7/26/2019 SURAT Second Opinion

1/1

FRM.31/C/LK

SURAT PERSETUJUAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...................................................................................................

Tanggal lahir / Jenis Kelamin :...................................................................................................

lamat :...................................................................................................

!engan ini menyata"an #ermintaan $nt$" menda#at second opinion, terhada# diri

saya sendiri%/istri%/s$ami%/ana"%/ayah%/ib$%/sa$dara saya% dengan

Nama :...................................................................................................

N& RM :...................................................................................................

Tanggal lahir / Jenis Kelamin :...................................................................................................

lamat :...................................................................................................

Saya memahami #erl$ dan man'aat second opinionterseb$t sebagaimana telah di(elas"an

"e#ada saya. Saya telah menda#at "esem#atan $nt$" bertanya dan telah menda#at

(awaban yang mem$as"an.

Saya ($ga menyadari bahwa &leh "arena ilm$ "ed&"teran b$"anlah ilm$ #asti dan selal$

ber"embang ma"a #erbedaan #enda#at ahli adalah biasa ter(adi dalam d$nia "ed&"teran.

Saya menyadari beban biaya second opinion men(adi tangg$ng (awab saya.

!emi"ian s$rat #ernyataan #erset$($an ini saya b$at dengan #en$h "esadaran tan#a

adanya #a"saan.

Karangasem)................................

Sa"si *asien/+ali ,ang Memb$at

-........................... -................................. -................................