ประกนสงคมมาตรา 33 กลมลกจาง-พนกงานเอกชน กบสทธประโยชน

ผประกนตนมาตรา 33 คออะไร? ลกจางผทำางานใหกบนายจางทอยในสถานประกอบการ หรอพนกงาน

เอกชนผประกนตนมาตรา 33 จะไดรบความคมครอง 7 กรณ ดงน1. กรณเจบปวย 

    1.1. กรณเจบปวยปกต เมอเขารบการรกษาในสถานพยาบาลทสำานกงานกำาหนดสทธ หรอ

เครอขายของสถานพยาบาลนน ไมตองเสยคาใชจายใดๆ หากหมดสทธไดรบคาจางจากนายจางในวนลาปวยตามกฎหมายวา

ดวยการคมครองแรงงานแลว จะไดรบเงนทดแทนการขาดรายได 50% ของคาจางจรง สงสดแตไมเกน 15,000 บาท ไมเกน 90 วนตอครง และไมเกน 180 วนตอป

*เวนแต ปวยดวยโรคเรอรงจะไดรบเงนทดแทนการขาดรายได ไมเกน 365 วน (กรณปวยดวยโรคเรอรง เมอเสยชวตจะไดรบคาทำาศพ และเงนสงเคราะหกรณตายเชนเดยวกบกรณตาย)    1.2. กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉน

ถาเขารบรกษากบสถานพยาบาลทไมใชสถานพยาบาลทสำานกงานกำาหนดสทธหรอเครอขาย จะไดรบคาบรการทางการแพทยอยางไร? กรณผประกนตนไดสำารองจายคารกษาพยาบาลไปกอน สามารถเบกคนจากสำานกงานประกนสงคมในอตราทกำาหนด ดงน

          เขารบการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรฐ          - ไมวาจะประสบอนตราหรอเจบปวยฉกเฉน ขอรบคาบรการทางการแพทยไดโดยไมจำากดจำานวนครง ตามรายละเอยดดงน

ผปวยนอก เบกคารกษาพยาบาลไดเทาทจายจรงตามความจำาเปน ผปวยใน เบกคารกษาพยาบาลไดเทาทจายจรงตามความจำาเปน

ภายในระยะเวลาไมเกน 72 ชวโมง

*ยกเวน คาหองและคาอาหารเบกไดไมเกนวนละ 700 บาท          เขารบการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลเอกชน          - ทงประสบอนตราย หรอเจบปวยฉกเฉน สามารถเบกไดดงน

ผปวยนอก

- เบกคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรงไมเกน 1,000 บาท- เบกคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรงเกน 1,000 บาทได ถามการตรวจรกษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย ดงน

               - การใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอด               - การฉดสารตอตานพษจากเชอบาดทะยก               - การฉดวคซนหรอเซรมปองกนโรคพษสนกบา (เฉพาะเขมแรก)               - การตรวจอลตราซาวดกรณทมภาวะฉกเฉนเฉยบพลนในชองทอง               - การตรวจดวย CT-SCAN หรอ MRI จายตามเงอนไขทกำาหนด               - การขดมดลกกรณตกเลอดหลงคลอด หรอตกเลอดจากการแทงบตร               - คาฟ นคนชพ และกรณทมการสงเกตอาการในหองสงเกตอาการตงแต 3 ชวโมงขนไป

ผปวยใน- คารกษาพยาบาล กรณทไมไดรกษาในหอง ICU เบกไดไมเกนวน

ละ 2,000 บาท- คาหองและคาอาหารเบกไดไมเกนวนละ 700 บาท- คาหอง คาอาหาร คารกษาพยาบาล กรณทรกษาในหอง ICU เบก

ไดไมเกนวนละ 4,500 บาท- กรณทมความจำาเปนตองผาตดใหญเบกไดไมเกนครงละ 8,000-

16,000 บาท ตามระยะเวลาการผาตด- คาฟ นคนชพรวมคายา และอปกรณเบกไดไมเกน 4,000 บาท- คาตรวจทางหองปฏบตการ และหรอเอกซเรย เบกไดไมเกนรายละ

1,000 บาท- กรณมความจำาเปนตองตรวจวนจฉยพเศษ ไดแก การตรวจคลน

ไฟฟาหวใจ, การตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง, การตรวจคลนสมอง และการตรวจอลตราซาวดตามประกาศ

- การสวนเสนเลอดหวใจและเอกซเรย, การสองกลอง, การตรวจดวยการฉดส, การตรวจดวย CT-SCAN หรอ MRI ตามประกาศ

   1.3. กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉนวกฤต          - กรณผประกนตนประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉนวกฤต สามารถเขารบบรการทางการแพทย ณ สถานพยาบาลเอกชนทใกลเคยงไดทกแหง โดยไมตองสำารองคาใชจาย สำานกงานประกนสงคมจะรบผดชอบคาใชจายทเกดขนในการรกษาผประกนตนจนพนภาวะวกฤตใหแกสถานพยาบาลทรกษาภายในระยะเวลา 72 ชวโมง โดยนบรวมวนหยดราชการ และกรณทผประกนตนไดรบบรการทางการแพทยจนพนภาวะวกฤตแลว จะสงตวไปเขารบการรกษาตอ ณ สถานพยาบาลทสำานกงานกำาหนดสทธ          - ผประกนตนมสทธไดรบคาอวยวะเทยมและอปกรณการบำาบดโรคกรณสญเสยสมรรถภาพของอวยวะบางสวนไดตามความจำาเปนตามหลกเกณฑ และอตราทประกาศคณะกรรมการการแพทยฯ กำาหนด   1.4. กรณทนตกรรม จะไดรบสทธอะไรบาง?

กรณถอนฟน อดฟน ขดหนปน และผาตดฟนคด ผประกนตนมสทธไดรบคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรง ตามความจำาเปนในอตราไมเกน 900 บาทตอป *ในกรณทผประกนตนเขารบบรการทางการแพทย ณ สถานพยาบาลททำาความตกลงกบสำานกงานใหผประกนตนจายคาบรการทางการแพทยใหกบสถานพยาบาล เฉพาะสวนเกนจากสทธทไดรบ

กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดบางสวน ไดรบคาบรการทางการแพทย และคาฟนเทยมเทาทจายจรงตามความจำาเปนในอตราไมเกน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ป นบแตวนทใสฟนเทยม ตามหลกเกณฑ ดงน1) 1-5 ซ เทาทจายจรงตามความจำาเปนไมเกน 1,300 บาท2) มากกวา 5 ซ เทาทจายจรงตามความจำาเปนไมเกน 1,500 บาท

กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดทงปาก ไดรบคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรง ไมเกน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ป นบแตวนทใสฟนเทยม ตามหลกเกณฑดงน1) ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบนหรอลาง เทาทจายจรง ไมเกน 2,400 บาท2) ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบนหรอลาง เทาทจายจรง ไมเกน 4,400 บาท

2. กรณคลอดบตร

     ไดสทธไดรบคาคลอดบตรโดยไมจำากดจำานวนครง ดงน

1. ผประกนตนหญง สามารถคลอดบตรทสถานพยาบาลใดกได จะไดรบเงนคาคลอดบตรเหมาจาย จำานวน 13,000 บาท และเงนสงเคราะหกหยดงาน เพอการคลอดบตรในอตรา 50% ของคาจางเฉลยเปนเวลา 90 วน (เงนสงเคราะหการหยดงานเพอการคลอดบตร เบกไดไมเกน 2 ครง)

2. ผประกนตนชาย ทมภรยาจดทะเบยนสมรส หรอหญงซงอยกนกนฉนสามภรยา แตไมไดจดทะเบยนสมรส จะไดรบเฉพาะเงนคาคลอดบตรเหมาจาย จำานวน 13,000 บาท

3. คาตรวจและรบฝากครรภ ตามหลกเกณฑทสำานกงานประกนสงคมประกาศกำาหนด

3. กรณทพพลภาพ

   3.1. เงนทดแทนการขาดรายได

กรณทพพลภาพระดบความสญเสยไมรนแรง ไดรบเงนทดแทนการขาดรายได ดงน- ไมอาจทำางานตามปกต และงานอนไดใหมสทธไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดในอตรา 30% ของคาจางรายวนตามมาตรา 57 ไมเกน 180 เดอน- ไมอาจทำางานตามปกตและรายไดลดลงจากเดม ใหมสทธไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดในสวนทลดลง แตไมเกนอตรา 30% ของคาจางรายวนตามมาตรา 57 ไมเกน 180 เดอน

กรณทพพลภาพระดบความสญเสยรนแรง - ไดรบเงนทดแทนการขาดรายไดในอตรา 50% ของคาจางรายวน ตามมาตรา 57 ตลอดชวต

   3.2. คาบรการทางการแพทย

กรณเจบปวยปกต  สถานพยาบาลของรฐ   - กรณผปวยนอก ไดรบคาบรการทางการแพทย เทาทจายจรงตามความจำาเปน   - กรณผปวยใน เขารบบรการทางการแพทย โดยไมเสยคาใชจาย เนองจากสถานพยาบาลจะเปนผเบกจากสำานกงานประกนสงคมโดยตรง            สถานพยาบาลเอกชน            - กรณผปวยนอก ไดรบคาบรการทางการแพทย เทาทจายจรงไมเกนเดอนละ 2,000 บาท            - กรณผปวยใน ไดรบคาบรการทางการแพทย เทาทจายจรงไมเกนเดอนละ 4,000 บาท

กรณเจบปวยฉกเฉนวกฤต : ผทพพลภาพทประสบอนตรายหรอเจบปวยฉกเฉนวกฤตสามารถเขารบบรการทางการแพทย ณ สถานพยาบาลเอกชนทใกลเคยงไดทกแหง โดยไมตองสำารองคาใชจาย สำานกงานประกนสงคมจะรบผดชอบคาใชจายทเกดขนในการรกษาผทพพลภาพจนพนวกฤตใหแกสถานพยาบาลทรกษาภายในระยะเวลา 72 ชวโมง และกรณทผทพพลภาพไดรบบรการทางการแพทยจนพนภาวะวกฤตแลวจะสงตวไปเขารบการรกษาตอ ณ สถานพยาบาลของรฐ- มสทธไดรบคาอปกรณหรออวยวะเทยมไดตามความจำาเปนตามหลกเกณฑ ประเภท และอตราทกระทรวงการคลงกำาหนด- มสทธไดรบคารถพยาบาล หรอคาพาหนะรบสงผทพพลภาพ กรณเขารบบรการทางการแพทย เหมาจายไมเกนเดอนละ 500 บาท - มสทธไดรบคาใชจายในกระบวนการฟ นฟสมรรถภาพของผทพพลภาพทางรางกาย จตใจและอาชพ ตามประกาศสำานกงานประกนสงคม เรอง กำาหนดหลกเกณฑอตราคาฟ นฟของผทพพลภาพ

- ผประกนตนททพพลภาพเสยชวต จะไดรบคาทำาศพ และเงนสงเคราะห กรณตายเชนเดยวกบกรณตาย

4. กรณตาย

ไดรบคาทำาศพ 40,000 บาท และไดรบเงนสงเคราะห กรณตาย ดงน

จายสมทบตงแต 36 เดอนขนไป แตไมถง 120 เดอน จะไดรบเงนสงเคราะหในอตรา 50% ของคาจางเฉลย 4 เดอน

จายสมทบตงแต 120 เดอนขนไป จะไดรบเงนสงเคราะหในอตรา 50% ของคาจางเฉลย 12 เดอน

5. กรณสงเคราะหบตร

ไดรบเงนสงเคราะหบตรเหมาจาย เดอนละ 600 บาท ตอบตรหนงคน สำาหรบบตรชอบดวยกฎหมาย ซงมอายไมเกน 6 ปบรบรณ คราวละไมเกน 3 คน

6. กรณชราภาพ

เงนบำานาญชราภาพ

1. กรณจายเงนสมทบครบ 180 เดอน (15 ป) ไดรบเงนบำานาญชราภาพในอตรา 20% ของคาจางเฉลย 60 เดอนสดทายทใชเปนฐานในการคำานวณเงนสมทบ กอนความเปนผประกนตนสนสดลง

2. กรณจายเงนสมทบมากกวา 180 เดอน (15 ปขนไป) ใหปรบเพมอตราเงนบำานาญชราภาพตามขอ 1 ขนอก 1.5% ตอระยะเวลาการจายเงนสมทบครบทก 12 เดอน

"สตรคำานวณเงนบำานาญชราภาพ = คาจางเฉลย 60 เดอนสดทาย คณดวย 20% (+จำานวน % ทเพมใหอกปละ 1.5%)"

เงนบำาเหนจชราภาพ

1. กรณจายเงนสมทบตำากวา 12 เดอน จะไดรบเงนบำาเหนจชราภาพเทากบจำานวนเงนสมทบเฉพาะสวนของผประกนตน เพอการจายประโยชนทดแทนในกรณชราภาพ

2. กรณจายเงนสมทบตงแต 12 เดอนขนไป จะไดรบเงนบำาเหนจชราภาพเทากบจำานวนเงนสมทบทผประกนตนและนายจางจายสมทบ เพอการจายประโยชน

ทดแทนในกรณชราภาพ พรอมผลประโยชนตอบแทนตามทสำานกงานประกนสงคมประกาศกำาหนด

3. กรณผรบเงนบำานาญชราภาพถงแกความตาย ภายใน 60 เดอน นบแตเดอนทมสทธไดรบเงนบำานาญชราภาพ จะไดรบเงนบำาเหนจชราภาพจำานวน 10 เทาของเงนบำานาญชราภาพรายเดอนทไดรบคราวสดทายกอนถงแกความตาย

 "สตรคำานวณเงนบำาเหนจชราภาพ"

กรณจายเงนสมทบตงแต 1-11 เดอน = เงนสมทบของผประกนตนฝายเดยว

กรณจายเงนสมทบตงแต 12-179 เดอน = เงนสมทบของผประกนตน + เงนสมทบของนายจาง + ผลประโยชนตอบแทน

เงนบำานาญชราภาพ : จายเปนรายเดอนตลอดชวตเงนบำาเหนจชราภาพ : จายเปนเงนกอนครงเดยว

7. กรณวางงาน

   7.1. กรณถกเลกจาง

ไดรบเงนทดแทนในระหวางการวางงานอตรา 50% ของคาจาง ครงละไมเกน 180 วน

   7.2. กรณลาออกหรอสนสดสญญาจางทมกำาหนดระยะเวลาการจางไวแนนอน

ไดรบเงนทดแทนในระหวางการวางงานอตรา 30% ของคาจาง ครงละไมเกน 90 วน

   7.3. กรณวางงานเนองจากเหตสดวสย

ไดรบเงนทดแทนในระหวางการวางงานอตรา 50% ของคาจางครงละไมเกน 180 วน

"เหตสดวสย" หมายความวา อคคภย วาตภย หรอธรณพบต ตลอดจนภยอนๆ อนเกดจากธรรมชาต ซงมผลกระทบตอสาธารณสข และถงขนาดผประกนตนไมสามารถทำางานได หรอนายจางไมสามารถประกอบกจการไดตามปกต***หากใน 1 ปปฏทน มการยนขอรบเงนทดแทนในระหวางการวางงาน ทงกรณท 1 และกรณท 2 ใหนบระยะเวลาการรบเงนทดแทนในระหวางการวางงานรวมกนไมเกน 180 วน******หากใน 1 ปปฏทน มการยนขอรบเงนทดแทนในระหวางการวางงานตามกรณท 2 เกน 1 ครง ใหนบระยะเวลาการรบเงนทดแทนในระหวางการวางงานรวมกนทกครงไมเกน 90 วน ***หมายเหต: กรณท 1 และกรณท 2 ผประกนตนตองขนทะเบยนผวางงานและรายงานตว ทางระบบอนเตอรเนต (เวบไซต www.empui.doe.go.th) ภายใน 30 วน นบแตวนทถกเลกจาง หรอลาออก หรอสนสดสญญาจางฯ เพอมใหเสยสทธในการรบเงนทดแทนการขอรบประโยชนทดแทนผประกนตนสามารถยนแบบคำาขอรบประโยชนทดแทนไดทสำานกงานประกนสงคมกรงเทพมหานคร พนท/จงหวด/สาขาทวประเทศชองทางการรบเงนประโยชนทดแทน

รบเงนดวยตนเอง หรอมอบอำานาจรบเงนแทน

รบเงนทางธนาณต รบเงนผานธนาคาร 11 แหง ไดแก

          - ธ.กสกรไทย          - ธ.กรงศรอยธยา          - ธ.กรงเทพ          - ธ.ไทยพาณชย          - ธ.อสลามแหงประเทศไทย          - ธ.กรงไทย          - ธ.ทหารไทยธนชาต          - ธ.ซไอเอมบไทย          - ธ.ออมสน          - ธ.ก.ส.