The X-VERT Trial: A comparison of Oral Rivaroxaban once daily with dose- adjusted Vitamin K...

The X-VERT Trial:A comparison of Oral Rivaroxaban once daily with dose-adjusted Vitamin K Antagonists in patients with

Nonvalvular Atrial Fibrillation undergoing Elective Cardioversion

Dr. Lluís Mont GirbauHospital Clínic

Barcelona

Riesgo embólico en Cardioversión

• Las guías actuales recomiendan anticoagulación suficiente antes y después de la cardioversión para pacientes con FA1,2.– Riesgo perioperatorio del 1 % de acontecimientos

tromboembólicos con AVK3

• Sin la anticoagulación adecuada, el riesgo perioperatorio de tromboembolia con la cardioversión es del 5 %-7 %4

• Se dispone aún de datos limitados respecto al uso de los Nuevos Anticoagulantes Orales en la CV

1. Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429; 2. January CT et al. J Am Coll Cardiol 2014;14:1740–1749; 3. Gallagher M et al. J Am Coll Cardiol 2002;4:926–9333; 4. Stellbrink C et al. Circulation 2004;109:997–1003; 5. Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1998–2006

Dabigatran en Cardioversión: post-hoc análisis del estudio RELY

1270 pts sometidos a CV

eléctrica

647 D 110 672 D150 664 warfarin

Ictus o embolismo sistémico

0.8% 0.3% 0.6%

Sangrado Mayor 1.7% 0.6% 0.6%

Nagarakanti et al Circulation. 2011;123:131

Apixaban en cardioversión eléctrica.Post-hoc análisis estudio ARISTOTLE

Flaker G et al. Am Coll Cardiol 2014;63:1082

ROCKET AF cardioversión en contexto

• La cardioversión programada fue un criterio de exclusión en ROCKET AF1,2

– Más de 14,264 pacientes incluidos,– 285 sometidos a cardioversión– 143 pacientes se les realizó cardioversión eléctrica y a

142 pacientes cardioversión farmacológica

1. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891; 2. Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1998–2006

ROCKET AF cardioversión en contexto

• Las tasas brutas de ictus y muerte aumentaron en los primeros 30 días después de la cardioversión2.

• Los resultados a largo plazo (>30 días) no fueron estadísticamente diferentes antes y después de la cardioversión2.

• Las incidencias de ictus o ES (1,88 % frente al 1,86 %) y muerte (1,88 % frente al 3,73 %) fueron similares en los grupos tratados con rivaroxaban y warfarina2.

1. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891; 2. Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1998–2006

X-VeRT: objetivos del estudio

• EXplorar la eficacia y la seguridad de la administración de riVaroxaban oral una vez al día para la prevención de acontecimientos caRdiovasculares en pacienTes con fibrilación auricular no valvular programados para cardioversión

X-VeRT

• Rivaroxaban 20 mg una vez al día– Primera dosis: 4 horas antes de la CV– Reducción de dosis a 15 mg una vez al día en

pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 30-49 ml/min)

– Al menos un 80 % cumplimiento antes de la cardioversión diferida

1. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; 2. www.clinicaltrials.gov. NCT01674647

X-VeRT: tratamiento del estudio

• Rivaroxaban 20 mg una vez al día– La primera dosis debía iniciarse al menos 4 horas antes

de la cardioversión (pacientes sin experiencia/no tratados con ACO)

– Reducción de la dosis a 15 mg una vez al día en pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 30-49 ml/min)

– Cumplimiento de al menos un 80 % antes de la cardioversión en el grupo de cardioversión diferida


X-VeRT

• AVK INR objetivo 2,5 (rango 2,0-3,0)– Monitorización semanal durante el periodo de

de estudio – Se realizaron 3 mediciones consecutivas del

INR >2,0 antes de la cardioversión


Diseño: estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos y multicéntrico

• Criterios de inclusión:• Edad ≥18 años, FA no valvular de >48 h

programada para cardioversión

30 días de seguimiento

ACO

Diseño: estudio aleatorizado, abierto, con grupos paralelos, controlado con tratamiento activo, multicéntrico

Precoz#

Diferida

Estrategia decardioversión

1-5 díasA

Rivaroxaban 20 mg 1 v/d*

AVK2:1

2:1

≥21 días(máx. 56 días)


AVK

A

Criterios de inclusión:Edad ≥18 años, FA no valvular de >48 h de duración o de duración desconocida,

programados para cardioversión

Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647

*15 mg si CrCl 30-49 ml/min; AVK con INR 2,0-3,0; # recomendado por protocolo solo si anticoagulación adecuada o ETE inmediato

42 días

42 días


AVK


AVK

Fin

del

trat

amie

nto

del e

stud

io

Car

dio

vers

ión

Car

dio

vers

ión

X-VeRT: criterios principales de valoración

Criterios principales de valoración de la eficacia1

Criterio principal de valoración de la seguridad1

Una combinación de:• Ictus y AIT• Embolia sistémica fuera

del SNC• Infarto de miocardio• Muerte cardiovascular

• Hemorragia mayor (definición de la ISTH)2

1. Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367;2. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3:692–694

Todos los criterios de valoración adjudicados por un Comité de Criterios de Valoración Clínicos ciegos a la asignación del tratamiento

X-VeRT: población de estudio

Población ITTm (grupo de análisis primario)

Randomizados (N = 1.504)

Población ITT Rivaroxaban(n = 1.002)

Rivaroxaban (n = 978)

AVK(n = 502)

AVK(n = 492)

Rivaroxaban(n = 988)

AVK(n = 499)

Población deseguridad

Seleccionados (N = 1.584)

2:1

Excluidos (n = 80)• Fracasos de selección (n = 71)• Retirada por parte del paciente

2 (n = 7)• Acontecimiento adverso (n = 2)

Rivaroxaban(n=1,002)

VKA(n=502)

Total(N=1,504)

Edad, media (DE), años 64.9 (10.6) 64.7 (10.5) 64.9 (10.5)Sexo Femenino, % 27.4 26.9 27.3CHADS2 score, media (DE) 1.3 (1.0) 1.4 (1.0) 1.4 (1.1) CHA2DS2VASc score, media (DE) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6)Hipertensión, % 65.0 68.7 66.2Insuficiencia cardiaca congestiva, % 19.7 14.9 18.1Ictus previo/AIT o ES, % 6.7 9.8 7.7Diabetes mellitus, % 20.3 20.5 20.3Tipo de FA, %*

Diagnóstico por primera vez 23.8 21.1 22.9Paroxística 17.2 22.7 19.0Persistente 55.9 50.0 53.9Persistente de larga duración 3.0 5.2 3.7

Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367

X-VeRT: características demográficas basales

X-VeRT: criterios principales de valoración de la eficacia

Rivaroxaban(N = 978)

AVK (N = 492)

Cociente de riesgos

(IC del 95 %)% n* % n*

Criterio principal de valoración de la eficacia

0,51 5 1,02 5 0,50 (0,15-1,73)

Ictus 0,20 2 0,41 2

Ictus hemorrágico 0,20 2 0

Ictus isquémico 0 0,41 2

AIT 0 0

ES fuera del SNC 0 0,20 1

IM 0,10 1 0,20 1

Muerte cardiovascular 0,41 4 0,41 2*Número de pacientes con acontecimientos; los pacientes pueden haber presentado más de un acontecimiento primario de eficaciaPoblación ITTmCappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367

X-VeRT: criterios principales de valoración de la seguridad

Rivaroxaban(N = 988)

AVK(N = 499)

Cociente de riesgos

(IC del 95 %)% n* % n*

Hemorragia mayor 0,61 6 0,80 4 0,76 (0,21-2,67)

Mortal 0,1 1 0,4 2

Hemorragia en localización anatómica crítica 0,2 2 0,6 3

Hemorragia intracraneal 0,2 2 0,2 1

Descenso de Hb ≥2 g/dl 0,4 4 0,2 1

Transfusión de ≥2 unidades de concentrado de eritrocitos o sangre

0,3 3 0,2 1

*Número de pacientes con acontecimientos; los pacientes pueden haber presentado más de un acontecimiento primario de seguridadPoblación de seguridad


X-VeRT: tiempo hasta la cardioversión por estrategia de cardioversión

Pac

ien

tes

(%)


Mediana de tiempo hasta la cardioversión

Día

s

0

20

40

60

80

100

Precoz Diferida

p = 0,628

p <0,001

RivaroxabanAVK

22 días

30 días

X-VeRT: tiempo hasta la cardioversión por estrategia de cardioversión

Pac

ien

tes

(%)

Cardioversión diferida

0

20

40

60

80

100

77.0

36.3

Column2

p <0,001

1 paciente con anticoagulación

inadecuada

95 pacientes con anticoagulación

inadecuada


Pacientes cardiovertidos según programación*

Sumario

• X-VeRT es el primer estudio prospectivo y aleatorizado que se ha completado de un Nuevo Anticoagulante Oral en pacientes con FA no valvular sometidos a cardioversión

• No hubo diferencias en los end-points de eficacia respecto a AVK

• No hubo diferencias en sangrado mayor • Rivaroxaban acortó el tiempo hasta la cardioversión en

comparación con AVK. Tanto en la cardioversión temprana como en la diferida

Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367;Cappato R. Congreso ESC 2014. Presentación oral 4945

Resultados del estudio X-VeRT: conclusiones

• La administración oral de rivaroxaban 20 mg una vez al día parece una alternativa segura y eficaz a los AVK y permite una cardioversión electiva rápida en pacientes con FA.


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