Technique de rethi et ses variantes

PLAN DEFINITION. RAPPEL ANATOMIQUE . INDICATIONS. INTERVENTION CHIRURGICALE. POINTS IMPORTANTS. VARIANTES. INCIDENTS ET ACCIDENTS SOINS POST-OPERATOIRES. RESULTATS. CONCLUSION.

DEFINITION

Laryngoplastie d’agrandissement-calibrage Préservent les structures laryngées tout en

élargissant la filière. Cet élargissement se fait aux dépens de la

partie postérieure du larynx. Elle reste la chirurgie ouverte la plus

fréquemment effectuée en raison de la nécessité d’agir sur l’ensemble cricoaryténoïdien.

RAPPEL ANATOMIQUE

Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infrahyoïdienne.

Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l’os hyoïde.

Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles.

RAPPEL ANATOMIQUE

Un seul muscle abducteur : le Muscle cricoaryténoïdien postérieur (CAP).

Un seul muscle tenseur : le Muscle cricothyroïdien (ca) et c´est le seul muscle innervé par le nerf laryngé supérieur.

Tous les autres muscles intrinsèques sont adducteurs de la glotte et sont innervé par le nerf récurrent

INDICATIONS Les sténoses laryngées graves :

Développe aux dépend du segment postérieur du larynx ou associée a une immobilité glottique bilatérale ( postintubation, posttrachéotomie, posttraumatique, postchirurgicale, postradique, postbrulures, postlaser et complique des affections specifiques.) .

Les immobilités glottiques bilatérales en fermeture : indication abandonnée depuis la venue du laser.

INTERVENTION CHIRURGICALE

bilan et soin pre-op du malade

Un bilan radiologique et endoscopique visant a préciser la gravité de la sténose ( diamètre, étendue, nature, souple ou dure.) afin de poser l’indication de RETHI.

Désinfecter soigneusement la région cervicale antérieure en particulier la région pericanulaire ( trachéotomie ) et rasage de la partie supérieure de thorax.

INSTRUMENTATION

Une boite de chirurgie du cou. Une boite de LDS. Instruments de throyomie :

Deux écarteurs longs et fins. Un décolleur cloison. Deux écarteurs autostatiques auriculaires.

POSITION DU MALADE

Patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension grâce a un billot sous les épaules.

Sous AG, avec IOT ou trachéotomie préalable le plus souvent.

Les champs vont délimites la région du cou tout en gardant l’accès a la cavité buccale possible a tout moment

TECHNIQUEla thyrotomie médiane

Premier tempsIncision et plans de couverture

Horizontale ou verticale.

Mise en place d’un ecarteur,incision de la ligne blanche,

Dégagement des plans aux Ciseaux pour arriver en hautA l’os hyoïde et exposer en bas La moitié supérieure du cricoïde.

TECHNIQUEla thyrotomie médiane

Incision strictement médianeEt verticale a la pointe du bistouriDu périchondre thyroïdien.

L’espace crico-thyroidien estPréparé en assurant l’hémostaseDes petits Vx a la coagulation.

Hemostase et ablation d’une Eventuelle pyramide de Lalouette

DEUXIEME temps

Préparation de l’ouverture du cartilage thyroïde

TECHNIQUE la thyrotomie médiane

PAR MOUCHETURE TRIANGULAIRE DU LIGAMENT THYROHYOIDIEN DANS L’ECHANCRURE THYROIDIENNE. Section horizontale a 3mm du bord Inférieur du cartilage thyroïde. Introduction de la cisaille dans la lumière laryngée pour la glisser Au-dessus de la glotte et on coupe Franchement le cartilage thyroïde. Mise en place d’un écarteur et

Exposition franche de la CP. Un décolleur mousse ouvre laGlotte cartilagineuse serrée.

Troisième temps Ouverture du larynx

TECHNIQUELa cricotomie postérieure

Section verticale de la muqueuse a la partie post sur toute sa hauteur

Section des muscles interarytenoidiens (muqueuse pharyngée) Section du cricoïde au bistouris. Le décolleur de cloison achève la cricotomie. Un écartement modéré expose parfaitement la partie inférieure du

cricoïde et facilite la cricotomie.

Pour éviter la fermeture de l’anneau cricoïdien, de nombreux procédés d’interposition ont été décrits.

Les interpositions postérieures sont rarement pratiquées en raison du manque de stabilité des fragments interposés et du risque d’asphyxie lié à leur possible déplacement secondaire.

le tube en Téflon d’Aboulker et le tube en T en silicone de Montgomery ont été les plus utilisés.

Le tube en Téflon présente un risque de migration et d’asphyxie mortelle. Il nécessite un maintien externe.

Le tube en T de Montgomery a plusieurs avantages :– mise en place aisée ;– bon degré de rigidité (inférieure cependant au tube

d’Aboulker) et bonne tolérance ce qui permet de le maintenir en place pour une période prolongée (6 à 12 mois).

TECHNIQUEmise en place de la

prothése

TECHNIQUEfermeture

POINTS IMPORTANTS

La section cricoïdienne doit être prudente afin d’éviter d’ouvrir la muqueuse de la bouche oesophagienne.

Ne jamais squelettiser les cartilages laryngés de leur périchondre.

la section sagittale du cartilage thyroïde doit coïncider avec la CA.

VARIANTES

La thyrotomie peut être réduite type AUBRY ET SENECHAL qui vise a préserver l’angle thyroidien.

Variante selon le type d’ampliation de la cricotomie post ( greffon cutanée décrite par SENECHAL et NATALI, GREFFON CARTILAGINEUX OU OSSEUX )

Pour Laccourreye, la cricotomie antérieure en biseau avec résection d’un coin de cartilage à base antérieure permet à elle seule le maintien de l’agrandissement cricoïdIen postérieur lors de la suture

Incidents et accidents Blessure de la muqueuse en post ( suture ). Difficultés d’avaler, la sonde alimentaire palie a

cet inconvénient. Les hémorragies secondaires sont

exceptionnelles ( malades sous anti coagulants ).

La température est le fait d’une complication pulmonaire qu’il faut traiter.

La migration de la prothèse ou du matériel de calibrage est rare.

Soins post-opératoires

Une antibiothérapie et corticothérapie pendant 10j.

Les ponts sont enlevés entre le 7em et 10em jour.

La durée du calibrage dépend du type de la prothèse.

La decanulation se fera le même jour que l’ablation du calibrage le matin.

RESULTATS

L’élargissement de la filière laryngée se fait souvent aux dépens de la fonction phonatoire. Il s’agit toujours d’un compromis entre la respiration et la phonation. Le patient doit toujours être prévenu de cet inconvénient, d’autant qu’une amélioration secondaire de la qualité de la voix est en général bien difficile à obtenir.

CONCLUSIONLES INDICATIONS DES

LARYNGOPLASTIES PAR VOIE EXTERNE ONT NETTEMENT DIMINUE DEPUIS LA

VENUE DE LA TECHNIQUE ENDOSCOPIQUE COUPLEE AU LASER

CEPENDANT LA TECHNIQUE DE RETHI RESTE UNE ALTERNATIVE

THERAPEUTIQUE DES STENOSES LARYNGEES.

Merci pour votre attention