Toxic Alcohol Ingestions

TOXIC ALCOHOL INGESTIONS: TOXIC ALCOHOL INGESTIONS: CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS, CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS, ANDANDMANAGEMENTMANAGEMENT

Jeffrey A. Kraut, Ira Kurtz

Clin J Am Soc Nephrol 3: 208–225, 2008

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Yang termasuk keracunan alkohol: methanol, ethylene glycol, diethylene glycol, and propylene glycol, alcoholic ketoacidosis dan isopropanolol.

Dapat menyebabkan asidosis metabolik dan disfungsi selular kecuali isopropanolol dan alcoholic ketoacidosis

Akumulasi alkohol dalam tubuh dapat menyebabkan peningkatan osmolalitas, anion gap dan menurnnya konsentrasi bikarbonat (pada isopropanolol hanya didapati hiperosmolalitas), lihat tabel 1.

MANIFESTASI KLINIS MASING-MASING JENIS ALKOHOL

EFEK ALKOHOL TERHADAP OSMOLALITAS EFEK ALKOHOL TERHADAP OSMOLALITAS SERUM DAN SERUM DAN OSMOLAL GAPOSMOLAL GAP

Normal osmolalitas serum 285-290 mOsm/L:

Osmolalitas serum (mOsm/L) = 2 x Na+ + BUN (mg/dl)/2,8 + gula darah (mg/dl)/18.

Alkohol merupakan zat low molecular weight pada serum, pada tabel 2 dipaparkan masing-masing jenis alkohol terhadap osmolalitas serum dan osmolal gap

Pada kondisi metabolik (KAD, LA, RF dan critical ill pasien dengan hipoNa) osmolal gap < 15-20 mOsm/L. Pada Intoksikasi alkohol > 20 mOsm/L walaupun tidak didapati, lebih penting klinis dan laboratorium.

OSMOLALITAS EFEK MASING MASING JENIS ALKOHOL

ABSORBSI, DISTRIBUSI, METABOLISME ABSORBSI, DISTRIBUSI, METABOLISME DAN ELIMINASI PADA TUBUHDAN ELIMINASI PADA TUBUH

Methanol, isopropanol dan propylene glycol diserap melalui kulit normal (metanol dapat melalui inhalasi), sedangkan ethylene glycol dan diethylene glycol bila ada luka, akan tetapi keracunan lebih sering terjadi pada oral ingestion (melalui pencernaan/minum), ada propylene glycol dilaporkan melalui intravena.

Distribusi, waktu paruh dan jalur eliminasi dapat dilihat pada tabel 3. Kesemuanya diabsorbsi lewat GIT 30-60 menit metabolis dihati, diekskresi diginjal.

Figure 1 dan 2 menunjukkan jalur metabolik.

DISTRIBUSI, JALUR ELIMINASI DAN WAKTU PARUH

JALUR METABOLIK

PRINSIP UMUM TERAPI PRINSIP UMUM TERAPI

Prinsip dasar dipaparkan pada tabel 4.

Etanol mempunyai daya ikatan terhadap ADH 10-20 kali pada konsentrasi serum 100 mg/dl dibanding jenis alkohol yg lain, akan dibersihkan lewat dialisis. Sedangkan Fomepizole/antisol mempunyai daya ikat 500-1000 lebih besar dan total menghambat ADH pada kadar konsentrasi rendah, pemakaian peroral tapi di Amerika diberikan secara intravena efektif pada keracunan methanol, diethylene glycol dan ethylene glycol

Keuntungan dan kerugian pemberian ethanol ataupun Fomepizole tabel 5.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN ETHANOL/FOMEPIZOLE


Keuntungan Fomepizole, eliminasi dapat diperkirakan, monitoring kadar dalam tubuh tidak terlalu perlu, pasien tidak perlu jatuh pada kondisi perawatan intensif.

Semua jenis alkohol merupakan molekul dengan berat jenis rendah, berikatan dengan prot atau tidak dan distribusi volume yang rendah, sangat efektif dibersihkan dengan dialisis.


Dilalisis dapat mengeluarkan anion asam organik seperti asam format, glikolat dan glioksalat. Peritoneal dialisis kurang efektif oleh karena kleren yang rendah terhadap alkohol dan anion asam organik.

Terkadang menilai serum asam format dan glikolat sulit, yang dipakai adalah serum anion gap untuk menentukan metabolisme toksisitas

Asam folat berguna untuk meningkatkan metabolisme dari asam format. Piridoksin dan tiamin mengubah glioksilat manjadi glisin dan asam glikolik menjadi α-hydroxy-ß-ketoadipate

KERACUNAN METANOLKERACUNAN METANOL

Epidemiologi Produk industri: windshield wiper fluid, antifreeze,

model airplane fuel. Tidak berwarna, bau menyengat. Di Amerika kejadian 1000-2000 (1% intoksikasi), oleh

karena ketidak sengajaan tertelan Dosis toksik 15-500 ml dalam 40% campuran hingga

60-600 ml pada methanol murni. Akan lebih toksik pada seseorang dengan konsentrasi tetrahydrofolate pada hati yang rendah laju metabolisme asam format.

Mortalitas dari 400 org 8-36%, pada HCO3 < 10 mEq/L dan pH <7,1 angka kematian 50-80%


Patofisiologi Asidosis metabolik dan gangguan visus merupakan

problem utama, in vitro formaldehyde merusak fosforilasi oksidatif dari retina, in vivo secara cepat 1-2 menit menjadi asam format pada aliran darah (menyebabkan asidosis metabolik)

Asam format menyebabkan kerusakan optik disk


Gejala klinis Gangguan penglihatan (menurun, fotofobia, mata

kabur), akut abdominal merupakan gejala yang sering dikeluhkan (37-72%), disamping abnormalitas neurologi (konfusion, stupor dan koma)

Adanya hiperemi dari optik disk dan menurunnya respon papillari. Kerusakan dari abnormalitas visual sebanding dengan beratnya asidosis metabolik. Dan dapat normal kembali, hanya 11-18% terjadi gangguan penglihatan yang menetap.


Gejala klinis Komplikasi yang jarang lainnya ialah nekrosis dari

putamen (rigiditi, tremor, muka topeng, bicara monoton)

Kondisi pernafasan kusmaul, kerusakan fungsi jantung dan hipotensi dapat terjadi pada pH < 7,2

Saat paparan hingga terjadi gangguan mental 6-24 jam, dapat lebih lama 72-96 jam kemudian bila pasien juga mengkonsumsi ethanol.


Temuan Laboratorium Osmolalitas serum meningkat atau normal,

penurunan 3 mOsm/L bila terjadi peningkatan konsentrasi tiap 10 mg/dl. 50 mg/dl, meningkatkan osmolalitas sebesar 15 mOsm/L

Tingginya anion gap (pH 6,8-7,3), asidosis laktat, ketosidosis bila pasien juga meminum ethanol

Pada awal gejala anion gap sedikit meningkat dan serum HCO3 menurun minimal, akan menurun lagi sejalan dengan meningkatnya anion gap, figure 3.


Keracunan nitromethane (airplane fuel), terjadi peningkatan serum kreatinin (diukur memakai cJaffe colorimetric)

Mengukur kadar methanol dalam darah sangatlah penting dengan menggunakan gas chromatography pada laboratorium khusus, memakan waktu beberapa jam hingga beberapa hari berguna serum osmolal gap pada beberapa kasus


Terapi The American Academy of Clinical Toxicology,

merekomendasikan pemberian ethanol atau fomepizole apabila; Konsentrasi methanol pada plasma > 20 mg/dl atau Riwayat meminum/tertelan methanol dengan osmolal gap >

10 mOsm/L atau Kecurigaan kuat keracunan methanol secara klinis dengan

pH < 7,3 dan serum HCO3- < 20 mEq/L dan osmolal gap > 20 mOsm/L

Dosis untuk pemberian ethanol ada tabel 6

Perbandingan pemberian ethanol, konsentrasi 100 mg/dl atau 25% dari konsentrasi methanol. (pada pasien + HD, kadar ethanol harus lebih tinggi)


Uncontrolled observational studies melaporkan penggunaan fomepizole aman dan efektif. 11 pasien (7 ditunjang dengan hemodialisis) menunjukkan penurunan asam format yang bermakna, memperbaiki pH dan juga gangguan penglihatan, 9 px bertahan hidup.

Efek samping; sakit kepala, mual, pusing, dispepsia. Hipotensi, rash kulit dan peningkatan enzym hati dilaporkan pada studi lain

Pada tabel 7 dituliskan rekommendasi pemberian Fomepizole dengan atau tanpa dialisis


Pemberian Fomepizole lebih dipilih dibanding ethanol, tapi apabila tidak ada, ethanol dapat diberikan

Kadar sebagai terapi, harus mempertahankan konsentrasinya dalam serum 0,8 mg/L (10 μmol/L) , merupakan level konstan menghambat ADH

Pada studi terkini hemodialisis merupakan terapi yang sudah terbukti untuk ekskresi methanol (< 5mmol/L/ setidaknya 16 mg/dl)dan asam format serta memperbaiki asidosis metabolik

Time(H) = -V Ln (5/A)/0,06 k


V= estimasi total cairan tubuh dari Watson dlm liter, A = inisial konsentrasi alkohol dlm mmol/L, k = 80% merupakan klearens urea spesifik dlm ml/mnt

Menurut Kerns et al, pada kadar serum methanol yang rendah, hemodialisis tidak dapat menurunkan waktu paruh daro asam format yang terbentuk, sebaliknya menurut Hovda et al hemodialisis sangat berguna untuk mengeluarkan asam format dalam darah.

Pemberian asam folat dianjurkan, oleh karena meningkatkan metabolisme asam format.


Menurut The American Academy of Clinical Toxicology, hemodialisis direkomendasikan apabila; terdapat metabolik asidosis (pH 7,25-7,30), gangguan penglihatan, gangguan ginjal, ketidak seimbangan elektrolit/tidak respon dengan terapi konvensional atau konsentrasi serum methanol > 50 mg/dl (diberikan juga Fomepizole, walau sudah MRS beberapa jam)

Terapi kombinasi sebaiknya diberikan hingga konsentrasi methanol < 16 mg/dl atau tidak terdeteksi. Bila memungkinkan pH> 7,3.

KERACUNAN ETHYLENE GLYCOLKERACUNAN ETHYLENE GLYCOL

Epidemiologi Produk industri; automobile coolants, heat transfer

fluids, runway deicers. Tidak berwarna, tidak berbau, rasanya manis Intoksikasi dapat secara topikal, tertelan Terjadi tahun 1999, 5800 kasus (2%/tahun), 600

(11%) anak <6 th, 800 (14%) anak 6-19 th. Angka kematian 1-22%, pada kondisi asidosis

metabolik (pH <7,1) dan paparan yang lebih lama (>10 jam)

Dosis toksik 1,4-1,5 ml/BB, atau dilaporkan lebih rendah dari dosis tersebut.


Patofisiologi Metabolik asidosis dan disfungsi organ oleh karena

metabolisme dari EG; glikolik (terjadi kerusakan sel pernafasan asidosis laktas pd beberapa org)dan asam oksalik (ARF, disfungsi miokard, gangguan neurologi, disfungsi pulmonary penumpukan calsium oleh asam oksalik pada ginjal, jangtung, otak dan paru)

Penumpukan kalsium oksalat pada jaringan hipokalsemia menekan kerja jantung dan hipotensi.


Temuan klinis Dibedakan 3 stadium (jarang terjadi bersamaan->

bertahap); Abnormalitas neurologi Disfungsi cardiologi Terakhir terjadi disfungsi renal

Konfusion dan stupor setelah 12-24 jam terpapar, pada otopsi ditemukan odem cerebri oleh karena kristal kalsium oksalat meninggal pada stadium awal sebelum ke stadium berikutnya.


Gejala dan pmx fisik kardiopulmonary; sesak nafas, CHF, pada otopsi terjadi miokarditis dan infiltrat pada paru oleh penumpukan kristal kalsium oksalat

Setelah 24-72 jam terjadi ARF oligoria/anuri, ARF jarang muncul terlebih dahulu (pikirkan DD)

Neuropati cranial terjadi pada 8-15 hari setelah pemaparan.


Temuan laboratorium Osmolalitas serum dapat normal atau meningkat

(terutama beberapa jam pertama setalah tertelan/terpapar)

Konsentrasi dalam serum 50 mg/dl meningkatkan osmolalitas 9 mOsm/L

Tingginya anion gap dan metabolik asidosis (86%)

Menilai ekskresi oksalat pada urin atau mengukur deposit pada jaringan sangat sulit pada kondisi asidosis metabolik.


Temuan laboratorium Beratnya asidosis metabolik dan kadar glikolat dalam

darah menentukan prognosis; HCO3- < 5 mEq/L, pH < 7,1, atau level serum glikolat > 8 – 10 mmol/L tinggi angka mortalitas + jatuh pada kondisi ARF.

Pada level glikolat tinggi dapat terjadi laktat asidosis

Dapat terjadi peningkatan serum osmolal gap dan tingginya anion gap saat meningkat terjadi penurunan osmolalitas seum.


Kristal kalsium oksalat akan muncul pada urin setelah 4-8 jam setelah terpapar

Kristaluria akan bertahan selama 40 jam hingga 4 hari muncul ARF

4-5 jam pertama setelah paparan terbentuk kristal kalsium oksalat dehidrat, 5-7 jam terbentuk monohidrat dan dihidrat kristal

Untuk konfirmasi diagnosis, diperiksa dengan gas chromatography, false positif bila pada kondisi ketoasidosis peningkatan laktat dehidrogenase dan konsentrasi laktat


Untuk keracunan dari produk antifreeze yang mengandung sodium fluoresen, dapat terdeteksi dengan lampu Wood’s dengan kekuatan cahaya 360 nm banyak kegagalannya, oleh karena fluoresen sangat singkat waktu paruh 4,25 jam dan panjang gelombang setidaknya 494 nm


Terapi Ekspansi volume dengan atau tanpa mannitol dan

bikarbonat akan meningkatkan ekskresi ethylene glikol, metaboliknya dan mengeluarkan oksalat yang menyebabkan ARF.

Pemberian Fomepizole oleh Brent et al, pada 19 px (HCO3- 4-28 mEq/L, 17 + hemmodialisis) beberapa jam lagi serum glikolat turun dan asam basa normal.

Dialisis menurunkan level 89,7 mg/dl, asam basa normal dalm waktu 24 jam, terjadi perbaikan fungsi ginjal.


Terapi Menurut the American Academy of Clinical Toxicology,

pemberian ethanol atau fomepizole bila kadar level ehtylene glikol >20 mg/dl atau riwayat terpapar dan berpotensial keracunan+ serum osmolal gap > 10 mOsm/L atau riwayat kuat terpapar ethylene glikol dan didapati pH < ,3, HCO3- < mEq/L, osmolal gap > 10 mOsm/L dan adanya kristal oksalat.

Hemodialisis sangat efektif, untuk menurunkan level ethylene glikol dan mengeluarkan glikolat. Klearens 145-230 ml/min. 60% dari klearens urea. Dilakukan terutama pada kondisi pH< 7,25, level EG > 50 mg/dl, konsentrasi 8-10 mmol/L


Pada beberapa penemuan, terutama pada kadar toksis EG yang tinggi, HD tidak membawa hasil

Studi retrospektif 11 px, 8 diberi fomepizole tanpa HD 20% koma, 34% metabolik asidosis berat, 11% gagal ginjal, meninggal 1.

KERACUNAN DIETHYLENE GLYCOLKERACUNAN DIETHYLENE GLYCOL

Epidemiologi Produk brake fluid, dilaporkan pertama di US 1937

oleh Federal Food Drug dan Cosmetic Act 1938

Kejadian luar biasa di Cina, Haiti, India, Banglades dan Amerika Latin mortalitas 90%

Toksisitas melalui oral dan topikal, dosis toksis oral diperkirakan 0,14 mg/BB, dosis letal 1,63 g/BB, tergantung juga faktor resiko lain.


Patofisiologi Menghasilkan asam glikolik dan asam oksalat dari

turunan HEAA (mekanisme HEAA menyebabkan disfungsi selular belum jelas)

Temuan klinis Tidak khas, beberapa hari baru terlihat. Oligourik akut dan anuria (lebih sering muncul),

beberapa membaik, beberapa kerusakan ginjal menetap

Hepatitis, pankreatitis dan ebnormal neurologi dapat muncul dengan gambaran nyeri abdomen, diare, sakit kepala, dan gangguan mental

PF: hepatomegali, ikterus, neuropati cranial dan bulbar palsi dapat muncul 10-14 jam setelah terpapar(jarang)


Temuan laboratorium Osmolalitas dapat tinggi atau normal, berat molekul

cenderung berat jarang terjadi hiperosmolalitas Asidosis metabolik dari ringan hingga berat, terlihat

setelah 24 jam paparan Peningkatan amilase, enzim hati (mencerminkan

kerusakan pankreas dan hati) Peningkatan BUN, SC, potasium sesuai kerusakan

ginjal


Terapi Diberikan inhibitor ADH dan ADHL akan menghambat

produksi HEAA Tanpa metab asidosis dan gagal ginjal fomepizole

efektif tanpa HD Dialisis saja tanpa ethanol atau fomepizole efektif

terutama pada kondisi tinggi prevalensi terjadi gagal ginjal ataupun tanpa resiko tersebut.

Klearens tidak jelas, dapat diukur sebelum dan sesudah dialisis

Bila diduga angka kematian tinggi dan irreversible fungsi ginjal sebaiknya diberikan terapi kombinasi HD + fomepizole

KERACUNAN PROPYLENE GLYCOLKERACUNAN PROPYLENE GLYCOL

Epidemiologi Dipakai sebagai produk farmakologi; solvent IV, oral

ataupun topikal. Sebagai bahan utama antifreeze dan cairan hidraulik

Didapat pada: etomide, phenytoin, diazepam, lorazepam, phenobarbital, nitrogliserin, digoxin, hydralazine, lorazepam, cotrim (diluent benzodiazepines)

Intoksikasi melalui topikal dan oral, kebanyakan melalui intravena

Dosis toksis 12-520 mg/dl 100 mg/dl (terutama pada px dg kerusakan hati dan ginjal)


Patofisiologi Asam laktat metabolik asidosis, L dan D laktat

asidosis Gagal ginjal oleh karena kerusakan sel tubular

proksimal Patogenik belum jelas

Temuan klinis Sebatas gagal ginjal dan metabolik asidosis Depresi sistim saraf pada pemakaian IV


Temuan laboratorium Serum osmol dapat normal atau tinggi Waktu paruh pendek L-laktat asidosis ringan dengan konsentrasi serum

laktat berkisar 2-6 mEq/L asidosis laktat (D laktat asidosis jarang)

Disfungsi renal oleh karena tubular nekrosis


Terapi Membatasi dosis pemakaian, Zar et al

merekomendasikan dosis yang dipakai 2,9 g/jam (<69 mg/dosis), batas pada Lorazepam < 166 mg/dosis.

Metabolik asidosis ringan hingga sedang, memperbaiki asidosis dan menghentikan pemakaian

Dialisis pada metab asidosis berat dan gagal ginjal Pada konsentrasi 470 mg/dl ethanol perinfus Konsentrasi tinggi pada darah + asidosis laktat

fomepizole

ALKOHOLIK KETOASIDOSISALKOHOLIK KETOASIDOSIS

Epidemiologi Pada akut ethanol intoksikasi (<10 kasus) Pengguna ethanol lama, adanya gangguan hati,

berkaitan dengan konsumsi makanan, episode vomiting, alkalosis metabolik

Peningkatan benda keton pada darah dan urin (2-20% px)

Angka mortalitas rendah dari 74 px hanya 1% meninggal


Patofisiologi Metabolisme di hati asetat dan asetil CoA badan

keton -> lipolisis asam lemak bebas (oleh kadar insulin yang rendah)

Peningkatan epinefrin, kortisol dan glukagon Produksi yang dihasilkan asam asetoasetat dan beta-

hidroksibutirik metabolk asidosis + peningkatan NADH meningkatkan produksi asam laktat tidak terlihat bila didapati sepsis dan hipotensi.


Temuan klinis Biasanya ditemukan bersamaan dengan gangguan

pankreas dan hati akut/kronik Nyeri perut, mual, muntah, gangguan mental (25-

37%) Gejala tidak spesifik, metab asidosis observasi

Temuan laboratorium Asidosis metabolik saja sering ditemukan

campuran gangguan keseimbangan asam basa (alkalosis resp & metab asidosis, metab alkalosis)

Metab. Asidosis dengan bervariasi anion gapnya


Temuan laboratorium Hiperkloremia asidosis, hipo Na, hipo K/hiper K dan

hipofosfatemia Serum osmol normal, bila meningkat berhub

dengan badan keton yang terbentuk Diagnosis dengan mengukur kadar ethanol serum

sering tidak terdeteksi Badan keton dideteksi dengan reaksi nitropusid

(bukan untuk beta hidroksibutirat) false + Hipoglikemi, bila hiper DKA


Terapi Diberikan cairan dekstrose dan salin, memperbaiki

metabolik asidosis. Bila hanya saln saja dapat mengubah asidosis metab. Menjadi hiperkloremik (>50%)

KERACUNAN ISOPROPANOLOLKERACUNAN ISOPROPANOLOL

Epidemiologi Produk industri pembersih, deicer dan rubbing

alkohol Ketidak sengajaan/percobaan bunuh diri Dosis toksik > 150 mg/dl koma + hipotensi, >200

mg/dl dosis lethal Lacouture et al, pada dosis > 400 mg/dl hipotensi

Patofisiologi Metabolikaseton


Temuan klinis 30-60 menit setelah paparan 3-4 jam Nyeri perut, mual, muntah, diare, perubahan status

mental, hipotensi pada kadar yang tinggi

Temuan laboratorium Peningkatan serum osmol Hpotensi oleh karena laktat asidosis Aseton reaksi nitropusid + Trias kriteria: normal asam basa + hiperosmol

+positif nitropusid


Temuan lab Level isopropanolol Dengan kolorometrik serum SC meningkat

Terapi Supportif, hipotensi + koma+ serum isopropanolol >

200 mg/dl HD 150-200 mg/dl meningkatkan mortalitas

Toxic Alcohol Ingestions

Documents

Transcript of Toxic Alcohol Ingestions