The role of ethical principles in health care and the implications for ethical codes

8/12/2019 The role of ethical principles in health care and the implications for ethical codes

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J o u r n a l o f M e d i c a l E t h i c s 1 9 9 9 ; 2 5 : 3 9 4 - 3 9 8

The r o l e o f e t h i c a l p r i n c i p l e s i n h e a l t h c a r eand t h e i m p l i c a t i o n s f o r e t h i c a l c o d e sA l e x a n d e r E L i m e n t a n i E a s t K e n t H e a l t h A u t h o r i t y , D o v e rA b s t r a c tA c o m m o n e t h i c a l c o d e f o r e v e r y b o d y i n v o l v e d i nh e a l t h c a r e i s d e s i r a b l e , b u t t h e r e a r e i m p o r t a n tl i m i t a t i o n s t o t h e r o l e s u c h a c o d e c o u l d p l a y . I n o r d e rt o u n d e r s t a n d t h e s e l i m i t a t i o n s t h e a p p r o a c h t o e t h i c su s i n g p r i n c i p l e s a n d t h e i r a p p l i c a t i o n t o m e d i c i n e i sd i s c u s s e d , a n d i n p a r t i c u l a r t h e i m p l i c a t i o n s o f t h e i rb e i n g p r i m a f a c i e . T h e e x p e c t a t i o n o f w h a t a n e t h i c a lc o d e c a n d o c h a n g e s d e p e n d i n g o n h o w e t h i c a lp r o p e r t i e s i n g e n e r a l a r e u n d e r s t o o d . T h e d i f f i c u l t i e se n c o u n t e r e d w h e n e t h i c a l v a l u e s a r e a p p l i e d r e a c t i v e l yt o a n o b j e c t i v e w o r l d c a n b e a v o i d e d b y s e e i n g t h e m a sa m o r e i n t e g r a l p a r t o f o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h ew o r l d . I t i s c o n c l u d e d t h a t a n e t h i c a l c o d e c a ne s t a b l i s h i m p o r t a n t v a l u e s a n d d e s c r i b e a commone t h i c a l c o n t e x t f o r h e a l t h c a r e b u t i s o f l i m i t e d u s e i ns o l v i n g n e w a n d c o m p l e x e t h i c a l p r o b l e m s .( 7 o u r n a l o f M e d i c a l E t h i c s 1 9 9 9 ; 2 5 : 3 9 4 - 3 9 8 )K e y w o r d s : E t h i c a l p r i n c i p l e s ; c o d e s o f p r o f e s s i o n a l e t h i c s ;p h i l o s o p h i c a l e t h i c s ; m e d i c a l e t h i c sI n t r o d u c t i o nC o d e s o f e t h i c s h a v e b e e n a l o n g s t a n d i n g e l e m e n ti n t h e p r o f e s s i o n a l c o n t r o l o f t h e b e h a v i o u r o fd o c t o r s , a n d i n d i c a t e a c o m m i t m e n t t o a c t w i t hi n t e g r i t y i n e x t r e m e c i r c u m s t a n c e s . When p a -t i e n t s s e e k m e d i c a l c a r e t h e y a r e n o t e n t e r i n g a no r d i n r y s o c i a l r e l a t i o n s h i p ; t h e y o f t e n f e e lv u l n e r a b l e b u t n e e d t o e x p o s e a n d s h r e i n t i m a t ea n d i m p o r t a n t a s p e c t s o f t h e i r l i v e s . E t h i c a l c o d e so f c o n d u c t o f f e r some t a n g i b l e p r o t e c t i o n t o b o t hp a t i e n t s a n d d o c t o r s i n t h e s e c i r c u m s t a n c e s . TheH i p p o c r a t i c O a t h i s p e r h a p s t h e b e s t known c o d eo f t h i s k i n d , a n d i s s t i l l a d m i n i s t e r e d i n somem e d i c a l s c h o o l s i n t h e UK a n d e l s e w h e r e , 2 d e s p i t eu n c e r t a i n t y a b o u t i t s o r i g i n a n d r e l e v a n c e . 3 Somes c h o o l s u s e a m o d e r n i s e d v e r s i o n o f t h eH i p p o c r a t i c O a t h o r t h e P r a y e r o f M a i m o n i d e s ,o t h e r s u s e t h e D e c l a r a t i o n o f G e n e v a o r t h e i r o w ni n s t i t u t i o n a l o a t h . More r e c e n t l y t h e G e n e r a lM e d i c a l C o u n c i l h a s i s s u e d a c o d e , D u t i e s o f aD o c t o r , 4 i n r e s p o n s e t o c h a n g e s i n s o c i e t y , t h e l a wa n d m e d i c a l p r a c t i c e . T r a d i t i o n a l l y , c o d e s w e r ea d o p t e d a n d o a t h s t a k e n e x c l u s i v e l y b y d o c t o r s ,r e f l e c t i n g t h a t p r o f e s s i o n a l h e a l t h c a r e was a m a t -t e r m a i n l y b e t w e e n t h e d o c t o r a n d t h e p a t i e n t .

I n c r e a s i n g l y , m any o f t h e m o r a l d i f f i c u l t i e s i np r e s e n t d a y h e a l t h c a r e a r i s e i n c o m p l e x o r g a n i s a -t i o n s w h e r e c a r e i s d e l i v e r e d b y m u l t i d i s c i p l i n a r yc l i n i c a l t e a m s a n d i n f l u e n c e d b y a r a n g e o f o t h e r si n c l u d i n g m a n a g e r s , b o a r d s a n d g o v e r n m e n t s .T h i s , a m ong o t h e r c o n s i d e r a t i o n s , h a s l e d t o t h er e c e n t c a l l f o r a c o d e o f e t h i c s f o r a l l h e a l t h c a r ep r o f e s s i o n s , 5 a n d f o l l o w s a n u m b e r o f e x p r e s s i o n so f c o n c e r n v o i c e d a b o u t t h e g e n e r a l e t h i c a l s t a t eo f m o d e r n m e d i c i n e . 6 I n t h e i r r e c e n t p a p e r , DrB e r w i c k e t a l g i v e a m p l e i l l u s t r a t i o n o f t h e d i v e r s ea n d c o m p l e x m o r a l c h a l l e n g e s f a c i n g c o n t e m p o -r a r y h e a l t h c a r e w o r k e r s , a n d s a y t h e y h a v e b e e ne n c o u r a g e d b y m any t o s e e k c o m m o n e t h i c a lb a s i s f o r m e d i c a l p r a c t i c e . 5

T h e i r c o n c e r n i s n o t a n e s o t e r i c , s p e c i a l i s t o n e ;e t h i c s a r e a c e n t r a l e l e m e n t i n t h e q u a l i t y o f d a y t od a y c l i n i c a l p r a c t i c e a n d o f e n o r m o u s i m p o r t a n c et o t h e c a r e o f p a t i e n t s . E v e n i f c o d e s h a v e o n l y as m a l l i n f l u e n c e t h e y a r e l i k e l y t o b e w o r t h w h i l e .M o s t e t h i c a l c o d e s c o v e r a r a n g e o f t o p i c s . T h e yu s u a l l y i n c l u d e some s p e c i f i c p r o h i b i t i o n s , f o re x a m p l e , f o r b i d d i n g e u t h a n a s i a , o r d i s c l o s u r e o fs e c r e t i n f o r m a t i o n , b u t m a i n l y t h e y d e s c r i b e g e n -e r a l a t t i t u d e s a n d e x p e c t e d f o r m s o f c o n d u c t , f o re x a m p l e : a l w a y s t o a c t f o r t h e b e n e f i t o f p a t i e n t s ,d e l i v e r b a d n e w s w i t h u n d e r s t a n d i n g a n d s y m p a -t h y , n o t s i t i n m o r a l j u d g e m e n t o n a n y p a t i e n t , a n ds t r i v e t o c u r e w h e r e p o s s i b l e b u t t o c o m f o r ta l w a y s . 7 T h e r e a r e a d v a n t a g e s t o b e g a i n e dt h r o u g h t h e a d o p t i o n o f a n e t h i c a l c o d e a n d i nh a v i n g a c o m m o n u n d e r s t a n d i n g o f t h e e t h i c a ln a t u r e o f m e d i c a l p r a c t i c e . H o w e v e r , a c o d e m a yr a i s e u n r e a l i s t i c e x p e c t a t i o n s a b o u t i t s s c o p e a n dsome c a u t i o n i s r e q u i r e d . I t i s i m p o r t a n t , i n s t r i k -i n g t h e r i g h t b a l a n c e , t o u n d e r s t a n d t h e r o l e t h a ts u c h a c o d e c a n p l a y .E t h i c a l c o d e s w o r k i n a s i m i l a r w a y t o e t h i c a lp r i n c i p l e s , t h e u s e o f w h i c h h a s r e c e i v e d mucha t t e n t i o n i n r e c e n t y e a r s . 8 I n f a c t , t h e p r i n c i p l e sa p p r o a c h i s n o w t h e most g e n e r a l l y a c c e p t e d a n di n f l u e n t i a l s c h o o l o f t h o u g h t a m ong m e d i c a l e t h i -c i s t s a n d i s h i g h l y r e l e v a n t t o t h e d i s c u s s i o n o fe t h i c a l c o d e s . T h e r e a r e i m p o r t a n t l i m i t a t i o n s t ot h e p r i n c i p l e s a p p r o a c h t o e t h i c s w h i c h a p p l ye q u a l l y t o e t h i c a l c o d e s . The t h e o r y i s m o st n o t a -

group.bmj.comon March 3, 2014 - Published byjme.bmj.comDownloaded from
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L i m e n t a n i 3 9 5

b l y d e s c r i b e d b y B e a u c h a m p a n d C h i l d r e s s , 9w h o s e e x p o s i t i o n i s b a s e d o n f o u r p r i n c i p l e s :a u t o n o m y , n o n - m a l e f i c e n c e , b e n e f i c e n c e , a n dj u s t i c e . T h e s e p r i n c i p l e s a r e s e e n a s o n e o f f o u rt i e r s i n h i e r a r c h y o f l e v e l s o f a n a l y s i s n e c e s s a r yf o r m o r a l j u s t i f i c a t i o n . A t t h e f i r s t t i e r t h e r e a r ep a r t i c u l a r j u d g m e n t s w h i c h a r e j u s t i f i e d a t t h es e c o n d l e v e l b y m o r a l r u l e s . T h e s e i n t u r n a r e j u s -t i f i e d a t t h e t h i r d l e v e l b y p r i n c i p l e s , a n dp r i n c i p l e s a r e f i n a l l y j u s t i f i e d a t t h e f o u r t h l e v e l b ym o r e c o m p r e h e n s i v e e t h i c a l t h e o r y . B o t h t h em e t h o d o l o g y 0 a n d a p p l i c a b i l i t y o f p r i n c i p l i s mh a v e b e e n c h a l l e n g e d , a s w e l l a s d e f e n d e d a s ac o m m o n f r a m e w o r k f o r b i o m e d i c a l e t h i c s . 2 H o w-e v e r , e v e n t h e i r s t r o n g e s t s u p p o r t e r s d o n o t s e ep r i n c i p l e s a s a c o m p l e t e o r s e l f - s t a n d i n g m e a n s o fe s t a b l i s h i n g e t h i c a l p r a c t i c e . B e a u c h a m p a n dC h i l d r e s s e x p l a i n t h a t : P r i n c i p l e s g u i d e u s t oa c t i o n s , b u t we s t i l l n e e d t o a s s e s s a s i t u a t i o n a n df o r m u l a t e a n a p p r o p r i a t e r e s p o n s e , a n d t h i sa s s e s s m e n t a n d r e s p o n s e f l o w f r o m c h a r a c t e r a n dt r a i n i n g a s much a s f r o m p r i n c i p l e s . G i l l o n s u b -s e q u e n t l y c a l l e d t h i s : t h e f o u r p r i n c i p l e s a n ds c o p e a p p r o a c h t o b i o m e d i c a l e t h i c s .How p r i n c i p l e s o p e r a t eThe e x p e c t a t i o n i s t h a t , i n p r a c t i c e , e t h i c a l p r i n c i -p l e s a n d c o d e s w i l l h e l p i n t h i n k i n g t h r o u g h d i f f i -c u l t m o r a l i s s u e s a n d i n d e f e n d i n g s u b s e q u e n td e c i s i o n s . P r o p o n e n t s o f t h e p r i n c i p l e s a p p r o a c hc l a i m t h a t t h e y o f f e r a f i r m g r o u n d i n g f o r m o r a lj u d g m e n t t h a t c a n b e u s e d t o r e s o l v e e t h i c a ld i l e m m a s a n d b e g i v e n i n j u s t i f i c a t i o n o f o u ra c t i o n s . F o r e x a m p l e , d o c t o r s a r e f r e q u e n t l y f a c e dw i t h t h e d i l e m m a o f d e c i d i n g w h a t i n f o r m a t i o ns h o u l d b e g i v e n t o p a t i e n t s a b o u t t h e i r c o n d i t i o n .On t h e o n e h a n d , i t i s i m p o r t a n t f o r p a t i e n t s t oknow a s much a s p o s s i b l e a b o u t t h e i r d i s e a s e i no r d e r t o r e s p o n d a p p r o p r i a t e l y a n d t a k e p r o p e ra c c o u n t o f i t s i m p l i c a t i o n s i n t h e c o n d u c t o f t h e i rl i v e s . On t h e o t h e r h a n d , k n o w l e d g e o f somea s p e c t s o f t h e d i s e a s e , i n p a r t i c u l a r , c o m p l i c a t i o n st h a t m a y o c c u r b u t a r e u n l i k e l y , m a y c a r r y t h ec e r t a i n t y o f c a u s i n g u n n e c e s s a r y d i s t r e s s a n da n x i e t y . T h i s k n o w l e d g e i t s e l f may a d v e r s e l y a f f e c tt h e p a t i e n t , d e t r c t i n g f r o m t h e q u a l i t y o f r e m a i n -i n g l i f e a n d t h e r e b y w o r s e n i n g t h e p r o g n o s i s . Thea p p r o a c h t a k e n u s i n g p r i n c i p l e s i s t o c o n s i d e r t h er e q u i r e m e n t s o f e a c h r e l e v a n t p r i n c i p l e i n t u r n . I nt h i s e x a m p l e t h e y a r e : t h e p r i n c i p l e o f a u t o n o m y ,r e q u i r i n g r e l e v a n t i n f o r m a t i o n t o b e g i v e n t o t h ep a t i e n t w ho w i s h e s t o r e c e i v e t h a t i n f o r m a t i o n ;n o n - m a l e f i c e n c e , n o t c a u s i n g harm t o t h e p a t i e n t( e i t h e r b y g i v i n g i n f o r m a t i o n i n a p p r o p r i a t e l y a n dc a u s i n g u n n e c e s s a r y c o n f u s i o n o r a n x i e t y o ra g a i n s t t h e p a t i e n t s e x p r e s s e d w i s h e s ) ; a n db e n e f i c e n c e , w i s h i n g t o p r o m o t e t h e p a t i e n t s

g e n e r a l w e l l b e i n g t o p r o d u c e t h e b e s t o u t c o m e .The m o r a l p r o c e s s r e s u l t i n g f r o m t h i s m e t h o d i so n e o f w e i g h i n g t h e c o n f l i c t i n g t h r u s t s o f t h e s ed i f f e r e n t c o n c e r n s a n d d e c i d i n g , o n b a l a n c e , t h eb e s t c o u r s e o f a c t i o n .An i m p o r t a n t b e n e f i t o f u s i n g p r i n c i p l e s i nm e d i c a l e t h i c s i s t h e d r a w i n g t o g e t h e r o f ac o m m o n c o r e o f i s s u e s w h i c h l o o s e l y u n i t e e t h i c a lc o n c e r n s i n h e a l t h c a r e . T a k e n i n i s o l a t i o n t h ep r i n c i p l e s t h e m s e l v e s a r e d e s i r a b l e , a t t r a c t i v e a n d

m o r a l l y s o u n d ( s i m i l a r i n c h a r a c t e r t o t h a t o fv i r t u e s ) . 4 H o w e v e r , o n a n y p a r t i c u l a r o c c a s i o nt h e y m ay c o n f l i c t w i t h e a c h o t h e r a n d w i l l n o tp r o v i d e a m o r a l c o n c l u s i o n w i t h o u t f u r t h e r j u d g -m e n t . Hence t h e n e e d t o make a n a s s e s s m e n t o ft h e p a r t i c u l a r i n s t a n c e i n o r d e r t o d e c i d e t h ee x t e n t t o w h i c h e a c h p r i n c i p l e i s c o m p a t i b l e w i t ht h e u n d e r l y i n g m o r a l , p r o f e s s i o n a l , r e l i g i o u s , o rp o l i t i c a l t h e o r i e s t h a t i n d i v i d u a l c l i n i c i a n s m a yh o l d . The a d v o c a t e s o f t h e p r i n c i p l e s a p p r o a c ha r g u e t h a t s i n c e t h e c o n t e n t o f g e n e r a l p r i n c i p l e si s c o n s i s t e n t w i t h m o s t t h e o r i e s t h e i r a p p l i c a t i o ni s u n i v e r s a l a n d t h e y t r a n s c e n d m o s t c u l t u r a lb o u n d a r i e s . T h e y a l s o h a v e t h e a t t r a c t i o n o fb e i n g c o n s i s t e n t w i t h c o m m o n a p p r o a c h e s t o t h et e a c h i n g o f e t h i c s , i n p a r t i c u l a r l e n d i n g t h e m -s e l v e s t o t h e m e t h o d o f c a s u i s t r y w h e r e t h ed e s i r e d p r i n c i p l e s c a n b e woven i n t o d e s c r i p t i o no f t h e s i t u a t i o n a s p a r t o f a n a r r a t i v e s t y l e o ft e a c h i n g . 1P r i n c i p l e s a s p r i m a f a c i eP r i n c i p l e s a n d t h e m o r a l r u l e s d e r i v e d f r o m t h e ma r e n o t a b s o l u t e l y b i n d i n g . T h e i r s t a t u s i s b e s td e s c r i b e d a s p r i m a f a c i e , b y w h i c h B e a u c h a m pa n d C h i l d r e s s 6 mea n t h a t a p r i n c i p l e i s a d u t yw h i c h i s b i n d i n g o n a l l o c c a s i o n s u n l e s s i t i s i nc o n f l i c t w i t h e q u a l o r s t r o n g e r d u t i e s . F o l l o w i n gR o s s , 7 B e a u c h a m p a n d C h i l d r e s s d e t e r m i n eo v e r r i d i n g d u t y b y l o c a t i n g t h e g r e a t e s t b a l a n c eo f r i g h t o v e r w r o n g i n a n y c i r c u m s t a n c e w h e r et h e r e i s c o n f l i c t b e t w e e n p r i n c i p l e s . A l t h o u g h n o ta b s o l u t e , t h e y a r e more t h a n e x p e n d a b l e r u l e s o ft h u m b : B e c a u s e t h e y a r e a l w a y s m o r a l l y r e l e v a n t , t h e yc o n s t i t u t e s t r o n g m o r a l r e a s o n s f o r p e r f o r m i n gt h e a c t s i n q u e s t i o n , a l t h o u g h t h e y m a y n o t a l w a y sp r e v a i l o v e r o t h e r p r i m a f a c i e d u t i e s . O n e s a c t u a ld u t y i s t h u s d e t e r m i n e d b y t h e b a l a n c e o f t h er e s p e c t i v e w e i g h t s o f t h e c o m p e t i n g p r i m a f a c i ed u t i e s i n t h e s i t u a t i o n . One m i g h t s a y t h a t p r i m af a c i e d u t i e s c o u n t e v e n when t h e y d o n o t w i n . 8The s t r e n g t h o f p r i n c i p l e s l i e s i n t h e i r b e i n g p r i m af a c i e , b u t s o d o e s t h e i r w e a k n e s s . P r o b l e m s b e g i nt o e m e r g e when we a s k h o w w e a r e t o m o d e r a t eb e t w e e n p r i n c i p l e s when t h e y a r e i n c o n f l i c t .



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3 9 6 T h e r o l e o f e t h i c a l p r i n c i p l e s i n h e a l t h c a r e a n d t h e i m p l i c a t i o n s f o r e t h i c a l c o d e s

T h e r e i s n o t h i n g i n t e r n a l o r i n t r i n s i c t o p r i m a f a c i ep r i n c i p l e s t h e m s e l v e s t h a t d e t e r m i n e s r e l a t i v ei m p o r t a n c e . F o r e x a m p l e , when t h e r e i s a n e e d f o ra u t o n o m y , ho w i m p o r t a n t i s n o n - m a l e f i c e n c e ? Ona n y p a r t i c u l a r o c c a s i o n i t m a y b e o f o v e r w h e l m i n gi m p o r t a n c e o r o f l i t t l e p r a c t i c a l r e l e v a n c e . Ther e f e r e n c e m u s t b e , a s B e a u c h a m p a n d C h i l d r e s sc o r r e c t l y s a y , t o a m o r e b a s i c a n d p r o f o u n d e t h i c a ls y s t e m , b u t t h e p r e c i s e f o r m t h i s s h o u l d t a k e i s n o ti n h e r e n t i n t h e p r i n c i p l e s t h e m s e l v e s . W h e n e v e rt h e r e i s a t e s t i n g m o r a l c a s e p r i n c i p l e s a r e s i l e n ta n d s o m e t h i n g m o r e , b e y o n d p r i n c i p l e s , i sr e q u i r e d . H o w e v e r , i n p r a c t i c e t h e y a r e o f t e na c c e p t e d a t f a c e v a l u e w i t h o u t d i r e c t r e f e r e n c e t oa m o r e c o m p r e h e n s i v e e t h i c a l t h e o r y , a n d i n d e e d ,t h e d a n g e r i s t h a t t h e y w i l l o b s c u r e e t h i c a l t h e o r yr a t h e r t h a n i l l u m i n a t e i t . T h i s d i f f i c u l t y i s m a n i f e s twhen p r i n c i p l e s a r e u s e d i n e x p l a n a t i o n o f m o r a lj u d g m e n t ; t h e y a r e g i v e n n o e x p l a n a t i o n t h e m -s e l v e s o t h e r t h a n t h e i r p r i o r d e s i g n a t i o n a s p r i m af a c i e , a n d c a n n o t g i v e m o r a l t h e o r y g r o u n d i n gw i t h o u t c i r c u l a r i t y . 9

I n p r a c t i c e , d o e s t h e p r i m a f a c i e n a t u r e o f p r i n -c i p l e s m a t t e r ? Can i t n o t b e a r g u e d t h a t p r i n c i p l e sg i v e u s a v e r y u s e f u l m e t h o d o f r e a c h i n g m o r a lc o n c l u s i o n s a n d a r e s u f f i c i e n t l y s e c u r e i n t h e i rg e n e r a l i t y t o p e r f o r m t h i s t a s k w i t h o u t r e c o u r s e t omore b a s i c a n d s p e c i f i c m o r a l t h e o r y ? T h i s i s t h ep o s i t i o n i m p l i e d b y t h e p r e s e n t a t i o n s o f m o r a lt h e o r y i n m any b i o e t h i c a l t e x t s , w h e r e d i f f e r e n tm o r a l s y s t e m s a r e g i v e n o n l y s u p e r f i c i a l c o n s i d -e r a t i o n , o f t e n d r a w i n g n o c o n c l u s i o n s a s t or e l a t i v e m e r i t . A s a r e s u l t , when p a r t i c u l a r i s s u e sa r e c o n s i d e r e d t h e w e i g h t a l l o c a t e d t o i n d i v i d u a lp r i n c i p l e s i s u s u a l l y p r e s e n t e d i n d e p e n d e n t l yf r o m a n y d i r e c t c o n n e c t i o n w i t h u n d e r l y i n g m o r a lt h e o r y . I t i s n o t s e e n a s m a t e r i a l t h a t t h e a g e n t h a s ,f o r e x a m p l e , a d e o n t o l o g i c a l a p p r o a c h t o d u t y o ri s a c o n s e q u e n t i a l i s t . W h e t h e r r i g h t o r w r o n g , t h i sl a c k o f c o n n e c t i o n h a s l i t t l e p r a c t i c a l r e l e v a n c ewhen t h e r i g h t s a n d w r o n g s o f t h e p a r t i c u l a r c a s ea r e o b v i o u s a n d n o t i n d i s p u t e . H o w e v e r , i t i s o fc r i t i c a l i m p o r t a n c e when m o r a l j u d g m e n t s a r ed i f f i c u l t - a s t h e y i n v a r i a b l y a r e i n many o f t h em o r a l d i l e m m a s i n m e d i c i n e , f o r e x a m p l e ,w h e t h e r a h e a l t h a u t h o r i t y s h o u l d o f f e r a n e x p e n -s i v e n ew t r e a t m e n t f o r A l z h e i m e r s d i s e a s e t o a l lp a t i e n t s e v e n t h o u g h i t w i l l me an h a r d s h i p i no t h e r a r e a s , o r w h e t h e r a m a n a g e d c a r e o r g a n i s -a t i o n s h o u l d s e l e c t i v e l y e n r o l w e l l p e o p l e a n da v o i d s v u l n e r a b l e p o p u l a t i o n s . I n t h e s e c a s e s t h eb a s i s o f m o r a l j u d g m e n t s a n d t h e i r j u s t i f i c a t i o na r e c a l l e d i n t o q u e s t i o n , a n d i t i s i n s u f f i c i e n t t ot a k e p r i n c i p l e s a s a g u i d e t o a c t i o n w i t h o u t f u r t h e rr e f e r e n c e .

U n d e r s t a n d i n g t h e r o l e o f p r i n c i p l e s i nm e d i c i n eThe r o l e p r i n c i p l e s c a n p l a y i n m e d i c i n e i si n f l u e n c e d b y t h e w a y e t h i c s i n g e n e r a l a r ec o n c e i v e d . C l i n i c a l p r a c t i c e h a s a n i n t r i n s i ce t h i c a l c o m p o n e n t , h o w e v e r , i n t r a i n i n g a n d i nt h i n k i n g a b o u t m o r a l v a l u e s c l i n i c i a n s f r e q u e n t l yf i n d t h a t t h e y s h a r e a p a r t i c u l a r e t h i c a l o u t l o o kt h a t i s c o n s i s t e n t w i t h a s c i e n t i f i c a p p r o a c h t o l i f ea n d w h i c h t r e a t s e t h i c s a s a s e p a r a t e a n d s e c o n d -a r y i s s u e . R e a l i t y i s s e e n p r i m a r i l y i n t e r m s o f t h eo b j e c t i v e , e x t e r n a l , p h y s i c a l w o r l d , w h i l s t i nc o n t r a s t , v a l u e s a n d e t h i c s a r e s e e n a s a s e p a r a t e ,s u b j e c t i v e a n d p e r s o n a l r e a l m . 2 0 I n f o l l o w i n g t h i sd i v i s i o n t h e r e a r e t w o c o m p o n e n t s t o m a k i n g m o r a l j u d g m e n t . F i r s t t h e r e a r e t h e m o r a l l yn e u t r a l f a c t s o f t h e c a s e t h a t a r e e i t h e r t r u e o r f a l s ea n d a b o u t w h i c h o n e c a n h a v e k n o w l e d g e o rb e l i e f . S e c o n d t h e r e a r e t h e e t h i c a l a t t i t u d e s o n ec a n h a v e i n r e s p o n s e t o t h e s i t u a t i o n w h i c h d e t e r -m i n e t h e r i g h t s a n d w r o n g s o f t h e c a s e a n d g u i d ew h a t a c t i o n s h o u l d f o l l o w . 2 T h i s p r o c e s s o fa p p l y i n g p r i n c i p l e s t o a p a r t i c u l a r s i t u a t i o n s h o u l di d e a l l y b e c a r r i e d o u t o b j e c t i v e l y , w i t h t h e s u b j e c td e c i d i n g i n a c a l m a n d d e t a c h e d m a n n e r t h e r e l a -t i v e i m p o r t a n c e o f e a c h t h e o r e t i c a l p r i n c i p l e . T h i sr e l e g a t i o n o f t h e e t h i c a l a s p e c t s o f t h e w o r l d t o as e c o n d a r y a n d d i s t i n c t s u b j e c t i s a t t h e r o o t o f t h ed i f f i c u l t i e s e n c o u n t e r e d i n s u b s e q u e n t e t h i c a ld e b a t e . A s s o o n a s a d i v i s i o n i s e s t a b l i s h e d o n ei s s u e t e n d s t o o v e r s h a d o w a n y f u r t h e r e t h i c a l c o n -s i d e r a t i o n : how a r e t h e t w o r e a l m s o f t h o u g h tr e l a t e d a n d ho w c a n e t h i c a l v a l u e b e d e r i v e d f r o mt h e o b j e c t i v e f a c t s ? The s u b s e q u e n t d i s c u s s i o n sr a n g e a c r o s s a s p e c t r u m f r o m e x t r e m e s c e p t i c i s mt h a t t h e r e i s a n y o b j e c t i v e c o n n e c t i o n b e t w e e nf a c t s a n d v a l u e s t o a r i g i d r e d u c t i o n i s m o f f i x e dr e l a t i o n s h i p s , u s u a l l y u t i l i t a r i a n o f o n e k i n d o ra n o t h e r .Some a t t e m p t s h a v e b e e n made t o o v e r c o m et h e s e p r o b l e m s , b y e x t e n d i n g , t h r o u g h t h e w o r k o fs o c i a l s c i e n c e a n d p s y c h o l o g y , t h e i d e a o f n a t u r a l -i s m b e y o n d t h e n a t u r a l s c i e n c e s t o i n c l u d e s o c i a la n d e m o t i o n a l a s p e c t s o f l i f e i n a n e f f o r t t o e n a b l es c i e n c e t o p r o v i d e a more h o l i s t i c p i c t u r e o fn a t u r e . H o w e v e r , t h e p h i l o s o p h i c a l d i f f i c u l t i e sp e r s i s t a n d c a n n o t b e o v e r c o m e b y s i m p l y e x t e n d -i n g t h e c o n c e p t o f n a t u r e t o i n c l u d e s o c i a l a n dp s y c h o l o g i c a l f a c t o r s . The r o o t o f t h e p r o b l e m l i e smore f u n d a m e n t a l l y w i t h t h e c o n c e p t i o n o f t h er e l a t i o n s h i p b e t w e e n e t h i c s a n d o t h e r a s p e c t s o ft h e w o r l d . I n o r d e r t o make f u r t h e r p r o g r e s s ,i n s t e a d o f m o r a l j u d g m e n t s b e i n g c o n s i d e r e d a ss e p a r a t e , n o n - c o g n i t i v e a s p e c t s o f l i f e t h e y a r eb e t t e r u n d e r s t o o d s b e i n g a n i n t e g r a l a n di n s e p a r a b l e p a r t o f e m p i r i c a l a n d f a c t u a lp r o p e r t i e s . 2 2 I t i s a m i s t a k e t o t h i n k o f a n o b j e c t i v e ,



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L i m e n t a n i 3 9 7

p h y s i c a l w o r l d w h i c h we t h e n e v a l u a t e a n d f r o mw h i c h we d e r i v e s u b j e c t i v e e t h i c a l j u d g m e n t s .V a l u e s a re b e t t e r t h o u g h t o f as b e i n g a l r e a d ypresent i n our c o n c e p t i o n s o f t h e w o r l d . T h i s i sn o t j u s t a d i f f e r e n t i n t e r p r e t a t i o n b u t an e p i s t e -m o l o g i c a l c l a i m a b o u t t h e way we u n d e r s t a n d t h ew o r l d , s u c h t h a t m o r a l aspects a re a l r e a d y presen ti n our u n d e r s t a n d i n g a n d n o t t h o u g h t o f as b e i n ga d d e d b y a f u r t h e r , s e c o n d a r y s t e p . H e r e , m o r a lp r o p e r t i e s a re part o f t h e w o r l d i n t h e same wayas a n y o t h e r p r o p e r t y , i n c l u d i n g p h y s i c a l , s o c i a la n d e m o t i o n a l c o m p o ne n t s . F o r e x a m p l e , c r u e l t yc a n b e r e c o g n i s e d i n t h e w o r l d a n d i s n o t sepa ra -b l e f r o m t h e p a r t i c u l a r c i r c u m s t a n c e s i n w h i c h i ti s f o u n d . T h i s v i e w opens up t h e p o s s i b i l i t y o fs e e i n g t h e w o r l d a n d u n d e r s t a n d i n g w h a t i s g o i n gon i n d i f f e r e n t w a y s . S o , i n t h e p r e v i o u s e x a m p l eo f d i s c l o s u r e o f i n f o r m a t i o n , a l t h o u g h n o t g i v i n gi n f o r m a t i o n may b e c o n s i d e r e d on t h e g r o u n d s o fk i n d n e s s ( n o t w i s h i n g t o c a u s e a d d i t i o n a l a n -g u i s h ) , i t may a l s o b e s e e n as a c r u e l d e c e p t i o n .The same s e t o f c i r c u m s t a n c e s n b e s e e n i n d i f -f e r e n t w a y s a n d w h a t i s r i g h t d e p e n d s on ourp o i n t o f v i e w ; a n d t h i s i n turn i s s h a p e d b yc u l t u r a l a n d s o c i a l i n f l u e n c e s as w e l l as o u r owni n d i v i d u a l v i e w s . The s k i l l o f a c l i n i c i a n l i e s i nu n d e r s t a n d i n g t h e i m p o r t o f t h e s e c o m p e t i n gv i e w s a n d i n h i s o r h e r a b i l i t y t o make a p r a c t i c a ldecision.The a r g u m e n t s a b o u t p r o v i d i n g a new d r u g f o rA l z h e i m e r s d i s e a s e h i n g e a r o u n d c o s t a n dc l i n i c a l e f f e c t i v e n e s s , b u t a l s o c r u c i a l l y d e p e n d onho w i m p o r t a n t A l z h e i m e r s d i s e a s e i s t h o u g h t t ob e a n d t h e extent t o w h i c h i t matters w h e t h e rsome r e s p i t e i s o b t a i n e d i n t h e c o u r s e o f t h e d i s -ease. The q u e s t i o n a b o u t w h e t h e r a managedc a re o r g a n i s a t i o n s h o u l d s e l e c t i v e l y e n r o l w e l lp e o p l e may b e c o n n e c t e d o n l y t o t h e f i n a n c i a lv i a b i l i t y o f t h e o r g a n i s a t i o n o r i t may b e s e e n i nt h e w i d e r context o f t h e h e a l t h n e e d s o f t h ep o p u l a t i o n as a w h o l e a n d c a re o f t h e m o s tv u l n e r a b l e g r o u p s, i n v o l v i n g t h e q u e s t i o n o fw h e r e m e d i c a l s k i l l s can p r o v i d e t h e g r e a t e s tb e n e f i t . H o w e v e r , u n l e s s we can s ee t h e p a r t i c u l a rp o s s i b i l i t y we c a n n o t m a k e a j u d g m e n t a b o u t i t .We m a k e s e n s e o f t h e w o r l d i n a f a c t u a l ande v a l u a t i v e way a s an i n t e g r a l and c o h e r e n tprocess; i t i s t h e way t h e w o r l d i s p e r c e i v e d t h a tg i v e s r e a s o n s t o a c t m o r a l l y . P r i n c i p l e s and c o d e sa re s t i l l a c t i v e as g e n e r a l b a c k g r o u n d conceptse s t a b l i s h i n g and d e s c r i b i n g i s s u e s t h a t a re i m p o r -t a n t , b u t t h e y h a v e a l i m i t e d r o l e i n e x p l a i n i n gw hy we h o l d t h e v a l u e s we d o .A l t h o u g h p r i n c i p l e s a re d e r i v e d i n t h e c o n t e x to f an u n d e r l y i n g m o r a l t h e o r y , t h i s i s u s u a l l y no te x p l i c i t , and a l o n e t h e y c a n n o t e x p l a i n w h y a pa r-t i c u l a r e t h i c a l p o s i t i o n i s i m p o r t a n t . I f we t r y t o

u s e t h e m i n t h i s w a y , i n s t e a d o f a c t i n g a s ac o n d u i t f o r m o r a l c l a r i t y t h e y m ay i n t e r v e n e a n do b s c u r e a c l e a r e t h i c a l v i e w o f a s i t u a t i o n . I n a n yp a r t i c u l a r s i t u a t i o n p r i n c i p l e s c a n n o t e n s u r e ac o r r e c t b a l a n c e o f t h e i n d e t e r m i n a t e number o ff a c t o r s t h a t c a n o r c o u l d b e t a k e n i n t oc o n s i d e r a t i o n , b u t t h e y c a n h e l p t o f o c u s o nr e l e v a n t m o r a l i s s u e s . P r i n c i p l e s a r e n o t t h e b a s i so n w h i c h m o r a l j u d g m e n t s a r e m a d e , a n d t h e yc a n n o t g i v e a n e x p l a n a t o r y b a s i s f o r m a k i n g t h o s ej u d g m e n t s ; m o r a l j u d g m e n t s t h e m s e l v e s a r e moreb a s i c a n d n o m o r e p r o f o u n d r e f e r e n c e i sa v a i l a b l e . O n c e o n e u n d e r s t a n d s t h e l i m i t a t i o n so f m o r a l p r i n c i p l e s i t i s e a s i e r t o s e e w h e r e t h e yc a n p l a y a u s e f u l r o l e . T h e y a r e m a r k e r s t h a te s t a b l i s h a n d d e f i n e i m p o r t a n t c o n c e p t s a n d c a nb e u s e d t o d e s c r i b e i m p o r t a n t a s p e c t s o f t h ep o s i t i o n s we h o l d T h e y g i v e s h a p e t o o u r m o r a le n v i r o n m e n t a n d s u m m a r i s e o u r e t h i c a l p o s i -t i o n s .

T h i s u n d e r s t a n d i n g o f t h e r o l e o f p r i n c i p l e s a n dc o d e s c a n a l l o w a b r o a d e r a n d m o r e d i r e c tc o n s i d e r a t i o n o f t h e m o r a l i s s u e s . I n s t e a d o f a ni n c o n c l u s i v e d e b a t e a b o u t c o n f l i c t i n g p r i n c i p l e s ,t e n d i n g t o n a r r o w down t h e i s s u e s f o r c o n s i d e r a -t i o n , t h i s e n c o u r a g e s b r o a d e r a n d more r o b u s tm o r a l d i s c u s s i o n , r e q u i r i n g p e r s o n a l s e n s i t i v i t y a sw e l l a s a t r a i n e d a p p r e c i a t i o n o f t h e m a n y i s s u e st h a t c a n b e r e l e v a n t . We a r e more l i k e l y t o u n d e r -s t a n d why we f e e l t h e w a y we d o a n d f o c u s morec l e a r l y o n c o m p r e h e n s i v e p a t i e n t n e e d s r a t h e rt h a n t a k i n g a more l i m i t e d p e r s p e c t i v e .

C o n c l u s i o nThe c o n t e n t o f g e n e r a l p r i n c i p l e s a n d c o d e sr e p r e s e n t s c o n c e p t s a n d v a l u e s t h a t c a n s e t t h eg e n e r a l e t h i c a l c h a r a c t e r a n d a p p r o a c h f o r h e a l t hc a r e . H o w e v e r , i t i s o f l i t t l e u s e i n e x p l a i n i n gi n d i v i d u a l e t h i c a l j u d g m e n t s . The i m p l i c a t i o n sf o r e s t a b l i s h i n g e t h i c a l c o d e s l i e i n r e c o g n i s i n gt h e i r p o t e n t i a l v a l u e i n d e s c r i b i n g t h e e t h i c a le n v i r o n m e n t a n d e t h i c a l a t t i t u d e s t h a t a r e s h a r e db y h e a l t h c a r e w o r k e r s . C o d e s c a n a l s o p r o v i d ec l e a r p o s i t i o n s f o r a f e w h e a d l i n e e t h i c a l i s s u e ss u c h a s e u t h a n a s i a , b u t c a n n o t p r o v i d e t h ec e r t a i n a n s w e r s t o m a n y o f t h e e t h i c a l p r o b l e m se n c o u n t e r e d i n t h e c o u r s e o f e v e r y d a y m e d i c a lp r a c t i c e .A l e x a n d e r E L i m e n t a n i , MBBS, FFPHM, P h D , i sD i r e c t o r o f P u b l i c H e a l t h , E a s t K e n t H e a l t h A u t h o r -i t y D o v e r . A d d r e s s f o r c o r r e s p o n d e n c e : E a s t K e n tH e a l t h A u t h o r i t y , P r o t e a H o u s e , Ne w B r i d g e , M a r i n eP a r a d e , D o v e r , CTI 7 9AW



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3 9 8 T h e r o l e o f e t h i c a l p r i n c i p l e s i n h e a l t h c a r e a n d t h e i m p l i c a t i o n s f o r e t h i c a l c o d e s

R e f e r e n c e s and n o t e s1 H u r w i t z B , R i c h a r d s o n R . S w e a r i n g t o c a r e : t h e r e s u r g e n c e i nm e d i c a l o a t h s . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 1 9 9 7 ; 3 1 5 : 1 6 7 1 - 4 .2 D e l a m o t h e T . The H i p p o c r a t i c O a t h . B r i t i s h M e d i c a l J 7 o u r n a l1 9 9 4 ; 3 0 9 : 9 5 3 .3 Loudon I . The H i p p o c r a t i c O a t h . B r i t i s h M e d i c a l _ J o u r n a l 1 9 9 4 ;3 0 9 : 4 1 4 .4 G e n e r a l M e d i c a l C o u n c i l . D u t i e s o f a d o c t o r : g u i d a n c e f r o m t h eG e n e r a l M e d i c a l C o u n c i l . L o n d o n : G e n e r a l M e d i c a l C o u n c i l ,1 9 9 5 .5 B e r w i c k D , H i a t t H , L a n e w a y P , S m i t h R . An e t h i c a l c o d e f o re v e r y b o d y i n h e a l t h c a r e . B r i t i s h M e d i c a l o u r n a l 1 9 9 7 - 3 1 5 :1 6 3 3 - 4 .6 F o r e x a m p l e : W e t h e r a l l D J . Th e i n h u m a n i t y o f m e d i c i n e . B r i t -i s h M e d i c a l J o 7 u r n a l 1 9 9 4 ; 3 0 9 : 1 6 7 1 - 2 , a n d M i l l M, D a v i e sHTO, M a c r a e WA. C a r e o f d y i n g p a t i e n t s i n h o s p i t a l . B r i t i s hM e d i c a l J o u r n a l 1 9 9 4 ; 3 0 9 : 5 8 3 - 6 .7 R o b i n E D . The H i p p o c r a t i c O a t h u p d a t e d . B r i t i s h M e d i c a lJ r o u r n a l 1 9 9 4 ; 3 0 9 : 9 6 .8 G i l l o n R , L l o y d A , e d s . P r i n t c i p l e s o J h e a l t h c a r e e t h i c s .C h i c h e s t e r : J W i l e y S o n s L t d , 1 9 9 4 .9 B e a u c h a m p T L , C h i l d r e s s J F . P r i n i c i p l e s o f b i o n i e d i c a l e t h i c s [ 3 r de d ] . O x f o r d : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 8 9 .1 0 Holm S . N o t j u s t a u t o n o m y - t h e p r i n c i p l e s o f A m e r i c a nb i o m e d i c a l e t h i c s . J o u r n a l o f M e d i c a l E t h i c s 1 9 9 5 ; 2 1 : 3 3 2 - 8 .1 1 M a c l e a n A . T h e e l i m i s n a t i o n i o f m n o r a l i t y . L o n d o n : R o u t l e d g e ,1 9 9 3 .1 2 G i l l o n R . D e f e n d i n g t h e f o u r p r i n c i p l e s a p p r o a c h t o b i o m e d i -c a l e t h i c s . J o u r n a l o f M e d i c a l E t h i c s 1 9 9 5 ; 2 1 : 3 2 3 - 4 .1 3 G i l l o n R . M e d i c a l e t h i c s : f o u r p r i n c i p l e s p l u s a t t e n t i o n t o

s c o p e . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 1 9 9 4 ; 3 0 9 : 1 8 4 - 8 .

1 4 T h e r e a r e some s i m i l a r i t i e s b e t w e e n t h e p r i n c i p l e s a p p r o a c h t oe t h i c s a n d e t h i c a l s y s t e m s b a s e d o n v i r t u e s , s u c h a s t h a t o fA r i s t o t l e . B o t h r a i s e t h e q u e s t i o n s : w h e r e d o t h e y a r i s e f r o m ,a n d w h a t i s t h e i r b a s i s o r r e f e r e n c e . T h e y u s u a l l y r e s t o n ad e s c r i p t i v e a n a l y s i s o f n a t u r e a n d t h u s f a l l i n t o t h e c a t e g o r v o f n a t u r a l i s m .1 5 J o n e s AH. L i t e r a t u r e a n d m e d i c i n e : n a r r a t i v e e t h i c s . L a n c e t

1 9 9 7 ; 3 4 9 : 1 2 4 3 - 6 .1 6 S e e r e f e r e n c e 9 : 5 1 .1 7 R o s s WD. T h e F o u n d a t i o n s o f c t h i c s . O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s ,1 9 3 9 .1 8 S e e r e f e r e n c e 9 : 5 2 .1 9 The p r o b l e m o f c i r c u l a r i t v a n d j u s t i f i c a t i o n o f e t h i c a lj u d g m e n t s i s p r e s e n t i n v i r t u e e t h i c s a n d i n m o s t f o r m s o f e t h i -c a l n a t u r a l i s m . The e t h i c a l v a l u e s i n q u e s t i o n r e d e r i v e d f r o m

v a r i o u s n a t u r a l a s p e c t s o f t h e w o r l d a n d huma n n a t u r e w h i c hh a v e a l r e a d y b e e n j u d g e d t o b e d e s i r a b l e o r n o t d e s i r a b l e .2 0 T h i s i s a f a m i l i a r e t h i c a l s t a n d p o i n t h e l d b y ma ny e t h i c i s t s a n dc l a s s i c a l l y d e s c r i b e d b y : H u m e D . I n : S e l b y - B i g g e L A , e d .E n q u i r i e s c o n i c e r n i n i < g h u m l a n i u n d e r s t a n z d i n g a n d c o n z c e r n i n l g t h ep r i n c i p l e s o f n i o r a l s . O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s , 1 9 7 5 .2 1 M c N a u g h t o n , D . M o r a l v i s i o n . O x f o r d : B l a c k w e l l , 1 9 9 8 . T h i sp o s i t i o n i s t h a t w h i c h h e c a l l s m o r a l n o n - c o g n i t i v i sm .2 2 R e c e n t e x a m p l e s o f t h i s p o s i t i o n a r e : Norm a n R . M a k i n g s e n s eo f m o r a l r e a l i s m . P h i l o s o p h i c a l I n v e s t i g a t i o n s 1 9 9 7 ; 2 0 , 2 : 1 1 7 - 3 5 .Diamond C . T h e r e a l i s t i c s p i r i t . W i t t g e n s t e i n , p h i l o s o p h y a n i d t h en i i n d . C a m b r i d g e , M a s s : The M I T P r e s s , 1 9 9 1 , a n d McDowellJ . Mind a n d w o r l d . C a m b r i d g e , M a s s : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s ,1 9 9 4 . T h i s p o s i t i o n i s b r o a d l y d e r i v e d f r o m t h e w o r k s o f W i tt -g e n s t e i n , f o r e x a m p l e : W i t t g e n s t e i n L . I n : Anscombe GEM, e d .P h i l o s o p h i c a l i n v e s t i g a t i o n s . O x f o r d : B a s i l B l a c k w e l l , 1 9 7 8 .

Ne w s a n d n o t e sF i f t h European F o r u m on Q u a l i t y Improvement i n H e a l t hCareThe o r g a n i s e r s o f t h e F i f t h E u r o p e a n Forum o n Q u a l -i t y I m p r o v e m e n t i n H e a l t h C a r e , t o b e h e l d i n A m s t e r -d a m R a i , t h e N e t h e r l a n d s f r o m 2 3 - 2 5 March 2 0 0 0 , a r ec a l l i n g f o r p a p e r s .Themes o f t h e f o r u m i n c l u d e :

C o n t i n u o u s q u a l i t y i m p r o v e m e n t o f p a t i e n t c a r e :w h a t i t i s a n d ho w i t c a n b e i m p l e m e n t e d ;L e a d e r s h i p , c u l t u r e c h a n g e a n d c h a n g e m a n a g e m e n t :t h e m a j o r s u c c e s s f a c t o r s i n c o n t i n u o u s q u a l i t yi m p r o v e m e n t ;

C o l l a b o r a t i o n b e t w e e n m a n a g e r s a n d c l i n i c a l l e a d e r s ;H e a l t h p o l i c y a n d q u a l i t y i m p r o v e m e n t f o r l a s t i n gs u c c e s s i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m ;I m p l e m e n t i n g e x i s t i n g k n o w l e d g e a n d d i s s e m i n a t i n gb e s t p r a c t i c e s : o u r h i g h e s t p r i o r i t y a n d o u r o b l i g a t i o nt o p a t i e n t s .

F o r f u r t h e r i n f o r m a t i o n p l e a s e c o n t a c t t h e BMA/BMJC o n f e r e n c e U n i t , PO Box 2 9 5 , Lo ndo n W H 9 T E .T e l e p h o n e : 4 4 ( 0 ) 1 7 1 3 8 3 6 4 7 8 ; f a x : 4 4 ( 0 ) 1 7 1 3 8 36 8 6 9 ; e m a i l : M M i t c h e l l ( a b m a . o r g . u k



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doi: 10.1136/jme.25.5.3941999 25: 394-398J Med Ethics

A E Limentaniethical codes.and the implications for

principles in health careThe role of ethical

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The role of ethical principles in health care and the implications for ethical codes

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