tococardiografia

Cardiotocografa para la evaluacin fetal antepartoPattison N, McCowan LReproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................1 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................2 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................2 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................2 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................3 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................3 RESULTADOS.............................................................................................................................................................3 DISCUSIN.................................................................................................................................................................3 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................4 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................4 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................4 NOTAS.........................................................................................................................................................................4 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................4 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................4 TABLAS........................................................................................................................................................................6 Characteristics of included studies.......................................................................................................................6 CARTULA..................................................................................................................................................................8 RESUMEN DEL METANLISIS...................................................................................................................................9 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................10 01 Control prenatal.............................................................................................................................................10 01 Pacientes ambulatorios que necesitaron hospitalizacin.......................................................................10 02 Pacientes hospitalizados que necesitaron permanecer en el hospital...................................................11 03 Nmero de das de hospitalizacin (media)...........................................................................................11 02 Inicio del trabajo de parto..............................................................................................................................11 01 Inicio espontneo...................................................................................................................................11 02 Cesrea electiva.....................................................................................................................................12 03 Trabajo de parto inducido.......................................................................................................................12 03 Mtodo de parto.............................................................................................................................................12 01 Parto vaginal normal...............................................................................................................................12 02 Parto vaginal operatorio..........................................................................................................................13 03 Todas las cesreas.................................................................................................................................13 04 Cesreas de urgencia............................................................................................................................13 04 Resultados perinatales..................................................................................................................................14 01 "Sufrimiento fetal"...................................................................................................................................14 02 Signos neurolgicos anormales.............................................................................................................14 03 Hospitalizacin neonatal.........................................................................................................................14 04 Mortalidad perinatal (no letal).................................................................................................................15Cardiotocografa para la evaluacin fetal anteparto

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Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

NDICE DE MATERIAS

05 Puntuacin de Apgar anormal................................................................................................................15

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Cardiotocografa para la evaluacin fetal anteparto


Cardiotocografa para la evaluacin fetal antepartoPattison N, McCowan LEsta revisin debera citarse como: Pattison N, McCowan L. Cardiotocografa para la evaluacin fetal anteparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 19 de noviembre de 1998

RESUMEN Antecedentes La cardiotocografa es una forma de evaluacin fetal que registra simultneamente la frecuencia cardaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas para investigar la hipoxia. Objetivos El objetivo fue evaluar los efectos de la cardiotocografa prenatal sobre la morbilidad perinatal, la mortalidad y la morbilidad materna. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (hasta el 1 de noviembre de 1998). Criterios de seleccin Ensayos aleatorios que comparan cardiotocografa prenatal con un grupo control para la evaluacin fetal. Recopilacin y anlisis de datos Se evalu la calidad del ensayo. Resultados principales Se incluyeron cuatro estudios en los que participaron 1588 pacientes. Todos los ensayos se realizaron con embarazos de riesgo alto o intermedio. La cardiotocografa prenatal aparentemente no tuvo efectos significativos sobre la mortalidad perinatal o la morbilidad. Se observ una tendencia al aumento en las muertes perinatales en el grupo de cardiotocografa (odds-ratio 2,85; intervalo de confianza del 95%: 0,99 a 7,12). No se produjeron aumentos en la incidencia de las intervenciones como la cesrea electiva o la induccin del trabajo de parto. El nico ensayo que analiz un efecto en el tratamiento prenatal de pacientes mostr una reduccin significativa de los ingresos al hospital y una reduccin en la estancia hospitalaria en el grupo de cardiotocografa. Conclusiones de los autores No se encuentran pruebas suficientes para evaluar el uso de la cardiotocografa prenatal para la evaluacin fetal. Todos los ensayos incluidos en esta revisin datan de la introduccin de la cardiotocografa prenatal y pueden ser difciles de relacionar con la prctica actual.

ANTECEDENTES La cardiotocografa (CTG) prenatal, la prueba sin estrs (non stress test, NST), se acepta ampliamente como mtodo primario de monitorizacin fetal prenatal (Freeman 1982). Junto con las imgenes por ecografa y las mediciones de Doppler, la CTG reemplaz los mtodos basados en el laboratorio. Se aplica cuando se pone en duda el bienestar fetal con las complicaciones del embarazo, que incluyen el embarazo postrmino, los movimientos fetales reducidos, la enfermedad hipertensiva, la restriccin del crecimiento y la hemorragia en el embarazo (Phelan 1981). La CTG prenatal es un registro continuo de la frecuencia cardaca fetal que se obtiene mediante un transductor de

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ultrasonido colocado sobre el abdomen materno. La frecuencia cardaca fetal, que puede incluir variabilidad, taquicardia y bradicardia, se registra electrnicamente en una tira de papel. La interpretacin del patrn de la frecuencia cardaca fetal puede ser difcil. Una CTG reactiva (normal) se define como dos aceleraciones que exceden 15 ppm, que se mantienen durante al menos 15 segundos en un perodo de 20 minutos (Devoe 1990). La variabilidad reducida y la presencia de desaceleraciones son anormales. Se utilizaron diversos sistemas de calificacin para clasificar la CTG. Los estudios de variacin intraobservador e interobservador que se realizaron a fines de los aos setenta mostraron un muy buen acuerdo de clasificacin de las CTG como reactivas o no reactivas (acuerdo intraobservador del 98%, acuerdo interobservador del 93%). Sin embargo, la variabilidad fue mayor cuando se utilizaron sistemas de calificacin (Flynn 1982). Los estudios observacionales iniciales mostraron una fuerte correlacin entre la CTG anormal y el resultado fetal deficiente (Freeman 1982; Phelan 1981). La introduccin de esta prueba sigui rpidamente sin pruebas de ensayos aleatorios que apoyen el beneficio. OBJETIVOS El objetivo de esta revisin es determinar si la cardiotocografa prenatal tiene una funcin en la identificacin de los embarazos de alto riesgo en los que se requiere la induccin del trabajo de parto o el parto inmediato, o en la confirmacin a la madre, el obstetra y la partera que el embarazo puede continuar. Se probaron las siguientes hiptesis: el uso de cardiotocografa prenatal 1) produce una reduccin en la mortalidad y morbilidad fetal cuya causa son las complicaciones por asfixia, 2) se puede utilizar para asegurar a la madre, el obstetra y la partera que el embarazo puede continuar sin intervencin, 3) produce un aumento en las intervenciones obsttricas, 4) produce un empeoramiento de los resultados ya sea por una mala interpretacin de la cardiotocografa, por el aumento de las tasas de intervencin o por la falsa confirmacin al cuidador del bienestar fetal. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se consideraron los ensayos controlados aleatorios que compararon cardiotocografa prenatal con mtodos alternativos de evaluacin de la salud fetal.

Tipos de participantes Todas las mujeres, tanto primigrvidas como multigrvidas en el perodo prenatal. Se buscaron los ensayos tanto sobre grupos en alto como bajo riesgo obsttrico. Tipos de intervencin La monitorizacin fetal electrnica con una CTG prenatal se compar con un grupo control. Los mtodos utilizados para el grupo control incluyeron la realizacin de una CTG y la retencin del resultado del cuidador o un grupo sin monitorizacin. Las pruebas adicionales del bienestar fetal incluyeron pruebas bioqumicas y ecografa. Tipos de medidas de resultado El inters principal estaba en las intervenciones obsttricas que incluyeron las tasas de induccin del trabajo de parto y operacin cesrea. Tambin se compararon los resultados perinatales como la mortalidad, las secuelas neurolgicas a corto plazo que incluyen convulsiones y signos neurolgicos anormales, la tasa de hospitalizacin neonatal, las puntuaciones bajas de Apgar, las anomalas en la frecuencia cardaca fetal intraparto, la presencia de meconio y el mtodo de parto. Se informaron medidas de intervencin reducida como reduccin de la estancia hospitalaria prenatal y las tasas reducidas de hospitalizacin prenatal. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Esta revisin utiliz la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group). Los ensayos relevantes se identificaron en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del grupo (Group's Specialised Register of Controlled Trials). Ver los detalles del Grupo de Revisin para obtener informacin adicional. Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL/CCTR) el 1 de noviembre de 1998. MTODOS DE LA REVISIN Dos revisores, Neil Pattison y Lesley McCowan, evaluaron de forma independiente los ensayos que se incluyeron en esta revisin e indicaron claramente los motivos de la exclusin de ensayos aparentemente elegibles. Los revisores anteriores evaluaron la calidad metodolgica de los ensayos con detalles de la asignacin al azar, el cegamiento y la aplicabilidad estudiada. Se buscaron todos los datos posibles para permitir el anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat analysis). El anlisis estadstico se realiz mediante el programa informtico Review Manager (RevMan) para calcular el efecto del tratamiento representado por los odds-ratios y las reducciones de riesgo proporcionales y absolutos. Se investig

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la heterogeneidad entre los resultados de los ensayos y se realizaron anlisis de sensibilidad cuando fue apropiado. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron cuatro ensayos que cumplieron con los criterios de inclusin descritos anteriormente. Todos los ensayos estudiaron embarazos de riesgo alto o intermedio. Haba entre 300 y 550 mujeres en cada ensayo, con 1588 embarazos en total. La gestacin de todos los embarazos era de ms de 26 semanas. Las mujeres estudiadas se hospitalizaron en la sala de internacin o asistieron habitualmente a consultorios especiales de pacientes ambulatorios para el embarazo postrmino. Particularmente los embarazos diabticos se excluyeron en el ingreso al ensayo. En tres ensayos, las CTG se realizaron en todas las pacientes, y las mujeres se asignaron al azar a un grupo revelado (estudio) o a un grupo ocultado (control). En un ensayo (Lumley 1983), no se monitoriz a las mujeres en el grupo control. Los ensayos se realizaron desde fines de los aos setenta hasta 1981 en un momento en el que se usaba la monitorizacin bioqumica con lactgeno placentario humano y estriol. Tambin estaba disponible la ecografa. Tres de los cuatro ensayos declararon que estos ltimos mtodos de monitorizacin estaban disponibles para los mdicos en ambos brazos del estudio. Las medidas de resultado incluyeron los efectos sobre el tratamiento prenatal, los mtodos de inicio del trabajo de parto, los mtodos de parto y los resultados perinatales. Los factores de tratamiento de pacientes incluyeron el ingreso al hospital, el requisito de que las pacientes hospitalizadas permanezcan en el hospital y la cantidad de das de hospitalizacin; los factores del inicio del trabajo de parto incluyeron el trabajo de parto espontneo, la induccin del trabajo de parto y la cesrea electiva; los mtodos de parto incluyeron parto normal, parto vaginal operatorio y cesrea; y los factores perinatales incluyeron el "sufrimiento fetal" en el trabajo de parto, los signos neurolgicos anormales, la hospitalizacin neonatal, la mortalidad perinatal y la puntuacin "baja" de Apgar. CALIDAD METODOLGICA La calidad de los estudios vari ampliamente. En dos se utiliz asignacin al azar verdadera, y en los otros dos se utiliz asignacin cuasialeatoria con la fecha de nacimiento o el nmero del hospital. Ningn estudio fue doble ciego y en dos ensayos no fue posible estimar el nmero de exclusiones. Los ensayos se realizaron en embarazos que se describieron como que estaban en alto riesgo de compromiso fetal pero que incluyeron mujeres sin pruebas de compromiso placentario como el trabajo de parto prematuro.

La incidencia de los registros anormales de la frecuencia cardaca fetal y el parto operatorio fueron similares en los cuatro ensayos. RESULTADOS Tratamiento Prenatal Slo un ensayo evalu directamente el efecto de la CTG prenatal en el tratamiento de pacientes. Este ensayo (Flynn 1982) mostr una tasa reducida de intervencin en el grupo de estudio. Se encontraron menos hospitalizaciones prenatales y ms pacientes hospitalizados se dieron de alta domiciliaria antes del parto. Morbilidad perinatal No se observaron efectos sobre las tasas de nacimiento de mortinatos o las medidas de morbilidad perinatal. Se observ una tendencia a un aumento en la mortalidad perinatal en el grupo monitorizado (OR 2,85 [IC del 95%: 0,99 a 7,12]). Se encontraron slo tres ensayos que no informaron mortalidad perinatal debido a anomalas letales. De estos, haba 12 muertes de 651 embarazos en el grupo de estudio en comparacin con cuatro muertes en 621 embarazos en el grupo control. Diez de las muertes en el grupo de estudio no fueron evitables y dos pueden haber sido causadas por la inapropiada interpretacin o respuesta a la CTG por parte de los mdicos. En uno, una CTG anormal no provoc una respuesta y naci un mortinato tres das despus. En el segundo, una CTG anormal result en una induccin del trabajo de parto (en lugar de una cesrea) con anomalas de la CTG adicionales en el trabajo de parto y una muerte neonatal. Parto electivo El parto temprano ya sea por induccin o cesrea electiva no difiri entre los grupos. Las tasas de cesrea electiva fueron del 10,7% en el grupo de estudio y el 10,5% en el grupo control. Las tasas de induccin del trabajo de parto fueron del 41,4% en el grupo de estudio y el 39,3% en el grupo control. Estos no fueron significativamente diferentes. DISCUSIN Estos cuatro ensayos se realizaron a comienzos de los aos ochenta cuando se estaba introduciendo la CTG prenatal y en un momento en el que las pruebas bioqumicas eran el punto de referencia de la monitorizacin fetal. No es posible juzgar si las CTG funcionaron y se interpretaron como se hace en la actualidad. No se encontraron ensayos recientes a pesar de que la CTG se utiliza ampliamente en la prctica moderna. Este metanlisis no tiene poder estadstico suficiente para abordar los resultados de baja prevalencia como la mortalidad perinatal y los signos neurolgicos anormales. Hay poder suficiente para abordar los resultados secundarios como el "sufrimiento fetal" en el trabajo de parto, la hospitalizacin neonatal y las intervenciones del parto electivo temprano.

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Se cuestiona la validez de dos de los ensayos en los que la asignacin al azar fue subptima. Todos los ensayos declararon que su intencin era estudiar pacientes en alto riesgo pero incluyeron muchas mujeres en riesgo intermedio, p.ej., embarazo postrmino o con enfermedades en las que la CTG prenatal no era aplicable, p.ej., el trabajo de parto prematuro. La cuestin de la confirmacin al obstetra, la partera y la paciente de que el embarazo puede continuar sin intervencin slo se abord en un ensayo. Flynn (Flynn 1982) mostr una reduccin en los ingresos al hospital y una estancia hospitalaria ms corta para las mujeres que tenan una CTG prenatal. La cuestin de si el uso de la CTG prenatal aumenta las intervenciones como la induccin del trabajo de parto y la cesrea electiva se estudi en todos los ensayos y no se encontraron efectos. No se observaron efectos sobre las medidas secundarias de morbilidad perinatal como la hospitalizacin neonatal y el "sufrimiento fetal" en el trabajo de parto. Hubo una tendencia (OR 2,85 [IC del 95%: 0,99 a 7,12]) a un aumento en la mortalidad perinatal en el grupo de estudio. Sin embargo, el estudio no tiene poder estadstico suficiente y despus de un anlisis ms minucioso de los datos, la mayora de las muertes no fueron evitables mediante la apropiada interpretacin o respuesta a la CTG prenatal. Por ejemplo en el ensayo de Lumley, dos de las siete muertes perinatales en el grupo de estudio que no fueron causadas por anomalas letales se asociaron con infeccin fetal y dos se asociaron con prematurez. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Sobre la base de la informacin presentada en esta revisin la CTG prenatal no tiene efectos significativos sobre el resultado perinatal o las intervenciones como el parto electivo temprano. El efecto sugerido sobre la intervencin prenatal reducida es la razn principal del uso actual generalizado de la CTG. El

contenido de esta revisin no agrega ni resta importancia a la prctica actual en la que la CTG se utiliza ampliamente para monitorizar el embarazo de alto riesgo. Implicaciones para la investigacin Pacientes en alto riesgo: Es necesario un estudio considerablemente ms amplio para abordar la cuestin del efecto de la CTG prenatal sobre la mortalidad perinatal. Tal estudio es improbable en el contexto actual, en el que la CTG se convirti en una parte integral del control prenatal moderno. AGRADECIMIENTOS Ninguno. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. NOTAS Un nuevo equipo est realizando actualmente esta revisin. Hasta que se publique la actualizacin, todas las observaciones acerca de esta revisin se deben enviar al Coordinador del Grupo de Revisin del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), cuyos detalles de contacto aparecen en la "Hoja de presentacin". FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos University of Auckland NEW ZEALAND

REFERENCIASReferencias de los estudios incluidos en esta revisin Brown 1982 {published data only} Brown VA, Sawers RS, Parsons RJ, Duncan SLB, Cooke JD. The value of antenatal cardiotocography in the management of high risk pregnancy: A randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:716-722. Flynn 1982 {published data only} Flynn A, Kelly J, Mansfield H, Needham P, O'Conor M, Viegas O. A randomized controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:427-433. Kidd 1985 {published data only} Kidd L, Patel N, Smith R. Non-stress antenatal cardiotocography - a prospective randomized clinical trial. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:1156-1159. Lumley 1983 {published data only} Lumley J, Lester A, Anderson I, Renou P, Wood C. A randomised trial of weekly cardiotocography in high risk obstetric patients. Br J Obstet Gynaecol 1993;90:1018-1026. Referencias adicionales Devoe 1990 Devoe LD. The nonstress test. In: Boehm FH, Eden RD, editor(s). Assessment and care of the fetus: Physiological, Clinical and Medicolegal Principles. Norwalk CT: Appleton & Lange, 1990:360. Freeman 1982 Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring: I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal heart rate test results. Am J Obstet Gynecol 1982;143:771.

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Phelan 1981 Phelan JP. The nonstress test: a review of 3000 tests. Am J Obstet Gynecol 1981;139:7-10.

Referencias de otras versiones de esta revisin Neilson 1995 Neilson JP. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. [revised 12 May 1994] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995.

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Brown 1982 Randomised trial. Method of randomisation: concealed envelopes, stratified by hospital. Time of randomisation: between 32 and 36 weeks' gestation. 171 women in study group, 182 controls (monitored but concealed). Weekly CTG from 34 weeks' gestation. Intermediate risk antenatal outpatients including: aged >35 or 140/90 low placental lactogen previous stillbirth or SGA baby SGA baby threatened miscarriage. Parity: 34.5% nulliparous. Site: Jessop Hospital for Women and Northern General Hospital, Sheffield, UK. Antenatal CTG monitored group (study) VERSUS monitored but concealed group (control). All women received antenatal CTG monitoring. Comparison between revealed group (study) and monitored but concealed group (control). Antenatal CTG not practiced routinely, biochemical tests and ultrasound used in both groups. Incidence of elective delivery: spontaneous labour, induced labour and elective Caesarean section. Mode of Delivery: normal vaginal delivery, operative vaginal delivery (forceps and breech) and Caesarean section (emergency and elective). Perinatal outcomes: birthweight, gestation, FHR abnormality in labour, Apgar score

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