Tese Doutorado Sandra Andrade

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

TALASSOTERAPIA PARA PACIENTES COM FIBROMIALGIA: ENS AIO

CLÍNICO RANDÔMICO

Sandra Cristina de Andrade

Natal-RN

2008

ii





CLÍNICO RANDÔMICO

Sandra Cristina de Andrade

Tese apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

para a obtenção do título de Doutor em

Ciências da Saúde.

ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar

NATAL/RN

2008

iii




Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciência s da Saúde

iv


CLÍNICO RANDÔMICO

PRESIDENTE DA BANCA: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar (UFRN)

BANCA EXAMINADORA:

Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar - (UFRN)

Profa. Dra. Ester da Silva - (UNIMEP)

Profa. Dra. Eutília Andrade Medeiros Freire – (UFPB )

Profa. Dra. Elaine Lira Medeiros Bezerra - (UFRN)

Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Guerra - (UFRN)

v

Dedicatória

A Deus , que em sua infinita sabedoria

responde as minhas preces à sua maneira e

não minha.

Aos meus pais, Eduardo e Francisca

pela sólida formação que me fizeram chegar a

este doutorado. Meus eternos agradecimentos.

Ao meu amado filho Arthur (meu Tutu),

minha fonte inesgotável de felicidade.

Ao meu marido Frank, pelo amor,

estrutura e compreensão. Graças a sua

presença foi mais fácil.

A minha irmã Suely , pela amizade e

força em todos os momentos. Pelo grande

amor e “plantões” com Tutu.

vi

Agradecimentos

Meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram de alguma forma

para realização deste objetivo e em especial:

A minha orientadora e maior incentivadora, professora Doutora Maria José

Pereira Vilar, que cruzou a minha história ainda na graduação, e mesmo sem me

conhecer, emprestou-me um livro de reumatologia (Klippel) tão importante para

minha iniciação científica. Meus irrestritos agradecimentos pela disponibilidade,

confiança, respeito e tolerância. A você todo meu respeito e carinho.

Aos meus amigos e ex-alunos Aluízio, Ranulfo e Rodrigo pela dedicação,

disponibilidade e confiança. Vocês estarão sempre no meu coração.

Ao meu grande amigo Professor Luís Marcos , pela força e amizade.

Ao professor Doutor George Dantas de Azevedo, pelos valiosos

ensinamentos metodológicos e estatísticos, pela sua disponibilidade, incentivo e,

sobretudo pelo seu exemplo profissional. Tenho por você grande respeito e

admiração.

Ao meu sogro Silva , á minha sogra Francisca , aos meus cunhados Júnior,

Marcelo e Nara, ás minhas afilhadas Alicia e Thaís , por estarem sempre ao meu

lado, torcendo por mim.

vii

As minhas amigas do doutorado, Lílian, Simone, Joceline, Carmem e Núbia

que tornaram esta etapa mais agradável. Obrigada pelo apoio e amizade.

À Vânia e Mara, pela dedicação e paciência com meu Tutu.

Aos meus amigos de coração , que não necessitam ser citados, por estarem

sempre ao meu lado, por tornarem minha vida melhor e mais feliz.

À Direção do Curso de Fisioterapia da Universidade Po tiguar pela

colaboração na execução deste projeto.

Aos integrantes do Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte representados pelo Prof. Dr.

Aldo Cunha de Medeiros, pela oportunidade concedida para a formação continuada.

Às secretárias do Programa de Pós-Graduação que sempre estiveram à

disposição para solucionar as questões mais burocráticas.

Às pacientes que colaboraram com a sua participação para o meu

crescimento e da pesquisa científica.

viii

SUMÁRIO

Dedicatória ........................................ ..............................................................v

Agradecimentos..................................... ........................................................vi

Resumo............................................. ..............................................................ix

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................11

1.1 Objetivo Geral ................................. ..................................................13

1.2 Objetivos Específicos .......................... ............................................13

2 REVISÃO DE LITERATURA........................... ...........................................14

2.1 Fibromialgia ................................... ...................................................14

2.1.1 Conceito, epidemiologia e etiologia .................................................14

2.1.2 Diagnóstico e quadro clínico............................................................14

2.2 Tratamento da fibromialgia..................... .........................................15

2.2.1 Exercícios aeróbicos subaquáticos .................................................15

2.2.2 Talassoterapia e balneoterapia .......................................................16

2.2.2.1 Talassoterapia e balneoterapia em fibromialgia ...........................17

3 ANEXAÇÃO DE ARTIGOS.............................. ...........................................19

4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ................ ............................31

5 REFERÊNCIAS ...........................................................................................36

Apêndices.......................................... ............................................................44

Anexos............................................. ..............................................................48

Abstract ........................................... ..............................................................60

ix

Resumo

A Fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática crônica, caracterizada por dor

músculoesquelética difusa, onde os exercícios aeróbicos representam uma parcela

fundamental na sua abordagem terapêutica. O objetivo deste estudo foi avaliar a

eficácia de exercícios aeróbicos realizados na água do mar (talassoterapia) para

mulheres com FM e comparar com exercícios realizados na piscina, envolvendo uma

equipe multidisciplinar, composta por reumatologistas, fisioterapeutas e estudantes

de fisioterapia e educação física. Quarenta e seis (46) mulheres com idade entre 18

e 60 anos com FM foram randomizadas em 2 grupos: grupo da piscina (23

pacientes) e grupo do mar (23 pacientes). Ambos os grupos foram treinados com o

mesmo programa de condicionamento aeróbico: três vezes por semana, durante 60

minutos, por 12 semanas. Todas as pacientes foram avaliadas, antes e

imediatamente após o tratamento, pela Escala Visual Analógica (EVA) para dor e

fadiga, contagem do número de tender points, Fibromyalgia Impact Questionnaire

(FIQ), Short Form 36 Health Survey (SF-36), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) e

Beck Depression Inventory (BDI). Na análise estatística, foram utilizados o teste t

pareado para análise intragrupo e o teste t não-pareado para análise intrergrupos,

sendo considerado um nível de significância p < 0,05. Quatro pacientes de cada

grupo não completaram o programa de treinamento. Os grupos foram homogêneos e

comparáveis na avaliação inicial, com exceção do BDI (p <0,05). Ambos os grupos

apresentaram melhora estatisticamente significante em todos os parâmetros

avaliados no pós-tratamento, comparado com a avaliação inicial, com redução da

intensidade da dor e fadiga, do número de tender points, melhora da capacidade

funcional (FIQ), qualidade de vida (SF-36), qualidade do sono (PSQI) e dos índices

x

de depressão (BDI). Entretanto, na comparação entre os grupos, o grupo do mar

(talassoterapia) apresentou melhores resultados em todos os parâmetros, porém

com diferença estatisticamente significante apenas nos índices de depressão (BDI).

Ao final, observamos que a realização de exercícios aeróbicos na água do mar ou

da piscina se mostrou efetiva como parte do tratamento de pacientes com FM.

Entretanto, o programa de exercícios associado à talassoterapia parece trazer mais

benefícios, principalmente relacionados a aspectos emocionais, podendo ser uma

opção terapêutica de baixo custo para pacientes com FM em nossa região.

Palavras Chave : Fibromialgia, Talassoterapia, Hidroterapia, Exercícios

aeróbicos, Reabilitação.

11

1 INTRODUÇÃO

A Fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática crônica não inflamatória, de

etiopatogenia desconhecida, que acomete preferentemente mulheres, caracterizada

pela presença de dor músculoesquelética difusa e presença de tender points (sítios

específicos dolorosos a digitopressão) (1). A dor, juntamente com outras

características, como distúrbio do sono e fadiga, contribuem para a diminuição da

aptidão cardiorespiratória, do estado geral de saúde e piora da qualidade de vida

dos pacientes (2-4).

A abordagem terapêutica, freqüentemente utilizada na FM, é focalizada no

alívio dos sintomas, sendo amplamente usados os analgésicos, antidepressivos,

exercícios e educação do paciente (5). Entretanto, essas medidas, quando aplicadas

isoladamente, não conseguem melhorar significantemente a qualidade de vida dos

pacientes. Atualmente, há uma tendência crescente à oferta de programas

multidisciplinares no tratamento da FM, baseado na suposição de que a combinação

de várias formas de terapia pode aumentar e prolongar os benefícios aos pacientes

(6-8).

Os exercícios aeróbicos são citados na literatura como a intervenção de

reabilitação física que promovem maior impacto na diminuição dos sintomas da FM

(9,10), porém é freqüente a baixa tolerância e adesão dos pacientes aos exercícios

(11), bem como maior percepção de dor e fadiga após esforço, podendo estes

pacientes até piorar nas primeiras semanas de treinamento (12,13).

Várias alternativas são sugeridas no intuito de minimizar o desconforto inicial

da prática de exercícios, sendo a realização dos exercícios aeróbicos em piscina

aquecida (hidroterapia) uma das mais freqüentemente recomendadas. Esta

atividade, no entanto, é inacessível a muitos pacientes, visto que as instalações para

12

esses programas de exercícios são mais escassas e demandam um custo mais

elevado do que as utilizadas para atividades em solo. Melhora na capacidade

funcional e na qualidade de vida dos pacientes com FM é relatada nos estudos que

realizaram treinamento aeróbico subaquático, sendo esta modalidade considerada

segura e eficaz no tratamento da FM (14-16).

Outras modalidades da hidroterapia, como talassoterapia (utilização de

banhos na água do mar) e balneoterapia (banhos de qualquer origem, captadas para

tanques ou piscinas), são utilizadas em vários países da Europa e Oriente Médio,

como parte do tratamento da FM, sendo demonstrado em alguns estudos efeitos

benéficos destas intervenções (17-21). No entanto, nessas regiões, provavelmente por

condições geográficas e climáticas inadequadas, essas intervenções são

freqüentemente realizadas em ambientes luxuosos, como estâncias termais,

gerando um alto custo, o que inviabiliza tratamentos prolongados necessários em

doenças crônicas como FM.

No Brasil, apesar do imenso litoral com temperatura do mar adequada na

maior parte do ano, aliada à baixa condição econômica de grande parte da

população, a talassoterapia é raramente utilizada no tratamento de doenças.

Considerando que não existem estudos que avaliem os efeitos da realização

de exercícios aeróbicos na água do mar para pacientes com FM, associado às

condições geográficas e climáticas apropriadas para realização da talassoterapia em

Natal, surgiram as seguintes hipóteses:

H0: Não há diferença estatisticamente significante entre exercícios aeróbicos

realizados no mar (talassoterapia) e realizados na piscina.

13

H1: Existe diferença estatisticamente significante entre exercícios aeróbicos

realizados no mar (talassoterapia) e realizados na piscina em, pelo menos, uma

variável.

Diante das hipóteses, surgiu à necessidade da realização de um estudo com

os seguintes objetivos:

1.1 Objetivo Geral

• Avaliar a eficácia da realização de exercícios aeróbicos na água do mar

(talassoterapia) para mulheres sedentárias com FM e comparar com

exercícios aeróbicos realizados na piscina.

1.2 Objetivos Específicos

• Averiguar os efeitos do treinamento aeróbico subaquático (mar e piscina)

na intensidade da dor, fadiga e número de tender points de mulheres com

FM.

• Verificar o impacto da realização de exercícios aeróbicos subaquáticos

(mar e piscina) na capacidade funcional, índices de depressão e qualidade

de vida de mulheres com FM.

• Investigar a viabilidade e segurança da realização de exercícios aeróbicos

na água do mar.

14

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Fibromialgia

2.1.1 Conceito, epidemiologia e etiologia

O termo “fibromialgia” foi sugerido por Yunus em 1981, que a conceituou

como sendo uma síndrome dolorosa osteomuscular, de etiopatogenia desconhecida,

caracterizada por dores musculares difusas e sítios dolorosos específicos (tender

points) (22).

A FM acomete predominantemente o sexo feminino (80% a 90%), entre os 35

e os 60 anos de idade, podendo ocorrer também na infância, em menores

proporções. Sua prevalência varia entre 0,66 e 4,4%, de acordo com a população

estudada, estando entre as principais causas de dor músculoesquelética crônica (23).

No Brasil, estudos epidemiológicos são escassos, sendo verificada prevalência de

2,5% da população, em estudo realizado em Montes Claros, Minas Gerais (24).

Em relação à etiopatogenia da FM, ainda pouco conhecida, estudos sugerem

que o distúrbio primário seria uma alteração no mecanismo central de controle da

dor, o qual poderia resultar de uma disfunção de neurotransmissores (25).

2.1.2 Diagnóstico e quadro clínico

O diagnóstico da FM é essencialmente clínico, baseado nos critérios

estabelecidos, em 1990, pelo American College of Rheumatology (ACR): dor difusa

(em pelo menos 3 quadrantes do corpo e em 1 segmento do esqueleto axial)

persistente por mais de 3 meses e dor sob pressão digital de 4 Kgf em 11 dos 18

tender points (1,26).

15

Como a maioria das doenças crônicas, os sintomas de FM se estendem além

dos critérios definidos. Muitos pacientes apresentam fadiga, distúrbios do sono,

rigidez articular matinal (curta duração), alterações no humor (ansiedade e

depressão), cefaléia crônica, sensação de edema subjetivo, parestesias (de

extremidades), dificuldade de memória, zumbido, dificuldade de concentração,

alterações digestivas (síndrome do cólon irritável), dismenorréia e disúria.

Freqüentemente a saúde física e mental, assim como a qualidade de vida são

seriamente afetadas (26-30).

2.2 Tratamento da fibromialgia

A heterogeneidade do quadro clínico da FM e, sobretudo, a resposta

individual de cada paciente dificultam a avaliação das opções terapêuticas. A

presença de co-morbidades, como depressão, pode independentemente predizer

uma resposta pobre ao tratamento (31-33).

Terapias farmacológicas são principalmente focalizadas no alívio da dor e

melhora da qualidade do sono, incluindo analgésico, antidepressivo, relaxante

muscular ou uma combinação destas drogas (5). Na última década, programas

multidisciplinares que agrupam educação do paciente, terapia cognitiva

comportamental e prática de exercícios ficaram mais importantes na terapêutica da

FM, haja vista que abordam vários aspectos da doença (34-36).

2.2.1 Exercícios aeróbicos subaquáticos

Os exercícios aeróbicos são comumente recomendados como parte do

tratamento de pacientes com FM, existindo evidências na literatura de que o

treinamento supervisionado tem efeitos benéficos na capacidade física e sintomas

da doença (37). Diversas modalidades de treinamento aeróbco podem beneficiar

16

pacientes com FM, entretanto, observa-se na prática clínica que a realização de

exercícios subaquáticos em água aquecida são melhor tolerados e aceitos pelos

pacientes, sendo freqüentemente recomendados, principalmente para pacientes

com dificuldade de adaptação aos exercícios em solo ou com limitações de

membros inferiores. Recentemente foi demonstrado em dois estudos, (14,15) que

compararam os efeitos dos exercícios aeróbicos realizados no solo e na piscina

aquecida, melhores resultados no grupo da piscina, em algumas variáveis,

principalmente nos aspectos emocionais.

Estes resultados, provavelmente, se devem à associação dos efeitos dos

exercícios aeróbicos (melhora da aptidão cardiorespiratória, na qualidade do sono e

força muscular) (38-40) e da imersão na água aquecida (melhora do retorno venoso,

diminuição de edema, relaxamento do tônus muscular e analgesia) (41-43).

2.2.2 Talassoterapia e balneoterapia

Denomina-se talassoterapia a utilização da água do mar, dos fatores

climáticos e ambientais que com ela se relacionam, para fins terapeuticos (44).

Algumas regiões do mundo não apresentam condições geográficas ou climáticas

compatíveis com a realização da talassoterapia, existindo nestas um crescente

interesse na criação de centros de balneoterapia nas proximidades das costas

marítimas, para oferecer alterantivas desta modalidade de tratamento. A

balneoterapia se define como tratamento por meio de banhos de qualquer origem,

podendo ser com a água do mar, mas, não necessariamente com o paciente

inserido no ambiente marítimo (44,45).

17

2.2.2.1 Talassoterapia e balneoterapia em fibromialgia

Em publicações prévias, a realização de talassoterapia e/ou balneoterapia

resultou em melhora dos sintomas, da capacidade funcional e qualidade de vida de

pacientes com FM. No entanto, vale salientar que, na maioria, os estudos realizados

em pacientes com FM são feitos com modalidades de balneoterapia, raramente

utilizando a talassoterapia.

Apesar da talassoterapia e balneoterapia serem utilizadas há muitos anos no

tratamento de diversas doenças em muitas regiões do mundo, seus mecanismos de

ação não são completamente conhecidos (46). Na FM seus benefícios parecem estar

relacionados aos efeitos da imersão, da temperatura da água, bem como dos efeitos

derivados da absorção, através da pele, dos elementos minerais, o que pode ter

influência no sistema oxidativo e nos mediadores inflamatórios (20,47). Como na

maioria dos estudos realizados com talassoterapia e/ou balneoterapia, os pacientes

do grupo experimental ficam hospedados em luxuosos hotéis, localizados em praias

paradisíacas, são discutidos ainda se os efeitos benéficos não seriam pelo fato da

permanência no ambiente de estância termal (helioterapia e climatoterapia),

mudança de ambiente, paisagem agradável e a ausência dos deveres de trabalho.

No estudo de Neuman e cols, todos os pacientes participantes ficaram hospedados

em um SPA por 10 dias, sendo verificada uma melhora estatisticamente significante,

tanto no grupo da balneoterapia (banho em piscina de enxofre), quanto no grupo

controle (sem intervenção) ao término do estudo. Entretanto, apenas os pacientes

que fizeram a balneoterapia preservaram a melhora, em alguns parâmetros, após 3

meses (19).

Por outro lado, foi verificado em estudo multicêntrico, melhora no quadro

clínico de pacientes com FM após aplicação isolada da balneoterapia. Neste estudo,

18

todos os pacientes (controle e experimental) mantiveram suas rotinas de vida diária.

Os pacientes do grupo experimental participaram, por duas semanas, de sessões

diárias de balneoterapia em estâncias termais próximas às suas residências. Ao final

do estudo, apenas os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora

estatisticamente significante para todas as variáveis estudadas (48).

Em revisão, recentemente publicada, sobre os benefícios da talassoterapia e

balneoterapia na FM, verificamos que, na maioria dos estudos, estas abordagens

terapêuticas demonstram efeitos benéficos melhorando a capacidade funcional e

qualidade de vida dos pacientes. Entretanto, uma conclusão definitiva sobre a real

eficácia dessas modalidades de terapia em pacientes com FM ainda carece de

estudos melhor desenhados, com objetivos bem definidos e com grupo controle (49).

19

3 ANEXAÇÃO DE ARTIGOS

3.1 Periódico Internacional

25

3.2 Periódico Nacional

31

4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES

A compreensão da necessidade de avançar na pesquisa e conhecer os

efeitos da realização de exercícios aeróbicos na água do mar (talassoterapia) se deu

a partir do conhecimento acerca dos benefícios desses métodos e escassez de

estudos na literatura na FM.

Nosso ponto de partida foi a observação, na prática clínica da fisioterapia, da

elevada freqüência de mulheres jovens com FM que apresentam quadro clínico, às

vezes incapacitante, com conseqüente impacto negativo na capacidade funcional e

qualidade de vida, o que gera altos custos pessoais e aos cofres públicos.

A realização de exercícios aeróbicos em piscinas aquecidas, bem como

tratamentos em estância termal utilizando a talassoterapia e balneoterapia são

intervenções descritas como benéficas para pacientes com FM. Porém, o alto custo,

associado ao baixo poder aquisitivo de grande parte da nossa população, tornam

essas intervenções, muitas vezes, inacessíveis.

Os fatores citados em nossa revisão de literatura, aliados às condições

climáticas e geográficas favoráveis do litoral do Rio Grande do Norte (RN),

especificamente de Natal, bem como a temperatura das águas e praias apropriadas

para a realização da talassoterapia nos incentivaram para a realização deste

estudo.

A importância de se comparar o treinamento aeróbico, realizado na piscina

aquecida, com exercícios, realizados na água do mar, está no sentido de se poder

repensar em novas alternativas de baixo custo, como parte do tratamento da FM,

mimizando o impacto desta doença no sistema de saúde pública do nosso Estado,

colaborando, assim, com as práticas de políticas públicas de saúde.

32

Nosso estudo é pioneiro, haja vista que não há na literatura estudos que

tenham realizado a associação concomitante da talassoterapia (banho no mar) e

exercícios aeróbicos como parte do tratamento para pacientes com FM, pois a

maioria deles é feito com a balneoterapia e sem associação com exercícios.

A natureza da nossa pesquisa atendeu aos critérios da multidisciplinaridade,

ponto estimulado pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

UFRN, favorecendo a integração entre várias profissões, com o envolvimento de

estudantes e pesquisadores das áreas de medicina, fisioterapia e educação física.

Em relação às dificuldades encontradas para a realização do estudo,

destacamos a falta de financiamento, que contemplasse o assunto no momento de

início da pesquisa, o que impossibilitou a realização da ergoespirometria e a

aquisição de equipamentos para monitoramento da freqüência cardíaca durante o

exercício (polares), o que faria um diferencial no nosso estudo. No entanto, para

suprir essa dificuldade, utilizamos a escala de esforço de Borg (monitoramento do

esforço durante os exercícios), visto que também é utilizada em diversos estudos.

Através de uma análise estatística adequada, conseguimos responder aos objetivos

do estudo, sendo este publicado na íntegra em periódico internacional indexado.

Artigo completo, publicado em periódico internacion al:

• de Andrade SC, de Carvalho RF, Soares AS, de Abreu Freitas RP, de

Medeiros Guerra LM, Vilar MJ. Thalassotherapy for fibromyalgia: a

randomized controlled trial comparing aquatic exercises in sea water

and water pool. Rheumatol Int. 2008 Jul 4. [Epub ahead of print]

Além desta publicação, como resultados do projeto, originaram-se mais três

publicações.

33

Artigo completo, publicado em periódico nacional:

• Andrade, Sandra Cristina de; Carvalho, Ranulfo Fiel Pereira Pessoa

de; Soares, Aluízio Silvio; Vilar, Maria José. Benefícios da

talassoterapia e balneoterapia na fibromialgia Rev. Bras.

Reumatol;48(2):94-99, 2008.

Artigo (carta ao editor) aceito para publicação em periódico nacional:


de; Vilar, Maria José. Exercícios físicos para fibromialgia: alongamento

muscular x condicionamento físico Rev. Bras. Fisioter. 2008.

Resumo publicado em anais de congresso:

• Carvalho RFPP, Andrade SC, Freitas RPA, Vilar MJ Avaliação do

impacto na qualidade de vida, padrão do sono e aspectos emocionais

em mulheres sedentárias com fibromialgia, ISBN: 85-85253-69-X -

Livro de Memórias do IV Congresso Científico Norte-Nordeste –

CONAFF.

Dois outros artigos serão publicados, e se encontram em fase de submissão.

Artigo em fase de submissão


de; Vilar, Maria José. Perfil sóciodemográfico e clínico de mulheres

sedentárias com fibromialgia.


de; Vilar, Maria José. Princípios e efeitos da talassoterapia e

balneoterapia.

34

Ressaltamos que as publicações originadas da nossa pesquisa poderão

estimular a realização de novos estudos, utilizando a associação concomitante de

exercícios aeróbicos e talassoterapia para tratamento da FM. Além do mais, servirão

para divulgar a utilização dessa opção terapêutica, viável em nosso meio, como

coadjuvante no tratamento medicamentoso para pacientes com FM

Recentemente, um estudo avaliou o custo efetividade de um programa

multidisciplinar realizado em estância termal para pacientes com FM, onde os

autores concluíram que terapia em estância termal gera alto custo para benefícios

temporários. Isto nos estimula a pensar, num futuro próximo, em avaliar, de forma

mais sistematizada, o custo efetividade da talassoterapia em nosso meio, não só em

FM, como em outras doenças reumáticas, visto que parece trazer benefícios e com

mais fácil acesso a uma boa parte da nossa população.

Na prática profissional, o desenvolvimento da pesquisa tem nos mostrado

oportunidades de envolvimento com orientações na graduação e especialização em

outras instituições de ensino superior, contribuindo para nosso enriquecimento

científico e capacitação prática para colaborar, futuramente, em orientações em nível

de graduação e pós-graduação na UFRN. Nosso interesse em pesquisa, atualmente,

tem se direcionado principalmente àquelas áreas relacionadas a condicionamento

físico de pacientes reumáticos, aos métodos avaliativos em reabilitação e ao

tratamento de algias posturais.

Neste período da pós-graduação também participamos do grupo de

discussão, juntamente com outros pós-graduandos, sobre pesquisa qualitativa em

saúde, sob a orientação dos Professores Dr. George Dantas de Azevedo e Dra.

Maria José Pereira Vilar, nos possibilitando compreender a importância da

35

metodologia da pesquisa qualitativa para entender um fenômeno específico em

profundidade.

Por fim, ressaltamos que as experiências vivenciadas no decorrer dos Cursos

de Mestrado e Doutorado no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

reforçaram convicções e desejos de continuidade no âmbito da pesquisa.

36

5 REFERÊNCIAS

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44

Apêndices

APENDICE 1. Resumo publicado em anais de congresso: Carvalho RFPP,

Andrade SC, Freitas RPA, Vilar MJ Avaliação do impacto na qualidade de vida,

padrão do sono e aspectos emocionais em mulheres sedentárias com fibromialgia,

ISBN: 85-85253-69-X - Livro de Memórias do IV Congresso Científico Norte-nordeste

– CONAFF, p. 218.

APENDICE 2. Artigo (carta ao editor) publicado em periódico nacional:

Andrade, Sandra Cristina de; Carvalho, Ranulfo Fiel Pereira Pessoa de; Vilar, Maria

José. Exercícios físicos para fibromialgia: alongamento muscular x condicionamento

físico. Rev. Bras. Fisioter. 2008.

48

Anexos

ANEXO 1. Beck Depression Index (BDI)

ANEXO 2. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)

ANEXO 3. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

ANEXO 4. Short Form 36 Health Survey (SF-36)

49

BECK DEPRESSION INDEX (BDI) – ÍNDICE DE DEPRESSÃO DE BECK

Nome:_________________________________________________________________________. Escore:_______________.

Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) próximo à afirmação que descreve a melhor maneira de como você tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Você pode marcar mais de uma opção em cada grupo. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, antes de fazer a sua escolha.

1)

0 – Não me sinto triste

1 – Eu me sinto triste

2 – Estou sempre triste e não consigo sair disto

3 – Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar

2)

0 – Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro

1- Eu me sinto desanimado quanto ao futuro

2 – Acho que nada tenho a esperar

3 – Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar

3)

0 – Não me sinto um fracasso

1 – Acho que fracassei mais que uma pessoa comum

2 – Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver e um monte de fracasso

3 – Me sinto um completo fracasso como pessoa

50

4)

0 – Tenho tanto prazer em tudo como antes

1 – Não sinto mais prazer nas coisas como antes

2 – Não encontro um prazer real em mais nada

3 – Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo

5)

0 – Não me sinto especialmente culpado

1 – Eu me sinto culpado grande parte do tempo

2 – Eu me sinto culpado na maior parte do tempo

3 – Eu me sinto sempre culpado

6)

0 – Não acho que esteja sendo punido

1 – Acho que posso ser punido

2 – Creio que vou ser punido

3 – Acho que estou sendo punido

7)

0 – Não me sinto decepcionado comigo mesmo

1 – Estou decepcionado comigo mesmo

2 – Estou enjoado de mim

3 – Eu me odeio

8)

0 – Não me sinto, de qualquer modo, pior do que os outros

1 – Sou critico em relação a mim, por minhas fraquezas ou erros

2 – Eu me culpo sempre por minhas falhas

3 – Eu me culpo por tudo de mal que acontece

51

9)

0 – Não tenho quaisquer idéia de me matar

1 – Tenho idéias de me matar, mas não executaria

2 – Gostaria de me matar

3 – Eu me mataria se tivesse a oportunidade

10)

0 – Não choro mais que o habitual

1 – Choro mais agora do que costumava

2 – Agora, choro o tempo todo

3 – Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo, mesmo que eu queira

11)

0 – Não sou mais irritado agora do que já fui

1 – Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava

2 – Agora, eu me sinto irritado o tempo todo

3 – Não me irrito com as coisas como antes

12)

0 – Não perdi o interesse pelas outras pessoas

1 – Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar

2 – Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas

3 – Perdi todo o interesse pelas outras pessoas

13)

0 – Tomo decisões tão bem quanto antes

1 – Adio as tomadas de decisões mais do que costumava

2 – Tenho mais dificuldade de tomar decisões do que antes

3 – Absolutamente não consigo mais tomar decisões

52

14)

0 – Não acho que, de qualquer modo, pareço pior que antes

1 – Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativo

2 – Acho que há mudanças permanentes na minha aparência, que me fazem parecer sem atrativo

3 – Acredito que pareço feio

15)

0 – Posso trabalhar tão bem quanto antes

1 – É preciso algum esforço extra para fazer alguma coisa

2 – Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa

3 – Não consigo mais fazer qualquer trabalho

16)

0 – Consigo dormir tão bem quanto o habitual

1 – Não durmo tão bem como costumava

2 – Acordo uma a duas horas mais cedo do que habitualmente e acho difícil voltar a dormir

3 – Acordo varias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir

17)

0 – Não fico mais cansado que o habitual

1 – Fico cansado mais facilmente do que costumava

2 – Fico cansado em fazer qualquer coisa

3 – Estou cansado de mais para fazer qualquer coisa

18)

0 – O meu apetite não está pior do que o habitual

1 – O meu apetite não é tão bom como costumava ser

2 – Meu apetite é muito pior agora

3 – Absolutamente não tenho mais apetite

53

19)

0 – Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recente

1 – Perdi mais do que 2,5 Kg

2 – Perdi mais do que 5 Kg

3 – Perdi mais do que 7 Kg

20)

0 – Não estou mais preocupado com minha saúde do que o habitual

1 – Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores, indisposição do estomago ou constipação

2 – Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outras coisas

3 – Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa

21)

0 – Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo

1 – Estou menos interessado por sexo do que costumava

2 – Estou muito menos interessado por sexo agora

3 – Perdi completamente o interesse por sexo

54

Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) – Questionário de Impacto da

FM

Nome: ____________________________________________________. Idade: ___/___/____.

Você é capaz de Sempre Algumas vezes Ocasionalmente Nunca Não aplica

1. Fazer compras 0 1 2 3 ( )

2. Lavar roupas 0 1 2 3 ( )

3. Cozinhar 0 1 2 3 ( )

4. Lavar louça 0 1 2 3 ( )

5. Varrer 0 1 2 3 ( )

6. Arrumar camas 0 1 2 3 ( )

7. Andar vários quarteirões 0 1 2 3 ( )

8. Visitar amigos e parentes 0 1 2 3 ( )

9. Fazer jardinagem 0 1 2 3 ( )

10. Dirigir um carro 0 1 2 3 ( )

11. Nos 7 dias da semana passada, quantos dias você se sentiu bem?

0--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7

12. Quantos dias da semana passada você faltou o trabalho por causa da sua doença?

0--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7

13. A dor ou outros sintomas de sua doença interferem na sua capacidade de trabalho?

Sem problema 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Intensa

55

14. Quantifique a dor proveniente da sua doença.

Sem dor 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Extrema dor

15. Você tem ficado cansado?

Sem cansaço 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito cansado

16. Como você se sente ao acordar pela manha?

Bem disposto 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito cansado

17. Você sente seu corpo rígido?

Sem rigidez 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito rígido

18. Você tem estado nervoso, tenso ou ansioso?

Sem tensão 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito tenso

19. Você tem estado deprimido?

Sem depressão 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 Muito deprimido

Cálculo do FIQ:

- FIQ 1 – 10 = (Soma das questões 1 – 10 respondidas) X 3,33 / Nº de questões respondidas

- FIQ 11 = Valor Invertido X 1,43 - FIQ 12 = Valor X 1,43 - FIQ 13 –19 = Valor Marcado

- FIQ TOTAL = SOMA (FIQ 1-10 + 11 + 12 + 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19)

56

PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) – ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH

Nome: ___________________________________________________________. Instruções: As seguintes questões relacionam-se aos seus hábitos de sono apenas

durante a ÚLTIMA SEMANA. Suas respostas deverão indicar a opção mais precisa para a

maioria dos dias e noites na última semana. Por favor responda todas as questões.

Durante a ÚLTIMA SEMANA,

1. Em que horário você costumava deitar-se para dormir? _______________________

2. Quanto tempo (em minutos), você levava para adormecer a cada noite?__________

3. Em que horário você costumava acordar pela manhã? _______________________

4. Quantas horas você conseguia dormir durante a noite? (Esta resposta pode ser

diferente do número de horas passadas na cama)___________________________________

5. Durante a última semana , com que freqüência você teve problemas de sono em virtude de:=

Nenhuma vez

1 vez 2 vezes 3 vezes +

a) Não conseguir dormir dentro de 30 minutos b) Acordar no meio da noite ou cedo da

manhã

c) Levantar para usar o banheiro d) Não conseguir respirar confortavelmente e) Tossir ou roncar muito alto f) Sentir muito frio g) Sentir muito calor h) Ter pesadelos i) Sentir dor j) Outras razões (por favor descreva a

freqüência:

6. Durante a última semana , com que freqüência você ingeriu medicamentos (prescritos ou não) para auxiliá-la a dormir?

7. Durante a última semana , com que freqüência você teve problemas para permanecer acordada enquanto dirigia o automóvel, fazia suas refeições ou participava de atividades sociais?

8. Durante a última semana , quão problemático foi manter o entusiasmo para completar suas tarefas?

Muito bom Bom Ruim Muito ruim 9. Durante a última semana , em geral, como

você classificaria a qualidade do seu sono?

57

SF-36 PESQUISA EM SAÚDE

Nome: __________________________________________________________ Data: ___/___/______

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estes dados nos manterão informados de como você se

sente e quão bem é capaz de realizar suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como

indicado. Caso você tenha dúvidas, peça ajuda aos terapeutas para tentar responder da melhor forma possível.

1. Em geral, você diria que sua saúde é:

Excelente Muito boa Boa Ruim Muito Ruim

1 2 3 4 5

2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral agora?

Muito melhor Um pouco melhor Quase a mesma Um pouco Pior Muito Pior

1 2 3 4 5

3. Os seguinte itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde,

você tem dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso quanto?

Atividades Sim, dificulta

muito

Sim, dificulta

um pouco

Não, não dificulta

de modo algum

a. Atividades vigorosas que exigem muito esforço, tais

como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes

árduos.

1 2 3

b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa,

passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

c. Levantar ou carregar documentos 1 2 3

d. Subir vários lances de escadas. 1 2 3

e. Subir um lance de escada. 1 2 3

f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se. 1 2 3

g. Andar mais de um quilometro. 1 2 3

h. Andar vários quilômetros. 1 2 3

i. Andar um quarteirão. 1 2 3

j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

4. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma

atividade diária regular por conseqüência de sua saúde física? (circule uma em cada linha)

Sim Não

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu trabalho ou a outras

atividades?

1 2

b. Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2

c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2

d. Teve dificuldade em realizar seu trabalho ou outras atividades (por exemplo,

necessitou de um esforço extra?

1 2

58

5. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum desses problemas no seu trabalho ou outra atividade diária, por

conseqüência de problemas emocionais (como sentir-se deprimido ou ocioso)? (circule um em cada linha)

Sim Não

a. Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava a seu trabalho ou a outras

atividades?

1 2

b. Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2

c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como

geralmente faz?

1 2

6. Durante as últimas quatro semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas

atividades sociais normais, em relação a sua família, seus vizinhos, e seus amigos? (circule uma)

De forma alguma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

7. Quanta dor no corpo você teve durante as ultimas quatro semanas? (circule uma)

Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito Grave

1 2 3 4 5 6

8. Durante as últimas quatro semanas, quanta dor interferiu em seu trabalho normal (incluindo tanto o trabalho fora de

casa como dentro de casa)? (circule uma)

De forma alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas quatro

semanas. E importante responder da forma mais próxima da sua realidade. (circule um numero para cada uma)

Todo

tempo

A maior

parte do

tempo

Uma boa

parte do

tempo

Alguma

parte do

tempo

Uma pequena

parte do

tempo

Nunca

a. Quanto tempo você tem se

sentido cheio de vigor, cheio de vontade,

cheio de força?

1 2 3 4 5 6

b. Quanto tempo você tem se

sentido uma pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

c. Quanto tempo você tem se

sentido tão deprimido que nada pode

animá-lo?

1 2 3 4 5 6

d. Quanto tempo você tem se

sentido calmo ou tranqüilo?

1 2 3 4 5 6

e. Quanto tempo você tem se

sentido com muita energia?

1 2 3 4 5 6

f. Quanto tempo você tem se

sentido desanimado ou abatido?

1 2 3 4 5 6

59

g. Quanto tempo você tem se

sentido esgotado?

1 2 3 4 5 6

h. Quanto tempo você tem se

sentido uma pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

i. Quanto tempo você tem se

sentido cansado?

1 2 3 4 5 6

10. Durante as últimas quatro semanas a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com suas atividades

sociais por quanto tempo (por exemplo: visitar amigos, parentes, etc.)? (circule uma)

Todo tempo A maior parte

do tempo

Alguma parte

do tempo

Uma pequena

parte do tempo

Nunca

1 2 3 4 5

11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (circule um número para cada linha)

Definitiva-

mente

verdadeiro

A maioria das

vezes

verdadeiro

Não sei A maioria

das vezes

falso

Definiti-

vamente

falso

a. Eu costumo adoecer um pouco

mais facilmente que as outras pessoas.

1 2 3 4 5

b. Eu sou tão saudável quanto

qualquer pessoa que eu conheço.

1 2 3 4 5

c. Eu acho que a minha saúde vai

piorar.

1 2 3 4 5

d Minha saúde é excelente. 1 2 3 4 5

60

Abstract

Fibromyalgia (FM) is a chronic rheumatic syndrome characterized by diffuse muscle-

skeletal pain, and aerobic exercises represent a fundamental portion in therapeutic

approach. Objective of this study was to evaluate the effectiveness of aerobic

exercises accomplished in the water of the sea (thalassotherapy) for women with FM

and to compare with exercises accomplished in the swimming pool, involving a

multidisciplinary team, composed by rheumatologists, physical therapists, students of

physical therapy and students of physical education. Forty six (46) women with age

between 18 and 60 years with FM were randomized in 2 groups: a swimming pool

group (23 patients) and a sea group (23 patients). Both groups trained a week with

the same program of aerobic conditioning 3 times (60 minutes each) for 12 weeks. All

the patients were evaluated, before and immediately after treatment, with Visual

Analogical Scale (VAS) for pain and fatigue, number of tending points, Fibromyalgia

Impact Questionnaire (FIQ), Short Form 36 Health Survey (SF-36), Pittsburgh Sleep

Quality Index (PSQI) and Beck Depression Inventory (BDI). For statistical analysis, it

was used paired-t test for analysis intra-group and non-paired test for inter-groups

analysis, significance level of p <0,05. Four patients, of each group, didn't complete

the training program. Groups were homogeneous and they were compared in initial

evaluation, except for BDI (p <0,05). Both groups presented statistically significant

improvement for all appraised parameters in the post-treatment compared with initial

evaluation, there were reduction of intensity of pain and fatigue, number of tending

points, better functional capacity (FIQ), life quality (SF-36), quality of sleep (PSQI)

and depression indexes (BDI). However, in comparison among the groups, group of

sea (thalassotherapy) presented better results for all parameters, however with

statistically significant difference just only for depression indexes (BDI). At the end, it

61

was observed that accomplishment of aerobic exercises in sea water or swimming

pool was effective as part of treatment for patients with FM. However, exercise

programs with thalassotherapy seems to bring more benefits, mainly related to

emotional aspects, could be a therapeutic option of low cost for patients with FM in

our area.

Keywords : Fibromyalgia, Thalassotherapy, Hydrotherapy, Aerobic exercises,

Rehabilitation.

Tese Doutorado Sandra Andrade

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