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T ïïi S I S I) S L d o c t o r a d o

Contribución al eatuâio del

P R O L A P S O r e c t a l

Curso de 1903 a 1904*

y"

I N T R O D 17 C C I b ii

* «■»————« «J* -î* -f-4-— —

Kxorno. Se '.or »

para l a práctica de la Marticín&, no hay Lo que loe f ran ce eo, llaman

afacciones r.eglignnbieß: no hay miß que casos, situacionas c l ín icas , t o

das a l ia s dignae ¿ merecedoras da la mayor atención y á las que debamos

dedicar con ahínco nuestro desvelos, nuestra actividad y Xa su fic iencia

c ient í f ica que se posea*

~<in relación con al grado de importancia rta la s enfermedades, debe

ser el mítodo que se emplea para su resolución; buenos ó oíalos b r i l l a n -

tfS V obscuros, s lw p re quo sean racionales, los propuestos por los

c ient í f icos , están a muchos metros por encima de los que la familia retí-

nida á la cabecera del enfermo, con noble deseo u t i l i z a , hasta que al

Víir (en casi todos los casos) que el oxitc no corona sus afanes, llama

al parito*

2

,Tn cuerpo extruîio en lue osus nasales de un niño, una hemorr a j ía-

consacut.iva á la in ci «ion precoz ele una amígdala hip eremi acia, un para—

fircos i s 5u un adolescente, una cortadura en un pié etc. , son casos c l í ­

nicos simples aparent amen? a; pues bien, ^stas situaciones ó casos c l ín i ­

cos sin int or-is ? importancia sino se les presta un grun cuidado po -1

módico, pueden en un momento det ominado transformarse en graves, y por

tanto adquirir muchísima importancia,

Vn di a ríe llamaron en una cusa pura ver á un enfermo y cuando fui

me encontró á una ,a de catorce años en decúbito l a te r 1, envuelta en

flemas y heces, que resent aña en la inter l ínea de la re ion anal un

tumos del tama o de una naranja pequeña, reluciente, muy tenso y que es­

taba separado por una estrangulación del o r i f i c io anal. Tuve ia suerte

de conocer la afección, hice enseguida el diagnóstico y tranquilo y sa­

tisfecho escamaba los p ro l i jo s deta l les que me proporcionaba l a familia.

Y con antera confianza en el resultado que me proponía reduje el

sprolapso con poco oxito, pues á los pocos segundos se encontraba la en -

ferma como antes de l a re dû cc ion. Volví -í reducirle colocando un tapón

de algodón sujeto con un vendaje (Te de ano) para afianzar con la pra -

sión continua, l a reducción hecha, obteniendo un completo fracaso.

Quite el vendaje y el tapón; empece d Malaxar el tumor qui iba, ve­

n ia, se escapaba y escurría en tanto que la enferma l io .ba y aji lando -

se se defendía mientras su familia l a gritaba ¡Ya esté! Ya, ya, S n sa­

ber que est íbamos coi o al principio.

Yo d i je ¿Ven ustedes? (por decir a lgo ) . Rstú muy inflamado y h a s ­

ta que ceda, no os pos! le conseguir nada, tienen ustedes que apl icar cte

hora en hora compres s empapadas de esta medicina. Y formule

Tanino -------------------------- 3 gramos

Agua d e s t i l a d a ------------1000 gromos

mee p, u. est.erno

Despidi muorne he.s t a la turds ,

Volví en efecto, no perdiendo el tiempo transcurrido, pues habia

4

estudiado lo estudiadle en la materia y únicamente tenia el temor de que

se hubiese reducido en mi ausencia, y si l a fam il ia me preguntaba por al

porvenir de esta niña, estaba dispuesto á d isertar sobra los proce eimim-

tos de V em eu i l , da Marchan, ¿Teannel e tc . , aconsejando una intervención

quirúrgica. No confirmándose mis temores, me limitó ¿ emplear un senci­

l l o y rápido procedimiento, del que posteriormente he de ocuparme y con

el cual he conseguido siempre resultados sat is factor ios entre los cuales

se encuentra este caso y los que expondrá en el curso de este estudio.

Cambie despues l a fórmula anterior por una disolución de Ratania &L

10 $o« para enemas.

8s tan sencil lo , que si otros no hubieran tiniflo ocasión de aplicar­

lo lo encontrarían muy modesto para e log iar lo , Al menos en al curso de

mis investigaciones b ib l io g rá f ic a s no he encontrado huella alguna dal

re fe r ido procedimiento.

Me permitirá formular una respetuosa c r i t ica .

Los autores, son singularmente breves, en lo que á l a reducción del

prolapso dsl recto ¿>8 re f ie re « Algunos dicen que hay prolapsos benignos

y otros que son ir reductib les , noce si tundo al menos la cloroformización

ó tratamiento quirúrgico. De ósto se deduce que solo as verdaderamente

interesante, el que pudiéramos llamar prolapso quirúrgico, sin tener

en cuenta que al prolapso más benigno, no estando bien tratado, pueda

transformarse en maligno y por tanto que todos absolutamente todos, me -

recen la atención y los más exquisitos cuidados de el profesional. Por­

que si bien los benignos son de poca importancia pueden muy bien si se

abandonan convertirse como ya hemos dicho en malignos y sus consecuencias

ser funesti dii. as, ya que l a parte in fe r io r del recto convertida en h e r ­

nia y asta estrangulada por la contracción espasmódica del es f inter y

sin hablar de los accidentes posib les que son muchos, 5s dsl más grande

interes para el enfermo, reducir y lo más rápidamente posible, para evi­

tar que el intestino no llegue á perder lo que se llama el derecho de

domicilio.

Mo he podido dispensarme de preguntar lo que le habría ocurrido a

- ö -

osa onforma, si desda ol principio de los accidentas no hubieran sido

éstos, objeto de un tratamiento y régimen apropiado.

Es bian superfluo advertir que al pr incipio , al ap l icar los méto­

dos ordinariamenta descritos y recomendados estuve torpe y como verdade­

ro principianta.

En cambio, siempre que ha aplicado el procedimiento descrito me ha

dado escelenta resultado.

7

D I A G N Ó S T I C O

Pocos diagnósticos existen on Medicina que so presenten con la dia ­

fanidad que caracteriza al de el prolapso, y por si ésto no fuera bas -

tante, ser ia suficiente unpararsa en el baluarte que nos presenta la

Técnica exploratoria ; por e l lo resu lta imposible el error á poco que

nos filemos al monos, si no en su abundante sintomatologia en lo mucho

que tiene de patógnomónico l a mayor parte de su síndrome.

Un pólipo, una hemorroidas procidentes, no deben confundirse mucho

tiempo con un prolapso de recto. Porque la forma del pólipo, su super ­

f i c i e aframbuesada, la existencia en muchos casos de pedículo que puede

fácilmente evidenciarse por el tacto recta l , bastan para aclararnos t o ­

da clase de dudas, En cuanto á los tumores hemorroidales, nunca consti­

tuyen una unidad, sino al contrario, sus tumoraciones múltiples, su re­

dondez, su dureza, su coloración azulada caracter íst ica , son más que 3u-

P

f i d an ta 6 para evidenciar so por si solos.

Aparto todo ésto, el prolapso rectal sencillamente constituido no

se parece en nada á ninguna otra afección del,ano ni del recto. Ahora

Men, si tan sencil lo ée el diagnóstico del prolapso recta l , no lo is

tanto averiguar l a variedad de l a afección á lo cual hay que dedicar

nuestro esfuerzo,

¿Existiendo un sencil lo pliegue pendiente sobre uno de los bordes

del ano, puede afirmarse con seguridad que se tra ta de un prolapso de

la mucosa sola? Cuando exits un solo an i l lo , muy delgado y óg prolonga­

ción del ano, poderos asegurar que és vn prolapso mucoso. Si ol turad-

mida veinte, cuarenta centímetros ó más, no cabe t.mpcco duda que está

constituido por todas las capas del recto.

En el prolapso á dos c i l indros, sus dimensiones suelen ser de sois

á diez centímetros, el tumor ós mediano y está admitido en este caso que

hay preponderancia del cambio de mucosa, con acompañaraianto de las otras

túnicas intest ina les .

9 -

Un surco profunâo situado entre el intestino prolapsado y la pared

rectal que queda en su s i t io , surco en el que pueden introducirse los

dedos ó una sonda, indica "bien d las claras l a invaginación y hasta per­

note su medida. No debemos olvidar que la continuación de la p ie l del

ano con la mucosa del tumor se encuentra con frecuencia en el caso de

prolapso de todas las túnicas.

¿Contiene el tumor an su base asas intestinales? La cuestión es de

importancia y no ós indiferente el saber en que grado se encuentra des­

cendido el fondo de saco peritoneal si se x>iensa practicar l a ablacción

6e todas las partes prolapsadas, como aconseja Chassaignac, que para es­

ta cura radical propone el empleo del estrangulador* Aunque no en un

todo conforme con l a opinión de osle i lustre cirujano, si nos parece di­

f í c i l en el vivo éste descanso del fondo de saco peritoneal hasta tan

abajo y alrededor del ano. Siempre, dice Jaccoud (1) que la caída del

recto os de más de cinco ó seis centímetros, es seguro que present.a en

(1) Die. óe Medicina y de Cirugía t . 30.566.

- 10 -

la parte anterior do Xa 'baga an prolongamiento peritoneal. La presen -

cia de una hernia in test ina l , so conocerá poi la forma prolongada de

delante a atras del tumor, por el emplazamiento del o r i f i c i o intestinal

que mira al sacro y score todo el murmullo, sobre e l que ins is te Gosse­

l in , murmullo que so revela por l a taxis del tumor.

Otras voces despues de reconocida la invaginación se presentan á

nuestra v is ta y al tacto dos o r i f i c io s que pueden confundirnos, Ks el

intestino ciego prolapsado, con su doblo o ja l , uno la válvula iloo-cecal,

y «3l otro el o r i f icoc del apéndice generalmente agrandado, Uháe uoscri-

Oo éstos hadrocelos en 1867, Portal tEiaibien hábla do e l lo s en su tr&ta-

do práctico de c irugía (1868). Pockels describe una hernia del ovario

contenida en las paredes do un prolapso del recto y también Dieflenhach

c ita varios ejemplos. i£n ist os últimos casos las dimensiones del prolap­

so son de cincuenta, sesenta centímetros y hasta un metro.

Il

ANATOMIA PATOLÓGICA Y MKCANISfO

TÇs de suma importancia d ist ingu ir algunos grados en el prolapso

dal recto: Si solo es la mucosa l a que aparece; prolapso parcia l : si

cfs todo el espesor de la pared rectal l a que desciende; prolapso t c t a l ,

Ksta es la opinion más generalizada entre los autores; sin embargo

Lo Hentu, 81 guiando el c r i te r io de Cruveilhier adinite tres variedades

que conviene d ist ingu ir y conocer: son el prolapso mucoso, el prolapsifc

completo y la invaginación procidente; éstas dos últimas son sinónimas

de las que con el nombre de invaginación á dos y a tres c i l indros es -

tan incluidas on el prolapso total da Cruveilhier,

Prolapso parcia l ¿ mucoso- Se denomina así cuando solo as la muco­

sa l a que forma prominencia fuera del ano. Generalmente, es arrastrada

como lo sería cualquier cubierta algo f l o j a , por la violencia del bolo

f e c a l , si 1st« os grande ó cuando por su la rga permanencia en el intes -

tino está muy seco.

12

la raza equina, ordinäriamant*3 al prolapso da l a mucosa sa pro -

duce en cada defecación, pero siempre volviendo á su s i t io inmediata y

o spent in eamert e. Kn canit) i o en la especie humana el prolapso rectal de

l a variedad que sea, cae siempre en el campo de la patología.

Gosselin, comparaba esta lesión con un paletot viejo chafado por la

abertura de la manga,

ffn el prolapso mucoso ó parc ia l , el tumor formado, no resu lta manca

de gran tamabo. No pasa jamás de tres á cuatro centímetros siendo gene­

ralmente de uno á dos centímetros; frecuentemente suele ser c ircu lar y

únicamente cuando es debido a la existencia de hemorroides, se c i rcuns ­

cribe á una parte de la circunfarencia anal.

Suele presentarse el tumor bajo l a forma deun rodete que se c o n t i ­

nua directamente con la p ia l al nivel del o r i f i c io anal. lo os exeas! -

vo su grosor pues se ha l la senei11amant3 formado por dos mucosas, sepa ­

radas por una tenue capa de te jido ce lu lar ,

Prolapso complete- Para comprender bien el prolapso complot o no

13

hay más que suponer un tubo c c i l indro cualq liera y en l a especie huma­

na el intestino, sehre el cu; 1 se hará en la continuidad una invagina -

clon, 4 b decir nn pliegue, que dése: ende orí si interior üel c i l indro

situado débalo de el y do] que ís continuación, Fe s casta mane3 ai’ l a

marga de nuestro abrigo ( siguiendo el ejemplo de Gosselin) para ccmpx-su­

dor que un corte transversal al nivel de la plegadura, encontrará eres

veces la pared rectal on trss círculos concentricos y si los pilguas

sucesivos se embotan ccmc en un anteojo, ísta3 invaginaciones aeran cin­

co, siete e tc . , siempre en numero impar,

Cojer otra vez la manga dol abrigo hacer una invaginación senci l la

en l a continuidad y t i r a r hasta quo el pilguo invaginado salga fuera del

cabo do la manga y se verá que en la parte así prolapsada. no hay más que

dos c i l indros abrazados; el uno descendente asterno, se continua <r n l a

extremidad in fe r io r de la manga al nivel de un surco pincular situado

más ó megos a lto y el otro, interno ascendente, se contihua con la ext»-e-

midaci superior de la manga.

Fsto es exact amant a lo que ocurre en al prolapso completo á tres

cil indros, cuanflo Xa parte superior del recto se precip ita por decirlo

así en la parte in fe r io r y por los dos c i l indros flel pliegue invaginado

a; ravi esa el ano, as1 que le separa un surco más ó menos profundo.

Di stingues3 perfectamente la diferencia, cié aspecto entre al prolap­

si) parcia l y el total á tres c i l indros: en el primero continuación direc­

ta, entre l a mucosa procidente y l a p ie l flel ano, en el segundo, están

separadas l a una de la otra, por un surco c ircu lar carácter que también

distingue & éste, flel prolapso á dos c i l indros. Con respecto al último,

volver á coger la manga de vuestro abrigo y en lugar da hacer en la con­

tinuidad la plegadura imaginada, hacerla en la extremidad in fe r io r y re­

sultarán en el tumor prolapsado dos c i l indros solamente, uno descendente

y otro ascendent0 .

Aplicar ésto al recto y se veri enseguida que forzosamente la muco­

sa procidente, se continuará con la p ie l flel ano.

Fn e l completo á dos c i l indros , no solo os la mucosa la prolapsada

- lft -

sine todo el espesor del recto, r scan las tres túnicas do que so ha l la

formad©: mucosa ce lu lar y musculosa. Re y or tante de mucho, m.'s pro l ci­

el tumor formado. Hállase const Itui dr por dos c i l indros adosados,cada

uno de los cuales comprende las tres tunicas id o 1 recto. T.a túnica muco­

sa rev iste l a cara externa del c i l indre externo y la interna del inter -

no y se continua por fuera d irectamarft 9 con la p ie l á nivé.1 de la hase

c ra íz del tumor.

Royer opinaba, que no existe esta continuación directa con la pie l

más que en los casos de prolapso mucoso. Rn el prolapso completo, sagún

él y se ‘produce siempre un surco que sopara la raíz del tur-.'.or del o r i f i ~

ció anal. Cruveilhier echo por t ie r ra ?st 3 error debido á que no se ra ­

b ia estudiado sifucientemento la distinción entre el prolapso completo

y la invaginación procidente. s,i /-y'"' ' \ ■

En la parte in fe r io r del tumor, se ve un o r i f i c i o qua ea, el del

intestino. Las capas musculares de los dos ci l indros se encuentran ado­

sadas, no existiendo en los casos en que el prolapso es pequeño más que

16

t e g ióo celular.

Con e 1 prolapso ¿'rancio, de arfe do cinco 6 sois centímetros , varia

mucho esta disposición*

En la parte an te r io r antro ios semicilindros anteriores se encuan -

i r a arrastrado al peritoneo, formando un fondo de saco mar» ó menos gr&nr

de, que comunica como ós natural con la cavidad serosa, pud fondo por ten­

tó introducirse en é l , la mayor parte de los órganos contenidos en la

cavidad, abdominal; isas intestina les , epiploon, ovario etc. como si fue­

ra una hernia que ¡Uhde denominó hedrocelo.

.En le parte posterior del tumor no puede haber peritoneo por la sen­

c i l l a razón de que éste no cubre la cara posterior del intestino, así

os que tínicamente el ¡ñas oree te ie el que puede ser arrastrado é interpo­

nerse entra la s capas musculares de los semicilindros posteriores. Fon

eso, la resistencia del meso-recto produce tirones are incurvan si tumor

hacia a t r ' s , siendo esta cuivedara mayor cuando máé grande, es ol haclro -

cale.

:?1 est int or an éste caso, solamenta a o ha l la distendido, estando

mi ou puesto. V1 elevador del ano también en ta as tirado, cor ¡o lo demues­

t ra Masson, ( 1 ) en la relación ue una autopsia qua .rica asi "Habla con -

servado dicho elevador un grosor notable, paro ostuba al rgado y rasul -

taba mucho r»<ás profundo que en estado nornríl, -.1 infundibultm quo fore, a

ó i c) i o n »i :• s c ule 9 n ci er o d o r * ci o 1 r cío* .

Tíña vos establecido 3l prolapso, compréndase perfect am ante que la

mucosa arpuasta le .»colón da loe abantes exteriores y sioaq re al 30 i s~

queniíuüda por con:priolón, en nos casos sa jn-asente ro ja , tur-.qascer+ a ,

congestionada, aáe* m osa con ulcer s áe trecho en trocho ar¡ tetros,per

:.l contrario, este cien sa y paqulderudca, 1¿ oí normándose su ep ite l io

da c i 1 í 11 dr i c c 9 n p av i m en t o so os tra l ! 1.1 c uú c.

fv¡n al run os casos se asocian stag tics var ' râaudS .cia lesionas y se

ofrece i l cuadro O.e u lceras, al lo*de dr p i ¡acusV.p;*qnid;.'r-inlcas.

(1 ) us son- l i s t s de Paris . Julio 1B94- pa- . 21

I B

Tina va z reducido ol prolapso, la ampolla re çt al queda mas 0m, l i a

■ tu9 an astado nor*;irá 1.

¿Como piiado producirse dste prolapso? Por dos mecanismo s: bien al

capo de un tiempo más ó menos largo un tumo constituido desde luego

por

sor

la

ña

mucosa sola engruesa hasta a t ra e r consecuti veniente todo

la pax’ed rec ta l y entonces e l surco no ha ex is t id© jamás

e l ospe

o hien

I ç o - v> prim i t. i vomente se .form- es una invaginación á t r es ci 1 in Ciros y a

medida que al ♦urnor engruesa atrae hacia o l poco c. poco e l c i l in d r o in -

vao inado* {le suerte que lentamente l a profundidad del surco disminuye

11 a r> t a qu e dar & 0 c on v a r t i d o en 0

Invaginación proc idente- Con este nombre designa Le Pentu lo que

G e s se l?n llama pro lapso invaginado suponiendo con e r ro r que a l prolapso

sigue l a invag inac ión si endo según o l primero, tocto lo coht&ario*

Indudablemente l o primero que ocurre es l a invaginación del recto,

icen t. uaná o s 9 luego esta , por ue s i 1 z .•aiment o de ambos c i1inoros interiores

y terminando poi* hacerse procidant 8 dößpuos de haber 'it. rave sacio Ql ano,

19

por tanto l a prensora fase de l a l e s ió n accnt o ce por orcina del ano, te­

niendo razón Le Dartu ».1 d e s ip ia r con e l nombre de invaginación p r o c i ­

clante á es ta a f e c c ió n , de acuerdo cor la. mayoría ele los autores ,

Una vez definida, esta lesión en el sentido se so constitución se

encuentran dispuestas las cosas del siguiente modo : el ano ocupa su si­

t ie , e la varte in fe r io r del recto <in una extensión m-'s ó menos grande

atravesada pon les dos c i l indros re su 1t an tes do 1 invaginación, forma

prominencia fuera del ano.

Existen pues, tres c i l indros por ándela del ano y dos por cié Da jo,

£i c i l i n d r o externo constituido por l a parte de recto que La q-.oef.-

do an 3u s i t ie y al c i l in d r o raedlo, se hal l tn en cent acto por sus caras

mucosas, entant o que el medio y ol int erno lo eat.in por la serosa, sol.i-

roante en sus tres cuartas partes próximamente, pues la restante la ocu ­

pa e l meso-recto que sa situa autre «rabos ci l indros.

Resulta muy senci l la y comprensible ésta invaginación va l i inflosa

COÇÜO ejemplo da la manga de cualquier cazadora ó abrigo, como aconseja

Gosselin.

i?! c i l in dr o extorno , q . o y u s&bemos esta formedo y Or 1 & poi'cion del

recto que do list sufrido ninguna. ult9.í'¿ició n , ss incurva d® a r r i b a a —

;o, transform inflóse en c il indro ruadlo. Ästa r e f l e x i ó n forma un pliegue'

circular que ea el cuello de. la invagijiacion, ccnvirt4 tu oso en agente

ce estrangulación en las ingina ci ones ordinarias.

Entro el ano y el tumor, exista un surco característico ele esta cla­

se de prolapsos, cuyo t >suai:o varia según que la invaginación proceda de

la parta más a lta ó loa ja del recto, sea del colon ó í leo -ceca l , pues to­

das estas invaginaciones pueden según X*e Qentu, í orinar* procidencia a n-.-—

y <x del an o *

*íl c i l indro medie lo mismo que el externo, se repliega par: trans­

formarse í su vez en interno, o. ya reflexión es completamente v i$ ib le ,

,;ii3 3 forma l o que pudiéramos 11 amar corona del tumor, bu cara convexa

formada por la túnica mucosa mira hacia abajo y l a cóncava serosa nacía

a rr iba . n o r i f i c io quo e x is t e en e l centro del tumor nos conduce Airee-

- 20 -

t ament 3 a l a cav i ó-.ci intest , in u l . Ist

q n : estudiar cuando loa pro lapsos son

r í e i todo is t o hay ¿tte añad ir f v l c a

ds son lus únicas lesionas qua hay

*•3c i ancas, porque en caso contra -

us, ¿osificación do la mucosa, h i -

X> o r 11" o f :í a d 3 1 r 3 p lie gu i :t c. 3tc. que i a hornos referido al hubl&r aal

pr el apse cora let o á dos ci l indros. Conviene re cordai que el prolapso

predi fibrae d la nq. tura per alteración de sus parad*s^ áisiuinuyendo su

reí-i st ene i a.

r\ c¡ ip ion i», ice so se encuentra estrechado on io s prolapsos mucosos

y «ds aun en 1.a completos á dos c i l indros que en las invaginaciones pro-

c 1 dont es.

Tías ta hoy era con ¿id a rada os tu estrechez como originado por las ci­

catrización consecut iva .. las v iceras etc. pe¿ o -ist® icel cree que ós pri­

mitiva r conn mita y qua en vez de efecto del prolapso aa l a causa* hue—

go expondrá el macuñismo porque se produce según ciic^o autora

Tamo i en Jaccoud, c ita unas observaciones obtenidas por autopsia que

mera can consignarse y. es que en un per i ocio más ó menos avanzado de l a

invag inac ión , e l t r

1 a part e i.n v egi n a da

nnnibranas y sus a&h

alhajo patul0£\lco detarruina, l a a l ids in ación de teda

. ’s äst e caso l e s depós itos do i ‘3orina, de fa ls a s

3rancias prot ai on l a cavidad pe r i ton ea l cont ra una

invasión - inflamatoria ó l a penetrac ión de f lu id o s y materias f a c i l e s .

La ciencia, ha recog ido un cierto número da casos donde l a nntura-

1 îza ha 1 le v -ule / huon f in ó fit a trr.paj o da al i ruin ic ion; veintidós, vein­

t iocho , cincuenta y cinco can tíme tros de intact. ínc han podido ser da as­

ta suerte ssp: i s . des pon resecación natural sin consecuencias funestas.

Un enfermo de O’ r jvln, eliminó d ie z y sois centímetros de íleon, el

ciego y dieu. ' r s sisi centime tros de col on. Hh 1 ■ mayo r ?ui fi a 1 c ; s c a o o s ,

una par ito ri i t i 3 en el curso do é st 3 t r ..bai o se l i e va til enfermo.

Terminar er- *.o s <lioi ando que s i se t ra ta de una evers ión de mucosa

ó de un pro l ipso dos ó t r e s c i l indros . , el ex ion i¡ tí eres copleo de l o s

1.e j id o s del us l i n t e r , revela, dos fuses mu soul ares; ó f i b r a s reparadas y

p e l 'des • d . Gross) ó complet -menta grasiunt.es y a t ro f iad as ( C ruvo i lh ie r ).

23

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

El prolapso mucoso ó parc ia l , puede sin inconveniente alguno ser

considerado como enfermedad de la primera infancia, y dentro de esta,

da los tres á seis años, l i e g a al mayor número.

Es pucho mis frecuente en el sexo femenino que en el masculino, ( l )

así como en verano é invierno; pero no por que estas estacioiB s influ/ai

directamente, sino por l a abundancia en estas épocas dol año, de las ol­

facciones que más predisponen (d iarreas, raquitismo etc. e tc . )

En los adultos no se observa más que como complicación de la s hemo­

rroides, constituyendo entonces el prolapso hemorroidal de los autores.

Muy raro en los v ie jos , suele presentarse en lo s que han sido a t a ­

cados al principio de su vida.

El completo se dasetavuelve e^tre l a edad adulta y l a vejez, lo mis­

i l ) Consúltese el cuadro e s t adí st ico , colocado al f ina l de éste capítulo.

24

mo que an la Infancia, las mujeres están más QKpuestas que los hombeS*

La invaginación proci cíente, ocurre en todas las edades.

Con respecto á l a patogenia, podemos decir que is Lien raro que

la atonía del es. inter abra l a escena del prolapso. La disminución de

la contracción del es f ín ter anal es un fenómeno secundario si esceptua -

os q 1 r aqu i t i sino.

Dos fuerzas que pudiéramos llamar antagónicas, presiden el acto de

l a defecación normal; .fibras usculares del recto y de la s paredes abdo­

minales por una parte y el e s f inter por l a otra. Para que se verif ique

una defecación normal, se necesita una contracción moderada da los mús­

culos del abdomen, acompañada de tonicidad suficiente del esfínter.

La contracción muscular de las paredes del abdomen obra sobr3 el recto,

siguiendo una l ínea que va dsl ombligo á l a base del sacro. Esta es el

centro de convergencia de l a aavrr parte del esfuerzo. B1 recto se ha­

l l a suspendido por el meso y apoyado an il tabique perineal. Entre el

meso y el perinó, se encuentra el elev dor del ano y encima de este, l a

26

aponeurosis sacro-racto-genít a l , á los que hay que considerar como sos -

tenedores ó suspensores; cuando todos éstos medios de f i j e z a se encuen —

tran intactos, se esplica que pueda ocurr ir una invaginación, pero lo

que parece imposible és que se produzca un v?rdadoro prolapso*

Exagerar el esfuerzo, al mismo tiempo que se encuentre disminuida

l a resistencia y tendremos las condiciones exigidas para que se v e r i f i —

qua el prolapso.

También desempeña un papel importante, l a dilatación del recto con­

secutiva al estreñimiento, porgo la dilatación va seguida de una dis -

minue ion del espeso© da la pared recta l . Un oto estrecho y grueso no

puede invaginarse nunca, en cambio otro delgado y ancho, lo hará con su­

ma fac i l idad .

Cruveilhier llama mucho l a atención sobre el i i portante papel que

juega la debilidad del periné en l a patogenia del prolapso; cuando el

e s f ín te r és sólido y vigoroso el perino, como no se continua el eje del

ano con el de el recto, sino que forma un ángulo, és muy d i f í c i l obligar

25

al racto á s a l i r por al ano aunque sean muy violentos le s esfuerzos 8*

defecación.

La laxitud de los medios de f i j e z a del recto, no se presenta en una

adad detenainada, sino que i s patrimonio de todas. Se funda en una pre­

disposición orgánica, mejor dicho anatómica, que se traduce por una eai-

da del maso-coloniliaco, que est demis decir, favorece extraordinaria­

mente la formación del proalpso.

Ná’laton ve en los adultos un factor e t ir lóg ico de primer orden an

el relajamiento da todos los te j idos , debida á la senilidad, á l a ruina

orgánica que s ign i f ic a el v iv i r mucho. También se encuentra con frecuon

ci a öd mo c usa del prolapso la pederastías pasiva.

3n el niño, aparte la rectitud del sacro que hace que el bolo feeaL

atrav iese el canal ano-rect. ¿1 (como la ba la en e l canon) ajustado á sus

paredes; arrastra todo lo que encuentra por delante; el papel más impor­

tante pertenece sin dusputa al relajamiento del e s f ín ter ( Duchanssoy)•

Mo hay que olvidar al raquitismo, que según Broca, convierte al niño en

27

un ser con un sistema muscular, completamento reeblandecido y sin toni -

cidad suficiente para al f in que fuá croado.

Kn cuanto á las causas e fic ientes del prolapso, se hallan repr asen­

tadas por todo lo que signifique aumento de la presión abdominal* Los

esfuerzos exagerados en la defecación, las a lternativas da constipación

y diarrea, l a disentería con su cortejo da fa lsas necesidades y pujos

continuados que determinan esfuerzos de aspulsión intensos y muy rapa -

t ides; Kl tener mucho tiempo á los niños sobre el vaso de noche; los as-

carides, cálculos en la ve jiga , las afecciones de pene y prepucio, las

hemorroides y sobre todo los pólipos en los que el intestino obra como

sobre e l bolo feca l , trata de espul sarios, pero como,los tumores no pue­

den abondonar la cavidad intestina l sin arrastrar con e l lo s a l recto,

cuando son expulsados os que está fornado el prolapso* Kn el sexo feme­

nino los embarazos repetidos y abortos y en los v ie jos las h ipertro f ias

prostáticas , las estrecheces de uretra etc. etc . . Kstan son las princi­

pales causas que influyen para que al prolapso so organice.

28

Según B® k e l , las estrecheces del recto, desempeñan un papel análo­

go al de los pólipos; se acumulan las materias per encima de la eshres*^fc

sobre la que descansan; sino la franquean, ol esfuerzo da la defecación

arrastra a l recto, hacia «1 exter ior , en unión de las materias.

Año

1899

190C

L901

L902

:.903

Cuadro sinóptico quQ comprend® 70 Observación es de prolapso rec^ jp

das én la consulta do Medicina del “'osp.tt.il del Miño Jesus durante los

años da 1899 á 1905.

N? e Casos

Mi-iltiS

Mi­ñes

10■

5 5

10 o 4

14 10 4

25 15 10

15 8 5

FCdad Variedad et io log ía r a t ara l e n t o

Q ir1tíl 1 oP oM Ö3

H*% -----N ^

pö u i SD H* ..OO tí r> c-O c* C j ;L¡tí O ü> Ow u: H- Or* P ; j—»•M' c r - W-, O ̂r+ O ÍD ytí H* o *r On r+- a- ^ ■ P Pti H- tí enft 'O rr d<¡> O O tíen tf! (—• *< • tí

de 0 á 1-6

1 á 2*-6

n 2 a 3-25« 5 el 4-15tf 4 á 5-11

H 5 á 6-- 8tf 6 á 7- 1ti 7 á 00 1 O

ti 8 a 9- 1

H Q í¡5 tí o tí< r oP- o Ctj *-* o»H- Cl> O tí H*£ O OnO fH- I ►tí O, ) p ti » O

¡ Cj I H>' P ! H* I I

ro 4-O X -3

1st roñiit'í i en to - 9

{tóiqu-i t i smo— 19

D iarreas------- 17

Ascár ides------ i

Cá lcu los-----------1

Û oque luche---- 1Afecc ión as de pene yprepucio------ 4

Desconocida:’:-- 12

- 30

T R A T A M I E N T O

—------ -4-TT-rf — —

tfs incalculable el mimaro de procedimientos ut i l izados para l a cu­

ración del prolapso y e l lo mismo es l a mei or c r í t ic a , pues reproduce

fielmente la incertidumbre en l a e f ic ac ia de l a mayor parte de los emplea

des.

í l prolapso mucoso en los niños, es una afección benigna, que tien­

de nor sí sola á l a curación. Con medios muy sencil los , se tr iunfa casi

siempre; basta simplemert e en muchos casos, recurrir tan solo á la 1 ira-

pautica higiénica vigilando y regularizando las deposiciones, no permi­

tiendo al nfcño estar mucho tiempo en el orinal ó favorecer las evacua -

dones por medio de supositorios ó de enemas.

También aconseja Schmey, fundándose en que todos los ñiños atacados

de prolapso son raquíticos, administrai el aceite de hígado de bacalao

fosforado; aunque no creemos que una vez establecido al prolapso pueda

in f lu ir de una manera palpabis.

X>as inyecciones cïe est rigninna preconizadas por Guerssant, Deliro an

y Puchen; Vidal ( do Cassis) se va lia do inyecciones in traesf in t e r i an as

âe ergot Ira . La cauterización en forma de botones do fuego ( Guaresari »

Malgaigne). S e d i l lé t , introducía al cauterio actual en el recto , des -

pu©s de haber reducido el prolapso.

Paree..; p re fe r ib le el procedimiento de Bryant, que consisto on Prac­

t ic a r er e l prolapso rayas de fuego longitudinales que interesen el es­

pesor de la mucosa, sa reduce despues el tumor y so procura mantener an estreñimiento absoluto durante unos dias. La retracción c ic a t r ic ia l o*

bra de dos modos; disminuyendo la longitud do la ampolla recta l y pro­

duciendo adherencias de la mucosa & las demas túnicas. Rout 1er y Sch­

wartz, aseguran haber obtenido buenos resultados con ciste procedimiento

sin que hayan tenido infecciones en las heridas resultantes a l caerese

las escaras.

La e lec tr ic idad , preconizada por Duchenne, de Boulogne, Gosselin

- ? i -

Cliniques Chirurgicales T. ITT, La nuez vómica y la or ¿o tin a ai inta *•

ricr (bstourbe, tesis I860, Jette, 1882). Supositorios de hielo (Cha -

ssaignac)* Astringent es, duchas frias, cauterizaciones con si acido ní­

trico puro (Allíghan, Debens), Con el cloruro da zinc y la pasta de vis-

na (Sonat, memoria sobre la cauterización, »aceta Médica cié Paris 1844)

Con el nitrato cié plata (Lloyd, ' edical Times 186*0, Con el acido sul -

flirteo (Jonsché, do Muni.'h, 1845 cit. en ai arch, ¿val, as Medicina)*

Todos datos proceflimi-$ntos bb proponen determinar adherencias entre la

mucosa del recto y las otras túnicas despertando al mismo ti&apo la con-

t r*act 111 dac do 1 es fin t ar r o ct al •

Mn cuanto tí los medios mecánicos para la reducción inmediata, acen­

se j an reducirle bajo un tapón de algodón ó gasa con ios dedos. Otros la

mí acia maniobra habiendo previamente impregnad© el tiimor con cocaína.

Algunos aconsejan la clerofcrmiíS;ación, pai;a suprimir fa contractu -

ra del esfínter, que Jo el agente da estrangulación y por tanto al ene­

migo de más importancia y al q a hay qua vencer m la reducción.

Le Dentu creo conseguir al mismo efecto sin necesidad de molestar

al enfermo con la anestesia general, con este sencillo a r t i f i c io : rodean

todo el tumor de compresas c con una delgada capa de algodón empapada

en ima solución dococaina ó cor vaselina cocainizada. Al cabo de algu­

nos limites, se neta p a palide : del tumor y queda insensible. Fierce

3nt:oncas presionas, no con el objeto de reducirlo sino con el de asprimii

para vaciarle de la sangre da que se encuentra ingurgitado y del l íq u i -

úo edematoso que le infiltra. luego la malaxa y le comprime suavemente

y bajo la influencia de 5eU. compresión, disminuye su volumen do una

manera notable y te reduce faci linente. -roe inútil colocar al enfer -

iao con. la cabeza abajo come recomienda Fabricio de Hilden o en la posi -

clon genu-pactoral ; toda la anterior maniobro, la ejecuta endecúbito la­

teral , colocando después une de los inumerublas vendajes que para este

efecto so han descrito.

Giraldas aconseja introducir el pulgar ó til indi ce en el o r i f ic io

del tu mor, de spuis de envuelto en una compresa ds agua f r í a y le malaxa

estando el niño colocado en decúbito la te ra l con los muslos doblados,

aprovechando al mordent o en que haga una inspiración profunda para hacer

entrar el tumor*

Nosotros admiramos á los autores que preconizan todos istos proce -

dimiantob, poro ein embargo nos permit i reí os preguntar á los cirujanos

que pensai' i an cío un práctico que sa propusiera colocar un pasarlo de Mo­

yer de Duüion tpall i er y ampo zar a queriendo in t reducirlo en la va j ina con

fuerza, con sus diámetros intactos, sin haberle previamente transforma­

do en echo da guarismo y api i care*. os ist a apreciación á la s maniobras

acónsejadas mís ar iba.

VamoB per ejemplo á colocar un cosario Dumontallier* Suponiendo

colocada la mujer en posiciej,* obstétrica, ponemos el pesarlo vert i calmó­

te delante de la vulva. En este hay que considerar, dos diámetros; uno

vertical uubio-coxigao y otro transversal bisisquiat.ico. La introduc -

cion âe este a n il lo se hace en varios tiempos.

I 9 r Tiempo-

- 34 -

- 56 -

Kl pulgar y el índica de la mano derecha que 4b la qua sostiene el

pesarlo, se colocan an las extremidades del diámetro transversal. Una

V8£ colocados, no hay más que apretar y el anillo se modifica, tomando

una forma parecida á un ocho de guarismo, con aminoramiento del díame -

tro transversal. Nótese que á dste aralnoramiento sigue el da todas las

cuerdas paralelas que existen por encima y debajo del dirímetro transvar

sal.

2? Tiempo-

Inclinación del diámetro vertical, de manera que se situe 8l estre-

mo superior pubiano del anillo á la entrada de la cavidad vaginal.

5? Tiempo-

Introducción do dste extremo del anillo en la vagina sobre el dedo

índice de la mano izquierda, previamente colocado en la cavidad vaginal

y progresión del diámetro vertical del anillo paralelo así mismo y al

eje longitudinal da la cavidad vaginal, hasta llegar al fondo posterior

do la vagina por detras del cuero titerino dejando una vez allí el pesa -

- 5 6 -

rio abandonado á su elasticidad por la que consigue restablecer sus diá­

metros, quedándose convertido en un tallo circular da reflexion.

Pues bien,comparando el prolapso con el pesario de Meyer, haremos

la misma maniobra para reducirle y por tanto reintegrarle an la cavidad

rectal que es de lo que se trata,

Colocaremos al enfermo en la posición llamada vulgarmente á cuatro

patas y en el sentido de la longitud de la cama. Examinaremos el tumor

que sale de la interlínea glútea y veremos que está situado en un plano

vertical y que ís anular, ofrece un orificio en el centro ó muy vecino

de el y que ós elástico da modo que fácilmente pueda ser comparado coi

un pesarlo Dumontpalliar; se trata por tanto de reintegrarlo en la cavi­

dad rectal aunque és un pesarlo fijo por toda la circunferancia de su

base*

Nos ofreca también dos diámetros, uno vertical pubio-coxígeo y otro

transversal bisisquiatico. Cuatro puntos fijos y huesosos limitan la

región, vamos á ver cual de ellos nos conviene para ayudarnos en la re -

37

Succión,

KL putoi» está bastante lejos, los isquions están en las estremida-

des del diámetro transversal, pero la toase ó arranque de las extremida­

des abdominales oreando la positoilidad para el enfermo de sustraerse á

nuestra maniotora nos hace desistir, en tanto que el coxis nos ofrece un

punto de apoyo sólido, fácil de cojer, con la ventaja da que el eje de

la pirámide sacro-coxígea es paralelo al eje de la cavidad rectal! Es

pues por tanto el coxis al que recurriremos para nuestra maniotora.

Estando al enfermo colocado en la posición antes descrita y en el

sentido longitudinal de la cama, nunca atravesado, nos colocamos á su

lado derecho, nuestro antebrazo derecho descansando á lo largo de la co­

lumna lumbo-sacra, con la mano derecha en pronación y el índice derecho

preparado para psaetrar en el orificio del tumor.

lfr Tiempo -

Se hace penetrar el indice indicado en al centro del anillo (tumor)

y se aprieta haciendo contraer el arco superior ooxigeo dsl turior hasta

- 3 8 -

hacerle pasar á través del esfínter contracturado, dirijlando el dedo

hacia la punta del coxis, poniendo el arco coxigeo en contacto con el

arco que describa la pirámide sacro-coxígea. Es al ingreso del extrema

superior del tumor an la cavidad rectal,una vez realizado, la reducción

podemos decir está virtualmente terminada*

2? Tiempo.-

Sin pe»d8r el contaoto con la pared posterior, al índice continua

su movimiento da progresión en la cavidad rectal. El plano vertical del

tumor sa vá inclinando á medida que el d8do se hunde en la cavidad rec­

tal, Est3 tiempo corresponda al da inclinación vertical del pesarlo.

Al mismo tiempo que este diámetro se inclina, camina paralelamente asi­

mismo y al aje longitudinal de la cavidad rectal,

S9r Tiempo -

Al mismo tiempo el aminoramiento del diámetro transversal del tu -

mor se ha efectuado.

- 39

¿ Y como se ha efectuado ? Se ha verificado durante la maniobra

del primer tiempo y desds que al índice se agarra a l arco superior del

prolapso obligándole á traspasar e l e s fín ter ; oficiando este de lamina­

dor acorta l a cuerda del arco que reduce, como aminora poco á poco á me

dída que se v e r i f ic a la reducción, el diámetro transversal y la s cuerdas

para le las á ásta que están por encima ó debajo de e l.

En l a práctica se v<5 que óste tiempo se v e r i f ic a rápidamente desa­

pareciendo el tumor de nuestra v is ta en un abrir y cerrar da o jo ».

Para su mejor comprensión lo reasumiremos en la adjunta tabla com­

parativa: , !

Colocación de tin pesarlo de Dumont- pallier

l?r Tiempo - Aininorainiento del diá­metro transversal y de las cuerdas paralelas á áste diámetro.2? Tiempo - Inclinación del diáme - tro vertical y introducción del po­lo pubiano en la calidad vaginal.

Reducción de un prolapso

lfr Tiempo - Introducción del polo superior coxígeo en la cavidad reo- tal: Inclinación del diámetro ver­tical.2? - Tiempo - Progresión del diáme­tro vertical paralelamente asimis-

- 40 -

3?r Tiempo - Progresión del diámetroverticil paralelamente asi mismo y al eje longitudinal de la cavidad Vaginal

mo y al eje longitudinal de la ca­vidad rectal.S?r Tiempo - Aminoramiento del diá­metro transversal y do las ouerdds paralelas á óste diámetro durantetodo el curso de la reducción.

Se notará que la mano izquierda del operador no se utiliza para na­

da an el curso da ista maniobra y hacha personalmente no nos ha hecho

falta para nada, pero, hay ocasiones, en que por al volumen considera -

ble del prolapso ó por pusilaminidad del enfermo que trate de burlar la

maniobra, puede vers3 obligado el cirujano á recurrir á la mano izquier

da; en asa caso daba colocarse el pulgaí» y el índice izquierdos an las

extremidades del diámetro transversal, sosteniendo al tumor en alto y

secundar el movimiento de progresión del diámetro vertical. Esto por lo

que se refiere á los prolapsos ordinarios.

En cuanto á asos enormes prolapsos que hemos mencionado y qua no

dan esperanza mas que en una intervención quirúrgica nada podemos dacir

por no tenar experiencia ni haberlos reducido nunca.

- 41

I J Í T B R V B N C I O N Q U I R U R G I C A

En muchos casos, apesar da los numerosos procedimlentos expuestos

en @1 anterior capítulo es preciso una intervención cruenta mas radical,

como único medio de corregir el prolapso, que se hace verdaderamente in­

tolerable.

La estrangulación del prolapso digan lo qua quieran algunos ciruja­

nos, exige una intervención rápida y decisiva y únicamente cuando el en­

fermo recurre tarde y se adelante el organismo al cirujano no hay mas

remedio que esperar á que se elimine la parte esfacelada ó extirparla.

Hemos pretendido pasar revista á les procedimiento operatorios,mas

sÓn tan numerosos que excedan del cuadro de date modesto trabajo,que no

solicita seguramente la atención del cirujano consultado.

Pudieran clasificárselos en tres clases que responden cada una de

- 42

ellas al deseo da remediar una de datas tres causas predisponentes: in­

su fic ienc ia de los medios de sosten; ensanchamiento del recto y defi -

ciencia de los medios de suspensión. Existe una cuarta clase de medios

representada por la exéresis 6 ablaccidn.

l?r Grupo - Estrechamiento d9l ano y periné.

Dupuytrén escindía algunos pliegues radiados del ano en numero va­

riable de tres á sais; se ha practicado en Francia además de Dupuytren

por Malgaine y en Inglaterra por Hey.

Roux y Robert extirpaban un triángulo cutáneo cuya base era el ano

y cuyo vértice correspondía á la punta del coxis.

A este grupo pertenecen verdaderas perineorrafias llamadas ano d

recto-perineorrafias debidas á Duret que fuá su in iciador. Este extirpaba

en la superficie posterior del recto un triángulo de mucosa de base infe

rior y vértice superior. Dibujaba en el periné un triángulo parecido cu

ya basa se confundía con la del primero y el vértice miraba al coxis. láx-

- 45

tirpaba todos los tegidos comprendidos en ambos triángulos incluso el es­

fínter y al suturar quedaban estrechados la parte inferior del recto y

el ano.

Esto mismo con la diferencia de ser ejecutado en la parte anterior

del recto lo hizo Schwartz en una enferma que tenía debilitada la parte

anterior del periné y el mismo Duret llegó á practicar la recto-perínec-

rrafia anterior y la posterior en un mismo enfermo.

Estas intervenciones solo pueden tener verdadera utilidad en aque­

llos casos en que el tínico insuficiente es el esfínter.

29 Grupo - Estrechamiento del recto.

HCn este grupo, si se recuerda lo que se ha dicho en el capítulo de

patogenia se comprende perfectamente al objeto que anima á los cirujanos

y trátase de hacer con al bisturí lo que Bryant pretende con el fuego.

Así, por ejemplo, Hey y Curling extirpan colgajos de mucosa de for

ma oval y un gran eje vertical, y cuando se suturan estas heridas resul­

ta estrechado el recto en proporción de la anchura da los colgajos.

Haan aeonsaja extirpar un colgajo anular, pero á simple vista se

nota que con esto se podrá acortar el recto, pero nunca estrecharle que

es d í lo que se trata.

En ésta grupo indudablemente la intervención de mas invportancia per

su mérito es la de Lange fl) conocida con el nombre de rectorrafia trans

versal que consista en plegar al recto en el sentido de su longitud,con

siguiendo un doble objeto; estrecharla y hacer que la plegadura obre á

manera de férula impidiendo doblarse al intestino.

La técnica consiste en trazar una incisión sobre el rafe perineal,

qua empiece carca y detrás del ano y ascienda por el coxis sin intere -

sar el esfínter, resecar este y llegar á la cara posterior del recto*

Haca entonces una serie de suturas transversales que determinan la for­

mación del pliegue. Cada punto da sutura atraviesa el espesor de la tú­

nica muscular, pero sin penetrar en la mucosa para evitar accidentes sep

- 44 -

(1) Lange.new-York. Med. Joum. 1884. Obs XX, Thésse de Lyot

46

ticos gravas.

Con al nombre de prost act cmí a posterior describe Roo art una opera­

ción que tiene también por objeto estrechar el recto, para lo cual in -

oinda un colgajo triangular que comprende todo el espesor de la cara

pcstarior dal recto despues d® haber denudado dicha cara. Sutura des­

pues tr ?uis ver salmon te la herida de éste modo hecha. No admite compara­

ción oon la anterior, pues, no estrecha mas el recto y en cambio suprima

el pliegue que es lo mas importante.

39r Grupo - Fijación artificial del recto.

Tras operaciones comprende ésta grupo.

1^ - Rectopexia póstero-inferior do Vernouíl.

Comprendo tros tiempos.

a - Escisión d® un colgajo triangular de baso anal y vórtice coxi-

gso que comprende todo el espesor del esfínter dejando por tanto al des

cubierto la cara posterior del recto,

b - Kstrechami ento del calibre rectal por medio de crin de floren-

-4 6 -

cia que atraviesa sin interesar la mucosa, la pared posterior del recto,

por derecha é izquierda de la línea media. Reducción de la parte pro -

lapsada. Fijación de los hilos á un nivel mucho mas alto,

C - Sutxira con crin restableciendo la continuidad del esfinter in-

cindido en el primer tiempo (Vsroeuil. Dom. a la Roe. de Chir. el 4 de

hoc. 1889) .

- Recto-coxipexia de Guerard-Marchamt.

Re una operación mixlra compuesta de una ractorrafia vertical y una

paxia, Una vez puesta al desciibiarto la cara posterior del recto, colo

ca puntos de sutura verticales en series horizontales. Cada serie de

ptmtos determina un pliegue y estos ocasionan un acortamiento de la lon­

gitud del recto sin modificar en nada la anchura. Por último, con h i ­

los da Catgut ata la plegadura inferior con les tegidos fibrosos preco-

xígeos colocando grandes hilos en usa como en la rectopexia de Kerneuil.

6? - Colopexotomia de Maurice Gearmel.

Tras tiempos.

- 47

Q. - Fija solidamenta a la pared abdominal @1 colon despues de haber

sido levantado en alto (incisión en la fosa iliaca izquierda).

b — Establece un ano artificial ■colopexotomia) para evitar la ac­

ción da las matarlas fecales á su paso por la región enferma.

c - Cura del ano artificial hacia el fin del primar mas.

4? Grupo - Kxarexis.

Muy antigua os la fecha en que la idia do extirpar la parte prolap

sada acudió á la mente de los cirujanos y prueba de ello ee que Maí?c -

Aurela-Savarin, KinysKens y Burjjrcsva utilizaban al hierro al rojo para

su destrucción.

Citaremos como recuerdo dentro de esta capítulo, los cáusticos, el

conatrictor da Ch&saaigaac que como la ligadura de Allinghan están pros­

criptos por el gran peligro que encierran en caso de hernia, todos estai

justamente aoandonados, pues la ola del progreso nos trajo con al bistu*

y ^ ^ * ij^epsia medios much ornas racionales que són los que persis —

ten y se practican por Milculia*, Klebert (da Odessa), Trelut, Nalaton Ib

40

Como S3 ve por lo expuesto són muchos loa métodos y procedimientos

sin que por desgracia alista uno qua verdaderamente avite la recidiva y

ésto demuestra que con ista ptosis ocurro lo que con todas las demás y

es como su causa primordial está en cierta laxitud de los tegidos esta

es muy d i f í c i l de corregir.

Para terminar añadiremos que para l a elección dal mit odo tenemos

que f i ja rn o s en l a causa productora del prolapso, para adoptar en cada

caso si procedimiento que mejor resuelva la deficiencia orgánica*

O B S K K V A C I Ô N N? I.

Part icu la r .

Miña da catorce años, natural da lad r id , temparamante l in fá t ic o ,

mala constitución y sin antecedentes hereditarios. Ha padecido en su

in fuocla de prolapsos rectales repetidos.

ito el Vérone padeció una d isenteria y á consecuencia de las a lt e r ­

nativas de constipación y d iarrea tuvo varios prolapsos.

Hasta aquí siempre que se la prolapsaba el intestino podia volver­

la á su s it io con la mano y en caso de persistencia bastaba una ó dos

horas de decúbito para que se redujera por sí solo. La afección ha ido

aumentando progresivamente en intensidad y frecuencia.

81 siete do Agosto, á consecuencia de una defecación laboriosa rea­

pareció el prolapso. Acostaron U la n?ña, aplicaren al tumor paños de

agua í intentaron reducirle por toaos los medios que imaginaron sin con­

— 49 —

- 60 -

seguir riada y hasta öl dia siguí anta no ms llagaron.

Cuando fui ma encontre con un tumor glutinoso, tenso, del volumen

^0 una naranja pequeña: un surco separa e l orificio anal cié l a parte in-

vaginadu; en el punto mié culminante del tumor se advierte un orificio

tttió comienza á 1 at oral i. .¡•urse« í£X istado general 3S risdi.uioj tiene dolo*“

res irrad iado» al muslo y región lumbar. Pulso duro, rápido y pequeño.

Sin resultado, intamos reducir el tumor con los dedos, oslando la

niña en decúbito lateral derecho con la piorna izquierda separada. Sin

más éxito ensayamos una presión continua con ayuda de un tapón acorcha -

do de forma especial con objeto da disminuir el volumen del tumor antes

de reducirlo# Ordenamos aplicaciones frecuentes ña compresas empapadas

on una solución da taniuo al 3

Por la tarde siguiendo di consejo de Oiruicies, introducimos el d e ­

do pulgar en al orificio del prolapso envolví indole con una compresa mo­

jada an agua fría, amasamos larga y pacientemente quedando nuestra tan-

- 51

tat iva complet aman ta frustrada. íSnsayé mojar la nano en ace te y compri­

mir durante unos minutos el tumor para ver si podia de s engu rg i t ar 1 e de

lo s líqu idos que le in fi lt raban y reducirle de columen y nada conseguir;

p resc r ib í enemas de ratania al 10 % y me marché.

Al dia siguiente, el astado de la enferma se había agravado; tenia

a l vientre timpani liado y doloroso; la fac iès a lterada, retención de c ri -

na. 81 tumor tensi si* o, l ív id o , duro y el o r i f i c io in testina l miraba

decididamente a l sacro. Recurrimos a l procedimiento que es l a base de

esta insign ificante estudio# Colocamos á la nina en cuatro patas, nos

pusimos á su lado derecho, con nuestro antebrazo derecho descansando á

lo large de la columna lumbo-sacra de la paciente, introducimos nuestro

índice derecho en el c r i f i c io del prolapso sujetando al arco superior

coxígeo del turner, le dirigimos hacia la luz de la cavidad recta l, co -

rriondole a lo largo de la pared huesosa posterior siguiéndonos el ras ~

to dol tumor que entró sin gran esfuerzo ráp idamente , como absorvido. Tan

l ige ro ha sido que la enferma no hartenido tiempo da sustraerse á nues -

52

tra maniobra. Ordénanos lavados f r ío s diariamente con una solución ‘no -

ricada para contener la root it is , aceite de hígado de ‘bacalao y alimen­

tación regu lar, recomendando con mucha energia que la enferma h ic ie ra

la s deposic iones de ro d i l la s y apretándose las nalgas con las manos.

Cinco días, de¡3pu is nuevo prolapso, por haber desobedecido nuestras

indicaciones* Se redujo sin inconveniente alguno por el mismo procedi­

miento,

Todav.ia le redujo dos voces mús en un intervalo de mes y medio, la

enferma se ¡restaba ccn a le g r ía y aseguraba quo no tenia tiempo para su­

f r i r * ,fo he vuelto á verla .

0 B 5 8 3 V A C I Ô N M? 2 *

Miña da cinco años, si at em® alna, padece prolapsos por saris. Des -

de hace unos dias tiens un estreñimiento porrinas y cada ve/, que la po -

non en el orinal la cond enan ú permanecer indefinidasonte en il, resui -

tando a l f in con un nuevo prolapso. /■

Han avisado á un compañero qua lia hecho lo que ha podido no logran­

do reducirle y ordenando compresas astringentes.

.'ios la llevaron en brazos a la casa de socorro y present aha en la

in te r lín ea g lútea, un tumor, dol tama o do una mandarina pequeña, redon­

do y c ircu la r . Cuenta ? ,uy poco tiempo despuis de ostáblacido. he redía­

lo por la miaña maniobra descrita en el case anterior. !?1 prolapso vol­

vió ú su domicilio como movido por un resort 0 «̂ Igualas recomendaciónas

y 3 1 misino tratamiento que en ai caso anterior.

Tuve ocasión de reducirla otra vez por rocomandación de la fam ilia

qua llamó, notando qua había disminuido de volumen.

Ha dicho.

^ J| Cas Ur-i ro (1 n Val l e ^ Q .T 5̂

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