SURVEY LONGITUDINAL HEALTH AND DEMOGRAPHIC...

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v.180110

KL. KETERANGAN LOKASI

RW

Kode Pos 5 5

a. Latitude .

b. Longitude .

1. Android GPS 2. GPS Garmin

Siklus Siklus I SiklusII Siklus III x Siklus IV

KRT. KETERANGAN RUMAH TANGGA

KRT01 Nama Kepala Rumah Tangga :

KRT02 Nama Responden Utama :

KRT03 No Telp/HP

KRT04 Jumlah anggota rumah tangga yang tercantum dalam Kartu Keluarga

KRT05

KPD. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

KPD01 Kode enumerator KPD4 Kode supervisor

KPD02a Tgl.Ambil data 1 (ddmmyy)

KPD03 Tgl. Cek Data (ddmmyy)

KPD05 Tanda tangan enumerator KPD6

Check List Modul Kuisioner Wawancara

Isikan jumlah modul yang ditanyakan ke Responden

MODUL A PART PEMBAHARUAN KETERANGAN ANGGOTA RUTA

ART KETERANGAN ANGGOTA RUTA

UTAMA FASILITAS & KEPEMILIKAN BARANG RUTA

KARAKTERISTIK RUMAH

PENYAKIT MENULAR

KRP KESEHATAN REPRODUKSI

KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI

Keterangan Entry Data

Tgl. Entry Data (ddmmyy) Tanda tangan petugas entry

Kode Petugas Entry data

KL08a

Tanda tangan

Verifikator

KAI

Jumlah anggota rumah tangga yang tinggal dan atau berencana tinggal dalam

kurun waktu 6 bulan

Alat GPS yang digunakan

HRT

KR

PM

Nama Modul Jml Catatan

KL11

Alamat Rumah

KL09 Koordinat Lokasi

KL10

KL00 No.Klaster

KL05 RT

KL06 No. Urut Rumah Tangga

KL07 No.ID Rumah Tangga

KL08

KL02 Desa/Kelurahan

KL03 Dusun

KL04

SURVEY LONGITUDINAL HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEMKABUPATEN SLEMAN, FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

Target responden: Kepala RuTa, Pendamping Kepala RuTa, Kepala RuTa Perempuan, ART berusia ≥ 18 tahun

KL01 Kecamatan

Kluster: __ __ __


PART. PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

1. Ada ke PART16a

1. Ya ke PART07 dd mm yy

dd mm yy 2. Tidak ke PART19

PART02: hubungan dengan KK PART21a PART16 Pendidikan Kode PART18 : pekerjaan utama PART 07: Status perkawinan saat ini

01 = Kepala rumah tangga 08 = Famili lain 01 =Ada ke PART16a 01= Tidak/ belum pernah sekolah 01 =Tidak bekerja 09 =Petani 01= Belum Kawin

02 = Istri/suami 09 = Pembantu rumah tangga 02 =Tidak ada ke PART21b 02= SD/MI 02 =Ibu rumah tangga 10 =Nelayan 02=Kawin

03 = Anak kandung 10 = Kos 03= SLTP/MTS 03 =TNI/Polri 11 =Buruh 03=Cerai hidup

04 = Anak angkat/tiri 11 = Bukan famili PART21b 04= SLTA/SMK/MA 04 =PNS 12 =Pensiun 04= Cerai mati

05 = Menantu 01= Meninggal ke PART21e 05= D2/D3 05 =Pegawai BUMN 13 =Pelajar 05=Pisahan

06 = Cucu 02=Migrasi keluar ke PART21e 06= D4/S1 06 =Pegawai swasta 95= Lainnya, sebutkan 06=Rujuk

07 = Orangtua/mertua 07= S2/S3 07 =Wiraswasta/Pedagang 98=Tidak Tahu 98=Tidak Tahu

PART21c 98=Tidak Tahu 08 =Pelayanan Jasa

01=Luar Sleman ke PART21e

02=Dalam Sleman ke PART21c

PART18a

Hanya untuk Anggota Rumah Tangga yang keberadaannya ADA

PART21c PART21dART00 ART01 PART 02 PART21a PART21b PART21e PART07 PART07bPART16 PART17 PART18 PART07aPART 16a

No.urut ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn Kepala

Rumah Tangga

Keberadaan ARTPerubahan Keberadaan ART

Kejadian Migrasi keluar Dalam Sleman

1. Meninggal ke

PART21e

2.Migrasi keluar ke

PART21c

1.Luar Sleman ke

PART21e

2.Dalam Sleman ke

PART21d

Tuliskan alamat

lengkap

Tgl kejadian (Jika

tidak tahu isikan 98)

2. Tidak ada ke

PART21b

Pekerjaan

lainnya

Apakah ada

perubahan status

perkawinan? Status perkawi-

nan saat ini

Tgl kejadianApakah masih

sekolah

1. Ya

Pendidikan

Tertinggi yang

pernah/ sedang

ditempuh

Total lama

waktu

menempuh

pendidikan

(th)

Pekerjaan

Utama

tidak tahu = 98

2. Tidak

PART1

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v180110

PART. PEMBAHARUAN KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (LANJUTAN)

No.urut ART

ART00

PART20_07. Jamkesda Sleman

mandiri

1. “ya" lanjut ke PART 20

2. "tidak" lanjut ke PART25

PART20 Apa saja jenis asuransi kesehatan yang dimiliki? 1. Ya 2. Tidak

PART20_01 JKN PBI

PART19 Kepemilikan Asuransi

Kesehatan

PART20_02. JKN NonPBI: PNS,

TNI/POLRI, Pejabat Negara,

Pegawai pemerintah non PNS

PART20_03. JKN NonPBI:

Peserta mandiri


Bukan pekerja


Pegawai swasta

PART20_06. Jamkesda Sleman

PART20_95a. Sebutkan ……….

PART20_98. Tidak Tahu

PART20_08. Jamkesta mandiri

PART20_09. Jamkesos

PART20_10. Asuransi swasta

PART20_11. Perusahaan

PART20_95. Lainnya,

PART2

Kluster: __ __ __


Ditanyakan untuk wanita yang BERSTATUS HAMIL pada saat kunjungan terakhir

tidak tahu = 98

dd mm yy

PART29a_1 BBL gr PART29a_2 BBL gr PART29a_3 BBL grPART29b_1 PB cm PART29b_2 PB cm PART29b_3 PB cm







PART26a Kejadian kondisi lahir PART29a_1; PART29a_2; PART29a_3

01 =Lahir hidup

02 =Lahir mati isikan 98 jika tidak ingat

03 =Abortus

PART27 penolong persalinan PART29b_1; PART29b_2; PART29b_3

01 =Dokter kandungan

02 =Dokter umum isikan 98 jika tidak ingat

03 =Bidan

04 =Perawat/ nakes lainnya PART28 Metode Persalinan

05 =Dukun beranak 01 =Normal Pervaginam

06 =Anggota keluarga/lainnya 02 =Sectio caesarea

07 =Tidak ada yang menolong 98 Tidak tahu

98 = Tidak tahu

berat badan lahir (BBL) yang dilahirkan,

panjang badan lahir (PBL) yang dilahirkan,

Keterangan lahir*

(diisi jika PART26a= 1 dan

PART29 =1)

Keterangan lahir*


PART29 =1)

Apakah kelahiran

anak lebih dari 1?

01 = YA > PART29a_2

PART 29

Metode

Persalinan

PART28

Keterangan lahir*

(diisi jika PART26a= 1)

PART25

Penolong

persali-nan

PART00 PART26a PART26b PART26c PART27

No.urut ARTKejadian

Tgl. Kejadian Umur

Kehamilan

(minggu), Tidak

tahu “98”

Kejadian berakhirnya kehamilan

02 = Tidak> PART30

Apakah Kehamilan

sudah berakhir?

01=Ya> PART26a

02=Tidak >PART06

PART3

Kluster: __ __ __


Ditanyakan untuk PEREMPUAN usia 10-54 th yang TIDAK TERCATAT HAMIL saat kunjungan terakhir

dd mm yy








PART32a Kejadian PART35a_1; PART35a_2; PART35a_3

01 =Lahir hidup

02 =Lahir mati isikan 98 jika tidak ingat

03 =Abortus

PART33 penolong persalinan PART35b_1; PART35b_2; PART35b_301 =Dokter kandungan 02 =Dokter umum isikan 98 jika tidak ingat

03 =Bidan

04 =Perawat/ nakes lainnya PART34 Metode Persalinan

05 =Dukun beranak 01 =Normal Pervaginam

06 =Anggota keluarga/lainnya 02 =Sectio caesarea

07 =Tidak ada yang menolong 98 Tidak tahu98 = Tidak tahu

berat badan lahir (BBL) yang dilahirkan,

panjang badan lahir (PBL) yang dilahirkan,

No.urut

ART

Apakah sejak

kunjungan terakhir

sampai saat ini

pernah hamil?

01=Ya ke PART31

02=Tidak > PART06

Apakah saat

ini masih

hamil?01=Ya, >

PART06

02=Tidak

>PART32a

Kejadian berakhirnya kehamilan untuk yang tidak tercatat hamil siklus sebelumnya

Kejadian

Tgl. Kejadian Umur

Kehamilan

(minggu)

Tidak tahu

“98”

Penolong

persali-nan

Metode

Persali-nan

Keterangan lahir*Apakah kelahiran

anak lebih dari 1?Keterangan lahir* Keterangan lahir*

tidak tahu = 98

PART00 PART 30 PART 31 PART 32a PART 32b PART 32c PART 33 PART 34 PART 35

01 = YA > PART35a_2 (diisi jika PART32a= 1 dan

PART35 =1)


PART35 =1)(diisi jika PART32a= 1) 02 = Tidak> PART06

PART4

Kluster : __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v180110

Apakah ada anggota rumah tangga baru?1. YA KE ART 2. TIDAK KE HRT

ART. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU

Nomor Identitas Individu (No.IDI)

Tuliskan ID Rumah Tangga ditambah no.urut ART 01= Laki-laki

02= Perempuan 98 98 98 98 98 98

dd mm yy yy mm dd dd mm yy

a. ART03a - NIK (Nomor Induk Kependudukan)

b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI

ART02: hubungan dengan kepala rumah tangga ART04 Jenis Kelamin ART05b Sumber informasi tgl lahir ART07 Status Perkawinan

01 = Kepala rumah tangga 07 = Orangtua/mertua 01 = laki-laki 01 = Ingatan > ART07 01= Belum Kawin > ART11 05= Pisahan > ART11

02 = Istri/suami 08 = Famili lain 02 = Perempuan 02 = KTP/SIM > ART07 02=Kawin 06=Rujuk > ART11

03 = Anak kandung 09 = Pembantu rumah tangga 03 = Kartu keluarga > ART07 03=Cerai hidup > ART11

04 = Anak angkat/tiri 10 = Kos 04 = Akta kelahiran > ART07 04= Cerai mati > ART11

05 = Menantu 11 = Bukan famili 05 = Dokumen resmi lain, sebutkan > ART05b1

06 = Cucu

PART 06

Usia pertama

kali menikah

(tahun)Jika tidak tahu isikan

98

No.urut

ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn

Kepala

Rumah

Tangga

Jenis KelaminSumber

informasi

tanggal lahir

ART08cART00 ART01 ART02 ART03 ART04 ART05

Tanggal Lahir

Jika tidak tahu

isikan 98 dan lanjut

> ART 06

ART05b ART05b1 ART06 ART07 ART08a

Sumber informasi

tanggal lahir

LAINNYA

Umur

Status Kawin

Tanggal Pertama kali menikah

ART1

Kluster: __ __ __


jika sudah meninggal = “52”

Kode ART13 : agama Kode ART14 – ART15 : asal suku Kode ART16: Pendidikan tertinggi Kode ART18 : pekerjaan utama

1.Islam 1. Jawa 10. Madura yang pernah/ sedang ditempuh 1. Tidak bekerja 8.Pelayanan Jasa

2.Kristen 2. Sunda 11. Banjar 01= Tidak/ belum pernah sekolah 2. Ibu rumah tangga 9. Petani

3.Katolik 3. Betawi 12. Dayak 02= SD/MI 3. TNI/Polri 10. Nelayan

4.Buddha 4. Batak 13. Aceh 03= SLTP/MTS 4. PNS 11. Buruh

5.Hindu 5. Minang 14. Bima 04= SLTA/SMK/MA 5. Pegawai BUMN 12. Pensiun

6. Konghucu 6. Melayu 15. India 05= D2/D3 6. Pegawai swasta 13. Pelajar

7.Tidak beragama 7. Ambon 16. Arab 06= D4/S1 7. Wiraswasta/ 95. Lainnya

8.Lainnya 8. Bali 17. Cina 07= S2/S3 Pedagang 98. Tidak Tahu

9. Palembang 95. Lainnya 98=Tidak Tahu

2. Tidak

Ayah Ibu

Apakah

masih

sekolah?No.urut

ART

No.Urut Suami/Istri(disi jika Jika ARTB07 dijawab =2

"kawin")

No. Urut Orangtua

(Ayah/Ibu)

AgamaAsal sukuIsi 51 jika

suami/ istri

tidak tinggal

bersama

Isi 96 jika hanya

punya satu istri/

suami. Isi 51 jika

punya istri/suami

kedua tp tdk

tinggal bersama

ART00 ART 09 ART 10 ART 11 ART 12

Total lama

waktu

menempuh

pendidikan

(th)

ART17

Jika tidak ada dalam daftar= “51”,Pekerjaan

Utama

Lainnya

ART18aART14 ART15 ART 16a ART16 ART18Ayah Ibu

ART13

Pendidikan

Tertinggi

yang

pernah/

sedang

ditempuh

Pekerjaan

Utama1. Ya

ART2

Kluster: __ __ __


ART. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU (LANJUTAN)

No.urut ART

PART00ART19 Kepemilikan

Asuransi Kesehatan

ART20_04. JKN NonPBI:

Bukan pekerja

2. "tidak" lanjut ke ART22

ART20 Apa saja jenis asuransi kesehatan yang dimiliki? 1. Ya 2. Tidak

ART20_01 JKN PBI


PNS, TNI/POLRI, Pejabat

Negara, Pegawai pemerintah

non PNS


Peserta mandiri

1. “ya" lanjut ke ART 20


Pegawai swasta

ART20_06. Jamkesda

Sleman

ART20_07. Jamkesda

Sleman mandiri

ART20_08. Jamkesta

mandiri

ART20_09. Jamkesos

ART20_10. Asuransi swasta

ART20_11. Perusahaan

ART20_95. Lainnya,

ART20_95a. Sebutkan

……….

ART20_98. Tidak Tahu

ART3

Kluster: __ __ __


1.Ya

2.Tidakdd mm yy

Keberadaan ART

Jika tidak tahu isikan 981.Ya → HRT 012.Dalam Sleman ke

ART24a

3. Lahir dari ART

HDSS →ART23

Khusus untuk Anggota Rumah

Tangga Baru dari Rumah Tangga

Lama

Migrasi

Masuk Dalam 1. Meninggal ke

ARTB21e

2.Migrasi keluar

ke ARTB21c

ART 23ART 21a ART 21b ART 21c ART 21d ART 21e ART 22ART 24 ART 24a

No.urut ART

ART00 ART36

2. Tidak →

ART21a

1. Ya → ART22

Apakah ART ini

berasal dari

Rumah Tangga

Pengganti?

Kejadian

Tuliskan

alamat lengkap

Tgl kejadian

2.Tidak → HRT

01

1. Ada → ART 24

2. Tidak ada ke

ARTB21b

Tuliskan alamat

lengkap

Dalam Sleman

Apakah ART

Diwawancara?Migrasi masuk

1.Luar Sleman ke

ART 22

1.Luar Sleman ke

ARTB21e

2.Dalam Sleman ke

ARTB21d

Migrasi keluar

98.Tidak Tahu

Keterangan Keberadaan ART Baru (Bukan Rumah Tangga Pengganti)Khusus ART

perempuan 10-

54 tahun. Apakah

sedang hamil?

ART4

Kluster: __ __ __


1. Listrik 4. Kayu 7. Minyak tanah 10. Bright Gas 12 Kg

2. Gas elpiji 3 Kg melon 5. Arang 8. Biogas 11. Blue Gas 5 Kg

3. Gas elpiji 12 Kg biru 6. Batu bara 9. Bright Gas 5 Kg 95. Lainnya, → ke HRT02a

d. AC k. Sepeda motor

Sebutkan ..………………..............HRT0

2a

KEPEMILIKAN TERNAK

Item Jumlah Item Jumlah

m. Truk

a. TV h. Laptop/netbook/tablet

Jenis bahan bakar utama yang digunakan di dapurHRT0

2

g. Pemanas air

i. PC Komputer

l. Mobil

HRT.FASILITAS & KEPEMILIKAN BARANG DALAM RUMAH TANGGA

Kepemilikan barang – barang di rumah tangga (Isikan jumlahnya, bila tidak punya isikan kode “0”)

Item Jumlah Item Jumlah

HRT0

1

b. TV Kabel

c. Kulkas

n. Bus

e. Mesin cuci

f. Telepon seluler

j. Sepeda

Apakah rumah tangga ini memiliki ternak?

1.Ya 2. Tidak → ke HRT05

Kepemilikan ternak di rumah tangga (Isikan jumlahnya, bila tidak punya isikan kode “0”)HRT

04

a. Lembu/ Sapi

b. Kerbau

c. Kuda

d. Keledai

e. Kambing etawa

f. Kambing jawa

h. Babi

i. Kelinci

k. Burung

l. Bebek

m. Menthok/Angsa

j. Ayam

HRT

03

n. Ikan (lele, nila, gurame)g. Domba

HRT1

Kluster: __ __ __


1. Milik sendiri

patok m21 patok = 400m 2 , 1 hektar = 10.000 m 2

1. Milik sendiri

patok m2

1. Milik sendiri 3. Sewa4. Bengkok

patok m2

HRT

16

HRT16b. Dikonsumsi sendiri HRT16c. Dijual

HRT16a. Ditanami (jika dijawab 2 → ke KR)

Pemanfaatan hasil pekarangan (Isikan kode pilihan jawaban 1=Ya atau 2=Tidak)

HRT

06aSebutkan ..………………..............

HRT

07

HRT

08

KEPEMILIKKAN TANAH

HRT

05

Apakah rumah tangga ini mempunyai sawah1.Ya 2. Tidak → ke HRT09

HRT

06

95. Lainnya

Status kepemilikan sawah 2. Milik orangtua/ mertua/

saudara

3. Sewa4. Bengkok

HRT12a. Ditanami (jika dijawab 2 → ke HRT13)

HRT

11

HRT

09

Apakah rumah tangga ini mempunyai kebun/tegalan1.Ya 2. Tidak → ke HRT13

HRT

10Status kepemilikan

kebun/tegalan

3. Sewa 95. Lainnya

2. Milik orangtua/ mertua/

saudara

4. Bengkok

HRT

10a Sebutkan ..………………..............

HRT12b. Dikonsumsi sendiri

HRT08b. Dikonsumsi sendiri HRT08c. Dijual

HRT07a HRT07b

HRT011a HRT011b

HRT08a. Ditanami (jika dijawab 2 → ke HRT09)

Luas sawah (patok/m2)

(isikan pada salah satu

pilihan jawaban)

Pemanfaatan hasil sawah (Isikan kode pilihan jawaban 1=Ya atau 2=Tidak)

HRT015a HRT015b

Luas kebun/tegalan

(patok/m2) (isikan pada

salah satu pilihan

jawaban)

HRT

14 Status kepemilikan

pekarangan 2. Milik orangtua/

mertua/ saudara

95. Lainnya

HRT

14a Sebutkan ..………………..............

HRT

15

Luas pekarangan

(patok/m2) (isikan pada

salah satu pilihan

jawaban)

Pemanfaatan hasil kebun/tegalan (Isikan kode pilihan jawaban 1=Ya atau 2=Tidak)

HRT

13

Apakah rumah tangga ini mempunyai pekarangan 1.Ya 2. Tidak → ke KR

HRT

12

1 patok = 400m 2 , 1 hektar = 10.000 m 2

1 patok = 400m 2 , 1 hektar = 10.000 m 2

HRT12c. Dijual

HRT2

Kluster: __ __ __


1. Milik sendiri

m2

7. Tanah

5. Bambu

1. Genteng keramik 4. Genteng aspal

5. Genteng metal zincalume.

4. Pelita/sentir/obor → ke KR10

5. Listrik PLN Pulsa

1. 450 Watt 3. 1300 Watt

4. 2200 Watt

3. Leher angsa

4. Plengsengan

KR05

4. Sungai/ danau

5. Lubang tanah2. SPAL

3. Kolam/ sawah 6. Tanah lapang/ kebun

95. Lainnya → ke

KR12a

KR09

Berapa watt listrik yang dimiliki ?

95. Lainnya →

ke KR09a2. 900 Watt

KR08

Sumber penerangan yang utama

1. Listrik PLN

2. Listrik tenaga surya

3. Petromaks → ke KR10

KR

09a

Jenis langit-langit rumah terluas

1. Tembok 4. Kayu

2. Gypsum 5. Tripleks

3. Asbes 6. Anyaman bambu

Sebutkan ..………………..............

2. Genteng beton

3. Genteng tanah liat 6. Sirap kayu

7. Seng

7. Tidak ada

KR

08aSebutkan ..……………….............. (lanjut → ke KR10)

3. Baja ringan

KR07

11. Daun-daunan

12. Asbes

95. Lainnya → ke KR08a

Jenis atap

rumah

terbanyak

8. Plat Beton

9. Plat kaca

10. Ijuk

KR06

Jenis rangka atap terbanyak

1. Beton 4. Kayu

2. Baja 5. Bambu

KR. KARAKTERISTIK RUMAH KR01

Status kepemilikan rumah atau bangunan tempat

tinggal yang ditempati?

3. Sewa

2. Milik orangtua/

mertua/ saudara

4. Rumah Dinas

6. Semen

KR02

KR

01aSebutkan ..………………..............

95. Lainnya

→ KR01a

Luas lantai bangunan rumah (m2)

1. Keramik

2. Ubin

KR03

Jenis lantai rumah terluas

3. Marmer

4. Papan

KR04

Jenis dinding terluas

1. Tembok 4. Triplek 7. Seng

6. Anyaman bambu

2. Kayu 5. Bambu

3. Papan

KR

12aSebutkan ..………………..............

KR10

KR12

Tempat pembuangan akhir tinja

1. Tangki septik

KR11

Jenis kloset yang digunakan

1. Cemplung/lubang tanpa lantai

2. Cemplung/lubang dgn lantai

3. Umum1. Milik sendiri

2. Milik bersama 4. Tidak ada → KR12Fasilitas buang air besar

KR1

Kluster: __ __ __


6. Sumur pompa 11. Penampungan air hujan

7. Sumur gali terlindung 12. Air sungai

8. Sumur gali tak terlindung 13. Danau

9. Mata air terlindungi 14. Irigasi

10. Mata air tak terlindungi 95. Lainnya → ke KR13a

6. Sumur pompa 11. Penampungan air hujan

7. Sumur gali terlindung 12. Air sungai

8. Sumur gali tak terlindung 13. Danau

4. Air ledeng eceran/beli 9. Mata air terlindungi 14. Irigasi

10. Mata air tak terlindungi 95. Lainnya → ke KR14a

2. Air isi ulang

5. Sumur bor

Sebutkan ..………………..............

Sumber utama

air di rumah

tangga untuk

mencuci dan

mandi

1. Air kemasan

2. Air isi ulang

4. Air ledeng eceran/beli

98. Tidak Tahu

5. Sumur bor

KR15

bJika jawaban KR14 = 6 s.d. 10 (pompa/sumur/mata air), berapa jarak

sumber air minum ke tempat penampungan tinja

1. < 10 meter

2. ≥ 10 meter

98. Tidak Tahu

3. Air ledeng/PDAM

KR13 Sumber utama

air di rumah

tangga untuk

minum dan

memasak

KR

13a

KR14

KR

14aSebutkan ..………………..............

KR15

aJika jawaban KR13 = 6 s.d. 10 (pompa/sumur/mata air), berapa jarak

sumber air minum ke tempat penampungan tinja

1. < 10 meter

2. ≥ 10 meter

3. Air ledeng/PDAM

1. Air kemasan

KR2

Kluster: __ __ __


KRP. KESEHATAN REPRODUKSI

Bagian ini ditanyakan apabila ada anggota rumah tangga yang berjenis kelamin wanita yang berada pada usia reproduktif (15-49

tahun) (Informasi diperoleh dari subyek yang diwawancarai)

No.urut ART

ART00 KRP05KRP04KRP03KRP02KRP01

Jumlah anak laki-

laki yang pernah

dilahirkan dan

sekarang masih

hidup

Jumlah anak

perempuan yang

pernah dilahirkan

dan sekarang masih

hidup

Jumlah anak laki-

laki yang pernah

dilahirkan dan

sekarang sudah

meninggal

Jumlah anak

perempuan yang

pernah dilahirkan

dan sekarang sudah

meninggal

Jumlah abortus

(keguguran) yang

pernah dialami

KRP1

Kluster: __ __ __


KAI. Kesehatan Bayi dan Anak Balita (khusus ART umur 0-59 bulan)

gr gr cm cm

gr gr cm cm

gr gr cm cm

gr gr cm cm

gr gr cm cm

Salin berat badan

lahir [NAMA]

berdasarkan ingatan

Isikan 1000-5000 gram,

jika tidak tahu isikan 98981. Ya → KAI02

KAI01 KAI02 KAI03a KAI03

Apakah [NAMA]

mempunyai

catatan/dokumen

berat badan lahir?

(Berat badan lahir

adalah berat badan

yang ditimbang

dalam kurun waktu

24 jam setelah

dilahirkan)

ART00 KAI04 KAI05 KAI06a KAI06

No.urut ART

Salin dari

catatan/dokumen

berat badan lahir

[NAMA]

Apakah ingat

Berat Badan

lahir?

Isikan 1000-5000

gram, jika tidak

tahu isikan 9898

Salin panjang

badan lahir

[NAMA]

berdasarkan

ingatan

2. Tidak →

KAI03a

2. Tidak →

KAI04

2. Tidak →

KAI06a2. Tidak → PM

Salin dari

catatan/doku

men panjang

badan lahir

[NAMA]

Isikan 30-60 cm,

jika tidak tahu

isikan 98

Jika terisi lanjut

ke → PM

Apakah ingat

Panjang Badan

lahir?

1. Ya → KAI06Jika terisi lanjut ke →

KAI04

Isikan 1000-5000 gram,

jika tidak tahu isikan 9898

1. Ya → KAI03

Apakah [NAMA]

mempunyai

catatan/dokumen

panjang badan

lahir? (Panjang

badan lahir adalah

panjang badan yang

diukur dalam kurun

waktu 24 jam

setelah dilahirkan)

1. Ya → KAI05

KIA1

Kluster: __ __ __

IDRT: __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________ v160128

A. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)

Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM02)

Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1



B. MALARIA




Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1, dan tanyakan pertanyaan lanjutan malaria di tabel tsb

C.DEMAM BERDARAH DENGUE



D. LEPTOSPIROSIS/DEMAM TIKUS



PM.PENYAKIT MENULAR

PM04

PM08

PM09

PM01

PM02

PM03

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita panas disertai batuk berdahak/kering atau pilek?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah minum obat anti malaria

dengan atau tanpa gejala panas ?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ART pernah menderita panas disertai menggigil atau panas naik

turun secara berkala, dapat disertai sakit kepala, berkeringat, mual, muntah ?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia

LEPTOSPIROSIS yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia

demam berdarah dengue yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan

(dokter, perawat, bidan) ?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah dinyatakan mengalami/

didiagnosis ISPA (panas, batuk pilek, radang tenggorokan) oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat,

bidan)?

PM

PM1

Kluster: __ __ __


Kode Jawaban PM04 Kode Jawaban PM06 Kode Jawaban PM07

01. Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir 01. Malaria tropica (P. falciparum) 01. Ya, diminum habis dalam 3 hari

01. Ya 02.Ya, > 1 – 12 bulan 02. Malaria tertiana (P. vivax) 02. Ya, diminum tidak habis dalam 3 hari

02. Tidak 03. Tidak → ke PM08 03. Malaria kuatana (P.malariae) 03. Tidak

98. Tidak tahu 98. Tidak Tahu → ke PM08 04. Malaria Ovale (P.ovale) 98. Tidak Tahu

98. Tidak Tahu

ART pernah

demam

ART pernah

minum obat

anti malaria

Apakah ART

pernah

didiagnosis

menderita

Malaria ?

PART00 PM03 PM04

No.urut ART

sakit Jenis Malaria

Malaria

Kode Jwaban PM01, PM02, PM03,

PM05, PM08,PM09

PM01 PM02

TABEL PM1

ART yg

pernah

terdiagnosis

Dengue

ART yg pernah

terdiagnosis

Leptospirosis

Dengue Leptospirosis

PM09PM08

ISPA

ART pernah

panas, batuk /

pilek

ART

terdiagnosis

ISPA dlm 1

bln terakhir

Apakah diberi

pengobatan

program

kombinasi OAM

selama 3 hari ?

PM05 PM06 PM07

PM2

Kluster: __ __ __


E. TUBERKULOSIS PARU (TB PARU)


PM11 Jika ART pernah mengalami batuk lebih dari 2 minggu, apakah batuk tersebut disertai gejala berikut ? Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu untuk setiap gejala di

tabel PM2 dibawah ini

PM11gPART00 PM11a PM11b PM11c PM11h

Sesak NapasBerkeringat malam hari

TABEL PM2

Berat badan menurun /

sulit naik

PM11d PM11e PM11f

No.urut ART sakit

Dahak

Darah/

Dahak bercampur

darah

Nafsu makan

menurun

Demam Nyeri dada

Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki riwayat batuk lebih dari 2 minggu ?PM10

PM3

Kluster: __ __ __


1. Ya, dalam ≤ 1 tahun terakhir 2. Ya, > 1 tahun --> ke PTM 01 3. Tidak --> ke PTM01

98. Tidak Tahu --> ke PTM 01

Jika YA, dalam ≤ 1 tahun terakhir , tuliskan no urut ART sakit, dan tanyakan pertanyaan lanjutan di Tabel PM3

PART00 PM13a PM13b PM14

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis TB Paru (TBC/ flek/ paru-paru

basah) oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)?

No.urut ART

sakit

PM13. Jenis pemeriksaan Status

Penyakit

saat iniPemeriksaa

n dahakPemeriksaan foto dada

TABEL PM3

PM12

kode jawaban:

Kode Jawaban PM141. Tetap sakit dan tidak pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) 2. Tetap sakit, pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) tetapi putus obat3. Sedang dalam pengobatan Anti TB4. Selesai pengobatan Anti TB tetapi belum sembuh total5. Selesai pengobatan Anti TB dan dinyatakan sembuh oleh dokter98. Tidak Tahu

Kode Jawaban PM13a & PM13b1. Ya2. Tidak diperiksa 98. Tidak Tahu

PM4

Kluster: __ __ __


KUESIONER INDIVIDU

hari

. gram

. porsi

hari

. gram

. porsiE4.Berapa porsi rata-rata Anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam satu hari dari hari – hari tersebut ?

E4a.

1 porsi = 80 gram

E. POLA MAKAN

“Pertanyaan berikut ini tentang buah dan sayur yang biasa anda konsumsi. Saya memiliki Buku Foto Makanan yang berisi daftar buah dan sayuran lokal. Masing-masing gambar menunjukkan besarnya yang dikonsumsi. Ini bukanlah sebuah ujian dan tidak ada jawaban benar atau salah. Pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan kebiasaan anda untuk menggambarkan keadaan anda. Jika ada pertanyaan atau hal yang belum Anda pahami, jangan sungkan untuk menanyakan hal tersebut kepada saya. Kami berharap anda menjawab seluruh pertanyaan. Anda bebas menginterupsi saya kapanpun dan mengajukan pertanyaan jika Anda merasa tidak memahami pertanyaan atau hal lain dalam penelitian ini.”

Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari Anda mengkonsumsi buah – buahan? (Isikan kode “98” jika responden tidak tahu)

E1.

E2.Berapa porsi rata-rata Anda mengkonsumsi buah – buahan dalam satu hari dari hari – hari tersebut ?

E2a.

1 porsi = 80 gram

E3.Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari Anda mengkonsumsi sayur – sayuran? (Isikan kode “98” jika responden tidak tahu)

Jenis buah yang paling sering dikonsumsi

Sebutkan __________________________________________

Jenis sayur yang paling sering dikonsumsi

Sebutkan __________________________________________

E2b.Apakah tau jumlah porsi jenis buah yang paling sering dikonsumsi?

Ya = 1, Tidak = 2 →E3

E4b.Apakah tau jumlah porsi jenis sayur yang paling sering dikonsumsi?

Ya = 1, Tidak = 2 →F1

GH 1

Kluster: __ __ __


2. Tidak → F4

hari

2. Tidak → F7

hari

F3. Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan

tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan

intensitas berat pada saat Anda bekerja ?menit jam

AKTIVITAS FISIK SAAT BEKERJA

F2. Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan

dengan intensitas berat sebagai bagian dari pekerjaan ?

F1. Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan

dengan intensitas berat yang menyebabkan frekuensi

napas dan detak jantung meningkat cukup besar, seperti

kegiatan pertanian, membawa atau mengangkat beban

berat, menggali atau pekerjaan konstruksi sedikitnya 10

menit secara terus menerus? (Contoh pekerjaan dengan

intensitas berat: petani, buruh bangunan, buruh pasar,

tukang kayu, tukang becak, tukang gali, buruh angkut)

1. Ya

F. AKTIVITAS FISIK

Selanjutnya, kami akan menanyakan pada Anda mengenai waktu yang Anda gunakan untuk melakukan berbagai tipe aktivitas fisik beberapa minggu terakhir. Silakan jawab pertanyaan berikut, meskipun Anda tidak merasa melakukan cukup aktivitas fisik.

Pertama-tama, mari mengingat waktu yang Anda habiskan untuk bekerja. Bekerja dalam artian hal-hal yang Anda harus kerjakan baik dibayar maupun tidak dibayar, seperti belajar/mengikuti pelatihan, pekerjaan rumah tangga, bertani, memancing atau berburu, mencari kerja, dll. ‘Aktivitas dengan intensitas tinggi’ merupakan aktivitas yang membutuhkan usaha/tenaga yang besar dan menyebabkan peningkatan frekuensi napas maupun detak jantung yang besar, ‘aktivitas dengan intensitas sedang’ merupakan aktivitas yang membutuhkan usaha/tenaga yang cukup/sedang dan tidak banyak menyebabkan peningkatan frekuensi napas dan detak jantung.

F6. Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan

tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan

intensitas sedang pada saat Anda bekerja ?jam menit

Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan

dengan intensitas sedang yang menyebabkan sedikit

peningkatan frekuensi napas dan detak jantung seperti

berjalan cepat atau membawa beban ringan selama paling

sedikitnya 10 menit secara terus menerus? (Contoh

pekerjaan dengan intensitas sedang: supir bus, petugas

parkir, pekerjaan rutin rumah tangga, memasak di rumah,

penjahit, penjaga malam, guru olahraga)

1. Ya

F5. Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan

dengan intensitas sedang sebagai bagian dari pekerjaan

?

F4.

GH 2

Kluster: __ __ __


2. Tidak → F10

hari

2. Tidak → F13

hari

2. Tidak → G05

hari

jam

F15. Biasanya berapa banyak waktu yang Anda habiskan

tiap harinya untuk melakukan olahraga, latihan

kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan

intensitas sedang?

menit

Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau

kegiatan rekreasi dengan intensitas sedang yang

menyebabkan sedikit peningkatan frekuensi napas dan

detak jantung, selama paling sedikitnya 10 menit secara

terus menerus?(Contoh: bersepeda santai, main

bulutangkis ganda)

1. Ya

AKTIVITAS FISIK SAAT PERJALANAN

Pada pertanyaan berikutnya mohon hilangkan aktivitas fisik dalam pekerjaan Anda yang telah Anda sebutkan sebelumnya. Saat ini

kami ingin menanyakan pada Anda mengenai cara melakukan perjalanan dari satu tempat ke tempat lainnya, misalnya untuk

bekerja, belanja, ke tempat ibadah, mengunjungi keluarga/saudara, dll.

F7. Apakah Anda sering berjalan kaki atau bersepeda selama

paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus saat

bepergian ?

1. Ya

AKTIVITAS SAAT WAKTU LUANG

Pada pertanyaan selanjutnya, mohon hilangkan aktivitas pekerjaan dan perjalanan yang telah Anda sebutkan. Saat ini, kami ingin

menanyakan mengenai aktivitas olah raga, fitness dan aktivitas rekreasional/yang Anda lakukan dalam waktu luang

F10. Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau

kegiatan rekreasi dengan intensitas berat yang

menyebabkan sedikit peningkatan frekuensi napas dan

detak jantung, selama paling sedikitnya 10 menit secara

terus menerus?(Contoh olahraga dengan intensitas berat:

aerobik bersepeda cepat)

1. Ya

F11. Dalam seminggu berapa hari Anda melakukan olahraga,

latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan

intensitas berat?

menit

F8. Dalam 1 minggu, berapa hari Anda berjalan kaki atau

bersepeda sedikitnya 10 menit secara terus menerus saat

bepergian ?

F9. Berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap

harinya untuk Anda berjalan kaki atau bersepeda ? jam

F12. Biasanya berapa banyak waktu yang Anda habiskan

tiap harinya untuk melakukan olahraga, latihan

kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan

intensitas berat?

F14. Dalam seminggu berapa hari Anda melakukan olahraga,

latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan

intensitas sedang?

jam menit

F13.

GH 3

Kluster: __ __ __


1. Ya, setiap hari >G06

2. Ya, kadang-kadang >G07

3. Tidak, tapi sebelumnya pernah merokok tiap hari >G06

4. Tidak, tapi sebelumnya pernah merokok kadang-kadang >G07

5. Tidak pernah sama sekali >H1

Rata-rata berapa batang rokok/ cerutu/ cangklong (buah) yang [NAMA] hisap perhari atau per minggu?

b. Cerutu/ cangklong

1. Ya

.

. centimeter (cm)

Kode Pertanyaan Respon

H5. Selama 2 minggu terakhir, pernahkan Anda menjalani

pengobatan untuk tekanan darah tinggi menggunakan

obat-obatan yang diresepkan dokter atau petugas

kesehatan lainya? Jika tidak tahu isikan "98"

2. Tidak

Lingkar pinggang dan Panggul

H6.

H3.

Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

H4.


H1. Nomor Alat pengukur tekanan darah

H8.

G08

Bacaan 1

Bacaan 2

H7.

Lingkar panggul

centimeter (cm)

Bacaan 3

Nomor Alat pengukur lingkar pinggang dan panggul

Lingkar pinggang

Batang/hari

-1

H2a H2b

H3a H3b

H4a H4b

H2.


Tekanan Darah

H. WHO STEP 2 Pengukuran Fisik (Antropometri)

G07

-2

G06

G. PENGGUNAAN TEMBAKAU

G05 Apakah [NAMA] merokok selama 1 bulan terakhir? (BACAKAN JAWABAN)

a. Rokok (kretek, putih, dan linting)

Berapa umur [NAMA] mulai merokok setiap hari? ............... tahun

ISIKAN DENGAN ”98” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT

Berapa umur [NAMA] ketika pertama kali merokok? ............... tahun

ISIKAN DENGAN ”98” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT

PERTANYAAN G08 KOLOM (1) DIISI JIKA G05 BERKODE 1 ATAU 3

PERTANYAAN G08 KOLOM (2) DIISI JIKA G05 BERKODE 2 ATAU 4

Batang/mgg

GH 4

SURVEY LONGITUDINAL HEALTH AND DEMOGRAPHIC...

Documents

Transcript of SURVEY LONGITUDINAL HEALTH AND DEMOGRAPHIC...