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HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

CNEDiMTS du 19 avril 2016

Système MINIMED 640 G – Inscription

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CNEDiMTS

du 19 avril 2016



Système MINIMED 640 G – Inscription 3

1. Système MINIMED 640 G – Inscription

M. LE PRÉSIDENT.‐ On a un beau sujet d’impact de santé publique sur un système de pompe à insuline.

On me pose une question importante. Gérard Raymond, représentant des usagers, va nous donner son avis. Savez‐vous si on doit le faire entrer maintenant ou après ? Après. Très bien.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Vous examinez le système MINIMED 640 G, système de mesure en continu du glucose interstitiel couplé à une pompe à insuline externe. C’est une première demande pour ce dispositif même si la commission a vu d’autres dispositifs de la même gamme.

Par rapport au déroulement, après une présentation du Professeur Duly‐Bouhanik, je présenterai les éléments du dossier. Puis M. Gérard Raymond, président de la Fédération française des diabétiques, vous parlera plus du dispositif. Des questions lui ont été posées.

Je vous laisse la parole.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Merci beaucoup, Monsieur le Président.

Je suis très cadrée dans la présentation. Cela tombe bien. Il y a des données nouvelles. La fréquence du diabète de cesse de croître. De 108 millions en 1980, nous sommes passés à 422 millions en 2014. C’est lié à une augmentation de la prévalence de l’obésité et au vieillissement de la population. Nous ne sommes pas dans une niche. Ce sont des données 2016.

Nous allons parler du diabète de type 1. Nous n’avons à notre disposition que l’étude ENTRED de 2010. Il y a 2,4 millions de diabétiques adultes avec 12 000 enfants. Dans les diabètes de type 1, cela concerne 145 000 patients. C’est une population assez jeune (majoritairement avant de 45 ans), puis il y a une dilution au cours du temps, car les diabètes de type 2 sont principalement concernés.

Parmi tous les diabétiques, 38 % des types 1 sont mal contrôlés. Cela représente 50 000 personnes. C’est énorme. Les complications sont la rétinopathie diabétique (première cause de cécité avant 50 ans), la néphropathie débutante (30 % des diabétiques, mais on est parfois protégé de la néphropathie), la neuropathie périphérique. N’oublions pas que les diabétiques de type 2 meurent de maladies cardiovasculaires, mais ce n’est pas le sujet aujourd’hui.

Malheureusement, des études très récentes dans Diabetologia 2016 montrent que l’espérance de vie des diabétiques de type 1 est moins longue que celle de la population générale. L’espérance de vie estimée à la naissance d’un patient diabétique de type 1 est de 69 ans. C’est 12 ans de moins que dans la population générale.




Heureusement, une amélioration de l’espérance de vie est observée entre 2003 et 2010, mais elle est calquée sur celle de la population générale (environ 2 ans chez l’homme et 1,5 an chez la femme). Cette différence est essentiellement liée à la survenue plus fréquente de complications rénales et de décès par maladie cardiovasculaire.

L’étude qui fait référence dans le diabète de type 1 est le DDCT. C’était une étude d’intervention ancienne (1983‐1993) qui avait pour but de comparer deux groupes de patients, l’un sous traitement conventionnel avec 9,1 % d’hémoglobine glyquée (la norme étant de 7 %) versus un traitement intensif où ils le maintenaient à 7,2 % d’hémoglobine glyquée. C’étaient des gens jeunes. À l’époque, on avait montré une influence sur la survenue de la rétinopathie et de la néphropathie, mais pas des atteintes neurovasculaires, ce qui n’est pas étonnant vu que les patients étaient âgés en moyenne de 25 ans.

L’étude est suivie d’une étude d’observation (EDIC) jusqu’en 2005. On a donc 17 ans de recul. Tout le monde est à peu près avec la même hémoglobine glyquée de 7,8 ou 7,9 %. Grâce à la poursuite de cette étude, nous nous sommes aperçus que s’il y avait un gain sur la néphropathie et rétinopathie, il y avait aussi un gain sur la survenue des événements cardiovasculaires. Il a fallu attendre 17 ans pour voir la différence. Cela n’a pas étonné grand monde. Avec le type 2, c’était pareil. Il a fallu attendre pour voir une différence en termes de morbi‐mortalité cardiovasculaire.

Le suivi était sur 1500 personnes avec une réduction de 57 % d’un critère combiné de jugement, fort : le MACCE (décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde et AVC).

Il est intéressant de souligner que l’on dit que dans le diabète, on n’a pas de différence démontrée sur la morbi‐mortalité. Certes, mais il y en a sur la rétinopathie. Sans parler d’histoires de chasse, c’est un problème réel quand les gens plongent dans le noir. Après 20 ans d’évolution d’un diabète, 90 à 95 % des types 1 ont une rétinopathie diabétique. Quand on regarde les résultats du DCCT ou d’EDIC, il y a une régression significative de la survenue de la rétinopathie, quelle qu’elle soit (œdème maculaire, proliférative ou non ou un critère plus dur de jugement, la photocoagulation). Baisser l’hémoglobine glyquée sert à quelque chose. Il y a une mémoire. Dans l’étude sur les 10 dernières années de suivi, les gens avaient la même hémoglobine glyquée. La différence est attribuable à celle du départ lors de l’étude DDCT.

C’est pourquoi un compromis est proposé comme objectif d’hémoglobine glyquée par les sociétés savantes. Chez le type 1, le seuil en dessous duquel le diabétique de type 1 doit se situer est de 7,5 % d’hémoglobine glyquée pour une norme entre 5 et 6. En effet, il y a un croisement avec la survenue des effets indésirables liés à un très bon contrôle, l’hypoglycémie. C’était un compromis acceptable entre l’atteinte par rétinopathie et la survenue des hypoglycémies sévères.

L’incidence de l’hypoglycémie est délicate à apprécier. Mieux on est équilibré, plus on fait des hypoglycémies. Elles peuvent être sévères (nécessitant un resucrage par un tiers, ou avec des neuroglycopénies) ou modérées. La définition de l’hypoglycémie n’est pas moins de 0,70 ou moins de 0,50, mais des signes cliniques. Dans le type 1, il y a beaucoup d’hypoglycémies, plus




que dans le diabète de type 2. Il ne faut pas négliger le problème de l’hypoglycémie dans le type 2, que ce soit des hypoglycémies globales, nocturnes, sévères ou nécessitant une admission en hospitalisation. Des critères ont été élaborés. Qui fait des hypoglycémies ? Dans le Diabetes Care de ce mois‐ci, une étude cas témoin montre qu’il y a plus d’hypoglycémies chez les gens ayant une longue durée d’évolution dans le type 1, mais aussi que l’hypoglycémie reflétait une grande variabilité des glycémies qui peut être très destructeur pour le patient en termes de complications.

Pour vous donner une idée, la moitié des patients ressent environ deux épisodes d’hypoglycémie symptomatique par semaine. En moyenne, il y a une hypoglycémie sévère par an. Dans les études, on sait qu’on aura un patient qui fera 20 hypoglycémies sévères dans l’année tandis qu’un autre n’en fera pas du tout. C’est une moyenne tout à fait moyenne.

L’hypoglycémie peut exposer à un surrisque de décès directement lié.

Une enquête récente a été faite dans les centres aux urgences en France pour recenser les hypoglycémies sévères. Elle permet de savoir que 45 % des gens qui ont appelé le 15 pour une hypoglycémie ont été transférés. 15 % ont été hospitalisés. Le reste est passé aux urgences, mais est ressorti. En extrapolant, cela représente 20 000 épisodes d’hypoglycémie sévère par an. C’est considérable en termes de coût. Une hypoglycémie hospitalisée représente 1500 à 2000 € par patient. Quand on n’est pas hospitalisé, c’est moins cher. Mais cela donne une idée du surcoût induit par l’hypoglycémie.

L’hypoglycémie peut provoquer des chutes, des accidents de la voie publique, des troubles de la mémoire, une altération du développement cérébral chez l’enfant avec des équipes spécialisées pour regarder les zones altérées chez l’enfant faisant des hypoglycémies. Il y a une perte des symptômes d’alerte de l’hypoglycémie. Plus on fait d’hypoglycémie, moins on la ressent. C’est problématique. Dans l’étude cas témoin, 43 % des gens qui faisaient des hypoglycémies sévères ne les sentaient pas arriver versus 11 % de ceux qui n’en faisaient pas. Cette perte des symptômes est un réel souci pour le patient.

Vous connaissez le « death in bed syndrome » (mort dans le lit) décrit depuis longtemps pour le diabète de type 1. Des équipes se sont amusées à regarder le profil des glycémies nocturnes chez ces patients. Ils ont corrélé la survenue de ces hypoglycémies nocturnes sévères avec des modifications électriques que je ne développe pas ici, qui peuvent favoriser les décès d’origine cardiaque par trouble du rythme.

L’objectif de la prise en charge est actuellement une hémoglobine glyquée à moins de 7,5 avec un traitement pharmacologique. Dans le type 1, c’est l’insuline couplée à une autosurveillance glycémique systématique et pluriquotidienne, aux autres facteurs de risque que je ne développe pas ici.

On m’a demandé de vous rappeler que le schéma basal‐bolus est le gold standard dans le diabète de type 1. On peut utiliser deux analogues lents, comme nous le voyons ici, ou avec




trois bolus qui couvrent les repas, ou un seul analogue lent avec des bolus qui couvrent les repas. C’est le schéma classique.

Face à cela, il y a un développement important de la pompe à insuline externe qui bénéficie d’une prise en charge. Elle n’est pas posée à tous les patients. Grâce à une implantation et un cathéter, elle diffuse de l’insuline de façon continue chez le patient.

De nombreux travaux ont montré que cela améliorait le contrôle glycémique. J’en ai choisi une récente. Chez l’enfant, pour les hémoglobines glyquées, nous sommes loin des 7,5 % préconisés. Nous sommes plus proches des 8 %. Nous gagnons 0,5 % avec une pompe à insuline externe versus un schéma basal‐bolus en multi‐injection. C’est admis dans la plupart des études. Aucun diabétologue ne sera étonné de voir que les garçons sont traités moins souvent que les filles, parce que les garçons sont turbulents à la récréation et cassent leur pompe.

Pour la surveillance, il y a l’autosurveillance glycémique avec un lecteur classique. Il y a également aussi les holters glycémiques, qui sont du ressort de la recherche, que l’on pose chez des patientes posant des problèmes d’hypoglycémie. On lit les données a posteriori. On prête, il part avec, il revient et on lit les algorithmes après. Cela n’a rien à voir avec aujourd’hui. On voit un lecteur qui permet de mesurer cette glycémie en continu. Cela peut être soit une mesure isolée soit une mesure couplée à une pompe à insuline externe.

L’autosurveillance glycémique évolue. Le lecteur est assez vieux. Maintenant, ils peuvent être couplés à des smartphones. Le patient peut communiquer avec le diabétologue et le médecin pour adapter la surveillance. Il n’y a que 58 % des types 1 sous pompe effectuant les trois contrôles de glycémie capillaire que l’on demande de faire. Il y a ce que l’on dit et ce qui est fait. Le suivi est l’hémoglobine glyquée. Ce n’est plus trop la glycémie à jeun.

Aujourd’hui, on va aborder la mesure en continu du glucose.

Il faut s’approcher des recommandations. Dans le DDCT, c’était 7 %. Pour nous, c’est 7,5. On donne aux patients une gamme de glycémie capillaire entre 0,1 et 1,20. En corollaire, il faut limiter les hypoglycémies en adaptant le traitement au rythme de vie du patient.

Le problème de la glycémie capillaire est qu’elle n’est pas veineuse. Un papier ancien montre une bonne corrélation entre les mesures de la glycémie capillaire et de la glycémie veineuse. Mais ce n’est qu’une étude. Aujourd’hui, nous avons des grilles d’erreurs montrant des zones A, B, C, D en fonction de la fiabilité du lecteur glycémique. Encore, aujourd’hui, nous avons des soucis avec des lecteurs de glycémie dont la fiabilité peut être mise en défaut dans certaines situations.

Voilà le plan sur le diabète de type 1.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Très bien. Merci beaucoup. Y a‐t‐il des questions générales ?

Mme DOUTRE.‐ Est‐ce qu’on peut imaginer que ces lecteurs soient utilisés à des moments particuliers, par exemple pendant une grossesse, pas forcément en continu ?




Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Ces lecteurs en continu ne concerneront pas tous les patients. Mais vous aurez peut‐être une meilleure idée des choses après la présentation.

M. EMERY, pour la HAS.‐ Je propose d’utiliser le terme de « dispositif de mesure en continu du glucose ». « Lecteur » renvoie à un dispositif autre. Les dispositifs de mesure en continu du glucose ont une logique et un rationnel différents des lecteurs en continu.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Il y a 120 000 diabétiques de type 1, dont 40 % pas très contrôlés. Ils meurent plus vite. L’hypoglycémie est‐elle une cause de mortalité ?

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ De nombreux papiers pourraient le suggérer.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Mais ce n’est pas bien établi.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Ce sont des gens jeunes.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Chez les enfants, c’est clair.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Beaucoup de types 1 sont jeunes. Mettre en évidence une différence sur la mortalité est plus compliqué que dans l’UKPDS pour les types 2 avec une moyenne d’âge de 60‐65 ans. Là, nous sommes sur une population de moyenne d’âge de 25 ans.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Les types 1 sont jeunes. Quel est l’âge auquel on découvre un type 1 ?

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ C’est très variable. Aujourd’hui, cela peut aller d’un an à la puberté (13 ou 14 ans). On définit le type 2 par rapport au type 1 en disant que le type 2 est après 40 ans. Mais tout le monde sait qu’il y a aussi des types 1 après 40 ans.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Ils n’ont pas tous le même mécanisme physiopathologique.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Il y a des diabètes de type 1 avec des anticorps, des diabètes de type 1 du sujet lent qui apparaît plus tard dans la vie. On dit classiquement qu’il faut 90 % des cellules bêta détruites. Une courbe de décroissance a été très bien montrée dans la littérature il y a déjà de nombreuses années.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Le diabétique qui ne fait pas de contrôle de sa glycémie capillaire se retrouve dans cette situation. Il n’a pas de vision. Il est dans l’obscurité la plus totale. Il ne connaît pas sa glycémie.

Il est recommandé de faire une glycémie capillaire quatre fois par jour, notamment au moment des repas et avant de se coucher. Cela lui permet de voir ponctuellement s’il est dans la cible de glycémie. En fonction de cette glycémie capillaire et en fonction de l’apport de glucide prévisible, il va faire des bolus. La MCG apporte un éclairage sur l’ensemble de la journée. De jour comme de nuit, le dispositif de MCG (mesure en continu du glucose) transmet toutes les cinq minutes une estimation de cette glycémie.




Pourquoi n’est‐ce pas parfait ? La mesure en continu du glucose est un reflet des variations de la glycémie. Les estimations sont faites avec un décalage temporaire lié à la migration du glucose entre les différents compartiments. Il y a un décalage de 8 à 10 minutes avec la glycémie sanguine. Les différences peuvent être intra‐individuelles en fonction de la position des capteurs ou interindividuelles. Cela rend les estimations de la glycémie difficiles à faire. Dans les zones qui nous intéressent, inférieures à 0,8 g/l (hypoglycémie) et supérieures à 2,8 g/l (hyperglycémie), il peut y avoir des écarts de 20 % par rapport à la glycémie.

Les dispositifs de MCG nécessitent une calibration une à deux fois par jour. Elle ne remplace pas la surveillance conventionnelle. Les industriels recommandent aux diabétiques de contrôler leur glycémie avant de prendre une décision thérapeutique. Suivant le paramétrage du patient, ce dispositif peut engendrer des alarmes en fonction des franchissements de seuil. Cela dépend du paramétrage.

Le dispositif que nous voyons aujourd’hui est le MINIMED 640 G. C’est une pompe à insuline. Vous voyez la pompe telle que le patient la porte habituellement, à la ceinture avec le cathéter implanté au niveau de l’abdomen. Il a la particularité d’avoir dans le même boîtier le système de mesure en continu du glucose. Ce n’est pas un dispositif séparé. Les deux systèmes sont dans le même boîtier. À droite, vous avez l’écran du patient. Il peut consulter la courbe et des valeurs. Ce dispositif nécessite un capteur en plus du cathéter d’insuline que vous voyez à droite. Au milieu, il y a le capteur implanté avec le transmetteur qui est ajouté sur ce capteur. Une liaison par ondes permet à la pompe d’avoir les informations toutes les cinq minutes.

Dans la même gamme, la commission a vu le dispositif PARADIGM VEO. Le MINIMED 640 G est une évolution de ce système. Il peut faire tout ce que fait PARADIGM VEO. Il y a des éléments supplémentaires.

Il y a la fonction « arrêt hypo » : en fonction d’un franchissement de seuil, quand la glycémie est trop basse, la pompe arrête d’administrer de l’insuline systématiquement, même si le patient ne répond pas aux alarmes. Cette fonction est disponible dans PARADIGM VEO et dans MINIMED.

Dans PARADIGM, la reprise de l’insuline se faisait automatiquement est à deux heures. Avec MINIMED, c’est avant deux heures, mais au‐delà de 30 minutes en fonction des résultats de la mesure en continu du glucose.

Il y a une nouvelle fonction dans MINIMED 640 G : « arrêt avant hypo ». Il s’agit d’un arrêt prédictif. En fonction de la courbe de tendance et à partir du franchissement d’un seuil défini, la pompe arrête de diffuser l’insuline. Bien évidemment, ce n’est pas un plancher de verre, mais l’idée est qu’en arrêtant de diffuser de l’insuline, la glycémie va peut‐être arrêter de descendre, mais elle va remonter sans diffusion d’insuline. L’idée est de ne pas entrer dans une zone symptomatique d’hypoglycémie. Le paramétrage dépend du patient et de la discussion avec son diabétologue.




Quels sont les dispositifs examinés antérieurement par la commission ? En 2010, la commission avait examiné PARADIGM VEO, de la même gamme que MINIMED 640 G. La pompe est également couplée au système de MCG. La Commission avait proposé ce système au forfait innovation. Elle avait accordé un SA insuffisant mais recommandé une prise en charge dérogatoire. La démarche n’a pas abouti. PARADIGM VEO est revenu en 2014 et a obtenu un SA insuffisant pour les patients dont l’HbA1c est supérieure à 8 %, mais une ASA V par rapport à l’autosurveillance glycémique seule (avec lecteur de glycémie) pour les enfants ayant des hypoglycémies sévères.

En 2013, FREESTYLE NAVIGATOR II avait obtenu une ASA V par rapport à l’autosurveillance glycémique chez les patients ayant une HbA1c supérieure à 8 %. FREESTYLE NAVIGATOR et DEXCOM G4 PLATINIUM peuvent être utilisés chez les patients traités par pompe et par multi‐injection.

En décembre 2015, vous avez adopté un avis concernant DEXCOM G4 PLATINIUM. Une ASA IV avait été accordée par rapport à l’autosurveillance glycémique chez les patients ayant une HbA1c supérieure à 8 % ou des hypoglycémies sévères. Ce sont les deux indications revendiquées par MINIMED 640 G.

La demande est la suivante : patients diabétiques de type 1 déjà traités par pompe et en échec de ce traitement par pompe depuis plus de six mois. Ils utilisent une autosurveillance glycémique. C’est une population plus restreinte de FREESTYLE NAVIGATOR 2 et DEXCOM G4 PLATINIUM. Comme l’a dit le Docteur Duly‐Bouhanik, pour les patients déjà passés sous pompe, cela peut avoir une incidence. Nous sommes en échec de ce passage sous pompe pour certains patients. Il y a deux indications distinctes : les patients ayant un équilibre glycémique insuffisant et le risque d’hypoglycémie sévère.

Le comparateur est l’autosurveillance glycémique seule. L’ASA revendiquée est le niveau III dans chacune des deux indications.

Comment est utilisé le système de MCG ? Différentes études ont montré qu’il était nécessaire de réaliser un essai. La tolérance n’était pas totale pour tous les patients. 20 % des patients abandonnaient, soit à cause du capteur supplémentaire, soit parce que c’est un rappel continuel de la maladie. Le dispositif émet des alarmes en permanence. Il y a une période d’essai de 15 à 30 jours et une phase initiale à trois mois avec une réévaluation pour continuer ou non le traitement puis une réévaluation périodique.

Concernant les données disponibles, vous n’avez pas de données spécifiques à MINIMED 640 G, mais il y a 10 études pour deux dispositifs de la même gamme impliquant PARADIGM REALTIME (pompe et moniteur dans le même boîtier sans couplage) et PARADIGM VEO (pompe et moniteur de la glycémie en continu du glucose couplé à la pompe avec fonction « stop insuline ») et les comparant à une insulinothérapie par pompe ou par multi‐injections. Il y a également deux études non spécifiques sur l’utilisation de la MCG chez des patients traités par pompe ou multi‐injections.




Pour la diminution de l’HbA1c, il n’y a pas d’étude spécifique sur MINIMED 640 G. Nous nous attendons à une diminution de 0,4 à 0,5 point d’HbA1c à six mois ou un an. Les études du dossier sont celles‐ci : dans les deux premières (Deiss et JDRF), il s’agit de dispositifs de MCG chez des patients traités par pompe ou multi‐injections. La variation est de 0,6 ou 0,5 point.

L’étude de O’Connell portait sur des patients ayant une HbA1c de 7,5, sans modification du temps de normoglycémie.

Dans l’étude Raccah, nous sommes dans un schéma similaire : MCG + pompe sans couplage versus pompe seule. En intention de traiter, les résultats étaient non significatifs.

Plus tard, Bergenstal et Hermanides ont proposé deux schémas similaires : MCG + pompe versus multi‐injections. Les résultats sont ‐ 0,6 ou ‐ 1 point d’hémoglobine glyquée. Mais nous ajoutons la MCG et la pompe. Nous ne sommes pas dans la même configuration que celle proposée aujourd’hui.

Il y a l’étude de Battelino, étude switch en cross‐over, montrant une diminution de ‐ 0,43 point d’HbA1c en comparant MCG + pompe versus pompe.

Enfin, l’étude observationnelle de Nørgaard confirmait ces résultats.

Cela a conduit la Commission à considérer que l’on peut s’attendre à une diminution de 0,4 ou 0,5 point à six mois ou un an avec un dispositif de MCG.

Les études en jaune étaient dans le dossier de DEXCOM.

Dans les hypoglycémies, nous sommes dans une évaluation de la fonction d’arrêt automatique de l’insuline. Les études comparent le système PARADIGM VEO au système pompe + MCG. L’étude Bergenstal a montré une diminution d’aire sous la courbe chez les patients contrôlés déjà bien contrôlés. Il n’y a ni diminution ni augmentation de l’HbA1c. C’est ce que nous recherchons. Les patients restent bien contrôlés. Par contre, il y avait une diminution du temps en hypoglycémie de l’aire sous courbe. On note également qu’il n’y avait aucun événement d’hypoglycémie sévère dans le groupe traité par PARADIGM VEO et quatre dans le groupe MCG + pompe.

Lee en 2013 a également montré cela à six mois avec un taux d’incidence des événements hypoglycémiques, tous événements confondus, bien moindre dans le groupe PARADIGM VEO que dans le groupe pompe + MCG. Il était noté qu’il n’y avait aucun événement d’hypoglycémie sévère dans le groupe PARADIGM VEO et six dans le groupe pompe + MCG.

Avec ces deux études, il avait été conclu que l’impact de PARADIGM VEO sur la durée des hypoglycémies était montré sans dégradation de HbA1c, mais la corrélation par rapport à la symptomatologie n’avait pas été montrée compte tenu du faible nombre d’événements.

Il faut également considérer les données techniques. Je reviens sur les fonctions d’arrêt dans le cas des hypoglycémies. Avec MINIMED 640 G, après l’arrêt hypo, il y a avant deux heures la




possibilité de reprise de l’administration d’insuline pour éviter les effets rebonds et une fonction prédictive de l’hypoglycémie. Si on paramètre le seuil à 0,5 g/l, vous risquez d’avoir une glycémie qui continue de descendre. Avec la courbe de tendance, l’idée est d’éviter de passer en dessous d’un certain seuil défini avec le diabétologue, et ainsi d’éviter les symptômes d’hypoglycémie et a fortiori d’hypoglycémie sévère.

Un certain nombre de recommandations ont été émises. Elles sont dans la fiche de synthèse. Que ce soit la Société francophone du diabète, la Société française d’endocrinologie, le Groupe EVAluation dans le Diabète des Implants Actifs (EVADIAC), l’International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ou l’American Diabetes Association, tous préconisent l’utilisation de la MCG chez l’adulte, l’ADA proposant une utilisation préférentiellement chez l’adulte de plus de 25 ans, mais également chez l’enfant. Les recommandations portent également chez les personnes dont le diabète est particulièrement déséquilibré ou faisant des hypoglycémies sévères.

Je vous propose d’auditionner M. Gérard Raymond, Président de la fédération française des diabétiques, pour lequel nous avons préparé quelques questions.

M. EMERY, pour la HAS.‐ Je vous rappelle que les associations sont entendues en tant que parties prenantes. Ce sont des porteurs d’intérêt. Nous ne demandons pas aux parties prenantes qui viennent en commission de déclarer des intérêts. Nous partons du principe qu’il y a des intérêts – potentiellement des liens majeurs, mais nous n’entrons pas dans cette dimension. Le corollaire est que Gérard Raymond n’a pas eu communication du dossier et des données techniques. Les questions qui lui sont posées sur cette diapositive lui ont été communiquées en amont avec la possibilité de récupérer de l’information. Il n’est pas pris au dépourvu. Ces questions peuvent, si la Commission le souhaite, driver l’audition de cette partie prenante. Mais toute autre question peut lui être posée.

M. LE PRÉSIDENT.‐ M. Raymond a une pompe...

M. EMERY, pour la HAS.‐ Oui, mais pas celle‐ci. Cet après‐midi, il y aura une présentation par Hervé Nabarette sur l’intégration de la perspective patient dans les processus décisionnels de la Haute Autorité de Santé. L’audition peut porter sur les inconvénients de ce type de dispositif, sur l’impact que cela peut avoir sur les activités quotidiennes. Lui sont posées des questions sur le contrôle glycémique, c’est‐à‐dire la distinction entre les notices des constructeurs et ce qui peut être vécu par les patients dans leur vie quotidienne. Enfin, il y a une question qui permet d’aller chercher le point de vue sur le confort ou l’éviction de certaines complications. Ce sont les questions proposées sur lesquelles M. Raymond, président de la Fédération française des diabétiques, viendra.

L’audition se fait dans un double sens. Comme la Commission n’avait pas vu une audition d’une partie prenante AFD, il était important de l’avoir. Cela répond également à une de leur demande. La Fédération Française des Diabétiques avait adressé plusieurs courriers aux pouvoirs publics afin d’être reçue par les différents décideurs du système de santé. La Commission en est un.




M. Raymond entre en séance.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Bien que vous soyez célèbre, des membres ne vous connaissent pas. Vous avez face à vous toute la Commission et les services que vous connaissez.

Voilà les questions qui ont été posées. Allez‐y. Donnez‐nous l’avis.

M. RAYMOND (FFD).‐ Merci de nous inviter à échanger avec vous. C’est toujours un honneur et un plaisir. Recevoir des patients sur des problématiques de leur vie et de leur qualité de vie est quand même important.

Je veux bien répondre à vos questions, tout en essayant de rester sur le domaine qui nous est imparti.

Vous avez posé cinq questions à la Fédération française des diabétiques. Sur les inconvénients du dispositif qui couple une pompe à insuline externe et un capteur de glucose en continu, je vous dirai que nous avons plus de 50 000 personnes qui vivent avec une pompe externe 24h/24. Dans notre vie, nous sommes obligés de faire le choix. Le choix de ces personnes de vivre avec un tel dispositif doit être considéré comme un avantage par rapport à d’autres dispositifs. Certes, c’est un petit boîtier externe avec un cathéter plus ou moins long qu’il faut avoir 24h/24, mais il n’y a aucun inconvénient de vivre avec cela par rapport aux avantages que cela peut apporter.

La deuxième question que nous pourrons plus développer est la suivante : les patients contrôlent‐ils leur glycémie capillaire lorsqu’il faut modifier leur traitement ou qu’ils se sentent en hypoglycémie ou en hyperglycémie ? La Fédération française des diabétiques a construit un outil, le Diabète LAB, qui permet de recueillir les attentes et les besoins des patients, mais aussi leurs usages par rapport à l’ensemble des dispositifs. Si la Commission veut nous mandater pour faire une étude d’usage sur ce dispositif, nous sommes à sa disposition, tout comme l’industriel. Il faut se rapprocher de la vie des patients. Lorsque nous ressentons des symptômes d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie, on a tendance à prendre des décisions rapidement plutôt qu’à vérifier par contrôle capillaire si c’est vrai ou pas. La vie de chacun d’entre nous est ainsi faite. Je ne pense pas qu’on vérifie systématiquement par une valeur capillaire les données de nos capteurs de glucose en continu. Mais il faudra le vérifier à l’usage. Des études doivent déjà le montrer.

Je suis toujours surpris par votre troisième question. Je vous l’ai déjà dit. Quelles activités sont impactées pour le patient diabétique de type 1 par le risque d’hypoglycémie sévère ? Je trouve la question curieuse dans la façon dont elle est posée. Pour un patient diabétique de type 1, l’hypoglycémie est une épée de Damoclès en permanence au‐dessus de sa tête. Quoi qu’il fasse, il doit avoir en permanence cette attention et ce voyant allumé dans le cerveau. C’est d’ailleurs le cerveau qui est le plus touché par l’hypoglycémie. Dans le travail, à toute heure du jour, dans le projet de vie, notre objectif est d’arriver à ce que ces hypoglycémies ne soient pas dans notre vie. Nous voyons bien qu’une hypoglycémie sévère impacte toute la vie de la personne atteinte de diabète. Certaines études nous montrent que les hypoglycémies sévères impactent




largement sur le développement du cerveau des enfants. Nous voyons bien que ce moment de vie est un moment extrêmement grave.

Concernant la tranche de vie et le groupe susceptibles de bénéficier le plus du dispositif, je pense que l’industriel l’a déjà clairement défini. Nous l’avons fait aussi. Par mes propos, nous voyons que nous sommes dans une catégorie relativement restreinte de personnes diabétiques de type 1, jeunes, enfants, adolescents dont l’équilibre glycémique est très compliqué à obtenir par des moyens « classiques ». Nous touchons une tranche de personnes très bien définie et ciblée. L’industriel le dit. Il y a une nécessité pour ces gens d’avoir une formation et un suivi avec la mise en place d’un processus d’accompagnement éducatif et technique pour que l’ensemble des dispositifs fonctionne bien.

Pour la dernière question, vous comprenez que nous sommes très favorables au développement de ces nouvelles innovations – notamment de celle‐ci, mais des autres aussi – sur une population donnée.

Je répondrai à vos questions ensuite, puisque c’est plus important. Mais je voudrais juste très rapidement vous donner lecture d’un témoignage que j’ai reçu hier à 10 heures du soir. Il mérite que je vous en donne lecture. Il est très court. Cette dame m’écrit : « Il faut que cela avance. J’entends les industriels et leur besoin de rentabilité sur les produits. Je comprends ayant un Master en gestion financière. J’entends la sécurité sociale et le gouvernement, mais j’en appelle à leur humanité s’il en reste. S’il m’arrive quoi que ce soit, pourront‐ils expliquer à mes proches leur choix qui n’est pas sans importance pour ma vie et celle de nombreux patients ? Savent‐ils ce que c’est de piquer un bébé au pied ? Je le sais. Savent‐ils ce que c’est de prendre des malaises, de se faire réanimer ? Même si on revient, savent‐ils comment on se sent derrière et combien de temps le cœur va‐t‐il s’accrocher ? Je ne parle pas des douleurs quotidiennes, des tensions dans le corps et des fatigues extrêmes ? Pour le comprendre, il faut le vivre. Certes les capteurs ne sont pas parfaits, mais ils nous aident. Ils évitent des drames, des souffrances, et nous permettent de conserver un peu de vie normale. Ils réduisent également cette fatigue liée aux hypoglycémies non détectées, ces douleurs, et nous soulagent finalement un peu. »

Je n’ai rien à ajouter.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Merci beaucoup.

M. RAYMOND (FFD).‐ Merci pour votre écoute.

M. EMERY, pour la HAS.‐ Pouvez‐vous rappeler à tout le monde ce qu’est la FFD ? De quelle place parlez‐vous ? En plus, cela a changé de nom il n’y a pas longtemps.

M. RAYMOND (FFD).‐ Oui. Nous sommes la Fédération française des diabétiques, ex‐Association française des diabétiques. C’était une fédération qui ne portait pas son nom. Nous avons gardé le sigle AFD qui ne veut plus rien dire, mais qui est notre marque. Ce n’est pas grave. Les patients sont parfois un peu compliqués.




La Fédération française des diabétiques est une fédération qui regroupe 90 associations ou délégations, quasiment une par département, en Métropole ou en Outremer. Elle a une spécificité : elle est dirigée exclusivement par les patients. Nous avons un grand pont avec les professionnels de santé. Mais nous avons souhaité, véritablement, être indépendants par rapport aux professionnels de santé.

Nos missions principales sont d’abord la défense des droits de l’ensemble des patients diabétiques, qui sont avant tout des citoyens, donc qui ont le droit à une qualité de vie et une vie normale, que ce soit au travail, au niveau de l’assurance et de l’accessibilité des soins de qualité. Nous sommes dans le discours. La deuxième mission principale est de faire de l’information et de la prévention sur le diabète de type 2, qui n’est pas le sujet d’aujourd’hui. La troisième mission est l’accompagnement par les pairs. Nous pensons que pouvoir accompagner une personne diabétique par d’autres personnes diabétiques est un avantage incontestable. Il n’y a pas que l’ordonnance et le colloque singulier avec le médecin traitant, spécialiste ou généraliste, qui sont importants, c’est aussi de confronter les expériences de vie et d’échanger avec d’autres.

Une fois de plus, notre Fédération a la volonté de représenter l’ensemble des quatre millions de personnes atteintes de diabète et de participer à l’évolution de notre système de santé et de notre système social. Nous voulons participer au développement dans la démocratie sanitaire.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Est‐ce que cela veut dire que tout médecin diabétique est exclu des instances dirigeantes ?

M. RAYMOND (FFD).‐ (Rires) Bien sûr que non.

Une précision quand même, dans notre définition de la personne diabétique, il y a celle qui est porteuse de la maladie, mais également le proche qui vit avec toute la journée. Nous ne sommes pas tout à fait une secte. Nous sommes ouverts. Soyez rassurés.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Allons‐y. Avez‐vous des questions sur ce dispositif pour M. Raymond ?

M. DECAUDIN.‐ Est‐ce que pour vous, dans les populations qui peuvent en bénéficier, on doit faire une distinction entre les enfants et les adultes ? Est‐ce que la situation est la même quand il s’agit de parents qui sont inquiets par rapport à ce que pourrait engendrer comme hypoglycémie ou d’un adulte qui ressent les symptômes de l’hypoglycémie ?

M. RAYMOND (FFD).‐ La situation n’est pas tout à fait la même. Nous connaissons la grande inquiétude et parfois même l’immense culpabilité des parents vis‐à‐vis de leur enfant diabétique. Ils sont extrêmement attentifs à l’équilibre glycémique de leurs enfants. Certes, nous avons aussi quelques jeunes adultes où l’équilibre glycémique est encore plus difficile à atteindre que d’autres. Nous considérons que ces dispositifs, qui sont bien précis avec des alarmes et des arrêts de pompe, que ce soit en hyperglycémie ou en hypoglycémie, doivent s’adresser à cette population, c’est‐à‐dire des enfants et des jeunes adultes pour leur permettre de bien comprendre le déséquilibre. On parle d’équilibre de diabète, mais le synonyme de




diabète est déséquilibre. On vise cette population d’enfants et de jeunes adultes pour leur permettre de bien entrer dans la vie aussi.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Je reviens sur certaines questions.

Est‐ce qu’il y a différence sur le type de pompe ? Y a‐t‐il des dispositifs plus ou moins solides, plus ou moins tolérants aux erreurs ?

M. RAYMOND (FFD).‐ Ce ne sont pas les pompes qui commettent des erreurs, mais les capteurs qui peuvent ne pas être tout à fait conformes avec la glycémie capillaire. Nous sommes dans la glycémie interstitielle. Il peut y avoir un petit décalage par rapport à la glycémie capillaire.

Une fois de plus, il faut aujourd’hui regarder la réalité en face. Il y a 35 ans, la découverte des bandelettes de la glycémie capillaire a été une véritable révolution de rupture pour le suivi et la qualité de vie des personnes. Aujourd’hui, nous sommes exactement dans la même situation. Que veut un patient diabétique de type 1 ? Il ne veut plus avoir à se piquer six fois le bout des doigts comme le recommande la HAS.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Je reviendrai sur les deux problèmes. Contrôler la glycémie et s’injecter l’insuline sont deux choses tout à fait différentes. On n’évalue pas la même chose selon le dispositif. On n’a pas forcément les mêmes raisons de non‐compliance.

Là‐dessus, j’aimerais un peu vous voir.

Quelque chose qui m’a frappé. Quand on vous a posé la deuxième question, vous avez dit : « On se fie aux symptômes. » Mais êtes‐vous sûr que les gens se connaissent bien ?

M. RAYMOND (FFD).‐ Quand vous faites une hypoglycémie, les réactions ne sont pas forcément « normales ». Parfois, on peut avoir des comportements qui ne sont pas normaux. Soit on s’en rend compte un peu, soit l’entourage s’en rend compte aussi. Il faut être attentif. Il est vrai que si on est trop souvent en hypoglycémie, on a tendance à ne pas percevoir assez rapidement les symptômes. Le cerveau est mal irrigué en sucre et manque de réaction. Croyez bien que ce soit la personne ou l’entourage, lorsqu’on va dans une hypoglycémie sévère, on s’en rend compte assez rapidement. Si la personne n’est pas capable en hypoglycémie sévère de prendre les bonnes décisions, il faut que l’entourage le fasse de façon rapide. L’entourage ne va pas prendre le bout du doigt de la personne pour vérifier. Il va prendre un morceau de sucre ou du glucagon pour resucrer la personne. Quand on est en hypoglycémie, surtout quand elle devient sévère, les symptômes sont extrêmement visibles. Il n’y a pas d’interprétation. Récemment, j’ai eu à relever une personne avec une hypoglycémie sévère dans un avion. C’est spectaculaire.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Dans votre expérience des gens malades, quel serait selon vous le pourcentage de ceux qui ont du mal à s’astreindre à la vérification de leur glycémie et de ceux qui ont du mal à s’astreindre à s’injecter la bonne insuline au bon moment ?

M. RAYMOND (FFD).‐ Je ne vais pas parler en pourcentage, puisque nous n’en avons pas, mais nous avons fait quelques études de vie. Systématiquement, les patients disent très bien que ce




qui très rapidement devient fastidieux est de se piquer le doigt. Ce n’est pas la pompe ou l’injection au stylo. C’est se piquer le bout du doigt systématiquement. Ce n’est pas si agréable, même si c’est aujourd’hui une petite gouttelette. L’acte est visible. Parfois on peut s’injecter de l’insuline sous la table. Personne ne voit rien. Vous avez fait des recommandations pour qu’une personne diabétique fasse cinq à six glycémies par jour. Dans la pratique quotidienne, on n’y arrive pas. Vous parliez de compliance ou d’observance, il faut se demander pourquoi des patients ne sont pas observants. Faites six ou cinq glycémies par jour et vous verrez au bout de huit jours, si vous continuerez. Quand nous n’avions pas d’autres solutions, nous demandions à faire les choses. Aujourd’hui, nous considérons qu’il y a d’autres dispositifs à notre portée, qui sont beaucoup moins invasifs, qui peuvent nous permettre de connaître notre glycémie sans nous piquer le bout des doigts. Vous comprenez l’impatience des patients pour que ces dispositifs soient accessibles à tous, notamment ceux qui en ont le plus besoin.

Mme HAMON.‐ Je suis infirmière. J’ai encore un regard différent entre les patients et les médecins. J’avais plusieurs remarques. Je voulais faire un lien entre les inconvénients et la question de savoir si cela apporte un confort aux utilisateurs. En fait, les patients diabétiques n’ont pas vraiment le choix. On dit que porter la pompe est un choix, mais ils n’ont pas le choix du traitement. Ils doivent faire de l’insuline. Le choix est entre injection ou pompe, mais ils doivent faire des injections d’insuline. Porter une pompe est lourd. Des patients disent qu’ils ont un fil à la patte. Au bout de six mois, certains reviennent aux injections et d’autres gardent la pompe. Ce n’est pas de l’ordre du gadget et du confort, mais de l’ordre du soin. Il faut être sacrément motivé pour poser une pause et poser de la mesure continue du glucose, puisqu’on a le capteur, le récepteur et la pompe. Cela demande beaucoup de motivation et ce n’est pas que de l’ordre du confort puisqu’on a un certain matériel sur soi.

Ensuite, on met en lien la mesure continue du glucose qui n’enlève pas le fait de faire des glycémies capillaires. Mais finalement, on en fait moins et on a une vision de nos glycémies sur 24 heures. C’est ce qui pose problème aux patients. Sur les glycémies capillaires, les recommandations de la HAS sont quatre fois par jour, mais dans la vraie vie, les médecins en demandent six (en pré et postprandial pour adapter la dose d’insuline).

C’est compliqué. Au‐delà de se faire mal, de se piquer le bout du doigt, et de le montrer, faire une glycémie est stressant pour le patient. « Qu’est‐ce qui va m’arriver encore ? Est‐ce que je suis à 3 g, donc j’ai raté la dose ? Suis‐je en hypoglycémie ? » C’est stressant. Le holter glycémique permet d’avoir des tendances et une vision globale. Cela évite l’hypoglycémie. C’est un outil novateur par rapport à cela pour les patients.

Quand nous parlons des activités impactées chez le diabétique de type 1 pour le risque d’hypoglycémie sévère, c’est tous les jours. Le patient qui est sous multi‐injections ou pompe, qui va travailler, qui a une conférence à faire préférera une hyperglycémie pour éviter une hypoglycémie en pleine conférence. Cela joue sur le déséquilibre du diabète.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Êtes‐vous d’accord, M. Raymond ?

M. RAYMOND (FFD).‐ Oui, on voit bien le vécu.




Je suis peut‐être passé un peu vite sur le fait que certes nous n’avons pas le choix. Le pronostic vital est engagé pour le diabétique de type 1, s’il ne s’injecte pas d’insuline. Quelquefois, nous voyons des drames. Mais nous avons le choix des outils. Entre un déséquilibre et le mal vivre, avoir une pompe à insuline peut être une solution avantageuse.

Mais vous avez raison : c’est le choix du patient. C’est son choix. Il faut une information éclairée avec les professionnels de santé et d’autres patients. C’est pourquoi la Fédération a un site internet interactif sur la pompe à insuline. Cela doit être sa volonté. On ne doit pas imposer le traitement. Le patient doit être proactif et vouloir accepter certaines contraintes différentes par rapport à d’autres dispositifs en toute connaissance de cause. Il y a bien cette nécessité d’information et formation, mais aussi d’accompagnement. Permettez‐moi de dire qu’il y a plus de 10 ans, nous avons été capables de mettre en place un processus de suivi et d’accompagnement des personnes porteuses de pompe à insuline qui devrait être une référence pour d’autres dispositifs médicaux et qui montre combien les patients sont bien suivi en ajoutant aujourd’hui des notions d’efficience dans le suivi et l’accompagnement pour les prestataires de santé.

Le patient qui a aujourd’hui plusieurs dispositifs doit faire son choix après information. Il est important de former les personnes diabétiques de type 1 à interpréter. C’est un changement radical. Comme vous le dites si bien, les glycémies capillaires sont, à un moment donné, un chiffre qui est le résultat de décisions prises avant. Nous nous sommes trompés ou pas. Dans les capteurs de glucose en continu, nous avons une continuité. La courbe s’affiche en permanence. D’ailleurs, comme nous l’avions dit, il faudra aussi que les diabétologues revoient un peu leur façon de voir. On m’avait toujours dit que la nuit la glycémie pouvait baisser. Pour être porteur d’un capteur de glucose en continu, je me rends compte que ce n’est pas toujours le cas. Parfois cela monte, parfois cela descend, et ce peut être plusieurs fois dans la nuit. Les interprétations ne sont pas aussi simples que cela.

L’intérêt de ces capteurs est d’avoir un échange avec une expertise scientifique et d’améliorer les relations soignant/soigné. Nous voyons les possibilités.

Comme vous le dites bien, il faut que le patient participe, soit acteur et ait envie de ce dispositif pour améliorer sa qualité de vie et pour réaliser son projet de vie. Si c’est un carcan, cela ne marchera pas, mais il faut le permettre.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Vous êtes une très grosse organisation. J’ai compris votre rôle de formation. Comment procédez‐vous ? Avez‐vous des permanences dans des centres de diabétiques ? Êtes‐vous présents de façon systématique ? On va rester sur le type 1. Les malades sont‐ils envoyés systématiquement ? Organisez‐vous des séances ? Comment procédez‐vous ?

M. RAYMOND (FFD).‐ Merci pour votre question. Il est important de connaître l’activité des associations et des bénévoles avec une vision extrêmement responsable.




Tous nos patients bénévoles sont formés sur des contenus construits en interne et validés par la société scientifique. Aujourd’hui, nos patients sont formés par une structure qui fait référence à l’éducation thérapeutique, l’AFDET.

Le rôle de nos patients experts est d’abord d’accompagner les personnes à améliorer leur vie et trouver leur propre chemin avec un diabète. Nous avons, territorialement, mis en place des actions de groupes de rencontres et de paroles animés par les patients experts, en complémentarité avec les programmes d’éducation thérapeutique qui, pour nous, sont encore un peu trop hospitalo‐centrés et pas assez démocratisés.

Parallèlement à cela, nous souhaitons, comme l’indique la loi, être incorporés dans ces programmes d’éducation thérapeutique et que le patient expert ne soit pas là uniquement comme caution ou représentation, mais soit un acteur parmi les éducateurs dans l’éducation thérapeutique. Nous avons deux axes. Il y a d’abord un axe de territoire avec les patients. Évidemment, aujourd’hui, c’est plus par le bouche‐à‐oreille et par notre activité que nous recrutons des patients. Nous souhaiterions que les médecins traitants ou spécialistes envoient ces patients dans les groupes de rencontres et intégrent les programmes d’éducation thérapeutique pour apporter notre vision des choses.

Deuxième point, nous avons un site internet interactif avec des vidéoconférences sur l’évolution de la pompe à insuline et des dispositifs autour. Nous parlons beaucoup des capteurs de glucose en continu.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Qui ne sont pas le sujet aujourd’hui.

Mme HAMON.‐ Pour ajouter un complément, la mise en place des pompes à l’insuline se fait dans des centres initiateurs à l’hôpital. Les gens sont hospitalisés. C’est très encadré. Il y a un registre des porteurs de pompe suivis par des prestataires de service. L’idée est de développer l’éducation en posant la mesure du glucose en continu, car cela ne peut pas être posé n’importe comment à n’importe qui. Ce sont des diabétiques de type 1 avec hémoglobine glyquée supérieur à 8 % ayant fait un ou deux épisodes d’hypoglycémie sévère. Il faut poser la mesure en continu et la suivre à 15 jours, deux et trois mois. Pour que cela fonctionne, les patients doivent porter. S’il n’y a pas d’observance, ce n’est pas maintenu. L’idée est de multiplier les suivis, l’accompagnement du patient et l’éducation pour exploiter les données apportées par l’appareil.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Êtes‐vous d’accord ?

M. RAYMOND (FFD).‐ Bien sûr. Nous avons beaucoup participé à la mise en place du cahier des charges avec les centres initiateurs et le suivi technique par les prestataires en santé. Aujourd’hui, nous nous apercevons qu’il y a quelques dérives et qu’il faudra recentrer cela. Notre dispositif doit rester et montrer cette exemplarité pour d’autres dispositifs. La complémentarité avec la lecture du glucose en continu doit se faire dans le même cadre, avec une hospitalisation, une formation à l’éducation thérapeutique, une formation technique et un suivi technique par les prestataires en santé.




Comme vous l’avez dit, les dispositifs connectables (je préfère parler de « connectables » que de « connecté ») doivent permettre l’efficience et pas seulement le flicage.

M. SICHEL.‐ Je voulais vous demander si à côté des témoignages très intéressants, vous avez mis en place des échelles de satisfaction des patients standardisées pour recueillir les données.

M. RAYMOND (FFD).‐ Nous sommes en train de le faire. Comme vous le savez, nous sommes une association de patients. Nous avons les idées. Il faut trouver les moyens. L’outil que nous avons mis en place (le Diabète LAB) pour recueillir les attentes et les besoins des patients avec des sociologues nécessite des moyens humains et financiers. Notre volonté est aussi d’avoir des données de santé, de recueillir ces données et ces appréciations pour les mettre à disposition de l’ensemble des chercheurs y compris des institutions. Nous voulons être des participants responsables à l’évolution du système de santé. Ce qui nous intéresse avant tout est bien la qualité de vie des personnes : comment améliorer la vie des personnes ? Nous le disons depuis longtemps : il faut que le traitement s’adapte au projet de vie de la personne et non pas l’inverse.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Très bien.

Sur cette belle phrase, merci beaucoup, M. Raymond. Nous allons pouvoir continuer.

M. Raymond quitte la séance.

Avant de voter, il y a deux questions que j’aimerais que l’on creuse. M. Raymond a insisté plusieurs fois pour dire que c’est le choix du patient. Il y a des indications. Ce n’est pas le restaurant.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Il a voulu dire que dans le cas du patient à qui on met une pompe, c’est un contrat entre le patient et le diabétologue.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Les indications de pompe sont des malades mal équilibrés.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Absolument.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Cela entre dans une définition. Une fois l’indication posée, il y a un parcours qui va aboutir.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Par exemple, on peut proposer une pompe à une femme enceinte et elle va dire oui parce qu’il y a un enfant. Mais, un jeune peut dire non, parce qu’il ne veut pas de fil à la patte.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Il y a des éléments esthétiques, de porter quelque chose, qui jouent. Nous avions l’impression que la pompe, c’est la pompe. Non.

J’aurais voulu plus de précisions sur un deuxième élément. Nous jugeons ceux qui sont mal équilibrés parce qu’ils se surveillent moins et ceux qui sont mal équilibrés parce qu’ils




n’injectent pas au bon moment. Je voudrais plus d’information dessus. Nous allons juger de la fin des injections à la demande.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Non, il y a plusieurs types d’insulinothérapie. Il y a l’insulinothérapie fonctionnelle où on injecte en fonction de sa glycémie. Le basal‐bolus concerne la majorité des patients de type 1. La pompe ne concerne qu’une partie des patients de type 1. C’est suivant les critères et ce que le patient veut. Un enfant de sixième casse sa pompe. On lui enlève et on lui remet. C’est un outil. Nous parlons du monitorage de la glycémie. C’est un outil. Nous ne sommes pas dans la situation où vous dites que les patients sont fliqués. Si un patient a cette impression, on ne lui met ni pompe ni capteur. Nous avons en face de nous un monsieur de 25 ans, féru d’informatique, qui en a marre de se contrôler six fois par jour, ce qui est sur les routes en permanence, qui connaît cette technique et qui veut l’essayer pour voir ce qui se passe avec la pente de décroissance, ce qui est novateur par rapport à avant où cela s’arrêtait quand on était en hypoglycémie. Là, un algorithme prédit la pente de décroissance et arrête avant l’hypoglycémie. En plus, ce n’est pas deux heures, on module la durée de l’arrêt de l’insulinothérapie. Ces deux critères sont importants même si nous pouvons regretter qu’il n’y ait pas d’étude dédiée. C’est nouveau. Un jeune en face de nous va nous dire : « J’ai la pompe et ses contraintes. Je me surveille six fois par jour, mais j’ai une grosse variabilité de mes glycémies. Je voudrais essayer ce type de capteur. »

M. LE PRÉSIDENT.‐ Cela freine l’injection sur tendance. Cela anticipe.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Absolument.

M. BENEZET.‐ Dans le discours, on pense à une substitution de la mesure du glucose par rapport à l’autosurveillance capillaire. C’est un peu le discours du président de la Fédération. Dans toutes les études et recommandations, le problème ne se pose pas. C’est toujours l’autosurveillance capillaire. Nous nous demandons s’il ne pourrait pas y avoir une dérive où le patient se dirait : « Comme j’ai la mesure continue du glucose, je peux me passer de la surveillance capillaire. » Beaucoup de patients échappaient à cette autosurveillance et la faisaient plus ou moins bien.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Les patients qui acceptent la pompe et le capteur ne sont pas le type 1 de base. C’est le patient obsessionnel qui veut vérifier les glycémies. Je ne pense pas qu’il imagine supprimer complètement l’autosurveillance glycémique. En plus, il faut une ou deux calibrations en fonction du type d’appareil pour s’assurer qu’il soit « dans les clous ».

Ce que disait M. Raymond n’est pas tout à fait cela. Quand vous faites une hypoglycémie et que vous faites votre course ou que vous me parlez, vous ne vérifiez pas de glycémie, vous mangez du sucre et on verra après. C’est parfois délétère. On peut se resucrer à tort. Le panel de sensations d’hypoglycémie est très variable. L’intérêt est d’amorcer, d’anticiper. Grâce à ce système, on espère anticiper la survenue des hypoglycémies. Cela peut être intéressant.




M. LE PRÉSIDENT.‐ Pour revenir aux bonnes indications, nous n’avons pas un élément. Quel est le sous‐groupe à qui nous l’avons mis et dont on s’aperçoit qu’il ne s’en sert pas bien ? Y a‐t‐il des études ?

Mme HAMON.‐ C’est chez les plus de 25 ans que les gens maintiennent le plus longtemps et le plus souvent le holter.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Quel est le pourcentage ? Dans certains pays, il y a une proposition, une revue à trois mois. En Hollande, on sait que le pourcentage de malades qui n’ont pas été capables.

Mme HAMON.‐ Nous sommes à 30 %.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Aujourd’hui, nous n’avons pas de capteurs. Ce n’est pas remboursé. Soit les hôpitaux les donnent par les firmes, soit les patients en achètent, mais cela coûte très cher. Ce type d’étude n’aura lieu que quand nous aurons une prescription plus large.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Les industriels ont intérêt à faire les études pour nous aider. Ils doivent les donner avec les études.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Par rapport à l’utilisation de la MCG, il y a différents exemples dans la notice. Il faut contrôler la glycémie avant de prendre une décision thérapeutique, mais si le patient n’entend pas les alarmes de ce système, que ce soit parce qu’il dort, parce qu’il est dans un environnement bruyant, etc., il y a un arrêt automatique de l’insuline. Il y a cet arrêt même sans contrôle.

Je rappelle les éléments présentés. Il y avait 10 études portant sur la réduction de l’HbA1c et deux études portant sur la réduction des hypoglycémies. Des recommandations ont été présentées dans la fiche de synthèse. Vous avez auditionné M. Gérard Raymond. Vous aviez ces données techniques spécifiques de MINIMED 640 G en particulier dans la prévention des hypoglycémies. Voici les éléments essentiels du dossier.

M. LE FEUVRE.‐ J’ai une dernière question sur le seuil. Cela baisse l’HbA1c de 0,4‐0,5 %. Chez le diabétique de type 2, il y a un seuil de 1 % en dessous duquel on n’a pas de bénéfice cardiovasculaire. Ce seuil existe‐t‐il pour le bénéfice cardiovasculaire dans le diabète de type 1 ? À 0,5 %, pouvons‐nous espérer un autre bénéfice en termes de prévention des complications micro‐vasculaires ?

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Aujourd’hui, la tendance est de dire pour la rétinopathie que toute baisse de l’HbA1c est profitable en termes de survenue. Dans le type 1, ce sont des sujets jeunes et il est plus délicat d’évaluer la morbi‐mortalité cardiovasculaire à l’inverse du type 2 pour lequel l’UKPDS avait montré que toute baisse était bénéfique dans les études épidémiologiques. Ce n’est pas randomisé. Dans les différents essais récents randomisés, la baisse de 0,3 % ne se traduisait pas par un gain cardiovasculaire. Il faut retenir que c’est la durée d’évolution du diabète qui compte pour voir apparaître ces différences. Les études d’aujourd’hui ont une durée




insuffisante pour conclure. On doit se réfugier sur des études épidémiologiques. Toute baisse est bénéfique.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Très bien. Nous votons.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Pour le vote, vous êtes amené à voter pour les deux indications séparément : chez les patients avec une HbA1c supérieure à 8 % et chez les patients ayant des hypoglycémies sévères.

La première indication est les patients diabétiques de type 1 (adultes et enfants) qui continuent de présenter un équilibre glycémique insuffisant (HbA1c supérieure à 8 %). Nous sommes chez les patients traités par pompe depuis au moins six mois.

Pour le système DEXCOM G4 PLATINUM, la Commission avait accordé une ASA IV.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Qui se prononce pour un service attendu suffisant ?

Vote indication 1 : SA suffisant adopté à l’unanimité.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Le comparateur proposé est l’insulinothérapie (traitement par pompe et glycémie capillaire uniquement). L’intitulé est un peu long, mais ce sont les patients traités par pompe et par autosurveillance glycémique. L’ASA revendiquée par le fabricant est de niveau III.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Qui se prononce pour une ASA III ?

Vote indication 1 : ASA III, 11 voix ; ASA IV, 8 voix.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Pour la deuxième indication, les termes proposés sont similaires à ceux retenus pour DEXCOM G4 PLATINIUM : patients diabétiques de type 1 (adultes et enfants) ayant présenté des hypoglycémies sévères ayant conduit à des interventions médicales en urgence, dans les 12 mois précédents. Nous sommes toujours chez les patients traités par pompe depuis plus de six mois.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Qui est pour un service attendu suffisant ?

Vote indication 2 : SA suffisant adopté à l’unanimité.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Le comparateur proposé est le même : traitement par pompe externe avec autosurveillance glycémique. L’ASA revendiquée par l’industriel est de niveau III.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Qui se prononce pour une ASA III ?

Vote indication 2 : ASA III, 18 voix ; ASA IV, 1 voix.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Les malades qui ont une pompe sont‐ils tous suivis ? Y a‐t‐il un registre des pompes ?




Mme DULY‐BOUHANIK.‐ En théorie, oui. Chaque centre a un registre et les prestataires de service ont aussi un registre. Y a‐t‐il un registre national de toutes les pompes ? Je ne sais pas.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Je vous propose de calquer les modalités de prescription et d’utilisation sur PARADIGM VEO avec une absence de restriction aux enfants. Ces modalités seront présentées dans l’avis rédigé. Elles seront similaires à PARADIGM VEO, si vous n’y voyez pas d’inconvénient.

Concernant le suivi post‐inscription, souhaitez‐vous que la demande soit identique aux demandes antérieures (FREESTYLE NAVIGATOR II et DEXCOM G4 PLATINIUM) ?

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ « Le renouvellement sera subordonné à la transmission des résultats d’une étude en vie réelle, confirmant l’efficacité du contrôle glycémique dont la durée de suivi des patients serait d’au moins un an. Pour les patients dont l’HbA1c est supérieure ou égale à 8 %, la réduction attendue de l’HbA1c est d’au moins 0,4 à 0,6 %, sans augmentation de la fréquence des hypoglycémies sévères. Pour les patients ayant des hypoglycémies sévères, la réduction attendue, sans augmentation de l’HbA1c, est d’au moins un épisode d’hypoglycémie sévère par patient par an comparativement au nombre d’événements recensés durant l’année précédant le début de l’autosurveillance par le SYSTÈME MINIMED 640G. »

M. LE PRÉSIDENT.‐ Nous souhaitons que le renouvellement soit soumis à une preuve d’efficacité.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Oui.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Béatrice, qu’en penses‐tu ?

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Si je prends le cas de quelqu’un qui a 8,1 %, passer à 7,5 sera difficile.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Je suis très attentif au fait qu’il faut une équité, qu’il faut réguler et être dans une cohérence. Quand une décision a été prise sur un dispositif il y a cinq ans, nous avions des inconnues qui ne sont peut‐être plus les mêmes. Pourquoi donner des critères ? Je ne sais pas.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ A‐t‐on une idée de l’applicabilité de ces recommandations ? Elles datent d’il y a cinq ans.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Non, je parlais en général.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Y a‐t‐il eu un retour de cela ?

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Comme aucun dispositif n’a été inscrit à la LPP, aucune étude post‐inscription n’a été mise en place. Là, c’est une proposition de suivi post‐inscription à partir du moment où les dispositifs pourront être mis en place.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Cela ne fait‐il pas partie du registre des professionnels ?




LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Je ne peux pas dire. Ce sera mis en place.

M. EMERY, pour la HAS.‐ S’ils veulent utiliser le registre pour répondre à ces critères, c’est possible. Le registre est une modalité de recueil et l’étude observationnelle qui en découle est possible. C’est la rédaction prise pour DEXCOM. De mémoire, les objectifs de performance reprennent ce qui était dans l’encadrement des centres. Voulez‐vous les alléger ?

M. LE PRÉSIDENT.‐ Avec une ASA III, il faut quand même un registre. Il faut savoir ce qu’ils deviennent.

M. EMERY, pour la HAS.‐ Techniquement, la partie 2 à demander n’est pas très complexe en vie réelle. Pour les patients ayant des hypoglycémies sévères, c’est simple. Soit le dispositif fonctionne et permet la réduction des hypoglycémies, soit il ne le permet pas. C’est la réduction d’au moins un événement. C’est 0 ou 1. La Commission a octroyé une ASA III dans les deux indications, le déséquilibre de l’HbA1c et les hypoglycémies sévères. Les objectifs sont réalistes en regard des indications et de l’ASA octroyée.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Ce qui pourrait poser problème est de donner « 0,4 à 0,6 % ». Cela peut améliorer la variabilité sans faire bouger l’hémoglobine glyquée. Le patient pourra être très amélioré s’il fait moins d’hypoglycémies, même mineures, sans que l’HbA1c bouge. Fixer un seuil pourrait être un handicap quatre. On peut mettre « réduction de l’hémoglobine glyquée » sans chiffre. Si on baisse de 0,1 %, mais en améliorant considérablement la fréquence des hypoglycémies mineures, c’est un gain.

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ Les hypoglycémies légères à modérées ne font pas l’objet de l’indication revendiquée.

Mme HAMON.‐ Nous parlons de la variabilité de la glycémie

M. LE PRÉSIDENT.‐ Dans le cadre d’une indication précise, y a‐t‐il un argument pour dire que le renouvellement sera soumis à une diminution de l’HbA1c ?

LE CHEF DE PROJET, pour la HAS.‐ L’objectif pour DEXCOM G4 PLATINUM était de confirmer ce que montraient les études. Chez les patients supérieurs à 8 %, nous obtenions cette diminution. Dans l’étude switch, nous avions un recul en étude comparative à six mois. Dans l’étude Nørgaard, nous étions à un an. Dans les études observationnelles qui ont suivi les études de Bergenstal et d’Hermanides, nous étions sur des temps plus longs, mais dans un sous‐groupe.

Pour les patients qui sont sur monitorage, la question est vraiment l’observance à long terme. Dans l’HbA1c, les études ont montré que pour qu’il y ait efficacité, le patient doit garder son dispositif 60 voire 80 % du temps. Il faut vraiment voir si ce port de capteur et cette réduction de l’HbA1c sont maintenus sur le long terme. C’est la question principale. Dans le cadre des hypoglycémies sévères, le système ne pourra fonctionner que si le patient porte le capteur. Quand le patient ne porte pas le capteur, le mécanisme d’arrêt de l’insuline ne peut pas fonctionner.




La question est vraiment de savoir si le patient va pouvoir l’utiliser à long terme. Pour la réduction de l’HbA1c, les études montrent cette réduction. Nous souhaitons la confirmer. La Commission demande un suivi d’au moins un an. Dans la première étude de PARADIGM VEO, elle attendait des résultats à 18 mois. Là, elle ne demande qu’un suivi d’un an.

Mme DULY‐BOUHANIK.‐ Mais 0,4 ou 0,43 % est une moyenne. Des gens ont baissé leur HbA1c d’une valeur inférieure. On prend une décision sur une moyenne de gens sachant qu’il y a des variations interindividuelles. Je serais d’accord pour mettre que l’HbA1c doit baisser. On ne peut pas les laisser à 8 %. C’est même un des critères de pose. Mais si on met « d’au moins 0,4 à 0,6 », des patients ne seront pas dans ce système et on leur dira que l’on ne les garde pas puisque c’est 0,4 ou 0,6.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Je me tourne vers Grégory sur la question de l’harmonisation des recommandations, d’équité… Garde‐t‐on cela ?

M. EMERY, pour la HAS.‐ Il est mieux d’être cohérent. Si des patients auront une diminution plus petite, d’autres auront une augmentation plus grande. Avec la réduction d’HbA1c d’au moins 0,4, dans le plan d’analyse statistique, a priori nous serons sur une moyenne. Il ne s’agit pas de critères d’encadrement, c’est‐à‐dire de suspension du dispositif s’il n’y a pas de diminution. C’est dans le cadre d’une étude.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Nous serons attentifs à cela. Ces éléments sont importants. C’est la crédibilité de la HAS qui est en jeu. Cela ne doit pas être trop décalé par rapport à la pratique.

M. SICHEL.‐ Nous nous interrogions avec M. Slama sur la façon d’exprimer le « de 0,4 à 0,6 ». Pourquoi pas 0,7 ? N’est‐ce pas simplement une baisse au moins supérieure à 0,4 ?

M. EMERY, pour la HAS.‐ Nous ferons une proposition de rédaction de l’avis. Vous serez vigilants sur la rédaction de l’étude post‐inscription. Cela permet de regarder la formulation la plus adéquate.

M. LE PRÉSIDENT.‐ Je pense que vous êtes d’accord pour une durée de cinq ans.

TRANSCRI PTION DES DEBATS AVER TISSEMENT - … AUTORITÉ DE SANTÉ CNEDiMTS du 19 avril 2016...

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