TOXOPLASMOSIS, TOXOPLASMOSIS, RUBEOLA, Y RUBEOLA, Y VARICELAVARICELA

RUSSELL MANZANERO

• TOXOPLASMOSIS: TOXOPLASMOSIS:

• la infección por Toxoplasma la infección por Toxoplasma gondii se transmite a través de gondii se transmite a través de microorganismos enquistados microorganismos enquistados ingeridos junto con carne ingeridos junto con carne vacuna o porcina contaminada vacuna o porcina contaminada cruda o poca cocida, y por cruda o poca cocida, y por contacto con oocitos presentes contacto con oocitos presentes en las heces deen las heces de gatos gatos infectados.infectados.

•El feto puede resultar infectado a través de la placenta, por la tanto para que se desarrolle toxoplasmosis congénita la madre debe adquirir la infección durante el embarazo.

•La toxoplasmosis aguda complica alrededor de 1 a 5 por 1000 embarazos.

• Los síntomas incluyen Los síntomas incluyen cansancio, dolores musculares cansancio, dolores musculares y a veces linfadenopatia, pero y a veces linfadenopatia, pero mas a menudo la infección es mas a menudo la infección es subclínica. subclínica.

• La infección durante el La infección durante el embarazo puede causar aborto embarazo puede causar aborto o bien un lactante vivo con o bien un lactante vivo con evidencia de enfermedad.evidencia de enfermedad.

• El riesgo de Infección fetal El riesgo de Infección fetal aumenta con la duración del aumenta con la duración del embarazo, pero en general se embarazo, pero en general se aproxima al 50%.aproxima al 50%.

• La infección fetal es mas La infección fetal es mas virulenta cuanto mas temprano virulenta cuanto mas temprano se adquiere. se adquiere.

•Cuando la infección se produce Cuando la infección se produce en el tercer trimestre 60% de los en el tercer trimestre 60% de los lactantes tendrán evidencia de lactantes tendrán evidencia de infeccion perinatalinfeccion perinatal..

•Por el contrario solo 10% de los Por el contrario solo 10% de los lactantes infectados durante el lactantes infectados durante el primer trimestre presentan primer trimestre presentan toxoplasmosis congénita.toxoplasmosis congénita.

• Los lactantes clínicamente Los lactantes clínicamente afectados en el momento del afectados en el momento del nacimiento por lo general tienen nacimiento por lo general tienen evidencia de enfermedad evidencia de enfermedad generalizada, con bajo peso al generalizada, con bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, nacer, hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia.ictericia y anemia.

•Algunos presentan Algunos presentan principalmente enfermedad principalmente enfermedad neurológica con convulsiones, neurológica con convulsiones, calcificaciones intracraneanas, calcificaciones intracraneanas, retardo mental e hidrocefalia o retardo mental e hidrocefalia o microcefalia. microcefalia.

•Casi todos los lactantes Casi todos los lactantes infectados desarrollan infectados desarrollan finalmente coriorretinitis.finalmente coriorretinitis.

• ESTUDIOS DE DETECCION:ESTUDIOS DE DETECCION:• En la década pasada se En la década pasada se

desarrollan estudios desarrollan estudios serologicos de detección para serologicos de detección para toxoplasmosis. toxoplasmosis.

• En algunos países europeos se En algunos países europeos se realizan en forma sistemática realizan en forma sistemática estudios de detección prenatal.estudios de detección prenatal.

•Si antes del embarazo se Si antes del embarazo se confirma la presencia de confirma la presencia de anticuerpo IgG antitoxoplasma.anticuerpo IgG antitoxoplasma.

• La confirmación mas precisa de La confirmación mas precisa de infección activa es un aumento infección activa es un aumento del titulo de IgG en dos del titulo de IgG en dos muestras de suero obtenidas muestras de suero obtenidas con un intervalo adecuado pero con un intervalo adecuado pero analizadas en forma analizadas en forma simultanea.simultanea.

• Los títulos muy elevados – mas Los títulos muy elevados – mas de 1:512 – indican con mayor de 1:512 – indican con mayor probabilidad enfermedad probabilidad enfermedad reciente o en curso.reciente o en curso.

•Sever y col. Refirieron mayor Sever y col. Refirieron mayor incidencia de microcefalia, incidencia de microcefalia, sordera y retardo mental en sordera y retardo mental en niños nacidos de mujeres con niños nacidos de mujeres con títulos de 1:256 o mas elevados.títulos de 1:256 o mas elevados.

•MANEJO: en la mujer con MANEJO: en la mujer con sospecha de enfermedad activa, sospecha de enfermedad activa, recomiendan realizar recomiendan realizar tratamiento antimicrobiano. tratamiento antimicrobiano. Hay evidencia de que la Hay evidencia de que la espiramicina, disminuye la espiramicina, disminuye la incidencia de infecciónincidencia de infección

• Fetal pero puede no modificar Fetal pero puede no modificar su gravedad.su gravedad.

• También puede realizarse También puede realizarse tratamiento con pirimetamina tratamiento con pirimetamina mas sulfadiazina.mas sulfadiazina.

RUBEOLARUBEOLA• Típicamente ocasiona Típicamente ocasiona

infecciones leves fuera del infecciones leves fuera del embarazo. embarazo.

•Durante la gestación, sin Durante la gestación, sin embargo, ha sido responsable embargo, ha sido responsable en forma directa de muerte en forma directa de muerte incalculables y, mas importante incalculables y, mas importante aun, de malformaciones aun, de malformaciones congénitos graves.congénitos graves.

Prevencion:Prevencion:

Para erradicar la enfermedad por Para erradicar la enfermedad por completo se recomienda el completo se recomienda el siguiente enfoque para siguiente enfoque para inmunizar a la población inmunizar a la población adulta, en especial a las adulta, en especial a las mujeres de edad fértil:mujeres de edad fértil:

1.1. Educación del equipo de salud Educación del equipo de salud y del publico general sobre los y del publico general sobre los peligros de la Infección por peligros de la Infección por rubéola.rubéola.

2. Vacunación de las mujeres 2. Vacunación de las mujeres susceptibles como parte de la susceptibles como parte de la atención medicaatención medica

3. Vacunación de las mujeres 3. Vacunación de las mujeres susceptibles que concurren a susceptibles que concurren a clínicas de planificación clínicas de planificación familiar.familiar.

4. Identificación y vacunación de 4. Identificación y vacunación de las mujeres no inmunizadas las mujeres no inmunizadas inmediatamente después del inmediatamente después del parto o el aborto.parto o el aborto.

5. Vacunación de todo el personal 5. Vacunación de todo el personal hospitalario susceptible que hospitalario susceptible que podría estar expuesto a podría estar expuesto a pacientes con rubéola o que pacientes con rubéola o que podría tener contacto con podría tener contacto con mujeres embarazadas.mujeres embarazadas.

La vacunación contra la rubéola La vacunación contra la rubéola debe evitarse poco antes del debe evitarse poco antes del embarazo o durante este debido embarazo o durante este debido a que la vacuna contiene virus a que la vacuna contiene virus vivos atenuados.vivos atenuados.

Diagnostico: Diagnostico:

Un cuarto de las infecciones por Un cuarto de las infecciones por rubéola son subclínicas a pesar rubéola son subclínicas a pesar de la viremia que puede infectar de la viremia que puede infectar al embrión y al feto.al embrión y al feto.

Los anticuerpos implican una Los anticuerpos implican una respuesta inmune a la viremia. Si respuesta inmune a la viremia. Si en el momento de la exposición a en el momento de la exposición a la rubéola o antes se comprueban la rubéola o antes se comprueban anticuerpos maternos, es anticuerpos maternos, es sumamente improbable que el sumamente improbable que el feto sea afectado.feto sea afectado.

• La viremia precede a la La viremia precede a la enfermedad clínicamente evidente enfermedad clínicamente evidente en alrededor de una semana. en alrededor de una semana.

• La persona no inmune que La persona no inmune que desarrolla viremia por rubéola desarrolla viremia por rubéola presenta títulos máximos de presenta títulos máximos de anticuerpo 1 a 2 semanas después anticuerpo 1 a 2 semanas después del comienzo de la erupción del comienzo de la erupción cutánea o 2 a 3 semanas después cutánea o 2 a 3 semanas después del comienzo de la viremia.del comienzo de la viremia.

• El anticuerpo IgM especifico El anticuerpo IgM especifico puede detectarse mediante puede detectarse mediante radioinmunoensayo desde poco radioinmunoensayo desde poco después del comienzo de la después del comienzo de la enfermedad clínica; alcanza su enfermedad clínica; alcanza su nivel máximo en 7 a 10 días y nivel máximo en 7 a 10 días y persiste hasta 4 semanas persiste hasta 4 semanas después de la aparición de la después de la aparición de la erupción cutánea.erupción cutánea.

SINDROME DE RUBEOLA SINDROME DE RUBEOLA CONGENITACONGENITA

La rubéola es uno de los agentes La rubéola es uno de los agentes mas teratogenicos conocidos.mas teratogenicos conocidos.

Solo alrededor de la mitad de las Solo alrededor de la mitad de las mujeres con lactantes mujeres con lactantes afectados tienen antecedentes afectados tienen antecedentes de una erupción cutánea de una erupción cutánea durante el embarazo.durante el embarazo.

Miller y col. Demostraron que Miller y col. Demostraron que 80% de las mujeres con 80% de las mujeres con infección por rubéola y erupción infección por rubéola y erupción cutánea durante las primeras 12 cutánea durante las primeras 12 semanas tienen un feto con semanas tienen un feto con infección congénita.infección congénita.

A medida que avanza la gestación A medida que avanza la gestación es menos probable que las es menos probable que las infecciones fetales ocasionen infecciones fetales ocasionen malformaciones congénitas.malformaciones congénitas.

Por lo tanto las manifestaciones Por lo tanto las manifestaciones clínicas de la rubéola congénita clínicas de la rubéola congénita se correlacionan con el se correlacionan con el momento en que se produce la momento en que se produce la infección materna y el infección materna y el desarrollo de los órganos desarrollo de los órganos fetales.fetales.

El síndrome de rubéola El síndrome de rubéola congénita incluye una o mas de congénita incluye una o mas de la siguientes características:la siguientes características:

• Lesiones oculares, incluso Lesiones oculares, incluso cataratas, glaucoma, cataratas, glaucoma, microftalmia y otras alteraciones.microftalmia y otras alteraciones.

• Enfermedad cardiaca, incluso Enfermedad cardiaca, incluso conducto arterioso permeable, conducto arterioso permeable, defectos del tabique y estenosis defectos del tabique y estenosis de la arteria pulmonar.de la arteria pulmonar.

•Sordera neurosensitiva.Sordera neurosensitiva.•Defectos del sistema nervioso Defectos del sistema nervioso

central, incluso central, incluso meningoencefalitis.meningoencefalitis.

•Retardo del crecimiento fetal.Retardo del crecimiento fetal.• Trombocitopenia y anemia.Trombocitopenia y anemia.•Hepatitis, Hepatitis,

hepatoesplenomegalia e hepatoesplenomegalia e ictericia.ictericia.

•Neumonitis intersticial cronica Neumonitis intersticial cronica generalizada.generalizada.

•Cambios óseos.Cambios óseos.•Alteraciones cromosómicos.Alteraciones cromosómicos.

VARICELAVARICELAEl virus de la varicela-zoster causa El virus de la varicela-zoster causa infecciones primarias, latentes y infecciones primarias, latentes y recurrentes.recurrentes.

La primoinfección se manifiesta como La primoinfección se manifiesta como varicela y tiene como consecuencia el varicela y tiene como consecuencia el establecimiento de infección latente establecimiento de infección latente de por vida en las neuronas de los de por vida en las neuronas de los ganglios sensitivos espinales.ganglios sensitivos espinales.

Su reactivación causa herpes zoster.Su reactivación causa herpes zoster.

La varicela es una enfermedad de la La varicela es una enfermedad de la infanciainfancia

• Puede dar un aumento de la Puede dar un aumento de la morbilidad y mortalidad en los morbilidad y mortalidad en los adolescentes y en las personas adolescentes y en las personas inmunodeprimidas.inmunodeprimidas.

• Predispone a infecciones graves por Predispone a infecciones graves por Streptococcus y Stafilococcus aureus.Streptococcus y Stafilococcus aureus.

• La varicela y el herpes zoster pueden La varicela y el herpes zoster pueden ser tratados con medicamentos ser tratados con medicamentos antivirales.antivirales.

• La infección se puede prevenir La infección se puede prevenir mediante inmunización con la vacuna mediante inmunización con la vacuna del virus vivo atenuado.del virus vivo atenuado.

• La varicela gestacional puede ser La varicela gestacional puede ser grave en la madre y causar un grave en la madre y causar un síndrome intrauterinosíndrome intrauterino

raro pero característico.raro pero característico.• La varicela en el recién nacido puede La varicela en el recién nacido puede

ser grave y poner en peligro la vida.ser grave y poner en peligro la vida.

ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:• El VVZ es un virus herpético humano El VVZ es un virus herpético humano

neurotropo que tiene similitud con el neurotropo que tiene similitud con el virus del herpes simple (virus virus del herpes simple (virus herpético alfa)herpético alfa)

• Virus ADN bicatenario, con Virus ADN bicatenario, con envoltura, genoma codifica más de envoltura, genoma codifica más de 70 proteínas, algunas son inductoras 70 proteínas, algunas son inductoras de inmunidad celular y humoral.de inmunidad celular y humoral.

VARICELA NEONATAL:VARICELA NEONATAL:• Se desarrolla cunado el parto tiene Se desarrolla cunado el parto tiene

lugar en la semana previa o lugar en la semana previa o posterior al comienzo de la varicela posterior al comienzo de la varicela materna y puede ser grave.materna y puede ser grave.

• Aunque la infección inicial es Aunque la infección inicial es intrauterina el bebe suele intrauterina el bebe suele presentar cuadro clínico después presentar cuadro clínico después del parto.del parto.

• El riesgo del neonato depende de la El riesgo del neonato depende de la cantidad de anticuerpos anti-VVZ cantidad de anticuerpos anti-VVZ que el feto reciba de la madre por que el feto reciba de la madre por vía transplacentaria antes del vía transplacentaria antes del nacimiento.nacimiento.

• Si hay al menos 1 semana de Si hay al menos 1 semana de intervalo entreintervalo entre

SINDROME DE VARICELA SINDROME DE VARICELA CONGENITA:CONGENITA:

•Cuando una mujer embarazada Cuando una mujer embarazada contrae la varicela, contrae la varicela, aproximadamente el 25% aproximadamente el 25% pueden afectarse.pueden afectarse.

• El periodo de mayor riesgo El periodo de mayor riesgo para el feto (semanas 8-20 para el feto (semanas 8-20 gestación) se correlaciona con gestación) se correlaciona con

• El periodo gestacional en el que hay un El periodo gestacional en el que hay un mayor desarrollo e inervación de las mayor desarrollo e inervación de las yemas de las extremidades y la yemas de las extremidades y la maduración de los ojos.maduración de los ojos.

• Parece ser que los fetos infectados entre Parece ser que los fetos infectados entre las semanas 6 y 12 de gestación sufren las semanas 6 y 12 de gestación sufren interrupción máxima del desarrollo de los interrupción máxima del desarrollo de los miembros.miembros.

• Los fetos infectados entre las semanas Los fetos infectados entre las semanas 16 y 20 pueden tener afectación ocular y 16 y 20 pueden tener afectación ocular y cerebral.cerebral.

• La lesión vírica de las fibras nerviosas La lesión vírica de las fibras nerviosas simpáticas de la médula cervical y simpáticas de la médula cervical y lumbosacra pueden dar lugar a efectos lumbosacra pueden dar lugar a efectos dispares como dispares como

• Síndrome de Horner y disfunción de Síndrome de Horner y disfunción de los esfínteres uretral o anal.los esfínteres uretral o anal.

• El virus puede elegir los tejidos que se El virus puede elegir los tejidos que se encuentran en una fase rápida del encuentran en una fase rápida del desarrollo, como las yemas de desarrollo, como las yemas de extremidades.extremidades.

• En estudio histológico del cerebro de En estudio histológico del cerebro de un feto infectados se identificaron los un feto infectados se identificaron los siguientes hallazgos: Lesiones siguientes hallazgos: Lesiones necróticas cerebrales que afectan necróticas cerebrales que afectan leptomeninges, corteza cerebral y leptomeninges, corteza cerebral y sustancia blanca. Lesiones cicatrízales sustancia blanca. Lesiones cicatrízales características.características.

• Se encuentran afectados Se encuentran afectados principalmente:principalmente:

• Piel, extremidades, ojos y cerebro.Piel, extremidades, ojos y cerebro.• La lesión cutánea característica se La lesión cutánea característica se

ha denominado cicatriz ha denominado cicatriz serpenteante y a menudo sigue la serpenteante y a menudo sigue la distribución de los dermatomas.distribución de los dermatomas.

• Otro rasgo principal de este Otro rasgo principal de este síndrome y las malformaciones de síndrome y las malformaciones de una o más extremidades.una o más extremidades.

• Con frecuencia la extremidad Con frecuencia la extremidad atrófica presenta una cicatriz.atrófica presenta una cicatriz.

• Neonato puede tener cataratas o Neonato puede tener cataratas o incluso una marcada aplasia de todo incluso una marcada aplasia de todo el encéfalo.el encéfalo.

PROFILAXIS:PROFILAXIS:• En niños inmunosuprimidos, En niños inmunosuprimidos,

mujeres gestantes o los neonatos mujeres gestantes o los neonatos expuestos a la varicela materna se expuestos a la varicela materna se recomienda profilaxis con recomienda profilaxis con Inmunoglobulina de varicela zoster Inmunoglobulina de varicela zoster (VZIG)(VZIG)

• Los neonatos cuyas madres Los neonatos cuyas madres desarrollan varicela entre 5 días desarrollan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto antes y 2 días después del parto deben recibir un vial.deben recibir un vial.