PowerPoint Presentation

Varikokel adalah pelebaran pembuluh darah vena pleksus pampiniformis skrotum dan vena spermatika interna. (Turek JP, 2008)Turek JP. Male Infertility. In: Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smiths General Urology. 7th ed. NewYork: McGraw-Hill; 2008. p. 684-716. Varikokel terjadi selama masa pubertas dan jarang ditemui pada usia < 10 tahun. (Elmore JM, 2011)

Varikokel sering ditemukan pada testis kiri dibandingkan pada testis kanan karena faktor anatomi. (White WM, 2012) Elmore JM, author; Cendron Marc, cilento BG, editors. Varicocele in Adolescents [serial on the Internet]. 2012 Jan 11. Diakses melalui: http://emedicine.medscape.com/article/1016840. White WM, author; schwartz BF, editor. Varicocele [serial on the Internet]. 2012 Jan 3 [cited 2012 May 6]. Diakses melalui: http://emedicine.medscape.com/article/438591. Varikokel merupakan kontribusi salah satu dari tiga faktor primer(Naughton CK dkk, 2001): peningkatan tekanan vena pada v. renalis sinistraanastomosis vena kolateralkatup-katup yang inkompeten dari v. spermatika internaNaughton CK, Nangia AK, Agarwal A. Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 2001;7:473-81.3Indikasi varikokelektomi meliputi (Chan P, 2011):Infertilitas, terutama pada gangguan parameter semen / kualitas spermaHipogonadismeNyeri skrotumHipotrofi testis, terutama pada populasi anakHal estetika terkait varikokel yang besar

Chan P. Management options of varicoceles. Indian J Urol 2011;27:65-73RETROGRAD Pada teknik retrograd, v. femoralis dekstra dipungsi untuk memasukkan angiokateter untuk memperoleh akses v. spermatika interna melalui v. cava inferior dan v. renalis sinistra.

Dalam memastikan anatomi dan keberadaan refluks pada v. testikularis, dilakukan oklusi secara retrograd (yaitu, melawan arah alamiah dari aliran balik v. spermatika interna).ANTEROGRADChan P. Management options of varicoceles. Indian J Urol 2011;27:65-735RETROGRAD Agen sklerosing yang tidak mahal biasanya dipergunakan untuk oklusi retrograd

ANTEROGRADTeknik anterograd terkait dengan durasi operasi lebih cepat dan angka persistensi/rekurensi rendah (5-9%).Chan P. Management options of varicoceles. Indian J Urol 2011;27:65-736Salah satu keuntungan dari embolisasi perkutan retrograd yaitu pada pasca prosedur, waktu pemulihan lebih cepat dibandingkan tatalaksana varikokel lain, oleh sebab tidak dilakukannya insisi atau pembelahan otot-otot abdomen. (Chan P, 2011) Chan P. Management options of varicoceles. Indian J Urol 2011;27:65-73Komplikasi dengan insidensi 9-30% meliputi (Punekar SV, 1996):Reaksi kontrasNyeri punggung bawahMigrasi dari material embolisasiInfeksiTromboflebitisArterial punksi dan hidrokel

Punekar SV, Prem AR, Ridhorkar VR, Deshmukh HL, Kelkar AR. Post-surgical recurrent varicocele: Efficacy of internal spermatic venography and steel-coil embolization. Br J Urol 1996;77:124-8.KELEBIHANKEKURANGANWaktu pemulihan paling cepatPaparan radiasiAnestesi lokalOKLUSI PERKUTANAnother major criticism of the retrograde occlusive procedure is its high unperformable rate (8-30%), [13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[24],[25] particularly for right-sided varicoceles, due to the venous anatomical variations leading to difficulties in gaining proper venous access.

Alternative venous access, including right transbrachial and internal jugular approaches, have been described with success to reach the right and left internal spermatic veins for varicocele embolization. [22],[26]

Data mengenai angka komplikasi tidak begitu jelas pada jurnal.

9Prosedur teknik PalomoLigasi tinggi retroperitoneal dari varikokel, juga dikenal dengan teknik Palomo, dilakukan melalui sebuah insisi horisontal medial & inferior terhadap SIAS ipsilateral dan diperluas secara medial.

Fasia oblik eksterna diinsisi sesuai arah serat dan m. oblik interna ditarik ke arah kranial untuk memaparkan vena spermatika interna yang terletak proksimal terhadap cincin inguinal interna. Chan P. Management options of varicoceles. Indian J Urol 2011;27:65-7310KELEBIHANKEKURANGANPada pasien tertentu, varikokelektomi terbuka dapat dilakukan di bawah blokade lokal / regional dengan / tanpa sedasi intravenaAngka komplikasi : 5-30%Risiko tinggi untuk cidera arteri & p. limfatikAngka persistensi / rekurensi yang tinggi akibat aliran balik vena yang luputVARIKOKELEKTOMI TERBUKAMarmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: A technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol 1994;152:1127-32.Hsu GL, Ling PY, Hsieh CH, Wang CJ, Chen CW, Wen HS, et al. Outpatient varicocelectomy performed under local anesthesia. Asian J Androl 2005;7:439-44.Conventional open varicocelectomy is associated with a wide range of variation in the surgical outcomes.

Angka rekurensi / persistensi (sebesar 10-45%) lebih tinggi dibandingkan tatalaksana varikokel lain.

11Varikokelektomi terbukaAngka komplikasi berkisar antara 5-30%, meliputi hidrokel, kecelakaan ligasi, atrofi testis, cidera pada vas deferenss, epididimitis, hematoma, dan luka infeksi.

Angka rekurensi/persistensi berkisar antara 10-45%, tergolong tinggi secara bermakna jika dibandingkan dengan tatalaksana varikokel yang lain.

Szabo R, Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: A retrospective study and review of the literature. J Urol 1984;132:924-5.12Varikokelektomi laparoskopikVarikokelektomi laparoskopik biasanya dilakukan secara transperitoneal, namun pendekatan secara ekstraperitoneal atau retroperitoneal juga sudah digambarkan (Demirci, 2003). Demirci D, Glmez I, Hakan NA, Ekmekioglu O, Karacagil M. Comparison of extraperitoneoscopic and transperitoneoscopic techniques for the treatment of bilateral varicocele. J Endourol 2003;17:89-92.13KELEBIHANKEKURANGANDapat mengisolasi v. spermatika interna lebih proksimal, dekat dengan muaranya terhadap v. renalis sinistraBiaya tinggiVena yang diligasi berukuran besar & dalam jumlah yang sedikit, a. testikular belum bercabang & masih terpisah secara jelas dari v. spermatika internaMemerlukan anestesi umumLRI > 1 hariV. LAPAROSKOPIKAbdulmaaboud MR, Shokeir AA, Farage Y, El-rahman AA, El-Rakhawy MM., Mutabagani H. Treatment of varicocele: A comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy. Urology 1998;52:294-300. At this level, only one or two large veins are present and, hence, a fewer number veins are to be ligated.

In addition, the testicular artery has not yet branched out and is often distinctly separate from the internal spermatic veins.

Laparoscopic varicocelectomy is generally performed transperitoneally, but extra- or retro-peritoneal approaches have also been described. [41],[42]

14KELEBIHANKEKURANGANTerdapat komplikasi lain yang bermakna :Emfisema subkutis skrotum (6%) cidera saraf genitofemoral cidera arteri epigastrik inferiorAngka persistensi / rekurensi : 6-15%.Angka komplikasi tinggi (5-30%)V. LAPAROSKOPIK15V. Bedah Mikro SubinguinalMenggunakan mikroskop operasiKELEBIHANKEKURANGANAngka komplikasi & rekurensi paling rendahMemerlukan anestesi lokal / regional LRI yang singkatDurasi operasi lebih lamaNyeri post operatif lebih ringanMembutuhkan pelatihan & alat bedah tambahanWaktu pemulihan lebih cepatIdentifikasi varikokel & kolateral vena kecil mencegah rekurensi, identifikasi arteri, pemb. limfatik lebih jelas mencegah terjadinya kecelakaan ligasiV. BEDAH MIKRO SUBINGUINALKelebihan lain : Peningkatan hitung dan motilitas sperma yg lebih baik

17Varikokelektomi robotikMerupakan penerapan dari teknologi robot bedah. KELEBIHANKEKURANGANMemungkinkan diseksi yang lebih telitiBiaya tinggiPenggengaman instrumen yang lebih stabil & ergonomis, sehingga mampu mengatasi keterbatasan gerak yang biasa dialami pada instrumen laparoskopik

V. ROBOTIK19STUDI PERBANDINGAN DARI BERAGAM PILIHAN PENATALAKSANAAN

PERBANDINGANV. LAPAROSKOPIK SKLEROTERAPI AGAngka kegagalan5%16%Komplikasi13%5%May M, Johannsen M, Beutner S, Helke C, Braun KP, Lein M, et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: Retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment. Eur Urol 2006;49:384-7.21PERBANDINGANV. LAPAROSKOPIK SAGSRG

Angka rekurensi5%16%19%Angka komplikasi

15%16%9%Beutner S, May M, Hoschke B, Helke C, Lein M, Roigas J, et al. Treatment of varicocele with reference to age: A retrospective comparison of three minimally invasive procedures. Surg Endosc 2007;21:61-5.22Hidrokel merupakan komplikasi paling umum pada varikokelektomi laparoskopik.

Sementara pada skleroterapi (AG, RG), komplikasi paling umum berupa epididimoorkitis.Chan P. Management options of varicoceles. Indian J Urol 2011;27:65-73PERBANDINGANV. INGUINALSAGAngka rekurensi & komplikasisepadansepadanLama prosedur42 menit25 menitPemulihan3-4 hari1 hari Zucchi A, Mearini L, Mearini E, Costantini E, Bini V, Porena M. Treatment of varicocele: Randomized prospective study on open surgery versus Tauber antegrade sclerotherapy. J Androl 2005;26:328-32.Pada SAG, parameter semen post operatif yang lebih baik yang dievalusi setelah 8 bulan

24PERBANDINGANV. LAPAROSKOPIK(AS)SRGV. INGUINALAngka rekurensi 25%17%15%Pintus C, Rodriguez Matas MJ, Manzoni C, Nanni L, Perrelli L. Varicocele in pediatric patients: Comparative assessment of different therapeutic approaches. Urology 2001;57:154-7.25Saat arteri tidak disisakan, angka rekurensi berkurang untuk ligasi tinggi terbuka (3.4%) & ligasi tinggi laparoskopik (0%).Pintus C, Rodriguez Matas MJ, Manzoni C, Nanni L, Perrelli L. Varicocele in pediatric patients: Comparative assessment of different therapeutic approaches. Urology 2001;57:154-7.Varikokelektomi bedah mikro juga telah dibandingkan dengan ligasi tinggi retroperitoneal tanpa arterial sparing, varikokelektomi inguinal, dan laparoskopi tanpa arterial sparing (Ghanem 2004, Al-Said 2008).Ghanem H, Anis T, El-Nashar A, Shamloul R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: Comparative study of complications and surgical outcome. Urology 2004;64:1005-9.Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K, et al. Varicocelectomy for male infertility: A comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol 2008;180:266-70.