FUNDUPLICATURAS PARCIALES

FUNDUPLICATURAS PARCIALESMd. Jimmy Rodrguez LpezRESIDENTE CIRUGIA GENERALContinuacinGatropexia de HillSimilar al Nissen.Se diseca la membrana frenoesofagica, y el ligamento gastrohepatico, preservando los ramos hepaticos del nervio vago. Se desplaza el esofago. Se disecan ambas margenes hiatales hasta su union inferior, continuando la diseccion posterior a los pilares diafragmaticos hasta el ligamento arcuato medio, donde cruza la aorta abdominal.

Continuacin

ContinuacinSe pasa parte del fundus gastrico por detras del esofago y se comienza a crear la funduplicatura colocando entre 3 a 5 puntos de material irreabsorbible que toman el fundus gastrico por delante y por detras del esofago, pasando finalmente por el ligamento arcuato medio. Para proteger la aorta, se coloca un retractor por detras del ligamento arcuato.

FUNDUPLICATURAS PARCIALES

Vlvula parcialSe puede considerar ante un caso de motilidad esofgica deficiente, evitando la obstruccin de la propagacin del bolo en el esfago. Previamente se la consideraba en los sujetos con peristaltismo < 60% o amplitudes esofgicas distales < 30 mmHg, ahora es cuestionado.

Vlvula parcialLa diseccin inicial del esfago es la misma independiente del tipo usado. No es necesario alterar las uniones posteriores del esfago en el caso de una funduplicatura anterior: Thal, Dor.Funduplicatura posterior:Toupet (Guarner). Funduplicaturas anteriores..Se crean con la cpsula plagada sobre la cara anterior del esfago. Se anclan al hiato y al esfago, al igual que en la funduplicatura de 360 grados. Utilizacin limitada en el tratamiento del ERGE; con ms frecuencia se utiliza en acalasia despus de haber practicado una miotoma anterior.

Funduplicaturas posterioresDiseccin esofgica idntica a la correspondiente de 360 grados y tambin aproxima los pilares diafragmticos. Se ancla la cpula posterior a los pilares diafragmticos y el esfago (las suturas ms ceflicas incorporan la capsula, pilares y el esfago).Fijacin posterior a los pilares diafragmticos con dos o tres suturas. Anclaje de lacpula al esfago a lo largo de la cara antero lateral (220 a 250 grados). Toupet

Detalles a tomar en cuentaReduccion de la hernia, independientemente si el abordaje al hiato se realiza por:Toracotomia izquierda, o por laparotomia, o por procedimientos endoscopicos (laparoscopia o toracoscopia). Via toracica, tiene muy poco uso, y los pocos cirujanos que la prefieren, en general la indican: Hernias grandes, cuando hay sospechas de esofago acortado,o en casos de recidivas poslaparotomia.

Detalles a tomar en cuentaReduccion del estomago herniado, comienza por: la diseccion de la membrana frenoesofagica, o del saco herniario si la hernia es grande. El gesto quirurgico de reduccion del estomago herniado, concluye con la diseccion del esofago mediastinal, de manera tal que se obtenga 3 a 4 cm. de esofago abdominal sin tension, luego de reconocidos:el esofago y su union gastroesofagica, las ramas del nervio vago, ambas margenes hiatales hasta su union en el pilar diafragmatico,

Detalles a tomar en cuentaSi no se logra obtener suficiente esofago abdominal sin tension, se pueden seguir dos caminos: funduplicatura intratoracica;alargamiento esofagico con el estomago.Detalles a tomar en cuentaDiscusion, necesidad rutinaria de diseccion o no del saco herniario, sobre todo cuando este es grande, y se acompana de lipomas para-herniarios. Permite identificar el esofago y los nervios vagos,ayuda a una buena diseccion mediastinal del esofago, colabora con una adecuada cicatrizacion mediastinal sobre el esofago elongado hacia el abdomen, y con el hiato cerrado.Esto ultimo resultaria dificultoso, ante la persistencia de un saco peritoneal, que guie el camino de la herniacion del estomago o un lipoma hacia el mediastino, por lo tanto se recomienda la reseccion cuidadosa y rutinaria del saco herniario.

Detalles a tomar en cuentaEl cierre hiatal, con la idea de evitar la reherniacion, sino tambien de reconstituir la barrera antirreflujo, ya que estudios fisiologicos ponen en evidencia el accionar conjunto y coordinado de la crura.

Detalles a tomar en cuentaEl cierre del hiato se realiza con suturas de material irreabsorbible.Se debe comenzar el cierre en la zona mas proxima a la union de ambas margenes hiatales, y se debe ser cuidadoso, de que el cierre no genere tension en los puntos, de forma tal que puedan desgarrarse sus fibras, y abrirse nuevamente el hiato.

Detalles a tomar en cuentaEn casos de duda, o en hiatos grandes con margenes hiatales debilitadas, se recomienda el uso de una protesis que refuerza el cierre hiatal.Mallas de prolipropileno 3-5 cm, cortada en forma de "U", de manera que quede apoyada sobre el cierre de puntos del hiato, y que cada "pata de la U" asciende sobre el margen hiatal.La fijacion de la malla debe realizarse con sumo cuidado, ya que podrian lesionarse estructuras muy proximas, como la vena cava inferior o la arteria aorta.

Detalles a tomar en cuentaEl cierre hiatal nunca debe comprimir el esofago, ya que favoreceria la aparicion de disfagia posoperatoria. La compresion podria pasar desapercibida, ya que si se mantiene traccionado el esofago hacia el abdomen, este se afina y da la impresion que queda flojo en el hiato cerrado, lo cual podria no suceder cuando el esofago es liberado a su tension final definitiva.

Detalles a tomar en cuentaEl cierre hiatal nunca debe comprimir el esofago, ya que favoreceria la aparicion de disfagia posoperatoria. La compresion podria pasar desapercibida, ya que si se mantiene traccionado el esofago hacia el abdomen, este se afina y da la impresion que queda flojo en el hiato cerrado, lo cual podria no suceder cuando el esofago es liberado a su tension final definitiva.

ControversiasActualmente los aspectos a tratar con la ciruga antirreflujo son:

Funduplicatura parcial o total.Divisin de vasos cortos o no.Hiatoplastia y calibracin.Funduplicatura abierta vs. laparoscopicaComplicaciones perioperatorias: laparoscopica 5 - 10%, abierta 26.7%.Tiempo Qx. mayor en laparoscopia.Estancia hospitalaria menor en laparoscopia vs. abierta.Complicaciones postoperatorias similares en ambos grupos (recurrencia, disfagia, reoperaciones)Funduplicatura total vs. ParcialTiempo quirurgico similar (84.2 vs. 90.2 min)

Disfagia (16.8 vs. 9.3%)

Recurrencia (15.1 vs. 16.5%)

Sonda esofgica para calibrarLa mayora de los cirujanos la usan, especialmente en procedimientos de funduplicatura total.

Se han reportado complicaciones como perforacin esofgica de 1%.

Complicaciones..Mortalidad, nula. Morbilidad: 1,5 4%.Incidente peri operatorios: 5 - 10%.

Perforaciones

Raro (1%)Peligrosa si no se reconoce inmediatamente.Mortalidad 20 50%Tx. Cierre primario, Posible cubrir con la misma funduplicatura.Hemorragias

Raro, no llegan a requerir transfusiones.Mecanismos: Trocares, Vaso corto, arteria crural (lado izq.), trauma heptico, laceracin esplnica.Tx. Control Hemorragia.Neumotorax

Incidencia del 3% Mecanismo: Ruptura de la pleura, diseccin alta del esfago.Tx. CO2 rpidamente absorbido.Lesin de nervio Vago

Raramente reportado no detectado.Diseccin del esfago lesin.Tx. Tener cuidado en la identificacin de las dos ramas vgales.ConversinLa tasa disminuye a partir de la 30 operacin. Causas: Dificultad de la exposicin del campo quirrgico. Hepatomegalia, con esteatosis del lbulo izquierdo. Diseccin dificultosa del hiato por esofagitis intensa. Lesiones hemorrgicas intensas.Comparacin de tcnicasNissen frente a Dor.

Nissen frente a Toupet.

Toupet frente a Dor. Nissen frente a DorCon Nissen mejor control del reflujo clnico, endoscpico o pHmtrico aunque con mayores efectos adversosDisfagia. Sndrome de retencin de gas. Flatulencias.

Nissen frente a ToupetAmbos procedimientos son eficaces en el control de los sntomas de reflujo. Similar en cuanto a la duracin de la intervencin o la morbilidad postoperatoria. Nissen, con ms alta de complicaciones precoces. Toupet frente a DorComplicaciones pos operatorias precoses similares. Toupet, controla mejor el reflujo. pHmetra mejora en ambos grupos