19/11/2015 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4122&fase=imprime 1/6

 

 

 

         

Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas

 

 CopyRight

Grupo Editorial Moreira JrEdições por 

Data de Publicação Gostou do artigo?

Proibida a reprodução sem autorização expressa

RBM RevistaBrasileira deMedicina

PediatriaModerna curta nossa página

no Facebook:

 

 

Tendinopatia patelarPatellar tendinopathy

Mário FerrettiDoutor pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico membro do Centro de Traumatologia do Esporte

(CETE) ­ DOT­UNIFESP.

Pedro Baches JorgeMédico estagiário em Cirurgia do Joelho do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte.

Camila Cohen KalekaResidente de 3º ano do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ­ Pavilhão Fernandinho Simonsen.

Moisés CohenProfessor adjunto livre­docente e chefe do CETE­DOT­UNIFESP.

Trabalho realizado no Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento e Ortopedia e Traumatologia (DOT) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e noInstituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte.

Correspondência:Prof. dr. Moisés Cohen 

Av. Lineu de Paula Machado, 660Cidade Jardim

CEP 05601­000 ­ São Paulo ­ SP

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034­72642009002700014

Unitermos: tendinopatia patelar, tendinose patelar, tendinite patelar, ligamento patelar.

Unterms: patellar tendinopathy, patellar tendinose, patellar tendinitis, patellar ligament.

SumaryThe tendinopathy of the patellar tendon is a condition that often affects athletes who require the force of impact of repetitive orfrequent jumps. The excessive burden on the tendon can cause changes in the extracellular matrix that chronically could lead to atendinosis. It occurs mainly in the inferior pole of the patella. Its onset is insidious and gradual, especially after physical activity,but with the progression of the disease may become frequent or even during the activity. The diagnosis of patellar tendinopathy iseminently clinic, characterized by pain on palpation on the inferior pole of the patella and surroundings. Imaging exams help indiagnosis. The USG and MRI are most suitable because they can set the exact location of the lesion, its extension, as well asidentify the presence or absence of degenerative changes. Initial treatment of tendinopathy is clinical, with relative rest, correctionof etiologic facto rs, in addition to cryotherapy and physical therapy methods. In cases of no response to clinical treatment, surgicaltreatment is an option, where several techniques are described in the literature describing good outcomes.

Numeração de páginas na revista impressa: 62 à 68 

Resumo

A tendinopatia do tendão patelar é uma patologia que acomete frequentemente atletas que exigem força de impacto repetitivo oude saltos frequentes. A sobrecarga excessiva no tendão pode provocar alterações na matriz extracelular que cronicamente poderálevar a um quadro de tendinose. Ocorre principalmente na região do polo inferior da patela. Seu início é insidioso e gradual,principalmente após uma atividade física, mas com a progressão da doença pode tornar­se frequente durante ou mesmo no inícioda atividade. O diagnóstico de tendinopatia do tendão patelar é eminentemente clínico, caracterizado por dor a palpação no poloinferior da patela e adjacências. Exames complementares auxiliam no diagnóstico. O USG e a RM são os mais indicados, poispodem definir o local exato da lesão, sua extensão, como também identificar a presença ou não de alterações degenerativas. Otratamento inicial desta tendinopatia é clínico, com repouso relativo, correção dos fatores etiológicos, além de crioterapia emedidas fisioterápicas. Já nos casos não responsivos ao tratamento clínico, o tratamento cirúrgico é uma opção, em que váriastécnicas são descritas, com a literatura expondo índices variados de bons resultados. 

Definição 

Tendinopatia patelar é uma afecção relacionada com a sobrecarga do aparelho extensor do joelho, mais precisamente o ligamentopatelar. O polo inferior da patela é a região mais acometida. Por ser comum em atletas de esporte de salto foi descrita com onome de “Jumper’s Knee” ou “joelho do saltador”(1). Porém, qualquer tipo de esporte que exponha o aparelho extensor do joelho aesforços intensos e repetitivos pode levar a tendinopatia patelar(2). 

Anatomia

O ligamento patelar apresenta uma aparência macroscópica e microscópica semelhantes a de um tendão, logo também é chamadode tendão patelar. Trata­se de uma extensão do tendão quadricipital que vai do polo inferior da patela até a tuberosidade anteriorda tíbia. O músculo quadríceps controla diretamente sua função(3).

19/11/2015 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4122&fase=imprime 2/6

O tendão patelar apresenta uma largura (plano coronal) de mais ou menos 3 cm proximalmente e 2,4 cm distalmente, umaespessura de 3 mm proximalmente e 5 mm distalmente(4) e um comprimento (plano sagital) de 4,5 a 5 cm não havendo diferençasde comprimento entre os sexos(5). Porém, a espessura do ligamento patelar se mostrou mais fina nas mulheres que emhomens(5). A vascularização do tendão patelar se origina da artéria genicular medial descendente e inferior, a artéria genicularlateral e a artéria tibial anterior recorrente. Dois anéis de anastomoses vasculares, localizada na região retropatelar e na regiãosupratubercular suprem a região peritendinosa, em particular, ambas as inserções do tendão patelar. Vasos intratendinosos seoriginam dos mesmos anéis de anastomose resultando em dois polos de nutrição arterial suprindo o terço médio do tendãopatelar(6­8). 

Etiologia

Os fatores etiológicos devem ser abordados no tratamento. A etiologia do tendinopatia patelar é multifatorial, com fatoresextrínsecos e intrínsecos.

Fatores extrínsecos

SobrecargaEsforço repetitivo com sobrecarga durante atividades de corridas e saltos é um importante fator etiológico para a tendinopatiapatelar, sendo comum a presença dessa patologia em atletas de basquete, vôlei, futebol, atletismo, tênis e esqui(1,2,9). Atletasque treinam mais de três vezes por semana são mais suscetíveis à tendinopatia patelar(10). A frequência e a intensidade dostreinos e competições também influenciam no desenvolvimento dos sintomas(11), assim como um maior número de horas detreinamento por semana(12). 

Calçados e palmilhasApesar de calçados esportivos serem importantes para absorver a força de impacto do membro inferior contra o solo(13), nemcalçados nem palmilhas são comprovadamente eficazes na prevenção ou na causa da tendinopatia patelar(14). A utilização depalmilhas nos calçados esportivos pode alterar a cinética e a cinemática do membro inferior(15), logo as palmilhas podem alteraros fatores intrínsecos dos membros. Ao corrigir esses fatores, diminuímos a força de impacto contra o solo e consequentemente apossibilidade do aparecimento da tendinopatia patelar. Porém, não há estudo clínico que comprove a eficácia das palmilhas para aprevenção da tendinopatia patelar.

Outros fatoresFatores extrínsecos como tipo de superfície do solo, erros de treinamentos, condições ambientais e equipamento inadequado podemfavorecer o aparecimento de lesões por sobrecarga(16). 

Fatores intrínsecos 

Idade, sexo, alturaNão há correlação entre tendinopatia patelar com idade, sexo e altura. Os homens apresentam melhor habilidade e as mulheresmelhor flexibilidade, porém estas diferenças não são suficientes para dizer que a tendinopatia patelar é influenciada pelo sexo(17). 

Índice de massa corpóreaO índice de massa corpórea está relacionado com o desenvolvimento da tendinopatia patelar, onde o maior índice de massacorpórea apresenta maior chance de aparecimento de tendinopatia patelar(17). 

Impacto do polo inferior da patelaA hipótese de que o polo inferior da patela pode influenciar no aparecimento da tendinopatia patelar(18) foi reforçada com aexistência de um polo inferior longo da patela em pacientes com tendinopatia patelar(19,20). Porém, o polo inferior da patela longopode representar um osteófito de tração, causado por uma força de alta tensão repetitiva e pode não ser uma anormalidadepreexistente que contribuiu para a tendinopatia patelar(19). 

Comprimento da tíbiaIndivíduos com tendinopatia patelar apresentam um maior comprimento da tíbia em relação à estatura. Esse comprimentoaumentado da tíbia provavelmente altera a biomecânica do membro inferior aumentando o estresse no tendão patelar, levando àtendinopatia(12). 

FlexibilidadeVários fatores intrínsecos têm sido postulado como causas da tendinopatia patelar, incluindo o mal­alinhamento, patela alta,frouxidão patelar e falta de flexibilidade. Desses fatores somente a falta de flexibilidade do quadríceps da coxa e da musculaturaisquiotibial (flexora da coxa) é comprovadamente relacionada com o desenvolvimento da tendinopatia patelar(21). Tendinopatiasunilateral e bilateral parecem ser entidades patológicas diferentes, com fatores predisponentes diferentes(12,17). A flexibilidade dacoxa em casos de tendinopatia bilateral é menor que em casos unilaterais, mostrando que a falta de flexibilidade da coxa podelevar ao aparecimento da tendinopatia patelar bilateral(17). 

Força muscular Tanto as forças musculares da perna quanto da coxa (fraqueza muscular) estão relacionadas com o aparecimento de tendinopatiapatelar(12,17). 

Patologia

Tendinose é o termo usado para caracterizar a degeneração do tendão sem sinais clínicos ou histológicos de uma respostainflamatória. Como o resultado histopatológico de tendões com tendinopatia patelar demonstra uma degeneração do colágeno comdesorientação das fibras, aumento de substância mucoide e ausência de células inflamatórias, isso nos permite dizer que astendinopatias patelares são tendinoses patelares, pelo menos na grande maioria dos casos(22). 

Avaliação clínica

HistóriaA tendinopatia patelar se apresenta como uma dor anterior do joelho bem localizada, relacionada com atividade física. A dor é deinício insidioso e gradual, originada por um aumento no volume e na intensidade de treinamento, como também em atividades quenecessitam de movimentos repetitivos do joelho. A princípio a dor pode ser de pouca importância no início ou no final dasatividades físicas, esse sintoma pode ser ignorado conforme o indivíduo aquece ou continua com a atividade(23). Com o usocontínuo do joelho em atividades físicas a dor pode progredir, tornando­se frequente durante as atividades, interferindosignificativamente no desempenho atlético(24). Em alguns casos pode evoluir com constantes dores mesmo em repouso e uma dornoturna que incomoda o sono(19,22). Outra queixa comum é a dor referida pelo paciente quando permanece com o joelhoflexionado por longo período e ao subir e descer escadas(25). 

Exame físicoO achado clínico mais consistente é a dor à palpação do polo inferior da patela(25­27) (Figura 1), entretanto isso é influenciado pelaposição do joelho. Com o joelho flexionado a 90º o tendão é colocado sob tensão e a dor diminui significativamente, podendo atédesaparecer. O tendão deve ser palpado com o joelho em extensão total, leve pressão no polo superior da patela deve ser exercidapara inclinar o polo inferior anteriormente, facilitando a palpação da origem do tendão. Usando esse método, dor à palpação podeser classificada como leve, moderada ou severa(28). É importante notar que dor leve pode ser considerada normal em atletas(29). 

Outras características a serem notadas durante o exame físico são: a atrofia muscular e força funcional da coxa. Pacientes comsintomas crônicos podem demonstrar hipotrofia do quadríceps, com o músculo vasto medial oblíquo mais comumente afetado e acircunferência da coxa diminuída. Os músculos da perna também poderão estar atrofiados. Um teste funcional bastante útil para

19/11/2015 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4122&fase=imprime 3/6

tendinopatia patelar é o Squat em um plano inclinado descendente a 30º, este teste exerce uma carga maior no tendão patelar doque com o teste em solo plano(28) (Figura 2). Um método objetivo para quantificar os sintomas da tendinopatia patelar e oquestionário VISA (Victorian Institute of Sport Assessment)(30). Este método avalia sintomas, testes funcionais e habilidade parapraticar esportes, onde o melhor desempenho apresenta nota 10 e o pior desempenho nota 0(30). 

Figura 1 ­ Teste de palpação do polo inferior da patela. 

Figura 2 ­ Teste de agachamento em plano inclinado descendente (30o).

Diagnóstico diferencialSíndrome da dor patelofemoral e inflamação na gordura de Hoffa são os principais diagnósticos diferenciais da tendinopatia patelar.

ClassificaçãoA classificação de Blazina pode ser usada na tendinopatia patelar(31). Roels et al modificaram a classificação de Blazina(32). Estaclassificação é dividida em quatro graus: grau I: dor leve após atividade esportiva grau II: dor no início, melhora após oaquecimento, piora no final do exercício, sem diminuição do rendimento grau III: dor durante e após a atividade com pioraimportante do rendimento do atleta grau IV: ruptura parcial ou total do tendão. A classificação acima tem a limitação de apresentar apenas três graus de tendinopatia patelar, já que o grau IV apresenta a rupturado tendão. Dessa maneira, alguns pacientes com diferenças marcantes de sintomatologia são classificados no mesmo grau e muitasvezes esses devem ter diferentes prognósticos e, possivelmente, diferentes tratamentos. A escala VISA oferece um espectro maiorpara classificar a tendinopatia patelar e pode definir melhor o prognóstico e tratamento(30). 

Radiologia

Radiografias simples do joelho podem ser úteis para identificar lesões ósseas associadas, como em casos severos de Osgood­Schlatter ou Sinding­Larsen­Johansson e também para detectar calcificações intratendíneas.

Quanto aos exames para visualizar o tendão patelar, ultrassonografia (USG) ou ressonância magnética (RM), ambos os examesapresentam alterações consistentes do tendão e compatíveis com o exame anatomopatológico(22).

A USG é um método barato, rápido e prático. Porém, a qualidade do exame depende do examinador, assim como do aparelhoutilizado. A posição anatômica do tendão patelar, logo abaixo da pele, favorece o exame com USG. A USG é útil para diagnosticaráreas de tendinose com degeneração e desorganização das fibrilas de colágeno, sendo chamado de uma zona hipoecogênicafrequentemente associada com espessamento do tendão(33). A USG também pode identificar irregularidades peritedinosas ecalcificações. 

A RM oferece alta resolução para identificar detalhadamente as estruturas anatômicas, como também diferenciar tendões normaisdos patológicos (Figura 3). A tendinopatia patelar é caracterizada por um aumento de sinal dentro do tendão, como também umaalteração no tamanho do mesmo(34). A imagem ponderada em T2 com alto sinal de intensidade pode fazer o difícil diagnóstico delesão parcial do tendão patelar. A RM não é sensível para detectar pequenas calcificações(3,35). Devido ao alto custo e também pornão ser tão superior à USG, a RM deve ser usada somente para casos de uma visão anatômica mais ampla, quanto ao diagnósticodiferencial ou avaliação pré­operatória(3).

É importante ressaltar que tanto a USG quanto a RM podem detectar alterações do tendão patelar que não correspondem aossintomas clínicos do paciente(36,37). Assim como atletas com quadro clínico de tendinopatia patelar podem apresentar USGnormal(38). O ultrassom com doppler (USD) vem sendo usado para o diagnóstico de tendinopatias. O USD pode detectar áreas deneovascularização e esse aumento de fluxo sanguíneo geralmente está presente em tendões de pacientes sintomáticos(39,40).

Poucos estudos têm comparado diretamente USG e RM no diagnóstico de tendinopatia patelar. Recentemente um estudo comparoua RM, a USG e o USD. A acurácia diagnóstica foi de 70%, 83% e 83%, respectivamente. A RM e o USG apresentaram especificidadede 82%, porém a sensibilidade da USG foi maior que a da RM (87% da USG e 57% da RM). Não houve diferença na sensibilidade eespecificidade entre o USG e o USD. Os autores afirmam que o melhor exame diagnóstico para a tendinopatia patelar é acombinação do USG e do USD, uma vez que um USD positivo indica uma forte probabilidade de o indivíduo ser sintomático(41). 

19/11/2015 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4122&fase=imprime 4/6

Figura 3 ­ Observe a área de aumento de sinal do tendão patelar. 

Tratamento

Tratamento clínico ­ considerações gerais O objetivo do tratamento é reduzir a dor e recuperar a função. Poucos estudos bem elaborados têm investigado os diferentes tiposde tratamento para tendinopatia patelar. O tratamento clínico pode levar até seis meses, mas em atletas com um período curto desintomatologia, o retorno às atividades esportivas pode levar de dois a três meses(42). O tratamento não cirúrgico é a principalmodalidade de tratamento: repouso relativo, correção biomecânica de fatores predisponentes, gelo, modalidades fisioterápicas,ondas de choque, medicamentos, exercícios de alongamentos e fortalecimentos.

Repouso relativoComo as tendinopatias patelares são causadas por sobrecarga do aparelho extensor do joelho, suspender as atividades quesobrecarregam o mecanismo extensor deve ser aconselhado aos pacientes. Isso não significa que o indivíduo deve parar toda equalquer atividade física e muito menos imobilizar a articulação do joelho. A imobilização causa atrofia do tendão caracterizada porfibras de colágeno mais finas e desorientadas(43). Uma vez que não há uma clara recomendação na literatura quanto à duração eintensidade do repouso, esse deve ser bem discutido entre os médicos, fisioterapeutas, atletas e treinadores para que realmenteesse tratamento seja efetivo para não sobrecarregar o tendão patelar e também para que não cause hipotrofia muscular. 

Correção biomecânicaA correção da biomecânica da aterrissagem após o salto pode diminuir o estresse no joelho(44). É importante dissipar a forçaaplicada no joelho entre o tornozelo, perna e quadril. O tornozelo e a perna são críticos para absorver a carga inicial e reduzir acarga a ser transmitida para o joelho(28) , assim como uma larga amplitude de flexão do quadril combinada com uma aterrissagema ser iniciada com o antepé pode minimizar significativamente as forças de reação do solo(45). Logo, realizar uma aterrissagemcom maior dissipação da energia diminuirá a tensão no joelho e no tendão patelar e pode diminuir a incidência de tendinopatiapatelar em atletas saltadores. 

GeloGelo deve ser usado pelo seu efeito analgésico e o possível efeito vasoconstritor na neovascularização do centro da tendinose,consequentemente diminuirá o aporte de sangue e proteína no local afetado(46) . Porém, ainda não existe um consenso sobre umexato protocolo de tratamento usando o gelo(47). O gelo não deve ser usado antes de atividades esportivas, pois pode mascarar ador da tendinopatia. 

Modalidades fisioterápicas Uma ampla variedade de modalidades fisioterápicas tem sido usada para o tratamento da tendinopatia patelar, incluindo ultrassom,laser, estimulação elétrica, entre outros. Porém, esse uso é baseado somente em evidências circunstanciais e mais estudos epesquisas são necessários para conhecer a melhor indicação de cada modalidade. O ultrassom pode estimular fibroblastos aproduzir colágeno in vitro(48), também melhora o retorno da força mecânica durante o reparo de lesões agudas de tendão(49). Olaser tem sido usado em coelhos e tem mostrado um aumento no conteúdo do colágeno(50). O uso combinado de ultrassom, laser eestimulação elétrica melhorou a biomecânica e bioquímica do tendão de Aquiles em coelhos após a tenotomia e sutura dotendão(51).

Ondas de choqueTerapia com ondas de choque extracorpóreas é considerada uma terapia de sucesso no tratamento de tendinopatiascrônicas(52,53). O uso de ondas de choque em tendinopatia crônica do tendão patelar foi bem evidenciado por um recente estudo,no qual a tendinopatia crônica foi definida como dor recorrente e mudanças degenerativas do tendão por no mínimo seis meses. Aterapia de ondas de choque de 1.500 impulsos a 14KV no joelho afetado foi usada em uma única sessão em 29 pacientes, a segundasessão foi necessária em três pacientes que não responderam adequadamente à primeira. Este tratamento foi comparado comoutro grupo de tratamento com fisioterapia convencional. Os resultados foram satisfatórios ao uso da terapia por ondas de choque.Os autores concluíram que essa terapia foi mais efetiva e segura que o tratamento conservador convencional nos pacientes comtendinopatia crônica patelar(53). 

MedicamentosTanto o uso de anti­inflamatórios não hormonais (AINH) quanto o uso de corticosteroides necessitam de mais estudos e pesquisaspara que esses possam ser indicados com segurança e eficácia no tratamento das tendinopatias. 

Como as tendinopatias patelares não são inflamatórias, o uso de AINH parece ser paradoxo e deve ser questionado. Porém, há umapequena evidência que os AINH são úteis no tratamento das tendinopatias(54). Apesar de células inflamatórias não estaremenvolvidas nas tendinopatias patelares, reações químicas inflamatórias podem estar presentes e assim o uso de AINH pode terefeito, porém mais estudos são necessários para esclarecer essa fisiopatologia.

Já o uso de corticosteroides, seja por injeção local ou através do uso de iontoforese, também é bastante discutido, uma vez queinjeção direta de corticosteroide pode inibir a síntese de colágeno(55), causar morte celular(56) e reduzir a força necessária para aruptura(57). Os efeitos a longo prazo do uso de corticosteroides são menos favoráveis que a curto prazo(58). Porém, quando ocorticosteroide é aplicado na região peritendínea, pode trazer efeitos benéficos(59). 

Exercícios de alongamento e fortalecimentoOs protocolos de reabilitação variam muito entre os autores, mas a maioria advoga uma completa reabilitação incorporandofortalecimento, flexibilidade, padrão motor, propriocepção, endurance e progressão gradual. Os exercícios de fortalecimentoexcêntricos do quadríceps são os mais usados nos processos de reabilitação, apesar dos resultados do trabalho de Cannell et al.,que comparou exercícios excêntricos com exercícios concêntricos e em ambos os tratamentos houve melhora da dor e retorno aoesporte, houve uma ligeira tendência ao retorno ao esporte ser mais comum nos pacientes que foram submetidos aos exercíciosexcêntricos(60). O fortalecimento excêntrico do quadríceps parece aumentar a atividade metabólica e aumentar a síntese decolágeno tipo I(61). Atualmente é impossível seguir um protocolo específico de reabilitação baseado em critérios científicos, masCook, baseado em sua experiência, relatou um protocolo de reabilitação para tendinopatia patelar com os seguintes princípios:melhorar a função músculo­tendínea incorporando exercícios excêntricos e pliométricos ao tratamento, melhorar a capacidade deabsorção de choque do membro com fortalecimentos de cadeia fechada, recuperar padrões motores, manter condicionamentofísico, alongar musculatura posterior da coxa e da perna, exercícios contínuos por mais de seis meses e guiar o tratamento usando

19/11/2015 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4122&fase=imprime 5/6

a escala VISA e exercícios de agachamento em planos inclinados descendentes(62).

O uso de exercícios de fortalecimento excêntrico pode causar dor durante o processo de reabilitação, porém exercícios excêntricospara o tratamento de tendinopatias do tendão do calcâneo também causam dor e apresentam bons resultados, logo uma dortolerável durante os exercícios pode ser permitida(63). Após uma revisão da literatura sobre o assunto, o fortalecimento excêntricofoi proposto(3): usar agachamentos em planos inclinados descendentes, incorporados a uma reabilitação específica para o esporteexercícios diários (uma ou duas vezes por dia) exercícios por no mínimo 12 semanas, começando com três séries de 10 a 15repetições. Dor durante o exercício pode ser tolerada, quando os exercícios ficarem menos dolorosos aumentar o número derepetições (15­20­25­30), aumentar a velocidade dos movimentos e adicionar carga (mochila com aumento progressivo do peso (1­3­5­10­15­20 kg)(3).

Tratamento cirúrgicoÉ importante ressaltar que o tratamento cirúrgico não é superior ao tratamento com fortalecimento excêntrico do quadríceps e estedeve ser tentado por 12 semanas antes do tratamento cirúrgico(64). O tratamento cirúrgico somente deve ser indicado após 6meses sem melhora dos sintomas com o tratamento clínico(65,66). O tratamento cirúrgico da tendinopatia patelar crônicageralmente apresenta 75% a 85% de bons resultados, mas essa porcentagem pode variar de 40% a 100% de bons resultados(67).Não há um consenso na literatura sobre qual técnica cirúrgica usar. Há alguns tipos de cirurgia descritos: excisão de áreasdegenerativas do tendão, debridamento artroscópico, reparo de defeitos macroscópicos, múltiplas tenotomias longitudinais,perfurações do polo inferior a patela, realinhamento da tuberosidade anterior da patela, perfurações percutâneas no tendão etenotomias longitudinais percutâneas(25,27). Como os resultados clínicos pós­cirúrgico podem apresentar 15% a 25% de mausresultados, esses pacientes apresentaram recorrência e persistência da dor. Além disso, muitos atletas não serão capazes deretornar ao esporte, no mesmo nível esportivo prévio à lesão(68). Logo, a insistência no tratamento clínico deve ser adotada antesde optar por tratamento cirúrgico.

Bibliografia1. Ferretti A, Ippolito E, Mariani P, Puddu G. Jumper’s knee. Am J Sports Med. 198311(2):58­62.2. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross­sectional study.Am J Sports Med. 200533(4):561­7.3.  Peers  KH,  Lysens  RJ.  Patellar  tendinopathy  in  athletes:  current  diagnostic  and  therapeutic  recommendations.  Sports  Med.200535(1):71­87.4. Yoo JH, Yi SR, Kim JH.The geometry of patella and patellar tendon measured on knee MRI.Surg Radiol Anat. 200729(8):623­8.5. Onambélé GN, Burgess K, Pearson SJ. Gender­specific  in vivo measurement of  the structural and mechanical properties of  thehuman patellar tendon. J Orthop Res. 2007 Dec25(12):1635­42.6. Scapinelli R. Studies on the vasculature of the human knee joint. Acta Anat (Basel). 196870:305­31.7.  Scapinelli  R.  Blood  supply  of  the  human  patella:  its  relation  to  ischaemic  necrosis  after  fracture.  J  Bone  Joint  Surg  Br.196749:563­70.8. Soldado F, Reina F, Yuguero M, Rodríguez­Baeza A. Clinical anatomy of the arterial supply of the human patellar ligament. SurgRadiol Anat. 2002 24(3­4):177­82.9. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am. 19734(3):665­78.10.  Ferretti  A,  Puddu  G,  Mariani  PP,  Neri  M.The  natural  history  of  jumper’s  knee.  Patellar  or  quadriceps  tendonitis.  Int  Orthop.19858(4):239­42.11. Ferretti A. Epidemiology of the Jumper’s knee. Sports Med.19863(4):289­95. 12. Gaida JE, Cook JL, Bass SL, Austen S, Kiss ZS. Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy distinguished by differences inanthropometry, body composition, or muscle strength in elite female basketball players? Br J Sports Med. 200438(5):581­5.13.  Nigg,  BM.  Biomechanical  aspects  of  running,  In:  Biomechanics  of  Running  Shoes,  B.  M.  Nigg  (Ed.).  Champaign  IL,  HumanKinetics, 1986, pp. 1–25.14. Milgrom  C,  Finestone  A,  Shlamkovitch  N,  Wosk  J,  Laor  A,  Voloshin  A,  et  al.  Prevention  of  overuse  injuries  of  the  foot  byimproved shoe shock attenuation. A randomized prospective study. Clin Orthop Relat Res. 1992(281):189­92.15. Mundermann  A,  Nigg  BM,  Humble  RN,  Stefanyshyn  DJ.Foot  orthotics  affect  lower  extremity  kinematics  and  kinetics  duringrunning. Clin Biomech (Bristol, Avon). 200318(3):254­62.16. Lysens RJ, De Weerdt W, Nieuwboer A. Factors associated with injury proneness. Sports Med. 199112(5):281­9.17. Crossley KM,  Thancanamootoo K, Metcalf  BR, Cook  JL,  Purdam CR, Warden SJ.  Clinical  features  of  patellar  tendinopathy  andtheir implications for rehabilitation. J Orthop Res. 200725(9):1164­75. 18. Johnson DP, Wakeley CJ, Watt I.Magnetic resonance imaging of patellar tendonitis.J Bone Joint Surg Br. 199678(3):452­7.19.  Shalaby  M,  Almekinders  LC.  Patellar  tendinitis:  the  significance  of  magnetic  resonance  imaging  findings.  Am  J  Sports  Med.199927(3):345–9.20. Lorbach O, Diamantopoulos A, Kammerer KP, Paessler HH.The influence of the lower patellar pole in the pathogenesis of chronicpatellar tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 200816(4):348­52. 21. Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, Danneels L, Cambier D.Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in anathletic population. A two­year prospective study. Am J Sports Med. 200129(2):190­5. 22.  Khan  KM,  Bonar  F,  Desmond  PM,  Cook  JL,  Young  DA,  Visentini  PJ,et  al.  Patellar  tendinosis  (jumper’s  knee):  findings  athistopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996200(3):821­7. 23.  Sandmeier  R,  Renstrom  PA.  Diagnosis  and  treatment  of  chronic  tendon  disorders  in  sports.  Scand  J  Med  Sci  Sports.19977(2):96–106.24. Warden SJ, Brukner P. Patellar tendinopathy. Clin Sports Med. 200322(4):743­59.25.  Khan  KM,  Maffulli  N,  Coleman  BD,  Cook  JL,  Taunton  JE.  Patellar  tendinopathy:  some  aspects  of  basic  science  and  clinicalmanagement. Br J Sports Med. 199832(4):346­55.26. Cook JL, Khan KM. What is the most appropriate treatment for patellar tendinopathy? Br J Sports Med. 200135(5):291­4.27. Panni AS, Biedert RM, Maffulli N, Tartarone M, Romanini E. Overuse injuries of the extensor mechanism in athletes. Clin SportsMed. 200221(3):483­98.28.  Cook  JL,  Khan  KM,  Maffulli  N,  Purdan  C.  Overuse  tendinosis,  not  tendinitis.  Part  2:  applying  the  new  approach  to  patellartendinopathy. Phys Sportsmed. 200028:31­46.29.  Cook  JL,  Khan  KM,  Kiss  ZS,  Purdam  CR,  Griffiths  L.  Reproducibility  and  clinical  utility  of  tendon  palpation  to  detect  patellartendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon study group. Br J Sports Med. 200135(1):65­9.30. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD.The VISA score: an  index of severity of symptoms  in patientswith jumper’s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport. 19981(1):22­8. 31. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am. 19734(3):665­78.32. Roels J, Martens M, Mulier JC, Burssens A. Patellar tendinitis (jumper’s knee). Am J Sports Med. 19786(6):362­8.33. Campbell RS, Grainger AJ. Current concepts in imaging of tendinopathy. Clin Radiol. 200156(4):253­67.34. el­Khoury GY, Wira RL, Berbaum KS, Pope TL Jr, Monu JU. MR imaging of patellar tendinitis. Radiology. 1992184(3):849­54.35. Weatherall PT, Crues JV 3rd. Musculotendinous injury. Magn Reson Imaging Clin N Am. 19953(4):753­72. 36.  Cook  JL,  Khan  KM,  Harcourt  PR,  Kiss  ZS,  Fehrmann MW, Griffiths  L,  et  al.  Patellar  tendon  ultrasonography  in  asymptomaticactive athletes  reveals hypoechoic  regions: a  study of 320  tendons. Victorian  Institute of Sport Tendon Study Group. Clin  J SportMed. 19988(2):73­7. 37.  Cook  JL,  Kiss  ZS,  Khan  KM.  Patellar  tendinitis:  the  significance  of  magnetic  resonance  imaging  findings.  Am  J  Sports  Med.199927(6):831. 38. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of jumper’s knee and the ultrasound characteristics ofthe patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 19966(5):291­6. 39. Weinberg EP, Adams MJ, Hollenberg GM.Color Doppler sonography of patellar tendinosis. AJR Am J Roentgenol.1998171(3):743­4.40.  Terslev  L,  Qvistgaard  E,  Torp­Pedersen  S,  Laetgaard  J,  Danneskiold­Samsøe  B,  Bliddal  H.  Ultrasound  and  Power  Dopplerfindings in jumper’s knee ­ preliminary observations. Eur J Ultrasound. 200113(3):183­9. 41. Warden  SJ,  Kiss  ZS,  Malara  FA,  Ooi  AB,  Cook  JL,  Crossley  KM.  Comparative  accuracy  of  magnetic  resonance  imaging  andultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Am J Sports Med. 200735(3):427­36.

19/11/2015 Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=4122&fase=imprime 6/6

42. Khan KM, Cook JL, Taunton JE, Bonar F. Overuse tendinosis, not tendinitis: a new paradigm for a difficult clinical problem. PhysSportsmed. 2000 28(5):38­48.43.  Kannus  P,  Józsa  L,  Natri  A,  Järvinen  M.  Effects  of  training,  immobilization  and  remobilization  on  tendons.  Scand  J  Med  SciSports. 19977(2):67­71.44. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Zernicke RF. Knee joint dynamics predict patellar tendinitis in elite volleyball players. Am JSports Med. 199624(5):676­83.45.  Prapavessis  H,  McNair  PJ.  Effects  of  instruction  in  jumping  technique  and  experience  jumping  on  ground  reaction  forces.  JOrthop Sports Phys Ther. 199929(6):352­6. 46. Rivenburgh DW. Physical modalities in the treatment of tendon injuries. Clin Sports Med. 199211(3):645­59.47. MacAuley D. Do textbooks agree on their advice on ice? Clin J Sport Med. 200111(2):67­72. 48. Webster  DF,  Harvey  W,  Dyson  M,  Pond  JB.The  role  of  ultrasound­induced  cavitation  in  the  ‘in  vitro’  stimulation  of  collagensynthesis in human fibroblasts. Ultrasonics. 198018(1):33­7.49.  Enwemeka  CS.  The  effects  of  therapeutic  ultrasound  on  tendon  healing.  A  biomechanical  study.  Am  J  Phys  Med  Rehabil.198968(6):283­7.50.  Reddy  GK,  Stehno­Bittel  L,  Enwemeka  CS.  Laser  photostimulation  of  collagen  production  in  healing  rabbit  Achilles  tendons.Lasers Surg Med. 199822(5):281­7.51.  Gum  SL,  Reddy  GK,  Stehno­Bittel  L,  Enwemeka  CS.Combined  ultrasound,  electrical  stimulation,  and  laser  promote  collagensynthesis with moderate changes in tendon biomechanics. Am J Phys Med Rehabil. 199776(4):288­96. 52. Chung B, Wiley JP. Extracorporeal shockwave therapy: a review. Sports Med. 200232(13):851­65.53. Wang  CJ,  Ko  JY,  Chan  YS, Weng  LH,  Hsu  SL.  Extracorporeal  shockwave  for  chronic  patellar  tendinopathy.  Am  J  Sports Med.200735(6):972­8.54. Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci Sports Exerc.199830(8):1183­90.55. Anastassiades T, Dziewiatkowski D. The effect of cortisone on the metabolism of connective tissues in the rat. J Lab Clin Med.197075(5):826­39.56. Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med. 199211(4):851­70.57. Kapetanos G. The effect of the local corticosteroids on the healing and biomechanical properties of the partially injured tendon.Clin Orthop Relat Res. 1982(163):170­9.58. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devillé WL, Korthals­de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy,or a wait­and­see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002359(9307):657­62. 59.  Paavola  M,  Kannus  P,  Järvinen  TA,  Järvinen  TL,  Józsa  L,  Järvinen  M.  Treatment  of  tendon  disorders.  Is  there  a  role  forcorticosteroid injection? Foot Ankle Clin. 20027(3):501­13.60. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of squats or leg extension/legcurl exercises to treat clinically diagnosed jumper’s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med. 200135(1):60­4.61. Kjaer M, Langberg H, Skovgaard D, Olesen J, Bulow J, Krogsgaard M, et al.In vivo studies of peritendinous tissue  in exercise.Scand J Med Sci Sports. 200010(6):326­31.62. Cook JL. Conservative treatment of patellar tendinopathy. Phys Ther Sport. 20012:54­65.63. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S.Eccentric exercise in chronic tendinitis.Clin Orthop Relat Res. 1986(208):65­8.64.  Bahr  R,  Fossan  B,  Løken  S,  Engebretsen  L.Surgical  treatment  compared  with  eccentric  training  for  patellar  tendinopathy(Jumper’s Knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 200688(8):1689­98. 65. Panni AS, Tartarone M, Maffulli N.Patellar tendinopathy in athletes. Outcome of nonoperative and operative management. Am JSports Med. 200028(3):392­7. 66. Maffulli  N,  Binfield  PM,  Leach WJ,  King  JB.Surgical management  of  tendinopathy  of  the main  body  of  the  patellar  tendon  inathletes. Clin J Sport Med. 19999(2):58­62.67. Gehlsen GM, Ganion  LR, Helfst R.Fibroblast  responses  to  variation  in  soft  tissue mobilization pressure. Med Sci Sports Exerc.199931(4):531­5. 68. Testa V, Capasso G, Maffulli N, Bifulco G.Ultrasound­guided percutaneous longitudinal tenotomy for the management of patellartendinopathy. Med Sci Sports Exerc. 199931(11):1509­15.