TEKNIK BEDAH UMUM

M.E. Foster MChir FRCS

Consultant SurgeonRoyal Glamorgan Hospital,

Ynysmaerdy, Llantrisant, Wales;External Professor, University of Glamorgan, Wales

G. Morris-Stiff FRCS

Research Fellow,Welsh Transplantation Research Group,

Department of Surgery,University of Wales College of Medicine,

Cardiff, Wales

A publication of Churchill Livingstone, reproduced in Indonesian version by

FARMEDIA

TEKNIK BEDAH UMUM(Basic Surgical Operations)

CHURCHILL LIVINGSTONEAn imprint of Harcourt Publishers Limited© Harcourt Publishers Limited 2000© Farmedia (Indonesian version) 2001

All rights reserved. No part of this publication may bereproduced, stored in a retrieval system, or transmitted inany form or by any means, electronic, mechanical,photocopying, recording or otherwise, without either theprior permission of the publishers (Harcourt PublishersLimited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, LondonNWI 7BY), or alicence permitting restricted copying inthe United Kingdom issued by the Copyright LicensingAgency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London WIPOLP.

First published 2000ISBN 0443 063591 (English version)British Library of Cataloguing in Publication DataA catalogue record for this book is available from theBritish Library.

Hak Paten M, E, Foster dan G. Morris-Stiffsebagai pengarang buku ini telah dikukuhkandengan Copyright, Designs and Patents Act 1988.

© 2001 FarmediaTelp : 021-46825765 ; email: farmedia@centrin.net.id

Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT) Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors) Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001 138 hal; 20 x 28 cm ISBN: 979-95956-5-7

A training in surgery is very much an appren-ticeship and requires the trainee to spend longperiods in the operating theatre, observing whatis done and assisting other surgeons to do it.When it is judged your time to perform the op-eration you will be assisted by someone moresenior for the first few occasions. After that youmay well be on your own and although you willbe familiar with the basic manoeuvres of theoperation, there will be nobody to remind youof the order in which they are done and to pointout the tricks which can make the operationeasier to perform. Our book is an attempt to rem-edy this by serving as an aide memoire to whichyou can refer before commencing an operation.

Very few of the procedures are original for theyhave been accrued over many years from col-leagues, both senior and junior. Nor are theseoperations exclusive, for there are many varia-tions that give just as good results. The tech-niques described here are those that we havecome to prefer and continue to practise.

Unlike other books on operative surgery, this oneis designed to be portable to allow you to carryit on your person whilst going about your dailyduties.

To achieve this goal, the text has been kept to aminimum and only the more important aspectsof each operation are discussed. As a conse-quence the diagnostic features of the conditionand appropriate preoperative investigations, al-though important, have been omitted.

The scope of the book is aimed to cover the pe-riod from the first basic surgical training post upto the third year of the specialist registrar train-ing. As such it covers many operations .regardedby the trainee as being mundane but which areoften poorly performed.We have chosen not to include proprietarynames of sutures or eponymous instruments (un-less one is invaluable) as there are many alter-natives available.

M. E. Foster G. Morris-Stiff 2000

PREFACE

iii

1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1

Persiapan operasi 3Insisi 4Laparotomi 6Penutupan luka 7Laparoskopi 9Diatermi 12

2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15

Eksisi lesi kulit 16Eksisi lipoma 17Eksisi kista sebasea 18Eksisi kelenjar getah bening 19Eksisi radikal kuku jari kaki –Operasi Zadik 20

3. HERNIA 21

Herniotomi inguinal 22Herniorafi inguinal 24Herniorafi femoral 26Repair hernia umbilikal 28Repair hernia paraumbilikal 31Repair hernia insisional 32

4. PAYUDARA 35

Eksisi benjolan payudara 36Biopsi untuk menentukan lokasi 37Eksisi lebar dan pembersihan aksila 38Mastektomi Patey modifikasi 40Mastektomi subkutan 42Mikrodokektomi 43Insisi duktus utama –Operasi Hadfield 44Insisi dan drainase abses payudara 45

5. GASTROINTESTINAL ATAS 47

Esofago gastro-duodenoskopi 48Percutaneous endoscopic gastrostomy 50Gastroenterostomi 52Operasi untuk perforasi tukak peptik 54Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55Kolesistektomi laparoskopik 56Kolesistektomi terbuka 59Splenektomi 62

5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65

Apendektomi 66Reseksi usus halus 68Divertikulektomi Meckel 70Hemikolektomi dekstra 71Hemikolektomi sinistra 73Operasi Hartmann 75Pembentukan end colostomy 77Pembentukan loop colostomy 78Penutupan loop colostomy 79Pembentukan end ileostomy 80Pembentukan loop ileostomy 82Penutupan loop ileostomy 84

7. ANAL/ PERIANAL 87

Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88Banding hemoroid 89Injeksi hemoroid 90Hemoroidektomi 91Lateral internal sphincterektomy 92Eksisi fistula ani 93Evakuasi hematoma perianal 94Abses perianal 95Eksisi sinus pilonidal 96

8. VASKULAR 97

Vena varikosa (varises) 98Embolektomi femoral 100Amputasi ekstremitas bawah 102

9. KEPALA DAN LEHER 105

Tiroidektomi 106Eksisi kista tiroglosus 109

10. UROLOGI 111

Sirkumsisi 112Vasektomi 114Hidrokel 116Varikokel 118Eksisi kista epididimis 119Orkidopeksi 120Eksplorasi testis untuk torsi 122

INDEKS 125

DAFTAR ISI

iv

1MULAI

DANAKHIR

OPERASI

1

Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerahoperasi harus dicukur sebelum pembedahanuntuk tujuan estetika maupun mengusahakanpermukaan yang bersih untuk melekatkanverban. Pencukuran sebaiknya dilakukan padapagi hari oleh staf perawat yang terlatih dandijaga jangan sampai menyebabkan luka atauabrasi karena keduanya merupakan predisposisiterhadap infeksi.

Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapankulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin(povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Keduaantiseptik ini dioleskan ke daerah operasi danagak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkanatau modifikasi insisi selama operasi.

Daerah yang akan dioperasi harus ditutupdengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan dukkain steril atau dengan bahan sekali pakai.Duk sekali pakai (disposable) memilikikeuntungan tidak permeabel dan kedap air,sehingga mengurangi risiko kontaminasi olehdokter bedah. Namun, harganya jauh lebihmahal. Duk poliuretan yang bisa disayatbanyak digunakan di bagian ortopedi, bedahvaskular dan bedah umum. Pemakaiannyajuga terbatas karena alasan biaya

PERSIAPAN OPERASI

3

1 INSISISyarat insisi adalah memberikan akses yang baikdengan angka kegagalan rendah di sampingtidak berpengaruh buruk terhadap kosmetik.Pilihan insisi yang benar adalah yangmemberikan paparan terbaik untuk masing-masing operasi. Oleh karena itu banyak carauntuk memasuki rongga peritoneum, tergantungpada organ dan jenis operasinya.Beberapa insisi abdomen untuk pembedahanelektif diperlihatkan di bawah.

Insisi median (midline) memungkinkan aksescepat, dengan kehilangan darah minimum danmudah ditutup. Insisi paramediana perlu waktulebih lama untuk mengerjakan dan menutupserta kehilangan darah sedikit lebih banyaknamun angka komplikasi lebih rendah. Insisitransversal bisa dengan memotong otot (misalKocher) atau memisah otot (misal Lanz) tetapiwalaupun memberikan akses yang baik,memerlukan waktu operasi lebih lama. Disamping itu, kehilangan darah lebih banyak

dan angka komplikasi lebih tinggi- herniainsisional melalui insisi Kocher sukar sembuh.

Pada laparotomi emergensi di mana diagnosisbelum jelas, insisi median lebih disukai, denganpusat pada umbilikus (the ‘incision of indecision’atau registrar’s incision). Ini mudah dibuka keatas dan ke bawah, tergantung pada temuanselama operasi, sehingga memberikan aksesoptimal.

Dalam hal insisi mediana, linea alba bisa dikenalidengan adanya serabut-serabut yang terjalin dantampak saat lemak dibersihkan. Pisahkan lineaalba sesuai panjang insisi kulit.

Setelah memilih insisi yang sesuai, pisahkankulit dan jaringan subkutan, dengan meng-hindari banyak irisan ke dalam lemak yangbisa menyebabkan nekrosis. Sering adamanfaat untuk mengangkat pinggir kulit saatanda memotong ke aponeurosis.

MU

LAI D

AN

AK

HIR

4

INSISI 1MU

LAI D

AN

AK

HIR

Dapatkan peritoneum dengan klip dan pastikantidak ada usus yang melengket, kemudian buatsayatan kecil pada peritoneum di antara klip.

Sisipkan sebuah jari di bawah sayatan untukmemastikan tidak ada perlengketan dibawahnya, kemudian peritoneum didiseksidengan gunting, juga sepanjang insisi kulit.

Penting dipastikan tidak ada perlengketan visera.Di bagian bawah linea alba, hati-hati untuk tidakmengenai kandung kemih.

Hemostasis diperlukan pada setiap tahap insisi.

Untuk insisi paramedian, sayat kulit kira-kira 4cm dari garis tengah, dan setelah insisi fasiarectus anterior, minta asisten untuk menahanpinggir medial ke arah vertikal dengan tiga atauempat klip. Dengan bantuan scalpel, pisahkanfasia dari otot pada titik-titik persilangannya.Buka rektus ke arah lateral untuk bisamengakses fasia rectus posterior. Sayat fasiaposterior sepanjang inisi kulit, kemudian potongperitoneum.

Untuk insisi subcostal, sejajar kira-kira 2 cm dariarcus costa. Potong fasia rectus anterior danmasukkan forsep panjang di bawah otot sampaimuncul pada garis tengah. Ini memungkinkananda menarik swab di bawah otot untukmelindungi struktur di bawahnya dari cuttingdiatermi saat diseksi otot.

Gbr 1.4

Kemudian insisi kecil dibuat pada peritoneum,yang memungkinkan akses satu atau dua jari,dan memungkinkan visera di bawahnyaterlindung saat otot transversus abdominisdidiseksi.

Gbr 1.2

Gbr 1.3

5

1 LAPAROTOMIM

ULA

I DA

N A

KH

IR

Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakansebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukankecermatan karena patologi yang tidak terdugasebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatusesofagus dan telusuri arah berlawanan jarumjam.

Raba esofagus distal dan lambung. Lihat danraba duodenum. Palpasi hati, kandung empedudan ginjal kanan. Berjalan ke bawah sepanjangkolon kanan ke sekum kemudian taruh satutangan di rongga panggul. Gerakkan ke ataskolon sigmoid sampai kolon desenden dan ketikamencapai fleksura lienalis, raba limpa dan ginjalkiri. Selesaikan sirkuit sebelah luar denganpalpasi sepanjang kolon transversum dan janganlupa pankreas serta aorta. Kemudian, jalan teruske usus halus dan sirkuit dalam. Mulai dariligamen Treitz dan dengan seksama palpasisepanjang jejunum dan ileum sampai andamencapai sekum.

Gbr 1.5 Sirkuit laparotomi

6

PENUTUPAN LUKA 1MU

LAI D

AN

AK

HIR

Median

Teknik ‘mass-suture’ yang menggabung perito-neum dan linea alba sering dilakukan dan lebihcepat dan sama efektifnya dengan menutupmasing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidahtertentu dipatuhi.Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 danterbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loopatau single-stranded (utas tunggal). Jarak antarjahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cmujung luka, dan berjalan vertikal sepanjangdinding abdomen. Dengan menggunakan teknikini panjang benang jahit yang digunakan haruspaling sedikit empat kali panjang luka operasi(kaidah Jenkin).

Gbr 1.6

Setelah jahitan selesai, sebaiknya simpulditanam untuk mencegah iritasi.

Paramedian

Tutup peritoneum dengan menggunakan benangukuran 1 yang bisa diserap. Yang dibutuhkanhanyalah teknik sederhana ‘over and over’. Fasiarectus anterior kemudian ditutup seperti halnyauntuk insisi median, juga dengan menerapkankaidah Jenkin.

Jahitan klasik semua lapisan denganmenambahkan rubber atau plastic sleevesadalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulitdan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itucara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yanglemah dan kurang gizi, mengalami distensi ab-domen atau sedang mendapat steroid seringmemerlukan penutupan luka yang lebih kuatdengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dandekat) sebagaimana dilukiskan oleh ProfesorL.E. Hughes.

Gbr 1.7

Jahitan ini dibentuk dengan benang ukuran 1/0atau 2/0 yang tidak diserap, dan ditempatkan difasia rectus anterior atau linea alba setiapbeberapa sentimeter di seluruh panjang luka.Semua jahitan rangkap dekat-dan-jauh harusdilakukan sebelum penutupan dengan jahitankontinyu standar dengan benang yang tidakdiserap. Saat jahitan kontinyu berjalan ke atas,jahitan dekat-dan-jauh diikat untuk memperkuat.

Gbr 1.8

Jahitan kencang (Tension sutures)

7

Tidak perlu simpul

Rangkap dua

Tutup denganlengkungnilon kontinyu dan jahitrangkap dua jauh-dan-dekat

Banyak cara menutup insisi kulit dan setiapdokter bedah memiliki teknik yang disukainya.Untuk kebanyakan luka operasi, penutupansubkutis mungkin dilakukan dan menghasilkanefek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0yang tidak berwarna dan bisa diserap lebihdisukai karena tidak perlu dilepas dan tidakmengubah warna kulit. Cara lain mencakupbenang subkutis yang tidak diserap atau staple.

Gbr 1.9

Untuk luka-luka operasi yang kecil, bisadigunakan jahitan terputus (interrupted). Inimeliputi jahitan terputus sederhana, vertikalmatras dan horisontal matras.

1 PENUTUPAN LUKAM

ULA

I DA

N A

KH

IR

Penutupan kulit

Pokok-pokok penting1. Usahakan posisi pasien simetris pada meja

operasi sebelum memulai insisi.2. Jika sebelumnya sudah ada bekas insisi, coba

buat insisi di lokasi berbeda.3. Manfaatkan seluruh panjang insisi dan jangan

takut menambah panjang insisi jika perlu.Komplikasi besar bisa terjadi melalui lubangkecil!

4. Paparan yang baik adalah rahasiakeberhasilan, sehingga jangan teruskanoperasi sebelum anda mengusahakan hemo-stasis dan memiliki cukup retraktor untukmemaparkan medan operasi.

5. Sebelum menutup kulit, ada manfaatnya untukmemberikan anestesi infiltrasi fasia rectus dankulit dengan bupivicaine 0,25% untukmengurangi nyeri pasca operasi.

6. Jika luka operasi sukar ditutup, check denganahli anestesi apakah pasien relaksasisempurna.

Jahitsubkutis

Gbr 1.10

jahit terputussederhana

Jahitmatrasvertikal

Jahitmatrashorisontal

8

LAPAROSKOPI 1MU

LAI D

AN

AK

HIR

Komponen-kompenen esensial dari laparoskopiadalah:

1. Membuat dan mempertahankan pneumo-peritoneum

2. Insersi trokar3. Inspeksi rongga peritoneum4. Melepas trokar dan menutup luka.

Membuat dan mempertahankan pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum bisa dibuat dengan salahsatu dari dua metode berikut.

Laparoskopi tertutup dengan jarum Veress

Sebelum memulai operasi, tempatkan pasiendalam posisi Trendelenburg untuk menjauhkanusus dari panggul. Dengan memakai scalpellakukan insisi 1-2 cm di bawah umbilikus (bisatransversal atau vertikal) dan perdalam sampaifasia rektus.

Sementara memegang dinding abdomen ke arahatas, masukkan dengan hati-hati jarum Veresssecara tegak lurus sampai anda merasa tak adatahanan. Ini berarti anda telah memasuki ronggaperitoneum dan arah diubah sehingga menunjukkira-kira 45o ke arah panggul.

Gunakan saline drip test untuk menunjukkaninsersi memuaskan, atau tes aspirasi untukmemastikan tidak ada cairan balik.

Laparoskopi terbuka dengan kanula Hassan

Melalui insisi yang serupa, raih dan insisi fasiarektus. Tempatkan benang pada kedua sisi lineaalba.

Gbr 1.12

Sayat peritoneum dan akses ke dalam ronggaperitoneum di bawah inspeksi langsung.Masukkan sebuah jari dan pisahkan setiapperlengketan di bawah insisi. Masukkan port dangunakan benang tadi untuk memegang port ditempatnya.

Gbr 1.13

45o

9

Gbr 1.11

1 LAPAROSKOPIM

ULA

I DA

N A

KH

IR

Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangatberguna bila ada operasi abdomen sebelumnya.Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO2( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomentidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomenuntuk mengusahakan distensi abdomen simetris.Tambah aliran jika semua di atas memuaskan,sehingga mempertahankan tekanan sekitar 13-15 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5L biasanya sudah cukup.

Insersi Trokar

Insersi port pertama dalam pneumoperitoneumtertutup merupakan prosedur yang potensialberbahaya, sehingga risiko ini dihindari denganmetode terbuka.

Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mmlebih disukai untuk penentuan lokasi awal diumbilikus. Masukkan kanula denganmengunakan teknik prop (corkscrew) sedikitdiarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk andasepanjang trokar sehingga mencegah insersiterlalu dalam yang bisa merusak visera.

Periksa posisi yang tepat dengan melepas kerangas dan mendengar bocornya CO2 dari ronggaperitoneum. Lekatkan laparoskop dan kamera.Jika tempat trokar terlihat berdarah, cukuplakukan penekanan lokal. Cara lain adalahmemasukkan benang melalui jarum besar danikat pembuluh darah pada titik perdarahan.

Jika terus berdarah, masukkan kateter Foley, tiupbalon dan tahan dengan traksi.

10

Gbr 1.14

Gbr 1.15

LAPAROSKOPI 1MU

LAI D

AN

AK

HIR

Inspeksi rongga peritoneum

Setelah membuat pneumoperitoneum, kerjakaninspeksi rongga peritoneum. Masukkan portkedua di bawah penglihatan langsung dan dalamposisi sesuai menurut daerah yang akan diamati.Biasanya cukup ditempatkan kanula 5 mm didaerah epigastrik. Melalui kanula ini masukkanforsep untuk memungkinkan anda memanipulasivisera dengan lembut sehingga bisa melakukanlaparoskopi lengkap. Jika dibutuhkan biopsi,forsep bisa dilepas dan sepasang guntingdengan diatermi dimasukkan untuk memperolehsampel jaringan.

Lepas trokar dibawah penglihatan langsung,sambil memperhatikan hemostasis di tempatmasuk port. Tempat masuk port di daerahumbilikus dan epigastrik harus ditutup denganmenggunakan benang jahit yang bisa diserap,misal benang jahit berbentuk J. Selalu infiltrasiluka dengan bupivacaine karena ini membantumengurangi nyeri pasca operasi.

Pokok-pokok penting

1. Selalu periksa instrumen dengan seksama sebelum memulai laparoskopi2. Selalu periksa bahwa pneumoperitoneum telah terjadi sebelum memasukkan trokar.3. Awasi setiap kebocoran melalui keran atau insisi umbilikus, khususnya jika digunakan teknik Hassan.

Mungkin anda perlu menjahit umbilikus dengan purse-string untuk mendapat penutupan yang baik.4. Insuflasi fasia rektus bisa terjadi tanpa sengaja. Ini dikenali dengan meningkatnya tgekanan inflasi

dan distensi abdomen yang tidak simetris. Jika terjadi, cukup hentikan insuflasi, ubah posisi jarumVeress dan ulangi kembali insuflasi.

5. Selalu hangatkan teleskop sebelum memasukkan agar tidak berkabut6. Jika anda sedang membantu prosedur laparoskopi sebagai operator kamera, pastikan semua gerakan

anda halus. Jika tidak bisa membuat ‘mabuk laut’7. Jika lensa kabur karena ada darah, coba menghapus lensa tersebut ke omentum. Jika pandangan

masih kabur juga, lepaskan teleskop, bersihkan lensa dengan lap anti-kabut.

11

Melepas trokar dan menutup luka

1 DIATERMIM

ULA

I DA

N A

KH

IR

Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan(hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanyaberdasarkan prinsip bila arus berjalan melaluikonduktor, sebagian energi listrik berubahmenjadi energi thermal (panas). Jumlah panasyang dihasilkan berbanding terbalik dengan vol-ume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingandiatermi adalah kontak dengan diatermi pad.

Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bi-polar.

Diatermi monopolar

Diatermi monopolar adalah bentuk yang palingdikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atassuatu elektroda yang bisa menghasilkandensitas arus yang tinggi; plate untuk pasien;dan kabel dispersif.

Gbr 1.16

Diatermi monopolar bisa digunakan untukmemotong ataupun mengkoagulasikan jaringan.Pemotongan paling efektif bila elektrodaditempatkan dekat dari jaringan. Dalam skenarioini, suatu arus kontinyu akan menyebabkanpelepasan muatan listrik melintasi celah udara,sehingga menghasilkan percikan bersuhu tinggiyang menyebabkan air sel meletus. Jika diatermimonopolar yang berada dalam mode memotongdisentuhkan ke jaringan arus menjadi kurangderas dan ini justru menyebabkan dehidrasi dandenaturasi protein. Bila dipilih mode koagulasi,kerusakan jaringan terjadi akibat proses yangdikenal dengan nama ‘fulgurasi’ (to fulgurate =berkilat seperti petir). Arus koagulasi terdiri atasenergi sine-wave yang disuplai dalam letusan-

letusan bervoltase tinggi. Karena arus dimatikanuntuk beberapa waktu bila diatermi disetel untukkoagulasi, lebih sedikit energi listrik yangdikenakan ke jaringan. Kombinasi kedua efekmenghasilkan arus campuran.

Diatermi bipolar

Dengan bentuk diatermi ini pemindahan arusterjadi antara ujung-ujung dua elektroda kecilsehingga tidak terdispersi melalui pasien.

Gbr 1.17

Diatermi bipolar lebih aman, karena arus hanyamengalir antara ujung-ujung kedua elektrodayang aktif. Oleh karena diatermi bipolar lebihdisukai pada operasi bedah anak. Akan tetapi,diatermi bipolar hanya bisa untuk koagulasi dantidak bisa memotong jaringan dengan efektif.

12

Kabel aktif

Unit diatermiElektroda aktif

Kabel dispersi

Diatermi monopolar

Diatermi bipolar

Dua elektrodakecil aktif

Kabel aktif/dispersifUnit diatermi

DIATERMI 1MU

LAI D

AN

AK

HIR

Pokok-pokok penting

1. Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legaldari dokter bedah dan bukan perawat.

2. Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaranalat masih bisa terjadi.

3. Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harusdigunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau.

4. Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakarduk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk.

5. Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang,misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosispembuluh darah.

6. Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahanterbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnyamungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar.

7. Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektrodaaktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi

8. Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontakdengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpadiketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahantrokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitoryang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling.

9. Risiko lebih lanjut dari bedah laparoksopik adalah panas yang tersimpan. Untuk tidak terbakar janganbiarkan ujung diatermi berkontak terus menerus dengan jaringan dan selalu lepas instrumen bilasedang tidak digunakan.

13

2NODUS, NODULUS

DAN LAIN-LAIN

15

2 EKSISI LESI KULITN

OD

US,

NO

DU

LUS Indikasi

1. Setiap lesi yang diduga ganas2. Diagnostik3. Kosmetik

Persiapan

1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atautanpa adrenalin 1:100.000 tergantung padalokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan padakasus pembedahan pada jari, telinga danpenis.

Prosedur

Suntikkan anestesi lokal secara intradermalmaupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjagajarum sangat superfisial ketika memulai,kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakanmata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambilmemegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisiberbentuk elipse di sekeliling lesi, danselanjutnya insisi di bawah lesi untukmengangkatnya.

Insisi penting dilakukan sesuai arah garisLanger, khususnya untuk lesi di daerah kepalasehingga baik efeknya terhadap kosmetik.

Gbr 2.2

Tutup kulit dengan menjahit subkutanmenggunakan benang yang bisa diserap dantidak berwarna.

Pokok-pokok penting

1. Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi2. Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini

akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi.3. Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal

lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuklesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelummengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harusdieksisi di bawah anestesi umum.

16

Gbr 2.1

EKSISI LIPOMA 2NO

DU

S, NO

DU

LUS

Indikasi

Kosmetik

Persiapan

1. Anestesi lokal atau umum tergantung padalokasi dan ukuran lipoma.

2. Posisi tergantung pada posisi lesi.

Prosedur

Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garisLanger.

Perdalam insisi dengan menggunakan daungunting untuk membuka ruang antara kapsul danjaringan lemak sekitarnya.

Gunakan sebuah jari untuk ‘mengorek’ lipoma.

Gbr 2.4

Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermiatau benang jahit halus yang bisa diserap.

Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitanterputus yang bisa diserap. Kulit ditutup jugadengan jahitan terputus dengan benang yangbisa diserap.

Pokok-pokok penting

1. Untuk meminimalkan panjang insisi, kerjakansayatan 2-3 cm, dan insisi ke dalam kapsul.Kemudian gunakan teknik “pencet’ untukmengeluarkan lipoma dengan memijit lipomaantara telunjuk dan ibu jari.

2. Jika terjadi perdarahan jangan ragu untukmemasukkan suction drain kecil.

17

Gbr 2.3

2 EKSISI KISTA SEBASEAN

OD

US,

NO

DU

LUS Indikasi

1. Kosmetik2. Komplikasi- infeksi rekuren , kornifikasi

kelenjar sebasea.

Persiapan

1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atautanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesikulit, halaman 16)

Prosedur

Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi.Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasukpunctum jika terlihat.

Cengkeram kista dengan menarik potongan kulitdan dengan seksama diseksi pada kedua sisiuntuk membebaskan kista dari lemak danjaringan subkutan sekitarnya.

Gbr 2.6

Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran2/0 atau 3/0.

Pokok-pokok penting

1. Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat.Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi.

2. Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisaditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebihbanyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.

18

Gbr 2.5

EKSISI KELENJAR GETAH BENING 2NO

DU

S, NO

DU

LUS

Indikasi

Untuk memastikan penyebab limfadenopati bilapemeriksaan klinik dan tindakan (termasukaspirasi jarum halus) gagal menetapkan diag-nosis.

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal.2. Posisi terlentang

Prosedur

Tempat insisi tergantung pada lokasilimfadenopati. Insisi biopsi harus demikian rupasehingga bisa dicakup oleh insisi radikalseandainya ini terbukti perlu.

Perdalam insisi dengan membuka daun guntingdiseksi. Identifikasi kelenjar getah bening(limfonodus) dan dengan hati-hati gunakansepasang forsep jaringan. Selesaikan diseksidan identifikasi tangkai, yang biasanyamengandung suatu arteri kecil.

Gbr 2.8

Gunakan diatermi atau ikatan halus untukmengendalikan perdarahan. Kelenjar getahbening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaanhistologis.

Perhatikan hemostasis dan tutup luka denganjahitan terputus dengan benang non-serap,disertai jahitan subkutan untuk kulit.

Pokok-pokok penting

1. Sebelum biopsi dikerjakan, pemeriksaan THTlengkap harus dilakukan untuk menyingkirkantumor primer pada kepala dan leher. Sumbermetastasis seperti payudara dan salurancerna juga harus diselidiki.

2. Hati-hati jangan sampai mengenai saraf yangberdekatan dengan kelenjar getah bening—terutama nervus accessorius dan nervusintercostobrachialis.

3. Sebagian kecil dari kelenjar harus dikirim untukbiakan kuman jika tbc dipikirkan sebagai di-agnosis banding.

4. Spesimen diperlakukan dengan hati-hatisehingga tidak merusak struktur kelenjar getahbening.

5. Jangan lakukan biopsi kelenjar getah beningdi leher dengan anestesi lokal. 19

Gbr 2.7Insisi servikal

2 EKSISI RADIKAL KUKU JARI KAKI- OPERASI ZADIKN

OD

US,

NO

DU

LUS Indikasi

1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidakmemberi respon terhadap tindakankonservatif.

2. Onychogryphosis.3. Infeksi kronik di bawah kuku

Persiapan

Ring block anestesi lokal

Prosedur

Lakukan ring block dengan menggunakan 3 mllignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarumtegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisifalang proksimal. Aspirasi semprit setiapsebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah,ubah posisi ujung jarum.

Kenakan turniket karet pada ibu jari dan gunakanscalpel dengan mata kecil, insisi nail bed danangkat flap.

Gbr 2.10

Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasanggunting besar dan tarik untuk melepasnyadengan gerakkan melintir.

Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan kearah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nailbed dan buat satu jahitan dengan benang serappada skin flap di kedua sisi.

Gbr 2.11

Bungkus ibu jari dengan penutup lukasederhana.

Pokok-pokok penting

1. Jangan gunakan adrenalin pada daerah ekstremitas2. Jika ada infeksi makroskopik, obati dengan antibiotik dan eksisi kuku ditunda3. Coba dan angkat semua matriks germinativum jika tidak kuku bisa tumbuh lagi.4. Sebagai alternatif terhadap eksisi adalah ablasi nail bed dengan fenol. Namun, ini tidak dianjurkan

untuk pasien yang mengidap diabetes atau penyakit pembuluh darah tepi atau mereka yang sedangmendapat steroid.

5. Jika hanya bagian kuku yang menjadi gangguan, mungkin lebih disukai eksisi parsial.

20

Titiksuntikan

Anestesiring block

Gbr 2.9

Sayat dan angkat flap kulit

3HERNIA

21

3 HERNIOTOMI INGUINALH

ERN

IA Indikasi

1. Hernia inguinalis2. Patent processus vaginalis

Persiapan

1. Anestesi umum2. Posisi terlentang

Prosedur

Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulitsepanjang 2 cm pada sisi hernia.

Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalaminsisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawahotot obliqus external. Diseksi otot sejajarpanjang serabutnya.

Lanjutkan diseksi ke bawah sampai cincineksternal. Bebaskan spermatic cord ke arahposterior dan jalankan klip dibawahnya untukmemungkinkan traksi ke arah distal oleh asisten.

Gbr 3.2

Ini akan memungkinkan diseksi kantung hernialebih mudah, yang diposisikan pada aspek an-terior dan superior dari spermatic cord. Diseksibisa sukar. Penting untuk memisahkan kantunghernia ke arah posterior dari vas dan pembuluhdarah tanpa merusak kantung jika kantung turun.

22

Gbr 3.1

Insisi kevil diobliqus externus

Gbr 3.3

Mobilisasi kantung hernia

HERNIOTOMI INGUINAL 3HER

NIA

Perlu Sabar dan hati-hati. Buka kantung untukmengurangi isinya. Ini sangat penting padawanita di mana bisa terdapat ovarium.

Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisadiserap dan jaringan lebih yang tak bergunadieksisi.

Gbr 3.5

Dekatkan otot dengan beberapa jahitan yangbisa diserap dan tutup kulit dengan jahitansubkutan yang bisa diserap.

Pokok-pokok penting

1. Herniotomi memadai bagi anak-anak.2. Penting penanganan jaringan untuk mencegah kerusakan neurovaskular.3. Harus dipastikan testis berada dalam skrotum pada akhir prosedur.4. Eksplorasi inguinal kontralateral tidak perlu. Namun hernia bilateral pada wanita mungkin menimbulkan

kecurigaan kelainan intersex.5. Biasanya aman untuk dikerjakan sebagai kasus rawat jalan.6. Makin kecil anak, makin besar kecenderungan hernia mengalami obstruksi atau tidak bisa direduksi;

oleh karena itu bayi harus segera dioperasi.

23

Gbr 3.4

Memotong lintang kantung yangberdinding tipis

3 HERNIORAFI INGUINALH

ERN

IA Indikasi

Hernia simtomatik

Persiapan

1. Anestesi umum, lokal atau regional2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala

(mesh) sintetik yang tidak diserap.3. Posisi terlentang

Prosedur

Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dansejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqusexternal pada garis serabutnya. Kemudian,dengan mendorong suatu gunting diseksisepanjang garis, buka inguinal canal. Jikamungkin lindungi nervus ileoinguinalis.

Indetifikasi dan retraksi spermatic cord - bisadigunakan retraktor cincin (ring retractor).

Gbr 3.7

Tetapkan apakah ini hernia indirek atau herniadirek dengan memeriksa dinding posterior dandiseksi kantung dari cord dengan diseksi tajamdan tumpul.

24

Gbr 3.6

Tentukan cincineksterna sebelummenyayat ke arahnya

Bebaskanspermatic cord

Pegang dengan klipobliqus externus yangterjerat pada retraktor

Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya

Gbr 3.8

HERNIORAFI INGUINAL 3HER

NIA

Lakukan transfiksi dan ligasi kantung setelahmemeriksa isinya (lihat Gambar 3.5).

Sekarang ada beberapa pilihan untuk prosedurreparasi. Penulis menyarankan reparasi denganjala (mesh) polipropilen untuk menghasilkan re-pair tanpa tegangan (Liechtenstein)

Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujung-ujungnya sehingga pas dengan ujung medial dariluka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentuminguinale dengan menggunakan jahitan kontinyuyang non-serap.

Tutup pinggir-pinggir lateral disekitar cord danjahit pinggir lateral dan superior jala ke otot dibawahnya dengan menggunakan jahitanterputus dengan benang non-serap.

Gbr 3.10

Tutup obliqus externus dengan jahitan kontinyuserap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutanserap.

Pokok-pokok penting

1. Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal.2. Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia3. Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus.

Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuhdengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usustidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi.

4. Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatantestis (orchidectomy).

25

Gbr 3.9

Medial Lateral

3 HERNIORAFI FEMORALH

ERN

IA Indikasi

Hernia femoralis – semua hernia femoralis harusdireparasi.

Persiapan

1. Lebih disukai anestesi umum, khususnyapada kasus kedaruratan di mana dijumpaiusus nekrotik, namun anestesi lokal jugabisa digunakan.

2. Kateter urin3. Posisi terlentang dengan kepala

direndahkan 15o.

Prosedur

Ada tiga teknik untuk reparasi hernia femoralis:

1. Pendekatan rendah atau krural2. Pendekatan tinggi atau inguinal3. Pendekatan ekstraperitoneal

Pendekatan inguinal jarang diadopsi belakanganini dan tidak akan dibahas lebih lanjut.

Pendekatan rendah

Buat insisi kecil di daerah lipat paha tepat diatas hernia, sejajar dengan ligamentum ingui-nale.Identifikasi dan diseksi fasia superfisial di dalamlipat paha, sampai ke pembungkus kantung her-nia, dan paparkan leher hernia.

Pisahkan pembungkus fasia dan buka kantunghernia. Ikat dan eksisi setiap kelebihan omen-tum dan kembalikan setiap jaringan yangtertinggal ke rongga abdomen. Jika andamenemukan usus nekrosis, kerjakan laparotomi.Transfiksi dan ligasi kantung pada lehernya daneksisi setiap kelebihan jaringan kantung.

Gbr 3.12

Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dantutup defek dalam femoral canal. Gunakanjahitan non-serap pada jarum berbentuk J untukmendekatkan pinggir bawah ligamentum ingui-nale dengan fasia di atas m. pectineus.

Gbr 3.11

Ligamentuminguinale

26 Gbr 3.13

Venafemoralis

Fasia di ataspektineus

HERNIORAFI FEMORAL 3HER

NIA

Tutup jaringan subkutan dengan jahitan putusdengan benang serap dan kulit ditutup denganjaringan subkutan.

Pendekatan ekstraperitoneal

Hernia bisa ditangani melalui insisisuprainguinal, Pfannenstiel, median ataupararektal (McEvedy).

Sekali melalui kulit, lakukan diseksi tumpul padajaringan superfisial untuk mendapat akses kekantung hernia. Buka fasia rektus dan retraksiotot rektus dan buka roangga pre-peritonealdengan diseksi tumpul. Lanjutkan proses kebawah ke arah ligamentum inguinale danidentifikasi hernia tersebut.

Gbr 3.14

Jika kantung kosong, kembalikan posisinya kedalam abdomen dengan mendorong dari bawahdan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika adausus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan he-mostat dan dengan hati-hati regangkan cincinfemoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiapjaringan yang tidak perlu.

Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneumdari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihattidak pasti apakah masih viabel, sebaiknyalakukan reseksi.

Tutup femoral canal dengan jahitan terputusnon-serap di antara ligamentum pektineus danligamentum inguinale.

Gbr 3.15

Tutup fasia rektus dengan jahitan non-serap dankulit ditutup dengan jahitan subkutan benangserap.

Pokok-pokok penting:

1. Jika anda tidak yakin apakah hernia inguinalatau femoral, gunakan pendekatanekstraperitoneal.

2. jika darah menyembur dari diseksi kantung,keringkan daerah tersebut dengan suctiondrain.

3. Jika ada keraguan tentang viabilitas usus,setelah menggunakan pendekatan rendah,dianjurkan laparotomi formal untukmemastikan bahwa usus tidak iskemik.

27

Menetapkan kantung hernia

Membebaskanpinggir lateralrektus

Ligamentumpektineus

LemakmenutupivenafemoralisLigamentum

lakunaris

Penutupan kanal femoraldari atas

3 REPAIR HERNIA UMBILIKALH

ERN

IA Indikasi

1. Hernia umbilikal simtomatik (jarang)2. Hernia menetap setelah usia 4 tahun

Persiapan

1. Anestesi umum2. Posisi terlentang.

Prosedur

Buat insisi tusukan kecil melintang di bawahumbilikus dan regangkan ke arah lateral denganmemasukkan ujung forsep arteri. Denganmenggunakan teknik ini bisa dicapai insisilengkung yang rapih.

Buat bidang dengan menggunakan mosquitoclamp.

Identifikasi kantung dengan menjalankan klip dipertengahan cincin.

Gbr 3.17

Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan bukakantung di bawah inspeksi langsung sehinggamencegah kerusakan struktur di bawahnya.Tutup defek secara transversal denganmenggunakan benang serap ukuran 0 danjahitan terputus. Double breasting tidakdibutuhkan.

28

Gbr 3.16

Gbr 3.18

REPAIR HERNIA UMBILIKAL 3HER

NIA

Penting untuk mengikat kulit di atas pusar kefasia untuk membalikkan umbilikus agar terlihatbagus dengan menggunakan benang serap (ab-sorbable suture)

Pokok-pokok penting

1. Merupakan masalah lazim namun sedikityang membutuhkan operasi

2. Umbilikus tidak boleh dibuang.

29

Gbr 3.19

3 REPAIR HERNIA PARAUMBILIKALH

ERN

IA Indikasi

1. Simtomatik, termasuk kedaruratan2. Kosmetik

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal2. Antibiotik profilaktik3. Profilaksis Anti-DVT (deep vein thrombosis)

– stockings, heparin4. Posisi terlentang

Prosedur

Buat insisi transversal mengelilingi umbilikus daneksisi kulit yang berbentuk elips.

Diseksi lanjut mungkin banyak mengeluarkandarah. Penting untuk identifikasi danmembersihkan pinggir-pinggir aponeurosis daridefek sebelum membuka kantung danmengembalikan isi ke dalam abdomen.

Mungkin banyak perlengketan dari omentum danusus ke kantung, dan semua ini perlu dibebaskandengan hati-hati. Sekali kantung telahdikosongkan, kantung dieksisi dan tutup defekdengan menggunakan teknik Mayo (ataumengunakan jahitan non-serap terputus danberbentuk matras)

Gbr 3.21

Jika defek subkutan besar, perlu dilakukandrainase suction. Kulit ditutup dengan jahitansubkutis dengan benang serap.

Pokok-pokok penting

1. Idealnya, semua hernia direparasi karenarisiko inkarserasi dengan omentum atau usus,yang bisa terjepit (strangulasi).

2. Orang gemuk harus dianjurkan untukmenurunkan berat badan sebelum operasi.

3. Insiden infeksi relatif tinggi. Berikan antibiotikprofilaktik dan dengan hemostasis seksama.

4. Pasien kadang-kadang mengalami ileuspasca bedah jika manipulasi usus berlebihan.

30

Gbr 3.20 Buka kantung sepanjang garis ini

Tempatkan semua jahitan tumpang-tindihsebelum mengikatnya

REPAIR HERNIA EPIGASTRIK 3HER

NIA

Indikasi

Semua hernia epigastrik harus direparasi.

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal.2. Posisi terlentang.

Prosedur

Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada,buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akantetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis ataujika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal.

Hernia didiseksi dari dinding abdomensekitarnya. Defek didentifikasi di linea alba dandefek diperlebar secara transversal.

Insisi leher hernia, inspeksi isinya dankembalikan ke dalam rongga peritoneum. Isihernia biasanya lemak ekstraperitoneal.

Jika ada kantung, lakukan transfiksi lehernyadengan benang serap dan eksisi kantung yangtidak berguna. Perbaiki defek di linea albadengan jahitan terputus non-serap. Lakukansemua jahitan sebelum eksisi.

Tutup kulit dengan jahitan subkutis denganbenang serap.

Pokok-pokok penting

1. Pasien dengan hernia epigastrik seringmelaporkan nyeri abdomen hebat karenastrangulasi kantung ekstraperitoneal. Adajuga yang melaporkan nyeri ringan di daerahepigastrik; dalam kasus ini tukak peptik danbatu empedu harus disingkirkan.

2. Pastikan lokasi diberi tanda sebelumoperasi karena hernia epigastrik sukardijumpai ketika pasien sedang dibius.

31 Gbr 3.22 Gbr 3.23 Gbr 3.24

3 REPAIR HERNIA INSISIONALH

ERN

IA Indikasi

1. Simtomatik2. Kosmetik

Persiapan

1. Anestesi umum2. Antibiotik profilaksis3. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.4. Posisi terlentang.

Prosedur

Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu.

Eksisi jaringan parut, jangan mengambil terlalubanyak kulit karena bisa mengakibatkantegangan pada saat penutupan kulit.

Diseksi hernia dari jaringan subkutandisekitarnya. Lanjut ke lateral sehinggamemaparkan jaringan sehat di sekitar hernia.

Identifikasi kantung dan diseksi ke bawah leherhernia. Tentukan defek aponeurosis. Bukakantung hernia dan periksa isinya.

Jika isi masih viabel, pisahkan perlengketanyang mungkin terjadi dengan kantung herniadan kembalikan usus ke dalam rongga perito-neum. Jika hernia mengalami strangulasi,lakukan reseksi sesuai pada titik ini. Eksisikantung yang tidak berguna dan tutup lubangperitoneum dengan jahitan kontinyu benangserap.

32

Gbr 3.25

Gbr 3.26

REPAIR HERNIA INSISIONAL 3HER

NIA

Jaringan aponeurosis yang sehat pentingdidiseksi pada setiap sisi defek. Masukkan suc-tion drain dan tutup lapisan aponeurosis denganjahit rangkap dekat-dan-jauh. Masukkan semuabenang sebelum mengikatnya.

Reparasi ini bisa diperkuat dengan dilapis jaladan fiksasi jala di tempatnya dengan jahitanterputus non-serap.

Gbr 3.28

Tutup kulit dengan jahitan serap subkutis.

Pokok-pokok penting

1. Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu.Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka denganmemuaskan sejak awal.

2. Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan bataslesi.

3. Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalammencegah rekurensi!

33

Gbr 3.27

4PAYUDARA

35

4 EKSISI BENJOLAN PAYUDARAPA

YUD

AR

A Indikasi

1. Jinak, misal fibroadenoma2. Mungkin benjolan ganas, misal ragu dalam

penilaian (klinik/mamografi/sitologi)

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal

Prosedur

Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibujari sebelum memulai, karena banyak benjolan‘menghilang’ saat kulit diinsisi. Jika anda masihmengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalamcairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulanglagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat keputing usus, atau secara radial jika letaknya jauh.

Cengkeram benjolan dengan sepasang forsepjaringan dan tarik benjolan melalui luka saatjaringan sekitar dipisahkan dengan pisau.

Gbr 4.2

Gunakan retraktror Langenbeck untukmemaparkan bagian dalam rongga dan lakukandiatermi pada semua titik perdarahan. Ronggaditutup dengan jahitan serap dan terputus.Perhatikan jangan terlalu banyak distorsiterhadap simetri payudara. Luka yang besarharus didrainase dengan suction drain. Kulitsebaiknya ditutup dengan jahitan serap subkutis.

Pokok penting

1. Hematoma bisa menjadi masalah pentingjika hemostasis tidak efektif, karena bisamenghalangi pencitraan berikutnya daripadapayudara atau mengalami infeksi sekunder.

36

Gbr 4.1

Fiksasi benjolan ketika anda insisi

PAYUD

AR

ABIOPSI UNTUK MENENTUKAN LOKASI 4

Indikasi

1. Mikrokalsifikasi yang diidentifikasi secararadiografis, dan ada kecurigaan karsinomaduktus

2. Lesi yang tidak teraba dengan kecurigaankarsinoma

Proses lokalisasi bisa dikerjakan denganultrasonografi atau sinar X dan biasanyadilakukan oleh seorang ahli radiologi. Kawatpenuntun dibuat berduri, sehingga posisi dalampayudara lebih mantap. Mamogram yangmemastikan penempatan yang benar dari kawatdibawa ke kamar operasi bersama denganpasien.

Persiapan

1. Anestesi umum2. Kawasan seluruh panjang kawat yang

terpapar harus diberikan larutan antiseptik.

Prosedur

Dengan menggunakan mamogram untukmeramal perjalanan kawat, tentukan titik yangpaling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secaratransversal.Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distalmelalui kulit ke dalam luka.

Gbr 4.4

Ikuti kawat ke dalam substansi payudara, danhati-hati jangan sampai menggeser kawat.Lakukan eksisi sekitar kawat dengan pinggiryang rapih. Spesimen diberi tanda denganjahitan untuk memungkinkan penentuan orientasioleh ahli patologi. Sementara pasien dibius, kirimspesimen untuk penilaian radiologis. Jika lesitidak ada atau tidak dieksisi secara lengkap, bisadikerjakan eksisi rongga lebih lanjut.

Jika eksisi telah dipastikan memadai, hemosta-sis diusahakan seksama. Tutup rongga denganjahitan terputus serap dan kulit ditutup denganjahitan serap subkutis.

Pokok penting

1. Jaga posisi kawat untuk tidak tergangguselama transpor pasien.

37

Gbr 4.3

4 EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILAPA

YUD

AR

A Indikasi

Tumor ukuran 4 cm atau kurang dengan tigapenilaian positif dan mamogram menyingkirkanpenyakit multifokal.

Persiapan

1. Anestesi umum2. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin3. Posisi terlentang dengan lengan pada

papan. Verban stockinette oklusif dikenakanuntuk memungkinkan perasat terhadaplengan selama operasi.

Prosedur

Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi,untguk menjamin penutupan luka tidak terlalumemperburuk kosmetik. Dalam memutuskanukuran insisi, pastikan bahwa anda telahmencakup lokasi biopsi terdahulu.

Gbr 4.5

Lakukan insisi sekitar segmen yangbersangkutan dan perdalam insisi, sambilmenjaga jarak dengan tumor (paling sedikit 1cm). Terbaik ini dilakukan dengan diatermi.Ketika fasia pectoralis ditemukan, pisahkanjaringan payudara dari fasia dan angkat tumor.Perhatikan orientasi tumor. Masukkan benangsilk dengan menggunakan sistem kode yangdikenal untuk mengidentifikasi pinggir superior,inferior, medial, lateral, superfisial dan profundadaripada spesimen.

Setiap titik perdarahan dikoagulasikan dengandiatermi. Satu atau dua suction drain mungkindibutuhkan, tergantung pada jumlah perdarahanyang terjadi. Cuci luka dengan larutan antiseptik.Kemudian untuk mempertahankan alignmentjaringan, jahit subkutan dengan benang serap.Penutupan kulit bisa dengan benang atau staple.

Diseksi lengkap perlu dilakukan terhadapkelenjar getah bening aksila agar bisamenentukan stadium tumor dengan tepat,sehingga prognosis bisa diperkirakan. Tindakanini mencakup eksisi semua kelenjar getah beningsampai ke pinggir medial pectoralis minor (LevelII).

Aksila harus diakses melalui insisi yang lateralterpisah.

Gbr 4.6

Naikkan flap kulit ke arah superior dan inferior.Dengan menggunakan kombinasi diseksi tajamdan tumpul, tentukan batas anterior dari latissi-mus dorsi yang membentuk batas anterior danposterior untuk diseksi.

Identifikasi dan potong pectoralis minor, untukmengakses nodus level II. Identifikasi danpertahankan nervus thoracodorsalis danthoracicus longus.

38

Tempat biopsi

PAYUD

AR

AEKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA 4

Nervus intercostobrachialis sering dijumpai danini harus dipertahankan bilamana mungkin.

Gbr 4.7

Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris.Diseksi jaringan aksila dari vena denganmenggunakan swab Lahey, dengan tidak lupamengikat muara vena bila ditemukan.

Dengan perlahan-lahan diseksi isi aksila darisaraf dan arteri penyertanya denganmenggunakan swab kasa. Isi aksila sekarangbisa diangkat en bloc. Lakukan drainase aksiladengan suction drain. Bilas luka dengan betadindan kemudian tutup jaringan subkutan denganjahitan serap terputus, disusul dengan jahitansubkutis untuk kulit.

Tutup luka dengan kasa tipis dan sedikit plasterelastis (Elastoplast) untuk memberi tekananpada luka. ‘Pressure dressing’ dilepas setelah24 jam.

Pokok-pokok penting

1. Hematoma bisa dihindari seandainya andamengikuti langkah-langkah di atas, yaknidiatermi, drain, jahitan dalam dan pressuredressing.

2. Informed consent harus menyebutkan rasakebas di aksila setelah operasi. Inidisebabkan trauma /mengorbankan nervusintercostobrachialis.

3. Usahakan diseksi aksila dilakukan denganbenar dan bukan sekedar prosedur ‘sam-pling’ karena kombinasi operasi aksila danradioterapi memiliki risiko tinggi untukterjadinya edema kelenjar getah bening.

4. Untuk menghasilkan efek kosmetik yangbagus, payudara harus memiliki ukuran danbentuk yang adekuat.

39

Nervus intercostobrachialis Vena aksilaris

Nervusthoracobrachialis

Nervus thoracalis longus

Gbr 4.8

4 MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI Indikasi

Bukti sitologis adanya karsinoma payudara

Persiapan

1. Anestesi umum2. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.3. Posisi terlentang dengan lengan pada

papan. Occlusive stockinette dressingdipakai untuk memungkinkan perasat lenganselama operasi.

Prosedur

Beri tanda batas-batas untuk insisi kulit sebelummemulai operasi. Batas harus paling sedikit 3cm dari tumor. Petunjuk anatomis untuk operasidibatasi di medial oleh sternum, lateral oleh latis-simus dorsi, superior oleh klavikula dan inferioroleh suatu titik 1-2 cm di bawah lipatan bawahpayudara (inframammary fold).

Gbr 4.9

Setelah insisi pisahkan skin flap dari jaringanpayudara di bawahnya. Mulai dengan flap atas.Tempatkan tiga pasang forsep jaringan padajaringan subkutis dari batas kulit dan mintaasisten untuk melakukan traksi. Ke arah kaudalkenakan traksi jaringan payudara dengan arahberlawanan.

Diseksi harus dilakukan dengan sasaranketebalan 3-4 mm ke arah medial dan tambahkira-kira 6-8 cm ke arah lateral.

Gbr 4.10

Saat pinggir bawah klavidula ditemukan, mulaidiseksi lebih dalam sampai terlihat fasia di ataspectoralis mayor. Diseksi ini bisa dilakukandengan pisau ataupun diatermi.

Perdarahan dari pembuluh darah yang tembusbiasa dijumpai saat diseksi mendekati sternumdan ini harus dikendalikan cepat dengan diatermikoagulasi atau diikat. Flap inferior diangkatdengan cara serupa.

Setelah perdarahan di dasar payudara berhenti,alihkan perhatian anda ke aksila. Kupaspayudara ke arah lateral sampai pinggir ante-rior latissimus dorsi dicapai. Pectoralis mayor diretraksi ke arah medial untuk memaparkan pec-toralis minor. Selanjutnya pectoralis minordiretraksi ke arah medial dan anterior. Kemudiansebuah jari dijalankan di bawah otot dan ototdipotong dekat dengan titik insersi nya ke pro-cessus coracoid dari skapula.

PAYU

DA

RA

40

Periksaketebalan

Gbr 4.11

PAYUD

AR

A MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI 4

Mulai dari bagian kaudal vena aksilaris, diseksidikerjakan hanya setelah nervus thoracicus lon-gus dan thoracodorsalis diidentifikasi. Denganswab Lahey perlahan-lahan usap isi aksila darivena aksila dan ikat semua muara vena.

Gbr 4.12

Isi aksila diangkat sekaligus dengan payudara,setelah menandai kelenjar getah bening palingproksimal dengan jahitan untuk menentukanorientasi patologis dari spesimen.

Tempatkan suction drain pada dasar payudaradan satu pada aksila. Bilas luka dengan larutan

betadin sebelum menutup. Jaringan subkutandidekatkan dengan jahit terputus denganbenang serap, dan kulit ditutup dengan benangsubkutis atau staple. Verban tipis harus dipakaiuntuk menutup luka dengan plaster untukmemberi tekanan pada luka.

Pokok-pokok penting

1. Hemostasis sangat penting. Lebih baik menunggu beberapa menit selama operasi daripada harusmembawa pasien kembali ke kamar operasi untuk mengatasi hematoma yang terinfeksi.

2. Jaga jangan sampai diseksi flap kulit terlalu tipis agar tidak berlubang3. Identifikasi nervus thoracicus longus sangat penting untuk mencegah terangkatnya skapula; juga

nervus thoracodorsalis harus diidentifikasi dan dipertahankan agar tidak menyebabkan kelumpuhanlatissimus dorsi.

4. Jika anda mendapatkan tekanan berlebihan ketika menutup kulit, anda harus lebih mengerok flapkulit, karena tekanan berlebihan bisa menyebabkan nekrosis. Jika kulit penutup kurang, pertimbangkansplit skin graft.

5. Opsi untuk rekonstruksi dini harus dibicarakan dengan pasien sebelum operasi.

41

M. pectoralis major

M. pectoralis minor

M. pectoralis lateralis

N. thoracalis longus

A. subscapularis

M. Serratus anterior M. Latissimus dorsi N. Thoracodorsalis

M. Subscapularis

4 MASTEKTOMI SUBKUTANPA

YUD

AR

A Indikasi

Ginekomastia

Persiapan

1. Anestesi umum

Prosedur

Lakukan insisi lengkung pada kulit di bagian in-ferior payudara (submammary)

Angkat flap superior dengan diseksi anatara kulitdan jaringan payudara. Saat puting susudidekati, buat suatu titik pemotongan dengansudut 45o untuk mencakup sebagian besarjaringan duktus.

Gbr 4.14

Setelah eksisi duktus selesai, kembali ke diseksijaringan subkutan di atas puting susu. Ketikasemua kulit telah dipisah dari massa payudara,lakukan diseksi ke arah bawah sampai fasiayang menutupi pectoralis mayor dijumpai.Sekarang jaringan payudara bisa diangkat.

Masukkan retraktor Langenbeck untukmenginspeksi rongga dan memungkinkanpenghentian perdarahan dengan diatermi.Masukkan suction drain dan tutup kulit. Kenakanpenutup luka dengan tekanan (pressure dress-ing).

Pokok-pokok penting

1. Jaringan payudara tidak selalu mudah untukdibedakan dari lemak subkutan, sehinggajangan mengangkat terlalu banyak.

2. Biasanya sedikit jaringan duktus di bawahputing susu dipertahankan untukmenghindari distorsi bentuk.

3. Jangan khawatir dengan rupa awal setelahoperasi karena remodelling akan banyakterjadi pada bulan-bulan berikutnya.

4. Untuk ginekomastia yang besar, kombinasieksisi dan liposuction mungkin lebih sesuai.

42

Gbr 4.13

PAYUD

AR

AMIKRODOKEKTOMI 4

Indikasi

Discharge bercampur darah yang keluar terusmenerus dari satu muara duktus pada putingsusu

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal

Prosedur

Pencet payudara dan daerah puting susu sampaikeluar setetes discharge.

Gbr 4.15

Muara duktus dikanulasi dengan menggunakanprobe lakrimal dan biarkan probe di tempatnyadengan menggunakan jahitan ukuran 3/0 yangtelah dijalankan melalui kulit sepanjang muaraduktus.Buat insisi radial ke dalam kulit putingsusu.

susu sepanjang garis probe, yang mengitarimuara duktus.

Gbr 4.16

Lepaskan kulit areola dari jaringan payudara dibawahnya kira-kira 1 cm pada masing-masingsisi probe dan eksisi segmen payudara yangberisi probe dengan bantuan gunting, mulai daribelakang muara duktus dan lanjutkan ke dalampayudara.

Gbr 4.17

Hentikan perdarahan dengan diatermi dandekatkan jaringan payudara dengan jahitterputus dengan benang serap. Tutup insisi kulitdengan jahit subkutis dengan benang serap.

Pokok-pokok penting

1. Tutup puting susu dengan plaster transparanselam 24 jam sebelum operasi akanmembantu melokalisir discharge.

2. Jangan masukkan probe terlalu kuat karenabisa salah jalan

3. Pressure dressing akan membantumencegah pembentukan hematoma

43

Discharge

Insisi di atas probe

Diseksi dibelakangduktus

Insisi di atas probe

4 EKSISI DUKTUS MAYOR-OPERASI HADFIELDPA

YUD

AR

A Indikasi

1. Discharge berdarah atau bening dari satuatau lebih duktus pada wanita usia di atas40 tahun

2. Ektasia duktus dengan discharge yangcukup untuk menimbulkan rasa malu atautidak nyaman bagi pasien.

Persiapan

1. Anestesi umum

Prosedur

Duktus diakses melalui insisi periareolar karenamudah dan efeknya baik terhadap kosmetik.

Gbr 4.18

Perdalam insisi melalui jaringan subkutan. Ikatsemua pembuluh darah dengan benang serap.Bidang yang tepat untuk diseksi terletak antaralobulus lemak daripada payudara dan areola,sehingga anyaman pembuluh darah di bawahkulit terjaga. Naikkan areola dengan kait untukmemaparkan sistem duktus utama, kemudianjalankan suatu forsep arteri lengkung di belakangputing susu. Ini membuat terowongan.

Pokok penting

1. Jangan perluas insisi lebih dari 180o

karena risiko nekrosis nipple tinggi

Cengkeram jaringan duktus dan potong di dekatpermukaan bawah puting susu.

Gbr 4.19

Hentikan perdarahan sebelum pembuluh darahtertarik. Periksa apakah eksisi lengkap denganmembalikkan puting susu dan menyisir setiapduktus yang tersisa dengan gunting.

Gbr 4.20

Tutup kulit dengan jahit terputus benang serapukuran 4/0. Suction drain mungkin diperlukan.

44

PAYUD

AR

AINSISI DAN DRAINASE ABSES PAYUDARA 4

Indikasi

Abses payudara

Persiapan

1. Anestesi umum2. Antibiotik intravena pada induksi3. Posisi terlentang

Prosedur

Tentukan bagian abses yang paling berfluktuasi.Tentukan pusat insisi radial di atas abses daninsisi ke dalam rongga abses. Siapkan swabuntuk pus dan ambil dan kirim sampel untukpemeriksaan biakan dan sensitivitas.

Gbr 4.21

Masukkan sebuah jari ke dalam rongga danpastikan semua lokulasi telah dipecah.

Rongga abses bisa diisi dengan alginate dress-ing atau drain bisa dibiarkan in situ.

Jika rongga sangat besar, insisi kedua bisadibuat untuk drainase pus secara terpisah. Padakasus ini drain bisa dimasukkan melalui satuinsisi dan keluar melalui insisi lainnya.

Gbr 4.22

Tutup luka dengan verban serap (absorbentdressing) dan beri penyangga dengan kutangyang pas.

Pokok-pokok penting

1. Jika abses terbukti disertai kerusakan jaringan,misal iskemia kulit. Lakukan drainase dinikarena jika tidak bisa terjadi cacat menetap.

2. Sebaiknya dilakukan biopsi pada semua kasussehingga suatu karsinoma inflamatorik tidakakan luput terdeteksi

3. Jika pasien memperlihatkan tanda-tandaiskemik dari sepsis atau ada selulitis, antibiotikharus diteruskan pada masa pasca operasi.

4. Aspirasi atau drainase perkutan berulang kalidi bawah tuntunan ultrasonografi sekarangtelah berhasil menyembuhkan banyak absespayudara.

45

5GASTROINTESTINAL

ATAS

47

5 ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPIG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Indikasi

Diagnostik

Evaluasi gejala-gejala gastrointestinal atas

Terapeutik

1. Injeksi varises/ulkus yang berdarah2. Memasukkan pipa makanan, misal PEG

(percutaneous endoscopic gastrostomy)3. Memasukkan luminal stent4. Dilatasi struktura esofagus

Persiapan

1. Prosedur biasanya dilakukan dengan sedasiintravena atau anestesi topikal ke orofaring

2. Pemantauan konstan terhadap saturasioksigen

3. Posisi lateral dekubitus kiri, menghadapdokter bedah

Prosedur

Sebelum mulai, penting untuk membiasakan diridengan penanganan alat, termasukpengendalian ujung endoskop maupun fasilitaspencuci dan aspirasi.Tempatkan mouthguard untuk melindungiendoskop. Masukan skop dengan pengamatanlangsung untuk tertap berada di tengah. Mintapasien menelan ketika mereka merasakantekanan dari skop.

Esofagus

Majukan endoskop perlahan, sambilmempertahankan alat di tengah. Insuflasidengan udara bila dibutuhkan untukmengembangkan esofagus agar jelas terlihat.Penting untuk memeriksa seluruh kelilingesofagus dengan seksama untuk menyingkirkanlesi mukosa.

Patokan pertama adalah kompresi ekstraluminalyang disebabkan bronkus sinistra dan arcusaorta. Gastro-esophageal junction terletak kira-kira 38-40 cm dan ditandai oleh perubahanwarna dan gambaran kasar karena peralihanmukosa. Batas hiatus esofagus bisa ditentukandengan meminta pasien menarik napas dalam,karena ini menyebabkan hiatus menekan dindingesofagus.

Gbr 5.148

GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

S ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI 5

Lambung

Putar ujung endoskop sekeliling aksis saat ujungmasuk ke dalam lambung sehinggamemungkinkan visualisasi dinding anterior danposterior serta sebagian besar kurvatura minordan mayor.

Gbr 5.2

Jalankan terus endoskop ke arah prepilorus.Identifikasi pilorus dan posisikan skop tepat diatas pilorus. Ketika pilorus relaksasi majukanskop ke dalam duodenum dan lakukan inspeksimukosa dengan seksama.

Setelah selesai memeriksa duodenum, tarik skopmelalui pilorus. Lakukan perasat ‘J’ untukmemvisualisasi kardia, fundus dan bagian atasdari kurvatura minor dan mayor. Untukmelakukan ini, putar skop ke arah kurvaturamayor dan tekuk (angulasi) ujung endoskop 180o

ke atas.

Perlahan-lahan tarik skop sambil melakukanrotasi ujungnya sehi ngga memungkinkanvisualisasi struktur proksimal. Anda bisa yakinbahwa perasat ini selesai ketika andamemvisualisasi endoskop sedang memasukilambung

Pada akhir inspeksi luruskan skop sebelummenarik ke esofagus. Volume air yang ditiupuntuk visualisasi menyebabkan rasa mual dantidak nyaman bagi pasien, sehingga pentinguntuk membuang udara sebelum menarik skoppada akhir prosedur.

Gbr 5.3

Mengambil spesimen jaringan

Lesi mukosa yang diidentifikasi selamaendoskopi bisa dibiopsi dengan menggunakanforsep cangkir yang dimasukkan melalui portsamping dari skop. Biopsi bisa dikerjakan untukpemeriksaan histologis atau ditempatkan padamedia biakan untuk H. pylori.

Pokok-pokok penting

1. Pemantauan pasien sangat penting,khususnya bila pasien diberi sedasi

2. Pemasukan endoskop dengan perlahan danteliti dengan inspeksi seksama terhadappermukaan mukosa esofagus dan lambungsangat kritis. Penanganan yang kasar bisamengakibatkan trauma mukosa danperdarahan sehingga menghambatvisualisasi lengkap.

3. Biopsi dari beberapa tempat perlu dilakukanpada semua lesi yang mencurigai.

49

5 PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMYG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Indikasi

Dukungan nutrisi enteral jangka panjang bilaasupan makanan oral tidak mungkin, misalsetelah Cerebrovascular Accident.

Persiapan

1. Anestesi lokal ke kulit dan anestesi topikalke orofaring.

Prosedur

Titik optimal untuk gastrostomi biasanyaditunjukkan oleh suatu titik sepertiga jarak daripinggir iga (pada garis mid-klavikula) keumbilikus.

Gbr 5.4

Masukkan gastroskop dan lakukan insuflasiuntuk mengembangkan lambung. Kerjakanpemeriksan endoskopik lengkap daripadalambung. Tekan dinding abdomen dengansebuah jari di titik untuk gastrostomi. Jika tidakada organ di antara lambung dan dinding abdo-men, maka akan terjadi indentasi yang dilihatmelalui endoskop. Jika pandangan ini tidak jelas,kolon transversum mungkin menghambatrencana prosedur gastrostomi.

Suatu metode alternatif untuk memastikan posisiyang sesuai adalah mematikan semua lampukamar operasi dan melihat hanya dengan lampuendoskop.

Gbr 5.5

Buat sebuah insisi kecil pada kulit dinding ab-domen dan masukkan jarum trokar denganinspeksi langsung ke dalam lambung. Jalankanlipatan benang nilon melalui trokar dan ambilbenang dengan snare atau forsep biopsi melaluigastroskop.

Gbr 5.6

Tarik gastroskop dan snare, sambil menarikbenang nilon melalui mulut.

Titik gastrostomi(2 cm dari arcus costa)

Hati Iga

LambungSkop

Kolon

50

Snare

GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

S PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY 5

Gbr 5.7

Ikat pipa gastrostomi ke benang nilon, dan tarikkembali ke dalam lambung, sampai keluarmelalui dinding abdomen. Fiksasi pipagastrostomi dengan cakram.

Pokok-pokok penting

1. Jika anda tidak yakin apakah ada organ lain di antara lambung dan dinding abdomen, maka pilihposisi alternatif untuk gastrostomi.

2. Cakram difiksasi ketat selama 48 jam untuk mencegah bergesernya gastrostomi3. Tinggalkan gastrostomi untuk drainase selama 24 jam. Setelah itu baru pemberian makan dimulai.4. Endoskopi ulangan setelah prosedur tidak diperlukan.

Gbr 5.8

51

5 GASTROENTEROSTOMIG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Indikasi

1. Stenosis pilorus karena jaringan parut atautumor

2. Sebagai alternatif daripada piloroplastisetelah vagotomi

Persiapan

1. Anestesi umum2. Pipa nasogastrik3. Profilaksis antibiotik4. Profilaksis anti-DVT -stockings, heparin.5. Kateter urin6. Posisi terlentang

Prosedur

Gastroenterostomi anterior

Melalui insisi median bagian atas, angkatmesokolon transversum dan identifikasi jejunumproksimal saat jejunum mulai kelihatan dariligamen Treitz. Bawa loop jejunum proksimal disekeliling kolon transversum dan omentummayus sehingga jejunum terletak sepanjangdinding anterior lambung. Buat anastomosis sisike sisi, yang dimulai dengan jahitan kontinyuseromuskular antara lambung dan jejunumdengan menggunakan benang yang dapatdiserap (benang serap).

Gbr 5.9

Dengan menggunakan diatermi potong, buatinsisi 5 cm pada jejunum, kemudian lakukan insisidengan panjang sama pada lambung.

Gbr 5.10

Dengan menggunakan benang serap berujungrangkap, tempatkan jahitan (stitch) pertamamelalui seluruh tebal dinding posterior lambungdan jejunum pada titik tengah anstomosis. Ikatbenang sehingga kedua ujung setara. Kemudianlanjutkan anastomosis dinding posterior denganteknik full-thickness over-and-over sampai andamencapai sudut.

Gbr 5.11

Kerjakan prosedur sama dengan arahberlawanan sampai dicapai sudut. Untuk sudut-sudut, lanjutkan cara yang sama, yaitu dari dalamkeluar dan dari luar ke dalam.Lanjutkan anastomosis aspek anterior denganmenggunakan jahitan kontinyu full thickness,sampai dua pertiga panjang benang bertemu digasris tengah. Setelah mengikat benang, anas-tomosis anterior diselesaikan dengan jahitanseromuskular. Benang yang sama yangdigunakan untuk jahitan seromuskular posteriorbisa digunakan untuk ini, dan ketika selesaibenang diikat diujungnya.

Jahitan seromuskular posterior

Seluruh tebal lambung dan jejunumdijahit

52

GASTROENTEROSTOMI 5GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

S

Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup lukaseperti menutup laparotomi median.

Gastroenterostomi posterior

Bebaskan omentum mayus dari curvatura mayorlambung sepanjang 10 cm untuk memungkinkanakses ke bursa omentalis. Angkat kolontransversum dan buat jendela 7 cm pada dasarmesokolon ke bagian kiri dari vasa colica me-dia, dan pada tempat di mana tidak adapersilangan pembuluh darah. Identifikasilengkung jejunum seperti halnya untukgastroenterostomi anterior dan lewatkanlengkung usus melalui jendela sehingga terletakdi dalam bursa omentalis. Pakai forsep lunak kebagian proksimal jejunum sebagai marker danawas jangan sampai jejunum terpuntir selamamanipulasi.Lakukan anastomosis antara lambung dan je-junum dengan menggunakan teknik yang samaseperti pada pendekatan anterior.

Setelah anastomosis selesai, kembalikan kolontransversum ke posisi semula serta tarik sedikitsecara perlahan-lahan lengkung jejunum melaluijendela mesokolon tadi sehingga anastomosisterlihat. Tempatkan beberapa jahitan terputusdengan benang serap antara pinggir mesokolondan lambung.

Gbr 5.13

Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup lukaseperti pada laparotomi median.

Pokok-pokok penting

1. Pendekatan anterior merupakan opsi lebih mudah; akan tetapi tidak begitu fisiologis dibandinggastroenterostomi posterior dan lebih cenderung terjadi obstruksi.

2. Periksa dengan seksama segmen usus yang digunakan dan pastikan segmen ini tidak terpuntir.3. Gastroenterostomi harus isoperistaltik, artinya peristalsis di puncak lengkung(loop) harus dari

kanan ke kiri.4. Usahakan hemostasis yang baik, khususnya pada sisi lambung dari anastomosis.

Ikat pinggir mesokolon ke lambung

Gbr 5.12 Gastrojejunostomi posterior

53

5 OPERASI UNTUK PERFORASI TUKAK PEPTIKG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Indikasi

Perforasi akut dari duodenum

Persiapan

1. Anestesi umum2. Pipa nasogastrik3. Profilaksis antibiotik4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin5. Kateter urin6. Posisi terlentang

Prosedur

Melalui laparotomi median atas, identifikasilambung dan telusuri ke distal sampai duode-num.Perforasi biasanya dijumpai pada permukaananterior dari bagian pertama duodenum.

Identifikasi perforasi dan masukkan tiga benangjahit serap melalui duodenum pada kedua sisiperforasi.

Gbr 5.14

Dapatkan sehelai omentum yang bisadigerakkan ke titik perforasi; letakkan omentumtersebut menutupi perforasi dan ikat longgarbenang jahit ke puncak omentum.

Gbr 5.15

Bilas rongga peritoneum dengan seksama untukmembuang sisa makanan dan tutup seperti padalaparotomi.

Pokok-pokok penting

1. Jangan ikat omentum terlalu kuat, karena bisanekrosis.

2. Jika tidak terbukti ada perforasi di permukaananterior, mobilisir permukaan posteriorlambung. Jika didapatkan tukak lambung yangperforasi, lakukan biopsi karena mungkin sajaini tukak ganas. Jika perforasi kecil tutupdengan cara sama seperti pada tukak duode-num. Jika tukak berukuran besar dan rapuh,dibutuhkan gastrektomi parsial.

Jahitan jangan terlalu kencang

54

GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

SOPERASI UNTUK PERDARAHAN TUKAK PEPTIK 5

Indikasi

Perdarahan dari tukak yang gagal memberirespon terhadap pengobatan konservatif atauendoskopik.

Persiapan

1. Anestesi umum2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Kateter urin.5. Posisi terlentang.

Prosedur

Setelah abdomen dibuka melalui insisi median,anda akan menjumpai lambung mengalamidistensi karena darah dan usus halus terlihatabu-abu karena adanya darah di dalam lumen.Masukkan dua benang ‘tinggal’ dalam dindingduodenum dan buka duodenum secara longitu-dinal.

Masukkan pipa penyedot ke dalam lumen duode-num untuk mengidentifikasi titik perdarahan,yang biasanya terlihat di dinding posterior.Mungkin ada baiknya menyumpal pilorus denganswab untuk mencegah darah menyembur darilambung sehingga menggangu pandangan.Masukkan benang ukuran 1 di bawah arterigastroduodenalis yang berjalan di belakangduodenum.

Gbr 5.17

Kait agak dalam agar bisa menjangkau arteri,tetapi jangan terlalu dalam karena saluranempedu terletak berdekatan. Ikat benang kuat-kuat dan pastikan perdarahan telah berhenti.Lepas swab kasa dan evakuasi benkuan darahdari lambung. Bergantung pada derajat parutduodenum yang ditimbulkan oleh tukak, andabisa berlanjut ke piloroplasti ataugastroenterostomi.

Biasanya tidak diperlukan drain. Tutup lukaseperti pada laparotomi median.

Pokok-pokok penting

Jika anda tidak bisa mengidentifikasi sumberperdarahan di duodenum, curigai sumber dilambung. Perlebar insisi ke arah proksimaluntuk mencari patologi yang tak terdiagnosissebelumnya, misal tukak lambung, erosi atauvarises.

Gbr 5.16

Ambil agak dalam

55

5 KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIKG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Indikasi

1. Batu empedu simtomatik yang menyebabkankolesistitis, kolik bilier atau pankreatitis.

2. Mukokel atau empiema kandung empedu.3. Kolesistitis tanpa batu

Persiapan

1. Anestesi umum2. Pipa nasogastrik3. Profilaksis antibiotik4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin5. Kateter urin atau mikturasi terakhir dicatat6. Posisi terlentang pada meja sinar-X yang

dilengkapi dengan penguat citra (image in-tensifier). Jika fasilitas skrining tidaktersedia, penting bahwa pasien beradadalam posisi tepat dengan ujung iga ke 9berada di atas pertengahan kaset dan kristailiaka pada pinggir film (Gambar 5.18).

7. Periksa instrumen –pastikan instrumendalam keadaan baik termasuk, jarum Veresstajam dengan mesin suction/irigasi yangberfungsi.

Trendelenburg dengan berputar ke lateral kiriuntuk menggerakan omentum dari kuadranleteral kanan.

Prosedur

Tempatkan pasien dalam posisi Trendelenbergterbalik untuk memindahkan usus halus menjauhipanggul. Persiapkan seperti untuk laparoskopidan masukkan trokar umbilikus.

Tempatkan trokar-trokar yang lain sebagaimanadiperlihatkan

Gbr 5.19

Masukkan trokar epigastrik berdiameter 10 mmdi bawah inspeksi langsung, tepat di sebelahkanan garis tengah berseberangan denganpertengahan pinggir iga (costal margin). Seringada manfaat daripada menempatkan trokar dikanan ligamen falsiformis untuk memudahkanakses instrumen. Tempatkan dua kanula 5 mmdi kanan linea aksilaris anterior kanan dan lineamid-klavikula. Posisi-posisi ini bisa bervariasimenurut anatomi pasien. Port ke 5 mungkindiperlukan pada pasien gemuk atau pada pasiendengan lobus Riedel. Sekarang ubah posisipasien ke posisi

Genggam kandung empedu dengan instrumenlateral 5 mm dan tarik ke arah kranial. Gunakanpemegang kedua berukuran 5 mm untukmenahan korpus kandung empedu selamadiseksi.

10 mm

5 mm

5 mm

10 mm

Gbr 5.18

Arcus costa dipertengahan film

Crista iliaca dipinggir film

56

GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

S KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK 5

Dengan menggunakan forseps diseksi 5 mm,misal Petelin atau Maryland, kupas peritoneumyang menutupi fundus kandung empedu danperlebar diseksi melalui duktus sistikus ke trigo-num Calot. Lakukan diseksi duktus sistikusdengan menggunakan pemegang mid-klavikulauntuk mengungkit kandung empedu ke arahkranial sehingga membuat jendela untuk diseksi.

Gbr 5.20

Jangan memotong, menjepit atau diatermi setiapstruktur sebelum anatomi jelas terlihat. Janganmelakukan diseksi pertemuan duktus sistikusdan duktus koledukus. Diseksi tumpul hampirselalu memadai dan diatermi harus dihindarkanjika mungkin pada tahap ini (lihat bagian tentangdiatermi pada Bab 1).

Kolangiografi operatif

Ada silang pendapat tentang pengerjaan rutindari kolangiografi. Namun, pada situasi di manaanatomi tidak jelas, harus tersedia fasilitas,sehingga dibutuhkan teknik yang aman dankonsisten.

Setelah menjepit fundus kandung empedu danarteri sistikus, masukkan trokar jarum panjangdengan kanula di bawah inspeksi langsung.Buat sebuah insisi kecil di duktus sistikus danmasukkan kanula. Stabilkan kanula denganpenekanan ringan menggunakan klip. Naikkansisi kiri meja 10-15 derajat sehingga saluranempedu tidak tumpang tindih dengan vertebra

Gbr 5.21

lumbal. Intensifikasi citra lebih disukai karenaport sering tidak jelas dan bisa bergeser olehoperator.

Jika ada batu, pikirkan alternatif : teruskandengan laparoskopi, kolesistektomi, ERCP,eksplorasi laparsokopik daripada saluranempedu, atau tukar dengan kolesistektomiterbuka.

57

Arteri sistikus

Duktus sistikus

5 KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIKG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Setelah kolangiografi selesai, jepit dan potongduktus sistikus.

Gbr 5.22

Golden rule adalah diseksi harus sedekatmungkin dengan kandung empedu untukmenghindari setiap efek yang disebabkankelainan anatomi.

Kandung empedu sekarang bebas untukdipisahkan dari hati (liver bed). Ini bisa dikerjakandengan diseksi tumpul atau tajam, dengandiatermi atau diseksi air ultrasonik. Usahakanselalu dekat dengan kandung empedu untukmenghindari perdarahan berlebihan dari hati.

Gunakan mesin suction/irigasi untukmempertahankan viabilitas.

Jika anda menusuk kandung empedu dan batutumpah, kumpulkan. Mungkin perlu untukmemasukkan kantung disposable untukmenampung batu sehingga meminimalkantumpahan.

Gunakan irigasi dengan salin yang telah diberiheparin untuk memudahkan pengangkatanbekuan. Kandung empedu bisa diangkat melaluiport umbilikal ataupun epigastrik. Pengangkatanmelalui port epigastrik tidak menyebabkanterhalangnya visualisasi. Drain bisa dimasukkanmelalui port 5 mm dan bisa ditaruh langsung kedalam liver bed.

Pokok-pokok penting

1. Pasien dengan risiko tinggi batu duktuskoledukus harus diidentifikasi sebelumkolesistektomi laparoskopik dan menjalaniERCP terelebih dulu.

2. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknyadihindarkan pada pasien yang sedangmendapat antikoagulan.

3. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknyadihindarkan jika pada ultrasonografi dicurigaiadanya keganasan kandung empedu.

4. Jika kandung empedu tegang dan distensi,dekompresi perlu dikerjakan untuk membantucengkeraman.

5. Ada sejumlah variasi anatomis pentingdaripada suplai arteri maupun drainaseempedu. Jadi hati-hati dalam mengidentifikasisemua struktur sebelum memotongnya. Jikaada keraguan tentang anatomi atau komplikasiperdarahan, rujuk ke ahli bedah digestif ataualihkan segera ke prosedur terbuka.

Gbr 5.23

58

GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

SKOLESISTEKTOMI TERBUKA 5

Indikasi

1. Sama seperti kolesistektomi laparoskopik.2. Adanya kontraindikasi untuk kolesistektomi

laparoskopik3. Prosedur laparoskopik gagal.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibotik4. Profilaksis anti-DVT – stockings, heparin5. Kateter urin jika ikterus6. Posisi terlentang pada meja sinar-X yang

dilengkapi dengan penguat citra (image in-tensifier)

Prosedur

Opsi-opsi untuk insisi mencakup Kocher klasik,mini-Kocher, paramedian, median atau transver-sal kanan atas. Penulis menganjurkan yangterakhir.

Untuk insisi melintang, kerjakan insisi kulit danjaringan subkutan. Kemudian potong fasia rec-tus anterior pada garis insisi kulit. Masukkanforsep besar di belakang rektus untuk menarikswab. Swab ini akan melindungi lapisan-lapisandalam. Gunakan diatermi untuk memotong otot.Jaga untuk mengidentifikasi semua pembuluhdarah sebelum pembuluh ini tertarik ke dalamujung-ujung otot yang terpotong.

Potong dan ikat ligamen falsiformis dan lakukanlaparotomi. Jalankan sebuah tangan di lobuskanan hati untuk memasukkan udara karena inimembantu pemaparan. Gunakan handuk abdo-men yang hangat dan lembab untukmembungkus kolon dan lambung dari medanpenglihatan. Hati ditarik perlahan-lahan untukmengoptimalkan pemaparan. Tempatkan forsepspons pada fundus dan forsep kedua padaHartmann’s pouch. Pegang instrumen padatangan anda yang tidak-dominan dan denganhati-hati potong peritoneum di atas duktussistikus.

Gbr 5.25

Jauhkan jaringan adventisia dari duktus sistikusdengan menggunakan pledget dan denganlembut jalankan ujung forsep di bawahnya.

59

Gbr 5.24Memotong rektus

Dengan hati-hati sayat peritoneum di atas duktus

Gbr 5.26

Benang jahit

5 KOLESISTEKTOMI TERBUKAG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Potong lembar posterior dari peritoneum dandengan hati-hati jalankan benang serap dibelakang duktus.

Gbr 5.27

Pertemuan antara duktus sistikus dan duktuskoledukus sekarang terlihat jelas. Setelah andabisa melakukan inspeksi dengan jelas, duktussistikus boleh diikat. Tempatkan ikatan proksimalsedekat mungkin ke kandung empedu danbenang kedua beberapa milimeter sebelah dis-tal dari ini. Jika akan dilakukan kolangiografi,benang distal harus ditempatkan tetapi tidakdiikat.

Kolangiografi operatif

Masukkan kateter kolangiogram melalui sebuahinsisi kecil di duktus sistikus dan sekali telahberada dalam posisinya lakukan pengikatan.

Jika duktus sistikus tidak mungkin dikanulasi, ikatbenang distal dan dengan hati-hati masukkanjarum 25-G ke dalam duktus koledukus.

Ungkit sisi kiri meja ke atas kira-kira 10 – 15derajat, sehingga tidak menonjolkan saluranempedu di atas vertebra. Periksa pasien sambilmenyuntikkan 10 ml zat warna radiopak.Identifikasi, ikat dan potong arteri sistikus saatmelintasi trigonum Calot.

Gbr 5.29

Lakukan diseksi kandung empedu menjauhi hatidengan menggunakan gunting atau diatermi.Jangan tergoda untuk menggunakan jari untukdiseksi tumpul karena ini meninggalkanpermukaan yang mudah berdarah. Lebih baikmeninggalkan serosa daripada memotong kedalam parenkima hati.

Sayatan daunposterior dariperitoneum

Gbr 5.28

Posisi normal dariarteri sistikus

Gbr 5.30

Selalu dekat kekandungempedu

60

GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

SKOLESISTEKTOMI TERBUKA 5

Eksplorasi duktus koledukus

Jika diidentifikasi batu, maka ini harus diangkat.Tempatkan benang-benang tinggal dalamdinding duktus koledukus dan buat insisi longi-tudinal antara benang-benang tersebut tepat diatas duodenum.

Gbr 5.31

Batu kecil bisa disembur keluar dengan bantuansalin yang dimasukkan melalui kateter kecil.

Gbr 5.32

Batu yang lebih besar membutuhkan kateterFogarty atau forsep Desjardin. Periksa dengankoledoskop bahwa semua batu telah diekstraksi.

Bila saluran bersih dan ada aliran zat kontraske duodenum, masukkan pipa T ke dalamsaluran empedu dan keluarkan melalui dindingabdomen.

Tes patensi pipa T dengan menyuntikkan sedikitsalin. Setelah selesai, tutup duktus denganjahitan terputus dan benang serap.

Gbr 5.33

Perdarahan bisa dihentikan dengan penggunaandiatermi. Jika sedikit darah masih menyemburmaka sekeping Kaltrostat bisa ditempatkan padaliver bed. Bila perdarahan berhenti, tempatkansuction drain dalam fossa kandung empedu dantutup luka.

Pokok-pokok penting

1. Rahasia untuk memaparkan pertemuanduktus sistikus dan duktus koledukus adalahmemberi tegangan pada duktus sistikus.Saat operasi berlangsung, pandangan bisadiperbaiki dengan mengubah posisi forsep.

2. Jangan memotong atau mengikat sampaianda yakin dengan kejelasan strukturanatomi.

3. Pemasukan ujung forsep arteri ke dalamduktus sistikus akan membuat lebih mudahuntuk kanulasi.

4. Jika sedang dilakukan kolangiogram, hati-hati hangan memasukkan udara, karenagelembung udara sukar dibedakan dari batu-batu kecil.

5. Jika anda tidak bisa mengangkat/mencongkel batu yang terbenam dalamduktus koledukus, kerjakan duodenotomidan sfingterektomi atau koledoko-duodenostomi. Sebagai alternatif, ini bisadilakukan pasca operasi dengan ERCP.

6. Suatu teknik alternatif yang berguna padakasus dengan struktur anatomi yang sulit,adalah diseksi retrograd dari kandungempedu. Ini membebaskan kandungempedu sehingga memungkinkan evaluasiseksama terhadap anatomi danmeninggalkan ligasi pembuluh darahsebagai langkah akhir.

Membilas batu

Test untuk kebocoran

61

5 SPLENEKTOMIG

AST

RO

INTE

STIN

AL

ATA

S Indikasi

1. Elektif : - Kelainan hematologis- Bagian dari bedah radikal dari

abdomen atas- Kista/tumor limpa- Penentuan stadium limfoma

(jarang dikerjakan)

2. Darurat: - Trauma

Pendekatan terhadap limpa yang ruptur berbedadari suatu splenektomi elektif. Pasien yangmengalami trauma limpa harus ditanganipertama kali dengan protokol ATLS (advancedtrauma life support) dengan kontrol jalan napas,pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum ataupemeriksaan radiologis harus digunakan untukmenilai cedera abdomen sebelum operasi.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.5. Posisi terlentang

Prosedur

Bisa digunakan insisi paramedian kiri atas, me-dian, transversal atau subkostal kiri. Pada kasustrauma, insisi mediana memungkinkan aksesyang lebih baik ke alat dalam lainnya.

Splenektomi elektif

Langkah pertama dan terpenting adalahmemotong ligamen lieno-renalis. Dengan berdiridi sebelah kanan pasien, dan dengan asistenmenarik perlahan pinggir kiri dari luka operasi,jalankan satu tangan pada limpa ke bawahsampai ligamen lieno-renalis. Dengan lembut,tarik limpa dan potong ligamen lieno-renalis,mulai dari bagian bawah dan bergerak ke ataskutup atas dengan menggunakan guntingdengan gagang panjang.

Gbr 5.34

Sekarang geser limpa ke atas dengan tangankiri dan perlahan-lahan dorong peritoneumdengan swab pada stick.. Jaringan terus disapudari belakang limpa, saat limpa dibawa ke arahluar. Kemudian omentum bisa dilepas dari kutupbawah dengan memotong vasa gastroepiploicasinsitra antara forsep arteri dan ligasi denganbenang serap. Pada tahap ini, vasa brevia yangberjalan dari kutup atas limpa ke lambung melaluiligamen gastro-lienalis harus diikat dan dipotongsendiri-sendiri. Jaga untuk tidak merusaklambung.Kemudian perhatian dialihkan ke pembuluhlimpa. Jalankan beberapa jari kiri ke sekelilinghilus dan palpasi cabang-cabang arteri lienalissaat arteri tersebut memasuki limpa. Dengan ibujari pada kauda pankreas untuk melindunginya,klip dan pisahkan cabang-cabang ini besertavena-venanya.

Gbr 5.3562

GA

STRO

INTESTIN

AL ATA

SSPLENEKTOMI 5

Selanjutnya sisa ligamen gastro-lienalis bisadipotong. Limpa bisa diangkat dan pembuluh-pembuluh utama diikat rangkap dua, arterisebelum vena. Suction drain ditempatkan padarongga subfrenik dan dinding abdomen ditutuplapis demi lapis.

Splenektomi darurat

Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisamengaburkan inspeksi. Prosedur pertamaadalah mengevakuasi bekuan secara manualdan dengan bantuan suction. Jalankan tangananda ke hilus untuk mengendalikan perdarahandengan menekan arteri dan vena lienalis diantara telunjuk dan ibu jari. Jika perdarahan tidakberhenti, gunakan klem non-crushing untukmenjepit hilus. Ini memungkinkan penilaianterhadap tingkat kerusakan limpa. Jikatatalaksana konservatif tidak berhasil, makaharus dilakukan splenektomi formal.

Pokok-pokok penting

1. Limpa harus selalu ditangani denganperhatian seksama.

2. Hemostasis adalah vital apapun indikasinyadari splenektomi

3. Hati-hati untuk tidak merusak pankreasselama diseksi hilus lienalis

4. Splenunculi tidak jarang dan harus selaludiangkat kecuali pada kasus trauma.

5. Vaksinasi terhadap Streptococus pneumoniaedan Hemophilus influenzae B harusdilaksanakan 6 minggu sebelum operasi untukkasus elektif dan sesegera mungkin padaperiode pasca bedah pada splenektomidarurat.

6. Pasien-pasien splenektomi harus selaludiberikan profilaksis jangka panjang terhadapsepsis pneumococcus denganfenoksimetilpenilisin (250 mg bd)

7. Karena risiko sepsis pasca seplenektomi,jaringan limpa harus di sebaiknyadipertahankan bilamana mungkin pada kasustrauma.

8. Bila limpa besar, operasi dipermudah denganligasi pendahuluan dari arteri lienalis saatarteri ini berjalan sepanjang pinggir ataspankreas. Ini cepat mengempeskan limpa.

Jika pada laparoskopi perdarahan terlihatberasal dari laserasi tunggal ini bisa dijahit(splenorafi). Sebagai alternatif, jika ada avulsilengkap atau parsial dari fragmen limpa,splenektomi parsial bisa dikerjakan denganmemotong arteri dan vena lienalis yangmemasok kutup bersangkutan. Kemudianfragmen direseksi dan pinggir dijahit denganjahitan matras benang serap. Kecelakaan yangmelepas kapsul, seperti ruptur dari hematomasubkapsular bisa ditangani dengan aplikasi zathemostatik topikal dan membungkus limpadengan jala serap (absorbable mesh).

Gbr 5.36

63

6GASTROINTESTINAL

BAWAH

65

6 APENDEKTOMIG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Indikasi

1. Darurat –apendisitis akut2. Elektif – apendektomi ‘interval’ setelah terapi

konservatif suatu massa apendiks.

Persiapan

1. Anestesi umum2. Antibiotik profilaksis3. Posisi terlentang

Prosedur

Insisi lazim untuk apendektomi diperlihatkanpada Gambar 1.1. Insisi klasik dibuat pada titikMcBurney –titik yang diproyeksikan pada duapertiga garis antara spina iliaca anterior supe-rior dengan umbilikus. Insisi dibuat tegak lurus(90o) terhadap garis imajiner ini.

Insisi Lanz ‘4’ memiliki efek lebih baik terhadapkosmetik, dan dengan menarik kulit ke atas kearah pinggir iga sebelum insisi, akanmenghasilkan parut agak ke bawah. Pada pasienusia setengah baya atau pasien usia lanjut, insisitransversal rendah atau insisi median harusdipertimbangkan jika ada keraguan diagnosis.

Sayat aponeurosis obliqus externus sejajardengan serabutnya; ini memaparkan obliqusinternus. Jika anda melakukan insisi terlalu ketengah, anda akan melihat fasia rektus. Potongserabut obliqus internus dengan arah melintang

dengan gunting dan selesaikan pembelahandengan menggunakan jari atau sepasangretraktor untuk memperbesar defek.

Gbr 6.1

Tarik peritoneum ke atas dengan dua klip kecildan lakukan sayatan dengan scalpel. Semburancairan keruh menunjukkan apendisitis.

Gbr 6.2

Omentum juga bisa segera terlihat padaapendisitis akut. Ambil sampel nanah untukkultur dan tes kepekaan kuman.

Identifikasi sekum dari taenia dan bawa keluarluka insisi bersama-sama apendik. Jikaapendik terletak retrosekal atau di dalampanggul,66

TransversusAbdominis

Obliqusexternus

Peritoneum

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

HAPENDEKTOMI 6

congkel keluar dengan telunjuk kanan. Jikamasih tidak mungkin membawa apendik ke arahluar, perbesar insisi. Ini terbaik dilakukan denganmemisahkan serat-serat obliqus internus ke arahlateral dan medial. Pada pasien gemuk fasiarektus juga bisa diinsisi untuk memungkinkanpaparan yang cukup.

Setelah apendik di bawa ke permukaan, pegangdengan dua forsep jaringan. Potong meso-apendik di antara klip arteri, sambil mengikatpedikel dengan benang serap.

Gunakan jahitan purse string atau ‘Z’ pada dasarapendik dengan benang serap ukuran 2/0.Gencet dasar apendik dengan forsep berat danikat ke arah proksimal dengan benang serapukuran 0.

Angkat apendik dan tanam puntungnya denganmengencangkan jahitan purse string. Dianjurkanmemegang dasar yang telah diikat di bawahpurse string dan dorong ke bawah saat pursestring dikencangkan.

Gbr 6.4

Sedot setiap cairan bebas yang tersisa dan bilasrongga peritoneum. Tutup dinding abdomen la-pis demi lapis dengan jahitan serap. Gunakanjahitan kontinyu untuk peritoneum dan dekatkanobliqus internus dengan jahitan terputus. Tutupdefek di obliqus internus dengan jahitan kontinyudan kulit dengan jahitan subkutis.

Pokok-pokok penting

1. Jika ada abses dan apendik tak bisa ditemukan, tempatkan suatu drain ke abses dan tutup abdomen.2. Jika anda dapatkan karsinoma sekum, lakukan hemikolektomi dekstra (lihat halaman 71).3. Jika apendik normal cari divertikulum Meckel, patologi ginekologi (pada wanita) atau divertikulitis

sigmoid. Jika anda dapatkan masalah ginekologi, konsul ahli kebidanan.4. Pada anak, perhatikan dengan seksama mesenterium ileal untuk limfadenopati—adenitis mesenterium.5. Jika benar apendik terletak retrosekal, sekum bisa dimobilisir dengan memisahkannya dari perlekatan

peritoneum lateral seperti untuk hemikolektomi dekstra.

Mesoapendik

Gbr 6.3

Dorong

67

6 RESEKSI USUS HALUSG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Indikasi

1. Iskemia, infark mesenterium, nekrosissetelah strangulasi suatu pita usus atau her-nia.

2. Divertikulitis Meckel3. Trauma usus halus.4. Obstruksi usus halus, misal tumor sekunder

atau intususepsi.

Persiapan

1. Anestesi umum2. Pipa nasogastrik3. Antibiotik profilaktik4. Posisi terlentang.

Prosedur

Melalui insisi median, bawa segmen usus yangsakit ke arah luka. Lindungi pinggir luka denganswab untuk meminimalkan sepsis. Gunakan duaklem non-crushing untuk menyumbat usus padakedua sisi segmen yang sakit.

Dengan hati-hati insisi peritoneum mesenteriumsepanjang garis yang dipilih untuk memotongpembuluh darah. Cari vasa mesenteri yangterbungkus dengan transiluminasi mesenteriumdan potong di antara dua forsep arteri, ikatdengan benang serap.

Tempatkan klem crushing pada sudut 30o ke ususdan potong di dekat klem. Ini memungkinkanperfusi lebih baik dari pinggir anti-mesenterik.Potong usus dengan pisau dan setelahmengangkat bagian usus yang sakit, tutup keduausus ujung yang telah terpotong dengan swabyang telah dicelup dengan antiseptik.

Garis insisi

Gbr 6.5

68

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

HRESEKSI USUS HALUS 6

Mulai bagian posterior dari anastomosis denganmemasukkan jahitan kontinyu seromuskulardengan benang serap.

Setelah ini, mulai dari garis tengah jahit seluruhtebal dinding usus dengan benang serapberunjung rangkap, jahit ke arah pinggirmesenterium, kemudian ‘sekeliling sudut’dengan jahitan satu ujung. Kemudian beralih kelapisan kedua dan sempurnakan anastomosisdengan mengikat kedua ujung jahitan di bagiantengah depan.

Gbr 6.7

Selesaikan anastomosis dengan jahitanseromuskular anterior.

Tutup defek di mesenteri dengan jahitan terputusbenang serap, hati-hati jangan sampai mengenaiarteri mesenterika.

Tutup dinding abdomen seperti pada laparotomi.

Pokok-pokok penting

1. Jika kedua ujung usus tidak mudah berdarah, reseksi terus sampai dicapai usus yang sehat.2. Jika anastomosis yang telah selesai dikerjakan terlihat buram dan tidak membaik setelah beberapa

menit, eksisi lagi dan ulang anastomosis.3. Jangan tempatkan klem oklusif pada mesenterium.

jahit seromuskularposterior

Gbr 6.6

Jahit Connel

69

6 DIVERTIKULEKTOMI MECKELG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Indikasi

1. Peradangan akut2. Perdarahan3. Obstruksi internal karena band4. Intususepsi

Persiapan

1. Anestesi umum2. Posisi terlentang3. Pipa nasogastrik4. Antibiotik profilaktik

Prosedur

Melalui insisi mediana bawa segmen usus yangberisi divertikulum ke luka insisi dan isolasikandari sisa usus lainnya dengan handuk kasa.Divertikulum sering memiliki pasokan darah yangmenonjol dan harus iidentifikasi denganseksama, diikat dan dipotong.

Gunakan dua klem crushing menjepitdivertikulum dan dua klem non crushing menjepitusus.

Eksisi divertikulun dan tutup defek yang terjadidengan menggunakan jahitan serap ukuran 2/0dengan arah transversal.

Pokok penting

1. Divertikulum yang besar mungkinmemerlukan reseksi usus halus, terutamajika dasarnya tebal atau abnormal.

Gbr 6.8

70

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

HHEMIKOLEKTOMI DEKSTRA 6

Indikasi

1. Karsinoma sekum atau kolon asenden ataukolon transversum

2. Penyakit Crohn, divertikulum soliter,intususepsi

3. Angiodisplasia kolon

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin5. Kateter urin.6. Posisi terlentang.

Prosedur

Biasanya dibuat insisi median tetapi insisi trans-versal dengan memotong otot pada fossa iliacadextra lebih sedikit menimbulkan rasa nyeri dansesuai untuk pasien kurus yang menjalanireseksi lokal.

Sekum dan ileum terminal dimobilisasi denganmemotong peritoneum lateral dan lanjutkanmobilisasi searah jarum jam ke atas dan meliputiomentum gastrokolika dan fleksura hepatika.

Naikkan kolon kanan ke arah luka insisi danhapus setiap perlengketan di bagianposteriornya dengan diseksi tumpulmenggunakan swab bertangkai . Awas pembuluhgonad, ureter kanan dan duodenum selamaperasat ini.

Lakukan transiluminasi dan ikat vasamesenterika di dekat pangkalnya di vasamesenterika superior, jika operasi ditujukan untuktumor. Bawa pembuluh darah yang telahdipotong ke dinding usus.

Hati

Vasa gonadal

Duodenum

Ureter

Gbr 6.9

71

6 HEMIKOLEKTOMI DEKSTRAG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Tempatkan klem non-crushing pada kolon

transversum dan ileum dan potong usus di antarakedua klem ini.

Gbr 6.10

Tutup kolon distal dengan tangan ataumenggunakan mesin staple mekanik dan jahitmelewati garis staple. Dekatkan ileum dan kolondan mulai dari dinding posterior denganmemasukkan jahitan seromuskular.

Buka kolon sepanjang taenia dan masukkanjarum serap seluruh tebal dinding untuk menjahitdinding posterior daripada anastomosis denganjahitan berujung dua. Mulai ke satu arah danditeruskan dengan arah lain.

Gbr 6.12

Teruskan ke bagian depan garis tengah dan ikatjahitan di depan dan selesaikan dinding anteriordengan jahitan seromuskular.

Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peri-toneum. Tutup luka dengan cara biasa.

Pokok-pokok penting

1. Jangan lakukan anastomosis usus jikaviabilitasnya diragukan

2. Anastomosis tidak boleh tegang3. Pastikan adanya ureter dengan memencet

lembut di antara forsep dan amati uretermenggeliat

4. Prosedur mudah diperluar ke kolon distal jikaperlu seandainya ditemukan patologi padasaat laparotomi.

5. Metode alternatif untuk anastomosismencakup ujung-dengan-ujung (berguna jikadiameter usus sebanding) dan samping-dengan-samping (paling aman jika viabilitasusus diragukan). Di samping itu prosedur bisadiselesaikan sama sekali denganmenggunakan stapler.

6. Awas jangan sampai mengikat vasamesenterika superior.

Jahit dibiarkan longgar

Gbr 6.11

72

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

HHEMIKOLEKTOMI SINISTRA 6

Indikasi

1. Karsinoma2. Penyakit divertikulum3. Kolitis

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksi anti-DVT – stockings, heparin.5. Kateter urin.6. Posisi terlentang.7. Irigasi di meja jika persiapan mekanik pra

bedah tidak mungkin dilakukan.

Prosedur

Masuki rongga peritoneum melalui insisimediana. Kepala pasien direndahkan dan isolasiusus halus dengan menggunakan retraktor.

Mobilisasi kolon dengan memotong sepanjang‘garis putih Toldt’ dengan diatermi.

Dorong mesenterium sigmoid ke arah medial danidentifikasi vasa gonadal dan ureter kiri saatmenyeberangi pelvic brim. Gunakan swabbertangkai untuk membebaskan setiapperlekatan posterior yang mungkin ada.Lanjutkan dengan arah berlawanan jarum jamke kolon transversum.

Gbr 6.14

Lakukan transiluminasi mesenterium danidentifikasi serta ligasi pembuluh darah di dekatpangkalnya. Ke arah distal ikat pembuluh darahpada dinding usus

Tempatkan klem non-crushing menjepit rektumdan usus proksimal dan klem crushing pada titik-titik reseksi. Lindungi pinggir luka darikontaminasi dengan menggunakan swab abdo-men dan taruh swab yang telah dicelup antiseptikdi belakang titik-titik transeksi yang dikehendaki.Dengan pisau, eksisi segmen kolon yang sakitdan tutup kedua ujungnya dengan swabantiseptik.

Gbr 6.13

Vasa mesenterica inferiordipotong dekat pangkal

Kolon sigmoid

Ureter

A. iliacaexterna

Distal

Proksimal

Rektum atas

Kolon

Gbr 6.15

73

6 HEMIKOLEKTOMI SINISTRAG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Anastomosis paling baik diselesaikan dengan

teknik lapis-tunggal. Masukkan beberapa jarumputus dengan benang serap di dinding poste-rior dan ketika sudah lengkap ikat berurutandengan simpul pada bagian dalam.

Gbr 6.16

Selesaikan dinding anterior dengan cara sama,kali ini simpul di sebelah luar.

Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peri-toneum. Pasang suction drain dalam panggul jikaada sepsis atau jika perdarahan banyak. Tutupluka seperti untuk laparotomi.

Pokok-pokok penting

1. Anastomosis harus bebas tegangan.Mobilisasi bagian proksimal kolon jika adamasalah.

2. Jika tumor sigmoid melekat ke dindingpanggul, tumor harus dieksisi radikal denganmengangkat jaringan sekitar.

3. Anastomosis primer tidak boleh dikerjakanjika ada obstruksi usus atau sepsis beratkecuali telah dilakukan irigasi di mejaoperasi. Jika belum ada pengalamandengan ini, kerjakan prosedur Hartmann.

4. Jangan tarik ke bawah ketika memobilisasikolon transversum, karena bisa merobeklimpa.

5. Sebaiknya bicarakan kemungkinanpemasangan stoma dengan pasien sebelummelakukan operasi, terutama jika adakeraguan tentang patologi kolon yang tepat.

6. Teknik terputus (interupsi) yang tidakmelibatkan mukosa (serosubmukosa) jugabisa digunakan. Teknik alternatif untuk anas-tomosis adalah pendekatan dua lapis yangmencakup seluruh tebal usus dan lapisan-lapisan seromuskular.

Distal

Rektumatas

Proksimal

Kolon

Gbr 6.17

74

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

H OPERASI HARTMANN 6

Indikasi

1. Lesi kolon sigmoid yang mengakibatkanobstruksi.

2. Lesi kolong sigmoid dengan perforasi.3. Volvulus kolon sigmoid.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin.5. Kateter urin6. Posisi terlentang.7. Irigasi di meja operasi jika persiapan pra

bedah tidak mungkin dikerjakan.

Prosedur

Melalui insisi mediana mobilisasi kolon sigmoidseperti untuk hemikolektomi sinistra. Mulaidengan memotong peritoneum lateral sepanjang‘garis putih’ nya, yang harus merupakan bidangavaskular. Apus mesenterium sigmoid ke arahmedial menggunakan swab bertangkai danidentifikasi vasa gonadal dan ureter sinistra.

Gunakan lampu teater untuk transiluminasimesenterium. Identifikasi, klip dan ligasi vasamesenterika.

Jepit usus distal dan proksimal dengan klem non-crushing pada batas-batas reseksi. Lindungipinggir luka dari kontaminasi dengan swab ab-domen dan taruh swab antiseptik di belakangtitik-titik transeksi yang dikehendaki. Denganpisau eksisi segmen kolon yang sakit dan tutupkedua ujung dengan swab antiseptik.

Gbr 6.19

Tutup kolon distal dengan dua lapis jahitankontinyu. Sebagai alternatif, mesin potong lurus/staple bisa digunakan untuk transeksi maupunmenutup usus distal.

Vasa gonad

Ureter Gbr 6.18

Gbr 6.2075

Kaitkan jahitan kefasia presakral

6 OPERASI HARTMANNG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Bawa keluar kolon yang terletak proksimal dari

lesi sebagai suatu ujung stoma. Buat insisimelingkar pada kulit, kira-kira berdiameter 2 cm,dan perdalam sampai fasia rektus. Palpasi vasaepigastrika inferior untuk menghindari kerusakanpada tahap ini.

Gbr 6.21

Buat insisi berbentuk salip di fasia rektus danlakukan diseksi tumpul melalui otot ke dalamrongga peritoneum.

Gbr 6.22

Tempatkan klem melalui titik stoma dan tangkapkolon proksimal. Dengan lembut manipulasi ususmelalui dinding abdomen.

Pokok-pokok penting

1. Jika puntung rektum panjang dan diantisipasiperlunya re-anastomosis, fiksasi puntung ituke dinding abdomen untuk memudahkanpada operasi kedua.

2. Posisi stoma harus selalu dioptimalkansebelum operasi dengan bantuanstomatherapist.

3. Usus jangan sampai terpuntir atau tegangketika mengkonstruksi stoma, karena ini bisamengganggu vaskularisasi.

4. Volvulus sigmoid sering berlanjut sebagaimegarektum, sehingga menyulitkanpenutupan puntung rektum.

5. Operasi ini diikuti dengan angka infeksi tinggi.Bilasan berulang dengan tetrasiklin (1 gr/L)sepanjang prosedur di samping antibiotikintravena meminimalkan komplikasi.

Bilas rongga peritoneum, pasang suction drainke dalam panggul dan tutup dinding abdomensebelum menyelesaikan stoma. Taruh handukbersih di sekeliling lokasi luka.

Dekatkan kulit dan pingir dinding usus denganjahitan putus benang serap. Tempatkan jahitanpada pinggir lingkaran dengan interval teratur.

Gbr 6.23

Ketika selesai, bilas luka dengan seksama danpasang kantong kolostomi.

76

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

H PEMBENTUKAN END-COLOSTOMY 6

Indikasi

Kolostomi permanen setelah reseksi abdomino-perineal daripada rektum.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin.5. Kateter urin.6. Posisi terlentang.

Prosedur

End colostomy selalu dibentuk sebagai bagianprosedur abdomen mayor. Konstruksi stomatidak dimulai sebelum prosedur primer telahlengkap. End colostomy biasanya dibentuk padakuadran kiri bawah. Sebelum membuat insisikulit, letakkan beberapa forsep pada pinggir lukaabdomen dan tarik ke arah garis tengah – inimembantu penempatan yang benar dari lukakulit.

Cabut kulit dan eksisi suatu diskus diameter 2cm, lakukan eksisi jaringan berbentuk silindersampai ke fasia rektus (Gambar 6.21). Belahfasia dengan sayatan salip dan dengan diseksitumpul melalui otot sejauh peritoneum (Gambar6.22).

Perbesar defek seperlunya dengan traksi manualdengan jari. Palpasi vasa epigastrica inferioruntuk menghindari kerusakan atau hematoma.Praktek yang baik dalam membuat kolostomipermanen adalah dengan menjalankan kolonmelalui peritoneum pada sebuah titik di bagian

lateral dari lokasi stoma, karena ini menghasilkanterowongan yang mengurangi insiden herniasistoma.

Gbr 6.24

Raih kolon melalui insisi, hati-hati jangan sampaiterpuntir. Pasang enam sampai delapan jahitandi antara aponeurosis obliqus externus dan kolonuntuk mencegah retraksi atau prolapsus stoma.Dekatkan kulit dan pinggir dinding usus denganjahitan putus benang serap yang ditempatkanpada posisi jam 3, 6, 9 dan 12. Masukkan jahitan-jahitan lebih lanjut dengan interval teratur.

Gbr 6.25

Pokok-pokok penting

1. Nekrosis dan retraksi bisa dihindarkan dengan meniadakan tegangan, dan suplai darah yang baikke ujung kolon.

2. Penentuan lokasi stoma yang baik perlu pada kasus-kasus elektif. Jangan cuci tanda ini sebeluminsisi.

3. Tutup abdomen dan tutup luka sebelum

Diseksi dari titik kolostomi sampai kolon

77

6 PEMBENTUKAN LOOP COLOSTOMYG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Indikasi

1. Mengistirahatkan (defunctioning) kolon yangobstruksi.

2. Sebagai pintasan sementara setelah anas-tomosis usus distal.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin5. Katater urin.6. Posisi terlentang.

Prosedur

Blind loop colostomy tidak lazim dilaksanakantanpa laparotomi sekaligus. Namun, keduanyabisa dikerjakan melalui insisi kecil pada masing-masing tempat.Ada dua lokasi utama untuk loop colostomy.Pertama pada kolon transversum kanan melaluidaerah abdomen kanan atas. Kedua pada kolonsigmoid di fossa iliaca sinistra.

Cubit kulit yang telah ditandai sebelum operasidan eksisi lingkaran berdiameter 2 cm ke bawahsampai fasia rektus (Gambar 6.21).Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan diseksiotot secara tumpul sampai peritoneum (Gambar6.22). Gunakan traksi dua-jari untukmemperbesar defek jika perlu.

Untuk kolostomi transversum, diseksi sebagiandari omentum mayus menjauhi kolontransversum dan buka sebuah jendela padamesenterium. Jalankan pipa karet lunak, misal

kateter Foley melalui jendela tersebut. Dengantraksi lembut pada selang karet, bawa kolonkeluar dari dinding abdomen.

Gbr 6.26

Ketika kolon sudah berada pada posisinya, tukarkaret dengan colostomy bridge.

Gbr 6.27

Buka usus secara longitudinal sepanjang tae-nia dengan pisau untuk mengeluarkan gas,kemudian buka insisi dengan diatermi. Jahitpinggir stoma ke pinggir kulit denganmenggunakan jahitan putus benang serap.

Gbr 6.28

Bersihkan kulit dan pasang perlengkapankolostomi yang sesuai.

Pokok-pokok penting

1. Sangat penting untuk memberi tanda untuklokasi stoma sebelum operasi.

2. Jangan pilih lokasi stoma pada kuadran kiriatas karena kolon transversum kiri /fleksuralienalis adalah tempat yang banyakmengandung suplai arteri.

3. Lepaskan colostomy bridge setelah 7-10 hari.78

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

H PENUTUPAN LOOP COLOSTOMY 6

Indikasi

1. Memulihkan kontinuitas usus setelahpengalihan sementara dari jalan keluarfeses.

2. Sebelum operasi penting untuk memeriksasecara radiologis integritas anastomosis dis-tal untuk menjamin tidak ada kebocoran ataustenosis.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasigastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.5. Kateter urin.6. Posisi terlentang.

Prosedur

Buat insisi sekeliling stoma kira-kira 0,5 cm daripinggir mukokutan. Tempatkan forsep padapinggir ini dan tarik ke atas.

Pokok-pokok penting

1. Mobilisasi adekuat sangat penting; jika perluperlebar insisi kulit untuk membebaskan lebihbanyak kolon.

2. Penutupan end colostomy tidak lazim kecualidibentuk sebagai bagian dari prosedurHartmann; dalam hal ini pembalikan dariprosedur Hartmann perlu dilakukan olehkonsultan bedah digestif.

3. Mutlak perlu bahwa jaringan dinding kolon yangdigunakan untuk penutupan adalah lunak danelastis untuk menghindari kebocoran. Eksisisemua jaringan yang berbenjol dan edema.

Perdalam insisi dan miring kedalam kearahkolon, sambil memperhatikan untuk tidakmelanggar dinding usus.

Lanjutkan proses ini sampai kolon bebas.

Eksisi stoma lama dan tutup kolon dengan jahitanputus seluruh tebal dinding dengan benangserap 2/0.

Gbr 6.30

Tutup lapisan otot dinding abdomen denganjahitan terputus non-serap dan jahitan terputusuntuk kulit.

Gbr 6.28

79

6 PEMBENTUKAN END ILEOSTOMYG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Indikasi

Sebagai stoma permanen setelah kolektomi to-tal.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.5. Kateter urin6. Posisi terlentang.

Prosedur

End ileostomy selalu dikonstukruksi berbarengandengan panproktokolektomi dan biasanyadibentuk pada fossa iliaca dekstra.

Setelah mengeksisi kolon, pastikan ileumdibersihkan dari mesenteriumnya untukbeberapa sentimeter dan ileum sendiri viabel.

Buat insisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter2 cm pada lokasi yang sesuai, di ataspertengahan luar otot rektus, dan teruskan insisike bawah sampai fasia rektus (Gambar 6.21)Hindari vasa epigastrica inferior.

Buat insisi berbentuk salip pada fasia dangunakan diseksi tumpul untuk memotong serabutotot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22).

Tempatkan forsep jaringan melalui lubang stomadan cengkeram ileum. Sambil berhati-hati agartidak memuntir usus, perlahan-lahan manipulasikeluar melalui dinding abdomen.

Gbr 6.31

80

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

H PEMBENTUKAN END ILEOSTOMY 6

Jahit serosa dan mesenterium ileum ke dindingabdomen anterior untuk menutup defekmesenterium dan mencegah herniasi internal.

Bilas rongga peritoneum, pasang suction draindan tutup dinding abdomen. Letakkan handukbersih di sekitar luka.

Penting untuk memastikan bahwa anda telahmendapat 6-8 cm ileum menonjol dari permukaankulit sehingga memungkinkan pembuatan spout.

Masukkan delapan benang (anchoring sutures)antara ileum dan aponeurosis obliqus externusuntuk mencegah prolapsus stoma ; kemudiandekatkan kulit dan pinggir dinding usus denganjahitan terputus benang serap.

Pokok-pokok penting

1. Panjang ideal dari spout adalah 2-3 cm. Jika ileum yang telah dibalik (everted) jelas lebih panjangdari ini, gunting sedikit ileum dan bentuk ulang spout ini.

2. Komplikasi pembuatan stoma meliputi herniasi, prolapsus dan retraksi yang umumnya disebabkanoleh teknik bedah yang buruk, sehingga hal ini bisa diminimalkan (namun tidak bisa dihindarkan)dengan memperhatikan detil.

3. Ileum terminal memiliki fungsi penyerapan yang penting, jadi jika perlu reseksi usahakan sedikitmungkin.

Gbr 6.32

Gbr 6.33

Everting suture (Jahitan terbalik)

Anchoring suture

Setelah selesai, kenakan peralatan ileostomi

81

6 PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMYG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Indikasi

Loop ileostomy lebih disukai daripada loop co-lostomy dalam mengistirahatkan (defunction)anastomosis kolorektal.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin5. Kateter urin6. Posisi terlentang.

Prosedur

Loop ileostomy dibentuk setelah reseksi kolondan anastomosis kolorektal distal atau kolo-anal,sehingga hampir selalu dilaksanakan laparotomi.

Buat insisi melintang pada tempat yang telahditentukan sebelum operasi, biasanya padakuadran kanan bawah.

Insisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter 2 cmpada lokasi yang sesuai, di atas pertengahanluar otot rektus, dan teruskan insisi ke bawahsampai fasia rektus (Gambar 6.21)

Buat insisi berbentuk salip pada fasia dangunakan diseksi tumpul untuk memotong serabutotot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22).

Pilih suatu lengkung (loop) ileum yang akanmencapai lokasi stoma tanpa tegangan dan beritanda bagian proksimal dari loop denganbenang. Buat lubang pada mesenteriumnya dan

masukkan selang karet melalui lubang tersebut.

Gbr 6.34

Masukkan forsep jaringan melalui lubang stomadan pegang ileum. Perlahan-lahan bawa ileumkeluar dinding abdomen dengan hati-hati agarusus tidak terpuntir. Sementara ini dikerjakan,ganti selang karet dengan ileostomy bridge.

Gbr 6.35

Selesaikan prosedur primer dengan membilasrongga peritoneum, pasang suction drain dantutup dinding abdomen. Taruh handuk bersih disekitar luka.

82

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

H PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY 6

Buka ileum dengan menyayat separuh lingkaranusus, dengan menggunakan diatermi pada suatutitik 2 cm dari permukaan kulit di bagian distalloop.

Gbr 6.36

Bentuk spout ileum pada bagian proksimal dariloop dengan memasukkan sepasang forsepjaringan ke dalam lumen dan dengan lembutcengkeram mukosa. Dengan forsep diseksi,seacara hati-hati kupas usus kebelakang sampaispout ileum terbentuk.

Pasang tiga atau empat jahitan putus benangserap untuk fiksasi sisi stoma yang tidakberfungsi ke kulit, dan enam sampai delapanjahitan pada sisi yang berfungsi.

Gbr 6.38

Kenakan peralatan ileostomi.

Pokok-pokok penting.

1. Perhatikan untuk membalik (eversi) loopproksimal yang berfungsi, bukan loop distalyang tidak berfungsi. (Catatan: eversi adalahmengubah/membalik permukaan dalamkeluar)

2. Jangan lakukan rotasi lebih dari 90o ketikamenarik melalui dinding abdomen.

3. Coba eversi ileum 2-3 cm untuk membantu ahliterapi stoma.

Ujung aktif

Gbr 6.37

83

6 PENUTUPAN LOOP ILEOSTOMYG

AST

RO

INTE

STIN

AL

BAW

AH Indikasi

Memulihkan kontinuitas usus setelah pengalihansementara dari jalan keluar feses.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Pipa nasogastrik.3. Profilaksis antibiotik.4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin5. Kateter urin6. Posisi terlentang.

Prosedur

Mobilisasi stoma mulai dengan cara sama sepertipenutupan kolostomi. Buat insisi sekeliling stomakira-kira 0,5 cm dari pinggir mukokutan.

Perdalam insisi untuk membebaskan ke duabagian ileum terminal dari mucocutaneous junc-tion.

Gbr 6.39

Gbr 6.40

84

Dalam menyambung kedua bagian (limb),usahakan tidak mempersempit ileum yang sudahkecil kalibernya. Oleh karena itu, teknik staplinglebih disukai untuk menghasilkan anastomosissamping-dengan samping.Dengan menggunakan stapler linier kaitkankedua limb dengan hati-hati tanpa melibatkanmesenterium.

Gbr 6.41a

Tutup dan eksisi mucocutaneous junction yanglama dengan menembakkan mesin potong/sta-pling pada kedua ujung ileum yang terbuka.

GA

STRO

INTESTIN

AL B

AWA

H PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY 6

Gbr 6.42

Tutup Dinding abdomen dengan jahitan putusbenang non-serap, dan kulit dengan jahitansubkutis terputus atau kontinyu dengan benangserap.

Pokok-pokok penting

1. Selalu check integritas anastomosis sebelummempertimbangkan penutupan ileostomi.

2. Jangan mempersempit lumen atau merusakvasa mesenterica ketika menembakkan mesinstapling.

Gbr 6.41 b

85

7ANAL/ PERIANAL

87

7 PROKTOSKOPI DAN SIGMOIDOSKOPIA

NA

L/ P

ERIA

NA

L Indikasi

Proktoskopi dan sigmoidoskopi adekuatdiperlukan sebelum melaksanakan prosedurperianal. Ini bisa dikerjakan dalam setting rawat-jalan atau di kamar operasi jika pasiendijadwalkan untuk operasi selanjutnya.

Persiapan

1. Posisi lateral kiri.

Prosedur

Proktoskop dan sigmoidoskop bisa terbuat daribahan logam (bisa dipakai ulang) atau plastik(disposable) dan dimasukkan bersamaandengan obturatornya.

Proktoskop dilengkapi oleh lampu yang bergunauntuk menginspeksi saluran anus danmendiagnosis hemoroid. Banding danpenyuntikan hemoroid bisa dikerjakan melaluiproktoskop.

Pokok-pokok penting

1. Selalu check sambungan dan sumber lampu sebelum melakukan prosedur.2. Jangan coba pemeriksaan di bagian rawat-jalan jika anda mencurigai suatu fisura ani. Pada keadaan

demikian, lakukan pemeriksaan di bawah pembiusan.3. Jangan over-inflasi rektum, karena bisa menimbulkan nyeri. Juga ketika skop dilepas, pakaian anda

bisa kena semburan!4. Pemeriksaan dengan sigmoidoskop lentur lebih disukai jika ada, karena memungkinkan visualisasi

ke bagian kolon yang lebih proksimal.5. Pasien idealnya diberikan microlax /enema fosfat ketika mereka datang pertama kali di klinik, agar

ketika pemeriksaan mukosa bisa diinspeksi lebih jelas.

Sigmoidoskop lebih panjang dan digunakanuntuk memeriksa rektum yang lebih proksimal,tetapi jarang sekali ini bisa dilakukan pada set-ting rawat jalan. Sigmoidoskop dilengkapidengan pompa udara dari karet yangmemungkinkan inflasi dinding rektum. Biopsi bisadicapai dengan melepas jendela pada ujungsigmoidoskop dan memasukkan forsep panjangdi bawah penglihatan langsung.

Gbr 7.2

Lakukan pemeriksaan rektum dengan lembutdengan tujuan diagnosis dan menilai apakahanus nyeri tekan.

Kemudian tempatkan alat pada sfingter dantunggu sampai sfingter relaksasi sebelummemasukkan alat. Jangan paksa bila adatahanan karena ini bisa menyebabkan rasa nyerihebat.

Gbr. 7.1

88

AN

AL/ PER

IAN

AL

BANDING HEMOROID 7

Indikasi

Banding hemoroid dikerjakan pada hemoridderajat satu dan dua.

Persiapan

Posisi lateral kiri

Prosedur

Setelah melakukan pemeriksaan sigmoidoskopilengkap, tempatkan proktoskop pada salurananus. Tarik proktoskop perlahan-lahan sampaiterlihat massa hemoroid

Gbr 7.3

Banding bisa dicapai dengan suction bander ataudengan Baron’s bander. Baron’s bander tidakmembutuhkan asisten untuk memegangproktoskop.

Cengkeram massa hemoroid melalui bagiantengah alat banding dan ikat pada dasarhemoroid.

Gbr 7.4

Prosedur serupa bisa dilakukan dengan suctionbander.

Dua atau tiga massa hemoroid bisa diikat padasatu kunjungan rawat jalan.

Pokok-pokok penting

1. Konseling pasien penting dan jelaskan bahwaprosedur ini bisa menimbulkan nyerisesudahnya,

2. Jangan tempatkan band terlalu dekat ke lineadentata karena anda bisa tanpa sengajamenyertakan mukosa yang sensitif danmenimbulkan nyeri hebat.

3. Retensi urin bisa terjadi, dan jika bandditempatkan terlalu superfisial, nyeri hebatbisa menyusul sehingga membutuhkanpelepasan band.

4. Biasanya band keluar spontan kira-kiraseminggu kemudian

5. Laksatif harus diberikan untuk mencegahkonstipasi.

89

7 INJEKSI HEMOROIDA

NA

L/ P

ERIA

NA

L

Indikasi

1. Hemoroid derajat satu atau derajat dua kecil.2. Prolapsus kecil dari mukosa.

Persiapan

Posisi lateral kiri

Prosedur

Tempatkan proktoskop pada saluran anus.

Massa hemoroid divisualisasi dan disuntikkanfenol 5% atau polidocanol (Aethoxysklerol) kedasar benjolan sampai jaringan superfisialmemutih, karena ini merupakan petunjuk bahwapenyuntikan pada dataran yang tepat.

Pokok-pokok penting

1. Peringatkan pasien sebelumnya bahwa prosedur bisa nyeri dan mereka mungkin mengamati banyakdarah keluar setelah prosedur.

2. Jangan menyuntik terlalu dekat dengan linea dentata karena bisa menyebabkan nyeri hebat.3. Mulai dengan benjolan paling kecil sehingga setiap perdarahan tidak akan menghalangi penglihatan.4. Periksa kembali setelah 6 minggu dan ulangi penyuntikan pada hemoroid yang tersisa.

Gbr 7.5 Kira-kira 3 ml bisa disuntikkan ke dalam setiap tempat

90

AN

AL/ PER

IAN

AL

HEMOROIDEKTOMI 7

Indikasi

Hemoroid eksterna (derajat tiga).

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi litotomi.

Prosedur

Sebelum mengerjakan hemoroidektomi, periksapasien dengan seksama dan visualisasi salurananus dan rektum dengan proktoskop. Pastikanposisi massa hemoroid dengan memasukkanswab kasa kering ke dalam saluran anus dantarik perlahan-lahan.

Gunakan forsep lengkung ke kulit perianal tepatdi sisi luar mucocutaneous junction pada posisijam 3, 7, dan 11, berhadapan dengan massahemoroid pertama. Tarik forsep-forsep ini agarmassa hemoroid jelas terlihat dan jepit masing-masing dengan forsep. Mulai dari benjolan diposisi jam 7, masukkan telunjuk ke rektum sambilmenahan klip di telapak tangan. Mulai diseksidengan insisi kulit di dekat hemoroid berbentuk‘U’

Dengan menggunakan diseksi tumpul dan tajam,dorong jaringan subkutan ke arah saluran anussampai serabut sfinter interna terlihat.

Transfiksi dan ikat benjolan dengan benangserap, yang meninggalkan ujung-ujung benanguntuk membantu identifikasi pada kasusperdarahan.

Gbr 7.7

Titik-titik perdarahan kecil bisa diatasi dengandiatermi. Ulangi prosedur yang sama untukbenjolan-benjolan lainnya, sehinggameninggalkan jembatan kulit yang tegas.

Gbr 7.8

Pada akhir prosedur tinggalkan kasa yang telahdiberi jel petrolatum lunak atau ‘seaweed dress-ing’ pada saluran anus.Pasien akan mengluarkan swab tersebut setelah24 jam.

Pokok-pokok penting

1. Selalu lakukan sigmoidoskopi sebelum prosedur sekalipun orang lain telah melakukannya.2. Usahakan anda tidak terlalu radikal dengan eksisi; tinggalkan jembatan mukokutan untuk mencegah

stenosis. Jika bentuknya seperti ‘clover’ berarti ‘the trouble is over’; jika terlihat seperti dahlia makaini berarti gagal.

3. Berikan pelunak feses setelah operasi.4. Perdarahan harus selalu dihentikan sebelum meninggalkan kamar operasi, karena darah yang keluar

dari titik-titik perdarahan yang luput terdeteksi bisa banyak.

Insisi keliling hemoroid

Gbr 7.6

91

7 SFINGTEREKTOMI INTERNAL LATERALA

NA

L/ P

ERIA

NA

L

Indikasi

Fisura ani kronik

Persiapan

1. Anestesi umum2. Posisi litotomi.

Prosedur

Pertama, lakukan pemeriksaan standar termasukproktoskopi dan sigmoidoskopi untukmemastikan diagnosis karena ini mungkin belumdikerjakan pada setting rawat-jalan (nyeri).

Masukkan retraktor anus yang memiliki duakatup dan palpasi pinggi bawah dari sfingter in-ternal pada posisi jam 3.

Pokok-pokok penting

1. Sebagian fisura ani membaik denganpenatalaksanaan konservatif dengan kremgliseril trinitrat dan pelunak feses.

2. Setelah operasi pasien memerlukan pelunakfeses.

3. Ingatkan pasien akan kemungkinaninkontinensia flatus yang berlangsungsementara.

4. Peregangan anus tidak direkomendasikan lagidewasa ini.

Dengan scalpel bermata kecil, insisi kulit sambilmenjaga mata pisau antara kulit dan sfinterinterna. Putar scalpel untuk membawa pinggirpotongan ke arah sfinter dan insisi ke lineadentata. Setiap serabut yang tersisa bisa dirusakdengan tekanan jari.

Gbr 7.10

Suntik tempat insisi dengan bupivicaine 0,25%.

Sfingterektomi dengan pisau

Gbr 7.9

92

AN

AL/ PER

IAN

AL

EKSISI FISTULA ANI 7

Indikasi

1. Fistula dengan discharge persisten.2. Pembentukan abses rekuren yang bertalian

dengan fistula.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi litotomi atau posisi ‘prone jack-knife’

Prosedur

Lakukan pemeriksaan lengkap dansigmoidoskopi untuk melihat muara internadaripada fistula. Jalankan probe perlahan-lahanke dalam muara external daripada fistula dancatat arah dan kedalaman yang dilalui probe.Ingat hukum Goodsall dalam menilai arah suatusaluran.

Seandainya probe berjalan superfisial , fistulabisa dieksisi. Jika saluran terletak dalam, fistulabersifat kompleks .

Untuk mengeksisi fistula, lakukan sayatan padaprobe dan jika perlu potong serabut luar darisfingter interna.

Gbr 7.12

Pangkas setiap kulit yang tergantung di keduasisi fistula untuk merangsang penyembuhandengan granulasi.

Kenakan kasa alginat untuk membantu hemo-stasis.

Pokok-pokok penting

1. Jika pasien mengidap fistula rekuren, pikirkanpenyakit Crohn dan jangan eksisi jaringanterlalu banyak.

2. Kirim setiap jaringan yang dieksisi untukpemeriksaan histologi.

3. Pada fistula letak tinggi, masukkan selangnilon untuk membantu drainase.

Transversal Garis anus

Anal orifice

Cincin anorektal

Pectinate line

Gbr 7.11

93

7 EVAKUASI HEMATOMA PERIANALA

NA

L/ P

ERIA

NA

L

Indikasi

Hematoma simtomatik.

Persiapan

1. Anestesi lokal lebih disukai tetapi padapasien yang cemas mungkin dibutuhkananestesi umum.

2. Posisi leteral kiri

Prosedur

Suntikan 5 ml lignokain 1% dengan adrenalinke dalam kulit sekitar hematoma.

Buat insisi 1 cm pada permukaan hemoroid dankeluarkan bekuan.

Gbr 7.14

Eksisi setiap kelebihan kulit untuk mengurangirisiko pembentukan skin tag.; kemudian biarkanluka sembuh.

Pokok penting

Resepkan bulking agent untuk mencegahkonstipasi selama proses penyembuhan. Gbr 7.13

94

AN

AL/ PER

IAN

AL

ABSES PERIANAL 7

Indikasi

Abses perianal yang menonjol keluar. Absesischiorektal mengarah jauh dari pinggir anus dandiatasi dengan cara serupa.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi litotomi.

Prosedur

Lakukan pemeriksaan proktoskopi dan inspeksimuara fistulan interna. Insisi abses dan buatinsisi berbentuk salip kira-kira 2 cm.

Eksisi setiap kelebihan kulit dan dengan jaripecahkan setiap lokulus abses. Kirim pus dankulit untuk biakan dan pemeriksaan histologi.

Bungkus luka dengan kasa alginat.

Pokok-pokok penting

1. Jika anda mendapatkan fistula, jangan cobaeksisi saat itu juga, karena anatomi sukardinilai jika ada sepsis.

2. Jika pus berasal dari tempat jauh di atas darilevator ani, ini perlu ditangani oleh ahli bedahdigestif.

3. Fistula bisa didiagnosis dengan USG anorektaljika tidak terlihat secara visual.

Gbr 7.15

95

7 EKSISI SINUS PILONIDALA

NA

L/ P

ERIA

NA

L

Indikasi

Sinus pilonidal persisten atau rekuren.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi lateral kiri (atau prone jack-knife)

dengan bokong dipisahkan dengan strap.

Prosedur

Masukkan probe ke dalam sinus dan nilai jumlahdan arah saluran, Buat insisi elips yangmencakup semua lubang.

Gbr 7.16

Perdalam insisi sampai fasia sakralis dan eksisijaringan secara blok.

Gunakan diatermi untuk hemostasis. Eksisisetiap saluran yang jauh melalui insisi bterpisah.

Hanya sinus-sinus kecil yang tidak purulen harusditutup lapis demi lapis. Yang lainnya harusdibungkus dengan seaweed dressing.

Setelah 48 jam, dressing bisa diganti dengansilastic foam yang bisa ditangani sendiri olehpasien.

Pokok-pokok penting

1. Anjurkan pasien untuk membebaskan daerahini dari rambut dengan mencukur.

2. Penyembuhan yang berlarut-larut bisadisebabkan oleh sepsis. Gunakan swab yangtelah dicampur dengan antibiotik.

3. Prosedur alternatif adalah mengeksisi sinusdan menurup defek

4. Flap rotasi juga bisa digunakan.96

8VASKULAR

97

8 VENA VARIKOSA (VARISES)VA

SKU

LAR Indikasi

1. Varises simtomatik, dengan inkompetensisapheno-femoral atau sapheno-popliteal.

2. Kosmetik.3. Membantu penyembuhan ulkus varikosa.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlentang untuk saphena magna dan

telungkup untuk saphena parva denganposisi Trendelenburg untuk ikatan tinggi.

3. Persiapkan tungkai dari abdomen sampaitelapak kaki.

Prosedur

Saphena magna –prosedur Trendelenburg

Buat insisi pada garis kulit 1,5 cm lateral dan dibawah tuberkulum pubis.

Telusuri vena saphena magna danpercabangannya ke sapheno-femoral junction.

Identifikasi, ligasi dan potong semuapercabangan, Arteri pudenda external superfi-cial selalu dijumpai; jika perlu ini bisa dipotong.

Setelah mengikat semua percabangan, ikatsapheno-femoral junction, ikat rangkap ke arahproksimal.

Gbr 8.2

Masukkan stripper dalam vena saphena magnake bawah sampai lutut dan buat insisi kulit lebihlanjut untuk mengisolasi stripper. Tandai ujungstripper dan dengan traksi lembut, lakukan strip-ping vena ke arah atas sampai lipat paha.

Tutup insisi kecil dengan steristip. Gunakanjahitan serap untuk mendekatkan fasia dari insisilipat paha dengan jahitan subkutis untuk kulit.

Copot semua varises lokal di betis sebelahbawah melalui insisi tusukan denganmenggunakan klip arteri kecil atau kait venauntuk mencari vena. Biasanya tidak perlu ligasi.

Vena saphena magna siap untuk diikat

Gbr 8.1

98

VASK

ULA

R VENA VARIKOSA (VARISES) 8

Saphena parva

Vena pendek biasanya tidak perlu stripping.Gunakan scan doppler sebelum operasi untukmemberi tanda sapheno-popliteal junction.Melalui insisi transversal kulit, telusuri venasaphena parva ke sapheno-popliteal junction danikat vena pada pertemuan ini. Hati-hati, nervussuralis terletak di sebelah lateral sapheno-popliteal junction.

Pokok-pokok penting

1. Identifikasi vena-vena ini sebelum operasi dengan spidol yang tidak bisa dihapus.2. Hati-hati dalam mendiseksi bagian proksimal dari vena saphena magna – jangan lakukan diseksi

secara buta di sekitar sapheno-femoral junction.3. Anjurkan pasien untuk mobilisasi segera mungkin.4. Varises rekuren harus selalu dipetakan dengan USG Doppler.

Gbr 8.3

99

8 EMBOLEKTOMI FEMORALVA

SKU

LAR Indikasi

Iskemia akut dari tungkai bawah.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlungkup.

Prosedur

Rasakan arteri femoralis pada titik pertengahaninguinal dam buat insisi longitudinal di atasnya,perlebar insisi ke atas melintasi garis kulit darilipat paha.

Perdalam insisi sampai ligamentum inguinale.kemudian masukkan retraktor. Identifikasi arterifemoralis tepat di bawah ligamentum inguinale,kemudian pisahkan dari fasia sekelilingnya danmasukkan pita nilon atau tali silikon melingkariarteri.

Tarik tali dan jauhkan jaringan dari arteri denganmenggunakan pledget kecil yang dipegangdengan forsep arteri. Identifikasi arteri femoralissuperfisial dan kemudian cari arteri femoralisprofunda, yang berpangkal pada lateral dan kira-kira 5 cm dari ligamentum inguinale. Kelilingisetiap arteri tersebut dengan tali.

Gbr 8.5

Arteri-arteri yang lebih kecil bisa dikendalikandengan memasang benang dua kali melingkarimasing-masing pembuluh dan ditraksi. Janganikat benang tetapi jepit dengan klip. Sebagaialternatif bisa digunakan bulldog clip.

Gbr 8.4

100

VASK

ULA

R EMBOLEKTOMI FEMORAL 8

Letakkan klem vaskular (De Bakey) pada ketigacabang pembuluh darah utama, kemudianlakukan arteriotomi longitudinal pada arterifemoralis communis. Setelah menguji balonkateter dengan menyuntikkan udara atau salin,kempiskan balon dan jalankan kateter ke atasarah proksimal sampai bifurcatio aortasementara asisten anda mengendalikanperdarahan dengan mengencangkan tape pal-ing atas. Kembangkan balon dengan satu tangandan lepas kateter dengan tangan lainnya.Gunakan sekedar tekanan yang cukup untukmemberikan tahanan saat balon ditarik. Mintaasisten untuk mengendurkan tape untukmembiarkan balon muncul bersama denganbekuan.

Bila inflow bagus, suntikkan salin yang telahdicampur heparin ke dalam pembuluh darah dangunakan kembali klem. Ulang prosedur denganmenggunakan kateter Fogarty ukuran 4 padaarteri femoralis superfisialis dan profunda.

Setelah membersihkan semua pembuluh darah,reparasi arteriotomi dengan menggunakanbenang non-serap ukuran 5/0. Lepaskan klemdan tape, sambil memeriksa hemostasis. Pasangsuction drain sepanjang kateter dan tutup lukadengan jahitan terputus benang non-serap.

Pokok-pokok penting

1. Prosedur bisa dilaksanakan dengan anestesi lokal pada pasien-pasien yang rapuh denganmenggunakan bupivicaine 0,25% bersama midazolam untuk sedasi. Walaupun demikian, petugasanestesi harus selalu hadir, saat anestesi umum lebih disukai.

2. Jika ada ateroma yang mendasari, kateter Forgarty yang lebih kecil mungkin dibutuhkan untukmembersihkan pembuluh-pembuluh distal.

3. Jika anda tidak mendapatkan perdarahan balik dari arteri-arteri femoralis superfisialis dan profunda,lakukan angiogram di meja operasi.

4. Jangan kembangkan balon berlebihan karena ini bisa merusak intima dan menjurus ke trombosislebih lanjut.

5. Jika anda berhasil menemukan embolus bukan sekedar bekuan darah sederhana, kirimkan embolustersebut untuk pemeriksaan histologis.

6. Pada akhir prosedur, cari perbaikan klinis dalam perfusi anggota gerak distal dengan memeriksa danmencatat nadi.

Gbr 8.6

101

8 AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAHVA

SKU

LAR Indikasi

1. Iskemia atau gangren.2. Trauma.3. Tumor tulang atau jaringan lunak.

Titik amputasi harus dipilih dengan seksama danbisa terletak antara kaki dan sendi pinggul. Ingatbahwa amputasi pertama adalah yang terakhir.

Dua prosedur paling lazim adalah amputasidiatas lutut dan di bawah lutut.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlungkup.

Prosedur

Amputasi atas-lutut

Tempat terbaik untuk membagi femur adalah 8-10 cm ( selebar satu tangan). Gunakan spidolkulit untuk merencanakan insisi, yang harusmembuat flap anterior maupun flap posteriormemiliki panjang sama atau yang anterior sedikitlebih panjang.

Gbr 8.7

Bagi kulit dan jaringan subkutan sepanjang garisyang direncanakan. Hemostasis biasanya tidaksukar pada anggota gerak yang iskemik namun

bisa terjadi perdarahan hebat pada anggotagerak yang septik. Ikat semua vena denganmenggunakan jarum serap 2/0. Perdalam insisianterior sampai tulang, sambil memotong ten-don quadriceps femoris. Vasa femoralisbersama-sama nervus poplitea media dan lat-eral dijumpai pada posisi posteromedial. Ikatrangkap pembuluh darah dengan benang serap.Sebelum memotong saraf, beri tegangan padasaraf sehingga saraf tertarik ke dalam puntungpada amputasi. Jika amputasi dilakukan padatingkat yang lebih tinggi, nervus sciaticus bisadijumpai. Nervus sciaticus diikuti oleh arteri yangharus didiseksi secara terpisah dan diikatsebelum saraf dipotong.

Setelah memotong semua otot di sekeliling fe-mur, ikat pembuluh yang tinggal dan hindaripemakaian diatermi. Periksa titik amputasi yangtepat dari femur dan kerok periosteum dari tulangdi daerah ini. Otot-otot paha harus diretraksi kearah proksimal untuk memberikan cukup ruangdalam menggunakan gergaji. Ini bisa dilakukandengan bantuan beberapa pembalut abdomenatau retraktor khusus.

Gbr 8.8

Setelah memotong femur dan melepas tungkaibawah, tempatkan handuk bersih di bawahpuntung dan istirahatkan puntung pada mangkokyang dibalik.

Gunakan kikir untuk menghaluskan pinggirfemur, kemudian bawa otot-otot depan danbelakang bersamaan menutup tulang denganjahitan terputus benang serap ukuran 1.Pasang suction drain

Insisi kulit Titik pemotongan tulang

102

VASK

ULA

RAMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH 8

di bawah lapisan otot. Tempatkan jahitan lapiskedua yang lebih superfisial dalam otot danjaringan subkutan karena ini akan membantumendekatkan flap kulit. Jahit pinggir kulit denganbeberapa jahitan putus dengan benang nonserap 2/0. Hindari memetik pinggir kulit denganforsep bergigi.Tutup puntung dengan kasa dan kapas dan balutdengan crepe bandage.

Amputasi bawah-lutut

Titik optimum untuk amputasi adalah 14 cm daritibial plateau, fibula dipotong 2 cm proksimal dariini. Beri tanda insisi, dengan flap anteriorberakhir tepat distal dari garis pemotongantulang pada tibia dan flap posterior meluas kebawah sampai tendon Achilles.

Gbr 8.9

Buat insisi sepanjang garis yang telah diberitanda. Di posterior potong tendon Achilles danperdalam insisi untuk memotong sisa otot dantendon sampai tulang. Potong otot ke dalamsampai melintasi bagian depan.

Fibula dipotong miring dengan gergaji Gigli,kemudian belah tibia 2 cm distal dari ini.Bersihkan otot dari tulang dengan elevator peri-osteum. Potong bevel anterior pertama kalidengan gergaji diagonal kemudian potong tegaklurus tibia.

Gbr 8.10

Bentuk sudut pada ujung bawah tibia ke arahatas dan pisahkan massa otot dari aspekposteriornya. Ikat rangkap semua pembuluhdarah dan potong setiap saraf yang tegang.Lepas tungkai bagian distal.

Flap posterior ditarik ke atas membungkuspuntung tulang dan dijahit ke flap anterior. Flapposterior mungkin perlu dikurangi dengan eksisijaringan otot.

Tempatkan benang serap di antara otot di bagianposterior dan jaringan subkutan di anterior danmeninggalkan suction drain di bawah otot.Satukan pinggir kulit dengan jahitan putusbenang non-serap 2/0. Pangkas sudut-sudut flapposterior jika perlu agar bentuknya rapih. Tutuppuntung dengan katun dan balut ketat dengancrepe bandage.

Pokok-pokok penting

1. Amputasi bisa dikerjakan dengan anestesi regional atau umum.2. Periksa dengan teliti bahwa anda sedang bekerja pada tungkai yang tepat.3. Usahakan mengisolasi daerah gangren misal kaki dengan sarung tangan karet.4. Buat flap yang berlebihan karena flap selalu digunting lagi.5. Jika jaringan anggota gerak yang iskemik tidak berdarah cukup, bergerak lebih proksimal dengan

amputasi.6. Jangan jahit drain karena ini bisa dilepas tanpa membuka dressing.7. Dressing bisa dibiarkan selama 2 minggu. Inspeksi luka jika pasien mengeluh nyeri berlebihan, demam

atau puntung mulai berbau.8. Resepkan penisilin profilaktik jika pasien mengalami gangren.9. Usahakan mobilisasi dini sehingga tidak terjadi kontraktur fleksi.

Bevelling tibia

Pemotongan tulang

Insisi kulit

103

9KEPALA DAN LEHER

105

9 TIROIDEKTOMIK

EPA

LA D

AN

LEH

ER Indikasi

1. Tirotoksikosis2. Gejala-gejala tekanan – dispnea, disfagia3. Kosmetik –struma multinodular besar.4. Keganasan.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlentang dengan leher ekstensi.3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin

kepala untuk menopang.

Prosedur

Beri tanda insisi kulit 2 cm di atas sulkus ster-num dengan menggunakan jahitan tebal. Cobatempatkan jahitan tersebut di dalam garis kulityang sudah ada. Ada gunanya memberi tandagaris sejajar pada kulit dengan menggunakanpen untuk membantu alignment pada akhiroperasi.

Gbr 9.1

Perlebar insisi ke lateral sejauh pinggir medialdari sternomastoid dan perdalam melaluiplatysima.

Tempatkan tiga pasang forsep jaringan padajaringan subkutan dari flap atas dan naikkanf orsep sehingga memperlihatkan bidang untuk

diseksi. Dengan menggunakan diseksi tumpuldan tajam pisahkan flap dari otot leher dibawahnya.

Gbr 9.2

Lanjutkan proses ini ke atas sampai pinggir atasdari kartilago tiroid, kemudian ulang ke arahbawah sampai sulkus sternum.

Gbr 9.3

106

KEPA

LA DA

N LEH

ERTIROIDEKTOMI 9

Lap dengan dua handuk kecil kemudiantempatkan retraktor Joll dengan klip nya padatitik pertengahan insisi.

Lakukan insisi dan potong fasia pretrakea digaris tengah sepanjang insisi. Geser pinggirmedial dari sternomastoid.

Awali diseksi bidang di antara otot leher dantiroid. Identifikasi, ligasi dan potong venathyroidea media.

Gbr 9.4

Lanjutkan ke arah kranial, diseksi perlahan-lahandan seksama untuk menghindari nervuslaryngeus recurrens. Identifikasi pedikel tiroid su-perior dan jalankan Kocher ’s director dibawahnya

Kocher’s director memiliki parit (groove).Jalankan benang tebal ke dalam parit tersebutdengan jarum aneurisma dan ikat pedikel. Ulangiproses, kemudian potong pedikel dengan pisau.

Gbr 9.5

Dengan menggunakan swab kasa, tarik tiroid kearah medial dan identifikasi nervus laryngeusrekuren. Diseksi ke bawah aspek lateral dari lo-bus tiroid sampai vasa thyroidea inferior dijumpai.Ikat dan potong pembuluh darah tersebut jikalobektomi tiroid dikerjakan. Pada kasustiroidektomi subtotal, vasa thryoidea inferiordipertahankan.

Vena thyroidea media

Vasa thryoideasuperior

Director Kocher

N. laryngeusrecurrens

Vasa thryoidea inferior

Gbr 9.6 107

9 TIROIDEKTOMIK

EPA

LA D

AN

LEH

ER Pada kasus lobektomi trioid, gunakan forsepberat di garis tengah., potong tiroid dan jahit lo-bus yang tinggal dengan benang serap,sehingga mengangkat isthmus dengan spesimentersebut.

Gbr 9.7

Bebaskan tiroid dari permukaan trakea. Kontrolsetiap titik perdarahan dengan klip kecil dan ikatsatu persatu.

Untuk tiroidektomi subtotal lakukan mobilisasiserupa dengan lobus lainnya. Potong isthmusdan bekerja ke arah lateral, sambilmembebaskan tiroid dari trakea. Gunakanbeberapa forsep pada bagian lateral kelenjardengan tujuan meninggalkan sekitar 5 cm3.Eksisi tiroid dengan scalpel dan jahit sisanyadengan benang serap secara kontinyu danfiksasi ke trakea.

Kontrol perdarahan dan pasang suction drain kedalam thryoid bed. Bawa drain keluar di antaraotot leher. Jika otot leher dipotong, perbaikidengan jahitan putus benang serap. Platysimabisa ditutup dengan jahitan kontinyu benangserap.

Gbr 9.8

Tutup kulit dengan klip logam

Pokok-pokok penting

1. Cord check harus dilakukan sebelum operasi.2. Jika struma besar dan sukar diakses, otot

leher boleh diikat dan dipotong.3. Pastikan anda mengidentifikasi bidang yang

tepat untuk diseksi. Kegagalan melakukan iniakan mengaburkan lapangan operasi.

4. Ketika mengikat pedikel, jaga ke arah tiroidsehingga tidak merusak nervus laryngeusexternus.

5. Selalu identifkasi dan hindari nervus laryngeusrecurrens yang berjalan di pinggir lateralkelenjar.

6. Usahakan tidak merusak paratiroid atau suplaidarahnya dari arteri thryoidea inferior.

7. Siapkan selalu pelepas klip di bangsal untukberjaga-jaga jika timbul hematoma, yang bisamenyebabkan obstruksi pernapasan.

108

KEPA

LA DA

N LEH

EREKSISI KISTA TIROGLOSUS 9

Indikasi

1. Kosmetik.2. Infeksi rekuren- bila ada infeksi obati dengan

antibiotik dan eksisi setelah 4-6 minggu.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlungkup dengan leher ekstensi.3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin

kepala untuk menopang.

Prosedur

Buat insisi transversal di atas kista dan perdalaminsisi melalui jaringan subkutan dan platysima.

Gbr 9.9

Potong dan ikat kedua vena jugularis anteriorsaat melintasi garis tengah. Identifikasi kista dandiseksi tajam untuk memisahkan dari jaringansekitarnya. Hati-hati agar tidak menusuk kista.

Jepit kista dengan forsep jaringan dan tarikkearah kaudal. Diseksi traktus ke atas sampaitulang hyoid dan bebaskan perlekatan otot danmembran thyrohyoid. Isolasi bagian tengah darihyoid dan eksisi bersamaan dengan traktus dankista dengan menggunakan gunting besar ataupemotong tulang (prosedur Sistrunk).

Gbr 9.11

Periksa setiap traktus yang berjalan dari pinggiratas hyoid menuju lidah dan eksisi jika ada.Tutup duktus di bagian proksimal dengan jahitanserap. Kontrol perdarahan dengan diatermi danpasang suction drain. Tutup jaringan subkutandengan jahitan serap dan kulit dengan jahitansubkutis benang serap.

Pokok-pokok penting

1. Hati-hati jangan sampai menusuk membranthyrohyoid ketika memotong hyoid.

2. Pastikan tulang hyoid dieksisi, karena jika tidakakan menjadi predisposisi untuk kambuh.

Gbr 9.10

109

10UROLOGI

111

10 SIRKUMSISIU

RO

LOG

I

Indikasi

1. Bayi : Balanitis rekuren Fimosis Alasan religius atau kultural2. Dewasa: Balanitis rekuren Parafimosis Tumor glans penis

Persiapan

1. Anestesi umum dengan blok dorsal2. Posisi terlentang.

Prosedur

Genggam preputium dengan mosquito clips danbelah bagian dorsal (dorsal split) dengangunting.

Prosedur dorsal slit ini bisa digunakan untukmemudahkan kateterisasi uretra bila terdapatfimosis pada pria dewasa.

Dengan seksama pisahkan setiap perlengketanke glans penis dan bersihkan setiap sekresi yangmelekat. Perluas dorsal slit ke arah corona. Buatventral slit ke arah frenulum.

Gbr 10.1

Dorsal split

Ventral split

Gbr 10.2

112

SIRKUMSISI 10U

RO

LOG

I

Amankan arteri frenularis dengan benang serap,satu ujung dibiarkan panjang.

Gbr 10.3

Preputium yang sekarang sudah terbagi dua bisadieksisi dengan gunting, sambil mem-pertahankan tegangan pada jahitan frenulum.

Lakukan ligasi setiap perdarahan denganbenang halus serap, kemudian jahit pinggir kulitke mukosa secara terputus dengan benangserap mulai pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12,kemudian rapatkan celah antara jahitan-jahitanini.

Jahitan terakhir pada posisi jam 6 bisa digunakanuntuk memegang penis sementara dressingdikerjakan. Oles luka dengan gel lignokain. Yangtermudah dirawat adalah ‘Sporran’ dressing.

Pokok-pokok penting

1. Jangan tinggalkan terlalu banyak kulit – kira-kira 0,5 cm di sekeliling glans penis sudah cukup.2. Hindari meatus ketika mengerjakan dorsal slit.3. Kasih tahu orang tua bahwa selama proses penyembuhan, luka bisa terlihat sedikit menakutkan,

tetapi segera setelah krusta lepas penyembuhan akan berlangsung mulus.4. Hindari pemakaian diatermi. Jika perlu gunakan diatermi bipolar.5. Prosedur ini ideal untuk kasus di mana pasien tidak dirawat inap.

Frenular stitch

Tarik

Gbr 10.4

Gbr 10.5

113

10 VASEKTOMIU

RO

LOG

I

Indikasi

Sterilisasi pria.

Persiapan

1. Anestesi lokal.2. Posisi terlentang.

Prosedur

Rahasia keberhasilan operasi ini adalahmelokalisasi dan memfiksasi vas deferensdengan satu tangan sampai bisa digenggam olehalat melalui insisi dengan tangan lainnya. Sambilberdiri di sisi kanan pasien, raba vas deferensdi dalam skrotum atas dengan ibu jari tangankiri dari belakang dan telunjuk serta jari tengahpada permukaan anterior.

Infiltrasi kulit dengan lignokain 1% dan lebihlanjut masukkan anestesi lokal ke pembungkusvas deferens itu sendiri.

Lakukan insisi sepanjang vas deferens dandengan diseksi lembut identifikasi vas tersebut.Dengan kilp handuk genggam vas dan pisahkandari pembungkusnya dengan scalpel.

Gbr 10.7

Eksisi segmen vas kira-kira sepanjang satusentimeter.

Gbr 10.6

Jempol

Telunjuk

Infiltrasi ke kulit dan vas

Potongan ke arah vas

Gbr 10.8

114

VASEKTOMI 10U

RO

LOG

I

Ikat dasar vas deferens. Kemudian ligasi ujung-ujung yang sudahdipotong dua kali.

Gbr 10.10

Tutup insisi dengan jahitan terputus benangserap sebelum mengulang prosedur pada vasdeferens sisi yang lain.

Pokok-pokok penting

1. Konseling kedua partner penting sebelum operasi, dengan menyebutkan bahwa prosedur bersifatpermanen dan pemeriksaan dua kali setelah operasi perlu memastikan tidak ada sperma. Juga sebutkanalasan kegagalan yang bisa bersifat teknis pada awal operasi atau karena rekanalisasi vas di kemudianhari.

115

Gbr 10.9

10 HIDROKELU

RO

LOG

I

Indikasi

Pembengkakan simtomatik pada pria dewasa.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlentang.

Prosedur

Regang skrotum pada aspek anterior hidrokeldengan tangan kiri, dan buat insisi di antarapembuluh-pembuluh yang terlihat denganmenggunakan pisau atau diatermi potong.

Buat insisi kecil pada tunica vaginalis danevakuasi cairan. Perbesar lubang dengangunting sampai cukup besar untukmemungkinkan testis diangkat dari hemi-skrotum. Periksa bahwa testis normal.

Dua teknik utama digunakan untuk reparasihidrokel.

Jaboulay

Dengan jahitan serap, ikat pinggir tunika dibelakang duktus deferens dan kemudiankembalikan testis ke skrotum.

Gbr 10.11

Gbr 10.12

Jahit tunika dibelakang cord

116

HIDROKEL 10U

RO

LOG

I

Pokok-pokok penting

1. Ingat pada pria usia 35-40 tahun, pikirkan tumor testis – pemeriksaan ultrasonografi preoperatifbisa membantu.

2. Pada usia lanjut dan sakit kronis mungkin lebih sesuai dikerjakan aspirasi jarum berulang.3. Darah dalam hidrokel dijumpai pada trauma, torsi dan beberapa tumor testis, jadi hati-hati dalam

mengerjakan aspirasi hidrokel.4. Teknik pada anak sama seperti untuk herniotomi inguinale pada bayi. Hidrokel infantil tidak perlu

dioperasi kecuali jika menetap sampai usia lebih dari 18 bulan sampai 2 tahun.

Prosedur Lord

Dengan beberapa jahitan cat gut, ikat sisakantong sekeliling testis sebelum mengikatbenang dan mengembalikan testis ke dalamskrotum. Ingat, untuk mengembalikan testis kedalam skrotum, anada harus membuat ronggadengan diseksi tumpul menggunakan jari.

Gbr 10.13

Hemostasis sangat penting. Luangkan waktuuntuk ini sebelum menjahit luka.

Tutup kulit dengan jahitan terputus benangserap.

Tempatkan semua jahitan sebelum mengikatnya

117

10 VARIKOKELU

RO

LOG

I

Indikasi

1. Infertilitas pria.2. Rasa sakit dan tidak nyaman dalam skrotum.

Ada beberapa teknik untuk pengobatanvarikokel:· Embolisasi radiologis.· Pemotongan varikokel secara laparoskopik

dari dalam rongga peritoneum.· Pendekatan bedah jika setinggi cincin

interna.

Hanya yang terakhir akan diuraikan di sini.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlentang.

Prosedur

Varikokel biasanya terletak di sebalah kiri. Buatinsisi di atas cincin interna, sejajar dengan liga-mentum inguinale.

Potong aponeurosis obliqus externus, visualisasiduktus deferens dan belah fasia spermaticasecara longitudinal untuk memungkinkan venatestikular yang besar terlihat.

Pisahkan vena dari vas deferens dan arteritestikular. Setelah dipotong ligasi denganbenang serap.

Gbr 10.15

Reparasi aponeurosis obliqus externus denganjahitan serap dan tutup insisi kulit dengan jahitansubkutis benang non-serap.

Pokok-pokok penting

1. Varikokel kiri yang timbul mendadak bisaterjadi sebagai gejala tumor sel ginjal padasisi kiri, namun varikokel lebih sering dijumpai.

2. Varikokel disertai dengan oligospermia.

Gbr 10.14

Fasiakremaster

Venatesticularis

118

EKSISI KISTA EPIDIDIMIS 10UR

OLO

GI

Indikasi

Kista besar dan menimbulkan keluhan.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlentang.

Prosedur

Dengan tangan kiri anda regangkan kulit skrotumdi permukaan anterior hidrokel. Identifikasi setiappembuluh darah kecil dan lakukan insisi di antarapembuluh-pembuluh ini. (Gambar 10.11).

Evakuasi cairan dengan membuat insisi kecil ditunica vaginalis dan perbesar sampai cukupuntuk mengeluarkan testis.

Gunakan klip arteri untuk membawa testis danepididimis melalui insisi skrotum. Eksisi kista,yang sering lebih dari satu, dan kembalikan tes-tis ke dalam skrotum.

Transfiksi dinding kista yang tinggal denganjahitan serap. Kontrol setiap titik perdarahan dantutup insisi dengan jahitan terputus benangserap.

Pokok penting

Cairan jernih menyiratkan kista epididimissedangkan cairan putih berarti spermatokel

Gbr 10.16

119

10 ORKIDOPEKSIU

RO

LOG

I

Indikasi

Undescended testis pada anak.

Persiapan

1. Anestesi umum.2. Posisi terlentang.

Prosedur

Buat insisi sepanjang 3 cm pada garis kulit in-guinal.

Testis biasanya dijumpai pada daerah cincineksterna; jika tidak segera jelas, beri sedikittekanan proksimal di atas ring agar testis muncul.

Insisi aponeurosis obliqus externus denganlembut raih testis dan potong gubernakulum tes-tis.

Mobilisasi duktus deferens cukup untuk membuattestis turun ke dalam ke skrotum. Capai inidengan memotong pita yang melekat ke duktusdeferens di lateral dan medial. Hati-hati jangansampai mengenai vas deferens dan pembuluhdarah testis.

Gbr 10.18

Identifikasi kantung hernia yang seringmenyertai. Dengan hati-hati pisahkan kantungini dari duktus deferens, ikat dan potong padacincin interna.

Persiapkan skrotum dengan memasukkan jari kedalamnya dan membuat insisi transversal padakulit skrotum pada ujung jari.

Gbr 10.17

Obliqusexternus

Testis

Membebaskanperlekatan di medialspermatic cord

Gbr 10.19 Sayat ke arah jari (hati-hati)

120

ORKIDOPEKSI 10UR

OLO

GI

Tinggalkan lapisan fasia yang menutup jari dan,dengan membuka daun gunting, siapkansubdartos pouch di antara fasia dan kulit diatasnya. Dorong ujung forsep ke arah jari andasehingga menggapai lapisan fasia. Saat jari andaditarik, jalankan forsep ke atas luka inguinaluntuk menjemput testis.

Dengan hati-hati tarik testis ke bawah skrotummelalui defek di fasia.

Fiksasi tetsis ke otot dartos dengan jahitan putusbenang serap dan tutup kulit skrotum denganbenang yang sejenis. Tutup luka di lipat pahadengan jahitan kontinyu ke obliqus externus danjahitan subkutis dengan benang serap.

Pokok-pokok penting

1. Kira-kira 30% bayi prematur memiliki testisyang tidak turun dalam skrotum. Insiden padabayi cukup bulan 3%.

2. Kantung skrotum yang kosong menandakantidak ada testis, retraktil, ektopik atau tidakturun.

3. Jika anda sukar memasukkan testis ke dalamskrotum walaupun sudah berusaha,tempatkan testis serendah mungkin dan andarencanakan prosedur lanjutan ketika anakbertambah besar.

4. Jika tidak ada testis, usahakan anda mencarike inguinal canal; namun laparoskopi mungkindiperlukan kemudian.

5. Kebanyakan orkidopeksi harus dikerjakanantara usia 2 dan 3 tahun.

Gbr 10.20

Skrotum

121

10 EKSPLORASI TESTISU

RO

LOG

I

Indikasi

Kecurigaan adanya torsi

Persiapan

1. Anestesi umum2. Posisi terlentang.

Prosedure

Akses testis melalui insisi skrotum.

Buka tunica vaginalis, inspeksi dan balikkantorsi.

Gbr 10.22

Bungkus testis dengan swab hangat lembab. Jikatestis tampak viabel, kembalikan ke dalamskrotum. Lebih baik teliti daripada mengeksisitestis dengan percuma, Namun jika testisnekrotik, gunakan klem crushing dan transfiksidan ikat duktus deferens. Kemudian testisdieksisi. Gbr 10.21

122

EKSPLORASI TESTIS 10U

RO

LOG

I

Fiksasi testis ke tunica vaginalis dengan tigajahitan, pada masing-masing kutup dan satu ditengah.

Jika dijumpai testis terpuntir (torsi), testis padasisi yang lain difiksasi dengan cara sama sebagaipencegahan.

Tutup insisi dengan jahitan terputus benangserap.

Pokok-pokok penting

1. Bila ditegakkan diagnosis torsi testis,eksplorasi cito diindikasikan dalam 8 jam.Setelah 8 jam kecil kemungkinan infark testisakan pulih.

2. Neonatus bisa mengalami torsi testis ketikalahir dengan massa skrotum merah dan tidaknyeri tekan.

3. Jika dicurigai torsi, testis yang tidak turun kedalam skrotum (undescended testis) lebihsering terpuntir daripadatestis normal. Jikaundesecnded testis dirasakan nyeri, inimenyiratkan torsi.

4. Sukar membedakan torsi testis dan torsi ap-pendages testis. Jika appendages testisterpuntir, eksisi lesi. Dalam hal ini eksplorasitestis kontraleteral tidak diindikasikan.

Gbr 10.23

123

INDEKS

125

INDEKSAbses apendik 67 ischiorektal 95 payudara 45 perianal 95Accessorius, nervusAdrenalin 16,18,20,94Aksila, pembersihan 38-39Alginate dressing 45, 93, 95, 96Amputasi atas lutut 102-103 bawah lutut 103Anastomosis gastroenterostomi 52-53 kolon 72, 74Antikoagulan 58Anus 88-96Apendektomi 66-67Apendik retrosekal 67Arteri femoralis 100, 102Arteri femoralis communis 101Arteri femoralis profunda 100Arteri femoralis superfisial 100Arteri frenularis 113Arteri gastroduodenalis 55Arteri sistikus 57, 60Aspirasi hidrokel 117Aspirasi jarum halus 19

Balanitis 112Baron’s bander 89Batu duktus koledukus 61Batu empedu 56, 57,61Biopsi endoskopik 49Biopsi payudara 37Biopsi rektum 88Bupivicaine 8, 11, 92, 101

Calot, trigonum 57, 60Capacitance coupling 13Colostomy bridge 78Connel, jahitan 69Crohn, penyakit 71, 93

Dartos, otot 121DeBakey, klem 101Desjardin, forsep 61Diatermi 12-13 bipolar 12 monopolar 12Discharge payudara 44Divertikulitis sigmoid 67Divertikulum Meckel 67, 68, 70Divertikulum soliter 71,73Duk 3, 13Duktus koledukus 57, 60Duktus koledukus, anatomi 57, 60, 61Duktus koledukus, eksplorasi 61Duktus payudara, ektasia 44Duktus sistikus 57, 58, 59, 61Duodenektomi 61Duodenum, perforasi 54

Ekplorasi saluran empedu 57Eksisi duktus payudara(operais Hadfield) 44Eksisi fisura ani 93Eksisi payudara dan pembersihan aksila 38-39Eksplorasi laparoskopik 57Ekstremitas bawah amputasi 10-2-103 gangren 103 iskemia 100,102Embolektomi femoral 100-101Empiema kandung empedu 56End colostomy 77End ileostomy 80-81Endoskopi 48-49Esofago-gastroduodenoskopi (endoskopi) 48-49

Falsiformis, ligamentum 56, 59Fasia rektus abdominis 11Fenol 20, 90Fibroadenoma 36Fimosis 112Fisura ani 88Fogarty, kateter 61Fulgurasi 12

Gangren 103Gastroenterostomi anterior 52-53Gastroenterostomi posterior 53Gastro-esophageal junction 48Gastro-lienalis, ligamentum 62, 63Gigli, gergaji 103Ginekomastia 42Gliseril trinitrat, krem 92

Hadfield, operasi 44Hartmann, prosedur 74, 75-76Hartmann’s pouch 59Hassan, kanula 9-11Helicobacter pylori 49Hematoma 36, 39, 41 payudara 36, 39, 41 perianal 94Hemikolektomi dekstra 67, 71-72Hemikolektomi sinistra 73-74Hemophilus influenzae B 63Hemoproid. injeksi 90 banding 89 proktoskopi 88Hemoroidektomi 91Hemostasis, diatermi 12-13Hernia 22-33 bilateral 23 epigastrik 31 femoralis 26-27 insisional 22-25, 117 paraumbilikal 30 umbilikal 28-29 occult 23Hernia, repair dengan jala propilenHerniorafi femoral 26-27 inguinal 24-25126

Herniotomi inguinal 22-23 infantil 117Hidrokel, 116-118Hyoid, tulang 109

Ileostomi retraksi 81Ileostomi, herniasi 81 prolapsus 81Infeksi abses payudara 45 kista sebasea kista tiroglosus 109 operasi Hartmann 76 pasca splenektomi 63 repair hernia paraumbilikal 30 subungual 20Insisi abdomen 4-5 Kocher 4, 59 Lanz 4, 66 laparotomi darurat 4 median 4-5, 27 paramedian 4,5 pararektal (McEvedy) 27 periareolar 44 Pfannenstiel 27 servikal 19 subkosta 5 suprainguinal 27 transversal 4 tusukan 28Inspeksi rongga peritoneum 11Iskemia ekstremitas bawah 100, 102 kulit 45 usus halus 68

Jaboulay, prosedur 116Jahitan 7-8 Connel 69 jauh dan dekat 7 kontinyu 7 matras 8 median 7 paramedian 7 purse string 11, 67 putus (interrupted) 9 rangkap dekat-dan-jauh 7 serab rangkap dua 69Jahitan serap berbentuk J 11 seromuskular 69 tegang 7Jejunostomi 52-53Jenkin, kaidah 7Joll retraktor 107

Kandung empedu, diseksi retrograd 61 empiema 56 keganasan 58 lihat kolesistektomi perforasi 58Kanker payudara, mastektomi 40-41 penentuan stadium 38

INDEKSKarsinoma basal 16Karsinoma duktus payudara 37 kolon 71-73 sekum 67, 71 skuamosa 16Kelenjar getah bening aksila 38-39Kista epididimis 119 infeksi 18 limpa 61 sebasea 18 tiroglosus 109Koagulasi 12Kocher’s grooved director 107Kolangiografi operatif 57, 60, 61Koledoskop 61Kolektomi total 80Kolesistektomi laparoskopik 56-58 terbuka 9-10,59-61Kolesistitis 56Kolik bilier 56Kolitis 73Kolon, anastomosis 72, 74Kolon, angiodisplasia 71Kolostomi transversum 78Kosmetik, apendektomi 66 eksisi payudara 38,39 lesi kulit 16 operasi HadfieldKulit, iskemia 45 nekrosis flap 41 penutupan 8,11 persiapan 3

Lahey, swab 39,41Lambung 49Langenback, retraktor 36, 42Langer, garis 16, 17Laparoskopi 9-11Laparoskopi diatermi 13Laparoskopi tertutup 9Laparotomi b6Liechtenstein, prosedur 25Ligamentum inguinale 26, 27, 100Ligamentum lieno-renalis 62Ligamentum pektineus 27 Treitz 52Lignokain 16,18,20,94, 114Limfadenopati 19Limfedema 39Limfonodus,lihat kelenjar getah beningLimpa, kista 62 ruptur 62,63Lipoma 17Lobektomi trioid 108Loop colostomy 78 penutupan 79Loop ileosotmy, penutupan 84-85Loop ileostomy 82-83Lord, prosedur 117Luka, penutupan 7-8, 11 127

Luminal stent 48

Mamogram 37Maryland, forsewp 57Mastektomi Patey 40-41 subkutan 42Matras, jahitan 8Mayo, teknik 30McBurney, titik 66Meckel diverikulektomi 70Meckel divertikulum 67, 68, 70Melanoma 16Mesenterium transiluminasi 68,71,73,75Meso-apendik 67Midazolam 101Mikorkalsifikasi payudara 37Mikrodokektomi 43

Nail bed, ablasi 20Nekrosis flap kulit 41Nekrosis puting susu 44Nekrosis testis 122Nekrosis usus halus 68Nervus ilioinguinalis 24Nervus intercostobrachialis 19,39Nervus laryngeus externus 108Nervus laryngeus recurrens 107, 108Nervus thoracalis longus 38, 41Nervus thoracodorsalis 38,41

Obstruksi kolon 74Obstruksi usus besar 74Obstruksi usus halus 68Onychogryphosis 20Orkidektomi 25Orkidektomi 25Orkidopeksi 120-121Orkidopeksi 120-121

Pacemaker 13Panproktokolektomi 80Parafimosis 112Payudara 36-45PEG (percutaneous endoscopic gastroenterostomy) 48, 50- 51Pemotongan peritoneum 5, 59, 60Pencukuran rambut 3Penisilin 63, 103Persiapan preoperatif 3Piloprus 49Piloroplasti 55Pipa T 61Pneumoperitoneum 9-10Polidocanol 20, 90Posisi Trendelenberg terbalik 56Proktoskopi 88, 91Prosesus vaginalis paten 22Puntung rektum 76Rekonstruksi 41

INDEKSRektum biopsi 88 pemeriksaan 88 sigmoidoskopi 88Repair hernia epigastrik 31 hernia paraumbilikal 30 hernia umbilikal 29Reseksi usus halus 68-69Riedel, lobus 56Ring block, anestesi lokal 20

Saluran empedu lihat juga duktus koledukus; duktus sistikusSapheno-femoral junction 98,99Sapheno-popliteal junction 99Sebasea, kista 18Sekum 66Sfingterektomi 92 duktus koledukus 61 fisura ani 92Sigmoid, divertikulitis 67 lesi 75 tumor 74 volvulus 75,76Sigmoidoskopi 88Sinus pilonidal 96Sirkumsisi 112-113Sistrunk, prosedur 109Splenektomi darurat 63Splenektomi elektif 62-63Splenorafi 63Split skin graft 41Stenosis pilorus 52Sterilisasi pria 114Stoma permanen 80-81 herniasi 77 posisi 76,78Struma 106,108Subkutis, jahitan 8

Testis 121 ektopik 121 maldescended 121 nekrotik 122 undescended, 120-121, 123Testis, tumor 117Tetrasiklin 76Tiroidektomi 106 subtotal 107,108Torsi apendages testis 123Trisglosus, kista 109Trokar, insersi 10, 56 pelepasan 11Tukak duodenum, perforasi 54Tukak lambung, perforasi 54Tukak peptik lambung 54Tukak peptik perdarahan 48, 55Tukak peptik perforasi 54Tunika vaginalis 116, 119, 122, 123

Ultrasonografi anorektal 95

128

Umbilikal , hernia 28-29Ureter 71, 72, 75Usus besar lihat kolon

Varikokel 118Varises, perdarahan 48Vas deferens 114-115Vasektomi 114Vena femoralis 26,102Vena saphena magna 98, 99Vena saphena parva 99Vena varikosa (varises) 98Veress, jarum 9, 11, 56Vocal cord, periksa preoperatif 108

Zadik, operasi 20

INDEKS

129