TAVI: Implantación de Válvula Aórtica Transcatéter.

J Am Coll Cardiol 2012;60:483–92

Dr. Juan Carlos Becerra MartínezCentro de Investigación Cardiológica

Guadalajara, México

TAVI: IMPLANTACIÓN DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATÉTER

John G. Webb, MD

Cardiólogo por la Universidad de Toronto Canadian Heart Foundation Fellow Director de Cardiología Intervencionista en St.

Paul’s Hospital Mas de 200 publicaciones indexadas Ha supervisado >800 TAVI en Vancouver,

USA, Australia, Europa y Asia


SAVR vs TAVI TAVI es ahora el tratamiento de elección en:

Pacientes con riesgo qx muy altoPacientes “inoperables”

E incluso una alternativa para:Pacientes “operables” pero con riesgo alto

Experiencia actual:50,000 TAVI en el mundo40 países


Válvulas transcatéter Edwards (SAPIEN* y SAPIEN XT)

Armazón de aleación cobalto-cromoValvas de pericardio bovinoSe expande con balónTransarterial, transapical, transaorta ascendente

SAPIEN(22-24 F)

SAPIEN XT(16-19 F)


Sistemas de liberación

Se expande el balón en la válvula nativa desplazando las valvas enfermas

RetroFlex 1 (SAPIEN)8mm

RetroFlex 3 (SAPIEN)8mm

NovaFlex (SAPIEN XT)6mm


Válvulas transcatéter

Medtronic CoreValve Armazón de nitinol (níquel-titanio)Autoexpandible (maleable a baja temperatura,

rígido a temperatura corporal)Valvas de pericardio porcinoVía femoral o subclavia

CoreValve(18 F)


Sistemas de liberación

La válvula se libera al traccionar el catéter

Accutrak (solo para CoreValve)

6mm


Nuevas válvulas

CENTERAAutoexpandible

Edwards S3 St. Jude PORTICOAutoexpandible

RetraibleReposicionable

Lotus (Boston), Direct Flow, Acurate (Symetis), Engager (Medtronic), JenaClip…


Comparaciones


Evaluación del paciente

1. Medición del anillo aórtico: ETE, TC, RM

2. Evaluación del acceso arterial: Arterias SANAS soportan introductores 1-2

milímetros mas de su diámetro Angiografía ó AngioTC

3. Evaluación de la raíz aórtica: Angiografía o AngioTC Calcificación, riesgo de obstrucción coronaria


Evaluación del paciente

4. Estado funcional del paciente: Adecuada expectativa de vida Función neurocognitiva Estatus funcional Mobilidad, fragilidad


Centros con experiencia

Heart Team: Hemodinamistas adiestradosCardiocirujanosCardioanestesiólogosEspecialistas en imagen cardiacaEnfermería especializada

Salas híbridas:Capaces de atender las complicaciones


Centros con experiencia

recomiendan restringir TAVI a centros con:

• Mas de 1,000 cirugías cardiacas / año• Mas de 60 casos aórticos / año


Acceso endovascular Arteria femoral:

Más popularRecomendada por la mayoría de consensos Ya no requiere incisión quirúrgica

○ Técnica de “pre-cierre” con sutura


Acceso endovascular USA:

Solo aprobada válvula SAPIEN transfemoral○ Requiere introductor 22-F ó 24-F (8 ó 9mm)

Europa:Suelen utilizar introductores <18-F

En caso de femorales pequeñas/enfermas:Abordaje qx retroperitoneal de la arteria iliacaAbordaje transaxilar (requiere incisión qx)Abordaje transaórtico ascendente (minitoracotomía)


Acceso Transapical Vía toracotomía intercostal:

Ventajas: Menor lesión vascular Vía directa a la válvula aórtica Cruce de válvula mas sencillo anterógrado que retrógrado

Desventajas: Daño miocárdico Sangrado Lesión mitral Inestabilidad hemodinámica Dolor post-toracotomía


Función valvular

Al menos igual o superior a las válvulas quirúrgicas (por ausencia del anillo)GM <10 mmHgAVAo entre 1.2-1.9 cm2

Un solo ensayo comparó TAVI vs SAVR (PARTNER 1A)

TAVR (SAPIEN) SAVR Valor p

GM (mmHg) 10.2 11.5 0.008

AVAo (cm2) a 1 año 1.59 1.44 0.002


Función valvular

Insuficiencia aórtica post-TAVI: Tranvalvular significativa: raraParavalvular:

○ Insuficiencia leve a moderada común11.8% en PARTNER

○ Por sello incompleto con plano valvularPrótesis demasiado pequeñaExpansión incompleta

○ En caso de Insuficiencia severa:Redilatar, reposicionar, implantar otra válvula


Durabilidad

Comparable con las bioprótesis


Resultados clínicos Sobrevida:

Al procedimiento:○ 95%○ 90% en alto riesgo

Mortalidad en pacientes “inoperables” en PARTNER 1B (TAVI vs Tx médico):○ TAVI 6.4%○ SAVR (STS Score): 11.6% (teórico)○ Mortalidad con Tx médico: 50% al año

TAVI disminuye 20% mortalidad absoluta (NNT 4.6)


Resultados clínicos

PARTNER 1A: TAVI vs SAVRSTS Score alrededor de 12%Conclusiones:

○ TAVI no inferior a SAVR

TAVR SAVR Valor p

Mortalidad al mes 3.4% 6.5% 0.07

Mortalidad al año 24.2% 26.8% 0.44


Resultados clínicos

Sobrevida al año post-TAVI:69% en inoperables76% en alto riesgo


Riesgos específicos EVC:

TAVI 5.5% vs SAVR 2.4% P=0.04Predictores:

○ EVC previo, ateroesclerosis, área valvular pequeña, acceso transapical

Vascular:Complicaciones 11-17%

Renal:Incremento de Cr en 5-28% pacientes, transitoriaSin diferencia en TSR comparado con SAVR


Riesgos específicos

Coronarias:Obstrucción coronaria rara

○ Por válvulas nativas (izquierda usualmente) que ocluyen los ostium

○ <0.5%○ Predictores:

Valva nativa muy engrosadaOstium implantado muy bajo (<12mm de la valva)Prótesis grandeImplantación alta


Riesgos específicos IM concomitante:

Mejora tanto en TAVI como en SAVR20% la presentaban en PARTNERMortalidad en EAo con IM severa:

○ TAVI: 24%○ Reemplazo Mitro-aórtico: 35%

Sistema de conducción: Riesgo de BAV 3º: edad, BRDHH, PR prolongado,

sobreexpansión de la válvula○ SAPIEN mismo riesgo que SAVR: 5%○ CoreValve: 3 veces mas que SAVR


Válvula en válvula


Discusión

SAVR es aún el tratamiento de elección en las mayorías de las Estenosis Aórticas

TAVI podría convertirse en el tratamiento estándar de pacientes con riesgo qx. prohibitivo

TAVR podría ser una opción razonable en pacientes con riesgo qx elevado


Comentario:


A 10 años de TAVI…

TAVI: Implantación de Válvula Aórtica Transcatéter.

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