Master di II livello “Terapia intensiva dell’età pediatrica”

Direttore: Prof C . Moretti

Anno accademico 2015-16 Dott.ssa Salvia Maria Antonia

Lesione ischemica cerebrale in neonato con grave asfissia alla nascita ed in

trattamento ipotermico

IntroduzioneLo stroke neonatale ha una incidenza di

1/4000 nati a termine

Fattori di rischio associati all’insorgenza di stroke neonatale

❑ Disordini materniPreeclampsiaAutoimmunita’DiscoagulopatieAnticorpi anticardiolipinaUso di cocainaInfezioniDiabete

Disordini placentariTrombosiDistaccoInfezioneEmorragia materno fetale

❑ Disordini neonataliEmatologiciPolicitemiaMutazione del Fattore V LeidenDeficit proteina S e Proteina CInfezioniCardiopatie congeniteAtresia della polmonarePDATraumiCateterismiDisidratazioneIUGRAsfissia

Lorenzo

-Nato il 03/11/16 alla 39°settimana di eta’ gestazionale,in centro spoke , da parto cesareo per distacco di placenta e tracciato cardiotocografico ristretto, da madre con pregressa infezione da CMV-Rianimato alla nascita con intubazione e ventilazione con AMBU,massaggio cardiaco esterno sino alla ripresa dell’attività cardiaca -Punteggio di Apgar : 4 a 1’;6 a 5’;7 a10’ -Ipotonia generalizzata,mobilità ridotta e clonìe ai quattro arti

Lorenzo

-EGA alla nascita :pH 6.9;pCO2 73;-BE: -13,8;NaHCO3 :17.6 -Si effettua Tp con NHCO3 e .v . 10 ml-Posizionamento di CVO ,-Glicemia 26 mg/dl quindi somministrazione di Sol . Gluc. 10 % e. v .-EGA di controllo a 20’: pH 7.21;-BE:-2.3;NaHCO3:25-Veniva trasferito presso la nostra T.I.N. per eseguire trattamento ipotermico

Lorenzo

-All’ingresso in TIN posto in incubatrice spenta con monitoraggio cardio-saturimetrico e registrazione dell’attività cerebrale tramite CFM(Cerebral Function Monitor)-Es. Neurologico(Sarnat):midriasi fissa bilaterale,ipertono generalizzato,riflessi assenti(Sarnat III) associati a tracciato CFM a dente di sega.---Fenobarbital 20mg/kg(in acuto) seguito da mantenimento 5mg/die

03/11

03/11

05/11

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07/11

Trattamento ipotermico:criteri di inclusione

• Ipossia intrapartum definita da almeno uno dei seguenti criteri

-Apgar < 5 a 10’ di vita OPPURE -Necessità di proseguire rianimazione con tubo

endotracheale o maschera e pallone ancora a 10’ di vita OPPURE

-Acidosi fetale o neonatale con PH < 7.0 OPPURE -BE > 12 mmol/l (da qualsiasi EGA ottenuta nei primi 60’ di

vita)• Encefalopatia ipossico-ischemica moderata-severa valutata

tra 30-60’ di vita Pediatrics. 2008 Sep;122(3):491-9Lancet 2008;371:1955-69Clinic Perinatol 2006;33:55-63

•Il danno cerebrale del neonato a termine è un processo evolutivo che inizia durante l’insulto ipossico-ischemico e che continua nella "fase di riperfusione". •In fase acuta avviene la necrosi neuronale, tuttavia molti neuroni muoiono durante la riossigenazione del neonato, da 6 a 100 ore dopo l’insulto ipossico-ischemico, tramite un processo che richiede energia e che può perdurare anche per alcuni giorni. •La comprensione di questi meccanismi patogenetici ha gettato le basi teoriche del trattamento ipotermico che va effettuato prima che la fase secondaria del danno neuronale sia avvenuto. •Attualmente l’ipotermia rappresenta il trattamento di scelta dell’asfissia del neonato con età gestazionale ≥ 35 settimane, da iniziare entro le prime sei ore di vita e della durata di 72 ore. •Evidenze scientifiche ne dimostrano l’efficacia sulla riduzione della mortalità e delle disabilità maggiori a 18-24 mesi di vita.

Trattamento ipotermico

Ipotermia selettiva con lieve ipotermia sistemica: Temperatura rettale 34.5C°

Ipotermia sistemica: Temperatura rettale 33C°

Lancet 2005 feb 19-25;365(9460):663-70J Pediatrics 2010 sep;157(3):367-72.N.Engl.J Med.2005 Oct 13;353(15):1574-84N Engl J Med 2009 Oct 1;361(14)1349-58

Lorenzo è stato sottoposto a trattamento ipotermico sistemico per 72 ore seguito dalla fase di riscaldamento secondo linee guida S.I.N. Durante ipotermia-Sono stati minimizzati gli stimoli esterni-E’ stata variata la postura per ridurre il rischio di adiponecrosi-Lorenzo non è stato sottoposto a sedoanalgesia per le sue condizioni neurologiche-I suoi livelli glicemici sono stati mantenuti costantemente superiori a 46 mg/dl-Costante monitoraggio della pressione e dell’ecg-Costante monitoraggio del bilancio idricoClinic Perinatol 2006;33:55-63Lancet 2005 feb 19-25;365(9460):663-70J Pediatrics 2010 sep;157(3):367-72.N.Engl.J Med.2005 Oct 13;353(15):1574-84N Engl J Med 2009 Oct 1;361(14)1349-58

Lorenzo

➢Indagini strumentali eseguiti➢ CFM continuo➢ Eco cerebrale➢ EEG➢ RMN encefalo➢ Ecocardiogramma(normale)➢ Assetto emocoagulativo(normale)➢ Tests infettivologici: positiva la ricerca di CMV-Dna nelle urina(Dna CMV early”MIEA”:56528 copie/ml;Positivo dosaggio delle IgM specifiche anti CMV su siero:38.8 U/ml➢ Visita Oculistica:OD: area cicatriaziale settore periferico temporale

della retina;OS:indenne.

Lorenzo Eco cerebrale 4/11/16:“ marcata iperecogenicità maggiore a destra,IVH 1°-2°”

06/11/16

07/11/16

Lorenzo CFM

Lorenzo

EEG(07/11/16): “ tracciato discontinuo e di basso voltaggio,rare le figure fisiologiche presenti e non si riconoscono le fasi del sonno,assenza di fenomeni elettrici parossistici”

Lorenzo Eco cerebrale 7/11/16:“ marcata iperecogenicità maggiore a destra nelle regioni temporo-parietali ed in parte occipitale, RI 0.52 ”

Lorenzo Eco cerebrale 9/11/16:“ marcata iperecogenicità maggiore a destra nelle regioni temporo-parietali ed in parte occipitale, esiti di IVH di 2°”

Lorenzo Eco cerebrale 25/11/16:“ marcata iperecogenicità maggiore a destra nelle regioni temporo-parietali ed in parte occipitale, esiti di IVH di 2°-3°”

Lorenzo

Esame neuromotorio eseguito alla dimissione(16/11/16):

“Repertorio povero per quanto concerne la motricita’ funzionale.Ipotono assiale associato a moderato ipertono agli arti”.

Considerazioni conclusive

• I neonati asfittici necessitano di attento e continuo monitoraggio in ambienti idonei

• Le lesioni ischemiche cerebrali neonatali riconoscono sicuramente una genesi multifattoriale

• Il trattamento con ipotermia , avviato e condotto come da linee guida,rappresenta un presidio fondamentale in tali contesti

• Nel caso clinico esposto l’ipotermia ,probabilmente,ha contribuito a “limitare” la lesione ischemica ma sarà il follow-up neuromotorio a valutare gli esiti funzionali

12/13/2016 21

Grazie per l’attenzionee Buon Natale a tutti