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CONSEJO de ADMINISTRACIÓN de la FUNDACIÓN BENAIM

PRESIDENTE: Dr. Fortunato BenaimVICEPRESIDENTE 1°: Lic. Marta Fernández de Benaim

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FUNDADOR Y DIRECTOR HONORARIO… DR. FORTUNATO BENAIMDIRECTOR……………………………………… DR. SANTIAGO LABORDEASESOR CIENTÍFICO……………………........ DR. ALBERTO BOLGIANISECRETARIO DE REDACCIÓN…………… LIC. EN PSICOLOGÍA PEDRO BILYK

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011 15 5043 5449Impresión: Veta Gráfica

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RAQREVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

Órgano Oficial de la Fundación BenaimRegistro Nacional de la Propiedad Intelectual Nº 229.158 ISSN 0326-4823

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EDITORIALLic. Pedro Bilyk y Lic. Marcelo Abad

ARTÍCULOS ORIGINALESEficacia y seguridad terapéutica del tratamiento tópico de quemaduras consulfadiazina de plata, vitamina A y lidocaína en pacientes pediátricos inter-nados en el Hospital de Niños “Víctor J. Vilela” (Rosario, Santa Fe,Argentina)Inés Balducci, Paula Ríos, Antonela Romagnoli, Alberto Tuninetti, María LauraBinner

TEMA CENTRALEstructura y Funciones de la Piel y Recursos Actuales para su ReposiciónProf. Dr. Alberto N. Bolgiani; Acad. Dr. Fortunato Benaim

BIBLIOGRAFÍA COMENTADAComentario acerca de un artículo publicado sobre “Manejo Bioético en elTraumatismo por Quemaduras”Lic. Amaya S. Zalazar, Bioeticista y Lic. Marcelo F. Abad, Bioeticista

NOTICIAS

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CONTENIDOS


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EDITORIALLic. Pedro Bilyk & Lic. Marcelo Abad

ORIGINAL ARTICLESEfficacy and therapeutic safety of the topical treatment of burns with silversulfadiazine, vitamin A and lidocaine in pediatric patients admitted in theChildren´s Hospital “Víctor J. Vilela” (Rosario, Santa Fe, Argentina)Inés Balducci, Paula Ríos, Antonela Romagnoli, Alberto Tuninetti, María LauraBinner

CENTRAL SUBJECTStructure and Functions of the Skin and Present Resources for itsReplacementProf. Dr. Alberto N. Bolgiani; Acad. Dr. Fortunato Benaim

COMMENTED BIBLIOGRAPHYComments on a published article about “Bioethical Management in BurnTrauma”Lic. Amaya S. Zalazar, Bioeticista y Lic. Marcelo F. Abad, Bioeticista

NEWS

GUIDE FOR AUTHORS

CONTENTS

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a Ética como tal nació en losalbores del pensamiento filosófico en laGrecia Antigua, y nos referimos aquí alejemplo de Aristóteles y su “Ética aNicómaco” en donde aborda temas comola Moral, la Virtud (Justicia y Templan-za), el Bien (la Felicidad), los tipos devida y el Alma.Tuvimos que esperar al Siglo XX paraque por primera vez la palabra Bio-Etikaapareciera publicada en 1927 porFriztjahr en Alemania y luego, en la déca-da de 1970 en su recopilación de dife-rentes trabajos escritos por VanRensselaer Potter: “Bioethics: A Bridge tothe Future”, para que la Bioética se insta-lara inicialmente como nueva disciplinaatenta a los dilemas de la ecología y elmedio ambiente. Más tarde amplió sushorizontes hacia la atención médica, latecnología y los avances científicos. LaBioética hoy se ocupa de los dilemas alinicio y final de la vida, así como las cues-tiones intermedias.La historia de los comités de bioética esmás cercana aún. En 1962, en Seattle,Estados Unidos se reunió un primercomité a instancias de “definir” a quepaciente le correspondía acceder alriñón artificial (diálisis) de reciente des-cubrimiento; se lo llamó “el comité deDios”. En 1976, en EEUU y por ordenjudicial se reúne nuevamente un comitéinterdisciplinario para evaluar “ética-mente” el caso Karen Ann Quinlan. En1982 sólo el 1% de los hospitales

norteamericanos tenía un comité deética, para 1988 más del 60% poseíanuno.En nuestro país la historia siguió uncurso similar, en 1984 el Hospital EscuelaJosé de San Martin y el hospital Privadode Comunidad de Mar del Plata for-maron su primer comité, en 1987hicieron lo propio el Centro Oncológicode Excelencia y el hospital Central deMendoza. En 1997 el INSTITUTO NA-CIONAL COORDINADOR ÚNICO DEABLACIÓN E IMPLANTE (INCUCAI)formó su propio comité.La Fundación Fortunato Benaim se hapropuesto mejorar la asistencia, con-tribuir a la enseñanza, propulsar la inves-tigación e incrementar la prevención delas quemaduras. Para llegar a buen puer-to hace más de 30 años que venimos con-formando un grupo interdisciplinario deprofesionales y técnicos de la salud abo-cados a la atención integral del quemadoy sus patologías conexas. Cada día sehace necesario incorporar nuevas espe-cialidades que están involucradas en laatención de nuestros pacientes. Los ade-lantos de la ciencia médica nos han per-mitido además ser pioneros en investi-gación básica, clínica y quirúrgica enpiel, para asegurar las expectativas delenfermo y su familia y de la comunidaden general.Estos avances nos han puesto un desafío:la creación de un Comité de Bioéticaque cubra las necesidades tanto para la

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EDITORIALREVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

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investigación clínica y quirúrgica, comopara tener de consulta en las difícilessituaciones dilemáticas que la especiali-dad nos presenta en el cotidiano.La Bioética como especialidad es transdis-ciplinaria y también involucra a los dife-rentes actores de la salud y al pacientemismo. Hemos entonces fundado esteComité tal como especifica la norma yelaborado los procedimientos operativospara su correcto funcionamiento. Elmismo estará integrado por profesionalesy técnicos de nuestra Fundación y miem-bros externos especializados en ÉticaBiomédica y contamos con un grupo deasesores y consultores disponibles a com-partir su opinión.Por ello invitamos a nuestros colegas detodas la especialidades que participan enla asistencia de los pacientes con que-maduras a contar con el aporte de nues-tro Comité en aquellos temas o situa-ciones que lo requieran.

Lic. Marcelo AbadPresidente del Comité de Bioética de la

Fundación BenaimLic. Pedro Bilyk

Vice-Presidente de la Fundación Benaim

EDITORIAL


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ResumenIntroducción:Para el cuidado y tratamiento de las quemaduras de pacientes internados en elServicio de Quemados del Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”. (Rosario, Santa Fe,Argentina), la aplicación tópica de crema con sulfadiazina de plata, lidocaína y vi-tamina A (Platsul-A®) es una indicación habitual. En el presente estudio se evaluóel tratamiento tópico de sulfadiazina de plata, lidocaína y vitamina A, en que-maduras en niños internados en el hospital en función del tiempo dereepitelización, de la ausencia de infección en la lesión, del período de rescateanalgésico y de la seguridad.Materiales y métodos:Se llevó a cabo una evaluación descriptiva de las historias clínicas y de las plani-llas de registro del Sistema de Vigilancia de Lesiones por Quemaduras del hospi-tal de 291 pacientes internados, con una edad entre los 6 meses y los 13 años,que habían sufrido quemaduras y cuyo único tratamiento tópico recibido fuera lacombinación de sulfadiazina de plata, lidocaína y vitamina A.Resultados:La superficie quemada promedio fue de 20,0 ± 9,6%. Utilizando la clasificación deBenaim el 86,7% de los casos correspondió a un Grupo de Gravedad III (grave) yel 13,3% a un Grupo de Gravedad IV (crítico). El promedio de internación, nece-saria para la cicatrización total de la herida, fue de 24,4 ± 14,0 días. Sólo dos

Eficacia y seguridad terapéutica del

tratamiento tópico de quemaduras con

sulfadiazina de plata, vitamina A y lidocaína

en pacientes pediátricos internados en el

Hospital de Niños. Víctor J. Vilela. (Rosario,

Santa Fe, Argentina)

Inés Balducci a, Paula Ríos a, Antonela Romagnoli a, Alberto Tuninetti b, María LauraBinner c

aResidente. Servicio de Quemados. Hospital de Niños Víctor J. Vilela. (Rosario, Santa Fe,Argentina)bJefe de servicio. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital de Niños Víctor J. Vilela.(Rosario, Santa Fe, Argentina)cJefa de clínica. Servicio de Quemados. Hospital de Niños Víctor J. Vilela. (Rosario, Santa Fe,Argentina)

ARTÍCULOS ORIGINALES

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casos presentaron signos de infección. Todos los pacientes evaluados requirieronun número de días de tratamiento con analgésicos sistémicos inferior a los días deinternación. Ninguno de los casos estudiados presentó algún tipo de efecto adver-so medicamentoso ni alteraciones de la fórmula hemática.Conclusiones:El tratamiento utilizado en nuestro servicio, basado en la acción tópica simultáneade la asociación de sulfadiazina de plata con Vitamina A y lidocaína, disminuyó laincidencia de infecciones, aceleró los tiempos de reepitelización y contribuyó auna disminución del período de terapia con analgesia sistémica durante la inter-nación. Cabe destacar, asimismo, la seguridad de uso de este tratamiento, dadala ausencia de efectos adversos medicamentosos y de alteraciones hematológi-cas.

Palabras claveQuemadura, paciente pediátrico, sulfadiazina de plata, lidocaína, vitamina A, cica-trización total, analgesia, efectos adversos, fórmula hemática, leucopenia.

SummaryIntroductionThe topical application of cream with silver sulfadiazine, lidocaine and vitamin A isa habitual indication for the care and treatment of burns in patients admitted in theBurns Department at the Children´s Hospital “Víctor J. Vilela” (Rosario, Santa Fe,Argentina). In this study, the topical treatment of burns with silver sulfadiazine, lido-caine and vitamin A in children admitted in the hospital was evaluated with respectto re-epithelization time, the absence of infection in the lesion, the rescue analge-sia period and safety.Materials and methods:A descriptive evaluation was done of the medical records and registration forms ofthe hospital´s Vigilance System of Burn Lesions corresponding to 291 admittedpatients, aged between 6 months and 13 years, who had suffered burns andwhose only topical treatment received was the combination of silver sulfadiazine,lidocaine and vitamin A.Results:The average burnt surface was of 20.0 ± 9,6%. Using Benaim´s classification,86.7% of cases corresponded to a Severity Group III (severe) and 13.3% to aSeverity Group IV (criti-cal). The average stay required for the total healing of thelesion was of 24.4 ± 14.0 days. Only two cases presented infection signs. All thepatients assessed required a number of days of treatment with systemic anal-gesics inferior to the admission days. None of the cases studied presented anykind of drug adverse effect nor any hematite formula alterations.



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IntroducciónLas heridas por quemadura tienen unaincidencia anual de 5/1.000 habitantesen Argentina(1). En la población infantil,las quemaduras representan un proble-ma significativo para la salud pública, yaque generalmente requieren la hospitali-zación del paciente y una rehabilitaciónprolongada. El pronóstico depende de lacorrecta clasificación, de la edad delpaciente, de la condición previa y deltratamiento. Si bien las tasas de mortali-dad por lesiones térmicas han disminui-do, los niños son especialmente sensiblesa las quemaduras, que se sitúan como laquinta causa de lesiones no mortales enla infancia. Además, se estima que lasquemaduras se encuentran entre lasquince causas de muerte más frecuentesen los menores de 9 años de edad. Lassecuelas de este tipo de lesiones tambiénpueden provocar una morbilidad persis-tente a causa de cicatrices antiestéticas oinvalidantes.El Servicio de Quemados del Hospital deNiños “Víctor J. Vilela” (Rosario, SantaFe, Argentina) ha atendido, en inter-nación, en el período 2010-2011 346pacientes. La estrategia terapéutica seorienta hacia la protección de la vida delpaciente mediante la restricción de las

secuelas fisiológicas, funcionales, estéti-cas y psicológicas, así como tambiénmediante una integración social plena.En este sentido, un equipo multidiscipli-nario se encarga del cuidado y tratamien-to de las quemaduras, teniendo en cuen-ta que la perspectiva emocional y psi-cológica del paciente pediátrico es dife-rente según la etapa de desarrollo. Espreciso un cuidado especial para permi-tir que el niño pase por cada una de lasetapas de desarrollo pertinentes(2). Unaadecuada atención debe considerar evi-tar las infecciones y las secuelas sin des-cuidar el confort del paciente.Para el tratamiento de las quemadurasen nuestro servicio, la aplicación tópicade crema con sulfadiazina de plata, lido-caína y vitamina A es una indicaciónprotocolizada cuando se trata depacientes internados. La sulfadiazina deplata es el quimioterápico de uso tópicomás utilizado para la profilaxis y eltratamiento de las infecciones. Actúasobre la membrana de la pared celular,posee un amplio espectro de actividad,inhibe las principales bacterias responsa-bles de las infecciones en las quemaduras(Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, estreptococos beta-hemolíti-cos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia

Conclusions:The treatment used in our service, based on the simultaneous topical applicationof the association of silver sulfadiazine with vitamin A and lidocaine reduced theincidence of infections, accelerated the re-epithelization time and contributed todecrease the therapeutic period with systemic analgesia during stays. The safety in theuse of this treatment must be noted as well, given the absence of drug adverse effects andhematological alterations.Key wordsBurn, pediatric patient, silver sulfadiazine, lidocaine, vitamin A, total healing, analgesia,adverse effects, hematite formula, leukopenia.

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coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,Providencia y Serratia), y también tieneacción sobre hongos, principalmenteCándida albicans(3--9).El dolor producido por quemaduras esde gran intensidad, por lo que la analge-sia en el paciente quemado no deberestringirse. Es imprescindible evitar quequeden espacios de tiempo sin analgesia.En este sentido, la formulación emplea-da incluye un anestésico local, lo quehace más tolerable los procesos de apli-cación y curación, además de disminuiren muchos casos el uso de rescate anal-gésico por vía sistémica.El objetivo de este trabajo fue el de eva-luar el tratamiento tópico de que-maduras con sulfadiazina de plata, lido-caína y vitamina A, utilizado habitual-mente en nuestro servicio, teniendo encuenta el tiempo de reepitelización, laausencia de infección en la lesión, eltiempo de utilización de rescate analgési-co y la seguridad en niños de 6 meses a13 años de edad, internados con que-maduras en el Hospital de Niños "VíctorJ. Vilela”.

Materiales y métodosSe realizó una evaluación descriptiva delas historias clínicas y de las planillas deregistro elegidas al azar del Sistema deVigilancia de Lesiones por Quemadurasdel Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”de 291 pacientes tratados en forma tópi-ca con sulfadiazina de plata, lidocaína yvitamina A, a los que se había indicadosu aplicación cada 24 horas. En todos loscasos se evaluó la infección de la herida ylos posibles efectos adversos medicamen-

tosos.La presencia o sospecha de infección sedeterminó en función de la aparición deuno o más de los siguientes signoslocales:- Profundización de la quemadura.- Cambios de color de la herida y de lapiel adyacente.- Presencia de una base hemorrágica.- Degeneración del tejido de granulacióncon formación de una nueva escara.- Edema o coloración violácea o eritema-tosa en los márgenes de la quemadura.- Pigmentación verdosa de la grasa sub-cutánea.- Presencia franca de ectima gangrenosoen piel sana.- Rápida e inesperada separación de la escara.- Aparición de lesiones vesiculares enzonas curadas o de espesor parcial encuración.- Márgenes aserrados con secreción y cos-tras melicéricas en quemaduras facialesde espesor parcial.Para la evaluación de la seguridad deltratamiento, se tuvo en consideración lasreacciones adversas medicamentosasdescritas en la literatura que podríanasociarse a la administración sistémicade sulfonamidas. Entre estas reaccionesse incluye trombocitopenia, leucopenia,anemia, reacción alérgica local, eritemay prurito. Además, se prestó atención alas reacciones adversas atribuibles a laadministración sistémica de lidocaína,entre las que se encuentran fenómenosde tipo excitatorio (inquietud, convul-siones) seguidos de efectos inhibitorioscomo depresión respiratoria, apnea yalteraciones cardiovasculares (arritmias



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graves, fibrilación ventricular). Se anali-zaron las historias clínicas de cadapaciente para determinar la presencia deestos efectos adversos medicamentosos.Por lo que se refiere específicamente a laevaluación de las alteraciones sanguíneas,se estudiaron los datos aportados por elanálisis de laboratorio en cada caso.Por otra parte, se calculó el tiempo decicatrización total a partir de los díastrascurridos desde la hospitalización delpaciente hasta el momento del alta hos-pitalaria. Se consideró de interés paraeste estudio la determinación del tiempode cicatrización total y de rescate anal-gésico únicamente de aquellos casos quecumplían con el siguiente criterio:pacientes con quemaduras de tipo AB(intermedia) y con más del 15,0% desuperficie quemada; y/o quemaduras detipo B (profunda) y con más del 5,0% desuperficie quemada que utilizando laClasificación de Gravedad de Quemadurade Benaim correspondieran a Grupo deGravedad III (grave) o IV (crítico). Seanalizaron los 30 casos que cumplieron coneste criterio de inclusión.De la historia clínica de cada paciente, seextrajo la siguiente información: 1) uti-lización de drogas para el rescate anal-gésico; 2) presencia de signos clínicos deinfección en la herida; 3) resultado delanálisis de laboratorio durante la inter-nación; y 4) informe sobre reaccionesadversas medicamentosas atribuibles alos principios activos.De la planilla de registro del Sistema deVigilancia de Lesiones por Quemaduras,

se obtuvo: 1) edad; 2) sexo; 3) días totalesde internación; 4) ubicación anatómicade la lesión; 5) grado de profundidad ygravedad de la lesión según la superficiequemada; y 6) superficie quemada.Los datos que se recogieron en elRegistro de Datos del EstudioRetrospectivo fueron: 1) edad; 2) sexo;3) días totales de internación; 4) ubi-cación anatómica de la lesión; 5) gradode gravedad de la lesión; 6) utilizaciónde drogas para el rescate analgésico; 7)presencia de signos clínicos de infec-ciones; 8) alteración de la fórmulahemática; y 9) reacciones adversasmedicamentosas atribuibles a los princi-pios activos.

ResultadosNinguno de los 291 pacientes evaluadospresentó reacción adversa medicamen-tosa alguna al tratamiento. No se regis-traron alteraciones cardiovasculares, res-piratorias ni relacionadas con el sistemanervioso central.En ningún caso se observó alergia, pruri-to o eritema. En relación con los resulta-dos del análisis de laboratorio, ningúnpaciente presentó algún tipo dealteración de la fórmula hemática: no seconstató agranulocitosis, anemia aplási-ca, trombocitopenia, leucopenia transi-toria ni anemia hemolítica.Asimismo, sólo dos pacientes presen-taron signos de infección en la herida.De los 30 pacientes estudiados para ladeterminación del tiempo de cica-trización y de rescate analgésico, en el

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66,7% de los casos se trataba depacientes de sexo masculino, mientrasque el 33,3% fueron de sexo femenino.El promedio de edad de los pacientesfue de 4,8 ±3,9 años; y el 73,3% se encon-traba entre los 2 meses y los 6 años deedad. La superficie quemada promediofue del 20,0 ±9,6%. Respecto a la profun-didad de la quemadura, el 69,2% de lospacientes presentó quemaduras de tipoAB y el 30,8%, de tipo B.Por otra parte, el 86,7% de los casos seconsideraron de Grupo de Gravedad III(grave) y el 13,3%, de Grupo deGravedad IV (crítico). También serecogió la distribución de la localizaciónde las quemaduras de los pacientes conquemaduras de tipo AB (intermedia) ycon más del 15,0% de superficie quema-da; y/o quemaduras de tipo B (profun-da) y con más del 5,0% de superficiequemada (tabla 1).En todos los casos evaluados, la cantidadde días durante los que se precisótratamiento mediante analgésicossistémicos fue menor al número de díasque duró la internación. Además, el6,7% de los pacientes no requirió

ningún tipo de analgesia sistémica.En un primer subgrupo de pacientes quepresentaron una superficie quemadatotal comprendida entre el 5,0 y el20,0%, el tiempo de cicatrización totalfue de 23,0 ±10,2 días promedio. El15,4% de estos casos no requirió analge-sia sistémica, y cuando ésta fue necesaria,se utilizó durante un promedio de tiem-po de 21,1 ±8,5 días.Respecto al subgrupo de pacientes conuna superficie quemada total compren-dida entre el 20,0 y el 30,0%, el tiempode cicatrización total fue de 20,3 ±12,5días. Se requirió analgesia sistémicadurante un promedio de tiempo de 17,8±13,5 días.En tercer lugar, el subgrupo de pacientescon una superficie quemada total com-prendida entre el 30,0 y el 40,0% presen-tó un tiempo de cicatrización total de32,0 ±18,4 días. En estos casos, fue nece-saria la analgesia sistémica durante unpromedio de tiempo de 31,5 ±19,1 días.Por último, sólo hubo un caso con unasuperficie quemada total superior al40,0%. Este paciente varón de 5 años deedad presentó quemaduras en el tronco


Tabla 1. Distribución localización quemadura.Pacientes con quemaduras Tipo AB de 15 % de superficie quemada y/o que-maduras Tipo B mayores del 5% de superficie quemada

Cuero cabelludo 1,1%Tronco anterior 23,3%Miembros superiores 25,6%Miembros inferiores 17,8%Cara 13,3%Pelvis 2,2%Tronco posterior 7,8%Cuello 4,4%Mano 4,4%


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anterior, en el miembro inferior y en elmiembro superior, que se corres-pondieron con una superficie quemadade tipo AB del 40,0%, y un 9,0% desuperficie quemada de tipo B. Se estimóla gravedad de la quemadura según laclasificación de Benaim, Grupo deGravedad IV crítico. El tiempo de cica-trización total fue de 64 días. No se cons-tataron signos de infección ni reaccionesadversas medicamentosas.DiscusiónA partir de los datos obtenidos, se consta-ta que el 70% de los casos estudiados secorresponde con niños que tienenedades comprendidas entre los 2 meses ylos 6 años. Debido a la edad de lospacientes, se puede suponer que, en sumayoría, no se encontraban solos en elmomento del accidente. En este sentido, laatención de los adultos y la prevencióncobran una gran importancia para evitar laslesiones por quemaduras en la infancia.Sólo dos de los 291 pacientes evaluados(0,7%) presentaron signos de infecciónen la herida. Estos resultados avalan eluso de la sulfadiazina de plata comoquimioterápico tópico de elección con lafinalidad de evitar la colonización bacte-riana. Una herida sin infección cicatrizade forma adecuada y con pocas compli-caciones, por lo que se disminuye eltiempo de tratamiento y la aparición desecuelas.Fue de particular interés determinar si laadministración tópica de sulfadiazina deplata en asociación terapéutica con lido-caína podría producir algún tipo dealteración desfavorable en los pacientes.En este sentido, no se registraron efectos

adversos atribuibles a la formulación niningún tipo de alteración en su fórmulahemática (agranulocitosis, anemia aplá-sica, trombocitopenia, leucopenia transi-toria o anemia hemolítica). Tampoco seobservaron efectos adversos atribuibles alas sulfonamidas de administraciónsistémica ni fenómenos de tipo excitato-rio (inquietud, convulsiones) seguidosde efectos inhibitorios (depresión respi-ratoria y apnea) ni alteraciones cardio-vasculares atribuibles a la lidocaína(arritmias graves o incluso fibrilaciónventricular). Es probable que la ausenciade efectos adversos sistémicos esté rela-cionada con la vía de administración ycon la baja concentración utilizada.Dado que las quemaduras constituyenuna agresión física extrema y provocanun dolor muy intenso en el paciente, nose debe restringir la analgesia y deberíainiciarse en el lugar del accidente yfinalizar al término del tratamiento.La utilización de analgesia tópica es unaestrategia terapéutica que, en la dosisempleada en este estudio, ha demostra-do no presentar riesgos para lospacientes pediátricos. Brofeldt BT et al.estudiaron las propiedades analgésicas yla absorción sistémica de la lidocaínatópica en el tratamiento de quemadurasde espesor parcial. Los resultados de suensayo indican que la crema de lidocaínatópica ofrece un alivio significativo deldolor de larga duración sin efectossecundarios sistémicos tales como com-plicaciones infecciosas, alérgicas o car-diovasculares(10). En todos los casos eva-luados, el número de días de adminis-tración de analgésicos por vía sistémica


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ha sido menor que los días necesariospara la curación total de la herida.Además, cabe destacar que el 15,4% delos casos con una superficie quemadaentre el 5,0 y el 20,0% no requirió anal-gesia sistémica durante toda la inter-nación. Es de esperar que la lidocaínahaya sido un factor importante en el ali-vio del dolor. Asimismo, por lo que serefiere al confort del paciente y a partirde nuestra experiencia, podemos afir-mar que la presencia de lidocaína aliviael dolor que se produzca durante la apli-cación de la preparación sobre la lesión.Los tiempos de cicatrización de las heri-das por quemaduras son variables ydependen de la profundidad de dichasheridas. Cuando se trata de heridassuperficiales, el tiempo de cicatrizaciónpuede oscilar entre 7 y 10 días. En el casode una profundidad intermedia, sonnecesarias 2 semanas; mientras quecuando las heridas son profundas, eltiempo de cicatrización suele extendersede 3 a 4 semanas(11).La contractura de la herida se realizaalrededor del día 14 y se refleja en unaumento de la densidad de los miofi-broblastos. Una disminución de los tiem-pos de cicatrización puede contribuir areducir las secuelas. El hecho de que serecorten los días de cicatrización suponeacortar los tiempos y los costos deltratamiento.Si bien la sulfadiazina de plata es elantimicrobiano más utilizado en eltratamiento de quemaduras, existenalgunas discordancias respecto al retrasoque podría causar en la cicatrización.Salvador Sanz JF et al. estudiaron los

tiempos de cicatrización de quemadurasintermedias y profundas en pacientescon una superficie quemada promediodel 7,9% que recibieron tratamiento conuna crema compuesta únicamente consulfadiazina de plata al 1%. El resultadoobtenido se correspondió con unpromedio de 32,25 días para la cica-trización total(12). En nuestro trabajo,donde la terapia tópica incluyó sulfadia-zina de plata al 1% en asociación con vi-tamina A y lidocaína, los días de cica-trización total han sido menores, inclusoen pacientes con una superficie totalquemada de hasta el 30%.Es posible que el incremento de las tasasde cicatrización se deba a la presencia dela vitamina A en la fórmula tópica utiliza-da. En este sentido, un estudio realizadoen Chile en 2007 también constató unaumento de la tasa de cicatrización enpacientes tratados de forma tópica consulfadiazina de plata al 1%, lidocaína yvitamina A(13).

ConclusionesEl tratamiento utilizado en nuestro servi-cio, basado en la acción tópica de la aso-ciación de sulfadiazina de plata con vita-mina A y lidocaína (Platsul-A®), es unapráctica que disminuye la incidencia deinfecciones, acelera los tiempos dereepitelización y contribuye a una dis-minución del período de analgesiasistémica durante la internación.Además, la ausencia de efectos adversosmedicamentosos y de alteraciones hema-tológicas refuerza la seguridad de uso dedicho tratamiento.Todos los resultados obtenidos durante



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el estudio coinciden con nuestra expe-riencia previa y revalidan la confianza dela utilización de la terapia tópica evalua-da, en pacientes pediátricos. Por todoello, se puede afirmar que el uso de esteesquema terapéutico está completa-mente justificado.

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RESUMENEl propósito de este artículo es el de presentar una revisión actualizada de laestructura y funciones de la piel y los avances aportados por la investigación cien-tífica para lograr un sustituto cutáneo que permita reemplazar al injerto.El recuerdo histórico de los homoinjertos, sus indicaciones y uso actual; la biologíaque explica la nutrición de los trasplantes; las distintas variedades de injertoscutáneos y sus indicaciones; el cultivo en el laboratorio de los queratinocitos paragenerar láminas epidérmicas autólogas que reemplacen al autoinjerto cutáneo y labúsqueda mediante técnicas de bioingeniería, de una base dérmica que sirva decomplemento al cultivo de epidermis, son mencionadas y comentadas, señalan-do la importancia de su conocimiento para ser aplicado a la cobertura de exten-sas superficies cruentas como las que presentan los pacientes quemados graves.

ABSTRACTThe purpose of this article is to present an updated review of the structure andfunctions of the skin and of the advances in scientific research to obtain a skin sub-stitute that may replace the graft.Historical memories of homografts, their indications and present use, their biologywhich explains the nutrition of transplantations; the different varieties of skin graftsand their indications, the culture of keratinocytes in the lab to generate autologousepidermic layers to replace the skin autograft and the use of bioengineering tech-niques in the search of a dermal base to serve as a complement to epidermal cul-ture, are mentioned and commented, signalling the importance of their knowledgeto be applied to the coverage of large and gory surfaces as those which severelyburnt patients present.

TEMA CENTRAL

Estructura y Funciones de la Piel yRecursos Actuales para su ReposiciónProf. Dr. Alberto N. BolgianiJefe del Equipo del C.E.P.A.Q. (Centro de Excelencia para la Asistencia de Quemaduras)de la Fundación F. Benaim en el Hospital Alemán de Bs. As.Profesor Titular – Cátedra de Quemaduras y Cirugía Reparadora de sus Secuelas –Universidad del Salvador. Carrera de Cirugía Plástica de Postgrado.Director Banco de Piel – Fundación Fortunato Benaim.Acad. Dr. Fortunato Benaim.Presidente de la Fundación BenaimAcadémico de número de Academia Nacional de Medicina.


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1 - INTRODUCCIÓN:El transplante de piel es un procedi-miento quirúrgico en el cual el cirujanotoma este tejido de una fuente, querecibe el nombre de dadora para apli-carla sobre otra que pasa a ser la recep-tora.Las zonas receptoras son generalmentesuperficies cruentas, es decir áreas enlas cuales por diversas circunstancias(traumatismos, quemaduras profundas,extirpación quirúrgica por dermopa-tías) se ha perdido la piel.Según las características de la zona areparar, que están dadas por su tamaño,forma, profundidad, y localización, eltransplante podrá ser simple o com-puesto, es decir constituido solamentepor piel en el primer caso o por pielmás otros tejidos (celular subcutáneo,fascia, músculo, hueso) en el segundo.Los transplantes en los que se utilizasolamente la piel se llaman injertos, yreciben el nombre de colgajos aquellosen los que se transplantan otros tejidosconjuntamente con la piel. En estecaso, los tejidos transplantados senutren por un pedículo vascular que loune a la zona dadora en los colgajostradicionales o se anastomosa con losvasos localizados en la vecindad del áreareceptora mediante técnicas micro-quirúrgicas, en los llamados colgajoslibres.La elección de un transplante libre(injerto) o de uno pediculado (colgajo),estará dada, como ya se ha dicho por lascaracterísticas de la zona a tratar.Cuando la pérdida afecta sólo a la piel opiel y tejido celular subcutáneo, la apli-

cación de un injerto es la indicaciónadecuada. En cambio se recurre a colga-jos cuando la zona cruenta es más pro-funda, hay exposición de tendones,huesos u otras estructuras sobre lascuales el prendimiento del injerto esdudoso y la reparación requiere la apli-cación de tejidos con vascularizaciónpropia para asegurar su vitalidad.Este capítulo se referirá solamente a losinjertos de piel en sus distintos aspectos.

2 – RESUMEN HISTÓRICOLas primeras aplicaciones de injertos depiel se remontan a 3.500 años a J.C.,pues según referencias encontradas enel célebre Papiro de Ebers (1.500 a deJ.C.) los egipcios ya lo habían usado enaquellas remotas épocas.En los libros sagrados de la India (losVedas) Susruta menciona que losComas, casta de alfareros, tambiénhacían transplantes cutáneos tomandopiel de la región glútea para repararpérdidas en otras zonas del cuerpo.También los colgajos fueron empleadosen la antigüedad y el procedimientoindiano o del colgajo frontal para lareconstrucción de la nariz, utilizadohace cientos de años, sigue aún envigencia (Carpue 1816).(1)

Pero es recién en la mitad del Siglo XIXcuando los injertos de piel comienzan aser utilizados científicamente.Los nombres de Reverdin (1869)(2),Pollock (1870) (3), Ollier (1872) (4),Thiersch (1874) (5), Wolfe (1875)(6),Krause (1893) (7), Davis (1914) (8),Padget (1948) (9), han quedado graba-dos en la historia del injerto cutáneo,

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iniciando con sus aportes científicos laera moderna del uso de estos trans-plantes que durante la primera guerramundial y posteriormente en la segun-da, fueron aplicados con éxito en eltratamiento de grandes heridas y que-maduras.Ya en el Siglo XX, el empleo de nuevosinstrumentos para su obtención, el per-feccionamiento de las técnicas para suaplicación y el uso de medicación com-plementaria para asegurar su buenaevolución, han convertido a los injertosde piel en un procedimiento de fre-cuente utilización en la prácticaobteniéndose con su empleo, exce-lentes resultados en la reparación desuperficies cruentas (Beaux 1947) (10),(Benaim 1992) (11).

3 – HISTOLOGÍA DE LA PIELLapielnormal sedivideendos capas: la epi-dermis y la dermis, separadas por la mem-brana basal o unión dermoepidérmica.La epidermis se compone en un 95%de queratinocitos que son las célulasepiteliales principales. El 5% restanteestá compuesto por melanocitos queson los responsables de dar el color a lapiel y dos tipos celulares que tienen fun-ciones inmunológicas que son las célu-las de Langherans y las de Merckel.Los melanocitos son células dendríticas,cada melanocito se comunica con 35 a40 queratinocitos, y ante el estímulo delos rayos ultravioletas, los melanosomasproducen melanina que son enviadas alos queratinocitos para protección delos ácidos nucleicos (ADN).Los queratinocitos en condiciones nor-

males viven 28 días, naciendo en la capagerminativa hasta que llegan a la super-ficie ya muertas y se eliminan. Podemosdividir la epidermis en tres capas si-guiendo un concepto dinámico de vidacelular:1. La capa reproductiva que corres-ponde a la primera semana de vidacelular, es la más profunda, y es duranteese período en que el queratinocitotiene capacidad de reproducción.2. La capa secretora con queratinocitosque perdieron su capacidad de repro-ducción pero tienen gran capacidadsecretora por dos semanas. Los quera-tinocitos pueden secretar, a) proteínas:queratina filagrina e involucrinas, b)lípidos: ceramidas y ácidos grasos libresy c) Citoquinas, como interleuquina 1,factor de necrosis tumoral y factores decrecimiento PDGF, FGF y EGF (Mast1992) (12).3. La capa más superficial es la llamadacapa de muerte celular o de quera-tinización y se caracteriza por tenercélulas muy maduras que ya no secretany que están muriendo pero rodeadas degrandes cantidades de queratina yceramida, que hacen que la piel seaimpermeable y que sirva como barreracontra agentes patógenos.La dermis tiene un muy diferente espe-sor en las distintas partes del organis-mo, variando desde 0,5 mm en las zonasmás delgadas en párpados y cara inter-na de brazos hasta 1,5 mm en cuerocabelludo y planta de pies. Clásica-mente se la divide en dermis papilarque es la más superficial y dermis reticu-lar que es la más profunda.

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COMPONENTES FUNCIONALES DELA DERMIS1. Componente celulara) Fibroblastos: de origen mesen-quimático (Grillo 1971) (13). Es la célulamás importante de la dermis. Es unacélula secretora que tiene gran capaci-dad de reproducción, lo que puedehacer cada 18 horas por tiempo indeter-minado y según el estímulo que recibadetenerse en su reproducción tambiénpor tiempo indeterminado y luegocomenzar con otro ciclo de reproduc-ción. Puede secretar los siguientes ele-mentos:• Colágeno tipo I.• Proteínas de la matriz extracelular.• Proteoglicanos y ácido hialurónico.• Interleuquinas y factores de cre-cimiento (Morgan 1992) (14).b) Células endoteliales: de origenmesenquimático, son responsables de laneovascularización o del proceso cono-cido como de angiogénesis. Tapizan elendotelio de capilares arteriales yvenosos. Tienen gran importancia en laregulación de la permeabilidad capilarsegún se separen o cierren entre sí. Estemecanismo está regulado por sustanciascomo la elastasa, secretada por los neu-trófilos polimorfonucleares.Estas células tienen gran capacidad dereproducción lo que permite la forma-ción de nuevos capilares (Asprunk1977) (15); (Sandison 1928) (16); (Whalen1992) (17).c) Macrófagos: células de vida largasiempre presentes pero que aumentanen número en el proceso inflamatoriooriginado por la quemadura. Son los

responsables de la secreción de sustan-cias pro inflamatorias como la inter-leuquina 1 (Nath 1987) (18) y del factorde necrosis tumoral, ambos produc-tores de fiebre (Dinarello 1986) (19).También secretan algunos factores decrecimiento.d) Plaquetas: son células presentes entodo el organismo. Se las llama célulasclave ya que son las primeras en llegaral lugar de la lesión (Legrand 1986) (20)

después de la quemadura y las que alsecretar de sus gránulos alfa PDGF, sero-tonina, tromboxano A e histamina, des-encadenan la respuesta inflamatoria(Weksler 1988) (21).e) Neutrófilos: son células de vida cortacon función inmunológica. Son lassegundas células en llegar al lugar de lalesión. Su rol es el control del desarrollobacteriano y la eliminación de sustanciasextrañas (Kay 1979) (22). Eliminan las bac-terias por tres mecanismos diferentes:• Secreción de defensinas: sustanciasque tienen la capacidad de matargérmenes gram positivos (Deksted1985) (23); (Odeberg 1975) (24).• Fagocitosis: inclusión citoplasmáticade sustancias extrañas.• Producción de derivados del oxígeno:el anión superóxido y el agua oxigena-da, ambos con gran capacidad bacterici-da (Rossi 1964) (25).Estos mecanismos que son útiles para lalimpieza de la lesión pueden ser perju-diciales si se perpetúa el proceso infla-matorio, pues estas sustancias actúandestruyendo células normales impidien-do el proceso de cicatrización normal.El exudado de una quemadura dérmica


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en el período inflamatorio es rico enneutrófilos muertos y en proteasas tóxi-cas para cualquier cultivo celular.

2. Proteínas de la matriz extracelularColágenos: tipos I, II, III, IV y V.Elastina y Reticulina.Glicoproteínas estructurales: fibronecti-na, laminina, vitronectina y entactina.Glicoproteínas proteoglicanos: bigli-cano, lumicano, sindecano y decorin(Clark 1985 (26) y Grinnell 1981) (27).Colágeno: es la que forma el 30% delesqueleto de la matriz extracelular. Sepresenta en forma de fibras las cuales seforman una vez que han sido secretadaspor el fibroblasto. El tipo I es el másimportante en el tejido cicatrizal nor-mal y el tipo III en el tejido cicatrizalhipertrófico.Fibronectina: es una de las proteínas deadhesión celular producida por fibro-blastos macrófagos. Se encuentra entodos los tejidos y libre en plasma. Sirvede anclaje de los queratinocitos a lamatriz extracelular en la unión der-moepidérmica junto al colágeno tipo I.Su aumento en plasma se hace evidentedespués de una quemadura intermediade gran extensión. Aplicándola enforma local en una quemadura inter-media acelera el proceso de epiteli-zación (Lituinov 1987) (28).Tiene las siguientes funciones: Aumen-ta la adherencia de células entre si y o-rienta el crecimiento de fibroblastos enel proceso de cicatrización y de los que-ratinocitos en el proceso de epiteli-zación. Es también quimiotáctico en suforma fragmentada atrayendo a fibro-

blastos y macrófagos (Donaldson1990)(29).

3. Sustancia fundamental de la matrizextracelularSon proteínas glicosiladas conocidascomo glicosaminoglicanos. Son elCondroitín sulfato 4 y 6, el heparansulfato, el dermatan sulfato y el másimportante por su cantidad, el ácidohialurónico. Las funciones de este últi-mo son:• Adherencia celular que facilita la for-mación de nuevos tejidos por la apari-ción de fibroblastos y células endo-teliales.• Sirve de sustrato para la reproducciónde diferentes líneas celulares.• Sustrato para que en él (Weigel1986) (30); (Weitzhandler 1992) (31)

puedan depositarse factores de creci-miento y fibronectina.• Es un desactivador de proteasas tóxi-cas producidas por los neutrófilos.

4. Factores de crecimientoEstos polipéptidos de bajo peso molecu-lar tienen la función de estimular lamultiplicación celular actuando sobreel ADN de la célula efectora. Actúansobre un receptor de membrana especí-fico bajo condiciones muy especiales osea a PH y temperatura lo más cercanoa lo fisiológico. Tienen propiedades deatraer células de estirpe blanca, célulasendoteliales, fibroblastos y queratinoci-tos (Okeefe 1985) (32).Funciones sobre la piel quemada:• Proliferación celular de fibroblastos,células endoteliales y queratinocitos.

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• Migración celular.• Formación de capilares o angiogéne-sis.• Estimulación de secreción de colá-geno y de proteínas extracelulares porel fibroblasto y de queratina por elqueratinocito.La producción comienza con las pla-

quetas en el primer minuto después dela quemadura y finaliza cuando la lesiónha curado completamente. Estos fac-tores de crecimiento pueden no actuarsi las proteasas producidas por neutrófi-los y bacterias han ocupado el receptorde membrana de la célula efectora.


FACTORES DE CRECIMIENTO QUE ACTÚAN EN LA EPITELIZACIÓN

FACTORESDE CRECIMIENTO

CÉLULA QUE LO PRODUCE ACCIÓN

BFGF factor de crecimien-to de fibroblasto básico

EGF factor de crecimien-to epitelial

PDGF factor de creci-miento de plaquetas

TGF BETA factor decrecimiento transfor-mador

Queratinocitos y fibroblastos

Queratinocitos, fibroblastos ycélulas endoteliales

Plaquetas y células endoteliales

Fibroblastos y plaquetas

Estimula el crecimiento dequeratinocitos y fibroblastos

Estimula el crecimiento dequeratinocitos

Estimula el crecimiento dequeratinocitos

Inhibe crecimiento dequeratinocitos pero estim.motilidad

UNIÓN DERMOEPIDÉRMICAEs la zona de unión de la membranabasal de la epidermis a la dermis.Inmediatamente por debajo de losqueratinocitos basales se visualiza conel microscopio electrónico la láminalúcida que está compuesta por lamini-na y heparan sulfato. Por debajo deésta, la lámina densa compuesta porcolágeno tipo IV. Luego se encuentranlas fibrillas de anclaje formadas porcolágeno tipo VII. Estas fibrillas estánunidas a la fibronectina extracelulardérmica (Skail 1986) (33); (Fube 1987(34).

FUNCIONES DE LA PIELLa piel de una persona adulta tieneuna superficie total de 18.000 cm2 y suespesor oscila entre 1,5 a 5 mm segúnla localización, el sexo, la edad, la razay el estado nutritivo.La Piel sana, cumple funciones muyimportantes como la regulación de latemperatura y la protección contra losagentes externos, particularmente lasbacterias que normalmente existen ensu superficie pero que en condicionesnormales no pueden atravesarla.Si se produce una herida, o una pérdi-

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da de piel por cualquier causa, elorganismo queda expuesto a la infec-ción pues las bacterias penetran en laintimidad de los tejidos a través de labrecha y se reproducen con facilidad.Un organismo en buenas condiciones,dispone demecanismos de defensa quepueden neutralizar la acción nociva delos gérmenes, pero cuando esta reac-ción es insuficiente y el tratamientoinstituido no aporta los recursos nece-sarios para mejorar la situación, lainfección se generaliza, pasa a la sangre(septicemia) y puede ocasionar lamuerte.La aplicación oportuna de un injertode piel para cerrar la herida, es un efi-caz medio para contrarrestar las com-plicaciones mencionadas.

4 – CLASIFICACIÓN DE LOS INJER-TOSPor su origen: los injertos se clasificanen autólogos, homólogos o heterólo-gos.Se denominan autólogos o autoinjertoscuando la piel que se transplanta esobtenida de la misma persona.Homólogos u homoinjertos cuandoprovienen de un ser de la mismaespecie (ej. la piel cadavérica humana

que se aplica a otro ser humano vivo).Heterólogos o heteroinjertos cuando lapiel a aplicar se ha obtenido de un serde diferente especie (ej. la piel decerdo aplicada a un ser humano).Los injertos autólogos o autoinjertos,son los que hasta el momento actual sehan empleado en cirugía reparadoracon resultados definitivos, pues una vezlogrado su prendimiento, se compor-tan como piel normal.Los homoinjertos y los heteroinjertoshan sido utilizados como coberturastemporarias, pues su aplicación generaen el organismo una reaccióninmunológica que culmina con el re-chazo del tejido transplantado. *Por su espesor: los injertos de pielpueden ser delgados, medianos o inter-medios, gruesos o de ¾ espesor y depiel total.Por su forma: se distinguen los que sefragmentan en pequeños trozos y losque se aplican en forma de láminas oen una sola pieza.Pueden también convertirse las láminasen mallas o redes cutáneas, con expan-siones variables según el tamaño de losespacios que forman la red, ampliandola superficie original 3, 6 ó 9 veces.

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* Cabe señalar que el homoinjerto de piel cadavérica, preservada y esterilizada con cobalto60, al ser aplicado sobre una superficie cruenta, se vasculariza por penetración de capilaresprovenientes del lecho.A la semana, desprende espontáneamente la epidermis (epidermólisis) que es la capa cutáneaque alberga a las células de Langherans y, por lo tanto, la que tiene actividad antigénica yorigina el rechazo.Al desprenderse la epidermis, la homodermis vascularizada queda adherida al lecho y brin-da un excelente soporte (base dérmica) a las láminas de queratinocitos autólogos cultivados.(Ver parte 6.3. Biología del homoinjerto)


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5 – AUTOINJERTOSSon los transplantes en los cuales la piela injertar es obtenida de zonas dadorasdel mismo paciente.Su prendimiento es definitivo y son losque se usan habitualmente en la cirugíareparadora.5.1. BIOLOGÍA DEL AUTOINJERTOCuando una lámina de piel, obtenidade la zona dadora, es aplicada a lareceptora se inicia entre el lecho y eltransplante un proceso dinámico.Comienza con la formación de fibrinaque favorece la adherencia de la pielinjertada al área cruenta y a formar unarmazón o matriz para que el plasma yla linfa nutran por imbibición al injertoy posteriormente los capilares de neo-formación lo penetren para asegurar suprendimiento.La primera fase de este proceso, o decirculación plasmática dura 24 a 48 hs yes seguida por una segunda fase de vas-cularización que se produce al 2° o 3°día. Los capilares neoformados invadenla parte más profunda del injerto,favorecen la reproducción de célulasgerminativas y hacen que el tejidofibroso y elástico del injerto sea reem-plazado por el tejido neoformado.Al promediar el 4° y 5° día se establecela unión orgánica y la capa de leucocitoses reemplazada por fibroblastos.Al 8° día ya se ha concretado una ade-cuada vascularización, y el injertoaparece de color rosado. Al 10° día launión es completa y mallas de tejidoconectivo originadas en el plano sub-cutáneo, mantienen firme al injertosobre su base. Este tejido es el responsa-

ble de la retracción secundaria.Los nervios inician su penetración apartir de la tercera semana pero esteproceso se prolonga hasta un año a par-tir de la aplicación del transplante.Puede observarse que la sensibilidad seva readquiriendo en primer término enlos bordes para ir desplazándose haciael centro. Por otra parte la recu-peración de la sensibilidad varía segúnel tipo del injerto, siendo inversamenteproporcional a su espesor.Más tardíamente se forma por debajodel injerto una delgada capa de tejidograso, que le brinda mayor flexibilidad.Como fenómenos tardíos pueden men-cionarse la pigmentación y la retrac-ción.La pigmentación, es mayor en los injertosdelgados, habiéndose interpretado comocausales de este proceso, o un disturbioen la emigración de los melanocitosdesde la capa epitelial de la piel o a untrastorno en la inervación motora sim-pática de los capilares.La retracción secundaria es también enlos injertos más delgados que en losgruesos.Esta retracción estimada globalmenteen un 10% puede llegar hasta el 30%en regiones como el cuello, lo queobliga a tomar medidas en el post-ope-ratorio para neutralizarla mediante laaplicación de tutores que mantengan laposición y por lo tanto disminuyan laintensidad del proceso de retracción.

5.2. CLASIFICACIÓN DE LOSAUTOINJERTOSLos autoinjertos que se emplean habi-


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tualmente en la cirugía plástica,pueden ser de diversos espesores y devariadas formas.Para unificar criterios en su denomi-nación, y utilizando como elemento dejuicio los dos mencionados (espesor yforma), se ha propuesto una clasifi-cación en la que ambos se combinan(Beaux 1947) (10).

5.2.1. Por su espesorSegún su espesor pueden ser delgados(1/3 o menos del espesor de la piel),medianos o intermedios (1/3 a 2/3 delespesor de la piel), gruesos (3/4 delespesor de la piel) o piel total (espesorcompleto de la piel).

5.2.2. Por su formaLos injertos delgados en pequeños tro-zos fueron los que utilizó Reverdin en1869 iniciando así una nueva era en elconocimiento y uso de los transplantesde piel. La técnica utilizada es la mássimple pues consiste en levantar con uninstrumento cortante la porción mássuperficial de la piel o sea la capaepidérmica y este pequeño trozo esaplicado en la zona que se quierereparar manteniéndolo en posicióncon un vendaje. Aunque en la actuali-dad este tipo de injerto se emplea muypoco, puede recurrirse a él en Centrosno especializados o en casos de emer-gencias cuando es necesario cubrirsuperficies cruentas para acelerar sucuración.Los injertos delgados, laminares o enuna sola pieza, fueron descriptos porOllier (1872) (4) y Thiersch (1874) (5) y

se los distingue con el nombre de estosautores. Por su poco espesor prendencon facilidad pero su resultado estéticoulterior es alterado por la pig-mentación y retracción.Los injertos de mediano espesor corta-dos en cuadrados de 1 a 2 cm de lado,fueron descriptos por Gabarro(1943)(35), en España y Mc Indoe(1943) (36), en Inglaterra y se los conocecon el nombre de “injertos enestampilla”. Al colocarlos sobre ellecho cruento dejando un espacio de ½a 1 cm entre cada cuadrado de piel, sepueden cubrir amplias extensiones.Una vez prendidos, generan por susbordes tejido epitelial que crece sobrelas granulaciones hasta tomar contactocon el injerto vecino, completándoseasí, en el término de dos semanas, lacobertura de la región tratada.Puede suceder que en el post-operatorioalejado el tejido neoformado que circundalos injertos evolucione hacia una cicatrizhipertrófica dando a la región injertada unaspecto antiestético por su forma cuadricu-lada.Su uso se limita actualmente a casos enlos cuales quedan zonas con granu-lación residual de poca extensión a lasque se aplican estas estampillas paraacelerar el cierre definitivo de la super-ficie cruenta.Los injertos en tiras son una variedadde este tipo de injerto y se llaman asícuando en lugar de cuadrados se cortala piel en rectángulos de tamaño varia-ble de aproximadamente 1 ó 2 cm deancho por 5 ó 10 cm de largo.Los injertos dermoepidérmicos de

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mediano espesor o injertos laminares o“split” como los llamaran Blair (1924)(37) y Brown (1935) (38) son los más apro-piados para cubrir zonas cruentas obte-niendo el mejor resultado estético yfuncional.La cicatriz que queda como secuela, essolamente la que se forma en la unióndel injerto con la piel sana vecina o laque une entre sí las láminas injertadas.En general son muy aceptables y a vecesimperceptibles.Tanner y Vandeput (1964) (39) idearonun instrumento que permite convertiruna lámina cutánea en una malla o redcon lo cual la superficie original de lapieza cutánea puede expandirse 3, 6 ó9 veces.Esto se logra porque el aparato pro-duce cortes alternados en la láminacutánea de modo tal que al traccionarpor los cuatro extremos de ella, loscortes hacen que se despliegue enforma de red o malla.Los espacios que se forman al expan-dirse la red, serán tanto mayores cuantomás longitud tenga el corte efectuado,obteniéndose así expansiones 1 a 3, 1 a6 ó 1 a 9.Esta última (1 a 9) es la que se empleacuando hay pocas zonas dadoras ydeben cubrirse grandes superficiescruentas, como sucede en los pacientescon quemaduras que abarcan más del60% del área corporal.Este tipo de injerto es actualmente uti-lizado en los Centros donde se atiendenquemados graves, pues como se hadicho, permite cubrir grandes superfi-cies utilizando pocas zonas dadoras.

Además por su forma de red, permite elfácil drenaje de las secreciones origi-nadas en el lecho.Los espacios que dejan entre sí los “hiloscutáneos” que forman la red, se cubrenen un plazo de 10 a 14 días con célulasepiteliales procedentes de la epidermisde la malla.El proceso de epitelización de los espa-cios de la red es más rápido cuando laexpansión es 1 a 3, pues la distancia quesepara los elementos que forman latrama, es menor que cuando la expan-sión es de 1 a 6 ó 1 a 9.El resultado alejado de estos “injertos enmalla” suele ser muy aceptable, salvo enlos casos en los cuales se producen cicatri-ces hipertróficas en los espacios de la redque deterioran el aspecto estético deltransplante.Actualmente, el uso de prendas elásticasen el post-operatorio inmediato, alejercer presión sobre las cicatricesrecientes, mejoran su aspecto, disminu-yendo la posibilidad de aparición de ci-catrices hipertróficas (queloides).Los injertos gruesos o de ¾ espesorcomo los denominó Padget, dan elmejor resultado estético pues la posibili-dad de pigmentación o retracción esmucho menor que la que se observa enlos más delgados.Deben ser ejecutados con técnica muyminuciosa para asegurar su buena evolu-ción.Tienen el inconveniente de dejar unazona dadora con menos tejido epitelial,la que en su evolución puede generaruna cicatriz hipertrófica.Encuentran su indicación precisa en la


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cirugía reparadora de cara y cuello.Los injertos de piel total en pequeñostrozos fueron descriptos por Davis(1914) (40) y por tal razón se utiliza sunombre para identificarlos.Son pequeños círculos de piel de undiámetro menor a 1 cm, que seobtienen levantando con una aguja lapiel en la zona dadora y cortando conun bisturí la base del pequeño conocutáneo que así se forma. Se utilizanpara favorecer la cicatrización de super-ficies cruentas crónicas.Su uso también está limitado a casos enlos cuales, los otros tipos de injertos nopueden ser utilizados. Dejan secuelasestéticas tanto en la zona injertadacomo la que ofrecen las cicatrices quese forman en los círculos cruentos de lazona dadora.Los injertos de piel total de mayortamaño, conocidos como de Wolfe

(1875) (6) y Krause (1893) (7) en homena-je a los cirujanos que los utilizaron porprimera vez, son los que dan losmejores resultados funcionales y estéti-cos al reponer en la zona receptoratodas las capas de la piel. Exigen parasu buen prendimiento un lecho limpio,una hemostasia prolija y una técnicaesmerada para su aplicación.Tienen la limitación de su tamaño puesla zona dadora se convierte en unanueva superficie cruenta, que cuandono es muy amplia puede ser curadamediante el deslizamiento de la pielvecina que se sutura borde a borde. Deno ser así, la zona dadora deberá a suvez ser injertada con una lámina der-moepidérmica obtenida de otra zonadadora.En el recuadro siguiente se sintetizan lasvariedades de injertos, clasificados porespesor y tamaño (Benaim 1953) (41).

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1) Finos o delgados Pequeños trozos - Reverdin(1/3 o menos del Una pieza - Ollier Thierschespesor de la piel)

Estampilla - Gabarro Mc Indoe

2) Medianos o Láminas – Split - Blairintermedios - Brown(1/3 a 2/3 del espesor Mallade la piel) Tanner Vandeput

Split grueso - Blair Brown

3) Gruesos(3/4 espesor de la piel)

3/4 espesor - Padget

Pequeños trozos - DavisUna Pieza - Wolfe Krause

INJERTOSDERMOEPI-DÉRMICOS

PIEL TOTAL

6 - HOMOINJERTOSYa se ha definido al homoinjerto comoel transplante de un tejido de un indi-

viduo a otro de la misma especie.En el caso particular del homoinjerto depiel la fuente dadora puede ser un ser


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vivo (familiares del paciente que se ofre-cen como dadores; otros dadores volun-tarios; dadores mercenarios) o lo que esmás habitual, la piel de cadáver.Los homoinjertos pueden ser aloinjertoso isoinjertos según la relación genéticaentre el dador y el receptor sea más cer-cana, como en el caso de los isoinjertos(transplantes entre personas de la mismafamilia) o sin ninguna vinculación, comoen los aloinjertos.Todos los homoinjertos cutáneos tienenun prendimiento temporario salvo el casomuy particular de los transplantes efectua-dos entre mellizos univitelinos en loscuales la identidad genética permite quela piel transplantada entre ellos se com-porte como un autoinjerto con acepta-ción definitiva.El uso cada vez más frecuente de loshomoinjertos de piel cadavérica ha dadonuevo impulso a los Bancos de Piel.

6.1. RESUMEN HISTÓRICOEl uso de la piel cadavérica no es nuevo,la primera referencia publicada data de1881, cuando Girdner usó piel de un sui-cida para cubrir un paciente quemado.Wentscher en 1903 (42) publica dibujoshechos a mano con los cambios his-tológicos observados en piel congeladadurante 7 y 14 días. Carrel (43) en 1912escribe “cuando las células dejaron deproliferar las coloqué en frío por variosdías en estado de vida latente, luego lasvolví a sembrar en un medio bueno ycrecieron nuevamente”.A partir de 1937 con los trabajos deLuyet (44) sobre la congelación y ultracon-gelación aplicada a tejidos orgánicos se

lograron mejores resultados y es asícomo Webster en 1944 (45) es el primeroen usar la temperatura de –80°C (hieloseco) para conservar piel humanacadavérica durante 3 semanas.En Argentina, Catalano (46) y Bianchi (47)

entre 1945 y 1947 publicaron 3 artículossobre el uso de piel cadavérica.Pickerill (48) en 1951 en su trabajo titula-do: “sobre la posibilidad de establecerBancos de Piel” propone efectuar laresección temprana del tejido muerto enlas lesiones por quemaduras.En 1952 comienza a usarse el nitrógenolíquido para obtener temperatura de–196°C y Keeley (49) experimenta técnicasde descongelado lento y rápido. Pero elque estandarizó el uso de homoinjertosfue James Barret Brown, quien establecelos protocolos para la organización deun Banco de Piel Cadavérica.En 1953 se presentan 4 casos clínicos deoperación de homoinjertos refrigeradosentre 0 y 3°C (Benaim) (41).En Buenos Aires Kirschbaun (50) en 1955plantea la posibilidad de la creación deun Banco de Piel, pero dicha idea noprospera hasta que en 1986 la FundaciónBenaim estimula a un médico argentino(Bolgiani) a viajar a Philadelphia paraestudiar lamanera de organizar en nues-tro país un Banco, adaptando los proto-colos de los Bancos que ya funcionabanen los años 70.

6.2. BANCO DE PIEL EN ARGENTINAEl primer Banco de Piel oficialmentereconocido en Argentina fue autorizadopor el INCUCAI a fines de 1989 y seencuentra funcionando en la Fundación


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Fortunato Benaim, en Bs. As.Para lograr dicha autorización, ademásde reunir los requisitos legales para lainstalación de un Banco de Piel, fuenecesario hacer modificar la Reglamen-tación de la Ley de Transplantes pues deacuerdo con la anterior redacción, noestaba permitido obtener piel de loscadáveres que se utilizaban para laextracción de órganos. El texto de laReglamentación en vigencia aceptaba laablación de órganos o tejidos por mediode “incisiones”, siendo necesario agre-gar la palabra “excisión” para que la pielpudiera obtenerse sin transgredir elmarco legal.Este trámite se inició en 1987 y requirióvarios años hasta que la enmienda fueaprobada.En 1990, se efectuó el primer operativode extracción de piel cadavérica por elequipo ablacionista de la Fundación(Bolgiani 1991 – 1ra Parte) (51).Esta primera etapa o de extracción, seefectúa en el lugar donde se encuentrael donante. El equipo se traslada y parti-cipa en general de ablaciones múltiples:primero se extraen corazón e hígado,luego riñones, huesos, córneas y final-mente piel. El material obtenido se llevaal Banco donde se realiza la etapa delprocesado, utilizando técnicas específi-cas para lograr mantener la viabilidadcelular. La piel procesada se corta enláminas de 6 cm por 12 cm y se la embalaen sobres plásticos. La última etapa oalmacenado, permite conservar pieldurante 1 año a –80° C manteniendo suviabilidad (capacidad de “prender” unavez colocada en el receptor) (Bolgiani

1991 – 2da. Parte) (52).Desde el año 1994 hemos comenzado airradiar la piel cadavérica almacenada,con dosis promedio de 2,5 Kgrays, prove-niente de una fuente de Co 60. Esta téc-nica elimina toda posibilidad de conta-minación y disminuye la capacidadantigénica de la piel pues mata todas lascélulas.Hemos observado que en la piel irradia-da, una vez aplicada en un lecho recep-tor la epidermólisis aparece en formaprecoz (antes de la primera semana),pero la dermis queda prendida durantemucho más tiempo (hasta 5 semanas) ysi es cubierto con epidermis autóloga,queda prendida en forma definitiva (53).A partir de su creación, el Banco de Pielde la Fundación Fortunato Benaim harealizado múltiples operativos.En el Banco pueden conservarse tam-bién autoinjertos, o sea piel que se haextraído a un paciente y que por algunarazón no ha podido ser usada en elmomento, decidiendo conservarla parasu aplicación ulterior.Asimismo, se almacena en el Banco, pielheteróloga, para utilizarla como comple-mento cuando las circunstancias lorequieran.Últimamente, utilizando técnicas de cul-tivo de piel “in vitro” han comenzado aalmacenarse queratinocitos homólogoscultivados, congelados a –80°C parapoder usarlos en lugar de los homoinjer-tos convencionales. No está aúndemostrado en forma definitiva si la epi-dermis homóloga obtenida por mediodel cultivo tiene menos acción antigéni-ca que la piel conservada, y por lo tanto,

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sería mejor aceptada por el receptor.

6.3. BIOLOGÍA DEL HOMOINJERTOColocado el homoinjerto sobre un lechoreceptor apto, después de la primerasemana del transplante comienzan aaparecer los vasos de neoformación y serevasculariza completamente hacia elfinal de la segunda semana. En estemismo momento comienzan a aparecerlos linfocitos en gran cantidad y hacia latercera semana aparecen signos inflama-torios locales iniciándose el proceso derechazo de la piel homóloga.El primer signo macroscópico es la apari-ción de epidermólisis (desprendimientode la epidermis) que puede aparecerentre la segunda y tercera semana, encaso de haber sido irradiada, la epider-mólisis se produce antes. La dermis suelepermanecer durante mucho más tiempoprendida y a veces el cirujano deberecurrir a métodos quirúrgicos cuandodebe sustituirla por autoinjertos, sinembargo también se puede dejar esahomodermis ya vascularizada y cubrirlacon un autoinjerto muy delgado o concultivo de queratinocitos autólogos. Estatécnica bien realizada permite que esacombinación de dermis homóloga debanco y autoinjerto epidérmico, quedeprendida en forma definitiva.En casos de pacientes que tienen unasuperficie muy grande para cubrir conhomoinjertos, si los mismos se despren-den, podrán volver a colocarse tantasveces como sea necesario, pero no podráusarse más de una vez la piel del mismodonante pues el receptor queda sensibi-lizado y el rechazo será inmediato, pu-

diendo originarse reacciones anafilácti-cas.

7 – HETEROINJERTOSEs el transplante de tejido de un indivi-duo a otro de diferente especie.Si bien se ha usado y ensayado piel devarios animales (cerdo, gallina, rana yoveja), la primera es la quemás se aseme-ja a la humana. Desde muchos añoscomenzó a usarse y las primeras comuni-caciones sobre su aplicación aparecen enlos años 40.En Argentina el uso se popularizó en ladécada del 60, obteniéndose resultadossatisfactorios y reglándose la técnica parasu extracción. Se utilizan cerdos de hasta15 Kg de peso que son preparados concuidados especiales en lo que respecta asu hábitat y alimentación. Se lo desinfec-ta con la misma rigurosidad que seemplea en el preoperatorio de una inter-vención quirúrgica, para lograr obtenerla piel con la mínima contaminación.La piel porcina ha sido usada fresca oconservada (congelada o liofilizada). Enlos últimos años se ha utilizado la dermisporcina liofilizada e irradiada con mediode esterilización, que es útil para cubriráreas con destrucción parcial de piel.En los Bancos de Piel, puede conservarsepiel porcina (epidermis y dermis) si-guiendo los protocolos habituales.En todos los casos en que se use pielporcina, debe recurrirse a la irradiacióngamma como medida de seguridad paraevitar la contaminación con gérmenespropios del cerdo.En nuestro medio este procedimiento seefectúa en la Comisión Nacional de


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Energía Atómica.

8 – INDICACIONES DE LOS HOMO YHETEROINJERTOSCuando la extensión de una quemadurasupera el 50% de la superficie corporal,la piel remanente sana no alcanza paracubrir las regiones afectadas.La piel de las zonas con quemaduras pro-fundas (escara) debe ser eliminadaquirúrgicamente lo antes posible (5 días)pues la presencia de tejido muerto com-plica el estado general del paciente porlos mecanismos de absorción de toxinasy de proliferación de gérmenes en laescara o por debajo de la misma.Las técnicas de resección precoz antesdel 5° día de producida la lesión dejansin la barrera protectora a las estructurasque están por debajo de la piel (celularsubcutáneo, músculos) y por allí puedenpenetrar los gérmenes del medio am-biente y es por esto que es necesariorecurrir a coberturas temporarias. Sehan ensayado todo tipo de coberturassintéticas, biológicas y mezcla de ambas:cáscara de papa, membrana amniótica,derivados del silastic y del colágeno ymatrices de regeneración dérmicas. Díaa día aparecen en el mercado diferentesproductos, pero se ha demostrado quelas únicas coberturas temporarias segu-ras y efectivas son algunos heteroinjertos,los homoinjertos y las matrices de rege-neración dérmica, teniendo estos 2 últi-mos la posibilidad de quedar prendidosdefinitivamente si se los cubre con unautoinjerto muy delgado.Esta cobertura transitoria da tiempo pararealizar el cultivo “in vitro” de que-

ratinocitos del paciente para poder serusados como autoinjertos, una vez elimi-nada la cobertura temporaria.

9 – CULTIVO DE PIELDesde principios de siglo, se han realiza-do intentos en varios laboratorios parareproducir células epidérmicas.Recién en el año 1975, Green y Col. (54)

en Boston (Massachusetts.) lograron cul-tivar “in vitro” queratinocitos humanos,obteniendo una lámina epidérmica aptapara ser utilizada como injerto en eltratamiento de grandes superficiescruentas.La posibilidad de multiplicar las célulasmediante el cultivo, hasta obtener unconjunto de láminas suficientes paracubrir una extensión 300 veces mayorque la original, introdujo en la prácticaun recurso de valor insospechado.O’Connor (1981) (55) y Gallico y Col.(1984)(56) la aplicaron por primera vezen pacientes quemados, logrando unprendimiento de aproximadamente el50%.La técnica empleada por Green para elcultivo consiste en tomar en condicionesasépticas, una biopsia de piel delpaciente, de un tamaño de 2 cm por 2cm, separar (por medio mecánico o enzi-mático) la epidermis de la dermis y luegopor un proceso de tripsinización con-seguir una suspensión de queratinocitos(Lorenti 1991) (57).Estas células, los queratinocitos son sem-bradas en un medio especial constituidopor una capa de fibroblastos llamados3T3 que están letalmente irradiados paraimpedir su reproducción pero que con-

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servan su capacidad de alimentar a losqueratinocitos estimulando su reproduc-ción.El medio se enriquece adicionando otroselementos como factor de crecimientoepidérmico, suero fetal bovino, calcio.La “feeder layer” o lámina alimentadorase coloca en unos frascos de forma rec-tangular y sobre ella se siembran losqueratinocitos. Los frascos se colocan enestufa a 37°C durante 28 días, con cam-bios del medio de cultivo cada 2 días.La observación en el microscopio inver-tido permite ver como se va produciendola división celular formándose coloniasque luego se unen en unamonocapa quea los 14 días comienza a estratificarseestando lista para ser cosechada alrede-dor de la 4a semana.Las láminas epidérmicas de una medidaaproximada de 5 cm por 5 cm se colo-can sobre gasas vaselinadas de igualdimensión a las cuales se fijan con delica-dos clips que se sitúan en la periferia delos preparados.Estas láminas de queratinocitos cultiva-dos, deben ser aplicadas en un plazo nomayor de 24 hs, pues éste es el tiempomáximo que mantienen su vitalidad,después de haber sido cosechadas.El post-operatorio debe ser seguido muyatentamente pues las láminas epidérmi-cas cultivadas son muy frágiles y sensiblesa las aplicaciones locales, por lo cualestas medicaciones deben ser muy bienseleccionadas (Lorenti, Benaim 1992)(58).Una faceta interesante de este trabajo, esla posibilidad de almacenar estas célulasmediante procedimientos de criopreser-vación para poder utilizarlas cuando

sean necesarias.La conservación puede mantenerlas concapacidad de reproducirse por un perío-do de varios meses.Según las publicaciones que se han ocu-pado del tema, el prendimiento de laepidermis cultivada logrado en los dife-rentes Centros quirúrgicos donde se haempleado, oscila entre el 20% y el 60%(Prezzavento, Bolgiani, Benaim 1991)(59).Actualmente se está estudiando en varioslaboratorios la posibilidad de obteneruna dermis que sirva de base a la epider-mis cultivada, tratando de lograr por lafusión de ambas estructuras una ver-dadera piel cultivada.Cuono y Col. (1986)(60) han preparadoun buen lecho para la epidermis cultiva-da aplicando previamente un homoin-jerto sobre la superficie cruenta.Una vez que se ha producido la pene-tración vascular en el transplante han se-parado la epidermis, dejando la homo-dermis descubierta y sobre ella se ha colo-cado la lámina de epidermis cultivada.Otros investigadores están tratando decultivar la dermis o de obtener una der-mis artificial, mediante combinacionesquímico-biológicas.Estos nuevos recursos permitirán en elfuturo, contar con piel cultivada en canti-dad suficiente como para cubrir extensassuperficies corporales que requieran untransplante cutáneo, considerándose aeste aporte científico como uno de losmás importantes adelantos de los últimostiempos.

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54- GREEN H., KEHINDE O., THOMASJ. (1979); “Growth of human epidermalcell into multiple epithelial suitable forgrafting”. Proc. Nat. Acad. Sci. U.S.A.,76:5665-566855- O’CONNOR N.E., MULLIKEN J.B.,SCHLEGEL S., el al (1981); “Grafting ofburns with cultured epithelium pre-pared from autologous epidermal cells”.Lancet 1:75-7656- GALLICO G.G., O’CONNOR N.E.,COMPTON C.C. (1984); “Permanentcoverage of large burns wounds withautologous cultured human epithe-lium”. N. Engl. J. Med. 311-448-45157- LORENTI A. (1991); “Cultivo dePiel”. Rev. Arg. Quem. 6:18-1958- LORENTI A., BENAIM F. (1992);“Uso de la vancomicina en forma localen un paciente quemado grave tratadocon epidermis cultivada in vitro”. Rev. dela A.M.A. 105:1-759- PREZZAVENTO G., BOLGIANI A.,BENAIM F. (1991); “Aplicación del culti-vo de queratinocitos en el tratamientode las quemaduras”. Rev. Arg. Quem.6:74-7660- CUONO C., LANGTON R., MCGUIRE J. (1986); “Use of cultured epi-dermal autograft and dermal allograft asskin replacement after burn injury”.Lancet 1:1123-1124

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En él se analizaron, a la luz de uncuestionario realizado a los pacientes,los aspectos de la atención médica yde enfermería, observados desde lalupa de la corriente BioéticaPrincipialista, de origen anglo sajón,enmarcada ésta en la Autonomía,Beneficencia, No-Maleficencia yJusticia. Fueron excluidos los sujetoscon trastornos cognitivos (de cual-

quier origen al momento de laentrevista) y los menores deedad (por no ser un Serviciocon atención pediátrica en laespecialidad de quemados). Seincluyeron sólo los pacientesque manifestaron voluntad departicipar en este ensayo.Se utilizaron “ciertas variables”aplicadas al dilema bioético quesurge en la atención de lospacientes quemados graves:

- Apoyo familiar: SI/NO + interpre-tación del encuestador- Apoyo religioso: indaga sobre la fedel sujeto- Apoyo del personal médico yparamédico: SI/NO. Incluye la inter-pretación de la relación médicopaciente y aspectos técnicos y decarencia material del Servicio.- Criterio del secreto profesional: inte-

“MANEJO BIOÉTICO EN ELTRAUMATISMO POR QUEMADURAS”.Comentario acerca de un artículo publicado.

Lic. Amaya S. Zalazar, Bioeticistay Lic. Marcelo F. Abad, Bioeticista

“Manejo Bioético en el Traumatismo por Quemaduras” de la Dra. RaquelRojas Bruzón y colaboradores. Publicado el 12/11/2009 en “CirugíaPlástica, Estética y Reparadora”. Cuba.

El artículo en cuestión refiere a un estudio descriptivo longitudinal unicéntricoque se llevó a cabo sobre 20 pacientes quemados graves, mayores de 20años, que ingresaron al Servicio de Quemados1 del Hospital Docente VladimirI. Lenin2 , de la ciudad de Holguín, República de Cuba, durante el año 2006.Fuente: www.hvil.slcl.cu

BIBLIOGRAFIA COMENTADA


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rrogatorio con filtraciones- Respeto a la autonomía del paciente:SI/NO. Consentimiento Informado

En relación al apoyo familiar, éste sebasa en si “existió contacto verbal”entre el enfermo y algún familiar; encaso de haber existido este diálogo, elprofesional “indagará” si se le brindóayuda o si el paciente lo solicitó y encaso negativo “se investigará” si el suje-to no lo solicitó o si se negó a recibirla ayuda. Ciertamente los vocablos uti-lizados, no muy agraciados para laexpresión bioética, reflejan la actituddel equipo tratante en relación a lapersona y pareciera más un interroga-torio (sic) que un diálogo en confian-za que se establece en la relaciónmédico paciente. Similar actitudaparece en la variable “apoyo religiosoal paciente” y en “apoyo emocionaldel personal médico y paramédico”.El paciente pareciera estar sujeto y serobjeto de éste interrogatorio en lugarde posicionarse en el dialogo de laalianza que debe establecerse entre elpaciente quemado grave en situaciónde vulnerabilidad y el grupo transdis-ciplinario que lo cuida.En relación al secreto profesional yconfidencialidad, también se instala laidea del modelo hegemónico – yomédico pregunto, usted paciente con-testa…- que surge de la investigaciónrealizada por Rojas Bruzón y colabo-radores: hay preguntas inapropiadasen los casos en que la lesión por que-maduras haya sido autoinfligida porintento de suicidio. Aparece el

reclamo o la acusación del equipohacia el padeciente.Por último y sobre la autonomía delsujeto aparece lo dificultoso de latarea de respetarla y aún más de per-mitirle el ejercicio de la misma. ElConsentimiento Informado no “sellena” como vil actitud administrativade quien completa un simple formula-rio, sino que debe ser interpretado yejecutado como un proceso de infor-mación del médico hacia su paciente,de una retroalimentación por partede éste a través de dudas y preguntas,y las respuestas que el equipo debebrindarle para establecer las reglasclaras en los procedimientos y eltratamiento que le será ofrecido alpaciente. La Autonomía aparece limi-tada por los aspectos culturales ysociales del país de origen.En la discusión de los resultados deésta investigación que estamos comen-tando, los autores de ese trabajoexpresan que la ética no tiene los mis-mos principios según los países. Estoes parcialmente cierto, creemos que laMoral debiera ser única y el primervalor que debe ser respetado es la vidamisma, como Valor Supremo. Lasdiferentes corrientes bioéticas puedenexpresar ciertos valo-res con diversasinterpretaciones, pero la Justicia siem-pre es y debe ser Justicia y lo mismo lees propio a la Autonomía, esa posibili-dad que tiene el sujeto para decidirsobre sí mismo en su Voluntad. Elacceso al apoyo espiritual, en ciertaforma fue restringido debido a laadvertencia de la limitación o no

BIBLIOGRAFIA COMENTADA


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admisión de visitas por razones“higiénico epidemiológicas”. Creemosfirmemente que es inadmisible estasituación por vulnerar los DerechosHumanos, la Justicia y la Autonomíadel paciente quemado grave. Selesionó la libre elección y la autodeter-minación del sujeto vulnerado por susufrimiento físico y emocional.El artículo de este grupo cubano men-ciona entre sus conclusiones que “exis-ten deficiencias en el cumplimiento de losprincipios éticos excepto en el de justicia yequidad ya que hubo mal manejo del secre-to profesional, así como uso inadecuado dela autonomía del paciente que repercute encierto grado de maleficencia”. Se proponen“elevar el nivel de conocimientos bioéticos”,“mejorar las condiciones estructurales” y“ayudar al paciente a tener una muertedigna cuando esta es inevitable”.

Rescatamos el resultado exitoso deltratamiento médico: 80 % de externa-dos. Valoramos la autocrítica delgrupo investigador y los alentamos aseguir trabajando en el sendero de laBioética y el respeto de los derechosde los pacientes quemados graves y detodos los pacientes en general.

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NOTICIAS

• CONGRESOS• 02 al 05 de Abril de 20139th ASIA-PACIFIC BURN CON-GRESS (APBC)“Challenges inTotal Burn Care”Hanoi - VietnamPresidente del Comité Organizador:Prof. Le Nam, M.D., Ph.D

Informes:APBC2013 Secretariat – VietnamSociety for Burn Injuries263 Phunghung road, HadongTown, Hanoi Capital, VietnamTel.: +84 4 36884571Fax: +84 4 36883180E-mail: [email protected]

[email protected]: www.9apbc2013.org

• 17 al 19 de octubre de 2013X CONGRESO LATINOAMERI-CANO DE QUEMADURASVIII Jornada Brasileira de Queima-durasII Simpósio Internacional WoundCareRío de Janeiro - BrasilPresidente del Congreso y de laSBQ: María Cristina do Valle FreitasSerra

Informes:Tel.: (48) 3365-4647E-mail: [email protected] inscripciones se hacen exclusi-vamente por vía internet

• JORNADAS• 28 y 29 de junio de 2013XII JORNADAS CIENTÍFICAS delHOSPITAL de QUEMADOSXIV JORNADAS de NORMAS deTRATAMIENTO del PACIENTEQUEMADOEvitar las complicaciones: un desafíocotidianoHospital de Quemados - Buenos Aires -ArgentinaPresidente: Dr. Jaime Kovensky

Informes:Tel.: (011) 4923-3022 / 25 int. 832 ó 207E-mail: [email protected]

• FUNCIÓN A BENEFICIO6 de mayo de 2013FUNCIÓN A BENEFICIO FUNDA-CIÓN DEL QUEMADO DR. FOR-TUNATO BENAIMTeatro SHA – Sociedad HebraicaArgentinaActuarán:Oscar Kreimer – saxofonistaDenise Carrasco – cantanteSergio Zabiello - humorista

Informes:Tel.: 011 4941 0949E-mail: [email protected]

Noticias


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COMENTARIOS SOBREHOMENAJE AL DR. SERGE BAUXPor el Dr. Fortunato Benaim

El Dr. Serge Baux quien presidiera el 9ºCongreso de la Sociedad Internacionalde Quemaduras (International Societyfor Burn Injuries – I.S.B.I.) realizado enParís en el año 1994, y uno de los distin-guidos cultores del tratamiento depacientes víctimas de quemaduras, fuehomenajeado en el año 2011 por la“Association Marocaine de Brúlologie”durante el Congreso realizado en la ciu-dad de Marrakech los días 14 a 16 deOctubre.El homenaje fue organizado por elProfesor Hassan Boukind, jefe del“Centre de Grands Brulés” deCasablan-ca, discípulo del Dr. Baux, yademás del homenajeado, estuvieronpresentes el Prof. Maurice Mimoun,actual Presiden-te de la SociedadFrancesa de Quema-duras, acompaña-do de una delegación de miembros deesa Sociedad.Estuvieron también presentes en laCeremonia, el Dr. Michele Masellis,Presidente del Mediterranean BurnClub (M.B.C.). el Dr. K. Iraqui,Presidente de la Sociedad Marroquíde Cirugía Plástica y los Dres. Joucdany Nefsi, Presidentes de las SociedadesAlgeriana y Tunisina de Quemaduras.El Dr. Serge Baux disertó sobre laHistoria de las Quemaduras, haciendoreferencia a Prometeo, Celso, Avicena,Dupuytren y más recientementeColson, Monsaingeon y Prunieras.El Dr. M. Costagliola, hizo referencia a

la “batalla lingüística y semántica” quehubo que librar para aprobar la pal-abra “Brulologie” para la designaciónde la especialidad “Quemaduras” enFrancia; después de la propuesta real-izada en el Congreso de Metz en 1987y el largo camino que hubo que recor-rer para lograr la creación de esta dis-ciplina por el Consejo Nacional de lasUniver-sidades en 1999 y la nomi-nación por las instancias universi-tarias, el año siguiente del primerProfesor de Brulologie al Dr. DanielVasserman.El Programa Científico de ese encuen-tro, se completó con exposiciones departicipantes franceses y marroquíes.El motivo esencial del Congreso fue elHomenaje al Dr. Serge Baux, en elque participaron como oradores losDres. Michel Costagliola, MauriceMimoun, H. Irhai y Michele Masellis,quienes se refirieron a la carrera médi-ca del Dr. Baux y sus contribuciones alconoci-miento de las quemadurasrecomendando la “Regla de Baux”como uno de los indicadores paraevaluar la gravedad.Se recordó que fue el fundador de laSociedad Francesa de Quemaduras en1979 durante el 1er Congreso realizadoen Bordeaux y de la Revista “Brulures”(Revista Francesa de Quemaduras) en2000.Fue galardonado con el PremioWhitaker en 1997.Todos los oradores destacaron lascualidades humanas del Dr. Baux, sumodestia, fidelidad, amistad, lealtad,afabilidad, tenacidad y su “longevidad

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quirúrgica” además de su capacidadcientífica.Como corolario del Homenaje, el Dr.Coronel Irhai anunció que el próximoServicio de Quemaduras del HospitalMilitar de Rabat, llevará el nombre deSerge Baux.Por nuestra parte, recordamos quetuvimos la ocasión de disfrutar de suamistad, su saber y su afable com-pañía.Desde estas páginas, nos asociamos atan merecido homenaje y le hacemosllegar nuestras cálidas felicitaciones.

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La Revista Argentina de Quemaduras conside-rará para su publicación aquellos trabajosinéditos de la especialidad o aplicables apacientes con quemaduras. La Revista constade diversas secciones dedicadas a distintostipos de contenidos. Se recomienda a losautores adherir a las siguientes pautas especí-ficas de cada sección al momento de someterlos trabajos a publicación.

- ARTÍCULOS ORIGINALES: Trabajos deinvestigación básica o clínica sobre epidemio-logía, etiología, diagnóstico, tratamiento opronóstico de las quemaduras, así como inves-tigaciones del área sanitaria o de servicios desalud relacionadas al manejo de pacientesquemados. Se sugiere una extensión máximadel texto de l0 páginas tamaño A4 a dobleespacio y no más de 6 figuras y 6 tablas. Serecomienda respetar la siguiente estructura:a) Título: Debe expresar de manera breve yprecisa el contenido del proyecto, sin utilizarabreviaturas.b) Autores: Se consignarán los nombres yapellidos completos de todos los autores y elsitio de realización del estudio. Como nota alpie; títulos, cargos y lugar de trabajo de todoslos autores, dirección completa del lugar derealización del estudio, dirección, teléfono ycorreo electrónico del autor responsable de lacorrespondencia.c) Resumen: Sintetizar en no más de 200 pala-bras los puntos esenciales del artículo,respetando su misma estructura y ordenación,de manera que pueda comprenderse el con-tenido esencial del estudio. Remitir una ver-sión en español y otra en inglés, acompañadasde los respectivos títulos y de 5 palabras clavesen ambos idiomas para su indexación.d) Introducción: Plantear en no más de unacarilla la importancia del problema, el marcoo contexto teórico (estado actual delconocimiento del tema, con las citas bibliográ-ficas correspondientes), y la justificación o

utilidad del estudio (que nuevo conocimientoaporta, como puede mejorar deficiencias detrabajos previos o aclarar interrogantes noresueltos).e) Objetivos: Deben explicitarse de maneraclara y precisa los propósitos del estudio.f) Material y métodos: En esta sección debeincluirse toda la información pertinente acer-ca de la metodología empleada en el estudioproporcionando los detalles suficientes parala replicabilidad del estudio, incluyendo;• Diseño del estudio:Especificar si el trabajoes descriptivo (cuantifica) o comparativo(relaciona o compara grupos); observacional(registra datos) o experimental (evalúa la apli-cación de una intervención); prospectivo oretrospectivo; transversal (corte) o longitudi-nal (evolutivo). Para diseños especiales,consignar el nombre específico (trabajo decasuística o serie de casos, cas/control,cohorte, ensayo clínico, revisión sistemática).• Sujetos de investigación: Indicar criterios deinclusión y exclusión de pacientes, incluyendocaracterísticas demográficas, clínicas, y lugar yperíodo de realización del estudio. Si se selec-cionó una muestra, señalar la técnica demuestreo utilizada. Para los trabajos experi-mentales con pacientes se deberá consignar sise obtuvo el consentimiento informado y laaprobación del comité de ética de la institu-ción.• Materiales y técnicas: Definir las variablesque se midieron, referir la secuencia en que serealizaron los procedimientos, y detallar losmateriales y las técnicas que se utilizaron(especificando marcas y modelos de instru-mental, aparatos o productos, o citando losautores de las universalmente conocidas).Enunciar los métodos estadísticos aplicados,g) Resultados: Enumerar (sin interpretar) losresultados del análisis de datos de las observa-ciones efectuadas. Sintetizar las variablescategóricas como proporciones o porcentajesy las variables numéricas con medidas de ten-

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dencia central y dispersión (media y desvíostandard; o mediana y rango). Indicar losintervalos de confianza de las estimaciones ylos valores exactos de las pruebas de signifi-cación (ejemplo: “p = 0,002 y no: “p < 0.05).Se recomienda complementar el texto contablas y/o figuras, presentadas en hoja aparteal final del trabajo, numeradas en orden co-rrelativo y evitando la duplicación de informa-ción.• Tablas: Numerar con números arábigos.Enunciar el título correspondiente al con-tenido. Referir las unidades de medida y losparámetros estadísticos utilizados (mediadesvío standard, mediana y rango, propor-ciones y porcentajes). Acompañar siempre lassiglas y abreviaturas de una nota explicativa alpie.• Figuras: Igual que para las tablas, las figuras(gráficos e ilustraciones) se numeraran enorden correlativo y se titularán de maneraadecuada al contenido. Los gráficos deberáncontener la misma información exigida paralas tablas en cuanto a unidades de medida yabreviaturas. Las ilustraciones que contenganfotografías o estudios de imágenes deberánresguardar la identificación del paciente. Serecomienda seleccionar cuidadosamente lasfotos, omitiendo las que no contribuyan a unamejor comprensión del texto. Puedenenviarse fotos en formato digital.h) Discusión: En esta sección los autoresdeben interpretar y explicar el significado y laaplicación práctica de los resultados obte-nidos, analizar la concordancia o discordanciacon publicaciones similares (incluyendo lascitas bibliográficas correspondientes), consi-derar las fortalezas del estudio y las posiblesdeficiencias metodológicas o sesgos que ame-nacen la validez de los resultados, ofrecer suspropias opiniones o especulaciones sobre eltema y sugerir nuevas hipótesis o líneas parafuturas investigaciones.

i) Conclusiones: Sintetizar en no más de unpárrafo breve las conclusiones del estudioderivadas exclusivamente de los datos, sinincluir especulaciones ni recomendaciones.j) Recomendaciones: Cuando corresponda,los autores podrán sugerir en esta sección lasrecomendaciones derivadas del presente estu-dio que consideren relevantes para la práctica.k) Agradecimientos: Cuando se considerenecesario, se podrá citar a las personas, cen-tros o entidades que hayan colaborado o apo-yado la realización del trabajo.l) Bibliografía: Se presentará con la corres-pondiente numeración correlativa según elorden de aparición en el texto, donde contarásiempre la cita en números entre paréntesis.Los trabajos originales aceptados pero aun nopublicados se podrán incluir como citas biblio-gráficas seguidas por la frase "(en prensa)".Los trabajos presentados en congresos perono publicados, así como los datos referidos a"observaciones no publicadas” o "comunica-ciones personales" solo pueden citarse entreparéntesis dentro del texto, pero no deberánincluirse entre las referencias bibliográficas.Se sugiere respetar el formato siguiente(según Uniform Requirements forManuscripts Submitted to BiomedicalJournals. Ann. Intern. Med 1997; 126: 36-47):• Revistas: Autores (apellido e iniciales de losnombres; si son más de cuatro indicar los 3primeros seguidos de la expresión “et al "); ti-tulo del trabajo; nombre de la revista (abrevia-do de acuerdo con el estilo del IndexMedicus); año de publicación; volumen,número y páginas. Para los artículosdisponibles on-line: agregar dirección elec-trónica. Ejemplo: Herzog JH, Campbell JK.,Dalton HJ, Hauser GJ s Propofol anaesthesiafor invasive procedures in ambulatory andhospitalized children: experience in the pe-diatric intensive care unit. Pediatrics 1999; 103(3) :



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Libros:Autores del capítulo (apellido e ini-ciales de los nombres), título del capítulo. En:autores y título del libro; editorial; ciudad yaño de publicación; páginas. Ejemplo:Hartford C.E. : Care of out-patient burns. En:Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London, 1996: 71-80.

- CONFERENCIA DE ACTUALIZACION /TEMA CENTRAL: Se aceptarán para su pu-blicación trabajos de revisión o actualizaciónrealizados por un experto que signifiquen unaporte sustancial a la especialidad, o que sin-teticen de manera organizada la informaciónderivada de la suma de una revisión exhausti-va o sistemática de la literatura disponible y laexperiencia profesional obtenida.Las recomendaciones de formato y estilo sonanálogas a las enunciadas para los artículosoriginales. La estructura sugerida es: Título,Autores, Resumen, Introducción, Desarrollo,Discusión y Bibliografía, con una extensiónmáxima de 6 páginas tamaño A4 a doble espa-cio y no más de 4 figuras y 4 tablas.- AVANCES Y TENDENCIAS: Presentación denuevos productos en relación con eltratamiento de los pacientes con quemaduras.Puede presentarse como formato de ensayoclínico, caso clínico o monografía.

- ATENEOS HOSPITALARIOS / CASOSCLÍNICOS: Descripción de uno o más casosclínicos de excepcional observación quesupongan un aporte importante alconocimiento. Su extensión máxima nodeberá superar las 3 páginas A4 a doble espa-cio y no más de 3 figuras y 3 tablas. La estruc-tura sugerida es: Título, Resumen,Introducción, Observación Clínica (descrip-ción del caso), Comentarios y Bibliografía.

- MESA REDONDA: Se aceptará la propuesta

de un tema y los integrantes (pueden serpropuestos o elegidos por el Comité Editor)para presentar la experiencia personal y luegorealizar un debate con discusión (coinciden-cias y discrepancias entre los integrantes) adistancia. La misma se realizará a través decomunicaciones vía e-mail entre los expertoscon un moderador (miembro del ComitéEditor de la Revista). Los integrantes pro-puestos para la mesa redonda pueden seraceptados o no.

- MONOGRAFÍA: Se aceptarán para su publi-cación trabajos de revisión o actualizaciónrealizados por un especialista en formaciónque signifiquen un aporte a la especialidad, oque sinteticen de manera organizada la infor-mación derivada de la suma de una revisiónde la literatura y la investigación posible.Las recomendaciones de formato y estilo sonanálogas a las enunciadas para los artículosoriginales. La estructura sugerida es: Titulo,Autores, Resumen, Introducción, Desarrollo,Discusión y Bibliografía, con una extensiónmáxima de 6 páginas tamaño A4 a doble espa-cio y no más de 4 figuras y 4 tablas.

- BIBLIOGRAFÍA COMENTADA: Referenciasde artículos relevantes a la práctica de la espe-cialidad publicados en otras revistas, acom-pañadas de un breve comentario del autor queresalte la importancia e impacto del trabajosobre el manejo de pacientes quemados. Laestructura sugerida es: Cita completa de la pu-blicación original, Resumen del artículo,Comentarios y Datos del comentador (nombrey apellido, título, cargos y lugar de trabajo).

- PREGUNTAS Y RESPUESTAS

- COLUMNA DE ESPECIALIDADES


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- COMUNICACIONES BREVES: Comuni-cación de temas en estudio y preinformes deensayos clínicos.

- NOTICIAS: Se aceptarán colaboracionessobre información de congresos, reuniones,cursos y otros eventos ocurridos relacionadoscon la temática de la Revista cuya difusión seconsidere de interés para los lectores.

- CONGRESOS, CURSOS, JORNADAS:

- CARTAS AL EDITOR: En esta sección sepublicarán a la mayor brevedad objeciones ocomentarios relativos a artículos publicadosrecientemente en la Revista, y observaciones oexperiencias que por sus característicaspuedan ser resumidas en un breve texto. Laextensión límite aceptada será de 2 paginasA4 a doble espacio con una figura y una tablacomo máximo. Es altamente aconsejable sus-tentar las argumentaciones con referencias dela literatura.

- OTRAS SECCIONES: La aceptación deartículos para su publicación en seccionesespeciales de la Revista (NOTAS DEL AYER/NOTAS HISTÓRICAS, quedará a conside-ración del Comité de Redacción.

ENVÍO DE TRABAJOS: Para agilizar el proce-so de recepción y edición, se sugiere enviar lostrabajos por correo electrónico a [email protected], adjuntando el archivo detexto en formato Word y los correspondientesarchivos de imágenes en formato digital (jpg ogif). También se deberá adjuntar una carta fir-mada por todos los autores cediendo los dere-chos de copyright a la Revista una vez publica-do el articulo. El Comité de Redacciónacusará recibo de los trabajos enviados a laRevista e informará acerca de su aceptación y

fecha aproximada de publicación. El Comitéde Redacción se reserva el derecho de recha-zar los originales que no juzgue apropiados,así como de proponer modificaciones cuandolo considere necesario. No se aceptarán traba-jos publicados anteriormente o presentados almismo tiempo en otra Revista. Todos los tra-bajos aceptados quedan como propiedad per-manente de la Revista Argentina deQuemaduras y no podrán ser publicados enotros medios sin el permiso de los titulares delcopyright.



TAPAS Y PLIEGO COLOR:Layout 1 25/04/2013 02:12 p.m. … · 4 investigación clínica y quirúrgica,...

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