of Ultrasonography in the Management of Lung and Pleural Diseases C. Martin Rumende Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia Cipto Mangunkusumo Hospital. Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Indonesia. Correspondence mail: divisipulmonologi@yahoo.co.id. ABSTRAK Pemeriksaan ultrasonografi di bidang pulmonologi memberikan kemajuan yang revolusioner karena sangat membantu dalam upaya diagnosis dan tatalaksana berbagai kelainan pleura dan paru yang letaknya perifer. Pemeriksaan ultrasonografi paru memungkinkan klinisi untuk mendiagnosis beberapa kelainan paru secara lebih cepat misalnya dalam mendiagnosis adanya efusi pleura. Pemeriksaan ultrasonografi juga sangat membantu klinisi dalam melakukan beberapa tindakan invasif di bidang pulmonologi sehingga dapat meningkatkan keberhasilan dan mengurangi kemungkinan komplikasi. Selain efusi pleura kelainan paru lain yang dapat didiagnosis dengan USG misalnya tumor paru yang letaknya perifer dan kelainan pleura lain akibat fibrosis pleura dan tumor pleura metastasis maupun tumor pleura primer (mesothelioma). Tindakan-tindakan invasif yang dapat dilakukan dengan tuntunan USG adalah aspirasi efusi yang jumlahnya minimal, Transthoracal Needle Aspiration, Transthoracal Biopsies dan insersi chest tube. Pemeriksaan ultrasonografi paru juga mempunyai beberapa keuntungan lain yaitu bebas dari bahaya radiasi, portable, bersifat non-invasif dan biaya pemeriksaannya relatif murah. Pemeriksaan USG toraks juga mempunyai keterbatasan khususnya untuk mendeteksi kelainan yang terdapat di mediastinum. Kata kunci: ultrasonografi, transducer, pemeriksaan paru, penyakit paru.

PENDAHULUANUltrasonografi sangat berguna dalam pemeriksaan radiografi paru-paru dan pleura karena karakteristik respon yang real-time dan kemampuan pencitraan multiplanar. Selain itu, karena portabilitasnya, USG sangat penting untuk memeriksa pasien di unit gawat darurat dan ICU.Keuntungan lain dari pemeriksaan USG adalah karena tidak memiliki efek samping radiasi; Oleh karena itu, dianggap sebagai teknik yang aman untuk semua pasien.Transthoracic ultrasonografi dapat mengevaluasi kelainan parenkim paru perifer, pleura dan dinding dada. Visualization parenkim paru dan pleura dilakukan oleh scanning sepanjang interspaces rusuk selama respirasi normal dan breath-hold respirasi untuk mengevaluasi detail yang lebih besar lesi. Ultrasonografi Thoracic juga dapat digunakan sebagai pedoman dalam melakukan prosedur invasif, seperti pungsi pleura, biopsi transthoracic dan chest tube insertion.1,2

PRINSIP DASARDalam rangka untuk melakukan pemeriksaan yang baik dan interpretasi yang tepat dari hasil pemeriksaan, prinsip-prinsip dasar USG harus dipahami dengan baik. Seperti modalitas pencitraan lain, data klinis pasien seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium yang diperlukan sebelum pemeriksaanHasil pencitraan lainnya seperti radiografi dada, yang umumnya disediakan oleh evaluasi sebelumnya dan jika ada hasil radiografi lainnya seperti CT scan dada, harus dievaluasi semua terlebih dahulu. Selain itu, mengetahui peralatan USG dan memperoleh prinsip-prinsip dasar tentang cara kerjanya juga diperlukan untuk melakukan pemeriksaan yang tepat. Ada beberapa poin yang harus diperhatikan oleh pemeriksa mengenai peralatan USG, yaitu jenis transduser, terminologi yang telah ditetapkan dan sering digunakan yaitu echogenicity.1,2 EchogenicityEchogenicity adalah istilah yang digunakan untuk menilai gambar yang muncul di layar dan dinyatakan dalam bentuk skala abu-abu (skala echogenicity). Struktur dengan kepadatan pantulan yang kuat akan tampak putih; sementara mereka dengan kepadatan pantulan lemah, bahwa tidak ada gelombang suara akan tercermin, akan tampak hitam.Image echogenicity diperoleh pada pemeriksaan sonografi paru ditentukan oleh amplitudo tercermin atau pantulan amplitudo gelombang. Image Anechoic akan diperoleh ketika tidak ada gelombang suara yang dipantulkan, sehingga gambar akan muncul dalam bentuk bayangan hitam, misalnya dalam efusi pleura. Ketika gelombang gema yang diperoleh sebanding dengan jaringan sekitarnya, kepadatan isoechoic akan muncul, seperti ginjal dan limpa. Ketika kepadatan gema yang diperoleh lebih kuat dari jaringan sekitarnya, seperti kepadatan yang diperoleh dari diafragma; maka gambar akan muncul dalam bentuk bayangan putih dan disebut hyperechoic. Sebaliknya, itu akan disebut hypoechoic saat kepadatan lebih rendah dari jaringan sekitarnya, yang mengakibatkan image gelap.1-3Transduser TypeUntuk mendapatkan kualitas yang lebih baik dari gambar, kekuatan USG harus ditetapkan / disesuaikan, yang menyebabkan kepadatan pantulan yang memadai. Seiring dengan meningkatnya frekuensi gelombang, penetrasi gelombang sonografi ke dalam jaringan berkurang.Organ dangkal akan lebih baik divisualisasikan dengan menggunakan transduser dengan frekuensi yang lebih tinggi; Sebaliknya, akan lebih baik untuk menggunakan transducer dengan frekuensi yang lebih rendah untuk struktur yang lebih dalam.Sebagian besar perangkat ultrasound dilengkapi dengan mode khusus untuk organ tertentu, yang dapat memberikan hasil citra yang lebih baik. Untuk pemeriksaan struktur dangkal, seperti kelenjar tiroid digunakan preset; sedangkan untuk pemeriksaan struktur rongga dada, kita menggunakan preset abdomen.1Pemilihan ukuran transduser sangat penting dalam pemeriksaan real-time ultrasonografi. Ada tiga jenis transduser yang dapat digunakan, seperti array linier, curvilinier array dan phased array (Gambar 1). Linear bentuk Array transduser pulse bentuk paralel yang menyediakan gambar persegi panjang. Linear Array transduser dengan frekuensi 7,5-10 MHz digunakan untuk pemeriksaan sonografi struktur dangkal; seperti mengenali adanya penebalan pleura, massa pleura dan subpleural lesi parenkim paru. curvilinier array transduser akan membentuk pulse radial menghasilkan daerah visualisasi yang luas. Jenis transduser sangat baik untuk menunjukkan adanya efusi pleura masif dan untuk pemeriksaan paru-paru melalui pendekatan abdomen. Phased transduser array dengan 2 -5 frekuensi MHz digunakan untuk pemeriksaan struktur yang lebih dalam, misalnya untuk mengevaluasi kehadiran atelektasis paru dan complicated pleura effusion.1,2Istilah populer yang sering digunakan dalam pemeriksaan USG paru adalah earth-sky axis. Organ dalam rongga dada terutama terdiri dari air dan udara. Sesuai dengan hukum gravitasi, udara akan selalu berada di atas sedangkan cairan akan selalu berada di bawah, kemudian bergerak sesuai dengan posisi pasien. Hal ini diperlukan untuk memahami anatomi pasien berbagai organ dalam rongga tubuh dalam berbagai posisi untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang baik. Adanya pembesaran kelenjar getah bening atau tumor di rongga mediastinum anterior yang tidak berhubungan dengan dinding dada dalam posisi terlentang, harus diperiksa di kanan atau kiri lateral posisi dekubitus dan sedikit pronated; demikian, memungkinkan kelainan ada untuk lebih dekat dengan dinding dada.Rongga pleura dapat lebih baik divisualisasikan dengan menempatkan transduser di dinding posterior dan pasien dalam posisi duduk dengan lengan sakit ditempatkan di bahu lateral yang kontra atau di kepala. Untuk mendeteksi efusi pleura minimal, pasien harus diperiksa dalam posisi duduk tegak sehingga cairan yang akan terakumulasi dalam reses costo-diafragma. Untuk mendeteksi cairan efusi pleura pada pasien dalam posisi terlentang, transduser harus ditempatkan sejajar dekat dengan bed pasien, 2.4.1

Transduser OrientasiUntuk menginterpretasikan hasil yang baik, data pemeriksaan sonografi yang diperoleh harus selalu berhubungan dengan anatomi berbagai organ dalam rongga dada dan juga data klinis pasien. Meskipun pemeriksaan USG dari paru-paru menyediakan gambar dua dimensi, dengan mengamati gerakan pernafasan intensif ketika menggeser transduser maka bayangan dapat diperoleh seolah-olah itu adalah dinamis 3-dimensi. Kemampuan untuk melihat kelainan patologis dalam tiga dimensi penting dalam menafsirkan hasil pemeriksaan. Untuk menentukan posisi transduser, beberapa poin yang harus dipertimbangkan termasuk keluhan klinis, kelainan yang didapat dari pemeriksaan fisik, foto toraks dan CT-Scan (jika tersedia), serta kemampuan mobilisasi pasien. Untuk semua poin di atas, pengalaman dokter yang akan melakukan pemeriksaan sangat dibutuhkan.1Setiap transduser dilengkapi dengan indikator penyelidikan yang akan menentukan arah pemeriksaan dan terkait dengan penanda, yang berhubungan dengan penanda tampilan layar (Gambar 2). Umumnya, penanda akan muncul di sudut kiri atas pada layar display. Untuk melakukan pemeriksaan pada bagian sagital, transduser indikator probe ditempatkan pada posisi arah cephalad. Selama pemeriksaan, indikator probe ditempatkan ke arah kranial semaksimal mungkin melalui interkostalis sepanjang sumbu tulang rusuk. Untuk pemeriksaan transverse plane , indikator penyelidikan diarahkan ke sisi kanan pasien (Gambar 3) .3

Struktur dalam rongga dada bisa lebih baik divisualisasikan dengan mempertahankan lokasi transduser sepanjang sumbu longitudinal (sagital) atau tulang rusuk melintang di sela-sela. Kadang-kadang membutuhkan waktu berulang kali mencoba untuk mendapatkan posisi terbaik dan sudut pandang saat struktur target pemeriksaan tertentu dilakukan. Landmark anatomi dapat membantu penyelidikan, terutama ketika melakukan prosedur invasif. Permukaan pleura di sisi kanan dibatasi oleh diafragma dan hati, sedangkan sisi kiri adalah dengan diafragma dan limpa.

TEKNIK PEMERIKSAAN Untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh, pemeriksa, pasien dan posisi transduser diatur fleksibel sedemikian rupa. Transduser dapat ditempatkan di beberapa lokasi di sepanjang dinding dada, itu tergantung pada kelainan lokasi yang untuk diperiksa (Gambar 4). Untuk menguji kelainan pada dinding dada dan rongga pleura posterior, pasien dalam posisi lateral dekubitus dan transduser ditempatkan di sela-sela tulang rusuk longitudinal dengan indikator probe mengarah ke cranial (a). Transduser juga dapat ditempatkan melintang, dengan probe yang mengarah ke sisi kanan pasien (b). Untuk pemeriksaan dinding dada dan rongga pleura posterolateral dari pasien dalam posisi duduk, transduser ditempatkan longitudinal dengan indikator probe mengarah ke kranial (c). Transducer ditempatkan melintang dengan indikator penyelidikan mengarah ke sisi kanan pasien (d). Untuk pemeriksaan jantung, pendekatan xifisternalis dilakukan dengan indikator probe mengarah ke kanan (e), pendekatan transhepatik diambil untuk menilai pleura, diafragma dan hati pada pasien dalam posisi telentang (f). Pemeriksaan mediastinum dilakukan dalam posisi dekubitus lateral kiri dan sedikit pronasi sehingga struktur mediastinum semakin dekat dengan dinding dada anterior (g) dan dengan demikian juga untuk pemeriksaan dinding dada lateral, posisi pasien dalam dekubitus lateral kiri (h) .1,4

USG NORMAL THORAKDengan menggunakan transduser frekuensi rendah (3,5 MHz) pada dinding dada normal, gambar echogenic menunjukkan lapisan jaringan ikat yang terdiri dari otot-otot dan fasia. Pada sagital (longitudinal) potongan lengkung tulang rusuk akan muncul dalam bentuk struktur melengkung dengan posterior akustik shadow, sedangkan transversal anterior korteks dipotong dari tulang rusuk akan muncul dalam bentuk garis-garis halus echogenic di bagian bawah jaringan ikat. Parietal dan pleura visceral muncul dalam bentuk garis echogenic tingkat tinggi di bawah tulang rusuk yang menggambarkan permukaan pleura. Dengan menggunakan transduser linier yang memiliki resolusi tinggi, dua lapisan pleura akan dilihat sebagai dua baris dengan echogenic yang berbeda, di mana pleura parietal mungkin terlihat lebih langsing (Gambar 5). Lapisan pleura muncul untuk bergerak masing-masing satu ke yang lain selama inspirasi dan ekspirasi. Dengan real-time pencitraan akan terlihat bahwa pergerakan lapisan pleura, yang dikenal sebagai lung gliding sign. Selanjutnya gerakan pernafasan paru dinding dada yang dikenal sebagai lung sliding sign. 1-3

Efusi pleuralPemeriksaan USG efusi pleura berguna untuk menganalisis kemungkinan jenis efusi pleura lokal atau difus. Untuk mendeteksi keberadaan minimal efusi pleura, pemeriksaan USG lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan foto posisi dekubitus lateral. Selain itu, untuk mendeteksi keberadaan efusi, USG juga dapat digunakan untuk memperkirakan jumlah cairan pleura. Dalam sonografi, efusi pleura akan muncul dalam bentuk bayangan anechoic homogen antara pleura parietal dan pleura visceral (zona echo-bebas memisahkan pleura visceral dan parietal) (Gambar 6). Bayangan ini dapat mengubah bentuknya karena gerakan pernapasan (zona echo-bebas, menampilkan perubahan selama bernafas), dan paru-paru dalam cairan pleura akan mengalami collapse (atelektasis) yang muncul dalam bentuk struktur yang menyerupai lidah (tongue like structure). Gambar lain sonografi dari efusi pleura adalah adanya partikel echogenic yang bergerak / hover, bayangan dari septa bergerak dan jaringan paru-paru yang bergerak dalam cairan. Efusi disebabkan oleh peradangan yang disebabkan adhesi antara dua lapisan pleura, yang mengarah ke penghambatan movement paru.1

Ketika gambar dada diperoleh elevasi abnormal hemi diafragma, pemeriksaan USG dapat dibedakan apakah kelainan ini disebabkan subpulmonic efusi pleura, atau kelumpuhan diafragma karena akumulasi cairan di bawah diafragma. Gambar yang diperoleh pada efusi sonografi dipengaruhi oleh beberapa faktor: sifat penyakit, penyebab efusi dan kronisitas penyakit. Ada 4 display yang dapat diperoleh dengan sonografi echogenicity internal, seperti (a) anechoic, (b) kompleks non-septated, (c) kompleks septated, dan (d) homogen echoic (Gambar 7). Umumnya, transudat cairan pleura adalah anechoic, unseptated dan bebas mengalir, sedangkan kompleks, septated, atau echogenic umumnya eksudatif. The efusi pleura maligna sering anechoic dan kadang-kadang penebalan pleura nodular dan echogenic berputar-putar ditemukan. Dalam efusi pleura karena inflamasi, untaian bahan echogenic dan pembentukan sekat, yang datang untuk bergerak sesuai dengan ritme pernapasan dan kontraksi jantung, dapat ditemukan.1,4-7Dalam istilah praktis, volume cairan pleura dapat diperkirakan berdasarkan pada 4 klasifikasi, seperti minimal (terbatas ruang echo-free di sudut kostofrenikus), kecil (echo-free melebihi sudut kostofrenikus tapi masih terbatas pada wilayah yang dicakup oleh 3,5 MHz lengkung transducer), sedang (ruang echo-free melebihi satu transduser tetapi masih dalam waktu dua-probe range) dan besar jika ruang yang diperoleh lebih dari jangkauan dua-probe. Kadang-kadang sulit untuk membedakan antara efusi pleura minimal dengan penebalan pleura karena keduanya dapat menunjukkan bayangan hypoechoic. Sebagai pedoman, jika mobilitas ditemukan maka ini adalah tanda penting untuk efusi. Jadi kehadiran lesi yang berubah bentuk sesuai dengan pernapasan dan gambar untai, juga bergerak kepadatan gema menunjukkan efusi dari pleura.1,4-5

Penebalan PleuraLesi solid dalam pleura dapat disebabkan dari berbagai etiologi; dan gambar sonografi yang diperoleh dapat menyebar (difus penebalan pleura karena fibro thorax (peel pleura), fokus (penebalan pleura focal) karena peradangan atau fibrosis (plak pleura) dan juga bisa menjadi sebuah gambar massa di pleura yang mungkin disebabkan oleh tumor jinak, dan metastasis di mesothelioma pleura.Penebalan pleura diffuse. Penebalan pleura diffuse dapat terjadi karena fibrosis atau efusi pleura karena keganasan yang melibatkan pleura visceral menyebabkan paru terjebak (entrapped lung) sehingga dengan demikian mengakibatkan pembatasan ventilasi. Penyebab paling umum adalah hasil dari parapneumonik efusi complicated, empiema dan hematothorax. Hasil sonografi dapat bervariasi yang menunjukkan fibrosis echogenicities pleura, umumnya hypoechoic, tetapi echogenicities juga dapat melihat lebih kuat (Gambar 8) .1,4Localized (focal) penebalan pleura. Plak pleura disebabkan oleh penebalan pleura lokal di sonografi akan muncul dalam bentuk jaringan pleura halus yang menyebabkan perpindahan paru dari dinding dada, penebalan pleura itu jelas membatasi jaringan paru-paru normal tanpa infiltrasi dinding dada (Gambar 9) .4

Tumor pleura. Tumor jinak pleura sangat langka dan sonografi tampaknya dibatasi massa dengan berbagai echogenicities (tergantung pada kandungan lemak) dalam parietal atau visceral pleura. Tumor metastasis ke pleura akan memberikan polypoid pleura atau tidak teratur seperti lembaran penebalan pleura nodular, dan sering disertai dengan efusi pleura masif (Gambar 10).

Mesothelioma pleura adalah tumor pleura primer yang jarang ditemukan tapi fatal, biasanya berhubungan dengan riwayat paparan asbes. Gambar sonografi mesothelioma ditandai dengan penebalan pleura difus, sering nodular dan tidak teratur, dan mungkin disertai dengan kalsifikasi pleura, efusi pleura, dan massa pleura focal (Gambar 11). Mesothelioma sangat agresif, sehingga akan menyerang dinding dada, parenkim paru-paru dan diafragma, juga dapat menyebar ke perikardium dan kontra lateral dinding pleura.1,4

Tumor ParuTumor paru perifer dapat dideteksi dengan USG selama tumor melekat pada pleura (Gambar 12). Tumor ini sering muncul hypoechoic dengan peningkatan akustik posterior disertai dengan atelektasis parenkim paru yang mengambarkan cairan bronchograms.1

Adanya invasi tumor paru-paru ke dalam pleura visceral dan dinding dada memiliki dampak signifikan pada stadium penyakit. Meskipun pemeriksaan rutin CT-scan telah dilakukan untuk menentukan stadium tumor paru-paru, pemeriksaan USG real-time resolusi tinggi telah terbukti lebih unggul dari CT-scan. Semua lapisan dinding dada (otot, fasia, parietal dan pleura visceral) dapat dilihat dengan USG, jadi jika ada tumor paru perifer melekat pada dada maka tingkat invasi tumor dapat ditentukan lebih akurat. Jika tumor bergerak pada saat respirasi berarti tumor telah menyebar ke luar pleura parietal (Gambar 13) .1

Abses ParuAbses paru berdekatan dengan pleura akan muncul sebagai lesi hypoechoic di mana dinding batas bisa tegas atau tidak teratur. Bagian tengah dari abses sering muncul anechoic, tetapi juga dapat menunjukkan sebagai echo internal yang pembentukan sekat (Gambar 14). Abses paru dengan tingkat udara-cairan akan mengungkapkan lebih inhomogen.1

Edema paru, Sindrom alveolar-interstitial dan LainnyaPada pasien dengan keluhan sesak napas akut dimana USG paru memperoleh gambar bilateral dan menyebar artefak komet-ekor, sangat mungkin penyebab sesak napas karena edema paru atau sindrom alveolar-interstitial lainnya. Artefak Komet-ekor jarang ditemukan pada pasien dengan pasien COPD, tetapi dapat diperoleh di 93% dari pasien dengan sindrom alveolar-interstitial (Gambar 15) .1

Peran USG pada Prosedur paru invasifUltrasonografi sangat berguna dalam membimbing prosedur invasif paru, terutama untuk lesi pada dinding dada, pleura dan paru-paru perifer. Prosedur invasif sering dilakukan pada pungsi pleura untuk tujuan diagnosis, chest tube instalation, biopsi pleura dan biopsi tumor paru superfisial. Penggunaan USG akan meningkatkan keberhasilan prosedur dan meminimalkan efek samping. Untuk tujuan prosedural invasif, probe dapat digunakan kembali untuk memandu prosedur biopsi yang tersedia. Namun, banyak dokter yang berpengalaman lebih memilih teknik freehand dalam melakukan procedures invasif, 2,4,8.1Beberapa prosedur invasif yang dapat dilakukan dengan panduan USG adalah biopsi dinding dada, aspirasi cairan pleura, chest tube insertion, closed biopsi pleura, transthoracal needle aspiration (TTNA) dan transthoracal biopsi (TTB).Biopsi dinding dada. Aspirasi jarum halus (FNA) dapat dilakukan pada massa jaringan lunak dari penyebab yang tidak diketahui dengan bantuan USG. Sonografi juga dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan invasi tumor paru-paru ke dinding dada. Resolusi tinggi sonografi lebih unggul dari pemeriksaan CT -Scan rutin dalam mengevaluasi invasi tumor ke pleura dan dada wall.1, 2,4,5Aspirasi cairan pleura. Ultrasonografi lebih unggul pemeriksaan gambar dada untuk menentukan lokasi aspirasi cairan pleura. Dengan bantuan ultrasonografi, lokasi yang paling optimal dapat ditentukan dan aspirasi akan mudah dilakukan dengan teknik freehand. Pasien ditempatkan dalam posisi terbaik pada prosedur ini. Pemeriksaan sonografi dilakukan untuk menentukan yang paling aman dan lokasi penyisipan yang tepat, kemudian ditandai. Adalah penting bahwa posisi pasien tidak harus berubah sehingga lokasi kulit yang ditandai tidak bergerak, sehingga tidak sesuai lagi dengan lokasi lesi pada pleura / paru-paru. Kadang-kadang pasien perlu diminta untuk menahan nafas beberapa detik saat aspirasi. Pada pasien dengan efusi pleura minimal, tusukan pleura harus dilakukan pada posisi samping tempat tidur (tusuk pleura langsung dilakukan segera setelah lokasi yang ditentukan). Tingkat keberhasilan aspirasi cairan pleura dengan panduan USG mencapai 97% dan risiko komplikasi lebih lanjut adalah minimal.1,2,4,5,9,10Chest tube insertion. Ultrasonografi berguna untuk menentukan lokasi yang paling aman dan efektif untuk drainase pleura, terutama pada pasien dengan efusi loculated parapneumonik. Pada pasien tersebut, penebalan pleura, adhesi dan loculation sering rumit untuk chest tube insertion. Selain itu, USG juga berguna untuk memutuskan apakah ada atau tidak tindakan lebih lanjut seperti intrapleural fibrinolitik administrasi, thoracoscopy atau surgery.1,2,4,5Biopsi pleura. Ultrasonografi juga sangat berguna untuk membimbing prosedur biopsi pleura. Dengan USG, identifikasi kelainan pleura fokal dapat dilakukan dan jumlah cairan pleura dapat diperkirakan, sehingga risiko laserasi pleura visceral dapat dikurangi. Biopsi pleura tertutup secara konvensional dilakukan dengan menggunakan jarum Abram, itu dilakukan ketika foto dada menunjukkan cukup banyak cairan efusi. Biopsi pleura dengan panduan USG dapat dilakukan bahkan jika cairan efusi adalah minimal.1,4,5Transthoracal Needle Aspiration (TTNA) dan Transthoracal biopsi (TTB). TTNA dan TTB prosedur, yang dilakukan dengan bimbingan ultrasound untuk mendiagnosa tumor paru-paru, dianggap sebagai prosedur yang cukup aman dan dengan tingkat keberhasilan diagnostik cukup tinggi. Prosedur ini terutama dilakukan pada tumor paru perifer yang berdekatan atau menyerang pleura dan dinding dada dan juga pada tumor mediastinum, terutama tumor di mediastinum superior anterior. Dalam tumor paru perifer, biopsi dapat dilakukan tanpa penetrasi ke jaringan paru-paru, sehingga risiko pneumotoraks yang minimal.1,4.5 prosedur invasif juga dapat dilakukan pada pasien immobile di ICU karena penyakit lanjut. Tingkat keberhasilan diagnostik adalah masing-masing 82% dan 85,5% untuk TTNA dan TTB. Komplikasi Pneumotoraks di TTNA dan TTB relatif rendah, 1,3% dan 4%, masing-masing. Selain itu, USG juga dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidak adanya komplikasi pneumotoraks pos prosedur. Jika dalam post prosedur, lesi tumor masih terlihat dan tidak ada perubahan baik dalam lokasi, bentuk atau ukuran artinya tidak ada pneumothorax.1

KETERBATASAN PEMERIKSAAN USG PARUMeskipun terbukti memberikan kemajuan signifikan dalam merawat pasien, USG juga memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun juga dapat digunakan untuk mendeteksi kelainan pada mediastinum, imbalan tersebut sangat terbatas (hanya untuk kelainan pada mediastinum superior anterior) dan kualitas hasil sonografi juga sangat bervariasi. Hasil pemeriksaan USG mungkin tidak dapat memberikan suatu kelainan kondisi gambaran yang diperoleh secara global. Pemeriksaan USG juga tidak dapat digunakan untuk menentukan lokasi perangkat (misalnya, tabung endotrakeal, kateter vena sentral, NGT) di rongga dada dengan benar. Struktur tulang rusuk dapat menghambat penetrasi gelombang ultrasonik, serta banyak udara yang diperoleh di paru-paru akan mencerminkan gelombang ultrasonik. Ultrasound terkadang sulit pada pasien dengan emfisema subkutan, anasarca edema dan obesitas.Karena USG paru sering dilakukan di samping tempat tidur, soal pencegahan infeksi harus menjadi perhatian khusus. Mesin portabel harus ditempatkan di atas meja khusus dan tidak boleh ditempatkan di tempat tidur pasien. Selama prosedur invasif, prosedur standar sterilitas harus selalu dilakukan. Jelly yang digunakan untuk pemeriksaan bisa menjadi media pertumbuhan kuman, maka harus selalu dibersihkan dari tubuh pasien setelah pemeriksaan. Perangkat USG juga harus dibersihkan setelah setiap pemeriksaan untuk mencegah kemungkinan penularan infeksi nosokomial melalui komponen perangkat (transduser, kabel dan keyboard) .1,2

KESIMPULAN Pemeriksaan USG Paru-paru memiliki peran yang sangat penting dalam pengobatan pasien dengan penyakit paru dan pleura. Keuntungan dari pemeriksaan USG adalah: tidak mengakibatkan efek radiasi, praktis dan dapat mendeteksi kelainan pleura / paru-paru yang lebih cepat. Penggunaan USG di pulmonologi sangat membantu dalam membimbing berbagai prosedur invasif yang dapat meningkatkan tingkat keberhasilan dalam mendiagnosis dan mengobati pasien dan mengurangi komplikasi. Keterbatasan termasuk kurangnya penggunaan untuk kelainan mediastinum, dan hasilnya operator dependent.1,2

REFERENCES

1. Islam S, Tonn H. Thoracic ultrasound overview. In: Bolliger CT, Herth FJF, Mayo PH, Miyazawa T, Beamis JF, eds. Clinical Chest Ultrasound. Sidney: Karger; 2009. p. 11-20.

2. Anantham D, Ernst A. Ultrasonography. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King TE, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p. 445-60.

3. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364:749-57.

4. Mathis G, Z Sparchez, Volpicelli G. Chest sonography. In: Dietrich CF, ed. EFSUMB - European Course Book. Italy: EFSUMB; 2010. p. 2-21.

5. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British thoracic society guidelines pleural diseases 2010. Thorax. 2010; 65: ii72-ii4.

6. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostic utility and clinical application of imaging for pleural space infections. Chest. 2010;137:467-9.

7. Fraser RS, Colman N, Muller N, Pare PD. Method of radiologic investigation. Synopsis of Diseases of the Chest. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p. 97-109.

8. Hansell DM, Lynch DA, Mc Adam HP, Bankier AA. Pleura and pleural disorders. Imaging of diseases of the chest. China: Mosby Elsevier; 2010. p. 1003-17.

9. Diacon AH, Theron JH, Bolliger CT. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:307-12.

10. Feller D, Kopman. Ultrasound-guided thoracentesis. Chest. 2006;129:1709-14.