TB drug

* ฐตนนท อนสรณวงศชย** ฉนชาย สทธพนธ

* แพทยประจำบานภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

* *ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

วตถประสงค1. เพอสามารถวนจฉย ดแลรกษาและตดตามผปวยวณโรคได2. เพอรจกยาทใชรกษาวณโรค กลไกการออกฤทธ ขนาดวธใช ตลอด

จนผลขางเคยงของยา3. สามารถนำความรทงในอดตและปจจบนมารวบรวมและประมวลผล

เพอนำผลการวจยวารสารไปใชประกอบการดแลรกษาผปวยวณโรค

บทคดยอในปจจบนการใชยารกษาวณโรคทเหมาะสมทสด มแนวทางเสนอ

แนะ โดยกลมผเชยวชาญในประเทศทพฒนาแลว เชน สหรฐอเมรกา(American Thoracic Society พ.ศ. 2537) กบ สหราชอาณาจกร(British Thoracic Society พ.ศ. 2540) และองคการนานาชาต ไดแกองคการอนามยโลก (WHO Tuberculosis Unit พ.ศ. 2540) และInternational Union Against Tuberculosis and Lung Disease(IUATLD พ.ศ. 2540) กลาวไดวาการรกษาระยะสนทใชในปจจบนเปนระบบยาระดบนานาชาต หรอระดบโลก ทมประสทธภาพและประสทธผลดทสด ทจะรกษาผปวยวณโรคใหหายไดเกอบรอยละ 100ถาผปวยไดรบยาสมำเสมอครบถวน

การใชยารกษาวณโรค

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123451234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234512345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123451234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234512345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123451234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345

Topic Review

106 การใชยารกษาวณโรค จฬาอายรศาสตร

วณโรคเปนโรคตดเชอในมนษยทพบมานานหลายพนป จากการศกษาซากมมมอยปต พบวามมมมความผดปกตของกระดกสนหลงและพบชนสวนของดเอนเอ(DNA) ของเชอวณโรคอยในกระดกนน แสดงใหเหนวาเชอนทำใหเกดโรคในมนษยมาตลอด กอใหเกดปญหาสาธารณสขทคกคามประชากรทวโลก โดยเฉพาะประเทศกำลงพฒนา วณโรคเกดจากเชอกลม Mycobacteriumtuberculosis คนพบครงแรกโดย Robert Koch ในปพทธศกราช 2425 เปนเชอทรงแทง ขนาด 0.5 ถง 3ไมครอน ไมสรางสปอร ไมตดสแกรม ไมถกลางดวยกรดอลกอฮอล จงถกเรยกวา แอสดฟาส (acid-fastbacilli) วณโรคปอดมกจะตดตอโดยการสดเอาละอองเสมหะของผปวยทไอ จาม พด หวเราะหรอหายใจรดเขาไปในปอดโดยตรง โดยเชอวณโรคมขนาดเลกกวา10 ไมครอน สามารถเขาไปถงสวนปลายสดของทางเดนหายใจ และกอใหเกดโรค ดงนนจงมกมประวตสมผสใกลชดกบคนทเปนโรค สวนการตดตอโดยทางอนนบวามโอกาสนอยมาก ทอาจพบไดกโดยการดมนมววดบๆทไดจากววทเปนวณโรค หรอโดยการกลนเอาเชอทตดมากบอาหารหรอภาชนะ เชอจะเขาทางตอมทอนซลหรอลำไส แลวเขาไปอยในตอมนำเหลอง ซงบางครงอาจลกลามเขากระแสเลอดไปยงปอด สมอง กระดก ไตหรออวยวะอนๆ ได ถงแมวาเชอวณโรคในละอองฝอยไมเคลอนไหว ถกทำลายไดงายดวยความรอน ความแหงแสงแดด หรอแสง-อลตราไวโอเลต อยางไรกตาม ควรแยกผปวยอยางนอย 2 สปดาหแรกของการรกษา เพอลดการแพรเชอวณโรคไปสบคคลขางเคยง โดยสวนใหญพบเชอโรคนในปอด อยางไรกตามอาจพบในอวยวะอนๆไดถงหนงในสามของผปวย วณโรคเปนโรคทรกษาใหหายขาดได แตถาไมรกษา ครงหนงของผปวยอาจเสยชวตไดภายใน 5 ป1

โดยสถตทรวบรวมโดยองคการอนามยโลก2

ตงแตป พ.ศ. 2534 และทบทวนใหมเมอ พ.ศ. 2541พบวา ประชากรโลกถงหนงในสาม หรอประมาณ 1,900ลานคน3 ตดเชอวณโรค ตอมาป พ.ศ. 2544 มผปวย

วณโรคใหมอบตขน 8.5 ลานคน และเสยชวตรวม 2-3 ลานคนตอป ซงสงกวาการระบาดใหญในอดต โดยสวนใหญ เนองจากการระบาดของการตดเชอเอดส และวณโรคยงคงเปนสาเหตการตายของประชากรมากกวาโรคตดเช อเด ยวอ นๆท งส น มากกวารอยละ 95 ของประชากรทตายนอยในประเทศทกำลงพฒนา และสองในสามของผปวยอยในทวปเอเชย รวมถงผปวยจำนวนมาก ทไมกนยาตามทแพทยกำหนด โดยมากมกกนยาเพยง 1-2 เดอนแลวหยดเมอเหนวาอาการดขน เปนผลใหเชอวณโรคมการดอยามากขนเรอย ๆ แมวาปจจบนแพทยจะใหการรกษาวณโรคดวยยาพรอมกนถง 4 ชนดแตเช อท มการด อยาหลายขนาน (multi-drugresistance) มากขนเชนเดยวกน ยงกวานเมอป พ.ศ.2535 ยงมรายงานการระบาดของวณโรค ทเชอดอยาตอยาหลายขนานในสหรฐอเมรกา จนองคการอนามยโลกตองประกาศเมอเดอนเมษายน พ.ศ. 2536 วาวณโรคเปนปญหาฉกเฉนดานสขภาพระดบโลก4

ประเทศไทยมผ ปวยวณโรคชกชมสงเปนอนดบท 12 ของโลก คอ มอตราปวย 179 คนตอประชากร 1 แสนคน และประเทศไทยไดถกจดเปน 1ใน 6 ประเทศของทวปเอเชยทมจำนวนผปวยวณโรคสงสดรองจากจน อนเดย อนโดนเซย บงคลาเทศ และเวยดนาม จำนวนผปวยวณโรคทขนทะเบยนใหมเรมแสดงแนวโนมเพมขนหลงป พ.ศ. 2534 โดยมากทสดในภาคเหนอตอนบน ตามดวยภาคกลาง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และภาคใต ปจจยสำคญททำใหวณโรคแพรกระจายไดเรว ไดแก ความแออดของประชากรหรอชมชน ประชากรไวตอเชอ เชน ประชากรมภมคมกนตำ เปนเอดสหรอเดกซงระบบภมคมกนยงทำงานไมดพอจะไวตอการตดเชอ เชอวณโรคดอยาเปนปญหาหนงททำใหวณโรคระบาดเพมขน จากการสำรวจเฉลยทวประเทศพบรอยละ 2.53 เมอป พ.ศ. 2539-2541 แตสงขนในทองททมการระบาดของการตดเชอเอดสสงเชน จงหวดเชยงราย และกรงเทพฯ5

ปท 19 ฉบบท 4 ตลาคม - ธนวาคม 2549 107

ววฒนาการของการรกษาวณโรคกอนการรกษาในปจจบน มการทดลองรกษา

วณโรคดวยวธตางๆ เชน การออกกำลงกาย การนอนนงไมเคลอนไหว การเปลยนถายเลอด การฉดโลหะหนกตางๆ เชน ทองคำ (gold) การทำใหเกดลมรวในชองเยอหมปอดหรอในชองเยอหมทอง การผาตดลอกเยอหมปอด เปนตน ซงไมประสบผลสำเรจในการรกษา6

การรกษาโรควณโรค มการพฒนามาจากหลายการศกษาเปนเวลามากกวา 50 ป เรมตงแตปพทธศกราช2481 Rich และ Follis7 จากมหาวทยาลยจอหนฮอพกนส (Johns Hopkins University) ทดลองใชยาซลฟานลาไมด (sulfanilamide) ขนาดสง พบวาสามารถยบยงเชอวณโรคในหนตะเภาทดลองได ตอมา Schatz และ Waksman รเรมใชยา streptomycinในมนษยครงแรกในปพ.ศ. 24878 โดยสกดจากเชอราStreptomyces griseus ตอมาปพ.ศ. 2489 โดย theBritish Medical Research Council (BMRC)ทดลองใชยา streptomycin รวมกบการนอนนงไมเคล อนไหวเปรยบเทยบ กบการนอนนงไมเคล อนไหวอยางเดยว ในการรกษาวณโรคเยอหมสมองและวณโรคปอด พบวาเพมอตราการรอดชวตไดในระยะสนอยางไรกดมการดอยาอยางรวดเรว พบวารอยละ 92 ของผปวยทใชยา streptomycin ชนดเดยวนาน 3 เดอนยงมผลเพาะเช อจากเสมหะเปนบวก9 ในปเดยวกนLehmann จากสวเดน10 คนพบพาราอะมโนซาลสลกแอสด (para-aminosalicylic acid, PAS) เน องจากพบวาหนงในสามของผปวยทใช PAS ชนดเดยวนาน 4 เดอน ยงมผลเพาะเชอจากเสมหะเปนบวก ในป พ.ศ. 2491 จงเรมมการใชยา streptomycin คกบยาPAS โดยสามารถทำใหผลเสมหะเปนลบไดเมอการรกษานาน 4 เดอน11 อยางไรกตาม ยงพบการด อstreptomycin ไดเกอบรอยละ 10 แมวาใชรวมกบ PAS

ปพ.ศ. 2495 สามบรษทยา ไดแก HoffmanLaRoche, ER. Squibb & Sons และ Bayer เร มนำยา isoniazid มาใชซงพบวาประสทธภาพดมาก ราคา

ไมแพง รวมทงผลขางเคยงตำอกดวย และเมอนำยาisoniazid ใชคกบ streptomycin พบวาประสทธภาพเหนอกวา streptomycin และ PAS ตอมาป พ.ศ2498-2499 มอตราการดอ streptomycin รอยละ 2.5,PAS รอยละ 2.6, isoniazid รอยละ 1.3 จงเรมใชยารวมกนมากกวา 2 ชนด นานถง 24 เดอน เพอแกไขเรองการดอยา

Pyrazinamide (PZA) ถกคนพบปพ.ศ. 2495เชนเดยวกบยา isoniazid โดย Lederle ResearchLaboratories ในปพ.ศ. 2503 มการคนพบ rifampicinซ งเปนยารบประทานท ม ฤทธ ฆาเช อวณโรคท ม ประสทธภาพ ทำใหสามารถลดระยะเวลาการรกษาจาก18-24 เดอน เหลอเพยง 6 เดอน โดยไมเพยงแตหายขาด แตยงปองกนการกลบเปนซำของโรค12 สวนยาEthambutol (EMB) ถกคนพบปพ.ศ. 2504 จะเหนไดวายคทองของการคดคนยารกษาวณโรคอยในชวงทศวรรษน

ในจงหวด Madras ในประเทศอนเดย มการรเรมการรกษาผปวยวณโรคทบาน พบวาไดผลเปนทนาพอใจ และไมเพมการตดเชอของคนในครอบครวทอยรวมกบผปวยดวย อยางไรกด ตอมามการใชแนวความคด directly observed therapy (DOTS) ในปพ.ศ.2501 เพอใหผปวยรบประทานครบถวนมากขน

ยาทมประสทธภาพในการฆาเช อวณโรคในปจจบน และไดรบการยอมรบโดย องคการอาหารและยา (Food and Drug Administration, FDA) ของสหรฐอเมรกา เชน isoniazid, pyrazinamide,rifampicin, ethambutol, rifapentine, cycloserine,ethionamide, capreomycin, PAS และstreptomycin สวนยาทไมไดรบการยอมรบโดยองคการอาหารและยาแตผ เช ยวชาญแนะนำใหใชได เชนrifabutin aminoglycosides (amikacin,kanamycin), fluoroquinolones (ciprofloxacin,moxifloxacin, levofloxacin) (ตารางท 1)


ตารางท 1. แสดงยารกษาวณโรคทมใชในปจจบนในประเทศสหรฐอเมรกา

First-line drugs Second-line drugs

Isoniazid CycloserineRifampin EthionamideRifapentine Levofloxacin*Rifabutin* Moxifloxacin*Ethambutol Gatifloxacin*Pyrazinamide Para-aminosalicylic acidStreptomycin Amikacin/kanamycin*

Capreomycin

* ไมไดรบการยอมรบจากองคการอาหารและยา (Food and Drug Administration, FDA)

หลกการรกษาวณโรคแบบระยะสน (short-course chemotherapy) รายงานคร งแรกในแถบแอฟรกาตะวนออก13 โดยเปรยบเทยบระยะเวลาการรกษา 6 เดอน ดวย streptomycin และ isoniazid,streptomycin, isoniazid และ rifampicin,streptomycin, isoniazid และ pyrazinamide,streptomycin, isoniazid and thioacetazone กบระยะเวลาการรกษา 18 เดอน ดวยยา isoniazid และthioacetazone ผลการรกษาพบวาการใชยา 3 ชนดคอ streptomycin, isoniazid และ rifampicin สามารถเปลยนเสมหะเปนลบทระยะเวลาสนสดการรกษา และการอตรากลบเปนซำเพยงรอยละ 314

ในปจจบนความเหนในเรองการใชยารกษาวณโรคทเหมาะสมทสดจะตรงกนทวโลก กลาวคอ มแนวทางเสนอแนะ โดยกลมผเชยวชาญในประเทศทพฒนาแลวเชน สหรฐอเมรกา (American Thoracic Societyพ.ศ. 2537) กบสหราชอาณาจกร (British ThoracicSociety พ.ศ. 2540) และทเสนอแนะโดยองคการนานาชาต ไดแก องคการอนามยโลก (WHO Tuberculosis

Unit พ.ศ. 2540) และ International Union AgainstTuberculosis and Lung Disease (IUATLD พ.ศ.2540) สององคกรหลงเปนแนวทางทมงเนนสำหรบประเทศทกำลงพฒนาทยงมวณโรคชกชม ฉะนนจงกลาวไดวาการรกษาระยะสนทใชในปจจบนเปนระบบยาระดบนานาชาตหรอระดบโลก ท มประสทธภาพและประสทธผลดทสด ทจะรกษาผปวยวณโรคใหหายไดเกอบรอยละ 100 ถาผปวยไดรบยาสมำเสมอครบถวน

ยารกษาวณโรค15,16,17,18

ไอโซไนอะสด (isoniazid)


ยาไอโซไนอะสด (isoniazid) เรมนำมาใชในปพ.ศ. 2495 ใชรกษาทงการตดเชอหลบซอนและการตดเชอแบบแสดงอาการ ออกฤทธขดขวางการสรางกรดไมโคลก (mycolic acid)19 ในข นตอนท ตองใชออกซเจน ซงกรดไมโคลกเปนกรดไขมนขนาดยาวซงสวนประกอบของผนงเซลล (ภาพท 1) ยาไอโซไนอะสดฆาเชอทกำลงแบงตวไดอยางรวดเรว บรหารยาโดยการรบประทาน อาจใชฉดเขากลามเนอหรอเขา

หลอดเลอดดำได ขนาดปกต 3-5 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน ขนาดยาสงสด 300 มลลกรมตอวน ระดบยาสงสด 1-2 ชวโมง หลงรบประทาน ระดบยาอาจถกดดซมนอยลงหากรบประทานรวมกบนำตาลกลโคสหรอแลกโตส ยาผานเขาระบบประสาทสวนกลางไดด ถกกำจดทางตบโดยวธอะเซตเลชน (acetylation)โดยไมมความสมพนธระหวางระดบยาในเลอดและการเปนพษตอตบ

ภาพท 1 แสดงตำแหนงการออกฤทธของยา20


ผลขางเคยงของยาไอโซไนอะสด ทำใหระดบเอนไซมอะมโนทรานเฟอเรส (aminotranferases) เพมสงขนไดถง 5 เทาของคาปกต โดยไมมอาการทางคลนกพบประมาณรอยละ 10-20 และสามารถกลบลงสระดบปกตไดเอง โดยไมตองหยดยา

ตบอกเสบจากยาไอโซไนอะสดแยกยากจากตบอกเสบจากเชอไวรส ทงจากอาการและพยาธวทยาของตบ จากรายงานของ Black และคณะ21 ศกษาผปวย114 คน พบวามากกวาครงมอาการทางระบบทางเดนอาหารทไมจำเพาะเจาะจง อาการคลายตดเชอไวรสพบประมาณรอยละ 35 หลงจากนนหลายวนจนถงหลายสปดาหจงมอาการเหลองตามมา สวนอาการเหลองทเปนอาการนำพบแครอยละ 10 โดยเกอบรอยละ 50 พบในชวง 2 เดอนแรกของการรบประทานยา แตบางรายอาจพบไดนานถง 14 เดอน จากรายงานปพ.ศ. 251522 พบผเสยชวต 2 ราย ตอมาศนยควบคมและปองกนโรคตดตอรายงานวามผ ปวยตบอกเสบจากยาไอโซไนอะสด

ประมาณรอยละ 1 ตอป23 จากการศกษาของ Steeleและคณะ24 (ตารางท 2) ในปพ.ศ. 2503-2523 พบวาอตราการเกดตบอกเสบรอยละ 0.6 สวน Nolan และคณะ25 ทำการสำรวจ 7 ปพบเพยงรอยละ 0.1-0.3 อยางไรกด พบตบอกเสบไดมากขนถงรอยละ 2.7 ถาใชรวมกบยาไรแฟมพซน (rifampicin) นอกจากนยงพบเพมขนในผสงอาย โดยเฉพาะอยางยงอายมากกวา 65 ปพบประมาณรอยละ 4.6 โรคตบและผดมสราเปนประจำพบประมาณรอยละ 2.6 ปจจยเสยงอนๆ ไดแก หญงตงครรภ หรอผทรบประทานยาทกระตนการทำงานของไซโตโครมพ (cytochrome P 450) เชน ยากนชกไดแลนตน (dilantin) ดงนนควรใชยาดวยความระมดระวงหมนตรวจการทำงานของตบทกเดอนหรอเมอเรมมอาการ หยดยาเมอระดบเอนไซมอะมโนทรานเฟอเรส(aminotranferases) เพมสงขนมากกวา 3-5 เทาของคาปกต

ตารางท 2 แสดงการเกดตบอกเสบจากยาไอโซไนอะสด24

โรคของเสนประสาทสวนปลายสมพนธกบขนาดของยาไอโซไนอะสด พบนอยกวารอยละ 0.2 ถาใชยาขนาดปกต มกเกดในผทมปจจยเสยงตอการเกดโรคของเสนประสาทสวนปลายอยเดม ผทขาดวตามน ดมสราเบาหวาน โรคไต หญงตงครรภหรอเลยงบตรดวยนำนมการใหวตามนบหก (pyridoxine) ขนาด 25 มลลกรมตอวน ชวยปองกนการเกดได

มรายงานการเกดปฏกรยาตอบสนองความไวตอยา เชน ไข ผนคน สตเวน จอหนสน (Stevens Johnsonsyndrome) เมดเลอดขาวตำ เมดเลอดแดงแตกงายปวดขอ ชก อาการทางระบบประสาท หรอลกษณะคลายโรคลปส พบแอนตบอดตอภมคมกนตวเอง (anti-nuclear antibodies) ไดถงรอยละ 20 พบการเกดอาการโรคลปสไดนอยกวารอยละ 1 แตหากเกดตองหยดยาทนท


บางรายงานพบวา หากรบประทานอาหารทมสวนประกอบของโมโนเอมน (monoamine) เชน ไวน อาจทำใหระดบโมโนเอมนสงจนเกดอาการเปนพษได

ปฏกรยากบยาอน ไดแก เพมระดบยากนชกฟนลโตอน (phenytoin) และ คาบามาซปน(carbamazepine) ดงนน อาจตองตรวจระดบยากนชกในเลอดเพอปรบขนาดยา

ไรฟาไมซน (rifamycins)

ไรฟาไมซน ประกอบดวย ไรแฟมปน(rifampin) ไรฟาบตน (rifabutin) และ ไรฟาเพนตน (rifapentine) เปนยาตวสำคญในการรกษาวณโรคทกรปแบบและจำเปนตลอดระยะเวลาการรกษา ออกฤทธขดขวางการสรางไรโบนวคลอคแอสด (RNA)ในขนตอน transcription โดยจบกบสวนเบตา (β-subunit of RNA polymerase) (ภาพท 1) ฆาเช อวณโรคทงขณะทกำลงแบงตวอยางรวดเรวและเชอทสงบอย ขนาดของไรแฟมปนในผใหญ 10 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน ขนาดสงสด 600มลลกรมตอวน ไรแฟมปนทำใหเปลยนสสารคดหลงตางๆของรางกาย เชน นำตา เหงอ ปสสาวะ หรอแมแตสคอนแทคเลนส ผลขางเคยงอนๆ ไดแก ผนคน(รอยละ 6) คลนไส ทองเสย ปวดทอง อาจพบระดบบลรบนสงขนไดชวคราว (รอยละ 0.6) ซงอาการเหลานมกไมจำเปนตองหยดยา ยาไรแฟมปนทำใหเกดตบอกเสบนอยมาก เกอบรอยละ 0 หากใชรวมกบยาไอ

โซไนอะสด จะเพมการเกดตบอกเสบไดถงรอยละ 2.7แตหากใชรวมกบยาอนทไมใชไอโซไนอะสด จะเพมการเกดตบอกเสบรอยละ 1.1

หากใชยาไรแฟมปนเกนขนาดทกำหนด หรอใชยาแบบ 2-3 ครงตอสปดาห อาจเกดอาการคลายไขหวดใหญอนฟเอนซา (influenza) ไดประมาณรอยละ 0.4-0.7 คอ มไข หนาวสน ปวดศรษะ ปวดเมอยตามตวปวดขอ อาการเหลานมกเกดหลงรบประทานยา 1-2ชวโมง และอาจนานถง 8 ชวโมง เชอวาเปนปฏกรยาตอบสนองทางระบบภมคมกน พบในผทรบประทานยาเปนชวงๆมากกวาการรบประทานยาทกวน โดยเกดไดทกเวลาในระหวางการรกษา แตมกพบหลงจากรบประทานไปแลวประมาณ 3-6 เดอน Grosset และคณะ26 เปรยบเทยบการรบประทานยาไรแฟมปน พบวาถารบประทานขนาด 1200-1800 มลลกรม ตอสปดาหเกดอาการคลายอนฟเอนซารอยละ 35-57 ถารบประทานขนาด 900 มลลกรมตอสปดาห เกดอาการคลายอนฟเอนซารอยละ 22-31 และเกดเพยงรอยละ 10 ถารบประทานขนาด 600 มลลกรมตอสปดาห

ปฏกรยาตอบสนองทางภมคมกน เชน เกรดเลอดตำ ซดจากเมดเลอดแดงแตก เกดนอยมากกวารอยละ0.1

ยาไรแฟมปนมปฏกรยาตอยาอนๆมากมาย เนองจากเปนตวกระตนการทำงานของเอนไซมตางๆทแรงเชน กระตนไซโตโครม พ 450 (cytochrome P 450)ลดระดบยาคมกำเนดในกระแสเลอด เพมการขบเมทาโดน (methadone) ทำใหเกดอาการถอนยา และเพมการขบกลโคคอตคอยด (glucocorticoids) ทำใหเกดตอมหมวกไตทำงานตำได ดงนนควรระวงในการใชยาอนรวมกบยาไรแฟมปน

ยาใหมอกตวหนง ในกลมไรฟาไมซน คอ ไรฟาลาซล (rifalazil, RLZ) (KRM1648 หรอbenzoxazinorifamycin) เปนยากงสงเคราะหทออกฤทธนาน จากการทดลองในหน27 พบวามประสทธภาพ


ดกวาไรแฟมพซนและไรฟาบตน สวนในคนพบวายาไรฟาลาซลอาจทำใหเกดผลขางเคยงคลายไขหวดใหญ ลดจำนวนเมดเลอดขาวและเกรดเลอดช วคราว แตประสทธภาพไมไดดกวายาไรแฟมพซน ดงนนการใชยาไรฟาลาซลคงตองรอการศกษาอนมาสนบสนนเพมเตม

พยราซนาไมด (pyrazinamide)

พยราซนาไมด (pyrazinamide) เปนยาอกหนงชนดในกลมยาหลกในการรกษาวณโรคทกรปแบบรบกวนการขนสงของเยอหมเซลลและขดขวางการสรางพลงงานในสวนของกรดไขมนขนาดสน (short-chain,fatty-acid precursors) (ภาพท 1) ขนาดในผ ใหญ20-25 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน ยาสามารถผานเขาระบบประสาทสวนกลางไดด ระดบยาในนำไขสนหลงเทากบในกระแสเลอด ถกกำจดโดยตบแตขบออกทางปสสาวะ ระดบยาอาจสะสมหากผปวยไตวาย ดงนนควรลดขนาดยาลงเหลอ 25-35 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน สามวนตอสปดาห อาการขางเคยง ไดแก ผน คลนไส อาเจยน เบออาหาร กรดยรคในเลอดสง การเปนพษตอตบ อยางไรกดเกดพษตอตบนอยมาก หากใชยาขนาดนอยกวา 25 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน จากการศกษา ผปวย430 ราย ของ Yee และคณะ28 ในป พ.ศ. 2533 ถง2542 พบวา พยราซนาไมดกอใหเกดผลขางเคยงดานตบอกเสบและผนมากกวายาหลกตวอนๆ (พยราซนาไมดรอยละ 6 ไอโซไนอะสดรอยละ 4 ไรแฟมปนรอยละ 3) โดยพบมากในเพศหญง อายมากกวาหกสบป

เชอชาตเอเชย และภาวะภมคมกนบกพรอง อาการปวดตามขอพบไดรอยละ 40 ซงตอบสนองตอการใหยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด โดยไมจำเปนตองหยดยา

อแทมบทอล (ethambutol)

อแทมบทอล (ethambutol) เปนยาหลกในการรกษาวณโรคทกรปแบบ ใชชวยปองกนการด อยาไรแฟมปน เมอเกดการดอตอยาไอโซไนอะสดแลวตงแตแรก ยบยงการสรางอะราบโนกาแลคแตนของผนงเซลลยาผานเขาเยอหมสมองทมการอกเสบไดแตไมมการรายงานประสทธผลตอการรกษาวณโรคเยอหมสมอง29

ขนาดยาในผใหญ 15-20 มลลกรมตอนำหนกตว 1กโลกรมตอวน ยาถกขบออกทางไต ดงนนควรลดขนาดยาลงเมอคาการกำจดครอะตนน นอยกวา 20 มลลลตรตอนาท ผลขางเคยงของยาอแทมบทอล ไดแก ลดระดบการมองเหนและสญเสยการแยกแยะสแดงและสเขยว ขนกบขนาดยาทใช (พบรอยละ 18 เมอใชขนาดยามากกวา 30 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน) โดยอาจเกดหนงหรอทงสองตากได จงไมนยมใชในเดก เนองจากไมสามารถเฝาระวงได Leibold30 พบวาไมมความแตกตางในการเกดปญหาการลดระดบการมองเหน เมอเปรยบเทยบระหวางการใชยาอแทมบทอลขนาด 15 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวนกบการไมใชยาอแทมบทอล อยางไรกตามควรตรวจระดบสายตา (Snellen chart) และการแยกแยะส(Ishihara tests) ไวเปนพนฐานกอนการรบประทานยา จากนนตรวจสายตาทกเดอน เม อผปวยมาตรวจตดตาม และหยดยาทนททมความผดปกตของสายตา


เพราะอาจสญเสยการทำงานของสายตาแบบถาวรไดผลขางเคยงอน เชน ผน ปลายประสาทอกเสบ

ไซโคลซรน (cycloserine)

ไซโคลซรน (cycloserine) เปนยาอนดบรองในการรกษาเชอวณโรคดอยา อาจใชชวคราวรวมกบในกรณผปวยเกดตบอกเสบ ยบยงการสรางเปบตโดไกลแคน (peptidoglycan) ขนาดยาในผ ใหญ 10-15มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน ขนาดสงสด1,000 มลลกรมตอวน โดยปกตใชขนาด 500-750มลลกรมตอวน แบงใหวนละ 2 ครง ไมควรใชยาในหญงตงครรภหรอไตวายทมคาการกำจดครอะตนน นอยกวา 50 มลลลตรตอนาท รวมทงเพมการชกไดในผปวยทมตบอกเสบจากสรา ผลขางเคยงทางระบบประสาทจากยาไซโคซรนพบไดตงแตปวดศรษะ อาการทางจตจนถงชก แตพบปลายประสาทอกเสบนอยมาก โดยรายงานจาก Murray31 พบวาหากรบประทานยา 500มลลกรม วนละ 2 ครง พบอาการชกไดถง 16% แตถารบประทานยาเหลอ 500 มลลกรม วนละคร งพบอาการชกเพยงรอยละ 3 อาจใหไพรดอกซน(pyridoxine) วนละ 100-200 มลลกรมปองกนการเกดผลขางเคยงทางประสาทได ควรนดตรวจตดตามอาการทางจตและประสาทอยางสมำเสมอ วดระดบยาในเลอดเพอปรบขนาดยาใหเหมาะสม

เอไทโอนาไมด (ethionamide)

เอไทโอนาไมด (ethionamide) ยาอนดบรองสำหรบเชอวณโรคทดอยาอกชนดหนง ยบยงการสรางกรดไมโคลก (mycolic acid) ขนาดยาในผใหญ 15-20 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน โดยปกตใชขนาด 500-750 มลลกรมตอวน แบงใหวนละ 1-2ครง โดยใหกอนนอนหรอกอนอาหารมอหลก เนองจากผลขางเคยงสวนใหญเกยวกบระบบทางเดนอาหาร ทำใหเสยการรบรรส คลนไส อาเจยน เบออาหาร ปวดทองอาจพบตบอกเสบไดรอยละ 2 เพราะโครงสรางคลายไอโซไนอะสด ดงนนควรระวงการใชยาในผทมโรคตบอยเดม และหมนตดตามการทำงานของตบอยางสมำเสมอ

ผลขางเคยงทางระบบตอมไรทอ เชน เตานมโตขน ผมรวง ตอมธยรอยดทำงานตำ สญเสยความตองการทางเพศ อาจพบปญหาการปรบระดบนำตาลในผปวยเบาหวานได นอกจากนยงมรายงานพบปลายประสาทอกเสบ ประสาทตาอกเสบ วตกกงวล ซมเศรา และอาการทางจตไดประมาณรอยละ 1-2

ไมควรใชยานในหญงตงครรภ เนองจากยาผานรกได สวนผปวยไตวายทมคาการกำจดครอะตนน นอยกวา 30 มลลลตรตอนาทควรลดขนาดยาเหลอ 250-500 มลลกรมตอวน


สเตรบโตไมซน (streptomycin)

ออกฤทธโดยยบยงการสรางโปรตนของเชอวณโรค ขนาดยาในผใหญ 15 มลลกรมตอนำหนกตว 1กโลกรมตอวน อาจให 10 มลลกรมตอนำหนกตว 1กโลกรมตอวน ถาอายมากกวา 59 ปหรอผปวยไตวายโดยสวนใหญใหยา 5-7 วนตอสปดาห ในชวง 2-4เดอนแรก จากนนจงลดเหลอ 2-3 วนตอสปดาห

ผลขางเคยงทสำคญทสด คอ พษตอระบบห ทงการไดยนและการทรงตว พบปจจยเสยงเพมขนในผสงอาย หญงตงครรภ ผใชยาขบปสสาวะรวมดวย ผใชยาstreptomycin ขนาดสง หรอขนาดยาสะสมมากกวา100-120 กรม ผลขางเคยงอ น ไดแก พษตอระบบประสาท พบมอาการชารอบปากไดทนทหลงฉดยา พษตอระบบไตโดยพบนอยกวายาตวอ น (amikacin,kanamycin, or capreomycin) มการศกษาในปพ.ศ.2490 32พบผปวยไตวายทตองหยดยาประมาณรอยละ 2ดงนนควรตรวจการทำงานของไต การไดยนเสยง รวมถงการทรงตวไวเปนพนฐานกอนเรมยาสเตรบโตไมซน

อะมคาซนและคานาไมซน (amikacin andkanamycin)

ยาอนดบรองชนดฉดอกชนดหนงในการรกษาวณโรคดอยา ซงยาสองชนดนสามารถดอขามกนได สวนสายพนธทดอ streptomycin ยงตอบสนองตอยาสองชนดนได ขนาดและและผลขางเคยงตอระบบหเหมอนยา streptomycin แตกอใหเกดผลกระทบดานการทรงตวนอยกวา จากรายงานการศกษาของ Black และคณะ33 พบวายา amikacin กอใหเกดการสญเสยการไดยนเสยงความถสงไดถงรอยละ 24 และพบอตราการเกดสงขนในรายทไดยาขนาดสงและหรอระยะเวลานานขน

ยา amikacin และ kanamycin ทำใหเกดผลเสยตอไตมากกวายา streptomycin โดยเฉพาะอยางยงรายทมคาครอะตนนสงอยกอน ใชยาขนาดสง และไดรบยาอนทมผลเสยตอไตรวมดวย เนองจากยาขบออกทางไต จงควรใชยาดวยความระมดระวง รวมทงตรวจการทำงานของไตเปนระยะๆ นอกจากนยงมผลตอไตของทารกในครรภและกอใหเกดหพการแตกำเนด ดงนนไมควรใชยาสองชนดนในหญงตงครรภ

คาปรโอไมซน (capreomycin)คาปรโอไมซน (capreomycin) ยาฉดใชไดทง

เขากลามเนอและเขาหลอดเลอดดำ ใชรกษาวณโรคดอยา ขนาดยาในผใหญ 15 มลลกรมตอนำหนกตว 1กโลกรมตอวน สวนใหญใหยา 5-7 วนตอสปดาหในชวงแรก และลดเหลอ 2-3 วนตอสปดาห ใน 2-3เดอนถดมาหรอหลงจากผลเพาะเชอกลบมาเปนปกตอยางไรกด ควรลดขนาดยาในผสงอาย ผมภาวะไตทำงานบกพรอง ภาวะโปแตสเซยมหรอแมกนเซยมตำ และ


ไมควรใชยาในหญงตงครรภ นอกจากนยงรบกวนการทรงตว ทำใหไดยนเสยงผดปกตในหและหหนวกได กอนการใชยาควรตรวจการทำงานของไต ระดบเกลอแรโปแตสเซยมและแมกนเซยม ไวเปนพนฐานและตรวจระหวางการใชยาเปนระยะๆ ดวย

พาราอะมโนซาลสลก แอสด (para-aminosalicylicacid)

พาราอะมโนซาลสลก แอสด (para-aminosalicylic acid) ขดขวางกระบวนการเมตาโบลสมของกรดโฟลกและเหลก ชนดรบประทานขนาด 8-12 กรม แบงให 2-3 ครงตอวน มการรวบรวม34ผปวยวณโรค 7,492 ราย พบวา 38 ราย (รอยละ 0.5) เกดตบอกเสบ ผลขางเคยงอน ไดแก การดดซมไขมนผดปกต ระดบโฟเลตในเลอดตำ ตอมธยรอยดทำงานตำการแขงตวของเลอดผดปกต ดงนนควรตรวจเลอดทางหองปฏบตการอยางสมำเสมอทก 1-3 เดอน

ฟลออโรควโนโลน (fluoroquinolones)

ฟลออโรควโนโลน (fluoroquinolones) ไดแกลโวฟลอกซาซน (levofloxacin) มอกสฟลอกซาซน(moxifloxacin, MXF) และกาตฟลอกซาซน(gatifloxacin) จากการทดลองในหน35 พบวาเมอใหยามอกสฟลอกซาซนรวมกบไรแฟมพซนและไพราซนาไมด (MXF-RIF-PZA) มประสทธภาพในการฆาเชอวณโรคดกวายาไอโซไนอะสด ไรแฟมพซนและไพราซนาไมด (INH-RIF-PZA) ยาในกลมนออกฤทธยบยงการสรางกรดดออกซไรโบนวคลอค (DNA) ถงแมไมไดรบการยอมรบจากองคการอาหารและยา แตถกนำมาใชในรายทดอยาหรอทนผลขางเคยงของยาหลกไมได ซงในอนาคตยากลมฟลออโรควโนโลนน อาจถกนำมาใชเปนยาหลกในการรกษาวณโรคทงดอยาและไมดอยาได ขนาดของยาลโวฟลอกซาซน 500-1,000 มลลกรมตอวน ขนาดของยามอกสฟลอกซาซน 400 มลลกรมตอวน ยากลมนผานเขาระบบประสาทสวนกลางไมดนกประมาณรอยละ 16-20 ของระดบยาในกระแสเลอดรวมทงยงดอยาไดรวดเรว จงควรเลอกใชยาใหเหมาะสม ผลขางเคยงระบบทางเดนอาหาร (รอยละ 0.5-1.8) ไดแก คลนไส ทองอด ระบบประสาท (รอยละ0.5) ไดแก เวยนศรษะ ปวดศรษะ นอนไมหลบ ระบบผวหนง (รอยละ 0.2-0.4) ไดแก ผน คน ผนแพแสง

ยาลดกรดและยาท ม ส วนประกอบของประจบวกรบกวนการดดซมยากลมฟลออโรควโนโลนควรรบประทานยาหางจากยาเหลานอยางนอยสองชวโมงยากลมนถกขบออกทางไตประมาณรอยละ 80 จงควรปรบขนาดยาเมอผปวยมคาการกำจดครอะตนน นอยกวา50 มลลลตรตอนาท นอกจากนยาไมถกกำจดโดยการฟอกไตดงนนไมตองเพมขนาดยาอกหลงลางไต

ยากล มออกซาโซลดโนน (oxazolidinones)ยาปฏชวนะกล มใหมไดรบการยอมรบโดย

องคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา ในการรกษาแบคทเรยแกรมบวกดอยา ออกฤทธโดยยบยงขนตอน


แรกของการสรางโปรตนโดยการจบสวนของไรโบโซมชนด 50S (ribosomel 50S subunits) ทสวนใหญอยภายในโดเมน 5 ของไรโบนวคลอคชนด 23S (domainV of the 23S rRNA) นอกจากนยงมฤทธตานเช อวณโรคในหน อยางไรกดยงไมมรายงานการใชยานในคน

ยากล มอะโซล (azole drugs)

กลมยารกษาเชอราทสามารถยบยงการเตบโตของเชอวณโรคได เชน ยาไมโคนาโซล (miconazole)ยาโคลไตรมาโซล (clotrimizole) ยาออกฤทธทสวนของโครโมโซมของเชอวณโรค ทมสวนประกอบทางเคมคลายไซโตโครมพ 450 (cytochrome P 450homologs) ทงในระยะกำลงแบงตวและระยะอยนงนำไปสการศกษาความสมพนธระหวางไซโตโครมพ 450และความไวของเชอตอยาอะโซล ซงคงตองรอการศกษาใหมๆตอไปในอนาคตหลกการรกษาวณโรค

จดประสงคหลกในการรกษาวณโรค คอ กำจดเช อวณโรคอยางรวดเรว ลดการเกดการดอยา และปองกนการกลบเปนซำของโรค เพอใหบรรลวตถประสงคจงมการใชยาหลายชนดเปนระยะเวลานาน หลายทฤษฎกลาวถงการกลายพนธของเชอ (mutation) ททำใหเกดการดอยา พบวามการกลายพนธตามธรรมชาตของเช อวณโรคตอยา isoniazid และ streptomycinประมาณ 1 ใน 106 ตอยาไรแฟมปนประมาณ 1 ใน 108

และตอยาอแทมบทอลประมาณ 1 ใน 105 ดงนนสำหรบการกลายพนธตอยาไอโซไนอะสดและไรแฟมปนพบในอตรา 1 ใน 1014 จงเปนการยากทจะดอยา 2 ชนดนพรอมกน ดงนนหลายการศกษาแสดงใหเหนวาการให

Miconazole

ยาหลายชนดรวมกน ปองกนการเกดเชอดอยาไดมากกวาการใหยาเพยงชนดเดยว การรกษาในปจจบนจงแนะนำใหใชยาไอโซไนอะสดและไรแฟมปนรวมกบยาอน เชน ยาอแทมบทอลและสเตรบโตไมซน

ผปวยสวนใหญ ตอบสนองตอการรกษาเปนอยางด พบวามากกวารอยละ 80 ตรวจเสมหะไมพบเชอ ภายหลงการรบประทานยาประมาณสองเดอน สวนผปวยทเหลอมการกลบเปนซำของโรคและไมตอบสนองตอการรกษาโดยเฉพาะอยางยงรายทรบประทานยาไมนานพอ

ผทสงสยวาเปนวณโรค ควรไดรบการใชวธมาตรฐานในการเกบ การนำสง การเพาะเชอและยนยนผลการเพาะเชอจากสงสงตรวจ รวมถงตรวจความไวของเชอวณโรคตอยาปฏชวนะ โดยเกบเสมหะสงตรวจอยางนอยสามครง หางกน 8-24 ชวโมง ถาไมสามารถเกบเสมหะได ใหกระตนใหไอดวยนำเกลอเขมขนหรอสองกลองหลอดลม และแยกผทสงสยหรอยนยนวาเปนวณโรค เพอลดการแพรกระจายเชอ รวมถง รายงานผทตดเชอตอหนวยงานสขภาพในแตละพนท เพอการรกษาอยางตอเนองหลงผปวยออกจากโรงพยาบาล ทงยงสามารถหาผตดเชอรายอนทสมผสกบผปวย (ตารางท 3)

กรณทผลเสมยรหรอผลเพาะเชอเปนปกต หรอรายทตดเชอไวรสเอชไอว ตดยาเสพตดชนดฉดเขาหลอดเลอดดำ สมผสใกลชดผปวยวณโรค อาจใชวธทดสอบทางผวหนงโดยนำโปรตนมาสกดใหบรสทธ เรยกการทดสอบทเบอรคลน (PPD-tuberculin skin test)โดยการใชวธ Mantoux มาชวยในการประกอบการวนจฉย ซงวธนทำงาย ผลขางเคยงนอย อานผลหลงการทดสอบท 48-72 ชวโมง โดยถอวาเปนบวก ในกรณดงตอไปน

- ขนาดมากกวาหรอเทากบ 5 มลลเมตร ในรายทสมผสใกลชดผปวยวณโรค ตดเชอไวรสเอชไอวภาวะภมคมกนตำ หรอภาพรงสวทยาของปอดบงวาเคยตดเชอวณโรคมากอน


- ขนาดมากกวาหรอเทากบ 10 มลลเมตร ในรายทเดนทางมาจากแหลงทมความชกของวณโรค ตดยาเสพตดชนดฉดเขาหลอดเลอดดำ หรอในเดกอายนอยกวา 4 ป

- ขนาดมากกวาหรอเทากบ 15 มลลเมตร ในรายทไมเคยสมผสและไมมปจจยเสยงตอการเกดโรค

ผทตดเชอวณโรคควรไดรบการตรวจหาเชอไวรสเอชไอวภายใน 2 เดอน หลงการวนจฉยวาเปนวณโรค

เพอประโยชนในการแนะนำผปวย การหาโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ และเลอกยาตานไวรสเอดส โดยสามารถรกษาดวยสตรยามาตรฐานได มเพยงบางรายเทานนทอาจตองรกษาดวยระยะเวลาทนานขน รายงานจากสหรฐอเมรกาในปพ.ศ. 2536-2537 พบวารอยละ 14 ของผปวยวณโรคตรวจพบเช อเอชไอว และบางพ นท พบโรคเอดสรวมกบวณโรคถงรอยละ 58

ตารางท 3. แสดงคำแนะนำสำหรบการดแลรกษาวณโรคในประเทศสหรฐอเมรกา

INH : isoniazid, RIF : rifampicin, PZA : pyrazinamide, EMB : ethambutol, SM : streptomycin, TB :tuberculosis, CDC : Center for Diseases Control and Prevention

- Obtain bacteriologic confirmation and susceptibility testing for patients with TB orsuspected of having TB

- Place persons with suspected or confirmed smear-positive pulmonary or laryngeal TB inrespiratory isolation until noninfectious

- Begin treatment of patients with confirmed or suspected TB disease with 1 of thefollowing drug combinations, depending on local resistance patterns: INH, RIF, PZA, orINH, RIF, PZA, EMB, or INH, RIF, PZA, SM

- Report each case of TB promptly to the local public health department- Perform HIV testing for all patients with TB- Treat patients with TB caused by a susceptible organism for 6 months, using an ATS/

CDC-approved regimen- Reevaluate patients with TB who are smear positive at 3 months for possible nonadherence

or infection with drug-resistant bacilli- Add >2 new antituberculosis agents when TB treatment failure is suspected- Perform tuberculin skin testing on all patients with a history of >1 of the following: HIV

infection, injection drug use, homelessness, incarceration, or contact with a person withpulmonary TB

- Administer treatment for latent TB infection to all persons with latent TB infection, unlessit can be documented that they received such treatment previously


การตดสนใจเรมยารกษาวณโรค ควรใชขอมลดานระบาดวทยา อาการทางคลนก ผลการตรวจเสมหะอยางนอยสามครง และภาพทางรงสวทยาเปนพนฐาน อยางไรกดควรเรมการรกษาดวยยาสชนด โดยไมตองรอผลการเพาะเชอวณโรคและกรณทผลเสมยรเปนปกตแตอาการทางคลนกเขาไดกบวณโรคกตาม ยกเวนกรณอยในถนทด อตอยาไอโซไนอะสด นอยกวารอยละ 4สามารถใชยา 3 ชนดได

ยาทถอวาเปนมาตรฐานในการรกษาเปนอนดบแรก คอ ยาไอโซไนอะสด ยาไรแฟมปน ยาไพราซนาไมด และยาอแทมบทอล จงมการแบงระยะเวลาการรกษาเปน 2 ชวง คอ ระยะเขมขน 2 เดอนแรก(intensive phase) ใชยา 4 ชนดขางตน และ 4 เดอนถดมาเปนระยะตอเน อง (continuation ormaintenance phase) ใชยา 2 ชนด คอ ยาไอโซไนอะสด และไรแฟมปน

การรบประทานยาเปนเวลา 6 เดอน (26สปดาห) เปนมาตรฐานทใชกนในปจจบน ทงในเดกและผใหญทผลเพาะเชอวณโรคเปนบวก สำหรบในผใหญแบงเปนหลายสตร (ตารางท 4-5) ประกอบดวย INH,RIF, PZA, และ EMB วนละคร งใน 2 เดอนแรก(สตรท 1) หรอวนละครงใน 2 สปดาหแรก ตามดวย2 ครงตอสปดาห ใน 6 สปดาหตอมา (สตรท 2) หรอ3 ครงตอสปดาห (สตรท 3) สตรยาเหลานไดรบการสนบสนนโดยการศกษาแบบยอนหลงจาก The BritishMedical Research Council (BMRC) พบการด อยาไอโซไนอะสดแตไมคอยพบการรกษาลมเหลวหรอการกลบเปนซำ ถาใชยารวมกนทง 4 ชนดในระยะเขมขน ถาสามารถตรวจยนยนวาเชอไวตอยาไอโซไนอะสดและไรแฟมพซนจรง อาจไมจำเปนตองใชยาอแทมบทอลหรอสามารถหยดยาไดทนทหลงทราบผลการทดสอบ อยางไรกดความเปนจรงมกไมทราบผลการทดสอบกอน 4-8 สปดาห


ตารางท 4. สตรยารกษาวณโรคปอดทผลเพาะเชอเปนบวก

1 : isoniazid, R : rifampicin, 2 : pyrazinamide, E : ethambutol, wk : week

Initial phase Continuation phaseRegimen Drugs Interval and dose Drugs Interval and dose 1 I R Z E 7 days/wk for 56 doses I R 7 days/wk for 126 doses

(8 weeks) or (18 weeks) or5 days/wk for40 doses 5 days/wk for 90 doses(8 weeks) (18 weeks)

I R Twice weekly for 36 doses(18 weeks)

2 I R Z E 7 days/wk for 14 doses I R Twice weekly for 36 doses(2 weeks) then (18 weeks)twice weekly for 12 doses(6 weeks) or5 days/wk for 10 doses(2 weeks) thentwice weekly for 12 doses(6weeks)

3 I R Z E 3 times/wk for 24 doses I R 3 times/wk for 54 doses(8 weeks) (18 weeks)

4 I R E 7 days/wk for 56 doses I R 7 days/wk for 217 doses(8 weeks) or (31 weeks) or5 days/wk for 40 doses 5 days per week for 155 doses(8 weeks) (31 weeks)

I R Twice weekly for 62 doses(31 weeks)


ตารางท 5. แสดงขนาดยาทใชในผใหญ

ยา ขนาดตอวน ขนาด 2 ครงตอสปดาห ขนาด 3 ครงตอสปดาหIsoniazid 5 มก./กก. สงสด 300 มก. 15 มก./กก. สงสด 900 มก. 15 มก./กก. สงสด 900 มก.Rifampin 10 มก./กก. สงสด 600 มก. 10 มก./กก. สงสด 600 มก. 10 มก./กก. สงสด 600 มก.Pyrazinamide 15-30 มก./กก. สงสด 2 ก. 50-70 มก./กก. สงสด 4 ก. 50-70 มก./กก. สงสด 3 ก.Ethambutol 15-25 มก./กก. 50 มก./กก. 25-30 มก./กก.Streptomycin 15 มก./กก. สงสด 1 ก. 25-30 มก./กก. สงสด 1.5 ก. 25-30 มก./กก. สงสด 1.5 ก.

ระยะตอเนอง (continuation or maintenancephase) ใชยา 2 ชนด คอ ยาไอโซไนอะสด และไรแฟมปน เปนเวลาอยางนอย 4 เดอน (18 สปดาห)โดยสามารถใหยาไดทงวนละ 1 ครง สปดาหละ 2 ครงหรอ 3 ครงตอสปดาห

นอกจากน บางรายอาจตองใหการรกษารวม 9เดอน โดยเพมระยะตอเนองอก 3 เดอน ดงตอไปน

- โพรงวณโรคปอด (cavity) ทยงมผลเพาะเชอจากเสมหะเปนบวก หลงรกษานาน 2 เดอน

- รายทไมไดรบประทานยาไพราซนาไมด ในระยะเขมขน

- รายทรบประทานยาไอโซไนอะสดและไรแฟมปน สปดาหละครง และยงมผลเสมหะเปนบวก

เมอสนสดการรกษาการรบประทานยารกษาวณโรค ควรรบประทาน

เวลาเดยวกน อาจใชเปนยาชนดเมดรวม เพองายและสะดวกสำหรบผ ปวย ลดความผดพลาดในการรบประทาน รวมทงลดการเกดการดอยาในอนาคต อยางไรกด อาจเพมยาชนดเมดแยกบางตว ในรายทนำหนกตวมากกวา 90 กโลกรม เพราะขนาดยาแตละตวในยาชนดเมดรวมอาจไมเพยงพอ เชน ยาไพราซนาไมด เปนตน ระยะเวลารกษารวม 6 เดอน โดยมยาไอโซไนอะสดและไรแฟมปน ตลอดระยะเวลาการรกษา ถาตดเชอวณโรคเยอหมสมอง กระดกและขอ อาจใหการรกษานานถง 12 เดอน (ตารางท 6)


ผปวยทมโรคทางอายรกรรมอน ควรระวงในการใชยารกษาวณโรค เนองจากยามปฏกรยากบยาอนๆมากอาจทำใหระดบยาในกระแสเลอดเปลยนแปลง การรกษาไมไดผลเทาทควร

ประเมนการตอบสนองตอการรกษาโดยสงเกตจากอาการและผลการตรวจเสมหะ ถากอนการรกษามผลเสมหะเปนบวก แนะนำใหตรวจเสมหะหลงจากรกษานานสองเดอน โดยไมตองตรวจภาพรงสวทยาทสองเดอน ใหตรวจหลงเสรจสนการรกษาทหกเดอนไดเลยแตหากกอนการรกษามผลเสมหะเปนลบ ใหตรวจภาพรงสวทยาหลงรกษาสองเดอนแทน

เมอรกษานาน 2 เดอนแลวอาการไมดขน ยงมผลการตรวจเสมหะเปนบวก หรอเสมหะเปลยนจากลบเปนบวก ถอวาการรกษาลมเหลว หากสงสยวาการรกษาลมเหลวจากการดอยา ใหเพาะเชอสงสงตรวจอกครงรวมถงการทดสอบความไวตอยา แนะนำใหเพมยาอกอยางนอย 2 ชนด ระหวางรอผลเพาะเชอและความไวตอยา เพอลดโอกาสการดำเนนตอของการดอยา อยางไรกด ควรปรกษาผเชยวชาญเฉพาะทางดวย

โดยปกต ไมจำเปนตองตรวจการทำงานของตบและไตทกราย ถาไมมความผดปกตตงแตกอนการรกษารายทมความผดปกตของตบหรอไต หรอมอาการทบงบอกความผดปกต ควรตรวจตดตามการทำงานอยางตอเนอง รวมถงตรวจวดระดบสายตาและการมองเหนส ในรายท ไดรบยาอแทมบทอล มากกวา 10-15มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมตอวน หรอรบประทานยามานานกวา 2 เดอนการใชยาชนดเมดรวม42

เนองจากการรกษาวณโรคตองใชยาหลายชนดรวมกน รวมทงปรบขนาดยาตามนำหนกตวของผปวยทำใหตองรบประทานยาถง 9-12 เมดตอวน ในระยะ2 เดอนแรก และ 3-9 เมดตอวน ในระยะ 4-6 เดอนถดมา จงมการนำยาชนดเมดรวมมาใช เพอใหจำนวนเมดยาลดเหลอเพยง 3-5 เมดตอวน ซงงายตอการรบประทานยา ปองกนการรบประทานยาไมครบ ทงนยงงายตอการคำนวณขนาดยาและการสงยาของแพทยรายงานจากประเทศฮองกง ในปพ.ศ. 2532 พบวา เพยงรอยละ 1 ของผปวยทรบประทานยาชนดเมดรวมทง

ตารางท 6. แสดงระยะเวลาการรกษาวณโรคนอกปอดตำแหนง ระยะเวลา

-ตอมนำเหลอง 6 เดอน-กระดกและขอ 6-9 เดอน-เย อหมปอด 6 เดอน-เยอหมหวใจ* 6 เดอน-ระบบประสาทสวนกลางและเยอหมสมอง* 9-12 เดอน-วณโรคกระจาย 6 เดอน-ระบบทางเดนปสสาวะ 6 เดอน-เย อหมชองทอง 6 เดอน

* แนะนำใหใชยาคอตโคสเตยรอยดรวมดวย


หมด 312 รายทแสดงความเหนเกยวกบความลำบากในการรบประทานยา เปรยบเทยบกบรอยละ 5 ของผปวย308 ราย ทรบประทานยาชนดแยกเมด สวนผลขางเคยงจากยา พบวาเทากนทงสองกลม สวนประเทศบราซลและแอฟรกาใต กพบปญหาการดอยาลดลง (รอยละ5.4 ลดลงเหลอรอยละ 0.9 และรอยละ 4 ลดลงเหลอรอยละ 1.1 ตามลำดบ) หลงจากใชยาชนดเมดรวมในปพ.ศ. 2537-2540

ปจจบนประเทศสหรฐอเมรกา มการใชยาไรฟาเมท (rifamate) ซงเปนสวนผสมของยาไอโซไนอะสด 150 มลลกรม และไรแฟมพซน 300 มลลกรมอกชนดหนงคอ ไรฟาเตอร (rifater) ซงผสมยาไอโซไนอะสด 50 มลลกรม ยาไรแฟมพซน 120 มลลกรมและยาไพราซนาไมด 300 มลลกรม บางประเทศอาจมการผสมยาหลกทง 4 ชนด ในเมดเดยว ยาชนดเมดรวมเหมาะสำหรบสตรวนละครง บางแหงอาจมการใช

ยาไรฟาเมทคกบยาไอโซไนอะสดสปดาหละ 2 ครง อยางไรกด แมไมมหลกฐานยนยนแนชดวายาชนดเมดรวมมประสทธภาพเหนอกวายาชนดแยก แตผเชยวชาญหลายทานแนะนำใหใชยาชนดเมดรวม ในรายทไมสามารถรบประทานยาชนดแยกเมดทกวนแบบวธDOTs ได

ดงน น องคการอนามยโลก (WHO) และInternational Union Against Tuberculosis andLung Disease (IUATLD) ลงความเหนวาการใชยาชนดเมดรวมมขอด คอ บรหารยางาย ลดความผดพลาดจากการรบประทานยา ทำใหลดโอกาสเกดการดอยาไดในอนาคต จงมสตรยาชนดเมดรวมตามตารางท 7 เปนตน ถงกระนนกตามแมวาใชยาชนดเมดรวมแลว แตองคการอนามยโลกยงแนะนำใหใชวธ DOTs ควบคไปดวย

ตารางท 7. แสดงสตรยาชนดเมดรวมชนดตางๆทไดรบการแนะนำจาก WHO

R : rifampicin, H : isoniazid, Z : pyrazinamide, E : ethambutol

ชนดยารวม ขนาดยาRifampicin + isoniazid + R 150 mg + H 75 mg + Z 400 mg + E 275 mgpyrazinamide + ethambutolRifampicin + isoniazid + pyrazinamide R 150 mg + H 75 mg + Z 400 mg

R 60 mg + H 30 mg + Z 150 mg (paediatric)R 60 mg + H 30 mg (paediatric)

Isoniazid + ethambutol H 150 mg + E 400 mgThioacetazone + isoniazid T 50 mg + H 100 mg

T 150 mg + H 300 mg


ขอควรระวงของการใชยาชนดเมดรวมคอ ไมไดระดบทใชได (bioavailability) ของยาไรแฟมพซน โดยอาจเกดจากการผลตยาทไมไดมาตรฐาน หรอการดดซมยาไมดในผปวยทมโรคทางอายรกรรมรวม เชนโรคเอดส ทำใหการใชยาไมไดมาตรฐาน กอใหเกดการรกษาลมเหลวและดอยาตามมาการดอยา

ปญหาเชอวณโรคดอยามากกวาหนงชนดนน ยากตอการรกษา จากการสำรวจของ Dye และคณะ46 ในผปวยวณโรครายใหมรวม 136 ประเทศ มการดอยาหลายขนาน ถงรอยละ 3.2 การเกดการพฒนาของเชอเปนสายพนธทดอยา โดยการทเชอวณโรคพฒนาสายพนธดอตอยาเพยงหนงชนด ไมทำใหเกดการดอยาทสำคญทางคลนค เช อวณโรคมกด อตอยาไอโซไนอะสด(isoniazid) มากทสด กอใหเกดการดอตอยาไรแฟมพซน (rifampicin) ตามมา เมอเชอดอตอยาหลายชนด

มากขน จงทำใหการรกษาไมไดผลเทาทควร อยางไรกด สวนใหญมกเกดการดอยาภายหลง เชน มเชอปรมาณมากในโพรงของปอด การรบประทานยาไมสมำเสมอ ไมถกตองตามสตรหรอขนาดยา นอกจากนควรสงสย ในกรณทมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน สมผสใกลชดผปวยรายอนทมหลกฐานวาดอยา หรออยในพนททมอบตการณการดอยาสง ซงทำใหการรกษาลมเหลว จงมการแนะนำวธการดแลผปวยวณโรคดอยา (ตารางท 7)และการนำยาชนดตางๆมาใชนอกเหนอจากสตรยาหลก(ตารางท 8) อยางไรกด ยาเหลานมผลขางเคยงมากกวาราคาแพงกวา รวมทงประสทธภาพดอยกวาสตรยาหลกการใชยาหรอเลอกสตรยาควรไดรบคำแนะนำจากผเชยวชาญเฉพาะ รวมถงการรบประทานยาโดยมผสงเกตการณเรยกวธ directly observed therapys (DOTs)รายงานจาก Weis พบวาอตราการดอยาและการกลบเปนซำลดลงในกลมทใชวธ DOTs

ภาพแสดงความชกของการดอยารกษาวณโรคในผปวยรายใหม ป พ.ศ. 2537-2543 รายงานจาก WHO48


ตารางท 7. คำแนะนำในการดแลผปวยวณโรคดอยา

DOTs : directly observed therapy

- ไมเพมยาเพยงตวเดยวในการรกษาวณโรคดอยา- เมอเรมการรกษาใหม ควรนำยาทไมเคยใชอยางนอย 3 ชนด มาทดสอบความไวของเชอ โดย 1 ชนด ควรเปนชนดฉด- อาจใชยาไดถง 4-6 ชนดในรายทดอยาหลายขนาน- ควรใชวธ DOT ในผปวยทกราย- ไมควรรบประทานยาแบบเวนวน ควรใชสตรยาแบบรบประทานทกวน ยกเวนชนดฉด- ไมควรใชยาทผลการทดสอบทางหองปฏบตการรายงานวาดอยา- การดอยาไรแฟมปนมกดอยาไรฟาบตนและไรฟาเพนตนดวย- ไมพบการดอขามกนระหวางยาสเตรบโตไมซนและยาฉดอนๆ- ไมนยมใชยาฉด 2 ชนดพรอมกน เนองจากยงไมไดรบการยนยนประสทธภาพและผลขางเคยง- หากพบการดอยาสเตรบโตไมซนชนดเดยว ใหระวงเชอ M. bovis มากกวา M. tuberculosis

ตารางท 8 สตรยารกษาวณโรคปอดดอยา


เอกสารอางอง1. Harrison's Principles of Internal Medicine

16th Edition. Tuberculosis chap 150, pp2. World Health Organization Fact sheet no

104, revised March 2004. Geneva(Switzerland)7 World Health Organization;2004.

3. Gardner CA, Acharya T, Pablos-MendezA. The global alliance for tuberculosisdrug development—accomplishments andfuture directions. Clin Chest Med. 200526:341-7.

4. สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยในพระบรม-ราชปถมภ, กรมควบคมโรคตดตอ กระทรวงสาธารณสข สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย.แนวทางการวนจฉยและรกษาวณโรคในประเทศ-ไทย พมพครงท 2 (ฉบบปรบปรง)

5. ศนยขอมลโรคตดเชอและพาหะนำโรค6. Jawahar, Current trends in chemotherapy

of tuberculosis. Indian J Med Res, Oct2004,pp398-417.

7. Rich A, Follis RH. 1938. The inhibitoryeffect of sulfanilamide on the developmentof experimental tuberculosis of the guineapig. Bull. Johns Hopkins Hosp.62:77-84.

8. Waksman SA. Suppressive effect ofstreptomycin on the growth of tuberclebacilli in laboratory animals. Am J PublicHealth 1944;34:358.

9. Benator D, Bhattacharya M, Bozeman L,Burman W, Cantazaro A, Chaisson R,et al. Tuberculosis Trials Consortium.Rifapentine and isoniazid once a weekversus rifampicin and isoniazid twice a

week for treatment of drug-susceptiblepulmonary tuberculosis in HIV-negativepatients: a randomised clinical trial. Lancet.2002;360:528-34.

10. Lehmann J. 1946. p-aminosalicylic acidin the treatment of tuberculosis. Lancet1:15-16.

11. TEMPEL CW, HUGHES FJ Jr, MARDISRE, TOWBIN MN, DYE WE. Combinedintermittent regimens employingstreptomycin and para-aminosalicylic acidin the treatment of pulmonary tuberculosis;a comparison with daily and intermittentdosage schedules. Am Rev Tuberc.1951;63:295-311.

12. Mitchison DA. Role of individual drugsin the chemotherapy of tuberculosis. IntJ Tuberc Lung Dis. 2000;4:796-806.

13. East African/British Medical ResearchCouncils Study. Results at 5 years of acontrolled comparison of a 6-month anda standard 18-month regimen ofchemotherapy for pulmonary tuberculosis.Am Rev Respir Dis 1977;116:3-8.

14. East African/ British Medical ResearchCouncils. Controlled clinical trial of short-course (6-month) regimens of chemo-therapy for treatment of pulmonarytuberculosis. Lancet 1972;1:1079-85.

15. American Thoracic Society, Centers forDisease Control and Prevention, andInfectious Diseases Society of America.Treatment of tuberculosis. MMWRRecomm Rep 2003;52:1-77.


16. American Thoracic Society, CDC andPrevention, and Infectious Diseases Societyof America. Update recommendation fortreatment of tuberculosis. Am family phy.Nov 2003.

17. Sahbazian B, Weis SE. Treatment of activetuberculosis: challenges and prospects. ClinChest Med. 2005;26:273-82.

18. American Thoracic Society, Centers forDisease Control and Prevention. Treatmentof tuberculosis and tuberculosis infectionin adults and children. Am J Respir CritCare Med 1994;149:1359-74.

19. Up to date version 13.2.20. Somoskovi et al. Review The molecular

basis of resistance to isoniazid, rifampin,and pyrazinamide in Mycobacteriumtuberculosis Respiratory Research 2001Vol 2 No 3.

21. Black M, Mitchell JR, Zimmerman HJ,Ishak KG, Epler GR. Isoniazid-associatedhepatitis in 114 patients. Gastroenterology.1975;69:289-302.

22. Garibaldi RA, Drusin RE, Ferebee SH,Gregg MB. Isoniazid-associatedhepatitis. Report of an outbreak. AmRev Respir Dis. 1972;106:357-65.

23. American Thoracic Society. Report onthe Ad Hoc Committee on isoniazid andliver disease. Centers for Disease Control,Department of Health, Education andWelfare. March 17-18, 1971. Isoniazid andliver disease. Am Rev Respir Dis 1971;104:454.

24. Steele MA, Burk RF, DesPrez RM. Toxichepatitis with isoniazid and rifampin. Ameta-analysis. Chest. 1991;99:465-71.

25. Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE.Hepatotoxicity associated with isoniazidpreventive therapy: a 7-year surveyfrom a public health tuberculosis clinic.JAMA. 1999;281:1014-8.

26. Grosset J, Leventis S. Adverse affects ofrifampin. Rev Infect Dis 1983;5:S440-50.

27. Shoen CM, DeStefano MS, Cynamon MH.2000. Durable cure for tuberculosis: rifalazilin combination with isoniazid in a murinemodel of Mycobacterium tuberculosisinfection. Clin. Infect. Dis. 30(Suppl.3):S288-90.

28. Yee, Valiquette, Pelletier, et al.: SideEffects of TB Therapy. Am J Respir CritCare Med Vol 167. pp 1472-1477, 2003.

29. Pilheu JA, Maglio F, Cetrangolo R, PleusAD. Concentrations of ethambutol in thecerebrospinal fluid after oral administration.Tubercle. 1971;52:117-22.

30. Leibold JE. The ocular toxicity ofethambutol and its relation to dose.Ann N Y Acad Sci. 1966;135:904-9.

31. Murray FJ. A pilot study of cycloserinetoxicity: a United States Public HealthService cooperative clinical investigation.Am Rev Respir Dis 1956;74:196-209.

32. Joint Committee on the Study ofStreptomycin. The effects of streptomycinon tuberculosis in man. JAMA 1947;135:634-41.


33. Black RE, Lau WK, Weinstein RJ, YoungLS, Hewitt WL. Ototoxicity of amikacin.Antimicrob Agents Chemother. 1976;9:956-61.

34. Rossouw JE, Saunders SJ. Hepaticcomplications of antituberculous therapy.Q J Med 1975;XLIV:1-16.

35. Nuermberger EL, Yoshimatsu T, TyagiS, O’Brien RJ, Vernon AN, Chaisson RE,Bishai WR, Grosset JH. Moxifloxacin-containing regimen greatly reduces timeto culture conversion in murinetuberculosis. Am J Respir Crit Care Med.2004;169:421-6.

36. David HL. Probability distribution ofdrug-resistant mutants in unselectedpopulations of Mycobacteriumtuberculosis. Appl Microbiol.1970;20:810-4.

37. Centers for Disease Control and Prevention.Prevention and treatment of tuberculosisamong patients infected with humanimmunodeficiency virus: principles oftherapy and revised recommendations.MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1998;47:1-51.

38. Horsburgh CR Jr, Feldman S, Ridzon R;Infectious Diseases Society of America.Practice guidelines for the treatment oftuberculosis. Clin Infect Dis. 2000;31:633-9.

39. Essential components of a tuberculosiscontrol program: recommendations of theAdvisory Council for the Elimination of

Tuberculosis. MMWR Morb Mortal WklyRep 1995;44:1-16.

40. Treatment of tuberculosis: Guidelines ofnational programs. 3rd ed. Geneva: WHO;2003.

41. Mitchison DA, Nunn AJ. Influence ofinitial drug resistance on the response toshort-course chemotherapy of pulmonarytuberculosis. Am Rev Respir Dis.1986;133:423-30.

42. Bjorn Blomberg, Sergio Spinaci,BernardFourie,Richard Laing. The rationale forrecommending fixed-dose combinationtablets for treatment of tuberculosis.Bulletin of the World Health Organization,2001,79:61-8.

43. Hong Kong Chest Service/British MedicalResearch Council. Acceptability,compliance, and adverse reactions whenisoniazid, rifampin, and pyrazinamide aregiven as a combined formulation orseparately during three-times-weeklyantituberculosis chemotherapy. AmericanReview of Respiratory Disease, 1989,140:1618-22.

44. Pablos-Mendez Aet al. Global surveillancefor antituberculosis drug resistance, 1994-1997. World Health OrganizationInternational Union against Tuberculosisand Lung Disease Working Group onAnti-Tuberculosis Drug ResistanceSurveillance. N Engl J Med, 1998;338:1641-9.


45. The use of essential drugs: ninth report ofthe WHO Expert Committee (includingthe revised Model List of Essential Drugs).Geneva, World Health Organization, 2000(WHO Technical Report Series, No. 895)

46. Dye C, Espinal MA, Watt CJ, MbiagaC, Williams BG. Worldwide incidence ofmultidrug-resistant tuberculosis. J InfectDis 2002;185:1197-202.

47. Weis SE, Slocum PC, Blais FX, et al.The effect of directly observed therapyon the rates of drug resistance and relapsein tuberculosis N Engl J Med 1994;330:1179-84.

48. Iruka N Okeke,et al. Antimicrobialresistance in developing countries. Part I:recent trends and current status. LancetInfect Dis 2005;5:481-93.

TB drug

Documents

Transcript of TB drug