Tendinopathies calcifiantes de l’épaule:Ponction-lavage-aspiration sous contrôle échographique

Lionel PESQUER (1), José DEL CURA (2), Maryse MOINARD (1), Pascal HUOT (1)

Pierre-Henri FLURIN (3), Stéphane GUILLO (3), Alain SILVESTRE (1), Philippe MEYER (1)

(1) Centre d’Imagerie Ostéo-articulaire - Clinique du Sport de Bordeaux – Mérignac

(2) Servicio de radiodiagnostico - Hospital Basurto - Bilbao - Espagne

(3) Service de chirurgie orthopédique - Clinique du Sport de Bordeaux – Mérignac

http://www.image-echographie.net

- Les tendinopathies calcifiantes de l’épaule sont dûes à des dépôts d’hydroxyapatite au niveau des tendons de la coiffe des rotateurs.

- Ces calcifications sont fréquemment asymptomatiques puiqu’elles sont retrouvées chez 7,5% à20% de la population générale. Néanmoins, dans la moitié des cas, ces calcifications seront àl’origine de douleurs aigües ou chroniques de l’épaule, pouvant être très invalidantes.

- Elles concernent des sujets d’âge moyen (30-60 ans)

Tendinopathies calcifiantes de l’épaule: Introduction

Speed

• L’origine des calcifications à hydroxyapatite idiopathique (non métastatique, non systématique) reste méconnue: la théorie dégénérative n’est plus d’actualité tandis que la théorie dystrophique (en 4 phases: pré-calcique, calcique, résorption et post-calcique) reste discutée (Uhthoff).

• En général, les calcifications évoluent selont un mode “autonome” c’est à dire qu’elles ont tendance à disparaître à la suite d’un phénomène de résorption correspondant à un épisode douloureux aigü.

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• La résorption consiste en une ouverture puis à une liquéfaction de la calcification le plus souvent dans la bourse-sub-acromio-deltoïdienne. Une résorption trans-osseuse estpossible.

Liquéfaction dans la BSAD

Liquéfaction dans la BSAD

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Elles concernent le plus souvent le tendon du muscle supra-épineux (80%) mais peuventaussi se rencontrer au niveau des autres tendons (infra-épineux: 15%, sub-scapulaire: 5%).Classification de la Société Française d’Arthroscopie (SFA)

Type B: polylobées à contours nets (45%)

Type A: denses arrondies bien limitées (20%)

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Classification de la Société Française d’Arthroscopie (SFA)

Type C: inhomogènes à contours festonnés

Type D: enthésopathies

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Type A et B: image linéaire hyperéhogène avec cône d’ombre postérieur bien marqué

Aspect échographique

Type C: image linéaire hyperéhogène sans cône d’ombre postérieur

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Aspect IRM

Calcifications: hyposignal T1 et T2IRM et Arthro-IRM non adéquats au diagnostic de tendinopathie calcifiante

Arthro-IRM: pondération T1 Arthro-IRM: pondération T2

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• D’un point de vue thérapeutique, il faut retenir que la guérison spontanée est l’issue la plus fréquente.

• En cas de douleurs aigües, un traitement per os (AINS) ou une infiltration de corticoïdesau sein de la BSAD peuvent être proposées (mais d’efficacité discutée car ils ralentissent les phénomènes de résorption)

• En cas de douleurs chroniques, de nombreux traitements sont proposés: chirurgie, ultrasons, iontophorèse, lithotritie par ondes de chocs, traitements percutanés.

• Même si le traitement chirurgical est plus efficace (T. Boyer 90%), le caractère invasif et difficile du geste, les douleurs post-opératoires et la nécessité d’une reéducation en font plutôt un traitement de dernière intention.

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L’efficacité des ondes de choc est prouvée (60-70%) mais les inconvénients sont nombreux: - absence de franche guérison radiologique (30%: risque de récidive)- douleurs (dose-dépendantes) ressenties lors de la procédure- caractère dose-dépendant de l’efficacité du traitement,- absence de remboursement,

Plusieurs types de traitements percutanés ont été décrits: - la ponction-trituration (1913) sous contrôle radiologique: technique discutée du fait de son caractère irradiant et de l’effet délétère du geste sur le tendon (trituration mécanique àl’aveugle) - les ponction-lavage-aspirations sous contrôle échographique: technique ancienne (1995) maisrécemment modifiée (2001), avec l’uilisation d’une seule aiguille. Le but est de ponctionner la calcification, d’y réaliser un lavage au sérum physiologique (du contenu) et de stimuler la résorption secondaire (du contenant).

Traitement percutané

Seules les calcifications de type A ou de type B peuvent être traitées par ponction-lavage-aspiration sous contrôle échographique.Un contrôle radiologique et échographique doit être efféctué avant la réalisation du traitementpercutané en raison de la potentielle et rapide liquéfaction spontanée de la calcification

I. TECHNIQUE

Type B: polylobées à contours nets (45%)Type A: denses arrondies bien limitées (20%)

Indications

Technique: précautions

- Recueil du consentement éclairé- Lavage des mains- Port d’un masque- Gants stériles- Champ stérile troué- Désinfection cutanée - Protection de sonde

- Matériel:o lidocaïne 1% (20cc)o sérum physiologique stérileo 5 seringues de 10cc «à vis »o 1 ampoule de corticoïdeso 1 aiguille 18-20G

- Position du patiento assis main derrière le dos (rotation interne): calcifications du supra- et de l’infra-épineuxo assis bras en rotation externe: calcifications du sub-scapulaire

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Technique: principe

1. Mise en place de l’aiguille au sein de la calcification

II. Injection sous pression de sérum physiologique

III. Recueil du mélange sérum + calcium (ou “boue calcique”)

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Technique: réalisation

1. Analgésie des plans sous-cutanés et de la BSAD: Xylocaïne 1%

Xylocaïne

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L’injection sous pression de sérum physiologique au sein de la calcification provoque une augmentation de volume de la calcification

L’augmentation de pression au sein de la calcification permet un reflux spontané de la “boue calcique” dans la seringue

II. Ponction de la calcification

Il faut donc répéter le geste suivant à de multiples reprises: appuyer très fort sur le piston de la seringue puis relâcher.! Ne pas aspirer directement: risque d’obstruction de l’aiguille

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Progressivement, au sein de la seringue, le sérum physiologique est remplacé par la boue calcique qui est d’aspect laiteuxPlusieurs seringues de sérum sont utilisées et le lavage de la calcification se fait jusqu’à obtention d’un reflux dépourvu de boue calcique.

Il existe une disparition progressive du cône d’ombre postérieur et une meilleurevisualisation du contenu de la calcification .

A la fin du geste, on retire l’aiguille de la calcification pour la mettre dans la BSAD.

En l’absence de contre-indications, une infiltration de corticoïdes (Dépomedrol 80™ ou Altim™) est réalisée afin de réduire les douleurs post-thérapeutiques.

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III. Infiltration de corticoïdes

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Technique: trucs et astuces

Position du sujet: assis bras derrière le dos• 1er intérêt: la seringue est placée sous la calcification ce qui facilite le reflux et empêchela réintroduction de la boue calcique• 2ème intérêt: la position du bras entraîne unemise en tension du tendon ce qui augmente la pression dans la calcification et facilite le drainage• Inconvénient: réactions vagales plus fréquentes

reflux

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Technique: trucs et astuces

Abord le plus parallèle de la calcification: - minimise le risque de transfixier la calcification

- nécessite un abord horizontal en cas de calcification du subscapulaire

Abord correct Aborddéconseillé

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Incidents en cours de procédure

- Réaction vagale:• très fréquente - risque réduit si patient allongé - nécessite arrêt du geste• si patient très anxieux: prémédication avec anxiolytique (alprazolam)

- Ponction d’un petit vaisseau sang dans la seringue - ne nécessite pas l’arrêt du geste

- Obstruction de l’aiguille: garder l’aiguille en place – reponctionner la calcification

- Perforation transfixiante de la calcification• risque augmenté si grand axe de la calcification inférieur à 5 mm• absence de reflux: le sérum physiologique se disperse dans la bourse ou le tendon (gesteinefficace)• CAT: arrêt de la procédure; reprogrammer le patient à 4 semaines

STOP

Suites

- Acte ambulatoire mais patient toujours accompagné

- Information du patient:‣ patient prévenu du risque de crise douloureuse aigüe‣ ordonnance systématique: ๏ AINS (Biprofénid 150 mg) + protecteur gastrique (oméprazole 20mg)๏ antalgiques de type 2: paracétamol-dextropropoxyfène๏ à prendre 4J si crise douloureuse

‣ patient prévenu du risque septique non nul (téléphoner si fièvre ou écoulement purulent)

‣ patient prévenu de la possibilité de réaliser une deuxième séance de PLA en cas de guérisonsclinique et radiologique incomplètes

- Convocation du patient à 2 mois pour évaluation clinique, radiologique et échographique.

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II. RESULTATS

La quantité de calcium extrait est variable: - dans 25% des cas, la quantité de calcium extraite est très faible ce qui n’est pas forcémentassocié à un mauvais pronostic. - le volume moyen extrait est de 0,5 cc

D’un point de vue clinique, - pratiquement tous les patients ressentent une amélioration rapide en quelques jours - à un an, 51% des patients sont asymptomatiques et 40% ont une amélioration significative - seulement 9% des patients ne sont pas améliorés.

D’un point de vue radiologique, - disparition totale de la calcification à 1 an: 78% (et sub-totale:11%) - diminution de volume ou de densité à 1 an: 8%

D’un point de vue échographique, - disparition rapide du cône d’ombre - persistance d’une cicatrice intra-tendineuse

2222

Disparition de la calcification

J0

J60US - Cicatrice calcique- fines images punctiformes intra-tendineuses hyperéchogènessans cône d’ombre postérieur associé- épaississement résiduel de la BSAD= cicatrisation “subtotale”

RX - Calcifications residuelles peu denses et intra-tendineusesDensification de la BSAD

Le caractère polylobé de la calcification explique que la partie la plus interne ( ) n’est pas modifiée après PLA. La partie la plus externe( ) est moins dense et moinsvolumineuse.

J0

J60

US: persistance d’une calcification avec cône d’ombre postérieur te

Disparition incomplète de la calcification

= Phénomène de résorption calcique en cours

Diminution de densité de la calcification

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III.DISCUSSION

• La maladie calcifiante à hydroxyapatite est une maladie fréquente qui atteint surtoutl’épaule bien que d’autres localisations soient possibles.

• Calcifications péritrochantériennes

Hanche droite= calcification homogène

Hanche gauche= RX: calcification floue peu dense = US: calcification mal limitée - Hyperhémie

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Tubercule MajeurSuEP

InEP

• Les facteurs déclenchants des phénomènes douloureux ne sont pas clairement identifiés. Il peut s’agir d’un phénomène de résorption débutant ou d’une augmentation récente de volume. L’association à un conflit sous-acromial est fréquente mais loin d’être systématique.

• Le but premier de l’échographiste sera d’éliminer une lésion associée de la coiffe(partielles: 4% et transfixiantes: 1%).

Cas d’un patient présentant une calcification à hydroxypatite sur le bilan radiologique.Echographie: présence d’une rupture transfixiante de la coiffe.

Le traitement percutané des calcifications de l’épaule représente un traitement de choixcompte-tenu du caractère peu invasif et de l’efficacité prouvée par de nombreuses études(Farin & al. 1996, Aina & al. 2001).

La plus récente série publiée (Del Cura & al.) fait état d’une excellente efficacité (clinique: 91% et radiologique: 89%).

La disparition des douleurs s’explique par la décompression de la calcification et la stimulation de sa résorption. L’amélioration clinique et donc le plus souvent progressive et dure plusieurs semaines.

En cas de lavage incomplet, une deuxième séance est habituellement proposée (40%).

En cas de disparition de la calcification mais pas des douleurs, une échographie permettra de rechercher la présence de lait calcique au sein de la BSAD et éventuellement de l’infiltrer.

Pour conclure, grâce à cette technique, le radiologue est au centre de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des tendinopathies calcifiantes.

Del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legórburu A. Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results. AJR Am J Roentgenol. 2007 Sep;189(3):W128-34.

Aina R, Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Brassard P.Calcific shoulder tendinitis: treatment with modified US-guided fine-needle technique.Radiology. 2001 Nov;221(2):455-61.

Farin PU, Jaroma H, Soimakallio S.Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique.Radiology. 1995 Jun;195(3):841-3.

Speed CA, Hazleman BL.Calcific tendinitis of the shoulder.N Engl J Med. 1999 May 20;340(20):1582-4.

Charrin JE, Noel E, Bard. Traitement des calcifications de l’épaule: le point. L’épaule Monographie du Getroa. Opus XXIX Editions Sauramps Médical

Boyer T.Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the rotator cuff. Chir Main. 2006 Nov;25 Suppl 1:S29-35.

www.image-echographie.net

Références