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Los Sistemas de Salud en Latinoamérica y el Caribe:

Salud para Todos y coberturas universales

Ramón Granados TorañoOPS/OMS

Perú

Los Sistemas de Salud en Latinoamérica y el Caribe:

Salud para Todos y coberturas universales

Ramón Granados TorañoOPS/OMS

Perú

¿QUE PODEMOS APRENDER DE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN

NUESTROS PAÍSES?

“No existen esquemas preestablecidos para eldiseño de servicios de salud. No son exportables.

Un servicio de salud es el resultado de la ciencia y la tecnología - con la cultura - , la tradición y los hechoshistóricos que son inherentes al patrimonio de cada

país y con un proceso de cambio político y social quefacilita su desarrollo”

Brotherston, JH. 1982.

22

Objetivos de los Sistemas de SaludObjetivos de los Sistemas de Salud

1.1. Proporcionar un Proporcionar un óóptimo nivel de salud, ptimo nivel de salud, distribuido equitativamentedistribuido equitativamente

2. Proveer un grado adecuado de protección social en relación a los riesgos de enfermar

3. Satisfacer las expectativas de los ciudadanos

CONTROL SOCIAL DE LA GESTICONTROL SOCIAL DE LA GESTIÓÓNN

Fronteras del sistema de salud

SERVICIOS PERSONALES

ACCIÓN INTERSECTORIAL

SERVICIOS COLECTIVOS NO-PERSONALES

OTROS FACTORES CONTRIBUYENTES

GANANCIA EN SALUD

COBERTURAS

WHO, 2000, World Health Report 2000, Geneva

Tras delimitar las fronteras, paso siguiente:

“¿qué metas debe perseguir todo sistema de salud?”

META 1

• Mejorar la salud de la población• Mejorar la equidad en los estados de

salud entre la población– Reducir las diferencias “injustas” en salud

entre individuos, grupos sociales, etc..– Mejorar la salud de los pobres

META 2

• Mejorar la protección de la poblacióncontra los riesgos financieros de los costos de la atención de salud

• Distribuir con justicia la carga de la financiación de la atención

META 3

• Mejorar la “capacidad de respuesta”(cuando el sistema, ciudadanos y grupossociales interactúan)–Respeto por los individuos (dignidad, confidencialidad, autonomía)–Orientación al ciudadano (atenciónrápida, comodidades básicas, posibilidadde elegir)

META 3 + 1

• Mejorar la eficiencia con que se consiguen las metas anteriores–Resultados máximos con los recursos disponibles

MARCO DEL SISTEMA DE SALUD

NECESIDADES EN SALUD

Protección financiera y distribución justa de la carga

de la financiación

Rectoría(gobernanza)

Financiación(recolecta, fondocomún y compra)

FUNCIONES QUE EL SISTEMA DESEMPEÑA

METAS / RESULTADOS DEL SISTEMA

Salud(nivel y equidad)

Responder (a las expectativas de

los ciudadanos)

Creación de recursos(inversión y formación)

Prestación de servicios

(provisión)

I

N

P

U

T

S?

Eficiencia

Problemas comunes a sistemas de salud Problemas comunes a sistemas de salud latinoamericanoslatinoamericanos

• Financiamiento sectorial: predomina el subfinanciamiento

• Encarecimiento de la atención por revolución tecnológica

• Acumulación y polarización epidemiológica

• Envejecimiento de la población: mayor costo de la atención

• Especialización de la medicina y las ciencias de la salud y mayor

costo de la fuerza de trabajo

• Expectativas de la población y mayor exigencia ciudadana

• Nuevos problemas de salud

• La salud como problema de legitimidad política

• La salud como problema inherente al desarrollo

Extender la Protección Social en Salud

El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es… “ Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia

de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”

RESOLUCIÓN 26/12 DE LA CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA ‐ 2002

Gasto Nacional en Salud(Público y Privado); 2007

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0%

Argentina

Bolivia

Brasil

Colombia

Chile

Mexico

Público Privado

Inequidad: Gasto de Bolsillo en Salud

OCDE

VEN

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MEX

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COL

CHL

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BOL

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BRB ARG

ATG

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como

porcentaje del gasto total en salud (%)

Gas

to p

úblic

o en

sal

ud

com

o %

del

PIB

ALC

GASTO PRIVADO

TOTAL (%)

GASTO DE LAS

FAMILIAS (%)GASTO EN

SEGUROS (%)

ARGENTINA 8.9 956 480 21.7 28.5 49.8 31.1 15.5BRASIL 7.9 611 280 54.1 34.7 19.4CHILE 5.8 642 290 28.4 16.7 54.9 26.7 28.2PARAUAY 8.4 343 131 26.6 11.5 61.9 54.8 7.1URUGUAY 10 805 234 13.4 15.6 71 17.8 53.3PROMEDIO A.L Y CARIBE 6.6 438 241 40.8 13.9 45.3 36.8 7.4PROMEDIO MUNDIAL 6.2 640 436 45.2 13 41.9 34.6 4OCDE (paises de altos ingresos 8.9 2,514.00 1,808.00 27.5 19.5 5.3

45.9

72.5(1) EN DÓLARES DE PARIDAD DE PODER ADQUISITIVOFUENTE: INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2005.OMS. WASINGTON DC 2005.

TABLA 6.21.- NIVEL Y DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD EN A LATINA Y EL CARIBE

ZONA

GASTO TOTAL (% DEL PIB)

GASTO TOTAL PER CAPITA (1)

GASTO PUBLICO Y GASTO SEG SOCIAL PER CAPITA (1)

DISTRIBUCION DEL GASTO TOTAL EN SALUD (en % del total)

GASTO PUBLICO (%)

SEGURO SOCIAL (%)

GASTO PRIVADO

Tipos de sistemas y financiamientoBeveridge

Sistemas Nacionales de SaludBismarckSeguridad social

Segmentados

Financiados con rentas generales

Sistemas Públicos Integrados

Prestación Públicay Privada

Financiamiento no contributivo

Financiados con integraciónrentas generales

y contribuciones ala Seguridad Social

Separación deFunciones

Niveles únicos de cobertura: COR

Paquetes diferenciales:CHI y COL

Financiados con baja integración

rentas generalesy contribuciones

Segmentos de mercado

Paquetes diferenciadosSegún capacidad de pago

Muy inequitativos

“Modelo” más ineficiente• El segmentado:

– Más inequitativo, ineficaz e ineficiente

– Más obsoleto: es el que mejor representa el pasado de los sistemas de salud

– Menos legítimo de todos

– Más subfinanciado de todos

– Con menos posibilidades de disminuir inequidades

– Sin posibilidades reales de mejoramiento

– Condenado a desaparecer

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo

de la salud pública

S A L U D P U B L I C A

Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el

sector privado

S A L U D P U B L I C A

Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el

sector privado S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

LOS ELEMENTOS CENTRALES DE UN SISTEMA DE FINANCIACION DE

SERVICIOS DE SALUD

RECAUDACIÓN DEFONDOS

ASEGURAMIENTOCOMPRA DESERVICIOS

15/12/2010

FINANCIACION DE LA SALUD

• LOS INSTRUMENTOS DE RECAUDACION NO SON NEUTROS

REGRESIVIDAD PROGRESIVIDAD

PRECIOS…. PRIMAS…..COTIZACIONES….IMPUESTOS

FINANCIACION DE LA SALUD

• LAS FORMAS DE RECAUDACION DE LOS FONDOS DEFINEN:– EL GRADO DE PROTECCION SOCIAL DE LA POBLACION FRENTE A RIESGOS SANITARIOS

– LA SOLIDARIDAD, REDISTRIBUCION Y EQUIDAD:• sanos a enfermos

• jóvenes a ancianos

• ricos a pobres

EFECTOS DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD

• Cada año, en torno a 50 millones de hogares (más de 170 millones de personas) alrededor del mundo se enfrentan a gastos de salud considerados catastróficos.

• Cada año, en torno a 40 millones de personas se empobrecen por tener que hacer gastos en salud.

26

SISTEMAS DE FINANCIACION

INSTRUMENTOS DE FINANCIACION

IMPUESTOSSISTEMA BASADO EN IMPUESTOS

COTIZACIONES SOCIALES

PRIMAS

PAGOS DIRECTOS

SISTEMAS BASADO EN SEGURIDAD SOCIAL

SEGUROS PRIVADOS

GASTOS DE BOLSILLO

FAMILIAS

SERVICIOS

DE

SALUD

A EVITAR

No hay sistemas puros sino combinacionesPAIS MERCADO SEGURO

VOLUNTARIOSEGURO OBLIGATORIO

DERECHO CIUDADANO

ALEMANIA + ++ +++ ‐

BELGICA + +++ ++++ ‐

ESPAÑA + ++ + ++++

FRANCIA + +++ ++++ ‐

ITALIA + ++ ‐ ++++

PAISES BAJOS + +++ ++++ ‐

REINO UNIDO + + ‐ ++++

USA +++ ++++ ++ +

15/12/2010

InformeInforme Mundial de la Mundial de la SaludSalud 20102010El El FinanciamientoFinanciamiento de de SistemasSistemas de de SaludSalud: El : El caminocamino haciahacia la la coberturacobertura

universaluniversal

El informe presenta los caminos que los países pueden hacer para modificar el financiamiento de sus sistemas de saludy avanzar hacia la cobertura universal manteniendo los logros obtenidos.

El informe propone una Agenda de acción para los países de diferenteniveles de desarrollo y propone formasen las cuales la comunidad internacionalpuede apoyar los países de ingresosbajos al logro de la cobertura universal y mejorar los resultados de salud.

http://www.who.int/whr/2010/en/index.html

Se lanzó en Berlín, Alemania; Noviembre 22,

2010

2929

El El FinanciamientoFinanciamiento de de SistemasSistemas de de SaludSalud: El : El caminocamino haciahacia la la coberturacoberturauniversaluniversal

TemasTemas: :

1.1. El El FinanciamientoFinanciamiento de los de los SistemasSistemasde de SaludSalud: el Status Quo : el Status Quo

2.2. IncrementandoIncrementando recursosrecursos parapara la la saludsalud

3.3. El El gastosgastos en en saludsalud de los de los hogareshogares; ; el el gastogasto directodirecto del del bolsillobolsillo: : eficienciaeficiencia y y equidadequidad

4.4. MejorandoMejorando el el usouso de los de los recursosrecursos

5.5. UnaUna Agenda Agenda parapara la la acciaccióón

http://www.who.int/whr/2010/en/index.html

Lanzamiento: Berlin, Alemania; Noviembre

22, 2010

n

3030

2004

Pan AmericanHealthOrganization

Los Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universalLos Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal

Mensajes:1. Los Sistemas Nacionales de Salud de Cobertura

universal son sistemas predominantemente públicos: Sistemas Nacionales de Aseguramiento Social en Salud(SNASS) o Sistemas Nacionales de Servicios de Salud(SNSS)

2. Ningún país del mundo ha conseguido SNS de coberturauniversal con un gasto público en salud menor al 6% del PIB

3. La mayoría de países de la Región están por debajo del nivel de logros en salud y de nivel de gasto público en salud en relación a su nivel de desarrollo (ingreso per cápita).

2





2

Sistema Nacional de Aseguramiento Social en Salud SNASS / Sistema Nacional de Servicios de Salud SNSS

Sistema Nacional de Aseguramiento Social en Salud SNASS / SistemaNacional de Servicios de Salud SNSS

Sistema Nacional de Aseguramiento Social en Salud SNASS / Sistema Nacional de Servicios de Salud SNSS

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universalcobertura universal

Evolución de la cobertura de los Sistemas Públicos de Salud: 1960-2002

3535

El El FinanciamientoFinanciamiento de de SistemasSistemas de de SaludSalud: El : El caminocamino haciahacia la la coberturacobertura universaluniversal

El El promediopromedio del del gastogasto nacionalnacional en en saludsalud en SNS de en SNS de coberturacobertura universal universal varvarííaa entre 7.5% del PIB en SNSS al 8.7% del PIB en SNASSentre 7.5% del PIB en SNSS al 8.7% del PIB en SNASS

3636

En En sistemassistemas de de saludsalud d d coberturacobertura universal el universal el gastogasto ppúúblicoblico representarepresenta entre entre el 71% al 80% del el 71% al 80% del gastogasto nacionalnacional en en saludsalud..

3737

3838

En SNS de En SNS de coberturacobertura universal, el universal, el promediopromedio de de participacionparticipacion del del gastogastodirectodirecto del del bolsillobolsillo de los de los hogareshogares (direct out(direct out——ofof--pocket expenditures) pocket expenditures)

comocomo % del % del gastogasto total en total en saludsalud eses menormenor al 20 %. al 20 %.

El El gastogasto per capita per capita promediopromedio en SNSS en SNSS eses menormenor al al gastogasto promediopromedio de los de los SNASS; la SNASS; la satsfaccionsatsfaccion de los de los usuariosusuarios de los SNASS de los SNASS eses mayor mayor queque la de la de

los SNSSlos SNSS

3939

4040

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universalcobertura universal

Gasto Publico en Salud en Paises con SNS de Cobertura Universal

0 2 4 6 8 10 12 14

Antillas Holandesas

Aruba

Australia

Austria

Belgium

Canada

Cuba

Denmark

Finland

France

Germany

Iceland

Israel

Italy

Japan

Luxembourg

Netherlands

New Zealand

Norway

Portugal

Spain

Sweden

Switzerland

% del PIB

Gasto Publico Gasto Privado

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la coberturauniversal


Esperanza de Vida: Países de América Latina en 2000-05 en relación a Estados Unidos

51.8

63.4

71.2

77.7

73.8

59.7

68.9

50

55

60

65

70

75

80

1930 1950-55 1975-80 2005

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EEUU America Latina

HAI

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GRE GUY SUR TRT

2004


La La mayormayorííaa de los de los papaíísesses estestáánn porpor debajodebajo del del nivelnivel de de esperanzaesperanza de de vidavida potencialpotencial; ; la la esperanzaesperanza de de vidavida queque podrpodrííaa lograrselograrse con el con el nivelnivel de de desarrollodesarrollo econeconóómicomico alcanzadoalcanzado

(PIB Per capita) ...(PIB Per capita) ...

4444


CuCuáántonto gastamosgastamos en en saludsalud, , comocomo lo lo hacemoshacemos y y ququéé resultadosresultados obtenemosobtenemos??


4646


4848


Trends in Public Expenditures in Health as % of GDP in Canada, Latin America and the Caribbean (LAC) and the United States of America; Selected periods 1960-2006

1.2% 1.3%1.7%

2.4%

3.6%

4.3%

5.0%

6.4%

7.6%8.1%

2.4% 2.6%

3.7%

4.9%

6.0%

7.2%7.5% 7.6%

2.8% 2.8%3.2% 3.4% 3.5% 3.5% 3.4%

7.1%7.4%7.2%

7.2%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

11%

12%

1960 1960-65 1965-70 1970-75 1975-80 1980-85 1985-90 1990-95 1995-2000 2000-05 2006

Years

Publ

ic Ex

pend

iture

in H

ealth

- %

GDP

US CAN LAC

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la coberturauniversal:

(Gasto publico en salud 6% del PIB es condicion necesaria, no suficiente)

USA

NEACUB

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6.0%

7.2%CAN 7.5%

7.2%7.6%7.5%

2.4%

7.2%

2.6%

3.7%

4.9%

3.5%3.5%3.4%3.2%2.8%2.8%

4.0%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

11%

12%

1960 1960-65 1965-70 1970-75 1975-80 1980-85 1985-90 1990-95 1995-00 2000-05 2007-08

Years

Publ

ic H

ealth

Exp

endi

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in H

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- %

GD

P

USA CAN LAC NEA CUB URU ARU

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BELDORGTMPER

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ARGANGBARCHIHON

CORMEXNIC

MNT

Public Expenditures in Health in LAC and USA 2007-08 in relation to trends in PublicExpenditures in Health in Canada 1960-2007

HAIJAM

7.8%

8.5%9.0%

10.9%11.5%

LAC

Source: PAHO, 2009

América Latina (21 países): Evolución del gasto público social, según sectores (%

del PIB)

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

América Latina: Indicadores de gasto y cobertura por grupos de países (2007)

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

2004


Los Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universalLos Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal





2





2

2004


Dificultades Protección Social en Salud en ALC

• Persistencia de la segmentación (planes de beneficios diferentes, grupos poblacionales con mínimo acceso)

• Escaso desarrollo de la oferta de servicios de salud para atender poblaciones rurales dispersas

• Falta de adecuación intercultural de los servicios de salud

• Insuficiente desarrollo de los sistemas de información y gestión

• Falta de estudios económicos-financieros y actuariales y constitución de Reservas Técnicas

• Insuficiente inversión pública en salud

• Persistencia de la segmentación (planes de beneficios diferentes, grupos poblacionales con mínimo acceso)

• Escaso desarrollo de la oferta de servicios de salud para atender poblaciones rurales dispersas

• Falta de adecuación intercultural de los servicios de salud

• Insuficiente desarrollo de los sistemas de información y gestión

• Falta de estudios económicos-financieros y actuariales y constitución de Reservas Técnicas

• Insuficiente inversión pública en salud

2004


Dificultades Protección Social en Salud en ALCDificultades Protección Social en Salud en ALC

• Planes fundamentalmente curativos excluyendo enfermedades de alto costo

• Beneficios individuales separados de la salud pública

• Diversificación de administración de fondos:

– Inequidades (segmentación, fragmentación)

– Costos de intermediación y de administración

– Poca solidaridad• Gerencia del Cambio de los Sistemas de Salud

• Rectoría, Gobernanza y FESP

• Planes fundamentalmente curativos excluyendo enfermedades de alto costo

• Beneficios individuales separados de la salud pública

• Diversificación de administración de fondos:

– Inequidades (segmentación, fragmentación)

– Costos de intermediación y de administración

– Poca solidaridad• Gerencia del Cambio de los Sistemas de Salud

• Rectoría, Gobernanza y FESP

2004


Lecciones aprendidasLecciones aprendidas• Son procesos políticos complejos

de largo aliento :GOBERNANZA

• Reformas de sistemas de salud con políticas públicas saludables: SALUD PÚBLICA

• Difícil progreso sin incrementarniveles bajos de gasto público en salud

• Son procesos políticos complejosde largo aliento :GOBERNANZA

• Reformas de sistemas de salud con políticas públicas saludables: SALUD PÚBLICA

• Difícil progreso sin incrementarniveles bajos de gasto público en salud

2004


Lecciones aprendidas• Necesidad innovación para

expandir protección social en salud como contrapeso al incremento de pobreza y sector informal

• Poco espacio para progresar a expensas de fuentes privadas de financiamiento.

• Necesidad innovación paraexpandir protección social en salud como contrapeso al incremento de pobreza y sector informal

• Poco espacio para progresar a expensas de fuentes privadas de financiamiento.

2004


Lecciones aprendidasLecciones aprendidas• Solución al problema de la gestión

de riesgos con solidaridad(Agregación del FONDO PUBLICO)

• Sistemas de Salud más integradosbasados en la APS

• Necesidad de disminuir la segmentación y fragmentación porequidad, eficiencia y calidad en un marco de solidaridad

• Solución al problema de la gestiónde riesgos con solidaridad(Agregación del FONDO PUBLICO)

• Sistemas de Salud más integradosbasados en la APS

• Necesidad de disminuir la segmentación y fragmentación porequidad, eficiencia y calidad en un marco de solidaridad

2004


Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

• El Derecho a la Salud es un tema de construcción de ciudadanía

• Otorga legitimidad a la democracia y cohesión a los sistemas sociales

• La universalidad del acceso y la equidad en salud son una inversiónsocial para el desarrollo

• El Derecho a la Salud es un tema de construcción de ciudadanía

• Otorga legitimidad a la democracia y cohesión a los sistemas sociales

• La universalidad del acceso y la equidad en salud son una inversiónsocial para el desarrollo

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