The Past and future of public Health PracticeEditoriale di : E.Fee, T.M.Brown

American Journal of Public Health, May 2000.

• se gli ideali sono sistematicamente abbandonati come

donchisciotteschi non riusciremo ad attivare nel campo politico le

tensioni necessarie per ottenere mutamenti significativi.

• se la nostra ricerca per una maggiore equità non si coniuga ad una

intelligente analisi strutturale degli ostacoli da modificare lasceremo

ruotare le pale dei mulini a vento.

• se gli operatori di sanità pubblica abbandoneranno gli ideali di

giustizia noi avremo perso lo scopo profondo della nostra missione.

The Past and future of public Health PracticeEditoriale di : E.Fee, T.M.Brown

American Journal of Public Health, May 2000.

• Può succedere che l’operatore di sanità pubblica non

riesca a risolvere i problemi di povertà e di sanità ammalata

ma deve, almeno, tener conto dei casi e pubblicarli.

Galileo Galilei: un lettore di numeriGalileo Galilei: un lettore di numeri

Don Quixote, Machiavelli, and Robin Hood:Public Health Practice, Past and Present

American Journal of Public Health, May 2000.

• Don Chisciotte: un deciso idealistaDon Chisciotte: un deciso idealista

• Machiavelli: un astuto stratega politicoMachiavelli: un astuto stratega politico

• Robin Hood: un redistributore di risorseRobin Hood: un redistributore di risorse

• Galileo Galilei: un lettore di numeriGalileo Galilei: un lettore di numeri

Independent Inquiry intoIndependent Inquiry into

Inequalities in Inequalities in HealthHealth

reportreport

Chairman: Sir Donald Acheson1998

• Sebbene la mortalità generale si sia ridotta fortemente negli ultimi 50 anni persistono inaccettabili disuguaglianza nel campo della salute.

• Per diversi parametri sanitari, nelle ultime decadi, le disuguaglianze sono rimaste invariate o si sono dilatate.

• Queste disuguaglianze colpiscono l’intera società e possono essere identificate ad ogni stadio della vita dalla gravidanza alla vecchiaia.

• Abbiamo utilizzato, in linea con il peso dell’evidenza scientifica, un modello di analisi socioeconomico su salute e disuguaglianze.

• Un supporto reciproco in una comunità può sostenere lo stato di salute dei suoi membri anche in condizioni non favorevoli.

• Le disuguaglianze socioeconomiche nella salute riflettono un’esposizione differenziata- da prima della nascita e per tutta la durata della vita-ai rischi associati alla posizione socioeconomica.

• I maggiori risultati contro le disuguaglianze sono ottenibili orientando le iniziative verso i problemi che si presentano frequentemente.

• I soggetti che godono di una miglior condizione socioeconomica vivono più a lungo, hanno un rischio ridotto di coronaropatie, diventano depressi meno frequentemente e sono meno colpiti da cancro e da malattie infettive.

• L’infanzia è un periodo critico e vulnerabile nel quale disagiate condizioni socioeconomiche hanno effetti lasting duraturi

• La disuguaglianza in termini di salute si evidenzia in termini di mortalità, aspettativa di vita e stato di salute.

Suddivisione delle classi sociali in

InghilterraI professional Accountants, engineers, doctors

II Managerial §Tecnichal Intermediate

Marketing § sales mamagers, teachers, journalists, nurses

III n Non manual skilled

Clerks, shop assistants, cashiers

III m Manual skilled Carpenters, good van drivers, Joiners, cooks

IV Partly skilled Securitj guards, machine tool operators, farm workers

V Unskilled Bulding and civil engineering labourers, other labourers, cleaners.

Suddivisione delle classi sociali in Inghilterra

I professionisti Commercialisti, ingegneri, medici

II prof. tecniche e manageriali

Responsabili marketing e vendite, insegnanti, giornalisti, infermieri

III n professionali non manuali

impiegati, commessi, cassieri

III m Manodopera specializzata

Carpentieri, padroncini, falegnami, cuochi

IV Manodopera parzialmente specializzata

Guardie giurate, gruisti/carrellisti, operai agricoli

V Manodopera non specializzata

manovali, altri lavori, operatori delle pulizie.

Mortalità per tutte le cause (per 100.000)

Social class

1970/72 1979/83 1991/93

I° 500 373 280

II° 526 425 300

III° non manual 637 522 426

III° manual 683 580 493

IV° 721 639 492

V° 897 910 806England and Wales

624 549 419

Mortalità per patologia cardiaca (per 100.000)

Social class 1970/72 1979/83 1991/93

I° 195 144 81

II° 197 168 92

III° non manual 245 208 136

III° manual 232 218 159

IV° 232 227 156

V° 243 287 235England and Wales

209 201 127

TASSI DI MORTALITA’ CARDICA: CONFRONTO FRA LA PRIMA ED ULTIMA

CLASSE SOCIALE IN INGHILTERRA

144

81

195

235

287243

0

50

100

150

200

250

300

350

1970/1972 1979/83 1991/93

evidenze• La mortalità prematura (ovverosia prima dei 65 anni) è più

elevata nella popolazione ce svolge lavori non qualificati.• Sussiste un marcato gradiente sociale nell’obesità che è più

marcato nelle donne rispetto agli uomini.• Un altro indicatore di cattiva salute è un’elevata pressione

arteriosa che dimostra un evidente gradiente sociale nelle donne. !996: 17% di donne di classe I ipertese contro il 24 % di classe V.

• Il 10 % degli uomini di classe IV e V sono dipendenti dall’Alcool contro il 5% delle classi I e II.

• C’ è un chiaro gradiente sociale nella proporzione di uomini e donne che fumano:

1996: 12% fra i maschi professionisti contro il 41 % degli operai non qualificati e l’11% contro il 36% nelle donne.

• La popolazione a minor reddito tende a mangiare meno frutta e verdura e meno cibi ricchi di fibre.

• Sei mesi dopo la nascita, ¾ dei nati da donne di classe I sono ancora allattati al seno, meno di ¼ quelli in classe V

Parte secondaAree di intervento

1. Povertà, reddito, tassazione, benefits2. Educazione3. Occupazione4. Abitazione ed ambiente5. Mobilità, trasporti, inquinamento6. Nutrizione e politiche agricole7. Madri, bambini e famiglie8. Giovani ed adulti in età di lavoro9. Anziani10. Differenze etniche11. Differenze sessuali

2. Educazione

Migliorare la nutrizione a scuola

La dieta dei bambini di età fra un anno e mezzo e quattro anni e mezzo che vivono in famiglie di lavoratori consumano meno succhi di frutta, vegetali freschi e cereali integrali e preferiscono cibi dolci e pasticceria (confectionery ?)

4. Abitazione ed ambiente

•L’abitazione è un prerequisito per la salute.•La popolazione che è priva di casa ed, in particolare, quella che dorme per strada è caratterizzata da tassi di mortalità molto elevati.•I soggetti che sono “single” e senza casa soffrono di rischi più elevati di malattie mentali, bronchiti, tubercolosi, artriti, dermatiti,infezioni, problemi legati all’alcool e a sostanze stupefacenti ed hanno tassi di ospedalizzazione più elevati.•Una bassa qualità di abitazione è associata ad una bassa qualità di salute.•Un’indagine del 1988 ha evidenziato che il 25 % della popolazione anziana riscalda l’abitazione meno di quanto desidererebbe per risparmiare sul combustibile.

5. Mobilità e trasporti•I trasporti promuovono indirettamente la salute attraverso il raggiungimento ed il mantenimento dei rapporti sociali.•Alcune forme di trasporto ( a piedi o in bicicletta) promuovono direttamente la salute favorendo l’attività fisica•La mortalità per incidenti a pedoni dei bambini appartenenti alla quinta classe sociale sono 5 volte più alti rispetto alla prima.•I tassi di mortalità per incidenti da traffico dei bambini e dei maschi fra i 20 e i 65 anni sono più elevati nelle classi sociali più svantaggiate.•Favorire la costruzione di infrastrutture sicure per i pedoni e ciclisti ha ridotto in alcune città (ad es. a York) il numero di incidenti.•Altri progetti quali “Strade sicure per le scuole” si sono dimostrati efficaci.

6. Nutrizione e politica agricola della comunità europea

•La politica agricola comunitaria ha manenuto i prezzi delle derrate alimentari più elevati del necessario;•L’aspetto più negativo, dal punto di vista nutrizionale, di questa politica è costituito dalla distruzione di larhe quantità di frutta fresca e dalla verdura, alimenti fondamentali nella prevenzione del cancro e delle coronaropatie;•La popolazione di più basso stato sociale tende a mangiare meno frutta e verdura e meno cibi ricchi di fibre; abbiamo dati che indicano che questo tipo di disuguaglianza è aumentato negli ultimi 15 anni.•La popolazione più svantaggiata (dal punto di vista del livello di educazione) consuma più sale: la media della pressione arteriosa scende con il salire della classe sociale

7. Madri, bambini e famiglie.

•Bambini nati da donne appartenenti alle classi sociali IVa e Va hanno un peso medio alla nascita inferiore di 130 grammi rispetto ai nati delle classi Ia e IIa

•Gli effetti dell’obesità nello sviluppo di coronaropatie, del diabete non insulino dipendente e dell’ipertensione sono più marcati nei soggetti che , alla nascita, pesavano di meno.•Bambini nati da donne appartenenti alla classe sociale Ia sono allattati al seno più frequentemente di quelli appartenenti alla Va.

• donne appartenenti alla classe sociale Ia fumano, in gravidanza, quattro volte meno di quelle appartenenti alla Va.

8. Giovani ed adulti in età di lavoro

•Il suicido è più frequente nei maschi rispetto alle femmine e nelle classi sociali più disagiate.•Dai dati relativi al periodo 1991-1993 si evidenzia che i suicidi in classe Va sono stati quattro volte più elevati rispetto alla classe Ia.

•L’età del primo rapporto sessuale è di due anni inferiore nei giovani nati in famiglie che svolgono lavoro manuale rispetto a quelli nati in classe Ia. dati del del periodo 1991-1993 i suicidi maschili nella classe;•L’inattività fisica , che può essere considerata un ottimo predittore dell’obesità, è più frequente nelle classi sociali meno elevate;•Fumo ( dati del 1966), in relazione alla professione: maschi dal 2% al 41%, femmine dall’11 % al 36%.Tra i fumatori, quelli occupati in attività professionali fumano meno sigarette rispetto ai lavoratori non qualificati.•Le morti da alcool mostrano un chiaro gradiente sociale con una differenza di quattro volte.

9. Popolazione anziana

•La prevenzione della morbilità e della disabilità può essere un obiettivo più rilevante rispetto alla diminuzione della mortalità;•Le abitazioni di bassa qualità sono, in proporzione, abitate più frequentemente da anziani soli;•Case vecchie hanno costi di riscaldamento più elevati;•Interventi in queste case comporta un’alta probabilità di riduzione di incidenti domestici anche mortali;•Disuguaglianze di salute identificabili in giovane età persistono lungo tutta la durata della vita fino alla vecchiaia;

10. Appartenenza etnica

•L’appartenenza etnica è difficile da definire: gran parte delle definizioni utilizzate fanno riferimento all’autoidentificazione dei soggetti con tradizioni culturali che comportano una significativa identità sociale e la definizione di confini fra gruppi diversi; •Nel periodo 1989-92 la mortalità ,, inclusa la perinatale, di quasi tutti i gruppi di immigrati era più elevata della media;•Diversi studi hanno dimostrato che la popolazione appartenente a minoranze etniche non riceve la stessa qualità di cura della maggioranza etnica; •In particolare, la minoranza riesce ad accedere a livelli di assistenza di secondo e terzo livello con minor frequenza; •La concentrazione abitativa di minoranze etniche in certe zone può esercitare un effetto protettivo dal punto di vista sanitario favorendo positivi livelli di supporto sociale ed il senso di appartenenza alla comunità;

11. Differenze sessuali

•In tutte le fasce di età, la mortalità maschile è superiore a quella femminile;•Questa differenza si dilata nell’adolescenza quando i maschi hanno una mortalità del 65 % più elevata rispetto alle femmine;•E’ necessario mettere a punto delle politiche di riduzioni di disuguaglianza specifiche per sesso;•Le donne hanno una morbilità più elevata per disordini mentali, in particolare per quelli legati all’ansietà ed alla depressione;•I livelli di attività fisica sono più elevati nell’uomo ma questo è dovuto principalmente al tipo di attività lavorativa svolto;

Il Servizio Sanitario Nazionale

•L’equità è un principio fondante del Servizio Sanitario Nazionale;•Le comunità più a rischio sono anche quelle che usufruiscono di meno della gamma completa di servizi preventivi secondo la cosiddetta “Legge inversa di prevenzione”•Accessi ineguali a diagnostica e servizi specialistici cardiologici sono stati dimostrati in relazione a : fattori socioeconomici, appartenenza etnica, sesso, età e collocazione geografica;•Assicurare un accesso equo alle cure efficaci dovrebbe comprendere il monitoraggio della qualità delle partneships locali in merito all’assistenza sociale e sanitaria ed il coinvolgimento della popolazione locale nella programmazione dei servizi.

“ Una politica egualitaria è caratterizzata dalla tendenza a rimuovere gli ostacoli (per riprendere l’articolo 3 della nostra Costituzione) che rendono gli uomini e le donne meno uguali.”

“Destra e Sinistra , Ragioni e significati di una distinzione politica “

Norberto Bobbio