TB HIV Indonesia

8/17/2019 TB HIV Indonesia

1/44

Masalah TB/HIV:Diagnosis danPengobatan

International Standard 8, 12, 13

dr. Yunita Arliny, M. Kes., Sp. P


2/44

ISTC Training Modules 2008

Tujuan:

Mengenal faktor risiko, tanda dan gejala suspek infeksi HIVdan ko-infeksi TB/HIV

Mengetahui kapan perlu dilakukan uji HIV bagi pasien ygdiduga atau diketahui menderita TB

Menjelaskan manifestasi klinis TB pada pasien HIV danmanifestasi klinis HIV pada pasien TB

Melakukan evaluasi diagnosis TB yg tepat pada pasien HIV(atau berisiko HIV) dan evaluasi diagnosis HIV pada pasienTB

Menjelaskan efek pengobatan antiretroviral (ART) dan terapikotrimoksasol (CPT) terhadap TB/HIV

Menjelaskan kapan dapat terjadinya immune reconstitutioninflammatory syndrome (IRIS)

Infeksi Tuberkulosis dan HIV


3/44


Koinfeksi TB/HIV

International Standard 8, 12, 13

Topik bahasan Interaksi TB/HIV

Tanda dan gejala suspek HIV

TB ekstra paru

Kolaborasi TB/HIV

Regimen TB untuk TB/HIV

Terapi antiretroviral (ART) dan OAT pada

TB/HIV Terapi pencegahan infeksi opportunistik

dengan kotrimoksasol (CPT)

Overlap efek samping obat

Immune reconstitution inflammatorysyndrome (IRIS)

Masalah kepatuhan pengobatan


4/44


Prevalensi HIV di Asia


5/44


Perkiraan HIV di Jakarta


6/44


Kematian TB dan HIV

HIV/AIDS : penyakitmenular yang palingmematikan di dunia

TB urutan kedua

TB merupakanpenyebab kematianutama bagipenderita HIV diseluruh dunia


7/44 ISTC Training Modules 2008

TB meningkatkan progresifitas HIV

Penderita TB dengan HIV sering mempunyaiviral loads HIV yang tinggi

Penurunan imunitas lebih cepat, danpertahanan hidup bisa lebih singkat walaupunpengobatan TB berhasil

Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan

hidup lebih singkat dibanding penderita HIVyg tidak pernah kena TB

ART menurunkan tingkat kematian pada

pasien TB/HIV

Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV



Dugaan Infeksi HIV

Pertanyaan: Kapankah anda harusmenduga dan melakukan uji HIV?

Dimana - Di daerah dg prevalensi tinggi

Siapa - Kelompok orang dg risiko tinggi

Bgmn - Keluhan tanda/ gejala yg

menimbulkan dugaan HIV



Kapan menduga HIV

Daerah dengan prevalensi tinggi:

Sub-Sahara Afrika

Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:

Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali,

Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah danSumatra Utara


11/44



Riwayat

• Sexually transmitted infections

• Herpes zoster (shingles)

• Pneumonia baru atau kambuh

• Infeksi bakteri yang berat

• Gejala

• Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari beratbadan)-tambahan waktu

•

Diare >1 bulan• Nyeri saat menelan (odynophagia)

• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy )

Gambaran Klinis suspek HIV



Tanda• Bekas herpes zoster

• Skin rash yg gatal

•

Lesi kulit atau membranmukosa yg berwarnagelap atau kemerahan(Kaposi’s sarcoma)

•

Limfadenopatigeneralisata

Gambaran Klinis suspek HIV



Tanda2 suspek HIV

Tanda (lanjutan)• Oral Candidiasis

• Oral hairy leukoplakia

• Necrotizing gingivitis• Aphthous ulcers (severe

or recurrent)

• Angular chelitis

• Persistent painful genitalulceration



Standard 12: Prevalensi HIV tinggi

Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi pada populasi umum dan daerah dengankemungkinan tuberkulosis dan infeksi HIVmuncul bersamaan,

konseling dan uji HIV diindikasikan bagisemua pasien tuberkulosis sebagaibagian penatalaksanaan rutin.

(1 dari 2)



Standard 12: Prevalensi HIV rendah

Di daerah dengan prevalensi HIV yanglebih rendah,

konseling dan uji HIV diindikasikan bagi :

• pasien tuberkulosis dengan gejaladan/atau tanda yang berhubungan denganHIV

• pasien tuberkulosis yang mempunyairiwayat risiko tinggi terpajan HIV.

(2 dari 2)



Uji HIV

Uji HIV dilakukan jika tersedia fasiliti

Jika uji HIV tidak tersedia, gunakan indikator

kecurigaan klinis untuk membantu manajemen

penatalaksanaan penyakit dan menetapkan

fasilitas rujukan uji setempat (hubungi fasilitas

kesehatan setempat)



Diagnosis TB pada Penderita HIV

Tidak sama dengan gejala umum TB

Demam dan penurunan berat badanmerupakan gejala yang penting

Batuk bukan gejala yang umum

Banyak variasi pada gambaran foto toraks

Lebih banyak TB ekstra paru dan TBdisseminata

Diagnosis diferensial lebih luas



Mungkinkah ini TB?A. Laki2 umur 53 tahun

pasien HIV, kadarCD4(375) dgnpengobatan ARV, batuk4 minggu, turun beratbadan 5 kg dan keringat

malam hari

B. Laki2 umur 22 tahunpasien HIV, kadar CD4(50), kondisi menurunsejak 2 minggu, sesaknapas dan demam(tanpa batuk)



Gambar Foto Toraks Tidak Khas

Lokasi kelainan dapatterjadi dimana saja (lebihsering bagian bawah)

Konsolidasi air-space

Pada umumnya tidakditemukan kaviti(< 10%)

Pada umumnya ditemukanadenopati (terutama padaanak dan HIV)



Gambar Foto Toraks: Early vs Advanced HIV

Early HIV(CD4 >200) Advanced HIV(CD4



Pasien suspek TB dengan KU buruk

Rujukan secepatnya

memungkinkan

Tanpa perbaikan 3-5 h

Pengobatan antibiotik , BTA dahak

dan Biakan, Uji HIV, Foto toraks

BTA PositifTB

Rujukan secepatnya

tidak memungkinkan

Pengobatan antibiotik, ?

Pengobatan PCP, BTA dahak ,Biakan, Uji HIV, Foto toraks ?

BTA Negatif

Perbaikan 3-5 h

Obati TB,

pelayanan HIV jika +

Ulang penilaian utk TB,

pelayanan HIV jika +

Bukan

TB

Ulangi penilaian utk

penyakit lain terkait

HIV

Obati utk TB

pelayanan HIV jika

positif

Diagnosislain,

bukan TB

Alur Diagnosis TB: Prevalensi HIV Tinggi

PCP=P. jirov eci pneumonia



Pasien dugaan TB , rawat jalan

Sputum BTA, Uji HIV

BTA Positif BTA Negatif

Obati utk infeksi bakteri dan/atau PCP

pelayanan HIV jika +, CPT

Mungkin TB

Ulangi

penilaian

utk TB

Obati utk TB, CPTpelayanan HIV jika +

Sputum BTA/biakan, foto

toraks, evaluasi klinis

Mungkin bukanTB

Tidak ataukurangrespons

ResponsCPT = pengobatan pencegahan kotrimoksasol

Alur Diagnosis TB: Prevalensi HIV Tinggi



TB/HIV : Lokasi TB Ekstraparu

Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal

Serosal disease: pleural, pericardial

Genitourinary tract

Central nervous system: meningitis,tuberculoma

Bone and joint

Soft tissue abscesses

Disseminated disease


25/44


TB Ekstraparu: Diagnosis

Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus,

ultrasonografi, biopsi

Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jika

penyakit lain dapat disingkirkan

Pada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertaidengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto

torak

Pada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwa

penyakitnya sudah lanjut (advanced )


26/44


Koordinasi program TB-HIV diperlukan utk : Mencegah HIV pada pasien TB

Mencegah TB pada pasien HIV

Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB

dan HIV )

Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

Kolaborasi TB/HIV

TB/HIV P b t


27/44


Untuk pasien HIV positif: Paduan OAT sama untuk pasien HIV positif

maupun HIV negatif

HIV berkaitan dgn kematian yang lebih tinggiselama pengobatan TB

Angka kematian pasien TB dg BTA negatif

lebih tinggi dari pasien TB dg BTA positif

TB/HIV: Pengobatan(Standar 8)


28/44


Antiretroviral Therapy (ARV) mengurangiinsidens TB secara signifikan

Penurunan

insidens TBsetelah pemberian

ART di daerah

dengan sarana

terbatas danprevalensi tinggi

Lawn SD, et al, Am J Respir Crit Care Med , 2008;177:680-685

ARV Memperbaiki Hasil Pengobatan


29/44


ISTC Training Modules2008

Semua pasien (termasuk mereka yg

terinfeksi HIV) yg belum pernah

diobati harus diberi paduan obat lini

pertama yang disepakati secarainternasional menggunakan obat yang

bioavailabilitinya sudah diketahui.

Fase awal seharusnya terdiri dari

isoniazid, rifampisin, pirazinamiddan etambutol.

Standard 8: Pengobatan Fase Awal (1 dari 4)


30/44


Standard 8: Pengobatan

Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksiHIV) yg belum pernah diobati harus diberipaduan obat lini pertama yang disepakati

secara internasional :

•

Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB• Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau

• 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalanpengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)

• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran

Internasional

• Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan


31/44


Pada pengobatan TB/HIV perludipertimbangkan:

• Interaksi antar obat-obat yang digunakan

• Peran antiretroviral therapy (ART)

• Overlap efek samping obat

• Immune-reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)

• Masalah kepatuhan pengobatan

TB/HIV: Pengobatan


32/44


Standard 13: TB/HIV

Semua pasien dengan TB dan HIVseharusnya dievaluasi untuk menentukan

perlu/tidaknya pengobatan antiretroviral

selama pengobatan TB. Perencanaan yang tepat untuk mengakses

obat antiretroviral, seharusnya dibuat untuk

pasien yang memenuhi indikasi.

(1 dari 3)


33/44


Standard 13: TB/HIV

Mengingat kompleksnya penggunaan serentak

obat antituberkulosis dan antiretroviral,

konsultasi dengan dokter ahli di bidang ini

sangat direkomendasikan sebelum mulai

pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan TB,tanpa memperhatikan mana yang muncul lebih

dahulu

Bagaimanapun juga, pelaksanaan pengobatanTB tidak boleh ditunda.

(2 dari 3)


34/44


ARV dan Koordinasi Pengobatan

Kondisi setempat:

Walaupun Standard 13 menganjurkan ARV,penggunaannya sesuai dengan kondisisetempat

Model untuk koordinasi pengobatan TB danHIV sedang dalam perencanaan, penerapandan pengembangan


35/44


Pengobatan TB dan ARV (ART)

Indikasi pemberian ART pada pasien

TB/HIV berdasarkan:

• Status penyakit HIV (kadar CD4)

•

Keberhasilan pengobatan dan paduan OATyang sedang dilakukan

• Kepatuhan pengobatan dan efek samping

•

Jika belum diobati dengan ART pada saatdiagnosis TB, keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut.


36/44


Kapan Memulai Antiretroviral Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia:

Gambaran klinis ART

Adanya TB paru dan tanda HIVadvanced , atau tidak ada

perbaikan secara klinis; adanyaTB ekstra paru

Mulai ART begitupengobatan TB tidak

disertai efek samping( 2 – 8 minggu OAT)

TB paru BTA negatif, berat badanbertambah dengan pengobatan,

tanpa tanda/gejala HIV advanced

Mulai ART setelahOAT fase intensif

selesaiTB paru BTA positif, berat badanbertambah dgn pengobatan, tanpatanda/gejala HIV advanced

Tunda ART sampaipengobatan TBselesai


37/44


Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Terapi ARV

Tidak Ya

CD4 350

Mulai ARVsetelah OATdapatditoleransi(2 – 8 w)

Mulai OAT

Mulai ARVsetelahOATselesai

Selesaikan OAT jika VL > 55,000mulai ARV

Lanjutkandenganpenyesuaiandosis

Ob t ARV di I d i


38/44


Obat ARV di Indonesia

Nama Generic Grup Nama Merek

Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir

Lamivudine/3TC NRTI Hiviral

Stavudine NRTI Stavir, Zerit

Didanosine NRTI Videx

Nevirapine NNRTI Neviral

Nelfinavir PI Nelvex

Efavirenz/EFZ NNRTI Stocrin

Zidovudine + Lamivudine Duviral

Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3*

Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir


39/44


Standard 13: TB/HIV

Pasien TB dan infeksi HIV seharusnyadiberi kotrimoksasol sebagai pencegahan

infeksi lainnya.

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya

menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol

(CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak

selama dalam pengobatan TB.CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan

jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3[Anjuran WHO]

(3 dari 3)

Ef k S i OAT/ARV


40/44


Efek Samping OAT/ARV

Efek Samping OAT ARV

Skin rash PZA, RIF, INH

Nevirapine

Efavirenz

Abacavir

Mual,

muntah

PZA, RIF, INH

Zidovudine

Ritonavir

Amprenavir Indinavir

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

Ef k S i OAT/ARV


41/44


Efek Samping OAT ARV

Hepatitis PZA, RIF, INH

Nevirapine

Protease

inhibitors IRIS

(dgn hepatitiskronik)

Leukopenia,anemia

RIF Zidovudine

Efek Samping OAT/ARV

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

IRIS


42/44


IRISImmune Reconstitution Inflammatory Syndrome

(IRIS) Perburukan klinis pada saat respons yang baik

terhadap ART

Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebihparah saat respon ART baik

Waktu timbulnya IRIS • Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering

dalam waktu 2 –3 minggu, tapi dapat juga beberapa bulansetelah memulai ART)

Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS


43/44


44/44

TB HIV Indonesia

Documents

Transcript of TB HIV Indonesia