GOLD BAR ELEMENTARY – La Escuela Primaria de Gold Bar Matriculación para Kindergarten 2018-2019

Los alumnos matriculando para el año escolar 2018-2019 – DEBE TENER CINCO AÑOS EN O ANTES DEL 31 DE AGOSTO DE 2018.

Traiga por favor la información siguiente para matricular un estudiante del Kinder:

1. Acta de Nacimiento – certificado del estado o del hospital.

2. Registro de Vacunas (Inmunizaciones). Estos registros deben incluir el siguiente, antessu niño puede empezar la escuela.

• DTP – Diphtheria, Tetanus, Pertusis (Tétanos, difteria, y tos ferina) – 5 dosis (4dosis, y la última dosis debe ser dada en o después del día en que el niño cumplió 4años.)

• Polio – 4 dosis SI todas dosis son dadas antes de que el niño cumplió cuatro años. 3dosis SI la última dosis es dada en o después de que el niño se cumplió cuatro años.

• MMR (Sarampión, Paperas, y Rubéola) – 2 dosis deben ser dadas en or después delprimer cumpleaños y por lo menos 28 día entre de las vacunas.

• Varicella (Varicela/Viruela/chicken pox) – 2 dosis deben ser dadas en o después delprimer cumpleaños y por lo menos 28 días entre de las dos. La historia de padre de laenfermedad no es aceptable.

• Hepatitis B – 3 dosis.

3. Números de télefono del trabajo de los padres/tutores.

4. Nombre y número de teléfono del doctor.

5. Números de teléfono de personas para llamar en caso de emergencia (por lo menos dos) encaso de que la escuela no puede ponerse en contacto con Ud.

Kindergarten flyer Spanish.mm

__________________ DISTRITO ESCOLAR DE SULTAN #311 Hoja De Registración De La Escuela Gold Bar Fecha de hoy

NOMBRE DEL ALUMNO (Legal)____________________________________________________________________________________ APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

NOMBRE QUE EL ALUMNO USE (si es differente)_________________________________________________________________________

_________________________ _______________________ _______ _______ _______________ FECHA DEL NACIMIENTO LUGAR de NACIMIENTO EDAD SEXO GRADO/NIVEL

¿Si el alumno se nació afuera de los estados unidos, cuando entro la escuela en los EEUU para la primera vez? _____________________ Fecha de entrada al EEUU

EL ALUMNO VIVE CON: (CIRCULA UNO) RAZA (CURCULA UNO)

1 = los dos padres

2 = solamente la madre

3 = solamente el padre

4 = el mísmo

5 = una agencia

6 = tutor/guardián

7 = La madre y el padrastro

8 = La padre y la madrastra

9 = El padrastro y la madrastra

10 = Los abuelos

11 = Los tios

12 = El hermano / La hermana

10 = No hispano 35 = Peruviano

15 = Argentino 40 = Salvadoreño

20 = Chileno 45 = de España

25 = Colombiano 50 = Otro Hispano/Latino

30 = Mexicano/Chicano

RAZA: Debe ser completado (vea pagina conectada)

¿Ha asistido una escuala en el distrito escolar de Sultan antes?__________

¿Entre los dos años pasados ha estado matriculado en classes de educación especial o ha tenido un IEP (Plan de Educación Individual)?_____________

¿Tiene Ud. Hermanos/as matriculado en este distrito escolar?__________________________ Al ser que sí, ¿en cual grado?________________

¿Qué es la idioma usado mas en la casa?_____________________

La escuela asistido anteriormente, dirección, ciudad, y estado______________________________________________________________________

INFORMACION DE LA PADRE/TUTOR (con quien el alumno vive)

Sr.:_______________________________________________________________ ______________________________________________ PRIMER NOMBRE DEL PADRE APELLIDO NUMERO DE TELEFONO DE LA CASA

________________________________________________________________________________________________________________________ PATRON/TRABAJO TELEFONO DEL TRABAJO TELEFONO CELULAR

Sra/Srta._____________________________________________________________ ______________________________________________ PRIMER NOMBRE DEL PADRE APELLIDO NUMERO DE TELEFONO DE LA CASA

________________________________________________________________________________________________________________________ PATRON/TRABAJO TELEFONO DEL TRABAJO TELEFONO CELULAR

___________________________________________________________________________________________________________________________DIRECCION DONDE RECIBE CORREO CIUDAD CODIGO POSTAL

___________________________________________________________________________________________________________________________ DIRECCION DEL DOMICILIO CIUDAD CODIGO POSTAL

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA / OFFICE USE ONLY District Search ____________ School Entry Date _____________ Bus Number _____________ District Number ____________ District Entry Date _____________

OTRO LADO

INFORMACION DE SALUD

______________________________________________________________________________________________________________ NOTICIA DE SALUD (Favor de notar los problemas de salud - como una reacción alérgica, el asma, enfermedad crónica u otro)

______________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO NUMERO DE TELEFONO con el área Ciudad

INFORMACION EN CASO DE EMERGENCIA Favor de escribir 2 o 3 personas que podemos llamar en caso de emergencia y no podemos contactar los padres:

Persona #1_______________________________________ ________________________________________________________ NOMBRE Número de teléfono con área Número de teléfono celular

Relación al alumno:_____________________________________ _______________________________________________________________ ¿Dónde vive?

Persona #2_______________________________________ ________________________________________________________ NOMBRE Número de teléfono con área Número de teléfono celular

Relación al alumno:_____________________________________ _______________________________________________________________ ¿Dónde vive?

Persona #3_______________________________________ ________________________________________________________ NOMBRE Número de teléfono con área Número de teléfono celular

Relación al alumno:_____________________________________ _______________________________________________________________ ¿Dónde vive?

PROVEEDOR DE GUARDERIA DE NIÑOS (si hay)

Nombre:______________________________________ Número de teléfono ( )________________________

Dirección:_____________________________________ Ciudad:_________________________________________

Los Días y las horas cuando el niño estará con ellos______________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Informción Para El Maestro(a):

Mi niño tiene éxito en los areas de;_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Mi niño necesita ayuda para____________________________________________________________________________________________

Algo que mi niño le gusta hacer en casa es:________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Preocupaciones o inquietudes que tiene: ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Certificación que la información en esta hoja es correcto y AUTORIZACION PARA PROCEDIMIENTOS URGENTES.

Si el padre/tutor o médico escrito en esta hoja de matriculación no está disponible en la hora de una emergencia, y si tratamiento es necesario inmediatamente en el juzgamiento de la personal de la escuela, yo le da la autorización a las autoridades de la escuela para mandar el alumno (acompañado) al hospital o médico más accesible. Yo entiendo que yo tengo la responsabilidad de pagar para cualquieras servicios proveídos.

__________________________________________________________________________________________________________________ Firma del padre/tutor Fecha

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

La escuela necesita un día (24 horas) para enscribirse el niño en una sala de clase. Si hay necesidades especiales, es posible que la escuela necesitirá mas tiempo, hasta que la escuela recibe información de las escuelas o los programas anteriores.

Cuestionario de residencia del estudiante Para distribuirlo a todas las familias/los estudiantes anualmente

Nombre de la escuela:____________________________________________________________

Nombre del estudiante: _________________________________________________ □□ Hombre Nombre Segundo nombre Apellido □□ Mujer

Fecha de nacimiento ____ /____ /____ Edad: _____ Mes Día Año

Este formulario tiene el objetivo de abordar los requisitos de la Ley McKinney-Vento, Título X, Parte C de la Ley Que Ningún Niño se Quede Atrás. Sus respuestas a estas preguntas ayudarán al personal con la inscripción escolar y podrán habilitar al estudiante a recibir servicios adicionales.

1. ¿Su residencia actual es una situación de vivienda temporal? □□ Sí □□ No2. ¿Su situación de vivienda se debe a la pérdida de su hogar o a dificultades económicas? □□ Sí □□ No3. ¿Su residencia actual es inadecuada para satisfacer las necesidades físicas y psicológicas? □□ Sí □□ NoSi respondió que SÍ a cualquiera de las preguntas, por favor, complete el resto del formulario. Si respondió que NO a todas las preguntas, puede detenerse aquí.

¿Dónde se queda el estudiante por la noche? (Por favor, seleccione un casillero.)

□□ En un motel/hotel□□ En un refugio□□ Con más de una familia en un hogar, en una casa rodante o en un apartamento (vivienda

compartida)□□ En un auto, parque, lugar para acampar o en un lugar que, por lo general, no se utiliza como

alojamiento para dormir (a la intemperie)

Domicilio:_______________________________________________ Teléfono:______________ Calle Ciudad Código postal

Nombre del padre/tutor legal: _____________________________________________ Declaro, bajo pena de perjurio, de conformidad con las leyes del estado de Washington, que la información que declaré es verdadera y correcta.

Firma del padre/tutor:______________________________________________ Fecha:__________ O

Firma del joven no acompañado:______________________________________ Fecha:__________

Para uso exclusivo del personal de la escuela

Si faltan registros de inscripción del estudiante, por favor, póngase en contacto con la escuela anterior del estudiante para obtener los registros.Aún faltan los siguientes registros:

□□ Certificado de nacimiento □□ Vacunas □□ Registros médicos □□ Registros académicos anteriores

Firma del personal de la escuela:______________________________________________ Fecha:____________

Por la presente certifico que el estudiante que aparece arriba califica para los derechos y servicios en virtud de la Ley McKinney-Vento.

Firma del coordinador de McKinney-Vento:_____________________________________ Fecha:____________

Gold Bar Elementary Student Emergency Information 2018-2019

STUDENT NAME: _____________________________________________ DATE: _________________________ ADDRESS: ________________________________________________________________________________________ CITY: ________________________________________________ STATE:_____________ ZIP: ____________________ MAILING ADDRESS (if different from above): ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ HOME PHONE: _______________________________________ CELL PHONE: __________________________________ PARENT PERSONAL E-MAIL ADDRESS: __________________________________________________________________

(not required) PREFERRED PHYSICIAN’S NAME: _______________________________________________________________________ PREFERRED PHYSICIAN’S PHONE: __________________________________________

PERSONS TO CONTACT OR AUTHORIZATION TO PICK MY CHILD UP IN CASE OF EMERGENCY: TRY TO LIST AT LEAST ONE CONTACT WHO LIVES BETWEEN THE BRIDGES ON HIGHWAY 2. IN CASE THE BRIDGES ARE CLOSED, YOUR CHILD CAN GO TO THE CONTACT PERSON’S HOME.

(1) NAME: ________________________________________________________________________________________ ADDRESS: ______________________________________________________________________________________ HOME PHONE: ______________________________________ BUSINESS PHONE: ____________________________________ RELATIONSHIP TO STUDENT: _______________________________________________________________________

(2) NAME: ________________________________________________________________________________________ ADDRESS: ______________________________________________________________________________________ HOME PHONE: ______________________________________ BUSINESS PHONE: ____________________________________ RELATIONSHIP TO STUDENT: _______________________________________________________________________

(3) NAME: ________________________________________________________________________________________ ADDRESS: ______________________________________________________________________________________ HOME PHONE: ______________________________________ BUSINESS PHONE: ____________________________________ RELATIONSHIP TO STUDENT: _______________________________________________________________________

Please check or otherwise note information which might be important in the type of emergency care given if you are unable to provide the necessary information: _____ Severe allergy to drug (i.e., penicillin, insect bite, or any other agent); _____ Diabetes: _____ Blood Pressure: _____ Chronic Disease (i.e., heart, kidney, liver); _____ Unusual blood condition (hemophilia, etc.); ______ Other _____________________________________________________________________________________________

The above-named person(s) is/are authorized to make whatever decisions necessary if I am unable to make such decisions for myself.

AUTHORIZATION

Signature:_________________________________________________________ Date: ___________________________

Escuela Primaria de Gold BarObservaciones de los Padres - Niños de Kinder

Nombre de Niño ______________________________ Fecha de Nacimiento _________________

El Desarrollo de Idioma

¿En qué edad empezó a hablar su niño? Dé la edad aproximada si usted no recuerda:

Primeras Palabra __________ Dos o tres palabras juntas __________

Oraciones __________

¿Su niño:

tartamudea? _____ sí _____ no

tiene dificultad de expresar ideas y conceptos? _____ sí _____ no

Evaluación de la Vista

¿Sospecha ud. cualquier problema de la vista? _____ sí _____ no

¿Usa lentes/anteojos su niño? _____ sí _____ no

El Desarrollo Motor

Este niño empezó de andar a la edad: ______ (Dé la edad aproximada si usted no recuerda la edad exacta).

¿Se siente usted que su niño tiene coordinación adecuada de los músculos grandes? _____ sí _____ no

¿Su niño: Agarra una pelota tirada a la él/ella? _____ sí _____ no

Disfruta las actividades físicas? _____ sí _____ no

Pierde el equilibrio y/o cae más que normal? _____ sí _____ no

Tiene dificultad para correr? _____ sí _____ no

El Desarrollo Social

¿Su niño:

Tiene compañeros regulares de la misma edad? _____ sí _____ no

Tiene dificultad jugando bien con otros niños? _____ sí _____ no

Prefiere jugar con otros niños en vez de sólo? _____ sí _____ no

Es fácilmente frustrado? _____ sí _____ no

Llora frequentemente? _____ sí _____ no

Tiene un humor malo? _____ sí _____ no

Disfruta cooperar con otros? _____ sí _____ no

Es con frecuencia irritado o de humor cambiadizo? _____ sí _____ no

Le hace mal los cambios en la rutina? _____ sí _____ no

Tiene dificultad con el estress familiar como

enfermedad, la muerte, o con la separación? _____ sí _____ no

Demanda mucha atención individual de adulta? _____ sí _____ no

Acepta la disciplina y los límites? _____ sí _____ no

Es capaz de sentarse y escuchar a un cuento

de 10 minutos? _____ sí _____ no

El Desarrollo Académico

¿Ha asistido su niño un Preschool? _____ sí _____ no ¿Por cuantos años?______

Nombre de preschool _____________________________.

¿Sabe su niño cómo leer? _____ sí _____ no

¿Identifica su niño algunas letras del alfabeto? _____ sí _____ no

¿Identifica su niño algunos sonidos de letras? _____ sí _____ no

¿Sabe su niño cómo escribir su nombre y el apellido? _____ sí _____ no

¿Cuenta su niño hasta diez o más? _____ sí _____ no

¿Escribe su niño algunos números? _____ sí _____ no

¿En un día, cuántos minutos más o menos lee usted a su niño? ______________

Kindergarten Parent Observation Spanish.po 5/2008

Distrito Escolar de Sultan – Historia de Salud del Alumno

Nombre de Alumno_______________________________Fecha_______________________

Grado________________________________ Facha de Nacimiento____________________

Marque con "X" por favor cualquier problema/preocupación de salud que su estudiante tiene. Si su estudiante no tiene ningún problema/preocupación de salud, simplemente marque el espacio que dice "no problema/preocupación de salud en este momento" y devuelve esta hoja a la escuela.

__No problema/preocupación de salud en este momento

ALERGIAS NEUROLÓGICO Alergia de insecto/abeja

Síntomas_____________________¿Medicina requirida?____________

¿Alergia de alimento?______________Otras alergias____________________

RESPIRATORIO Asma

Síntomas_____________________Inhalante / Medicina_____________

¿Qué provoca el asma?__________Otro____________________________

CARDIOVASCULARSoplo en el corazónEnfermedad cardíacaHipertensiónHemorragias nasales frequentesEnfermedad de sangreOtros problemas cardiovasculares____

Ataques epilépticos de “Grand Mal” Ataques epilépticos de “Petit Mal” Ataques con calentura Otras ataques Sindrome de Tourette ADD/ADHD Otros problemas__________________

DIGESTIÓN / ELIMINACIÓN Problema de riñones (o historia de) Problema de controlar los intestinos Problemas frequentes de la vesícula Úlceras Incontinencia nocturna Otros problemas relacionados_______

PROBLEMAS DE LA VISTA Usa Lentes / Lentillas Daltonismo (Ciego de colores) Déficit de visión

DIABETES PROBLEMAS DE LA CONDUCTA: Necisita Insulina Preocupaciones emocionales Instrucciones especiales____________ Otras preocupaciones_____________

PROBLEMAS DE OIR OTROS CONCIERNES DE SALUD: Pérdida auditiva Problemas de piel (eczema, etc.)Tubos de oreja Otros problemas________________Infecciones de oreja frecuentesAparatos para oír NECESIDADES / PETICIONES:Otros problemas de oído____________ Alumno toma la medicina diariamente

Alumno necesita el asiento preferente ESQUELÉTICO / MUSCULAR Tenga por favor que la enfermera de Spina Bífida escuela ponerse en contacto conmigo Escoliosis Parálisis Cerebral Distrofía Musculara Otros Problemas__________________

Favor de completir y devolver esta hoja lo mas pronto posible.

Firma del padre______________________________________Teléfono # ________________

Spanish

Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (OSPI, por sus siglas en inglés)

Encuesta de Idiomas en el Hogar

La Encuesta de idiomas en el Hogar se entrega a todos los alumnos que se inscriben en una escuela de

Washington.

Nombre del alumno: Grado: Fecha:

Nombre del padre, madre o tutor legal

Firma del padre, madre o tutor legal

Derecho a los servicios de traducción o interpretación Indique el idioma de su preferencia para que podamos brindarle un intérprete o

documentos traducidos, sin cargo alguno, cuando los necesite.

Todos los padres tienen el derecho de recibir información sobre la educación de su hijo en un idioma que entiendan. 1. ¿En qué idioma prefiere su familia comunicarse con la escuela?

Requisitos para recibir apoyo en capacitación de idiomas La información sobre el idioma del alumno nos ayuda a identificar a los

alumnos que reúnen los requisitos para recibir apoyo para formar las habilidades de idioma necesarias para tener éxito en la escuela. Es posible que sea necesario hacer una evaluación para determinar si se requiere ayuda con el idioma.

2. ¿Qué idioma aprendió su hijo primero?

__________________________________

3. ¿Qué idioma utiliza más su hijo en casa? __________________________________

4. ¿Cuál es el idioma principal que se utiliza en casa,

independientemente del idioma que habla su hijo? __________________________________

5. ¿Ha recibido su hijo apoyo en capacitación del idioma inglés en una escuela anterior? Sí___ No___ No sé___

Educación previa

Sus respuestas sobre el país de

nacimiento de su hijo y su educación

previa:

Bríndenos información sobre el

conocimiento y las aptitudes que su

hijo trae a la escuela.

Esto puede ayudar a que el distrito

escolar reciba fondos federales

adicionales para brindarle apoyo a su

hijo.

Este formulario no se utiliza para

identificar la situación migratoria de los

alumnos.

6. ¿En qué país nació su hijo? ___________________

7. ¿Alguna vez ha recibido su hijo educación formal fuera de Estados Unidos? (Kindergarten – 12.o grado) ____Sí ____No Si la respuesta es Sí: Número de meses: ______________ Idioma de formación: ______________

8. ¿Cuándo asistió su hijo por primera vez a la escuela en Estados

Unidos? (Kindergarten – 12.o grado)

_______________________ Mes Día Año

Gracias por brindarnos la información necesaria en la Encuesta de Idiomas en el Hogar. Póngase en contacto con su distrito escolar si

tiene más preguntas sobre este formulario o sobre los servicios que ofrece la escuela de su hijo.

Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx. A response that includes a language other than English to question #2 OR question #3 triggers English language proficiency placement testing. Responses to questions #1 or #4 of a language other than English could prompt further conversation with the family to ensure that #2 and #3 were clearly understood. ”Formal education” in #7 does not include refugee camps or other unaccredited educational programs for children.

Forms and Translated Material from the Bilingual Education Office of the Office of Superintendent of Public Instruction are licensed under a Creative Commons Attribution 4.0

International License.

Sultan School District Ethnicity/Race Data Collection Form

Student’s Name: ____________________ Birthdate: ______________

QUESTION 1. Is your child of Hispanic or Latino origin? (Check all that apply.)

NOT HISPANIC/LATINO MEXICAN/ MEXICAN AMERICAN/ CHICANO CUBAN CENTRAL AMERICANDOMINICAN SOUTH AMERICANSPANIARD LATIN AMERICANPUERTO RICAN OTHER HISPANIC/LATINO

QUESTION 2. What race(s) do you consider your child? (Check all that apply.)

AFRICAN AMERICAN/ BLACK ALASKA NATIVE CHEHALIS

WHITE COLVILLECOWLITZ

ASIAN INDIAN HOH CAMBODIAN JAMESTOWNCHINESE KALISPELFILIPINO LOWER ELWHAHMONG LUMMIINDONESIAN MAKAHJAPANESE MUCKLESHOOTKOREAN NISQUALLYLAOTIAN NOOKSACKMALAYSIAN PORT GAMBLE KLALLAMPAKISTANI PUYALLUPSINGAPOREAN QUILEUTETAIWANESE QUINAULTTHAI SAMISHVIETNAMESE SAUK-SUIATTLEOTHER ASIAN SHOALWATER

SKOKOMISH NATIVE HAWAIIAN SNOQUALMIEFIJIAN SPOKANEGUAMANIAN or CHAMORRO SQUAXIN ISLANDMARIANA ISLANDER STILLAGUAMISH MELANESIAN SUQUAMISHMICRONESIAN SWINOMISHSAMOAN TULALIPTONGAN YAKAMAOTHER PACIFIC ISLANDER OTHER WASHINGTON INDIAN

OTHER AMERICAN INDIAN

Revised 4/19/2010 djc

Under a new provision in the Federal Education Law, Senate Bill 369, all schools are required to formally track military families. If you are the parent or guardian of a student and are a member active in the US military forces listed below, please check yes, otherwise check no. Return signed form with your student or to your student’s school office by September 15.

U.S. Military Service

• Is one parent or guardian a current member of active duty US Armed Forces? Yes No

• Is one parent or guardian a current member of the Reserves of the US Armed Forces? Yes No

• Is one parent or guardian a current member of the Washington National Guard? Yes No

• Is a second parent or guardian a current member of the active duty US Armed Forces, Reserves of the US Armed Forces or Washington National Guard? Yes, a second parent No

__________________________________________________ Student’s Full Name and Teacher ___________________________________________________ Parents Signature

Sultan School District 514 4th Street

Sultan, WA 98294

Padres, ¿están sus hijos listos para la escuela? Vacunas requeridas para el ciclo escolar 2018-2019

Hepatitis B

DTaP/Td/Tdap (Difteria, Tétanos,

Pertusis) Las dosis requeridas

pueden ser menos de las aquí indicadas

Polio Las dosis requeridas

pueden ser menos de las aquí indicadas

MMR (Sarampión,

Paperas, Rubeola)

Varicela (Chickenpox)

Kínder al 5o Grado

3 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

5 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

4 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo correcto)

o El doctor verifica la

enfermedad

6o al 12o Grado

3 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

5 dosis DTaP

Y 1 dosis de Tdap

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

4 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo

correcto)

2 dosis

(Deben darse en el plazo de tiempo correcto)

o el médico verificó que el niño

tuvo la enfermedad

(Se permiten excepciones para ciertos estudiantes)

Los estudiantes deben recibir las dosis de vacunas en el plazo de tiempo correcto para cumplir con los requisitos escolares de vacunación. Si usted tiene preguntas sobre los requisitos de vacunación para el ingreso escolar, hable con su proveedor de salud o personal escolar capacitado.

Encuentre información sobre otras vacunas recomendadas pero no requeridas para el ingreso escolar en: www.immunize.org/cdc/schedules/

Si usted tiene una discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (o al 711 relé TDD/TTY). DOH 348-295 December 2017 Spanish

Recursos para padres de familia y tutores legales Resource

Instrucciones: para ver cuáles vacunas son requeridas para asistir a la escuela, encuentre el grado al que asistirá su hijo y lea únicamente la información acerca de las vacunas y dosis requeridas que se encuentra en esa hilera.

Certificado de Estado de Vacunación Para asistir a la guardería, el preescolar y los grados escolares K – 12

Encuentre instrucciones al reverso para imprimir y llenar esta forma a mano con letra de molde o imprimirla con todos los datos desde Sistema Informático de Vacunación del estado de Washington.

Apellido/s del niño/a: Primer nombre: Inicial del otro nombre: Fecha de nacimiento (mes/día/año): Sexo:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le doy permiso a la escuela de compartir la información en el registro de vacunación de mi hijo/a con el Sistema Informático de Vacunación del estado para ayudar a la escuela a mantener el registro de vacunación de mi hijo/a vigente. ______________________________________________________________ Firma requerida del padre, madre o tutor legal Fecha

Certifico que la información en esta forma es correcta y verificable.

______________________________________________________________ Firma requerida del padre, madre o tutor legal Fecha

♦ Requisito para guardería, preescolar y escuela Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Fecha mes/día/año

Documentation of Disease Immunity Healthcare provider use only

If the child named in this form has a history of Varicella (Chickenpox) or can show immunity by blood test (titer) it MUST be verified by a healthcare provider. I certify that the child named on this form has: a verified history of Varicella (Chickenpox). laboratory evidence of immunity (titer) to

Disease/s marked below. Lab report(s) for titers MUST also be attached.

Diphtheria Mumps Other: Hepatitis A Polio __________ Hepatitis B Rubella __________ Hib Tetanus Measles Varicella

Licensed healthcare provider signature Date (MD, DO, ND, PA, ARNP) Printed Name

● Requisito único para guardería y preescolar

Vacunas requeridas para la entrada a guardería, preescolar o escuela

♦ DTaP / DT (Difteria, Tétanos, Tos ferina)

♦ Tdap (Tétanos, Difteria, Tos ferina)

♦ Td (Tétanos, Difteria)

♦ Hepatitis B 2-dosis entre las edades de 11-15 años

● Hib (Haemophilus influenzae tipo b)

♦ IPV / OPV (Polio)

♦ MMR (Sarampión, Paperas, Rubéola)

● PCV / PPSV (Neumocócica)

♦ Varicela Inmunidad verificada por el Sistema

Vacunas recomendadas pero no requeridas para la entrada a guardería, preescolar o escuela

Gripe (Influenza)

Hepatitis A

HPV (Virus del Papiloma Humano o VPH)

MCV / MPSV (Meningocócica)

MenB (Meningocócica)

Rotavirus

Office Use Only:

Reviewed by: Date:

Signed Cert. of Exemption on file? Yes No

Para imprimir con todos los datos: pregunte en la oficina de su proveedor médico si ellos ingresan los antecedentes de vacunación en el Sistema Informático de Vacunación (base de

datos estatal). Si le dicen que sí, pídales imprimir el Certificado de Estado de Vacunación desde el Sistema y así la información de su hijo/a será llenada automáticamente con todos los datos. Usted también puede imprimirlo desde la comodidad de su hogar, solo necesita visitar https://wa.myir.net y abrir una cuenta en MyIR. Si su médico no usa el Sistema, comuníquese con el Departamento de Salud del estado por email: waiisrecords@doh.wa.gov o teléfono: 1-866-397-0337, para recibir una copia del Certificado de su hijo/a.

Para llenar esta forma a mano: #1 En la primera página de esta forma, proporcione los datos de su hijo/a: nombre, fecha de nacimiento y sexo. Firme su nombre en la parte indicada. #2 Información sobre vacunas: bajo cada una de las columnas, proporcione las fechas en que las vacunas fueron administradas de la siguiente forma: mes/día/año. Si su hijo/a recibió una

vacuna en forma combinada (una inyección que protege contra varias enfermedades), use las guías de referencia de abajo para proporcionar la información correcta. Por ejemplo: escriba Pediarix bajo Difteria, Tétanos, Tos ferina como DTaP, Hepatitis B como Hep B, y Polio como IPV.

#3 Inmunidad a la varicela a causa de la enfermedad: si su hijo/a tuvo varicela y desarrolló inmunidad a la enfermedad sin haber recibido la vacuna, un proveedor médico debe dar testimonio o verificar dicha inmunidad para cumplir con el requisito escolar.

Si su proveedor médico puede verificar que su hijo/a tuvo varicela, pídale que firme y marque el cuadrito en la sección titulada “Documentation of Disease Immunity”. Si el personal escolar tiene acceso al Sistema y puede ver la sección que indica que su hijo/a tuvo inmunidad a la varicela, ellos pueden marcar el cuadrito bajo esa sección.

#4 Documentación de inmunidad a diferentes enfermedades: Si se puede verificar por medio de un estudio de sangre que su hijo/a es inmune a varias enfermedades aunque no haya sido vacunado, pídale a su proveedor médico que: marque los cuadritos correspondientes a esas enfermedades en la sección titulada “Documentation of Disease Immunity”, firme y ponga la fecha en la forma. Junto con esta forma usted debe proporcionar copias de los estudios de sangre que muestran que su hijo/a tiene inmunidad.

Guía de referencia para marcas comerciales de vacunas en orden alfabético Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna

ActHIB® Hib Fluarix® Influenza Havrix® Hep A Menveo® Meningocócica Rotarix® Rotavirus (RV1)

Adacel® Tdap Flucelvax® Influenza Hiberix® Hib Pediarix® DTaP + Hep B + IPV RotaTeq® Rotavirus (RV5)

Afluria® Influenza FluLaval® Influenza HibTITER® Hib PedvaxHIB® Hib Tenivac® Td

Bexsero® MenB FluMist® Influenza

Ipol® IPV Pentacel® DTaP + Hib + IPV Trumenba® MenB

Boostrix® Tdap Fluvirin® Influenza Infanrix® DTaP Pneumovax® PPSV Twinrix® Hep A + Hep B

Cervarix® 2vHPV Fluzone® Influenza Kinrix® DTaP + IPV Prevnar® PCV Vaqta® Hep A

Daptacel® DTaP Gardasil® 4vHPV Menactra® MCV o MCV4 ProQuad® MMR + Varicela Varivax® Varicela

Engerix-B® Hep B Gardasil® 9 9vHPV Menomune® MPSV4 Recombivax HB® Hep B

Si tiene alguna discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (servicio TDD/TTY, llame al 711). DOH 348-013 Spanish December 2016

Guía de referencia para abreviaciones de vacunas en orden alfabético Abreviaciones Nombre completo

de la vacuna Abreviaciones Nombre completo de la vacuna Abreviaciones Nombre completo

de la vacuna Abreviaciones Nombre completo de la vacuna Abreviaciones Nombre completo

de la vacuna

DT Difteria, Tétanos Hep A Hepatitis A MCV / MCV4 Meningocócica conjugada OPV Vacuna oral contra

la polio Tdap Difteria, Tétanos, Tos ferina

DTaP Difteria, Tétanos, Tos ferina Hep B Hepatitis B MenB Meningocócica B PCV / PCV7 /

PCV13 Neumocócica conjugada VAR / VZV Varicela

DTP Difteria, Tétanos, Tos ferina Hib Haemophilus

influenzae tipo b MPSV / MPSV4 Meningocócica polisacárida PPSV / PPV23 Neumocócica

polisacárida

Gripe (IIV) Influenza HPV (2vHPV / 4vHPV / 9vHPV)

Virus del papiloma humano (VPH) MMR Sarampión,

Paperas, Rubéola Rota (RV1 / RV5) Rotavirus

HBIG Inmunoglobulina de Hepatitis B IPV Vacuna inactivada

contra la polio MMRV Sarampión, Paperas, Rubéola, Varicela

Td Tétanos, Difteria

Instrucciones para completar esta forma: imprímala desde el Sistema Informático de Vacunación o llénela a mano.

DOH 348-106 Jan 2015

Certificado de Exención

PARTE 1: PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL

Para esta exención sea válida por razones religiosas,

personales, filosóficas, or médicas, por favor: 1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su

niño/a. 2: Lea la Declaración Jurada.

3: Escriba sus iniciales donde se indique.

4: Escriba su nombre, la firma, y la fecha en los

casilleros 5-6. 5: Un proveedor de salud autorizado debe llenar

Parte 2.

1. Apellido(s) del estudiante

2. Primer nombre y inicial del medio

3. Fecha de nacimiento 4. Sexo

Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a)

nombrado(a) anteriormente. Una o más de las

vacunas requeridas están en conflicto con mis

creencias personales, filosóficas, o religiosas.

Declaración Jurada

Entiendo que:

Si hay un brote de enfermedad prevenible por

vacunación a la cual mi estudiante no ha sido

completamente vacunado, mi estudiante será

excluido de asistir a la escuela o guardería. ______ (iniciales)

Una exención de las vacunas puede resultar en

la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte

para mi estudiante y otros. Entiendo los riesgos y

las consequencias de rechazar las vacunas. ______ (iniciales)

La información provista en este certificado es

correcta y certificable. ______ (iniciales)

5. Nombre del padre/madre/tutor legal

6. Firma del padre/madre/tutor legal y la fecha

_______________/________ /_____________________

____ /____ /____

FOR

OFFIC

E U

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NLY

CH

ILD’S

LAST N

AM

E _

_________________________________________ F

IRST N

AM

E _

_______________________________________ M

.I. ______

___

1 La ley RCW 28A.210.080-090 declara que que antes de o en el primer día de asistencia del niño(a) a cualquier escuela pública y privada o guardería aprobada en el estado de Washington, el padre/la madre/ tutor legal debe presentar prueba de: (1) inmunización completa, (2) el inicio y cumplimiento con un programa

de vacunación, según lo requerido por las normas de la junta de salud del estado, o (3) un certificado de exención, firmado por el padre/la madre/tutor legal y

A) firmado por un proveedor medico autorizado o B) demuestra la membrecía reliigiosa que no permite el tratamiento médico por un profesional de salud.

PART 2: HEALTHCARE PROVIDER INSTRUCTIONS

In order for this form to be valid, please:

Step 1: Mark which disease(s) and what type of

exemption is requested. If medical write a T for Temporary or P for Permanent.

Step 2: Discuss the benefits and risks of

immunizations with the parent or guardian Step 3: Read the Provider Declaration

Step 4: Print your name, credentials, sign, and date

in Boxes 7-8

**A provider may grant a medical exemption only if

there is a medical contraindication to a vaccine.

Provider Declaration

I declare that:

I have discussed the benefits and risks of

immunizations with the parent/legal guardian as a

condition for exempting their child.

I am a qualified MD, ND, DO, ARNP or PA

licensed under Title 18 RCW.

The information provided on this form is complete

and correct.

7. Print Provider Name and Credential (MD, ND, DO, ARNP, PA)

8. Provider Signature and Date

Vaccine Personal/

Philosophical Religious

Expiration

Date for

Temporary

Medical

Medical

(T/P)**

Diphtheria

Hepatitis B

Hib

Measles

Mumps

Pertussis

Pneumococcal

Polio

Rubella

Tetanus

Varicella

All

____ /____ /____

PÁGINA A: Para exenciones religiosas,

personales, filosóficas, o

médicas1

M

F MES DÍA AÑO

Soy el padre/la madre o tutor legal del niño(a) nombrado(a) anteriormente. Solicito una exención

de todas las vacunas requeridas.

DECLARACIÓN JURADA

Entiendo que:

Si hay un brote de enfermedad prevenible por vacunación a la cual mi estudiante no ha sido

completamente vacunado, mi estudiante será excluido de asistir a la escuela o guardería. _____ (iniciales)

Una exención de las vacunas puede resultar en la enfermedad grave, la disabilidad, o la muerte para mi

estudiante y otros. Entiendo los riesgos y las consequencias de rechazar las vacunas. ______ (iniciales)

La información provista en este certificado es correcta y certificable. ______ (iniciales)

Certificado de Exención

AVISO: Llene esta página solamente si usted es miembro de una iglesia o cuerpo religioso

con creencias y enseñanzas que no permiten el tratamiento médico.1

Si tengas una objeción religiosa a las vacunas, pero las creencias o enseñanzas de su

iglesia o religión permite el tratamiento médico por un proveedor de salud como un doctor

o una enfermera, usted debe usar Página A del Certificado de Exención.

2. Primer nombre y inicial del medio 1. Apellido(s) del estudiante

_______________/________ /_____________________

3. Fecha de nacimiento 4. Sexo

INSTUCCIONES PARA LOS PADRES/TUTORES LEGALES

Para esta exención sea válida por membrecía religiosa, por favor:

1: Llene los casilleros 1-4 con información sobre su niño/a.

2: Lea la declaración jurada y escriba sus iniciales donde se indique.

3: Escriba el nombre de su iglesia o religión, su nombre, la firma, y la fecha en los casilleros 5-7.

FOR

OFFIC

E U

SE O

NLY

CH

ILD’S

LAST N

AM

E _

_________________________________________ F

IRST N

AM

E _

_______________________________________ M

.I. ______

___

5. Nombre de su iglesia o afiliación religiosa 6. Escriba el nombre del padre/madre/tutor

Certifico que soy miembro de una iglesia o cuerpo religioso con creencias y enseñanzas que no permiten el

tratamiento médico por un profesional de salud.

_____/_____/_____

7. Firma del padre/madre/tutor y la fecha

PÁGINA B: Exención por membrecía

religiosa SOLAMENTE

M F

1 La ley RCW 28A.210.090 declara que el padre/la madre/tutor legal demuestra una afiliación a una iglesia o cuerpo religioso con creencias y

enseñanzas que no permiten el tratamiento médico por un profesional de salud.

Si usted tiene una discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (TDD/TTY llame al 711 ).

MES DÍA AÑO

PCL Updated 01.22.2015 C:\Users\cyd.leahy\Documents\Forms\Misc Forms\Opt out form.doc

This form should be filled out ANNUALLY and kept on file with the child’s school ONLY IF PARENTS CHOOSE AN OPT-OUT OPTION. If you DO NOT want your child’s photo or name published, please complete the form below and return to your child’s school where it will be forwarded to the District Office.

The district publishes student names and photographs when reporting on student activities to recognize student achievement and for public information purposes. The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) is a federal law that protects the privacy of student education records while FERPA also allows school districts to release “Directory Information” without specific consent from parents. Parents and eligible students have a right to opt out of the inclusion of information about the student such as directory information, photo/image, and student work. If you wish to opt out, you must check the box(s) below and return this form no later than September 30 or ten days following the student’s enrollment in the district, whichever is later. This election is good for the remainder of the school year.

If no form is on file it will be assumed that permission for release of photos, names and or directory information has been granted. NOTE

• Keep in mind if you choose NOT to have your child’s name and/or photo published, and yourchild is an award winner, honor roll member, or other honoree that is celebrated in print, we willNOT be able to publish a name or picture, depending on your request.

• Your child may be photographed, though not identified, if the photograph is of a large groupsituation such as an assembly or team activity.

PLEASE DO NOT include my student’s information in directory information* that may be released without my consent including, but not limited to: Yearbooks, Newsletters, Brochures, Awards, District Calendar

PLEASE DO NOT release directory information to military recruiters (HIGH SCHOOL ONLY)*

PLEASE DO NOT publish my student’s photo/image and student work*

Student Name: Grade:

School: School Year:

Student Birth Date Parent Name:

Date Parent/Guardian Signature/Students 18 or Older

*Complete FERPA information is provided on the back of this form, or at the district’s websiteat:

www.sultanschools.org

Release of Student Information & Photo Release “Opt Out Form”

.

About FERPA The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Part 99) is a Federal law that protects the privacy of student education records. The law applies to all schools that receive funds under an applicable program of the U.S. Department of Education.

FERPA gives parents certain rights with respect to their children's education records. These rights transfer to the student when he or she reaches the age of 18 or attends a school beyond the high school level. Students to whom the rights have transferred are 'eligible students.'

Parents or eligible students have the right to inspect and review the student's education records maintained by the school. Schools are not required to provide copies of records unless, for reasons such as great distance, it is impossible for parents or eligible students to review the records. Schools may charge a fee for copies.

Parents or eligible students have the right to request that a school correct records which they believe to be inaccurate or misleading. If the school decides not to amend the record, the parent or eligible student then has the right to a formal hearing. After the hearing, if the school still decides not to amend the record, the parent or eligible student has the right to place a statement with the record setting forth his or her view about the contested information.

Generally, schools must have written permission from the parent or eligible student in order to release any information from a student's education record. However, FERPA allows schools to disclose those records, without consent, to the following parties or under the following conditions (34 CFR § 99.31):

• School officials with legitimate educational interest• Other schools to which a student is transferring• Specified officials for audit or evaluation purposes• Appropriate parties in connection with financial aid to a student• Organizations conducting certain studies for or on behalf of the school

• Accrediting organizations• To comply with a judicial order or lawfully issued

subpoena • Appropriate officials in cases of health and safety• emergencies • State and local authorities, within a juvenile

justice system, pursuant to specific State law.

Student Directory Information: Public Disclosure of Student Directory Information (For ALL Students Grades PreK-12) In accordance with federal and state laws, the Sultan School District may release student directory information for various purposes. Student directory information is defined by the District's Board of Directors, and may include:

• Student name, address, telephone number, and email • Date and place of birth• Major field of study• Participation in officially recognized activities and sports• Weight and height of members of athletic teams • Dates of attendance

• Honors, awards & degrees received• School & grade level• Previous educational agencies or institutions

attended by the student• Photographs, videos and other similar

information

Public disclosure of student directory information may occur in: • School yearbooks (including photos)• Team rosters and class lists• Graduation, theater, athletic, and music programs • Video performances, school activities, and athletic events

• Articles about school activities and athletic events• School honor roll, scholarships and other awards • Releases to media

Release of Directory Information to the ARMED FORCES :( High School Students Only) The No Child Left Behind Act of 2001 (NCLB) and the National Defense Authorization Act for Fiscal Year 2002 both require high schools to provide military recruiters with access to directory-type information on secondary school students. Upon request, and after notifying parents, schools must release to military recruiters the name, address, and telephone numbers of high school juniors and seniors, unless the parent or eligible student has opted out of the release of this information to military recruiters. If you wish to opt out, you must check the box and return this form no later than September 30 or ten days following the student's enrollment In the District, whichever is later. This election is good for the remainder of the current school year.

Publishing of Pictures, Videos & Student Art/Work in Schools

Sultan School District likes to celebrate the achievements of our students and staff. Throughout the year district staff may take photographs of students and school activities. These photographs may appear in various district materials, including the district's website (www.sultanschools.org), newsletters, yearbooks, brochures, district calendar, etc. We, at times, may also publicize student work.

Dear Parents,

Sultan School District has the ability to enhance your child's education by providing access to current technologies including the Internet. The rich sources of information available on the Internet greatly enhance the quality of education available to all students by enhancing their ability to do research, communicate and collaborate with others, and access content appropriate for their own instructional program. It is our intention to provide an Internet environment that is safe and appropriate for all of our students. The district currently uses a commercial Internet screening product that filters Internet content, and does not allow access to pages and/or sites with objectionable material. In addition, district personnel monitor Internet use to ensure that students are using the resources appropriately and design use according to their grade level. Grades K-3 Limited use for specific projects. Use is teacher directed and only sites selected by the teacher are accessed. Grades 4-6 Use is project focused, adult directed and supervised. The teacher selects most sites accessed. Search engines used are education oriented and screened. Grades 7-9 Use is adult directed and monitored. Some independent Internet use is permitted, but is supervised and screened. Grades 10-12 Students may use the Internet independently and use it as part of class assignments and projects. Computers are monitored and sites are screened. At the beginning of each school year, your child's teacher will discuss the appropriate use of technology including the use of the Internet. The district's Acceptable Use Policy, Web Publishing Guidelines, and Internet Code of Conduct will be reviewed and students will be expected to follow the rules established in the guidelines. Your school will determine specific Internet and computer use procedures to make the experience safe and engaging for students. Because the use of the Internet is becoming an integral part of learning and our society at large, all students are granted access when they are enrolled in our schools. If you DO NOT want your student to have access to the Internet, please contact your child's teacher(s) and access will be declined. If assignments require the use of the Internet, alternatives will be provided. The Sultan School District is using all of the strategies described above to ensure the safety of students and restrict access to inappropriate material. However, access to the Internet brings with it the availability of material that is of no educational value, abusive, racially biased, or is otherwise offensive. While district personnel are putting great effort into ensuring appropriate access, we cannot guarantee that students will not locate material that may be objectionable. We continue to rely on a student's judgment to use the Internet ethically, responsibly, and in accordance with the guidelines outlined by the district. If you would like to review the district Internet guidelines with your child, you can request a copy from your child's school and they will be mailed to you. Your cooperation in helping students understand appropriate use of the Internet is greatly appreciated. Sincerely,

Dan Chaplik, Superintendent

Dear Parents,

The district publishes student names and photographs when reporting on student activities, to recognize student achievement and for public information purposes.

If you do not want your child's photo and or name published please contact your child's school within two weeks after registering your child in the Sultan School District or by September 15th of each school year. There is a non-publish form that must be filled out annually, a copy will be on file at your child's school and the original will be forwarded to the Administration Office. If no form is on file it will be assumed that permission for release of photos, names and or directory information has been granted.

NOTE * Keep in mind if you choose NOT to have your child's name and or photo published -and your child is an award winner, honor roll member, or other honoree that is celebrated in print, we will NOT be able to publish a name or picture, depending on your request.

* Your child may be photographed, though not identified on occasion, if the photographis of a large group situation such as an assembly or team activity.

Sincerely,

Dan Chaplik, Superintendent