Preventing Diabetes in Aboriginal Communities: To Screen or Not To Screen
To screen or not to screen
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Health & Medicine
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Transcript of To screen or not to screen
TO SCREEN OR NOT TO SCREEN
Stefano Ciatto
Requisiti dello screening oncologico
Se lo screening non risponde a questi requisiti, la sua realizzazione non è pensabile
Requisiti dello screening oncologico
Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio
Requisiti dello screening oncologico
Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio
Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica
Requisiti dello screening oncologico
Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio
Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica
Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica
Requisiti dello screening oncologico
Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio
Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica
Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica
Fattibilità dello screening Il test di screening deve essere accessibile e dai costi contenuti
Requisiti dello screening oncologico
Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio
Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica
Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica
Fattibilità dello screening Il test di screening deve essere accessibile e dai costi contenuti
Accettabilità dello screening Il test di screening deve essere accettabile per la popolazione
Requisiti dello screening oncologico
Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio
Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica
Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica
Fattibilità dello screening Il test di screening deve essere accessibile e dai costi contenuti
Accettabilità dello screening Il test di screening deve essere accettabile per la popolazione
Pericolosità dello screening Il test di screening deve essere ragionevolmente innocuo
Scopo dello screening oncologico
Prima che un programma di screening possa essere consigliato, a livello individuale o di popolazione, le tre condizioni suindicate devono essere dimostrate in modo scientificamente convincente
In assenza di tale dimostrazione, la raccomandazione, o peggio, l’esecuzione dello screening è fatto non etico, da proscrivere e scoraggiare con ogni mezzo
Scopo dello screening oncologico
Ridurre la mortalità per causa specifica
Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione rilevante
Scopo dello screening oncologico
Ridurre la mortalità per causa specifica
Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione rilevante
Ridurre la mortalità per cause generali
Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione meno rilevante
Scopo dello screening oncologico
Ridurre la mortalità per causa specifica
Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione rilevante
Ridurre la mortalità per cause generali
Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione meno rilevante
Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita
Condizione assolutamente necessaria – bilancio di costo/beneficio con le due precedenti
Ridurre la mortalità per causa specifica Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici
Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici
Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati
Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici
Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati
Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati
Ovaio Nessuna
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici
Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati
Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati
Ovaio Nessuna
Melanoma cute Nessuna
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici
Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati
Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati
Ovaio Nessuna
Melanoma cute Nessuna
Corpo utero Nessuna
Ridurre la mortalità per causa specifica
Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità
Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici
Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici
Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati
Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati
Ovaio Nessuna
Melanoma cute Nessuna
Corpo utero Nessuna
Prostata Nessuna
Screening del ca. polmonare mediante Rx del torace e citologia: 5 trials randomizzati Riduzione mortalità (IC 95%)
studi Variazione mortalità screening vs. controllo
Wilde, 1989
Friedman, 1986
Fontana, 1991
Brett, 1968
Kubick, 1990
+ 7 % (-5% / +20%)
mortalità nei due bracci di screening (metanalisi)Kerlikowske et al. 1997A = 40-49enni, B = 50-69enni
A B
L’evidenza di efficacia, convincente per donne oltre i 50 anni, non lo è per donne più giovani
Estensione dello screening alle 40-49enni: UK trial
randomizzate ~ 160,000
età 40-41
invitate ~ 55.000
accrual 1991-1997
uptake 1° rd 68-70%
referral rate 1° rd 4%
detection rate 1°rd 0.09%
detection rate rd successivi stabile
mortalità <17% (-34/+4)
La ridotta (non significativa) efficacia è ribadita da studi recenti
Screening con eco TV in donne trattate con TamoxifeneCecchini, Gynecol Oncol 60:409,1996
esaminate 1° round 737
rifiuta isteroscopia 24
isteroscopia impossibile (stenosi, intolleranza) 76
isteroscopia eseguita 108
Ca. endometriali diagnosticati 1
iperplasia 1
atrofia 106
Screening con eco TV in donne trattate con TAMCecchini, Gynecol Oncol 60:409,1996
paz/anno 2° round 913
Ca. attesi 1.96
Ca. osservati * 2
* sintomatici, di intervallo
Screening di donne a alto rischio di carcinoma ovaricocon eco TV e CA125 annuali
studio Casi (periodo)
Evans et al. J Med Genet. 2008 Apr 15 [Epub ahead of print]
3532 (1991-2007)
Stirling et al. J Clin Oncol 2005;23:5443-5 1110 (1991-2004)
Hermsen et al. BJC 2007;96:135-42 888 (1993-2005)
Conclusioni sullo screening con TVUS e CA125 in soggetti ad elevato rischio
Poco sensibile
Poco specifico
Comporta accertamenti chirurgici inutili
Non modifica favorevolemente lo stadio alla diagnosi e la prognosi
Non è indicato
VPP nel PLCO trial USAAm J Obstet Gynecol. 2005;193:2183-4.
Test VPP
TVUS 1.0 %
CA 125 3.7 %
combinati 23.5 %
DR (29/28.816) = 1.0‰ (20/29 invasivi)
Ridurre la mortalità per cause generali
Di fatto ci si contenta di dimostrare che lo screening riduce la mortalità causa specifica, assumendo che ciò abbia un effetto sulla mortalità generale
Ridurre la mortalità per cause generali
Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia
Ridurre la mortalità per cause generali
Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia
Difficile da dimostrare
La mortalità generale dipende da un mosaico di cause. L’influenza di una riduzione nella mortalità causa specifica sulla mortalità generale è modesta e può essere faclmente mascherata
Ridurre la mortalità per cause generali
Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia
Difficile da dimostrare
La mortalità generale dipende da un mosaico di cause. L’influenza di una riduzione nella mortalità causa specifica sulla mortalità generale è modesta e può essere faclmente mascherata
Difficile da dimostrare
Una ridotta mortalità generale in soggetti che si sottopongono a screening rispetto a chi non lo fa può essere solo apparente (healthy screenee effect: chi si sottopone a screening spesso ha uno stile di vita più salutista e quindi di per sé associato a minore mortalità)
Ridurre la mortalità per cause generali
Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia
Difficile da dimostrare
La mortalità generale dipende da un mosaico di cause. L’influenza di una riduzione nella mortalità causa specifica sulla mortalità generale è modesta e può essere faclmente mascherata
Difficile da dimostrare
Una ridotta mortalità generale in soggetti che si sottopongono a screening rispetto a chi non lo fa può essere solo apparente (healthy screenee effect: chi si sottopone a screening spesso ha uno stile di vita più salutista e quindi di per sé associato a minore mortalità)
Difficile da dimostrare
Il vero confronto va fatto con studi randomizzati, ma l’eventuale impatto sulla mortalità generale è molto modesto, e una sua dimostrazione statisticamente valida richiede studi di dimensioni impossibili da realizzare
Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vitaNon indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita
Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione)
Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita
Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione)
Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso”
Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita
Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione)
Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso”
Test indirettamente pericolosi Sovratrattamento: trattamento di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche, non riconoscibili come tali. Attribuzione “gratuita” degli effetti collaterali delle terapie
Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita
Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione)
Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso”
Test indirettamente pericolosi Sovratrattamento: trattamento di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche, non riconoscibili come tali. Attribuzione “gratuita” degli effetti collaterali delle terapie
Ansietà da test Normale, ma transitoria, in genere accettabile
Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita
Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione)
Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso”
Test indirettamente pericolosi Sovratrattamento: trattamento di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche, non riconoscibili come tali. Attribuzione “gratuita” degli effetti collaterali delle terapie
Ansietà da test Normale, ma transitoria, in genere accettabile
Implicazioni del test positivo Ad es. positività a HPV, malattia sessualmente trasmessa, con implicazioni psicologiche rispetto al partner
sovradiagnosi = rapporto tra (in arancio) ca. screen detected (scr 1 e 2) e ca. intervallo (a. 1-4) e (in giallo) ca. attesi in assenza di screening (underlying incidence)
Stime della sovradiagnosiZappa M, Ciatto S, et al. Ann Oncol 9:1297-1300,1998
scenario età protocollo intervallo
Stima
Firenze
(pilota)
60-74 Q 2aa
Bx mirata
14aa 44-59%
65-74 85-101%
Rotterdam
(pilota)
55-74 1 round
Bx PSA>4
10aa 75-100%
Mettlin
(USA)
55-70 Q 1aa
Bx PSA>4
10aa 150-275%
stime di sovradiagnosi studio ERSPCDraisma et al., JNCI 2003; 95:868-78
bilancio costi – benefici impossibile (benefici ignoti)
screening non etico
Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibiliFrankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28
Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibiliFrankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28
maschi >50 1.000.000 soggetti a screening
Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibiliFrankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28
maschi >50 1.000.000 soggetti a screening
PSA elevato 110.000 ansia
Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibiliFrankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28
maschi >50 1.000.000 soggetti a screening
PSA elevato 110.000 ansia
biopsie 90.000 dolore, sanguinamento
Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibiliFrankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28
maschi >50 1.000.000 soggetti a screening
PSA elevato 110.000 ansia
biopsie 90.000 dolore, sanguinamento
carcinomi 20.000 paura
Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibiliFrankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28
maschi >50 1.000.000 soggetti a screening
PSA elevato 110.000 ansia
biopsie 90.000 dolore, sanguinamento
carcinomi 20.000 paura
interventi 10.000
morti 10
incontinenza grave 300
impotenza sessuale 4.000
Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibiliFrankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28
maschi >50 1.000.000 soggetti a screening
PSA elevato 110.000 ansia
biopsie 90.000 dolore, sanguinamento
carcinomi 20.000 paura
interventi 10.000
morti 10
incontinenza grave 300
impotenza sessuale 4.000
vite salvate ???
Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori)Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori)
Studi storici con Rx torace
Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%)
Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori)
Studi storici con Rx torace
Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%)
Screening con TAC alta risoluzione
Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace
Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori)
Studi storici con Rx torace
Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%)
Screening con TAC alta risoluzione
Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace
Tasso diagnostico assai più elevato rispetto a Rx Torace
Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori)
Studi storici con Rx torace
Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%)
Screening con TAC alta risoluzione
Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace
Tasso diagnostico assai più elevato rispetto a Rx Torace
Di quanto aumenta la sovradiagnosi ?
Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori)
Studi storici con Rx torace
Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%)
Screening con TAC alta risoluzione
Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace
Tasso diagnostico assai più elevato rispetto a Rx Torace
Di quanto aumenta la sovradiagnosi ?
Di quanto il sovratrattamento (terapia chirurgica, ad elevato rischio in soggetti forti fumatori) ?
Screening raccomandabiliScreening raccomandabili
Sede Test Modalità
Screening raccomandabili
Sede Test Modalità
Cervice Pap test 25-65 (50) - triennale
Screening raccomandabili
Sede Test Modalità
Cervice Pap test 25-65 (50) - triennale
Mammella Mammografia 50-69 (74) - biennale
Screening raccomandabili
Sede Test Modalità
Cervice Pap test 25-65 (50) - triennale
Mammella Mammografia 50-69 (74) - biennale
Colon-retto Sangue occulto fecale 50-69 (74) - biennale
Screening in studio, non raccomandabiliScreening in studio, non raccomandabili
Sede Test Modalità
Screening in studio, non raccomandabili
Sede Test Modalità
Cervice Test HPV ?
Screening in studio, non raccomandabili
Sede Test Modalità
Cervice Test HPV ?
Mammella Mammografia
Mammografia + ecografia
40-49, annuale
Seni densi
Screening in studio, non raccomandabili
Sede Test Modalità
Cervice Test HPV ?
Mammella Mammografia
Mammografia + ecografia
40-49, annuale
Seni densi
Colon-retto Endoscopia ?
Screening in studio, non raccomandabili
Sede Test Modalità
Cervice Test HPV ?
Mammella Mammografia
Mammografia + ecografia
40-49, annuale
Seni densi
Colon-retto Endoscopia ?
Prostata PSA ?