TRABAJO DE POSTURALES

5/12/2018 TRABAJO DE POSTURALES - slidepdf.com

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INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION“DRA. ADRIANA REBAZA”

2012

DEFORMIDADES

TORSIONALES EN

MIEMBROSINFERIORES

TUTORA: LIC. JANET JARA

P R O B L E M A S P O S T U R A L E S



INDICE

1. INTRODUCCION

2. ALTERACIONES EN EL M.M.I.I

2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES

2.1.1ANTEVERSION FEMORAL

2.1.2TORSION TIBIAL

2.2 .- DEFECTOS ANGULARES

2.2.1DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DELAS PIERNAS

2.2.2GENUN VARO

2.2.3GENUN VALGO

2.2.4GENUN RECURVATUM2.3.- ALTERACIONES POSTURALES DEL PIE

2.3.1 PIE PLANO

2.3.2 PIE CAVO

3. TRATAMIENTO

FISIOTERAPEUTICO

PROBLEMAS POSTURALES Página 2



INTRODUCCION:

Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferioreses necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversiónfemoral al nacimiento, la reducción progresiva, acompañada de

torsión tibial externa hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10años).

La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodérmicoocupado por mesodermo, que va creciendo; de tal forma que, entre laquinta y octava semana se distinguen muslos, piernas y pies con losrespectivos dedos. El ectodermo en la parte distal forma unengrosamiento, o cresta ectodérmica apical, que por interaccionescon el mesénquima dirige el crecimiento y formación de losmiembros.En su seno y a expensas del mesénquima se formarán los huesos,músculos y articulaciones.Para la aparición de estas últimas, son indispensables losmovimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmenteno existen articulaciones móviles.Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en sentidoinverso a los superiores; en estos, el codo es posterior y el dedopulgar externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y eldedo gordo del pie internos.En el pie, que es la continuación de la pierna, coincidiendo concambios de posición de alguno de sus huesos (calcáneo, astrágalo,

etc.), su punta se va desplazando ventralmente hasta formar con lapierna el típico ángulo recto.

La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduración desde laépoca embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronología puedemodificarse y adquiere aspectos patológicos.La torsión femoral se mide por un ángulo que forma el eje de loscóndilos femorales y el eje del cuello cabeza del fémur. La mediciónde este ángulo en el embrión es difícil, no sólo por el tamaño sino porla casi inexistencia del cuello, lo que justifica que existan datoscontradictorios según distintos investigadores.

Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsión, en elcuarto parece existir una inclinación del eje cuello cabeza hacia atrásque puede ir desde –27 a –70° (retrotorsión o retroversión).La retroversión inicial se va modificando paulatinamente hasta llegara ser de 25 ó 50° de anteversión en el momento del nacimiento, loque es beneficioso para reducir el diámetro transversal bitrocantéreo,distancia que es aún menor en las presentaciones de nalgas (dondeademás existe mayor incidencia de luxación congénita de cadera yque la anteversión exagerada es una característica de dicha

enfermedad).




Esta anteversión fisiológica, que es útil para el momento del parto, nolo es tanto para la de ambulación en bipedestación.Los aproximadamente 25 o 50° de anteversión irán reduciéndoseprogresivamente durante los primeros años de la vida, y de formamás marcada durante el primer y el segundo año, aumentando por

tanto la distancia bitrocantérea. Si la extremidad no se utiliza paradeambular, estas modificaciones no son perceptibles; ya que, laextremidad está bien alineada con el pie hacia delante, aunque lasposturas pueden modificar esta situación.

En el momento de iniciar la marcha, uno de los más poderososmúsculos del cuerpo, el psoas, no sólo lordosará el raquis lumbar,sino que, por la presión que ejerce sobre la cápsula articular de lacadera, ayudará poderosamente a esta retroversión progresiva quese va haciendo más lenta hasta llegar a los 10-12 años.

Coincidiendo con la conversión de la anteversión femoral, seintroduce un nuevo factor torsional que irá compensando la detorsióndel fémur, es la torsión tibial externa que ya puede presentar alnacimiento unos 2° de rotación externa y debe seguir torsionándosehacia fuera, aumentando hasta 15° el ángulo mencionado. La formadefinitiva de la extremidad inferior no quedará establecida hasta quela torsión tibial externa arrastre al pie dándole la inversión definitiva,ayudando a formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del talón.

Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones

es siempre a nivel de la placa epifisárea, la que con su crecimiento,sometido a vectores de torsión transversales, genera la torsión detoda la diáfisis.Esta historia natural puede verse alterada por múltiples factores a lolargo de la evolución: traumáticos, afecciones neuromusculares,displasias, infecciones, etc., que pueden producir alteraciones de fácilidentificación.Pero la mayor frecuencia en los vicios de torsión y angulares se debena las modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante elcrecimiento, intra y extrauterino.

Los problemas torsionales y angulares de las extremidades inferiorescondicionan frecuentes preocupaciones para los padres y grannúmero de tratamientos inadecuados, pues la mayoría de estosprocesos mejoran espontáneamente por ser temporales y formarparte del proceso normal del desarrollo infantil, como ya hemos visto.La rotación externa de la extremidad inferior es normal durante los10-12 primeros meses de vida, y es más acusada en los niñosprematuros; la rotación tibial externa evidente, va a empeorar con latendencia natural a una mayor rotación externa.




La rotación interna de la tibia, que da apariencia de genun valgo, esnormal hasta los 2-2,5 años, pero mejora con la edad.El genun valgo es normal entre los 3-7 años de vida.En la torsión femoral, el segmento distal o condileo es la parte fijasiendo la parte proximal la que entra en rotación sobre su eje

longitudinal. En la anteversión, el eje del cuello femoral gira haciadelante en relación con el plano frontal; en la retroversión gira haciaatrás.En la torsión tibial, el segmento distal es el que rota hacia el maleolointerno (torsión tibial interna) o hacia el externo (torsión tibialexterna).La forma del hueso depende de factores intrínsecos y extrínsecos.Las deformidades de los huesos en crecimiento por presionesanormales se conocen desde hace siglos, pero solo actúan si seaplican de manera continuada durante un período dado de tiempo.El ritmo de crecimiento epifisáreo es afectado por presiones que seaplican en sus ejes, y así el aumento de presión inhibe o reduce elcrecimiento, y la disminución de la presión lo acelera (dismetrías).Existe una predisposición familiar, sin poder precisar un patrón deherencia.

2.- ALTERACIONES EN EL M.M.I.I

2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES




Afectan a gran número de niños y junto al pie plano flexible, genu

varo fisiológico y genu valgo, los problemas rotacionales caen en la

categoría de los problemas fisiológicos o posturales.

Su etiología es diversa:1) Posición intrauterina, tal como el metatarso adductus.

2) Factor hereditario, como ocurre con la torsión femoral.

3) Factores ambientales y costumbres, tal como la forma de

sentarse o dormir.

La rotación anómala de un miembro suele ser el resultado de varios

factores:

1) Torsión ósea.

2) Laxitud capsular y ligamentosa.

3) Pobre control muscular por alteración pasajera del balance

muscular.

La deformidad de torsión puede ser:

- Simple, cuando afecta a un único nivel o segmento

- Compleja, cuando afecta a más de uno

2.1.1ANTEVERSIÓN FEMORAL

La superposición de los ejes transcondíleo y “cabeza-cuello”

femorales determina el ángulo de

anteversión femoral y se produce en

el plano transversal. Estudios

anatómicos y radiológicos hanrevelado que el ángulo normal de

anteversión en el recién nacido es

aproximadamente de 40-60º de

anteversión y la corrección

espontánea (hasta los 15º del adulto)

ocurre a una velocidad de 1º por año

hasta la maduración esquelética.

Anteversión es el término aplicado a

la diferencia angular normal entre el plano transcondíleo de la rodilla




y el plano proximal del fémur. Al incremento anormal de la

anteversión femoral a una edad determinada se le denomina Torsión

femoral medial. La torsión femoral lateral o Retroversión femoral es la

disminución anormal de la versión femoral.

En niños que caminan con los pies hacia adentro se observa a

menudo Una anteversión femoral no compensada o torsión femoral

medial. Si la cabeza femoral ha de permanecer en relación constante

con el acetábulo, la torsión femoral medial se asocia con la rotación

medial de los segmentos de la extremidad distales a la cadera. La

torsión femoral lateral (retroversión femoral) producirá la rotación

lateral de los segmentos distales.

Los niños suelen sentarse con los miembros en rotación internamáxima y sobre sus rodillas, piernas en W, y caminan con la rótula

mirando hacia dentro (rótulas bizcas). Mientras el niño corre, se

observan los muslos en rotación interna durante la fase de despegue,

hecho que provoca rotación externa de tibias y pies.

Staheli encuentra que la rotación medial en

varones es superior que en el sexo femenino.

Durante la infancia el valor medio de la

rotación medial de cadera en varones es de50 grados, con un rango de 25 a 65 grados.

En niñas, la media es de 40 grados, con un

rango de 15 a 60 grados.

El ángulo de anteversión femoral puede averiguarse clínicamente

mediante el test de Ruwe y cols. (1992) que se realiza rotando

interna y externamente la cadera hasta notar palpando sobre el

trocánter mayor el momento en el que este hace el máximo relieve

en la cara externa. En este punto el cuello femoral quedará horizontal

y la pierna marcará el ángulo de anteversión.




Las causas pueden ser:

Alineación fetal persistente inadecuada:

V.I.U.

Presión anormal de los huesos en

crecimiento: ley de Delpech: posturasviciosas en la vida postnatal.

Herencia: autosómica dominante.

2.1.2 TORSIÓN TIBIAL

La Tibia, como el Fémur, está rotada medialmente a lo largo de su eje

al nacimiento. La versión tibial que se mantiene se denomina versióntibial persistente o torsión tibial medial y puede contribuir a la

marcha con los pies hacia dentro.

Es más fácil medir la versión tibial que la

versión femoral. Puede obtenerse una

estimación correcta, con el niño sentado,

flexionando la rodilla a 90 grados y

palpando los maléalos lateral y medio con

los dedos pulgar e índice. En el adulto, el

maléolo medial habitualmente se coloca

cerca de un dedo por delante del maléololateral. En el neonato, los maléolos pueden

estar paralelos o el maléolo medial situarse

por detrás del lateral, en el plano frontal.

Staheli y Engel han propuesto un método para medir la versión tibial.

El niño permanece sentado sobre el borde de una mesa con los

talones apoyados contra una superficie firme. Se marcan los maléolos

medial y lateral y se mide a continuación la distancia entre los

maléolos y la superficie. Se mide la distancia intermaleolar con un

calibrador (piederey) y se calcula el ángulo de la versión tibial

geométricamente.

El ángulo muslo-pie también puede usarse para estimar la versión

tibial. En esta medición el niño se colocará en decúbito prono,

flexionándose la rodilla. Midiendo el ángulo entre el eje del pie y el eje

longitudinal del muslo. En individuos normales, hay una estrecha

correlación entre el eje muslo-pie y el eje transmaleolar de la tibia.

Para valorar el eje transmaleolar existen varios métodos, siendo el

más sencillo dibujar una línea por la planta del pie que conecte los




maléolos medial y lateral y el ángulo que forma esta línea con el eje

del muslo proporciona el ATM o rotación tibial. La diferencia entre

ambos ángulos (AMP – ATM) es la medida de rotación del retropié que

puede ser importante para comprobar si la rotación afecta más al pie

que a la tibia. Existe gran amplitud de valores para el ángulo normal.Una de las fuentes de error más común es mantener manualmente

sujetos los pies.

El valor normal del ángulo muslo-pie presente al

nacimiento es aproximadamente de -15 grados

(hablamos de ángulos negativos para la versiones

mediales y positivos para las laterales), con límites

normales entre –30 y +20 grados. A la edad de 3

años, el ángulo muslo pie es aproximadamente de

+5 grados, con unos límites de normalidad entre –10 y +20 grados. Desde la mitad de la infancia

hasta la maduración esquelética el valor medio de este ángulo se

sitúa en un valor de +10 grados, con unos límites de normalidad

entre –5 y +30 grados.

La versión tibial persistente o torsión tibial medial, contribuye con

frecuencia a la marcha con los pies hacia adentro de los niños

pequeños. La corrección espontánea de la torsión tibial ocurre en la

mayoría de los casos. La velocidad de corrección es grande durante elprimer año, antes de que el niño comience a caminar, pero persistirá

la corrección durante al menos 2 ó 3 años más.

2.2 .- DEFECTOS ANGULARES

2.2.1 DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE LAS PIERNAS

El alineamiento angular normal de las extremidades inferiores varíacon la edad. La mayoría de recién nacidos muestran piernas en

paréntesis si los mantenemos en posición erguida (de pie). Esta

angulación en varo, a menudo denominada como genu varo

fisiológico, se resuelve con el crecimiento, y a la edad de 3 a 4 años

muchos niños presentan genu valgo, que finalmente se corrige hacia

los 5-7 años de edad, mostrando la mayoría de los adultos un

alineamiento angular normal.

Desarrollo angular de las rodillas. Los niños pequeños presentan

habitualmente un leve genu varo cuando inician la marcha. El genu




valgo aparece entre los 3 y 5 años de edad. La alineación normal de

las piernas está presente a los 9 años.

Estudios radiológicos prospectivos evidencian que el ángulo entre el

eje longitudinal del fémur y el eje longitudinal de la tibia está en torno

a los 15 grados en varo en el recién nacido normal. Este ángulo va

disminuyendo hasta los 0 grados entre los 18 y 24 meses de edad.

Entre los 3 y 4 años de edad aparecen 10 grados de angulación en

valgo. A los 5-7 años, el ángulo tibiofemoral habitualmente ha

disminuido hasta los valores normales de los adultos, que oscilan

entre 7 y 9 grados de valgo en el sexo femenino y 4 a 6 grados de

valgo en los varones.

Cuando no ocurre la corrección espontánea según la evolución

descrita o cuando la magnitud del varo o valgo excede la queesperamos a una edad determinada, hablamos de la existencia de

una deformidad angular. Genu varo y genu valgo no son trastornos

específicos, sino más bien la expresión clínica de un número de

procesos fisiológicos normales y anormales.. A menudo, la

deformidad que se percibe es solo una exageración del normal

alineamiento y finalmente se producirá su corrección espontánea.

2.2.2 GENUN VARO

Es una deformidad que se produce alrededor del eje

longitudinal, de tal manera que el maléolo interna

queda por detrás del externo en el plano frontal. La

angulación en varo encontrada en niños normales se

denomina habitualmente como genun varofisiológico. Cuando nos encontramos con ángulos en

varo mayores de 20 grados al inicio de la marcha hablamos de genuvaro fisiológico severo. Al genu varo severo que asocia cambios

radiológicos en la epífisis tibial proximal, se denomina como tibiavara, enfermedad de Blount u osteocondrosis deformante de la

tibia.

El genu varo fisiológico, (se asocia con frecuencia a una torsión

femoral externa y torsión tibial interna, entonces el eje de la rodilla

queda rotado externamente) comienza a corregirse hacia los 18

meses. Esto se pone de manifiesto clínicamente por una gradual

disminución de la distancia entre las rodillas cuando los tobillos

permanecen juntos con las rótulas mirando hacia adelante. El ángulo




“muslo-pie” se hace progresivamente más positivo conforme se va

produciendo la rotación lateral de la tibia.

Son hallazgos característicos del genu varo severo, además de

ángulos mayores de 20 grados, las metáfisis acabadas en pico tanto

de la tibia proximal como en el fémur distal, así como un

ensanchamiento de la cortical medial tanto de la tibia como del

fémur.

En muchos niños afectos de genu varo fisiológico, moderado o severo,

puede esperarse la corrección espontánea. La mejoría comienza

habitualmente antes del segundo año, y la corrección completa es la

regla a la edad de 6, 7 años. Ocasionalmente puede persistir una

moderada angulación en varo durante la adolescencia que puede ser

estéticamente poco aceptable. Sin embargo los trastornos funcionalesocasionados por el genu varo son raros en la adolescencia.

Características:

El peso del cuerpo cae en el borde lateral del pie. Varo de

calcáneo.

La línea de plomada cae entre el 3° y 5º.

Cadena predominante: flexora y de apertura de MI.

2.2.3 GENUN VALGO

El genu valgo es un trastorno menos común que el

genu varo. Muchos niños normales presen tan genu

valgo entre los 3 y 5 años de edad; un genu valgo

marcado se desarrolla más tarde en la adolescencia

temprana cuando falla la remodelación espontánea.

Han sido implicados como causas en el genu valgo que

persiste, un desarrollo defectuoso del cóndilo femorallateral, laxitud del ligamento colateral medial de la

rodilla, pies planos y obesidad. Sin embargo, la causa

exacta no es conocida. Como ocurre en el genu varo fisiológico

severo o en la enfermedad de Blount, el genu valgo puede estar

causado por una exageración de la angulación normal, originada por

fuerzas anormales actuando sobre la rodilla.

El genu valgo representa habitualmente un problema estético,

asociado frecuentemente con pies planos y torpeza al andar. La

estimación clínica de intensidad del valgo puede realizarse midiendo




la distancia entre los maléolos mediales de los tobillos, con el niño de

pie, con las rótulas mirando hacia delante y las rodillas juntas. La

radiografía en bipedestación proporciona una medida más precisa.

Habitualmente Las chicas presentan un valgo ligeramente mayor que

los chicos; subjetivamente se percibe como genu valgo unaangulación mayor de 9 grados en chicas y de 6 grados en chicos.

Características:

El peso del cuerpo cae sobre el lado interno del pie, altura del

1º dedo.

La línea de plomada cae el primer dedo o fuera de la base.

Cadena predominante: C. Flexora y de cierre.

2.2.4 GENUN RECURVATUM

El genun RECURVATUM es la hiperextensión de las rodillas, esta

desviación del miembro inferior que se produce en el plano sagital, de

tal manera que se ubica la rodilla muy por detrás de la línea de

plomada, con desalineamiento de todo el M.I.

Lo normal (fisiológico) es que no exista recurvatum o cuando este sea

leve. Se considera leve (hasta 5-10º o unos 5 cm. El recurvatum se

suele asociar con antepulsión de pelvis e hiperlordosis lumbar.

Cuando en la edad escolar la hiperextensión de la rodilla es

importante (mayor de 10 cm), no se considera fisiológico y habrá que

realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no

mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis

nocturnas.

Encontraremos:

Cuádriceps acortados.

Isquiotibiales alongados.

2.3.-ALTERACIONES POSTURALES DEL PIE




2.3.1. PIE PLANO: Termino genérico para describir cualquier la caída del arco

longitudinal interno del pie (A.L.I.)

Se va a encontrar:• Aumento del A. del contacto plantar

• Valgo del retropie (talón), supinación antepie.• Aumento de la Superficie de apoyo.

2.3.2 PIE CAVO:Se va a encontrar:

Aumento anormal de la altura de la bóveda normal; con

aponeurosis plantar tensa.

Disminución de la superficie de apoyo.

ALI aumentado en altura y anchura.

Dedos en forma de martillo.

Caída del antepie.

3.-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

• Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de rotadores

externos de cadera: glúteo medio, bíceps crural. Ejercicios

activos asistidos, libres y/o resistidos de: tibial anterior con

peronéos lateral corto y anterior.




• Uso de cadenas musculares – fortalecimiento

Toda la técnica va acompañada de con la

respiración.

Técnicas de Mezier

Elevación del miembro inferior:

Rotación externa de lacadera, trabajo en el pie:

supinación con abducción del pie.

En decúbito supino, con lo

miembros inferiores en posición

de “gancho” (semiflexion de

rodillas y pies apoyados en el

camilla).

Cadena de apertura de miembro inferior

Favorecerá:

Rotación externa y la abducción de la cadera.

Varo en las rodillas.

Varo del calcáneo supinación del pie y de los dedos.

En el caso de la aducción del pie, se tratara de modificar a

medida que se va avanzando en el tratamiento.




Posturas de RPG

Postura de rana:

Boca arriba Miembros inferiores sobre la camilla

Miembros inferiores en la pared

Sedente

Bípeda




• Realización de actividades

funcionales:

Reptación, gateo, marcha de rodillas, maratón, marcha, carrera,

obstáculos, saltos.

• Uso de Reacciones Automáticas De Enderezamiento y Equilibrio

énfasis en miembros inferiores.




• Reeducación de la posición de pie y marcha: control postural.

GENU VARO

Evaluación fisioterapéutica:

• Evaluación postural:

Se observara la postura en:

Anterior

Posterior

Lateral

• Evaluación del tono muscular.

• Evaluación de la fuerza muscular de los músculos

antigravitatorios del miembro inferior.

• Evaluación de las compensaciones adyacentes.




Tratamiento fisioterapéutico:

• Preparación de la musculatura:

Flexibilización de la musculatura acortada

Rotación externa y abducción de

cadera.

Flexores de rodilla.

Varo del calcáneo: tibial anterior,

gemelo interno.

Supinación del pie: tibial posterior.

• Fortalecimiento:

Uso de cadenas musculares

o Fortalecimiento de la cadena de cierre.

o Fortalecimiento de la cadena extensora.

Técnica de Mezier

o Cadena de extensión con cadena

de cierre

En supino:

Miembros inferiores juntos

sin apoyo.

Miembros inferiores juntos con apoyo en la pared.




En sedente:

Miembros inferiores juntos sobre la camilla,

extension de la rodilla con inversión y pronación del

pie.

• Actividades psicomotrices

NOTA:En el caso de un falso varo:

Flexibilización de la musculatura acortada

o Extensión de rodilla

o Rotación interna y aducción de cadera

Fortalecimiento:

Cadena de flexión de rodilla.

Cadena de apertura: rotación externa y aducción.


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