MINISTÉRIO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE

MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇASDIARRÉICAS AGUDAS

MANUAL DO SUPERVISORMANUAL DO SUPERVISORMANUAL DO SUPERVISORMANUAL DO SUPERVISOR

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA - CENEPICOORDENAÇÃO NACIONAL DE DOENÇAS ENTÉRICAS

Manual reproduzido pelo

CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA "PROF. DR. ALEXANDRE VRANJAC"SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO

São Paulo, Setembro de 1999

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INTRODUÇÃO

A diarréia, embora reconhecida como importante causa no quadroda morbi-mortalidade do país, até o presente não teve sua inclusão consoli-dada com sucesso no sistema de Vigilância Epidemiológica. As tentativasrealizadas tem sido pontuais, decorrendo do interesse em analisar algumascaracterísticas ou episódios isolados.

As dificuldades em vigiar as doenças diarréicas decorrem, fun-damentalmente, de sua elevada incidência, da inobservância da obrigatorieda-de de notificação de surtos e da aceitação tanto de parte da população leiga,como da maioria dos técnicos, de que a ocorrência da diarréia é "normal" emnosso meio.

Independente da etiologia, este agravo tem causado danos glo-bais de grande magnitude ao país. Isto ocorre tanto de forma direta - com orebaixamento das condições de saúde dos indivíduos, em conseqüência dadesidratação, desnutrição crônica e intercorrências; como de forma indireta -se considerarmos o abalo à economia causado pelos custos das internações,perda de horas de trabalho do paciente ou familiar, redução de renda familiar,entre outros.

As propostas que foram definidas até o momento têm se mostra-do eficazes apenas no que diz respeito à atenção aos casos, já que a introdu-ção do TRO mudou drasticamente a evolução da doença. Por outro lado, asintervenções mais amplas, de caráter preventivo e promotoras do bem-estar,ainda não estão devidamente contempladas. Aqui se enquadram as medidasde controle epidêmico e de proteção ambiental, que compõem com a assistên-cia o conjunto capaz de realmente controlar este agravo.

Por outro lado, a situação atual dos serviços de vigilância epide-miológica, responsáveis pelas informações e análises alimentadoras do siste-ma de saúde, não encoraja a tentativa de desencadear um processo de vigi-lância sobre as doenças diarréicas com todos os seus passos, desde a notifi-cação até a investigação. A magnitude deste agravo por certo congestionariaaqueles serviços que atravessam um momento mais precário, agravado pelatransição determinada pelo processo da necessária municipalização. Há aindaa consciência de que é improdutivo tentar manter informações detalhadas so-bre todo o universo das diarréias. Importa, isto sim, conhecer suas tendênciase manter avaliações contínuas a nível local.

Num país onde os recursos são escassos, particularmente osdestinados à saúde, é essencial que os planejadores disponham de informa-ções e diagnósticos bem fundamentados que lhes permitam elaborar propos-tas adequadas, capazes de mudar positivamente o quadro sanitário, e comcusto - benefício aceitável.

É premente a necessidade de se organizar um sistema capazde colher, registrar e analisar, com suficiente agilidade os dados referentes asdoenças diarréicas. Para que isto se torne viável em futuro próximo, estasações deverão ser simplificadas e descentralizadas, atendendo aos inte-resses atuais de municipalização da Vigilância Epidemiológica.

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A partir destas considerações, surge a decisão de iniciar o pro-cesso de monitorização de doenças diarréicas, capaz de dotar tanto os setoresadministrativos, quanto os operacionais, de instrumentos que permitam conso-lidar conclusões que agilizem as decisões e intervenções eficazes no enfren-tamento ao problema.

OBJETIVO DO CURSO

O sucesso no controle das doenças diarréicas agudas por certodependerá de um sistema bem organizado, capaz de fornecer informaçõesobjetivas e atualizadas, mas não obrigatoriamente de alta complexidade.

As interfaces da Vigilância Epidemiológica deverão estar bemdefinidas em relação a outros programas, como o Materno-Infantil, AgentesComunitários de Saúde, Vigilância Sanitária, Saneamento e Educação. Estaintegração, mais do que retórica, deverá ocorrer de fato e contar com uma flui-dez capaz de produzir resultados imediatos e eficazes no que diz respeito àtomada de decisão e definição de ações.

O fato novo é que se propõe um planejamento municipalizadoque, embora supervisionado e assessorado pelos níveis estaduais e federal,deverá centrar-se nas necessidades locais e potencializar a capacidade insta-lada dos serviços de saúde.

Os dados a serem coletados e as informações geradas deverãoter uma orientação prática, ou seja, servir a propósitos definidos resultantes daanálise preliminar da situação local no que tange a aspectos geográficos, de-mográficos, sócio-econômicos, culturais e à rede assistencial.

Estas considerações devem deixar claro que não está nascendoum novo programa de normas rígidas e pré-definidas, e sim um procedimentoalternativo, inserido na vigilância epidemiológica que tenta respeitar os regio-nalismos sem perder de vista determinadas orientações homogeneizadorasque permitam a composição de um quadro da situação nacional das doençasdiarréicas. Este procedimento que está sendo proposto é a monitorização, cujaimplantação inicia-se a partir deste momento.

Antecedendo o início da implantação da monitorização propria-mente dita, mas já fazendo parte do seu processo, desenvolver-se-á o Cursopara Supervisores de Monitorização de Doenças Diarréicas Agudas. Esta seráa oportunidade de estabelecer-se a discussão sobre os pontos de maior realceda proposta, além de explaná-la àqueles que serão os responsáveis pelo seuacompanhamento ao nível dos estados.

Desta forma, o presente curso se propõe a capacitar os futurossupervisores para:

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- planejar e organizar a monitorização no nível municipal;- treinar recursos humanos para o uso dos instrumentos de

monitorização das doenças diarréicas;- supervisionar e avaliar o desempenho nas atividades progra-

madas pelos municípios;- manter o serviço de vigilância epidemiológica do estado e a

Coordenação Nacional de Doenças Entéricas informados so-bre a situação das doenças diarréicas e sobre o andamentodas atividades a nível municipal.

METODOLOGIA

Os trabalhos deverão se desenrolar evoluindo dos temas exposi-tivos até os trabalhos em pequenos grupos.

Inicialmente haverá uma sessão que, através de dinâmica degrupo, visa a integração dos treinandos e a abertura da participação individualprodutiva e disciplinada. O tema central será a abordagem de aspectos relati-vos às atribuições e ao exercício da supervisão.

Seguir-se-ão exposições de temas escolhidos que já devem serdo conhecimento dos técnicos, mas que merecem considerações e debatesque tornem alguns conceitos da área de vigilância epidemiológica e estatísticamais presentes na memória dos participantes. Neste momento, haverá umespaço para a realização de exercícios de perguntas e respostas, confecçãode gráficos e outros.

Posteriormente, será desenvolvido o tema central do curso que éa monitorização das doenças diarréicas, num processo que irá da conceitua-ção até a implantação, passando pelo planejamento e treinamento dos recur-sos humanos do nível local.

Ao final, os participantes deverão montar um planejamento para aimplantação da monitorização das D.D.A. nos municípios do seu estado.

Os participantes terão à sua disposição um material de apoio paraleitura que deverá auxiliar nas discussões e na elaboração dos trabalhos.

Cada grupo contará com a presença de um ou mais assessoresda CNDE que atuarão como facilitadores dos trabalhos.

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TEMAS E CARGA HORÁRIA

01) Socialização e reflexões sobre aspectos da supervisão - 4 horas

02) Situação das Doenças Diarréicas Agudas - 4 horas

03) Revisão de conceitos em Vigilância Epidemiológica e Estatística - 4 horas

04) Monitorização: planejamento e implantação - 5 horas

05) Exercícios sobre planejamento e implantação - 3 horas

06) Treinamento para nível local - 8 horas

07) Avaliação de serviço local - 4 horas

08) Relato de experiências - 4 horas

09) Programação de treinamento e implantação estadual - 8 horas.

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MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARREICAS

Texto de Mario F.F. Flores Consultor Técnico da CNDE/CENEPI

MONITORIZAÇÃO

Esta é uma expressão que corresponde à palavra "monitoring",originária da língua inglesa. O significado que lhe foi dado em português é deacompanhamento e avaliação. Na área de saúde, os textos técnicos usamesta palavra com o significado de controlar e às vezes ajustar programas etambém observar atentamente ou controlar com propósito especial.

A monitorização das doenças diarréicas deve ser entendida comoum processo de elaboração e análise de mensurações rotineiras capazes dedetectar alterações no ambiente ou na saúde da população e que se expres-sem por mudanças na tendência das diarréias.

UTILIDADE

A monitorização é utilizada principalmente para:

- analisar indicadores de morbi-mortalidade com o intuito de detectar alte-rações que revelem modificações nas condições sanitárias da popu-lação, buscando identificar suas causas e caracterizar seus efeitos;

- estabelecer a magnitude e grau de prioridade de um agravo;

- coletar e analisar sistematicamente as informações visando recomendarmedidas imediatas de controle, de acordo com as normas e recomenda-ções disponíveis.

CARACTERÍSTICAS

O processo de MONITORIZAÇÃO apresenta como característi-cas:

- Ser uma atividade própria e obrigatória do sub-sistema de serviços desaúde em todos os níveis. É importante no nível local por proporcionaragilidade, eficácia e avaliação contínua dos sistemas.

- Não necessitar de complexidade técnica crescente. As diversas ins-tâncias diferem na abrangência da agregação dos dados e, às vezes,nos indicadores.

- Ser contínua e ter 3 componentes: a coleta de informações, a análise ea circulação dos dados analisados.

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- Poder induzir o desenvolvimento de novos sistemas ou a desativação deoutros, a partir da identificação de novos problemas.

- Servir como instrumento de identificação precoce de agravos inusuaise de alterações ambientais.

OBJETIVO DA MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS

A consideração dos aspectos relativos ao processo da monitori-zação e da intenção de intervenção sobre as doenças diarréicas agudas noslevam a definir o objetivo como:

Dotar o nível local de instrumentos ágeis e simplificados que lhe permitam detectar alterações nas condições sanitárias expressas por comportamento anormal das doenças diarréicas.

PLANEJAMENTO A NÍVEL MUNICIPAL

Conforme foi dito anteriormente, alguns delineamentos serão fei-tos a título de orientação mínima para o início da organização de atividades nonível dos municípios.

A capacidade de cada local e a importância conferida à diarréiacomo agravo à saúde pública são fatores que definirão o maior ou menoravanço das atividades propostas.

É importante difundir-se a noção, principalmente nas localidadesmenos desenvolvidas, de que a monitorização não é um instrumento de usoexclusivo para as doenças diarréicas e que seu manejo adequado pode serde grande valia no seguimento de outros agravos de interesse local.

A seguir estaremos explanando os principais passos a seremseguidos quando da elaboração das propostas para execução nos municí-pios.

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PRIORIDADES

De um modo geral, poucos serviços têm estudos que lhes per-mitam avaliar a importância dos problemas sanitários mais freqüentes na suaárea.

Neste momento será importante que se faça uma reflexão comos componentes do grupo, e se tente listar os problemas que estão relacio-nados com maior morbidade, letalidade, gastos associados e outras variáveiscapazes de dar uma idéia do quanto é prioritária uma intervenção capaz deminorar seus efeitos.

Além do reconhecimento da importância do problema é desejávelque se faça uma hipótese sobre suas causas principais, bem como sobrequais seriam as medidas preventivas ou de controle e a viabilidade de suaexecução.

Não se deve perder de vista a necessidade de sair dos conceitospadronizados e investir numa análise mais realista, capaz de apontar solu-ções factíveis mesmo com recursos escassos. Neste momento não estamosbuscando a solução teórica de todos os problemas e sim dimensionandoo quanto do problema podemos reduzir com nossa capacidade instalada, oucom pequenos ajustes de planejamento.

A folha anexa "Prioridades" deverá servir aos propósitos destaatividade.

Este passo é importante para que já fique registrada a classifica-ção das diarréias em relação ao total dos problemas, e para que possamos nofuturo constatar eventuais mudanças na posição deste agravo.

Na falta de dados concretos pode-se levar em consideração aimportância determinada pela percepção dos participantes. No entanto, estaalternativa só deve ser cogitada quando se esgotaram todas as possibili-dades e não se encontrou uma fonte de dados aproveitáveis, o que é extre-mamente raro.

Em relação ao quadro I, quando buscamos informações sobreincidência, esta pode ser colhida a nível ambulatorial, hospitalar ou de outrafonte. Se não pudermos calcular coeficientes, podemos considerar inicial-mente os números absolutos, até conseguirmos dados para o denominador.

Quanto à mortalidade, ou letalidade, o raciocínio é semelhante,ou seja, podemos usar informações de unidades sanitárias, ambulatóri-os, hospitais, registro civil ou outros.

O total dos gastos deve considerar tanto o que é usado nocusteio de ações de recuperação da saúde, como também, se possível, osgastos associados como dispensas de serviço, seguro-saúde, redução de ren-da familiar, entre outros.

Esta tentativa de classificação já nos oferece uma visão do quealguns agravos representam frente a uma comunidade, ao menos no que tan-ge a morbidade, mortalidade e gastos. Será um instrumento de apoio, inclusi-

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ve para embasar a justificativa de algumas propostas que devem serapresentadas a políticos e administradores.

Após preenchido o quadro I, de acordo com os dados disponíveise feita a ordenação quanto à prioridade dos agravos colocados no exercício,transportaremos os 5 considerados mais importantes para o quadro II.Este quadro também deve ser preenchido de acordo com o conhecimentodos atores locais. Aqui ficarão registradas as impressões quanto aos pro-blemas, medidas que supostamente os controlarão, e a viabilidade das mes-mas.

No que diz respeito a fator de risco, devemos enumerar ascondições que sabida ou pressupostamente estão favorecendo a ocorrênciada doença ou agravo.

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PRIORIDADES QUADRO I - AVALIAÇÃO

ORDEM

PROBLEMAS INCIDÊNCIA MORTALIDADE/LETALIDADE GASTOS DEPREVALÊNCIA PRIORIDADE

ACIDENTES

CRÔNICO-DEGENERATIVAS

DESNUTRIÇÃO

DST/AIDS

DIARRÉIA

IMUNOPREVENÍVEIS

IRA

MALÁRIA

OUTRA (QUAL?)

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PRIORIDADES

QUADRO II - CONTROLE

PROBLEMA FATOR RISCO MEDIDA DE VIABILIDADE VIABILIDADE CLASSIFICAÇÃO

CONTROLE TÉCNICA ECONÔMICA DA VIABILIDADE

Prev.:

1º

Assist.:

Prev.:

2º

Assist.:

Prev.:

3º

Assist.:

Prev.:

4º

Assist.:

Prev.:

5º

Assist.:

A viabilidade deverá ser classificada como: alta , média ou baixa

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As medidas de controle devem considerar os aspectos preventi-vos à ocorrência do agravo e também os assistenciais que visam a recu-peração do indivíduo acometido.

A viabilidade técnica deve considerar se as soluçõeseventualmente propostas vão encontrar apoio em um conhecimento técnicodisponível.

Quanto à viabilidade econômica, devemos levar em conta oscustos para execução de uma solução proposta. Este aspecto é fundamentalpara que se possa saber até quanto podemos investir num dado momento etambém para propor a inclusão de alguns objetivos num planejamento a mé-dio ou longo prazo.

Ao final desta consideração teremos uma nova classificação quecontempla não só os problemas de maior repercussão como também defineos que podem ser enfrentados no momento atual e aqueles que necessitam de negociações mais demoradas e inclusão nos planejamentos futuros.

A extrapolação da análise para outros problemas além da diarréiadeve servir como exercício, e ao mesmo tempo dar uma idéia da importânciaconferida a ela, em relação a outros agravos também freqüentes, inserindo-ano contexto global dos problemas sanitários do local.

ESTRUTURA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

A implantação e o desenvolvimento das atividades de monitoriza-ção não necessitam da pré-existência de um serviço de vigilância epidemi-ológica de estrutura complexa. No entanto, haver a necessidade de umsetor encarregado de condensar os dados, fazer sua análise, retroalimentaras fontes e dar encaminhamento às informações. Além disso, as unidades desaúde necessitarão de supervisão periódica, manutenção do material deexpediente e discussão dos problemas inerentes ao processo.

Um outro fundamento é a definição, já referida, das interfacescom os serviços ou programas existentes na Secretaria de Saúde do Municí-pio (materno-infantil, agentes comunitários de saúde, saneamento, educaçãoe vigilância sanitária). Nas localidades menores, é possível que estes setoresainda não estejam bem delimitados, ou inexistam. Neste caso, será neces-sário organizar uma infra-estrutura mínima que possibilitará o desenvolvi-mento da monitorização.

Inicialmente, deverá ser indicada uma pessoa que se responsabi-lizará pelas atividades da monitorização, e que pode ser o primeiro profissionala receber investimento na área da vigilância epidemiológica. Considerando asnaturais carências de recursos humanos e a diversidade de atividades pressu-postas pela atenção à saúde, é de bom-senso que este técnico seja engajadoem todas as atividades afins que consiga desenvolver. Este será o ele-mento nuclear de um sistema de vigilância epidemiológica que será a referên-cia para assuntos a ela ligados, no nível municipal. Considerando a importân-cia das atividades de vigilância epidemiológica, este profissional deve ser es-colhido levando-se em conta sua assiduidade, responsabilidade e capacidadede iniciativa.

A Secretaria Municipal de Saúde deve ser sensibilizada para aimportância de manter um sistema mínimo de informações e análise, sem o

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qual é impossível ter diagnóstico da situação local, definir prioridades, to-mar decisões e orientar procedimentos. Mesmo a área de assistência precisacontar com análises de cunho epidemiológico, sem as quais é muito provávelque ocorra uma utilização inadequada de recursos humanos e materiais, oque certamente redundará em prejuízos à população e ao propósito da políti-ca local de saúde.

Além da pessoa encarregada, é necessário que se definam fluxosde circulação de informações concatenados com o sistema estadual e nacio-nal de vigilância epidemiológica.

Nas unidades de saúde de maior porte, ou representatividade,deverão ser identificados servidores que possam iniciar o desenvolvimentode atividades técnicas de vigilância epidemiológica e que serão referênciaspara a sua área de ação no que tange a diarréias ou outros agravos que foremselecionados.

De início deverá ser feito um treinamento que dará os conceitosfundamentais em vigilância epidemiológica e, principalmente, exercitará osservidores nas atividades do setor em seu próprio local de trabalho. Estasatividades poderão ir desde a simples coleta e registro de dados, até a visitadomiciliar para busca ativa ou investigação.

Deve ficar claro o que foi dito de início, ou seja, que a ativi-dade proposta exige um mínimo de organização e o desenvolvimento dosistema deverá ser fruto da evolução do processo e da maior conscienti-zação sobre a necessidade e vantagem do exercício da vigilância epidemioló-gica a nível municipal e local.

Para facilitar a visão geral da situação local, propomos uminstrumento de avaliação das condições dos recursos humanos existente(quadro I), e um outro para a instalação (quadro II).

O preenchimento do quadro I deverá dar uma idéia da probabili-dade de sucesso na instalação de um serviço de vigilância epidemiológica, nos locais onde ele não existe, considerando fatores relacionados a recur-sos humanos.

Por exemplo, podemos encontrar uma situação em que deter-minada U.S. conte com pessoal potencialmente em condições de desempe-nhar a tarefa proposta. Resta ainda saber se esta pessoa já passou por al-guma capacitação em vigilância epidemiológica, se existe alguma afinidadedeste técnico com certas atividades tais como, construir gráficos, realizarcálculos simples e, também, se ele tem a curiosidade característica de quemlida com vigilância. Finalmente, precisamos avaliar se esta pessoa tem inte-resse em associar-se nesta tarefa de tentar melhorar as condições de saúdeda sua área.

O quadro II poderá nos auxiliar e prever a probabilidade desucesso da instalação considerando outros fatores, como obstáculos naturais,custos, tempo necessário, estratégia proposta e outros que se queira agregar.

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Neste momento, devemos antever qual será o principal obstáculoa ser vencido em cada nível, no qual se propõe a solução que mais se ade-que, considerando os recursos de que dispomos. Neste ponto temos de esti-mar os gastos necessários para desenvolver esta proposta, os caminhos quedevemos percorrer para reduzir os empecilhos ao nosso intuito e para po-tencializar os fatores que nos são favoráveis. Além disso, devemos determinarum período de tempo, ao final do qual devemos ter executado a proposta.

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ESTRUTURA DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

QUADRO I - AVALIAÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS DISPONÍVEIS

PROFISSIONALCOM

EXISTÊNCIA* CAPACITAÇÃO* AFINIDADE*

INTERESSE* PROBABILIDADE DE SUCESSO NA INSTALAÇÃO**

POTENCIAL

No Nível Central

Nas Unidades Sa-

Nos Hospitais

Em Outros Órgãos

* Classificar como: Sim, Não ou Provável. ** Classificar como Alta, Média ou Baixa.

QUADRO II - PROPOSTA DE INSTALAÇÃO

LOCAL PRINCIPAL SOLUÇÃO GASTOS ESTRATÉGIA PRAZO PROBABILIDADEOBSTÁCULO PROPOSTA DE SUCESSO*

Nível Central SMS

Unidades Sanitárias

Hospitais

Outros Órgãos

* Classificar como Alta, Média ou Baixa.

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OBJETIVOS E METAS

Embora a proposta tenha uma apresentação que permita umacerta flexibilidade quanto ao modo como o processo vai se desenrolar emcada município, não poderemos deixar de clarificar alguns objetivos emetas. Esta definição permitirá avaliar o desempenho dos estados e municí-pios na implantação da monitorização das doenças diarréicas em seusterritórios e, posteriormente, a correção na execução das atividades própriasdo processo.

É evidente que as atividades têm como objetivo final o acompa-nhamento do quadro das diarréias, possibilitando a orientação de estu-dos de aprofundamento, e a definição de intervenções que resultem nocontrole do agravo com redução da morbi-mortalidade. No entanto, para quese alcance este objetivo é necessária a convergência de ações multisetoriaisou interinstitucionais. Como os vários setores envolvidos na promoção dasaúde raramente evoluem ao mesmo tempo, é necessário que tenhamos ocuidado de selecionar indicadores que possam, a cada momento desejado,dar uma idéia de como está evoluindo a vigilância epidemiológica em relaçãoàs diarréias. Por exemplo, quantos estados foram treinados até a data x;quantos municípios tem ao menos uma U.S. monitorizando diarréias; quantossurtos foram detectados previamente, e assim por diante.

Assim, deveremos ter objetivos que sejam específicos ao proces-so de monitorização e, na seqüência poderão ser definidos outros que envol-vam ações mais amplas e/ou outras áreas do setor de saúde ou afins.

Como estamos no início do processo, precisamos dividir nossosobjetivos e metas conforme a etapa que está sendo desenvolvida.

Neste momento, o objetivo da Coordenação Nacional de Doenças Entéricas, é a implantação da Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas em todos os municípios do país.

Após a conclusão do curso, que passa a ser considerado o mo-mento zero, os supervisores já deverão apresentar uma programação para ostreinamentos regionais e municipais. Os treinamentos regionais terão comoclientela técnicos lotados nas instâncias regionais e que serão incumbidos decapacitar, assessorar e acompanhar os municípios no desenvolvimento dasatividades necessárias à implantação e utilização da monitorização de doen-ças diarréicas agudas.

Este passo deverá estar concluído até 30 dias após o momentozero.

A seguir, de acordo com a avaliação da existência ou não deserviços de vigilância epidemiológica e da viabilidade de sua implantação acurto prazo, será feita a definição de quais municípios estarão capacitados ainiciar a monitorização no primeiro momento. Esta avaliação, como foi vistono módulo ESTRUTURA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, deverá ser feita

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em conjunto com o próprio município, lembrando que não há necessidade deimplantação em todas as unidades ao mesmo tempo.

Os municípios onde será implantada inicialmente a monitorizaçãodeverão estar selecionados até 45 dias após o momento zero.

Os treinamentos para os municípios selecionados deverão estarconcluídos até 60 dias contados do momento zero.

Aos municípios que ainda não estão dotados de um mínimo deorganização na área de vigilância epidemiológica, deverá ser dado apoio paraque este entrave seja superado.

Espera-se que este passo seja concluído até 90 dias após omomento zero, depois do que a meta passa a ser o seu treinamento e im-plantação em mais 30 dias.

Em relação aos municípios, o seu momento zero passa a ser ofinal do treinamento aplicado pelo nível estadual.

No nível municipal, deverão ser selecionadas as unidades ondeserá implantada a monitorização, segundo os critérios antes discutidos derepresentatividade e capacidade de resposta. Se todas preencherem os crité-rios, a implantação poderá ser feita em toda a rede já no início. Esta seleçãodeve encerrar-se até 15 dias do momento zero.

A implantação a nível de unidade de saúde deverá estar concluída pelo município até 30 dias a contar do seu momento zero.

A avaliação consistirá em verificar o cumprimento das metaspropostas para estados e municípios. De início, esta avaliação nos dará umavisão apenas do desempenho operacional pois, como já foi dito, não se espe-ra que este passo isoladamente possa ter impacto no quadro das diarréias.As suas interrelações com outros programas, e o seu uso como ferramentade apoio constante é que deverão decretar mudanças positivas na saúde cole-tiva.

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ACOMPANHAMENTO DA IMPLANTAÇÃO - QUADRO I

MOMENTO (DIAS)

ESTADO 0 30 60 90

Programação dosTreinamentos eAplicação Regional

Seleção dos municí-pios para implanta-ção a curto prazo

Aplicação do Treina-mento para municí-pios selecionados

MUNICIPIOCom serviço de V.E.

Seleção das unidadesmonitorizadoras

Implantação da moni-torização nas unida-des selecionadas

Sem serviço de V.E.

Estruturação mínimado serviço de V.E.

Seleção de unidadesmonitorizadoras

Implantação da moni-torização nas unida-des selecionadas.

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ESCOLHA E CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES MONITORIZADORAS

Após a conclusão dos passos iniciais do planejamento napreparação do espaço local, passaremos a atividades mais específicas da implantação da monitorização das doenças diarréicas.

A escolha das unidades de saúde onde primeiro ocorrerá aimplantação basear-se-á na representatividade e capacidade de respostalocal.

A representatividade de cada unidade de saúde será avaliadaconsiderando a sua capacidade de espelhar o que realmente está aconte-cendo com a saúde dos moradores de sua área de abrangência. Esta análise terá muito a ver com a resolutividade do serviço, já que aqueles com poucacapacidade de resposta apresentam uma tendência a sofrer um "by-pass"pelos usuários portadores de determinados tipos de patologia. Por exemplo,uma unidade que não disponha de medicação tende a ser preterida em nomede outra, às vezes mais distante, mas que dispõe de medicamentos paradistribuição. Da mesma forma, a falta sistemática do profissional de uma de-terminada especialidade poderá causar efeito semelhante.

Estes e outros pontos devem ser considerados para que possa-mos conferir a cada unidade a sua representatividade aproximada. Um servi-ço de referência secundária, por exemplo, já terá uma representatividade maisampla quanto à geografia sendo, portanto, menos específica. Alteraçõesconstatadas a esse nível deverão ser pesquisadas quanto à origem ou proce-dência do usuário, para que se possa buscar mais informações na unidadede atendimento primário de onde o caso é proveniente. Nos serviços de aten-dimento secundário teremos por certo informações sobre casos agravados eque necessitam internação, ou casos de diagnóstico mais difícil ou duvidoso.

Após esta seleção, será feita uma cuidadosa caracterização decada uma dessas unidades. Este procedimento pretende conferir uma identi-dade a cada unidade de saúde, transformando-a numa unidade de análise sob o aspecto epidemiológico.

Ao final da caracterização, deveremos ter a noção mais precisapossível quanto a área de abrangência, população assistida, condições geo-gráficas e socio-econômicas, e outras que auxiliem no futuro processo deanálise de dados gerados pela unidade em questão.

Nesta tarefa vamos nos deparar com algumas dificuldades relati-vas a eventuais faltas de informações sistemáticas no nível local. Estesobstáculos deverão ser contornados através da busca de fontes alternativasque poderão nos informar sobre os ítens pesquisados. É necessário que utili-zemos as informações disponíveis, independente de seu tipo e qualidade.

É aconselhável que se monte um quadro como o apresentadocomo CARACTERIZAÇÃO - QUADRO I.

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Inicialmente vamos registrar o perfil lotacional de cada unidade,enumerando quantos profissionais de cada área estão atuando e que serviçosou especialidades são oferecidas.

A seguir, será calculado o número de consultas ofertadas ao pú-blico, por mês ou períodos de quatro semanas. Este cálculo será feito pelasomatória dos produtos obtidos para cada médico: nº de horas de trabalhosemanal x 4 consultas x 4 semanas; ou também: nº de horas de trabalhodiário x 4 consultas x nº dias úteis do mês.

Por outro lado, deverá ser calculado o número médio de consul-tas prestadas por mês. Este cálculo será feito pela média aritmética das con-sultas prestadas na unidade, por exemplo, nos últimos seis meses (se nenhumfator extraordinário interferiu no padrão do atendimento).

Dentre os atendimentos proporcionados, deveremos tambémdefinir a taxa de consultas pediátricas e de adultos.

Em relação a serviços é importante o registro quanto à aplicaçãoou não do TRO sob supervisão. No caso de ausência desta prática, deve-seimplantá-lo concomitantemente, em conjunto com o programa Materno-Infantil.

Uma outra necessidade é conseguir um mapa do município como maior detalhamento possível, e nele localizar as unidades escolhidas.

Deverá ser pesquisada também a procedência da clientela queutiliza a unidade. Este é outro momento que poderá apresentar alguma dificul-dade causada pela precariedade de registros ou quantidade dos prontuários aserem revisados. As fontes de pesquisa devem ser os prontuários, comojá foi dito, ou diários de produtividade, ou registro de atendimento. Quando onúmero de atendimentos é pequeno, podemos pesquisar o fichário em suatotalidade. Se o fluxo de atendimento é muito grande, podemos arbitrar a pes-quisa de prontuários cujo último atendimento ocorreu há, no máximo doisanos, por exemplo. Uma outra alternativa é fazer uma amostragem do fichá-rio, utilizando um procedimento que garanta a aleatoriedade na escolha dosprontuários.

Este procedimento visa delimitar a participação de cada área oubairro na demanda da unidade de saúde em questão. A procedência domi-nante de pacientes nos dará a verdadeira área de abrangência a ser consi-derada e que deverá ser delimitada no mapa onde a unidade de saúde já foilocalizada. Observar que nas unidades de referência a área poderá ser omunicípio todo (Exemplo: nos Hospitais e Pronto Socorros).

Este processo de delimitação não é definitivo, mas serve comoponto de partida para se definir a abrangência e população adstrita. De-vemos ter consciência que o constante movimento das pessoas, seja em fun-ção de moradia, trabalho ou lazer determina uma dinâmica quanto à ocupaçãode espaço, à qual devemos estar atentos para retificar nossas projeções.

O passo seguinte será buscar informações relativas à populaçãodo município. A fonte natural destes dados é a FIBGE. No entanto, algumaslocalidades por serem recém emancipadas, ou por outro motivo, mantémseu próprio censo atualizado, o que sem dúvida é de grande valia. Inicialmentedeverá ser montada a pirâmide populacional do município que nos dará o pa-drão da distribuição etária daquele local. A seguir, buscaremos a distribuição

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dos setores censitários, que são as unidades de área utilizadas pela FIBGE,e as localizaremos no nosso mapa. Finalmente, somaremos as populações detodos os setores censitários contidos na área considerada de abrangênciada unidade monitorizadora. Esta será, por aproximação, a população adstritaàquela unidade (exemplos na Fig. 1 e Quadro II). A aplicação da pirâmidepopulacional nos permite a estimativa de população para cada faixa etária.Este procedimento também pode ser substituído no caso da existência deinquérito prévio na área e que possa suprir-nos desses dados. Para as uni-dades de referência vale a mesma observação feita quanto à área de proce-dência.

Dentro do processo de caracterização também é importante queconheçamos os aspectos sócio-econômicos e culturais prevalentes na popula-ção de cada área, como renda familiar, tipo de ocupação ou atividade produ-tiva, acesso a serviços públicos ( água, esgoto, luz, coleta de lixo, escolas, etc),costumes e crendices.

Já é conhecida, através de estudos prévios, a associação entrediarréia e fatores determinantes de baixa condição social, no entanto, é de in-teresse que possamos ter uma idéia de como se apresenta a sociedade que ocupa uma determinada área sob observação. Como ainda não temosparâmetro local, é necessário que se defina como se comporta a diarréia nomomento inicial de nossa observação, numa área determinada, ocupadapor uma população conhecida.

A caracterização será completada com dados sobre o perfilclimático, sazonalidades e outros detalhes que o grupo local considere serde relevante importância para compor o quadro em futuras análises. Esteaspecto não servirá para caracterizar especificamente a área da unidade desaúde, mas sim o município ou a região onde ela se encontra. Aqui tam-bém encontramos associações entre determinados fenômenos ou variaçõesclimáticas e informações, mesmo que subjetivas, sobre o comportamento dasdiarréias daquele local.

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CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES MONITORIZADORAS - QUADRO IUNIDADE RH DISPO- SERVIÇOS ÁREA DE POPULAÇÃO OFERTA DE CON- MÉDIA DE CONSULTAS APLICAÇÃO SERVIÇOS CARACT. SÓCIO OBSERVAÇÕES

NÍVEIS DISPONÍVEIS ABRANGÊNCIA ADSTRITA SULTAS/MÊS PRESTADAS/MÊS DE PÚBLICOS ECONÔMICAS

% CRIANÇAS % ADULTOS TRO NA ÁREA DA ÁREA

1º

2º

3º

4º

5º

6º

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FIGURA - 1Setores Censitários

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CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES DADOS POPULACIONAIS - QUADRO II

CENSO DE 1991*. Dados preliminares (cont.)

SETOR POPULAÇÃO SETOR POPULAÇÃO

21 419 41 8622 761 42 14423 866 43 31024 912 44 22625 870 45 18326 801 46 24927 509 47 36228 303 48 29029 414 49 25830 360 50 23031 442 51 30132 493 52 19333 318 53 18834 371 54 9235 277 55 13336 381 56 23737 242 57 28538 415 58 33139 126 59 5740 98 60 269

* Dados fictícios.

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SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS

Neste momento, passaremos a escolher quais as informaçõesque serão fundamentais para possibilitar a detecção de eventuais mudan-ças no quadro das doenças diarréicas.

A proposta mínima é de que os municípios iniciem com 5 infor-mações básicas sobre cada caso atendido: idade, procedência, data do iníciodos sintomas, data do atendimento e tipo do tratamento aplicado.

Outras informações poderão ser agregadas, dependendo dosinteresses e condições de cada serviço local ou municipal.

É necessário que estas definições levem em consideração o queserá preciso para que posteriormente as doenças diarréicas possam ser tra-balhadas de forma integrada com outros serviços ou programas. No en-tanto, todo o cuidado deve ser tomado para que não se coletem dados quenão vão ser utilizados ou que não tenham um objetivo muito bem definido.

Não deve ser perdido de vista, que a monitorização não pretendeesgotar o conhecimento sobre as alterações ocorridas, e sim, ser capaz dedetectá-las muito rapidamente e suscitar a utilização de outros instrumentosmais poderosos. Esta capacidade é que deverá conferir à vigilância um cará-ter mais ágil e objetivo, e ao mesmo tempo menos dispendioso.

Desta forma poderemos, por exemplo, orientar uma pesquisaetiológica, uma busca ativa, um inquérito, ou outro procedimento, no momentoadequado, na área crítica e sobre a população ou fração desta onde estejase verificando um comportamento modificado das diarréias.

Apenas a título de exemplo, podemos citar outras informaçõesque podem ser coletadas: consumo de SRO, presença de desidratação,presença de sangue nas fezes, febre, auto-medicação, desnutrição associada,estado vacinal, número de episódio/paciente/ano, número de atestadosmédicos pela causa observada, absenteísmo escolar e industrial, reinterna-ções, duração das internações, escolaridade do paciente ou familiares, acessoa melhorias de saneamento, relação peso/altura, idade/peso, idade/altura, en-tre tantos outros.

A rigor, as informações coletadas serão aquelas capazes deauxiliar o nível local/municipal a intervir de maneira eficiente. Na medida emque este nível for adquirindo a capacidade de agir com presteza e proprieda-de, menor será o número de informações necessárias ao nível hierárquicoimediatamente superior. Por exemplo, se a unidade investiga seus atendi-mentos e desencadeia ações pertinentes, a Secretaria Municipal de Saúdenão precisa receber informações sobre nome e endereço.

Da mesma forma, ao estado interessará a distribuição etária, otipo de tratamento administrado, os surtos detectados e investigados, onúmero de unidades que monitorizam.

No nível federal é mais importante saber o padrão da distribuiçãoetária, número de municípios que monitorizam, número de unidades sentine-

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las, surtos detectados, surtos investigados e algum fato inusitado que mereçarelato por parte do supervisor estadual.

INSTRUMENTOS DE COLETA E REGISTRO DE DADOS

Para coletar ou registrar os dados de interesse da monitorizaçãodas diarréias é necessário que tenhamos instrumentos adequados e, princi-palmente, simplificados.

É fundamental que tais instrumentos sejam em menor núme-ro possível, fáceis de preencher, objetivos, e com seqüência lógica tendo emvista a consolidação final.

Os casos de diarréia aguda atendidos na unidade monitorizado-ra deverão ser registrados diariamente na planilha REGISTRO DIÁRIO -QUADRO I.

Nesta folha deverá constar o nome do município e o da unidadede saúde.

A numeração de ordem inicia com o primeiro caso atendido nasemana. A cada nova semana, reinicia-se a ordenação a partir de 01.

O ítem data do atendimento será preenchido com a data do pri-meiro atendimento prestado naquele episódio diarréico. Retornos dentro domesmo episódio não deverão ser registrados novamente, embora possamservir à unidade para avaliar a qualidade do atendimento.

As iniciais do paciente tem valor para uso no nível local, sendouma informação desnecessária para os níveis ascendentes do sistema.

A idade deve ser preenchida em dias até um mês, em meses até 1 ano, e em anos a partir dessa idade.

Quanto à procedência, está dividida em urbana e rural, mas onível local deve preenchê-la com mais detalhes, como rua, bairro, granja, sítioou indicações que permitam a localização geográfica do caso.

A data dos primeiros sintomas deve ser pesquisada para se teruma idéia do tempo de evolução da doença e do período que a populaçãoestá aguardando antes de procurar atendimento adequado.

No último campo faremos o registro do tipo de tratamento dadoao paciente, ou seja, se foi aplicado o plano A, B, ou C.

Finalmente, esta folha dever ser assinada pelo responsável peloseu preenchimento.

No caso de haver número de atendimentos superior ao das linhasda folha, outra deve ser utilizada obedecendo a numeração seqüencial acu-mulada.

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Ao final da semana epidemiológica, os casos deverão ser tabula-das de acordo com a folha DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE DDASEGUNDO F.ETÁRIA/PLANO DE TRATAMENTO E PROCEDÊNCIA.

O preenchimento das tabelas é simples e consiste em lançar asomatória dos casos atendidos segundo as faixas etárias menor de 1 ano, de1 a 4 anos, de 5 a 9 anos e de 10 anos ou mais; quanto ao plano de trata-mento, será a somatória dos casos tratados com os planos A, B, ou C; finalmente, a procedência indicará quantos casos atendidos provieram de cada localidade diferente.

Além destes registros, os responsáveis pela monitorização nasunidades sanitárias deverão ser orientados ou ensinados a produzir gráficosde acompanhamento diário e o mapeamento dos casos atendidos.

Os gráficos deverão ser feitos em folha de papel quadriculado,em que cada quadrículo representa 1 caso.

Deverão ser montados gráficos para a distribuição dos casos porsemana epidemiológica, por faixa etária e por tipo de encaminhamento ou tra-tamento.

Exemplos destas práticas estão propostos nas folhas de distribui-ção de casos.

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MS/FNS/CENEPIUNIDADE DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA E CONTROLE DE AGRAVOS Impresso I

COORDENACAO NACIONAL DE DOENCAS ENTERICAS

MUNICÍPIO_________________________________ DS_______________UNIDADE DE SAÚDE________________________

PLANILHA DE CASOS DE DIARRÉIA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA: -----------

Nº DE DATA DO NOME FAIXA ETÁRIA* PROCEDÊNCIA ZO NA ** DATA DOS PLANO DEORDEM ATENDIMENTO (INICIAIS) <1 1a4 5a9 10+ IGN (RUA, BAIRRO, LOCALIDADE, SÍTIO, FAZENDA, ETC) PRIMEIROS TRATAMENTO***

URBANA RURAL SINTOMAS A B C IGN

* FAIXA ETÁRIA - Escrever a idade do paciente na faixa etária correspondente (em dias até um mês, em meses até 1 ano e depois em anos ).** ZONA - Assinalar com um (X) (Urbana ou Rural)*** PLANO DE TRATAMENTO - Assinalar com um x se o plano de tratamento for A (diarréia sem desidratação, paciente atendido com cuidados domiciliares) B (diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO) ou C (diarréia grave com desidratação, paciente com reidratação venosa)

Nome: ________________________________________ Assinatura: ___________________________________

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MS/FNS/CENEPI

UNIDADE DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E CONTROLE DE AGRAVOS Impresso IICOORDENAÇÃO NACIONAL DE DOENÇAS ENTÉRICAS

MUNICÍPIO_________________________ DS_________U.SAÚDE_____________________

ANO________SEM.EPIDEM._________________

DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE DIARRÉIA POR FAIXA ETÁRIA, PLANO DE TRATAMENTO E PROCEDÊNCIA

FAIXA ETÁRIA Nº DE CASOS PLANO DE TRAT. Nº DE CASOS< 1 a A1a 4 B5 a 9 C

10 ou + IGNIGN TOTAL

TOTAL

PROCEDÊNCIA Nº DE CASOS ANÁLISE1) Houve aumento de casos?_____________________2) Se sim, que fatores contribuiram para o aumento de casos?____________________________________ _________________________________________3) Houve mudanças de faixa etária?_______________ Se sim, para qual?____________. O que sugere essa mudança?__________________________________4) Os casos estão concentrados em alguma(s) localida- de(s)?________. Se sim, em qual(is) e qual a explica-ção?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5) Colheu material para exame? Qual?______________________________________________________________6) Qual o plano de tratamento mais usado?__________Se C, por quê?________________________________7) Teve conhecimento de óbito(s)?_______ Quantos?______ Com assistência médica? Nº:___________________ Sem assistência médica? Nº:___________________8) Se houve mudança no comportamento usual das diarréias, quais as medidas tomadas?_____________ __________________________________________ __________________________________________9) Houve ocorrência de surto(s)? Sim ( ) Nº:________ Investigados nº:___________ Não ( )

A SER PREENCHIDO PELA SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO:UNIDADES DE SAÚDE QUE ATENDEM DIARRÉIA:Nº___________UNIDADES DE SAÚDE QUE MONITORIZAM DIARRÉIA:Nº______

DATA:___/___/___ NOME:_________________________ ASSINATURA:_________________________

VISTO DA CHEFIA:________________________

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VISITA ÀS UNIDADES

Na medida do possível, é interessante que o supervisor da áreavisite as unidades selecionadas já antes da implantação propriamente dita damonitorização.

Este momento se presta para uma avaliação das reais condiçõesda unidade sanitária, para estabelecer um primeiro contato com os profissi-onais que proximamente serão os responsáveis pelo desenvolvimento dasações de monitorização.

Deve ser ressaltado que a proposta está centrada fundamental-mente na participação do nível local e traz a oportunidade de uma melhorano desempenho, através de atividades simples e efetivas.

Finalmente, deve-se tentar estimular uma parceria com osprofissionais que ali atuam conscientizando-os de que o seu relaciona-mento pessoal com os usuários do serviço, além do conhecimento sobre arealidade e ocorrências da sua área de abrangência, são determinantespara um diagnóstico dos agravos ou situações extraordinárias.

Um outro aspecto positivo destas visitas é que se estará faci-litando a futura tarefa dos técnicos municipais quando efetivarem a implanta-ção das atividades.

TREINAMENTO DO PESSOAL

As atividades fundamentais da primeira fase da implantação cul-minam com a programação de um treinamento a ser desenvolvido com os pro-fissionais que irão trabalhar no projeto.

Na medida em que chegamos à ponta do sistema, é prioritárioque tenhamos à mão um material instrucional atraente, objetivo e que se des-envolva numa metodologia que valorize a participação dos indivíduos e esti-mule o seu raciocínio no processo de construção do saber.

Com esta preocupação, foi produzido um material que busca fugirda simples imposição de conceitos, carregados de expressões técnicas quetendem a torná-los muito densos e desinteressantes.

Por outro lado, os instrutores são orientados a conduzir as dis-cussões até que os conceitos corretos surjam da própria concepção dos alu-nos.

O material e o método serão trabalhados pelos supervisores nasegunda etapa deste curso.

O treinamento do pessoal de ponta prevê uma avaliação contínuade seus resultados, através da supervisão periódica que deve corrigir eventuaiserros de repetição que venham a ocorrer no desenvolvimento das atividades.

Em relação à programação do treinamento propriamente dito, osupervisor orientará o técnico responsável do município quanto aos passos aserem seguidos.

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Inicialmente deverá ser feita a justificativa do treinamento, segui-da de seus objetivos e metas. A clientela deverá ser identificada quanto aonúmero e qualificação.

A data deve ser escolhida de modo a não coincidir com atividadesoutras que determinem prejuízo ao serviço, ou à assiduidade no treinamento.

Quanto ao local, é aconselhável que seja de fácil acesso, e con-fortável quando se tratar de exposições ou debates. A parte prática deve des-envolver-se no próprio local de trabalho, utilizando situações reais.

A quantidade do material instrucional deve ser calculada conside-rando o número de treinandos mais 10%. Também deve ser previsto o uso depapel de rascunho, lápis, borracha, régua e papel quadriculado.

Finalmente, deverá ser identificada a fonte financiadora dos re-cursos que serão necessários e que já deverão estar discriminados.

Um exemplo deste procedimento está proposto nas folhasPROGRAMAÇÃO DE TREINAMENTO.

No nível estadual, os passos são basicamente os mesmos,considerando a necessidade de treinar um técnico de cada município.

Os treinamentos deverão ser regionalizados visando facilitar odeslocamento dos treinandos e evitar a falta de cobertura dos serviços lo-cais por muito tempo.

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PROGRAMAÇÃO DE TREINAMENTO QUADRO - I

NOME DO EVENTO:ESTADO

NÚMERO TOTAL DE MUNICÍPIOS A TREINAR:CRONOGRAMA DE TREINAMENTOS

PREVISTO EXECUTADOATÉ : MUNICÍPIOS %ATÉ : MUNICÍPIOS %

DATAS E LOCAIS PREVISTOS:

PROPOSTA DE OPERACIONALIZAÇÃO:

APOIO REQUISITADO À CNDE/CENEPI:

_________________,___/___/___. Ass.: _______________________

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PROGRAMAÇÃO DE TREINAMENTO QUADRO - I I

NOME DO EVENTO:ESTADO :

JUSTIFICATIVA:

CLIENTELA:

PERÍODO: LOCAL:

MATERIAL NECESSÁRIO:

GASTOS COM DIÁRIAS E TRANSPORTE:

OUTROS GASTOS:

TOTAL DE RECURSOS FINANCEIROS NECESSÁRIOS:

FONTE DE RECURSOS:

CONTRAPARTIDA DO ESTADO/MUNICÍPIO:

_______________,___/___/___. Ass.: __________________________

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MOBILIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS

Embora a operacionalização das atividades da monitorizaçãode doenças diarréicas esteja ao encargo dos profissionais de nível médio,será benéfico um contato inicial com os profissionais de nível superior queatuam nas unidades de saúde da rede.

Esta atividade tem por objetivo colocá-los ao par desta novaproposta com suas vantagens e facilidades, e solicitar seu apoio quanto asimplificar o trabalho dos encarregados da coleta e registro dos dados. Énecessário que fique claro que aquela é uma atividade da U.S. e não apenasde uma pessoa indicada para tal. Os médicos também terão sua responsabili-dade no que diz respeito à clareza nos diagnósticos de doenças diarréicasagudas e também no apoio a futuras ações de intervenção que venham aser definidas.

A oportunidade também deve ser aproveitada para que, em rápi-das palavras, seja apresentada a situação das diarréias no Brasil. O enfoqueprincipal, nesse momento, deve ser quanto à falta de ações preventivas e aodescaso com que este agravo vem sendo encarado nacionalmente.

Deveremos reiterar que a monitorização não é uma açãofinalística; outrossim, ela se justifica na medida em que apoia o conhecimentoda situação local e auxilia na definição de ações de intervenção ao nível daunidade de saúde. Outras ações como a administração do TRO, incentivoao aleitamento materno, promoção de melhorias de saúde pública, coberturavacinal e orientações à clientela são obrigatórias para que o enfrentamentoao agravo possa ter sucesso.

A monitorização servirá, sem dúvida, para testemunhar as mu-danças que se vá obter na evolução deste processo.

Como auxílio para esta atividade colocamos um roteiro de pales-tra nas folhas DIARRÉIA e PROPOSTA. O desenvolvimento destes assuntospode ser auxiliado através da leitura dos textos distribuídos durante este cur-so.

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D I A R R É I A

. IMPORTÂNCIA NA MORTALIDADE DO BRASIL

. NÚMERO DE INTERNAMENTOS

. IMPACTO DA DOENÇA - Individual Social

Econômico

. COMPORTAMENTO DA POPULAÇÃO FRENTE A DIARRÉIA - Técnicos - "comum", "nada a fazer" Leigos - "normal"

. PCDD

Início dos anos 80. A TRO influindo na letalidade.

Simplificação do tratamento.

Prevenção.

. MEDIDAS DE CONTROLE

Saneamento Básico. Altos custos.

Educação. Mensagem. Formação de opinião. -->INFORMAÇÕES

Identificação de surtos.

Identificação de focos.

. DIFICULDADES OPERACIONAIS

Elevada incidência.

Notificação eventual.

Detecção retardada de surtos.

Investigação não padronizada.

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P R O P O S T A

. MONITORIZAÇÃO - O que é? Avaliação contínua.

Para que serve? Capacitar nível local. Agilizar.

Otimizar uso de recursos.

Como se faz? Registros. Demonstração gráfica. Comparação. Redução da unidade de análise.

. ESTUDOS INVESTIGAÇÃO ----> A partir do diagnóstico epidemiológico. INQUÉRITOS

. Importância na municipalização. Descentralização.

. Utilidade na vigilância das condições de saúde através da detecção de modificações no comportamento do agravoou no ambiente.

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FLUXO DAS INFORMAÇÕES

Todas as informações que se originam de um sistema de coleta de dados devem ter um fluxo determinado decirculação.

Deve ficar clara a noção de que a informação só terá utilidade se ela chegar ao conhecimento das pessoas certas,no tempo certo. A falta desta objetividade é, talvez, um dos motivos que tem tornado pouco efetivos muitos sistemas de in-formação onde se fez grandes investimentos tecnológicos. Se não houver agilidade na circulação, análise do produto e re-troalimentação à fonte, é certo que o sistema se inviabilizará em breve, tornando-se distante do objetivo que deve norteá-lo eque é facilitar a tomada de decisões.

Quando iniciamos as considerações sobre a monitorização, falou-se que o impacto sobre as diarréias necessita-ria de um elenco de ações de caráter multisetorial ou interinstitucional. Para manter a coerência, não podemos esquecer demanter informados todos aqueles que deveriam ser parceiros no desencandeamento de ações capazes de reduzir a inci-dência das diarréias. Aí se incluem o Materno-Infantil, Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Saneamento, VigilânciaSanitária, Laboratório, Educação, órgãos ambientais, e tantos outros quanto for possível.

Deste modo, mesmo tratando-se de um sistema muito simples, deve ficar garantido o fluxo das informações.

A princípio, os casos devem ser registrados diariamente na planilha de registro de cada unidade.No final da semana, o encarregado deve consolidar os dados nas folhas de distribuição por faixa etária, plano de

tratamento e procedência. Conforme já foi dito, estes são os instrumentos mínimos e outros podem ser agregados conforme ointeresse e capacidade dos serviços. Os dados colhidos durante a semana já devem sofrer uma análise na própria unidade desaúde. Em caso de detecção de surto, a Secretaria Municipal de Saúde deve ser avisada de imediato. É claro que a percep-ção do surto pode ser prejudicada de início, pela falta de um parâmetro. No entanto, os casos mais gritantes por certo nãopassarão despercebidos e, com algum tempo de coleta de dados, seguramente a unidade já terá uma idéia formada sobreque valores se expressa a diarréia, quando endêmica.

Na segunda-feira, os consolidados devem ser encaminhados ao serviço de vigilância epidemiológica da Se-cretaria Municipal de Saúde, junto com os boletins das doenças de notificação compulsória. Estes consolidados deverãoser assinados também pelo chefe da unidade.

Até a quarta-feira, as informações deverão estar consolidadas para todo o município, sendo logo revisadas asanálises feitas no nível local visando avaliar a sua propriedade e aprofundando-as quando necessário. No caso de ocorrênciade surtos, o serviço de vigilância epidemiológica do estado deve ser logo avisado. Caso contrário, será feito um consolida-do mensal que deverá ser enviado àquele serviço na primeira semana do mês seguinte.

Este passo deve sofrer adequação estadual, obedecendo a hierarquia dos serviços se houver outras instâncias como os escritórios, coordenações ou núcleos regionais de saúde.

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Finalmente, o serviço estadual deverá enviar para a Coordenação Nacional de Doenças Entéricas/Centro Nacio-nal de Epidemiologia, a cada final de trimestre, um consolidado estadual acompanhado de breve comentário sobre o compor-tamento das doenças diarréicas agudas no período considerado.

Esta comunicação será feita através do documento RELATÓRIO TRIMESTRAL.

Além deste fluxo básico, é fundamental que as Secretarias Municipais retornem mensalmente às suas unidades de saúde, um relatório comentado sobre a situação das diarréias, desempenho das unidades e ações desenvolvidas no perío-do.

Da mesma forma, o nível federal deverá retroalimentar os estados, e estes aos municípios, fechando assim a ca-deia de informações.

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MS/FNS/CENEPI UNIDADE DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E CONTROLE DE AGRAVOS COORDENAÇÃO NACIONAL DE DOENÇAS ENTÉRICAS

FLUXOGRAMA ATIVIDADES DE ROTINA MEDIDAS EVENTUAIS

UNIDADE DE SAÚDE - Preencher o impresso I - Tomar as medidas necessárias: investiga-Enviar - Consolidar os dados no impresso II ção, orientação, mobilização de setoresImpresso II - Construir os gráficos, mapear casos afins e da comunidade, etc.(2ª feira) e analisar. - Alertar a Secretaria Municipal de Saúde

acerca das alterações observadas.

SECRETARIA MUNICIPAL - Reunir os impressos das U.S. - Reforçar as medidas de controle iniciadasDE SAÚDE - Consolidar dados no impresso II pelas unidades de saúde.Enviar - Construir gráficos, mapear casos - Treinar, avaliar e retroalimentar.Impresso II e analisar.(4ª feira)

REGIONAL DE SAÚDE - Reunir os impressos II dos municípios - Apoiar os municípios.Enviar - Consolidar dados no impresso III, - Treinar, avaliar e retroalimentarImpresso III analisar.(5ª feira)

SECRETARIA ESTADUAL - Reunir os impressos III das regionais - Apoiar as regionais e municípios.DE SAÚDE - Consolidar, analisar - Treinar, avaliar e retroalimentarEnviarImpresso IV(Trimestral)

Coord. Nacional de Doenças - Consolidar e analisar dados das UF's - Realizar treinamento, assessoria/super-Entéricas/CENEPI/FNS/MS através do impresso IV. visão.Retroalimentar o sistema 20 diasapós fechamento do trimestre.

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MS/FNS/CENEPIUNIDADE DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E CONTROLE DE AGRAVOS Impresso IIICOORDENAÇÃO NACIONAL DE DOENÇAS ENTÉRICAS

REGIONAL:____________ SEM.EPIDEMIOLÓGICA:________________

ANO:____

NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE DIARRÉIAFAIXA ETÁRIA PLANO DE TRATAMENTO U.S* U.S** SURTO

MUNICÍPIO <1 1a4 5a9 10+ IGN TOT. A B C IGN TOT. (Nº) (Nº) SIM NÃO

Nº INVES-TIGA-

DOS (Nº)

* U. SAÚDE QUE ATENDE(M) DIARRÉIA* * U. SAÚDE QUE MONITORIZA(M) DIARRÉIAHOUVE REGISTRO DE ÓBITO(S)?__________________ Quantos?______________________Com assistência médica? Nº:________________Sem assistência médica? Nº:________________OBSERVAÇÕES___________________________________________________________________________________________

DATA___/___/___ NOME:____________________________ ASSINATURA:_____________________

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MS/FNS/CENEPIUNIDADE DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E CONTROLE DE AGRAVOS Impresso IVCOORDENAÇÃO NACIONAL DE DOENÇAS ENTÉRICAS

RELATÓRIO TRIMESTRAL

DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE DIARRÉIA REGISTRADOS NAS UNIDADES MONITORIZADORAS

PERÍODO:_____/____/____ a ____/____/____ U.F.=_________________

FAIXA ETÁRIA Nº DE CASOS PLANO DE TRAT. Nº DE CASOS ÓBITO Nº< 1 a A Com assistência1a 4 B Sem assistência5 a 9 C IGN

10 ou + IGNIGN TOTAL TOTAL

TOTAL

Nº DE MUNICÍPIOS: EXISTENTES=_____________QUE MONITORIZAM=__________ _____%

Nº DE UNIDADES DE SAÚDE: EXISTENTES=_____________QUE MONITORIZAM=__________ _____%

SURTOS: SIM Nº=_____ INVESTIGADOS=______________ _____%

NÃO

COMENTÁRIOS

DATA:___/___/___ NOME:______________________________ ASSINATURA: _________________

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DEFINIÇÃO DE COMPETÊNCIAS

Como já foi comentado em capítulos anteriores, embora nãonecessitemos de estruturas complexas, é fundamental contarmos com umaorganização mínima e, principalmente, que funcione de forma constante.

Para tal precisamos, além do servidor já identificado para oexercício das atividades, definir as competências que lhe serão cometidas.

Citamos antes as qualidade necessárias ao profissional que vaiencarregar-se destas ou de outras ações inerentes à vigilância epidemioló-gica, como: assiduidade, responsabilidade e capacidade de iniciativa. Noentanto, não devemos deixar que muitas situações surjam para seremdecididas através da criatividade e improviso.

Será preciso que se faça uma previsão a nível local de tudo oque é necessário para o correto e eficaz desenvolvimento da atividade pro-posta.

Um grande entrave, embora primário, é a falta de insumos míni-mos, o que muitas vezes já é suficiente para paralisar uma atividade.

Desta forma, devem ficar claras algumas atribuições básicas doresponsável pela monitorização, como: manutenção de quantidade sufici-ente de formulários, planilhas, papel quadriculado, mapas, e outros ítens queforem considerados necessários para a proposta local. Estas necessidadesdevem ser classificadas em espécie e quantidade já no início do processo.

Já dissemos também que as ações de monitorização devemestar associadas às práticas de outras áreas, como o Materno-Infantil e Pro-grama de Agentes Comunitários de Saúde. Em função disso, é necessário quea unidade esteja também suprida de sais reidratantes e material educativopara que a diarréia possa ser enfocada ao mesmo tempo sob diversos as-pectos de igual importância.

Deverá ficar claro para os encarregados que a programaçãoantecipada, além da manutenção de pequenas reservas estratégicas e a defi-nição de um estoque mínimo, serão muito úteis na condução de seus traba-lhos. Tanto nesta atividade como em outras, a previsão sempre reduzirá achance de surgirem problemas operacionais e, consequentemente, dará mais tranqüilidade ao encarregado.

Uma outra atribuição do técnico responsável pela monitorização éo contato freqüente com os supervisores regionais e estaduais, além de fa-zer as comunicações de eventuais surtos ou situações inusitadas.

O supervisor deverá estar sempre atento ao cumprimento destasatribuições por parte do encarregado local, auxiliando-o logo no início, se sur-girem dificuldades técnicas ou operacionais.

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AVALIAÇÃO

No contexto da proposta de implantação da monitorização dasdoenças diarréicas agudas, várias metas foram explicitadas e, seguramenteoutras lhe serão agregadas no momento em que os técnicos estaduais emunicipais iniciarem suas atividades a nível local.

Da mesma forma, precisaremos prever a avaliação dodesenvolvimento e rendimento das ações que forem desencadeadas paraque as metas sejam alcançadas.

Como o nosso objetivo inicial é o de implantar a monitorização emtodos os municípios, devemos acompanhar sistematicamente o sucessono alcance das metas propostas para cada momento do processo.

Quando discutimos OBJETIVOS e METAS, foi apresentado oquadro de acompanhamento da implantação, onde estão distribuídos os pas-sos a serem cumpridos pelos estados e municípios.

Em cada instância, as tarefas serão quantificadas de acordo como número de regionais, municípios, serviços de vigilância epidemiológi-ca e unidades de saúde.

Assim, os estados deverão programar um número X de treina-mentos para as regionais, e aplicá-los em 100%, até 30 dias decorridos dofinal do Curso para Supervisores de Monitorização de Doenças DiarréicasAgudas (momento zero). A avaliação deste processo deve considerar o per-centual cumprido dentro do prazo proposto. A sua execução é fundamentalpara a etapa seguinte.

A etapa que se segue prevê a identificação dos municípios que já contam com a estrutura mínima, capaz de dar suporte à monitorização.Este passo deve estar concluído até 45 dias após o momento zero, sendoque 100% dos municípios deverão ter sido avaliados e separados em: COMSERVIÇO DE V.E. e SEM SERVIÇO DE V.E..

Todos os municípios considerados aptos (com serviço) deverãoser preparados para o treinamento e planejamento local. Este treina-mento deverá estar concluído em 100% dos municípios aptos, até 60 diasapós o momento zero estadual.

Paralelamente, o estado deverá orientar a preparação da infra-estrutura mínima nos municípios identificados como SEM SERVIÇO DEV.E.. Esta tarefa deverá estar 100% cumprida até 90 dias após o momentozero do estado.

Estas, portanto, são as tarefas cometidas ao estado e que deve-rão ser avaliadas quanto ao seu cumprimento e seus prazos.

Os municípios COM SERVIÇO DE V.E. deverão avaliar e classi-ficar 100% de suas unidades de saúde, escolhendo quais as que serão alvoda implantação da monitorização. O processo de seleção deve estar concluí-do até 15 dias após o treinamento recebido do nível estadual ou regional, eque é o momento zero do município.

Após a seleção, o município terá 15 dias para implantar amonitorização em 100% das unidades escolhidas para a implantação a curtoprazo.

44

A consecução destas metas nos dará a visão do desempenho frente às ações de implantação.

Após vencida esta etapa iniciaremos a avaliação do desempenhodas atividades de monitorização propriamente ditas. Esta avaliação deveocorrer em todos os níveis, inclusive com auto-avaliações.

Como o objetivo da monitorização é "dotar o nível local deinstrumentos que lhe permitam detectar alterações sanitárias que se expressem por comportamento anormal das diarréias", a avaliação deve,evidentemente, medir em que níveis a unidade está conseguindo cumprir suas tarefas e usar o potencial do instrumento em questão.

Como dissemos, a própria unidade já poderá fazer uma auto-avaliação da sua capacidade de entender o que está fazendo, e por que está fazendo. Dever também manifestar suas dificuldades em preencher algumformulário, em coletar dados ou, finalmente, em analisar a situação vivida.

Este mesmo procedimento deve ser feito pela supervisão municipal e regional, ou estadual.

A partir dos resultados obtidos nas avaliações é que se poderá surpreender entraves operacionais, ou dificuldades técnicas, que necessitemda definição de novas estratégias.

Tornamos a ressaltar que, por tratar-se de uma nova atividade, éimprescindível que se acompanhe com atenção para evitar que as dúvidas seacumulem, gerando ansiedades ou decisões equivocadas. Mesmo os proce-dimentos simples devem receber um tratamento adequado de início, ga-rantindo que no futuro sejam executados com eficácia e segurança.

Para facilitar a avaliação de pontos considerados importantes,propomos os Quadros I e II, que poderão ser adaptados a outros interessesdo usuário.

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AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DA MONITORIZAÇÃO - QUADRO I

NÍVEIS ATIVIDADE PROPOSTA QUANTIDADE PRAZO EXECUTADO

ESTADO Treinamento Regional (100 %) 30 dias ( %)

Avaliação dos municípios pa-ra implantação a curto prazo (100 %) 45 dias ( %)

Aplicação dos treinamentospara municípios selecionados (100 %) 60 dias ( %)

MUNICÍPIO Avaliação das unidades paracom V.E. implantação (100 %) 15 dias ( %)

Treinamento e implantaçãonas unidades selecionadas (100 %) 30 dias ( %)

ESTADO E Preparar estrutura mínimaMUNICÍPIO de V.E. (100 %) 90 dias ( %)sem V.E.

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AVALIAÇAO DE DESEMPENHO - QUADRO II

UNIDADE:__________________________

01. Há dúvida quanto à utilidade da monitorização ? SIM* NÃO Qual? ______________________________________

02. Há dificuldade em preencher formulários ? SIM* NÃO Qual(is)? ____________________________________

03. Há dificuldade em analisar os dados? SIM* NÃO ___________________________________________

04. Tem sido mantido o fluxo de informações ? SIM NÃO* Por quê? ____________________________________

05. Tem recebido retroalimentação ? SIM NÃO* Por quê? ____________________________________

06. Ocorreram surtos na área ? SIM NÃO

07. Foram detectados precocemente ? SIM NÃO* Por quê? ____________________________________

08. Quais as providências tomadas?_____________________________________________________________________________________________________________________

09. Tem havido falta de material ? SIM* NÃO Qual(is)? ________________________________________________________________

10. Quando foi treinado?__________________

11. Gostaria de ser treinado novamente ? SIM* NÃO Em que? __________________________

* Dar detalhes

_____________________, ____/____/____ Ass:___________________

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FONTES DE DADOS

Alguns dados poderão ter sua obtenção dificultada num primeiromomento, por isso é aconselhável que tenhamos alguns contatos em outrosserviços ou órgãos que não apenas a Secretaria de Saúde. A seguir, listare-mos algumas fontes e sua potencial contribuição em material ou dados quepossamos necessitar.

ASSUNTO FONTES

Perfil epidemiológico Sec. Estado da Saúde, FNS

Dados demográficos FIBGE, Sec. Est Saúde, FNS, Sec. Educação,Assoc. Moradores.

Dados de internações DATASUS, Sec. Est. Saúde.

Serviços públicos Sec. Est. Saúde, Sec. Mun. de Obras, Sec.Mun. de Planejamento, Cia.de Água e Sanea-mento, de Luz e Telecomunicações.

Rede de ensino Sec. Educação, Sec. Mun. de Planejamento

Recursos humanos Dep. Pessoal da Sec. Mun. Saúde, Sec. Ad-ministração e Unid. Sanitárias.

Repercussões econômicas Sec. Finanças, Sec. Saúde, Sec. Planejamen-to, INSS.

Investimentos Sec. Planejamento, Sec. Finanças, Sec. Saú-de, Sec. Obras, FNS.

Mapas Sec. Planejamento, Sec. Arrecadação, Sec.Obras, FNS, FIBGE.

Número de consultas Unidades Sanitárias, Sec. Mun. Saúde.

Ambientais Atlas municipais, serviços de meio ambiente,meteorologia.

Dados gerais Sec. Turismo, Indústria e Comércio.

Referências bibliográficas Sec. Est. Saúde, Min. Saúde, Universidade.

Estudos e pesquisas Sec. Est. Saúde, Min. Saúde, Universidade

Seguramente outras fontes poderão ser anexadas na medida emque surgir a necessidade de se dispor de informações adicionais.

Devemos ter consciência de que os dados ou informações, viade regra existem, embora nem sempre no local onde nos parece mais lógi-co. Muitas vezes precisamos buscá-los em fontes alternativas, ou que pare-çam pouco prováveis de início.

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PLANEJAMENTO

ROTEIRO DE ATIVIDADES NO NÍVEL MUNICIPAL

1) Reunir com representantes das instituições que participam nas ações deatenção à saúde. Poder de decisão. Integração.

2) Apresentar a proposta ao Secretário Municipal e/ou Prefeito. Compromis-so político. Reforço ao grupo técnico.

3) Definir local para reunião de trabalho. Infra-estrutura mínima.

4) Planejamentoa) Escolha e caracterização das unidades monitorizadoras

. Representatividade

. Capacidade de resposta

. Situação geográfica

. Perfil lotacional

. Nº consultas ofertada/mês

. Nº médio de consultas prestadas/mês

. Proporção de crianças e adultos atendidos

. Aplicação (S/N) de TRO supervisionado

. Procedência dos usuários

. Pirâmide populacional

. Mapeamento dos setores censitários

. População referida

. Condições sócio-econômicas

. Perfil climático

. Sazonalidades

. Outros.

b) Seleção de variáveis

. Mínimas: idade, data do início de sintomas, data do atendi- mento, encaminhamento e procedência

. Outros: interesses da Vigilância Epidemiológica e de outros serviços SMI, SAN, PACS.

c) Instrumentos de coleta e registro de dados

. Fichas

. Planilhas

. Gráficos de acompanhamento diário

. Mapas de situação e localização

d) Visita à Unidades

. Avaliação de condições estruturais

. Contato com profissionais

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e) Treinamento dos RH

. Planejamento

. Data, local, clientela, custo, material

. Conteúdos

. Metodologia

. Avaliação

. Continuidade

. Supervisão

f) Mobilização dos profissionais

. Apresentação da proposta

. Roteiro da palestra

g) Fluxo de Informações

. Coleta diária. Consolidação semanal. Análise local

. Recolhimento na 2ª feira

. Reanálise e condensação até 4ª feira

. Relatório (retro) até o 4º dia do mês seguinte (U.S., Es- tado). Relatório para CNDE de 3/3 meses

h) Competências

. Definir responsáveis (logística, contatos, supervisão)

i) Documentação

. Definição da proposta com "ciente" ou "de acordo" do SMS.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Ashworth A. & Feachem, R.G. Interventions for the control of diarrhoealdisease among young children: prevention of low birth weight. bull.WHO, 63(1): 165 - 184, 1985.

Black, R.E., Merson, M.H., Ensof, A., Hug, I., Pollard, R., Nutritional sta-tus, body size and severity of diarrhoea associated with rotavirus or enterotoxigenic E.coli. J. Trop. Med. Hyg., 87: 83-89, 1984.

Briscoe, John, Feachem, Richard G., and Rahaman, M. Evaluating HealthImpact. Unicef, 1986.

Feachem, R.G. & Koblinsky, M.A. Interventions for the control of diarrhoealdiseases among young children: measles immunization. Bull Who,61(4): 641 - 652, 1983.

Feachem, R.G., Hogan, R.C., Merson, M.H. Diarrhoeal disease control: re-view of potential interventions. Bull. Who, 61(4): 637-640, 1983.

Guerrant, Richard L., Araujo, J.G., Souza, Maria A. Projeto de Gastroente-rite. Universidade Federal do Ceará - Fortaleza, 1978.

Keusch, G.T. & Scrimshaw, N.S. Seletive Primary Health Care: Strategies forcontrol of disease in the developing world XXIII. Control of infection toreduce the prevalence of infantile and childhood malnutrition. Rev. Inf.Dis., 8(2): 273-287, 1986.

Harkess, John R., Gildon, Barbara A. et al. Is Passive Surveillance AlwaysInsensitive? An Evaluation of Shigellosis Surveillance in Oklahoma.Am J Epidemiology. Vol. 128, nº 4, 878 - 881. 1988.

Langmuir, Alexander D. La Vigilancia de Enfermedades Transmissibles deImportancia Nacional. EL Desafio de la Epidemiologia. Publicacion Ci-entifica nº 505, OPS/OMS.

Last, John. A Dictionary of Epidemiology. 2ª ed. Oxford University Press.U.S.A. 1988.

Maranhão, Ana G. K. Situação das Doenças Diarréicas no Brasil. Não publi-cado. Brasília, 1993.

51

OPS/OMS. Curso sobre Gerência e Planejamento de Programas de CDD.

Rowland, M.G.M. & Barrel, R.A.E. Disease and Urbanization: EcologicalFactors in Gastroenteritis. In: Symposia of the Society for the Study ofHuman Biology. Vol. XX.

Thomas, I. Conley & Neumann, Charlotte G. Choosing an Appropriate Mea-sure of Diarrhoea Ocurrence: Examples from a Community - Based Stu-dy in Rural Kenya. Int J Epidem. 1992: 21: 589 - 593.

Victora, C.G et al. Estacionalidad de defunciones infantiles por enfermeda-des diarreicas y respiratorias en el sur de Brasil, 1974 - 1978. Bull OPS99(2): 99111, Ago. 1985.

Waldman, Eliseu A. Vigilância Epidemiológica como Prática de Saúde Pública.Tese de Doutorado FSP/USP. S. Paulo, 1991.