T-ESQUIZ

ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y ADOLESCENTE

PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Pfra: Antonia Martínez

BLOQUE IV. TEMA 10. ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y ADOLESCENTE

(Completar con libro de texto (Págs 322-333): Wicks- Nelson, R. e Isarael, A. (2008), (3ª Ed.). Psicopatología del niño y del adolescente. Madrid: Prentice-Hall.) ESQUEMA 2.1. INTRODUCCIÓN.

2.1.1. Perspectiva histórica. 2.2. CARACTERÍSTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL. 2.3. ETAPAS EVOLUTIVAS Y CURSO DEL TRASTORNO.

2.3.1. Esquizofrenia prepuberal. 2.3.2. Esquizofrenia de inicio en la adolescencia.

2.4. CRITERIOS GENERALES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

2.4.1. Clasificación según la CIE-10 (2001). 2.4.2. Clasificación según el DSM-IV-TR, (APA, 2002).

2.5. ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y ADOLESCENTE. 2.5.1. Hipótesis biológicas. 2.5.2. Hipótesis genéticas. 2.5.3. Factores sociales y psicológicos.

2.1. INTRODUCCIÓN. Los trastornos esquizofrénicos tienen importancia, no sólo por el impacto en las personas afectadas y en su entorno familiar y social, sino también por las necesidades planteadas en los servicios sanitarios y los costes económicos asociados. Cuando la esquizofrenia aparece en las primeras etapas de la vida, los efectos negativos de la misma se ven en gran medida acentuados, ya que bloquean el desarrollo del niño en sus diferentes facetas. De ahí la importancia de continuar investigando sobre este trastorno en la etapa infantil. Se conoce bastante acerca del desarrollo de este trastorno en jóvenes y adultos, pero resulta insuficiente nuestro conocimiento en niños. 2.1.1. PERSPECTIVA HISTÓRICA.

Fue Morel, en 1850, el que introdujo el término de “demencia precoz” para referirse a un deterioro progresivo que evoluciona rápidamente en personas jóvenes. Años más tarde, Kahlbaum (1863), denomina “catatonia” al trastorno caracterizado por alteraciones en el tono muscular debido a la adopción de posturas extrañas como consecuencia de una alteración cerebral.

1


Posteriormente, Hecker y Christian describen lo que se conoce con como “hebefrenia”, trastorno de comienzo en la pubertad y caracterizado por episodios de melancolía, manía y confusión.

En 1891, Bleuler cambia el término de demecia precoz por el de esquizofrenia, señalando

que la edad de comienzo no simpre es precoz y que el trastorno no siempre degenera en demencia. Este autor es el primero en señalar que , si bien la esquizofrenia tiene una base orgánica, es importante estudiar sus componenetes psicológicos y las experiencias vitales del sujeto. En 1899 Kraepelin, incluye dentro del trastorno de esquizofrenia tres categorías diagnósticas: hebefrénica, catatónica y paranoide, y basa su etiología en un deterioro orgánico irreversible, sin considerar los aspectos psicológicos del trastorno.

Sin embrago, aunque Kraepelin y Bleuler admitieron que, algunos de sus pacientes presentaban esquizofrenia desde la niñez, no llegaron a describir una forma particular de desórdenes en la infancia.

Los primeros estudios descriptivos y epidemiológicos de la esquizofrenia infantil no

aparecen, sin embrago, hasta la década de 1930, como ya comentamos anteriormente en el tema del autismo (Potter, Despert, Brandley...). Schneider (1957), planteó la existencia de dos tipos de síntomas en adultos y jóvenes:

• Síntomas de primer rango: alteraciones de la percepción y de la sensación, alteración del pensamiento, instintos, afecto y volición, conocidos hoy día como signos positivos de la esquizofrenia.

• Síntomas de segundo rango o complementarios: lo que actualmente se

consideran signos negativos.

Partiendo de los estudios de Eisenberg (1957), Anthony (1958) y Rimland (1964), sobre los distintos subtipos de psicosis infantiles, Rutter (1967), llegó a la conclusión de que la distinción más clara en las psicosis infantiles era la realizada entre síndrome de Kanner, de inicio en los primeros años, y los trastornos que aparecen más tardíamente (similares a la esquizofrenia del adulto). Además de la edad de comienzo, otras diferencias se centraban en:

• El bajo porcentaje de esquizofrenia en el parentesco de los niños que tienen una

psicosis de comienzo precoz, comparando con la elevada incidencia en las familias de niños esquizofrénicos de comienzo tardío.

• Diferencias en la evolución respecto al desarrollo de alucinaciones y delirios en

el niño esquizofrénico, mientras que en el niño con psicosis de comienzo precoz no se desarrollan.

A partir de los años ochenta, como ya se comentó, se establece la diferenciación clara entre

esquizofrenia infantil y autismo.

2.2. CARACTERÍSTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL.

Generalmente las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia en adultos suelen dividirse en síntomas positivos y síntomas negativos. Los síntomas positivos se refieren a los excesos

2


conductuales manifestados por el sujeto (alucinaciones, delirios, pensamiento desordenado o comportamiento extraño); y los síntomas negativos hacen referencia a cuando la persona deja de hacer cosas que antes realizaba y que son observables los cambios ( pobreza del lenguaje, expresión facial sin cambios, apatía, falta de interés por actividades placenteras...). Según algunos autores como Bettes y Walker (1987), los síntomas positivos aumentan linealmente con la edad, mientras que los síntomas negativos se presentan más frecuentemente en la primera infancia y la adolescencia. Así mismo, parece estar relacionado con el nivel de CI, a mayor nivel de CI mayor número de síntomas posistivos.

En general, la mayoría de autores consideran que las manifestaciones que tienden a presentar los niños esquizofrénicos son las siguientes (Saranson y Saranson, 1966; Wicks-Nelson e Israel, 1997, etc.):

• ALUCINACIONES: se definen como falsas percepciones en ausencia de estímulos identificables. Pueden aparecer asociadas a cualquiera de los sentidos, pero las alucinaciones auditivas suelen ser las más habituales en los niños esquizofrénicos. En la mayoría de casos suelen ser voces que perciben como procedentes de fuera de su cabeza y que le piden que ejecute alguna acción, o que hacen comentarios sobre su comportamiento.

• DELIRIOS: se entienden como interpretaciones o percepciones erróneas de la realidad

a pesar de que exista evidencia clara de lo contrario. En este sentido se considera una alteración en el contenido del pensamiento. En general, a estas edades los delirios se refieren a preocupaciones sobre el propio cuerpo o sobre la orientación espacio-temporal (ej. habilidades especiales para volar, poderes sobrenaturales, demonios o máquinas dentro del cuerpo, ideas persecutorias...).

• DESORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PROBLEMAS DE LENGUAJE:

la desorganización del pensamiento se refiere a la estructura u organización del pensamiento, a aspectos formales, y no a su contenido. Es de destacar que el lenguaje del niño esquizofrénico no tiene una función comunicativa. La falta de organización del pensamiento se manifiesta a través de su habla. En algunos casos se constata una ausencia total del lenguaje, mientras que en otros aparece de forma tardía, hacia los 4-5 años. El lenguaje, en general, no parece seguir una lógica y suele ser bastante incoherente e incomprensible. Suele haber saltos de un tema a otro a lo largo del discurso. Así mismo, transmite muy poca información porque el mensaje es vago y fragmentado, pueden inventarse nuevas palabras (neologismos).

Puede aparecer ecolalia e inversión pronominal como en el trastorno autista, si bien no es lo más frecuente.

• FALTA DE EMOCIÓN APROPIADA: normalmente presentan un aplanamiento afectivo, es decir no manifiestan casi emociones, tanto sus gestos como su voz suelen ser inexpresivos. No obstante, pueden aparecer respuestas emocionales o cambios de humor inapropiados, tales como reír, llorar o encolerizarse sin que, aparentemente, existan razones externas que lo puedan justificar.

• ALTERACIONES EN LA CONDUCTA MOTORA: pueden aparecer episodios de gran

agitación motora, conductas agresivas difíciles de controlar, torpeza y mala coordinación. Así mismo, suele ser común la presencia de manierismos (rituales, movimientos extraños, giros), ecopraxias ( repetición de los movimientos de otra persona de forma automática) y catatonía (ausencia de relación con el exterior, puede aparecer rigidez o adoptar posturas extravagantes).

3


• AISLAMIENTO Y FALTA DE CONTACTOS INTERPERSONALES: los niños

esquizofrénicos manifiestan una importante incapacidad para comunicarse con su entorno. Es frecuente encontrar problemas de retraimiento y aislamiento social, así como

• dificultades para iniciar interacciones sociales y escasa comprensión de las normas

sociales básicas. • TRASTORNOS EN LAS FUNCIONES INTELECTUALES: algunas de las dificultades más

frecuentes son: falta de atención y concentración, dificultades en la organización espacio-temporal y rítmica, y en la integración del esquema corporal. Así mismo, pueden aparecer dificultades en la capacidad de abstracción, problemas en la memoria auditiva, visual secuencial y en los patrones visoespaciales. Si medimos estas áreas con una escala de inteligencia, encontramos gran dispersión en los resultados.

• TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS: en algunos de estos niños es posible la

aparición de alteraciones del sueño en el primer semestre de vida, pudiendo persistir durante meses e incluso años. También son comunes los trastornos alimentarios desde el primer semestre de vida, tales como anorexia, vómitos . Suele ser frecuente el retraso en el control de esfínteres, observándose problemas de encopresis y enuresis.

No obstante, ninguna de estas manifestaciones tomadas aisladamente es determinante

de este trastorno, sino que su combinación, unida a su persistencia o agravamiento a lo largo del tiempo, constituyen los criterios fundamentales para poder diagnosticar el trastorno en el niño o el adolescente.

2.3. ETAPAS EVOLUTIVAS Y CURSO DEL TRASTORNO. En el contexto de la psicopatología infantil, se tiende a distinguir entre esquizofrenia

prepuberal y esquizofrenia de inicio en la adolescencia. 2.3.1. ESQUIZOFRENIA PREPUBERAL.

La esquizofrenia pre-puberal suele comenzar entre los 2 y los 13 años aproximadamente, si bien la mayoría de autores cifra la edad de comienzo más frecuente alrededor de los 7 años. Diversos autores distinguen entre formas precoces y formas de la segunda infancia, si bien no parece existir mucho acuerdo a la hora de diferenciar la sintomatología característica en función de la etapa evolutiva del sujeto. El inicio de la esquizofrenia en estas estapas posteriores (a partir de los 5-6 años, coincidiendo con el inicio de la etapa escolar), se caracteriza en su primera fase ( fase prodrómica) por deterioro de la función psíquica (memoria, concentración...), retraimiento social, afectividad inapropiada, abandono de la higiene corporal, ideas extravagantes, fobias, obsesiones y rituales. En una segunda fase, una vez instaurado el trastorno, se carateriza por la presencia de alucinaciones auditivas, delirios y trastornos en el pensamiento y el lenguaje.

2.3.2. ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA.

4


La edad de mayor riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia suele ser los 17 años, si bien se considera que su comienzo puede producirse desde los 14 hasta los 25 años. Se consideran, signos de mal pronóstico:

• Inicio temprano e insidioso. • Sexo masculino. • Abuso de drogas. • Antecedentes psiquiátricos familiares. • Personalidad premórbida esquizotípica, borderline o antisocial. • Grado de recuperación tras el período inicial de hospitalización. • Poblaciones de alto riesgo genético. • Mal ajuste social premórbido. • Presencia de trastornos neurológicos. • Bajo CI.

Se consideran signos de buen pronóstico:

• Inicio agudo. • Ausencia de rasgos esquizoides. • Buena relación con el entorno socio-familiar. • Ausencia de problemas económicos, y/o ausencia de ambiente familiar caótico. • Ausencia de problemas en las relaciones interpersonales y heterosexuales. • Presencia de hobbys. • Buena adaptación socio-laboral.

Existe mayor incidencia y prevalencia en varones que en mujeres y una mayor precocidad

de inicio en edades anteriores a los 25 años. El rasgo común de inicio del trastorno a estas edades es la angustia, a lo que suele unirse reacciones extremistas, gran labilidad afectiva y aislamiento social.

Se atribuye peor pronóstico a los varones que presentan, comparativamente con las mujeres,

unas malas relaciones heterosexuales premórbidas, se muestran retraídos, con menores habilidades sociales y laborales y sufriendo con más frecuencia síntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia (falta de interés por realizar actividades dirigidas a un fin), alogia (empobrecimiento del pensamiento, pobreza del habla y del contenido). Las mujeres presentan un mejor funcionamiento social premórbido, siendo la evolución más favorable a largo plazo.

• SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA. • Síntomas característicos: • Ideas delirantes, siendo los temas más frecuentes la persecución, ideas de autorreferencia,

somáticas y de grandiosismo; y las más extrañas pueden ser aquellas que hacen referencia a pérdida de control sobre la mente o el cuerpo, como: robo del pensamiento, difusión del pensamiento, inserción del pensamiento, ideas delirantes de creerse controlado etc...

• Alucinaciones auditivas, visuales, olfativas, táctiles y gustativas.

• Lenguaje desorganizado (incoherencia...).

5


• Comportamiento gravemente desorganizado o catatónico.

• Síntomas negativos (abulia, alogia, afectividad embotada, aplanada o inapropiada).

• Sentido de pérdida del yo.

• Disfunción social (retraimiento social) y laboral.

2. 4. CRITERIOS GENERALES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS

TRASTORNOS PSICÓTICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Aunque las clasificaciones según principios etiológicos serían preferibles, nuestros conocimientos actuales no permiten dicho enfoque. Así pues, los sistemas de clasificación modernos basan sus definiciones en la sintomatología de los trastornos. En la infancia y la adolescencia, sin embargo, la edad y la etapa de desarrollo juegan un papel muy importante en la clasificación de la esquizofrenia.

2.4.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CIE-10 (1992)

En la CIÉ-10 la esquizofrenia se define como un trastorno caracterizado en general por distorsiones características y fundamentales del pensamiento, la percepción, y por un afecto inapropiado o aplanado. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden aparecer ciertos déficits cognitivos. Las alteraciones afectan a las funciones más básicas que dan a la persona normal un sentimiento de individualidad, singularidad y dominio de sí misma (Who, 1992).

Ésta es sólo la primera parte de la definición que incluye además alucinaciones, trastornos del pensamiento, alteraciones del humor y muchos otros síntomas.

Criterios relevantes para el diagnóstico de esquizofrenia Síntomas: 1. Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. 2. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo,

a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.

3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el

pacienteu otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. 4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que

son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos.

6


5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.

6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje

divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. 7. Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad

cérea, negativismo, mutismo o estupor. 8. Síntomas negativos tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o

incongruencia de la respuesta emocional. Estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica.

9. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta

personal, como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad y aislamiento social. • Duración: un mes. No requiere la existencia de problemas en la actividad del individuo.

• Subcategorías: esquizofrenia simple.

Las normas diagnósticas requieren dos condiciones para el diagnóstico de esquizofrenia:

• Al menos un síntoma muy claro (y usualmente dos o más, si son menos claros) perteneciente a uno de los grupos del 1 al 4, o síntomas de al menos dos de los grupos del 5 al 8.

• Estos síntomas se deben haber presentado claramente la mayor parte del tiempo, al menos durante un periodo de un mes o más.

Los cuadros clínicos con una duración inferior a un mes deben ser diagnosticados de trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2). Puede cuestionarse si el catálogo de síntomas mencionado en la tabla anterior, con las normas diagnósticas, es apropiado para niños con esquizofrenia de inicio muy temprano (antes de los 13 años de edad). Esto debe ser evaluado en posteriores estudios.

La tabla siguiente da una visión de conjunto de la clasificación de la CIE-10 de esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno delirante.

Como la tabla muestra, hay seis grupos de trastornos, cinco de ellos al margen del síndrome nuclear, y alguno de ellos con una cuestionable relación con la esquizofrenia. La esquizofrenia en sí misma (F20) se divide en varios subtipos, derivado de las experiencias clínicas de la esquizofrenia del adulto, siendo menos claramente diagnosticable en la infancia y adolescencia temprana.

Además de los subtipos de esquizofrenia, el curso puede ser clasificado según un código

especial: continuo, episódico con déficit progresivo, episódico con déficit estable, episódico en remisión, remisión incompleta y remisión completa.

7


ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICO Y DELIRANTE (CIE-10)

• Esquizofrenia Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia hebefrénica Esquizofrenia catatónica Esquizofrenia indiferenciada Depresión postesquizofrénica Esquizofrenia residual Esquizofrenia simple

El curso también puede clasificarse utilizando otras categorías: Trastorno esquizotípico Trastornos delirantes persistentes Trastornos psicóticos agudos y transitorios Trastorno delirante inducido Trastorno esquizoafectivo

con subtipos: maníaco, depresivo, y mixto

2.4.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL DSM-IV-T-R, (APA, 2002) En el DSM-IV, la esquizofrenia se caracteriza como una alteración que dura por lo menos 6

meses e incluye síntomas de la fase activa (p. ej., dos [o más] de los siguientes: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado, síntomas negativos) durante al menos 1 mes. La tabla siguiente describe los criterios diagnósticos DSM-IV para la esquizofrenia.

Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia

a) Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una

parte significativa de un período de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito). • Ideas delirates. • Alucinaciones • Lenguaje desorganizado (p.e.incoherencia). • Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. • Síntomas negativos (alogia, abulia, aplanamiento afectivo).

b) Disfunción sociolaboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

c) Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período

debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales). Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (p.e. creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

8


d) Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo: el trastorno

esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha ahbido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de la alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

e) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los

efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.e. una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

f) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o

de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes (o menos si se ha tratado con éxito).

• Subcategorías: esquizofrenia tipo paranoide; tipo desorganizado, tipo catatónico, tipo

indiferenciado y tipo residual. ______________________________________________________________________ • Síntomas, según subtipos de esquizofrenia:

• Formas paranoides:

• Inicio más tardío (más próximas a la etapa de la primera juventud). • Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. • No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni

afectividad aplanada o embotada. • Buen funcionamiento premórbido. • Buen pronóstico.

• Tipo desorganizado (Hebefrenias):

• Inicio temprano. • Lenguaje y comportamiento desorganizado. • Afectividad aplanada o inapropiada. • Mal funcionamiento premórbido y mal pronóstico (curso continuo sin remisiones

significativas)

• Tipo catatónico:

• Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor. • Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida

por estímulos externos). • Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o

mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.

9


• Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.

• Ecolalia o ecopraxia. • Evolución crónica.

• Formas indiferenciadas:

• Inicio lento. • Presentan los síntomas (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y

comportamiento desorganizado y síntomas negativos). • Puede ir asociado a una historia temprana de trastornos conductuales. • Evolución crónica.

La tabla que presentamos a continuación, da una visión de conjunto de la clasificación de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos según el DSM-IV y la CIÉ-10. Como muestra la tabla, algunas categorías se corresponden con las de la CIE-10. Hay, sin embargo, algunas diferencias. Éstas conciernen a los subtipos de esquizofrenia y a la inclusión de los trastornos psicóticos debidos a trastorno médico general y alos trastornos inducidos por sustancias. Estos trastornos se clasifican en la CIE-10 en otras categorías.

COMPARACIÓN DE LAS CLASIFICACIONES CIÉ-10 V DSM-IV –TR DE ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS AFINES

Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y delirantes (CIÉ-10) Esquizofrenia

Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia hebefrénica Esquizofrenia catatónica Esquizofrenia indiferenciada Depresión postesquizofrénica Esquizofrenia residual Esquizofrenia simple

Clasificación de curso posible Trastorno esquizotípico Trastorno delirante persistente Trastorno psicótico agudo y transitorio Trastorno delirante inducido Trastorno esquizoafectivo con subtipos: maníaco, depresivo, y mixto

Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y delirantes (DSM-IV-TR) Esquizofrenia

Tipo paranoide Tipo desorganizado Tipo catatónico Tipo indiferenciado

Tipo residual

Clasificación de curso posible Trastorno esquizofreniforme Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno psicótico compartido (folie á deux) Trastorno esquizoafectivo Subtipo bipolar, subtipo depresivo Trastorno psicótico debido a una enfermedad médica general Trastorno psicótico inducido por sustancias

10


CONCLUSIONES

Actualmente no hay duda sobre la existencia de psicosis esquizofrénicas en la infancia. Según Bleuler (1911) y Lutz (1937-1938), alrededor de un 4 % de las psicosis esquizofrénicas empiezan antes de los 15 años de edad y entre 0,5-1 % antes de los 10 años de edad. Existe un incremento importante en la frecuencia durante la adolescencia, y al aumentar la edad la sintomatología se vuelve más parecida a la de los pacientes adultos. Estos resultados son im-portantes para la clasificación, que es mucho más fácil durante la adolescencia que en la infancia. No está claro si los criterios de los actuales sistemas de clasificación (DSM-IV-TR y CIE-10) son apropiados para los trastornos esquizofrénicos en los niños de menos edad, p. ej. por debajo de los 10 o 12 años de edad. Muchos de estos niños presentan trastornos del desarrollo precoces, alteraciones cognitivas y emocionales que complican la clasificación adecuada en un sistema que fue construido en un principio para la esquizofrenia del adulto. Por otra parte, nuestros conocimientos sobre la relación entre las diferentes alteraciones del desarrollo, cognitivas y emocionales, y la manifestación más tarde de esquizofrenia son escasos y con frecuencia equívocos. El concepto de síntomas positivos y negativos puede aplicarse a la esquizofrenia de la infancia y la adolescencia, pero tampoco representa la clave para una clasificación más válida y fiable del trastorno en este grupo de edad. Tal y como dice Remschmidt (2005), quizá existen dos tipos de esquizofrenia de la infancia y la adolescencia: un tipo que puede ser claramente diagnosticado usando el prototipo de sintomatología del adulto (más probable en la adolescencia), sin precursores relevantes durante el desarrollo, y otro, complicado por la adición de un trastorno del desarrollo complejo que puede modificar la expresión de los síntomas de una forma apropiada según la edad y la etapa del desarrollo. Esta hipótesis tiene que ser comprobada con cuidadosos estudios longitudinales prospectivos. Para cuestiones prácticas, pueden utilizarse los sistemas de clasificación actuales, pero tendríamos que estar siempre alerta de que pueden reflejar nuestro estado de conocimiento actual y no describir entidades nosológicas bien definidas. Por eso debería haber estudios empíricos bien conceptualizados que aumentaran de forma continuada estos conocimientos. 2.5. ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y ADOLESCENTE. En la actualidad se han descrito un gran número de modelos explicativos de la esquizofrenia, siendo la mayoría propuestos para explicar la esquizofrenia en adultos y extrapolando algunos resultados al mundo de la infancia y la adolescencia. Veamos algunas de las hipótesis propuestas.

2.5.1. HIPÓTESIS BIOLÓGICAS. Los conocimientos en esta área vienen determinados por diferentes estudios bioquímicos,

neuroanatómicos y neurofisiológicos. Respecto a los trabajos bioquímicos, la hipótesis dopaminérgica, que plantea una

hiperactividad dopaminérgica, parace ser la más documentada en los estudios con adultos, (no se han desarrollado con niños) pero aún así los resultados obtenidos son tan parciales que no pueden probar la hipótesis de partida.

Bender (1971), defendió la existencia de un déficit biológico central observable según la

etapa evolutiva del niño, en un desarrollo lento y desigual de todas las áreas del sistema nervioso, si bien no concretó dicho déficit.

11


Asarnow (1994), ha puesto de manifiesto que, cuando los sujetos esquizofrénicos son

sometidos a estudios de rendimiento a través de test neuropsicológicos y medidas neurofisiológicas, éstos presentan déficits en la atención, en los tiempos de reacción (son más lentos), en el seguimiento visual y en la realización de tareas cognitivas (resolución de problemas, tareas de memorización, etc.). Así estos sujetos dedican sólo parte de sus recursos a la tarea que han de realizar, y el resto de su atención se desvía a situaciones irrelevantes, por lo que son incapaces de concentrarse en lo que resulta necesario. Sin embargo, estos estudios sólo se han realizado con adultos y jóvenes.

En relación a las anomalías estructurales en el cerebro, la mayoría de estudios encuentran

una dilatación ventricular que sugiere la existencia de un menor desarrollo del cerebro en niños. Sin embargo, a los investigadores les interesa más los cambios que se producen sobre los tejidos adyacentes, ya que las anomalías en éstos se relacionan con los síntomas negativos de la esquizofrenia y con un mal pronóstico (Andreasen et al., 1990). No obstante, este hallazgo aparece en otras psicosis y sólo en una tercera parte de sujetos esquizofrénicos (adultos), por lo que puede tratarse de un indicador más de alto riesgo para un trastorno psicotico general.

Por otra parte, mediante la aplicación de EEG (Electroencefalograma), se ha detectado que

los niños y adultos esquizofrénicos presentan una baja actividad en el área prefrontal que, según algunos autores, parece relacionarse con la presencia de síntomas negativos.

Hasta la actualidad ninguno de estos estudios es concluyente. 2.5.2. HIPÓTESIS GENÉTICAS. Son numerosas las pruebas acerca de la vulnerabilidad genética a la esquizofrenia. Las

investigaciones en este ámbito se llevan a cabo por medio de estudios familiares, de gemelos y de adopción.

• Estudios familiares: este tipo de trabajos se centran en el estudio de familias en las que

uno o ambos padres manifiestan este trastorno, así como en el análisis del árbol genealógico de varias generaciones. Desde este palnteamiento, el riesgo máximo estimado de desarrollar la enfermedad en la edad adulta ronda el 47% para los hijos de ambos padres esquizofrénicos y el 17% para los de un solo miembro afectado. Además presentan un riesgo superior al promedio de desarrollar algún otro trastorno psiquiátrico si no han presentado esquizofrenia (Gottesman, 1991). También se encuentran altas tasas entre los parientes de los niños con este trastorno, siendo mayor el riesgo de padecer esquzofrenia a medida que la relación de parentesco sea más próxima.

• Estudios con gemelos: en todos los estudios realizados sobre gemelos se han obtenido

resultados semejantes. Se concluye que, en hermanos gemelos, la probabilidad de desarrollar un trastorno esquizofrénico es mayor entre monocigóticos (con herencia idéntica) que entre dicigóticos, pero esta probabilidad es de un 50%. Por tanto, también existen variables ambientales que interactúan y determinan la aparición o no del trastorno.

• Estudios de adopción: estos estudios también apoyan la hipótesis de la transmisión

genética. Según estos estudios los niños de padres biológicos con esquizofrenia tienen una alta probabilidad de contraer la enfermedad (Rosenthal et al., 1975), así como otro trastorno psicótico. En el caso de padres adoptivos esquizofrénicos, el niño tiene la

12


• misma probabilidad que cualquier persona que no es vulnerable a ella, ahora bien, los

factores ambientales asociados a esta condición sí que pueden aumentar dicho riesgo.

2.5.3. FACTORES SOCIALES Y PSICOLÓGICOS.

Según Fowles (1992), los acontecimientos vitales experimentados por la persona, la calidad del apoyo social, el nivel socioeconómico y las características de la familia son los factores más estudiados.

• Acontecimientos vitales: para muchos autores, si durante los primeros años de vida el niño ha tenido relaciones interpersonales negativas, pueden aparecer dificultades posteriores en sus relaciones con los otros, lo cual mermará en gran medida la cantidad y calidad del apoyo social que reciba. Esta situación estresante en niños vulnerables genéticanmente puede conllevar una mayor probabilidad de desarrollar el trastorno.

• Nivel socioeconómico: para Saranson y Saranson (1996), cuanto más bajo sea el nivel

socioeconómico de la persona, más aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno esquizofrénico. Las causas pueden ser debidas a que la persona desarrolla menos habilidades de afrontamiento, por las condiciones adversas de la vida a las que se ve sometida,; porque una gran dificultad económica genera otros problemas como aumento de estrés, de criminalidad, de abuso de drogas, de alienación de la persona, etc.

• Dinámica familiar: la mayoría de estudios concluyen que una comunicación anormal

(hostil, muy crítica, exceso de compromiso emocional y vinculación, rigidez (en el sentido de no permitir la diferenciación o separación de los niños), y, en general, familias activantes (que provocan estrés), junto a factores de vulnerabilidad a padecer la enfermedad aumentan el riesgo de desarrollar este trastorno u otros trastornos psicóticos (Wicks-Nelson e Israel, 1997).

13


BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA: Antonio Agüero, J. (1995). Las psicosis infantiles, en Rodríguez Sacristán, J., Psicopatología del

niño y del adolescente. Universidad de Sevilla (Tomo II). Bender, L. (1971). Alpha and omega of childhood schizophrenia. J. Autism. Child. Schizo.,1, 115-

118. Caldwell, C. B., y Gottesman, I. I. (1990). Schizophrenics kill themselves too: A rewiew of risk

factors for suicide. Schizophrenia Bulletin, 16, 571-589. CIE-10. Clasificación multiaxial de los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes. (2001).

Madrid: Panamericana. Davidson, G. C., y Neale, J. M. (1996). Abnormal Psychology. Nueva York: Wiley. DSM-IV-R. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (2002). Barcelona: Masson.

García Sánchez, J.N. (1999). Intervención psicopedagógica en los trastornos del desarrollo. Madrid: Pirámide.

González, R.; Sifre, S.; Benavides, G. y Calvo, A. J. (1998). Esquizofrenia infantil, en González

Barrón, R.,Psicopatología del niño y del adolescente. Madrid:Pirámide. Lemos, S. (1995). Psicopatología. Madrid: Síntesis Psicología. Lou Royo, M.A. y López Urquizar, N. (1999). Bases psicopedagógicas de la Educación Especial.

Madrid: Pirámide.

Sarason, I. G. y Sarason, B. R. (1996). Psicología anormal. El problema de la conducta inadaptada. Prentice Hall.

Werry, J. S. (1992). Child and adolescent (early onset) schizophrenia: a review in light of DSM-III-

R. Journal of Autism and Developmental Disorders, 22, 601-624.

14

T-ESQUIZ

Documents

Transcript of T-ESQUIZ