STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME...

19
Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta 1 HUBUNGAN ANTARA STRES DENGAN KEBIASAAN MAKAN DAN FUNGSI IMUN PADA PENDERITA HIV/AIDS DI KLINIK EDELWEIS RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA NASKAH PUBLIKASI Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Derajat Sarjana Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Disusun oleh: ADHILA FAYASARI 07/253836/KU/12353 PROGRAM STUDI S-1 GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2011

Transcript of STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME...

Page 1: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

1

HUBUNGAN ANTARA STRES DENGAN KEBIASAAN MAKAN DAN FUNGSI IMUN

PADA PENDERITA HIV/AIDS DI KLINIK EDELWEIS

RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

NASKAH PUBLIKASI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh

Derajat Sarjana Gizi Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada

Disusun oleh:

ADHILA FAYASARI

07/253836/KU/12353

PROGRAM STUDI S-1 GIZI KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2011

Page 2: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

2

Page 3: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

3

ASSOCIATION BETWEEN STRESS, EATING HABITS AND IMMUNE FUNCTION OF HIV/AIDS OUTPATIENTS IN EDELWEIS CLINIC RSUP DR.SARDJITO YOGYAKARTA

ABSTRACT

Adhila Fayasari1, Martalena Br Purba2, Yanri Wijayanti3

Background: Stress is often experienced by HIV/AIDS patients cause disease progression, pressure from society and stigma. Stress is associated with eating habits and immune function, so it is needed further research in HIV/AIDS patients.

Objectives: to know association between stress, eating habits and immune function of HIV/AIDS outpatients.

Methods: This research is observational research used cross sectional design and is supported by qualitative data. Subject is 132 HIV/AIDS outpatients in Edelweis clinic RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, age 20-60 years, and is willing to become respondent. This research use non-probabilistic purposive sampling. The tools we used are respondent characteristic’s questionnaire which include patient’s demographic and CD4 counts, Zung Self Rating Depression Scale for measuring stress, and Semi Quantitative Form Food Frequency for measuring eating habits. Data analysis completed by Pearson chi square method to knowing correlations between dependent and independent variables.

Results: Stress in these research population is low (18.94%) and associate with self acceptance. Patients with IDUs transmission have better coping stress than non IDUs. Based on data results by Pearson chi square there is no significant different between stress and immune

function (p=0.423) and between stress and eating habits (energy (p=0.376), carbohydrate (p=0.329), protein (p=0.090) and fat (p=0.315)). Intake requirement of respondent is adequate which obtained from the average intake of energy (±2630.8 Kal), carbohydrate (±361.0 g), protein (±91.2 g) and fat (±95.8 g). Based on non parametric Mann Whitney test there is no significant difference between eating habits and immune function (energy p=0.077, k carbohydrate p=0.945, protein p=0.084, fat p=0.092), but there is trend who has adequate eating habits have better immune function than inadequate ones. Based on logistic regression, factor that influencing immune function is long live diagnose (p=0.008; RP=2.893). Pressence of support group is significantly associated with fat intake (p=0.048, RP=2.263) and there is positive trend with energy, carbohydrate and protein intake.

Conclusions: In this population study, there is no significant association between stress, eating habits and immune function in HIV/AIDS outpatients. This is because immune function and eating habits is more affected by other risk factors.

Keywords : HIV/AIDS, Stress, Eating Habits, Immune Function

1. Health and Nutrition Program, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta

2. Department of Nutrition RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

3. Department of Internal Medicine RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Page 4: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

4

PENDAHULUAN

HIV/AIDS merupakan masalah yang serius karena virus tersebut menyerang sistem

pertahanan tubuh manusia, yaitu menyerang sel limfosit T helper (CD4) sehingga tidak jarang

penderita HIV/AIDS meninggal karena infeksi sekunder yang dideritanya (1).

Prevalensi HIV/AIDS meningkat, menurut laporan Joint United Nations Programme on

HIV/AIDS (UNAIDS)/World Health Organization (WHO) diperkirakan sampai akhir tahun 2008 di

seluruh dunia mencapai 33.4 juta jiwa dengan estimasi 31.1 juta – 35.8 juta. Jumlah total orang

yang hidup dengan virus pada tahun 2008 lebih besar 20% dari jumlah total di tahun 2000 dan

prevalensi 3 kali lipat lebih tinggi dari tahun 1990 (2). Pertumbuhan HIV/AIDS di Indonesia

merupakan yang tercepat di Asia. Kasus AIDS meningkat secara tajam dari 2.682 kasus di

tahun 2004 menjadi 19.973 di tahun 2008 dan ditambah 3.846 orang hingga Desember 2009

(3).

Stres sering dialami oleh penderita HIV/AIDS baik karena penyakit yang dialami dan

tekanan dari lingkungan masyarakat yang sering menganggap buruk penderita HIV/AIDS. Saat

orang terinfeksi HIV, mereka memperlihatkan adanya tekanan psikologis dan sosial berkaitan

dengan HIV/AIDS (4).

Prevalensi depresi, trauma dan beberapa macam masalah psikososial tinggi pada

penderita HIV/AIDS (5). Beberapa penelitian menunjukan bahwa pada individu dengan HIV-

seropositif ada hubungan antara depresi dengan progesifitas penyakit HIV baik yang baru

maupun lama dan juga berhubungan dengan kematian (6). Selain itu depresi dapat

mempengaruhi killer lymphocytes pada wanita HIV-seropositif. Depresi dapat menurunkan

aktivitas sel NK dan meningkatkan aktivasi CD8 T limfosit dan viral load (7).

Stres dapat mempengaruhi pola makan individu. Stres dapat menimbulkan gangguan

psiokosomatik saluran cerna dan karena dapat menimbulkan berbagai gejala yang sering

ditemukan antara lain nafsu makan yang bertambah. Nafsu makan ini berasal dari susunan

Page 5: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

5

syaraf pusat dan timbul karena ingatan dan asosiasi tetapi rasa lapar juga mungkin timbul

gerakan saluran pencernaan yang agak keras. Selain nafsu makan bertambah dapat juga

ditemukan anoreksia (8).Kebiasaan makan juga dapat mempengaruhi fungsi imun. Hal ini

sesuai dengan review sistematik Cochrane makronutrien dapat menurunkan morbiditas dan

mortalitas pada orang yang terinfeksi HIV (9).

Berdasarkan uraian di atas, stres dapat mempengaruhi fungsi imun dan kebiasaan

makan pada penderita HIV/AIDS namun belum ada penelitian di Yogyakarta yang mengangkat

hal ini sehingga peneliti merasa tertarik untuk melakukan penelitian mengenai Hubungan Antara

Stres Dengan Kebiasaan Makan dan Fungsi Imun Pada Penderita HIV/AIDS Di Klinik Edelweis

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional analitik dengan rancangan

cross sectional dan pendekatan kualitiatif dengan metode wawancara mendalam untuk

mendukung analisis kuantiatif.

Penelitian ini dilakukan di Klinik Edelweis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, LSM Kebaya,

KDS Diadjeng dan KDS Jogja Support Family pada bulan April 2010 hingga Mei 2011.

Penelitian dikonsentrasikan di RSUP Dr. Sardjito karena merupakan salah satu rumah sakit di

Yogyakarta merupakan rumah sakit rujukan bagi orang ODHA berdasarkan SK Menkes RI No.

781/MENKES/SK/VII/2004 dan salah satu tempat pelayanan promosi hingga rehabilitasi untuk

penderita HIV/AIDS yang lengkap di YogyakartaSelain itu penelitian ini merupakan penelitian

payungan yang diadakan oleh Tropical Medicine RSUP Dr. Sardjito.

Populasi penelitian ini adalah penderita HIV/AIDS di Yogyakarta, dengan populasi target

adalah pasien rawat jalan di Klinik Edelweis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, berusia 20-60 tahun

dan bersedia menjadi responden. Sampel diambil dengan menggunakan teknik menggunakan

Page 6: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

6

non-probabilistic consecutive purposive sampling. Sampel yang memenuhi kriteria dimasukan

dalam penelitian dalam kurun waktu tertentu dimulai April 2010 hingga terpenuhi jumlah

sampelnya. Jumlah sampel minimal adalah 132 sampel.

Dalam penelitian ini yang termasuk variabel tergantung adalah fungsi imun dan

kebiasaan makan. Sedangkan variabel bebas yang mempangaruhi variabel tergantung adalah

stres. Variabel luar yang mempengaruhi variabel tergantung adalah penyakit infeksi, lama

terdiagnosis, terapi ARV, keikutsertaan LSM/KDS, status gizi, dan faktor risiko penularan.

Tingkat stres diukur dengan kuesioner Zung’s Self Rating Depression Scale. Zung’s Self

Rating Depression Scale terdiri dari 20 soal dengan skala likert. Fungsi imun diukur dari jumlah

CD4 berdasarkan data sekunder. Kebiasaan makan merupakan rata-rata asupan energi,

karbohidrat, protein dan lemak yang diukur dengan kuesioner semi quantitative food frequency

yang dibandingkan dengan kebutuhan. Variabel luar berupa penyakit infeksi, ARV, faktor risiko

penularan, status gizi dan keikutsertaan dalam LSM/KDS didapatkan dari form identitas pasien.

Sebelum dilakukan uji statistilk, dilakukan penentuan status gizi, perhitungan kebutuhan

masing-masing sampel dengan rumus Harris Benedict dan penentuan jumlah asupan kebiasaan

makan dengan menggunakan program Nutrisurvey. Uji statistik terdiri dari analisis univariat,

bivariat dan multivariat. Analisis univariat untuk mendapatkan data mengenai distribusi frekuensi

variabel. Analisis bivariat untuk data yang akan dianalisis dengan menghitung Ratio Prevalnce

(RP) dan Pearson Chi square Analisis multivariat dengan menggunakan regresi linear logistik

untuk variabel luar yang mempengaruhi variabel tergantung.

HASIL DAN BAHASAN

Karakteristik Responden

Penelitian ini mengikutsertakan 132 sampel yang didominasi oleh usia produktif yaitu 20-

39 tahun (86.46%) dan sisanya usia 40-60 tahun (13.6%) (Tabel 1). Responden yang diambil

Page 7: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

7

dari Klinik Edelweis ini terdiri dari laki-laki (68.2%) dan perempuan (31.8%) yang diikuti berturut-

turut belum menikah (37.1%) dan sudah menikah (55.2%). Pada penelitian lain disebutkan

bahwa penderita HIV/AIDS didominasi oleh kaum laki-laki (68.8%) dengan perbandingan laki-

laki dan perempuan 2.3:1 (10).

Tabel 1. Karakteristik Subyek Pasien Rawat Jalan Klinik Edelweis RSUP Dr. Sardjito

Demografi Kategori N (n=132)

%

Karakteristik berdasar lokasi

Klinik Edelweis LSM Kebaya KDS Diadjeng KDS JFS

103 9 10 10

78.0 6.8 7.8 7.8

Umur 20-39 tahun 40-60 tahun

114 18

86.4 13.6

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

90 42

68.2 31.8

Pendidikan SD SMP SMA S1/D3/Sederajat

7 29 71 25

5.3 22.0 53.8 18.9

Pekerjaan Tidak bekerja Bekerja

15 117

11.4 88.6

Status menikah Belum menikah Menikah

53 79

37.1 55.2

Status gizi Gizi kurang Gizi normal Gizi lebih

33 74 25

25.0 56.1 18.9

Stadium HIV Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4

44 36 46 6

33.3 27.3 34.8 4.5

Faktor Risiko HIV IDU Non IDU

50 82

37.9 62.1

Penyakit Infeksi yang Diderita

Tidak ada penyakit infeksi Ada penyakit infeksi

105 27

79.5 20.5

Penyakit Hepatitis Tidak ada penyakit hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis B dan C

92 0 4 31 5

69.7 0.0 3.0 23.5 3.8

Keikutsertaan dalam KDS/LSM

Tidak ikut serta LSM/KDS Ikut serta LSM/KDS

42 90

31.8 68.2

ARV Belum ARV Sudah ARV

16 116

12.1 87.9

Lama terdiagnosis < 1 tahun >1 tahun

40 92

30.3 69.7

sumber : data primer

Sebagian besar responden bekerja (88.6%) sedangkan sisanya yang tidak bekerja

(11.4%). Stadium yang diderita oleh responden terdiri dari stadium 1 (33.3%), stadium 2

Page 8: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

8

(27.3%), stadium 3 (34.8%) dan stadium 4 (4.5%). Meningkatnya jumlah support group/KDS

mengakibatkan stadium HIV yang diderita responden masih dalam stadium awal. Dengan

adanya KDS dapat meningkatkan motivasi dan inisiatif untuk memeriksakan diri pada saat

keadaan tanpa gejala. Dalam penelitian ini keikutsertaan dalam KDS ataupun LSM cukup besar

yaitu 68.2% sedangkan sisanya 31.8% belum atau tidak ikut serta dalam KDS/LSM. Sebanyak

87.9% responden sudah menerima ARV dan sisanya 12.1% belum menerima ARV. Faktor risiko

terbanyak berasal dari Non IDU (62.1%) dan dari jarum suntik (IDU) sebanyak 37.9%.

Dari karakteristik status gizi yang dihitung dari berat badan dibagi dengan kuadrat tinggi

badan, sebagian besar responden termasuk dalam kategori normal (56.1%) diikuti gizi kurang

(25%) dan gizi lebih (18.9%). Berbeda dengan penelitian lain pasien yang diambil sebagai

responden adalah pasien rawat sehingga gizi kurang lebih mendominasi, sedangkan pada

penelitian ini pasien yang dilambil adalah pasien rawat jalan (11). Hal ini berkaitan dengan

hanya sebanyak 20.5% menderita penyakit infeksi, sisanya tidak menderita infeksi. Untuk

penyakit hepatitis, sebanyak 23.5% menderita hepatitis C, 3% hepatitis B dan 3.8% hepatitis B

dan C sisanya 69.7% tidak menderita penyakit hepatitis.

Analisis Bivariat

1. Hubungan antara Kebiasaan Makan terhadap Fungsi Imun

Berdasarkan uji nonparametrik Mann-Whitney pada Tabel 2 dapat diketahui bahwa

asupan energi terhadap fungsi imun didapatkan nilai p=0.0.77 (p<0.05), asupan karbohidrat,

terhadap fungsi imun p=0.945 (p>0.05), protein terhadap fungsi imun p=0.084 dan lemak

terhadap fungsi imun p=0.092, sehingga kebiasaan makan tidak mempunyai hubungan yang

signifikan terhadap fungsi imun. Namun pada asupan energi, protein dan lemak dengan nilai p

mendekati 0.05 terlihat bahwa terdapat persentase kecenderungan pada asupan yang kurang,

mempunyai fungsi imun lebih baik (CD4 > 200). Hal ini dapat dilihat dari perolehan nilai Ratio

Page 9: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

9

Prevalence (RP) yang menunjukan angka mendekati 0.5. Sedangkan pada asupan karbohidrat

antara asupan cukup dan kurang tidak ada perbedaan fungsi imun (p=0.945).

Tabel 2. Hubungan antara Kebiaaan Makan terhadap Fungsi Imun Asupan Fungsi Imun Total Rasio

Prevalens hitung

P value

Kurang Baik

n % n % n %

Energi

Kurang Cukup

11 43

28.9 45.7

27 51

71.1 54.3

38 94

100 100

0.632

0.077

Karbohidrat

Kurang Cukup

17 37

40.5 41.1

25 53

59.5 58.9

42 90

100 100

0.985

0.945

Protein

Kurang Cukup

10 44

28.6 45.4

25 53

71.4 54.6

35 97

100 100

0.630

0.084

Lemak

Kurang Cukup

9 45

28.1 45.0

23 55

71.9 55.0

32 100

100 100

0.625

0.092

sumber : data primer yang diolah

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian lain yang meneliti tentang 3 jenis pola diet

pada 348 subjek HIV-positive. Dari ketiga jenis diet tidak mempunyai perbedaan yang signifikan

terhadap meningkatnya jumlah CD4. Namun pada penelitian tersebut ditemukan bahwa subyek

dengan konsumsi tinggi protein, serat dan mikronutrien mempunyai nilai BMI dan angka CD4

lebih tinggi (12).

Berbeda dengan hasil penelitian ini yang menyatakan bahwa asupan kurang mempunyai

fungsi imun yang lebih baik, hal ini mungkin disebabkan fungsi imun disebabkan oleh faktor lain

selain kebiasaan makan. Fungsi imun lebih dipengaruhi oleh faktor lain seperti akses ARV,

pengaruh terapi obat, stadium, dan penyakit infeksi (13). Hal ini didukung oleh penelitian lain

bahwa tidak ada hubungan signifikan antara jumlah CD4 dan diagnosis AIDS terhadap asupan

makronutrien, dalam kata lain asupan makan tidak menurunkan progresi AIDS (14).

2. Hubungan Antara Tingkat Stres Terhadap Kebiasaan Makan

Hubungan antara tingkat stres terhadap kebiasaan makan dinyatakan dengan asupan

energi, asupan karbohidrat, asupan protein dan asupan lemak. Dapat diketahui dari Tabel 3

bahwa dengan analisis Pearson chi square hubungan antara tingkat stres terhadap asupan

Page 10: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

10

energi menunjukan p=0.376, RP=1.333 (p<0.05), dapat dikatakan bahwa tidak ada hubungan

signifikan antara stres terhadap asupan energi. Namun dilihat dari persentase ada

kecenderungan asupan cukup pada kelompok stres (78.9%) lebih banyak dibanding pada

kelompok tidak stres (64.0%).

Tabel 3. Hubungan antara Tingkat Stres terhadap Kebiasaan Makan Asupan Tingkat Stres Total RP P value

Stres Normal

n % n % n %

Energi

Kurang Cukup

9 16 25

36 64 100

29 78 107

27.1 78.9 100

38 94 132

28.8 71,2 100

1.333

0.376

Karbohidrat Kurang Cukup

10 15 25

40 60 100

32 75 107

29.9 70.1 100

42 90 132

31.8 68.2 100

1.334

0.329

Protein

Kurang Cukup

10 15 25

40 60 100

25 82 107

23.36 72.64 100

35 97 132

26.5 73.5 100

1.646

0.090

Lemak

Kurang Cukup

8 17 25

32 68 100

24 83 107

22.43 77.57 100

32 100 132

24.2 75.8 100

1.427

0.315

sumber : data primer yang diolah

Tidak ada hubungan yang signifikan antara tingkat stres terhadap asupan

karbohidrat (p=0.329, RP=1.334). Namun persentase asupan karbohidrat kurang pada

kelompok stres (40.0%) lebih besar daripada kelompok tidak stres (29.9%). Hal yang sama

juga terjadi pada asupan protein dan lemak bahwa tingkat stres terhadap asupan protein

p=0.090, RP=1.646) dan lemak (p=0.315, RP=1.427) tidak mempunyai hubungan yang

signifikan. Namun nilai p tersebut hampir mendekati nilai p=0.05. Hal ini dapat dilihat bahwa

asupan protein kurang pada kelompok stres (40.0%) mempunyai persentase lebih besar

daripada kelompok tidak stres (23.4%). Sebaliknya pada kelompok tidak stres persentase

asupan lebih besar pada asupan protein cukup (72.6%). Hal yang sama pada asupan lemak

kurang pada kelompok stres (32.0%) mempunyai persentase lebih besar daripada kelompok

tidak stres (22.4%).

Page 11: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

9

Pada keempat tabel (Tabel 4.1, Tabel 4.2, Tabel 4.3 dan Tabel 4.4) nilai Ratio

Prevalence (RP) hitung menunjukan angka lebih dari 1, sehingga ada kecenderungan stres

dapat menurunkan asupan makan dan memperburuk kebiasaan makan. Hal ini sesuai

dengan penelitian pada penyakit kronis lain yaitu pada gagal ginjal kronik, bahwa tidak ada

perbedaan asupan energi dan protein antara pasien yang mengalami stres dan tidak stres

(15).

Namun hasil ini bertolak belakang dengan penelitian yang menyatakan stres

psikologikal berhubungan dengan konsumsi makanan. Beberapa macam psikologikal stres

mengakibatkan peningkatan nafsu makan dan penurunan nafsu makan. Dalam populasi

penelitian ini stres cenderung menurunkan nafsu makan (16). Hal ini mungkin menandakan

bahwa orang dengan stres cenderung untuk makan lebih banyak dari biasanya dan dapat

pula makan lebih sedikit. Perbedaan efek stres tersebut menimbulkan tidak ada perbedaan

nyata terhadap asupan makan. Penderita HIV/AIDS pada populasi penelitian ini tidak ada

hubungan yang signifikan antara tingkat stres terhadap kebiasaan makan.

3. Hubungan Antara Stres Terhadap Fungsi Imun

Berdasarkan uji analisis Pearson chi square tingkat stres terhadap fungsi imun

menunjukan nilai p=0.423 (Tabel 5). Hipotesis dapat dikatakan signifikan jika p<0.05

sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna fungsi imun pada

pasien dengan stres dan tidak mengalami stres. Namun dapat dilihat bahwa baik pada stres

maupun tidak stres mempunyai dominasi persentase fungsi imun yang baik yaitu 52.0% dan

60.7%. Ada kecenderungan positif bahwa penderita HIV/AIDS yang tidak stres mempunyai

fungsi imun lebih baik (RP=1.222).

Namun hasil penelitian ini bertolak belakang dengan penelitian yang menghubungkan

antara depresi dengan perubahan CD4 dan viral load pada penderita HIV dengan ARV

,menyebutkan bahwa ada peningkatan progresi HIV/AIDS yang terlihat dari penundaan

Page 12: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

10

penurunan CD4 dan perubahan viral load pada koping depresi dan keputusasaan penderita

HIV. Perbedaan terhadap beberapa penelitian tersebut dikarenakan ada faktor yang

mempengaruhi fungsi imun selain stres itu sendiri antara lain kepatuhan obat ARV (17).

Tabel 4. Hubungan antara Tingkat Stres terhadap Fungsi Imun Tingkat Stres

Fungsi Imun Total Rasio Prevalens hitung

P value Kurang Baik

n % n % n %

Stres Tidak Stres

12 42

48.0 39.3

13 65

52.0 60.7

25 107

100 100

1.222 0.423

sumber : data primer yang diolah

Pada penelitian tersebut variabel kepatuhan obat ARV sudah dikontrol dan

didapatkan hasil bahwa ada hubungan antara gejala depresi dengan penundaan penurunan

CD4 dan viral load. Namun kepatuhan itu sendiri tidak ada hubungan signifikan dengan

penurunan CD4 berbeda dengan viral load yang lebih responsif terhadap obat ARV. Pada

penelitian lain juga dinyatakan bahwa gejala depresi dapat mengakibatkan ketidakpatuhan

dalam menjalani terapi ARV (7). Kepatuhan pengobatan adalah hal yang paling penting

dalam menekan replikasi HIV dan menghindari terjadinya resistensi.

Hal ini juga dijelaskan bahwa pada terapi pengobatan lainnya yang mengharuskan

mengkonsumsi obat mempunyai risiko depresi 3 kali lebih besar dan biasanya depresi

tersebut didasarkan pada ketidakpatuhan terhadap terapi obat (18).

4. Hubungan Variabel Karakteristik terhadap Tingkat Stres, Fungsi imun dan

Kebiasaan makan

a). Tingkat Stres

Berikut ini hasil analisis data dengan Pearson chi square antara variabel luar

terhadap tingkat stres (Tabel 6.1).

Page 13: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

11

Tabel 5. Hubungan antara Variabel Luar terhadap Fungsi Imun dan Kebiasaan Makan

Variabel Luar

Tingkat Stres

Fungsi Imun

Energi Karbohidrat Protein Lemak

p p P P P P

Faktor Risiko HIV Penyakit infeksi Status gizi KDS/LSM ARV Lama terdiagnosis

0.041** 0.950 0.888 0.618 0.984 0.241

0.573 0.083* 0.152* 0.490 0.402 0.003**

0.153* 0.186* 0.767 0.043** 0.125* 0.299

0.421 0.784 0.647 0.008** 0.077* 0.355

0.479 0.339 0.939 0.225* 0.588 0.866

0.104* 0.200* 0.556 0.096* 0.213* 0.565

keterangan : * p<0.25; ** signifikan jika p<0.05

Dari Tabel 5 dapat dilihat bahwa yang mempengaruhi tingkat stres pada penderita

HIV/AIDS di Klinik Edelweis RSUP Dr. Sardjito adalah faktor risiko HIV (p=0.041). Faktor

risiko HIV dikelompokan menjadi faktor risiko IDU dan non IDU. Hal ini dikarenakan faktor

risiko penularan melalui jarum suntik/IDU berpengaruh terhadap penurunan fungsi imun dan

perkembangan ke tahap AIDS serta kematian (19). Hal ini berhubungan terhadap tingkat

stres. Namun pada hasil penelitian ini faktor risiko IDU tidak mengalami stres paling besar

(90.0%) daripada faktor non IDU (75.6%). Hal ini dikarenakan beberapa responden dengan

faktor risiko IDU sudah mengerti benar risiko terkena HIV/AIDS dari penggunaan jarum suntik

dan sistem grup sosial antar pecandu cukup kuat. Selain itu pada variabel lama terdiagnosis

walaupun tidak ada hubungan signifikan namun ada kecenderungan positif bahwa semakin

lama terdiagnosis semakin tinggi untuk tidak mengalami stres (p=0.241; RP = 1.533).

b). Fungsi Imun

Tabel 5 menunjukan hubungan antara variabel luar dengan fungsi imun. Variabel luar

tersebut terdiri dari faktor risiko HIV, penyakit infeksi, status gizi, keikusertaan KDS/LSM,

terapi ARV dan lama terdiagnosis.

Pada variabel luar lama terdiagnosis mempunyai hubungan yang signifikan terhadap

fungsi imun (p=0.003; RP=1.840). Hal ini terlihat bahwa pada persentase stres tinggi pada

kelompok dengan lama terdiagnosis <1 tahun, sehingga ada hubungan positif antara lama

terdiagnosis dengan fungsi imun. Kecenderungan hubungan positif juga terlihat pada

Page 14: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

12

variabel luar penyakit infeksi terhadap fungsi imun walaupun tidak ada hubungan yang

signifikan. Hasil ini sejalan dengan penelitian lain yang menyebutkan bahwa terapi ARV,

lama terdiagnosis dan adanya support group (LSM/KDS) tidak mempengaruhi jumlah CD4

(7,14)

c). Kebiasaan Makan

Tabel 5 merupakan hasil analisis Pearson chi square antara variabel luar terhadap

asupan energi. Variabel luar yang memiliki p<0.25 untuk uji regresi logistik adalah faktor

risiko HIV, penyakit infeksi, keikutsertaan LSM/KDS, dan ARV.

Variabel luar yang memiliki hubungan signifikan terhadap asupan energi adalah

keikutsertaan LSM/KDS (p=0.043; RP=1.734). Hal ini menunjukan bahwa responden yang

ikut serta dalam LSM/KDS asupan energi lebih baik sebanyak 2 kali. Sedangkan variabel

status gizi dan lama terdiagnosis tidak mempunyai hubungan yang signifikan terhadap

asupan energi.

Variabel yang mempunyai p<0.25 untuk seleksi uji regresi logistik adalah

keikutsertaan LSM/KDS, dan ARV. Variabel luar yang memiliki hubungan signifikan terhadap

asupan karbohidrat adalah keikutsertaan LSM/KDS (p=0.008; RP=1.948). Hal ini

menunjukan bahwa pada responden yang ikutserta dalam LSM/KDS asupan karbohidrat 2

kali lipat lebih baik.

Variabel yang mempunyai p<0.25 untuk seleksi uji regresi logistik adalah keikutsertaan

LSM/KDS. Tidak ada variabel luar yang memiliki hubungan signifikan terhadap asupan

protein. Namun pada variabel faktor risiko HIV, kelompok IDU memiliki persentase asupan

protein cukup lebih besar (81.7%) daripada faktor risiko non IDU. Hal ini sesuai dengan Kim

et al (2001) bahwa faktor risiko IDU cenderung termasuk tingkat ekonomi menengah ke atas,

hal ini dikaitkan dengan kemampuan membeli bahan makan yang mengandung protein.

Page 15: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

13

Variabel yang mempunyai p<0.25 untuk seleksi uji regresi logistik adalah faktor risiko

HIV, penyakit infeksi, keikutsertaan LSM/KDS, dan ARV. Tidak ada variabel luar yang

memiliki hubungan signifikan terhadap asupan lemak. Namun pada variabel faktor risiko ada

kecenderungan asupan lemak yang cukup pada kelompok faktor risiko IDU (80.5%), hal

sebaliknya terjadi pada faktor risiko non IDU yang memiliki persentase asupan lemak kurang

lebih banyak daripada faktor risiko IDU.

Pada variabel keikutsertaan LSM/KDS mempunyai hubungan yang positif terhadap

asupan lemak. Hal ini dapat dilihat pada persentase asupan lemak cukup terbesar pada

kelompok yang ikut serta dalam LSM/KDS (80.0%) sehingga dengan nilai RP 1.667, dapat

dikatakan bahwa responden yang ikut serta dalam LSM/KDS mempunyai asupan lemak 2

kali lipat lebih baik daripada responden yang tidak ikut serta dalam LSM/KDS.

Hal ini sesuai dengan penelitian yang menyebutkan bahwa asupan makan tidak

mempengaruhi status gizi pada HIV positif dengan riwayat IDU (20). Hasil yang sama

dikemukakan bahwa faktor penyebabnya tidak adekuatnya asupan adalah infeksi HIV/AIDS

itu sendiri. Infeksi HIV menyebabkan gangguan metabolisme dalam tubuh termasuk

metabolisme energi, protein, karbohidrat dan lemak (11).

Analisis Multivariat

Analisis multivariat digunakan untuk melihat hubungan variabel bebas dengan

variabel terikat adjusted dengan variabel pengganggu. Analisis multivariat menggunakan

model uji statistik regresi logistik dengan tingkat kemaknaan p<0.05, nilai RP diperoleh dari

koefisien korelasi.

Berdasarkan Tabel 6 faktor yang paling mempengaruhi fungsi imun adalah lama

terdiagnosis dengan nilai p=0.008, PR 2.893, sehingga dapat dikatakan bahwa semakin lama

terdiagnosis, fungsi imun 3 kali lipat lebih baik. Selain hal ini menunjukan bahwa nilai CD4

pada saat terdiagnosis pada populasi penelitian ini cenderung rendah.

Page 16: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

14

Tabel 6. Regresi Logistik yang Mempengaruhi Kebiasaan Makan

Variabel B S.E P Wald Sig. Exp(B)

Fungsi Imun

Status gizi 0.267 0.283 0.891 0.345 1.306 Penyakit Infeksi -0.721 0.455 2.509 0.113 0.486 Lama Terdiagnosis 1.062 0.400 7.065 0.008 2.893

Energi

Faktor risiko 0.624 0.438 2.029 0.154 1.866 Penyakit Infeksi 0.634 0.557 1.294 0.255 1.885 Lama Terdiagnosis 0.426 0.465 0.840 0.359 1.532

Keikutsertaan LSM/KDS 0.733 0.424 2.996 0.083* 2.082 ARV -0.753 0.815 0.852 0.356 0.471 Karbohidrat

Keikutsertaan LSM/KDS 0.752 0.405 3.457 0.063* 2.122 ARV -1.047 0.789 1.762 0.184 0.351 Lemak

Faktor risiko 0.496 0.411 1.461 0.227 1.643 Penyakit Infeksi 0.607 0.555 1.198 0.274 1.863 Keikutsertaan LSM/KDS 0.817 0.413 3.904 0.048* 2.263 ARV -0.863 0.805 1.149 0.284 0.422

sumber : data primer yang diolah

Peningkatan fungsi imun berdasarkan lama terdiagnosis dipengaruhi oleh perawatan

dan terapi ARV. Semakin lama terdiagnosis, semakin baik penerimaan diri dan semakin baik

perawatan yang telah diterima. Diagnosis HIV pada populasi penelitian ini ditegakan disertai

dengan infeksi opoturnistik. CD4 dipengaruhi oleh infeksi (21). Semakin lama seseorang

terdiagnosis, semakin baik jumlah CD4 dikarenakan sudah tidak ada infeksi opoturnistik.

Pada Tabel 6 dapat diketahui bahwa hanya keikutsertaan LSM/KDS yang mempunyai

hubungan signifikan terhadap asupan lemak (p=0.048). Namun pada asupan energi

(p=0.083) dan karbohidrat (p=0.063) memiliki nilai p mendekati 0.05 sehingga ada

kecenderungan keikutsertan LSM/KDS ada hubungan.

Prevalence Ratio (PR) terhadap asupan energi, karbohidrat dan lemak mendekati

angka 2, sehingga dapat dikatakan bahwa responden yang ikut dalam LSM/KDS mempunyai

kebiasan makan 2 kali lipat lebih baik daripada responden yang tidak ikut LSM/KDS.

Hal ini didukung oleh penelitian yang menyatakan bahwa pada lansia yang

mempunyai hubungan sosial memiliki hubungan positif terhadap asupan makan yang lebih

baik (22). Dukungan sosial tidak hanya terbatas pada LSM/KDS, dukungan sosial juga dapat

Page 17: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

15

berasal dari keluarga, teman atau kerabat dekat. Namun dalam penelitian ini yang diteliti

hanya keikutsertaan dalam LSM/KDS.

Selain itu faktor lain yang mempengaruhi kebiasaan makan seperti nafsu makan, efek

obat, pengetahuan dan pendapatan ekonomi subyek tidak diteliti lebih jauh dalam penelitian

ini. Secara fisiologis kehilangan nafsu makan disebabkan karena obat-obat yang diberikan

dalam hal ini obat ARV. Efek mual dan muntah pada awal pengobatan diakibatkan oleh dosis

penuh yang diberikan dan efek tersebut akan hilang setelah 2 bulan.

Lain halnya dengan peningkatan nafsu makan setelah mengkonsumsi ARV.

Beberapa obat diketahui dapat meningkatkan nafsu makan dan meningkatkan metabolisme

lemak sehingga peningkatan berat badan tidak hanya dipengaruhi oleh asupan makan tetapi

juga pengaruh obat (ECSA-HC, et al 2008).

Tingkat stres, fungsi imun dan kebiasaan makan pada penderita HIV/AIDS di klinik

Edelweis dipengaruhi beberapa faktor yang kompleks dan bersifat involuntary. Dan hasil

penelitian ini tidak dapat digeneralisasikan karena karakteristik responden yang heterogen

dan hanya beberapa faktor yang berhasil diteliti.

KESIMPULAN DAN SARAN

Gambaran tingkat stres populasi penleitian ini menyangkut penerimaan diri yang

dipengaruhi oleh faktor risiko. Faktor risiko IDU memiliki penerimaan diri yang lebih baik

daripada faktor risiko non IDU. Tidak ada hubungan yang signifikan antara stres dengan

kebiasaan makan dan fungsi imun pada penderita HIV/AIDS rawat jalan RSUP. Dr. Sardjito

Yogyakarta. Hal ini dikarenakan ada faktor lain yang mempengaruhi. Faktor yang

mempengaruhi fungsi imun adalah lama terdiagnosis. Keikutsertaan LSM/KDS mempunyai

hubungan yang signifikan terhadap asupan lemak. Namun ada kecenderungan positif antara

keikutsertaan LSM/KDS terhadap asupan energi, karbohidrat dan protein.

Page 18: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Lythgo, P. A. Molecular Virology of HIV-1 and Current Antiviral Strategies. Bio Tech 2004; 2: 81-85.

2. UNAIDS, AIDS Epidemic Update. Joint United National Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO); 2009.

3. National AIDS Commission Republic of Indonesia. 2009. Republic of Indonesia Country Report on the Follow Up to Declaration of Commitment On HIV/AIDS Reporting period 2008-2009. Indonesia: NACRI; 2009.

4. Helfy. Health Psychology The Live of Person With AIDS. Majalah Kedoteran Nusantara; 1996. In : Maharani, Evi Kartika. Gambaran Konsep Diri Orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Di Jaringan ODHA Yogyakarta (JOY). Naskah Publikasi. Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta; 2004.

5. Whetten, K., Reif,S., Whetten, R., et al. 2008. Trauma, mental health,distrust, and stigma among HIV-positive persons: implications for effective care. Psychosom Med. 2008; 70,: 531–8.

6. Leserman J, Jackson, E. D, Petitto, J. M, Golden, R. N, Silva, S. G, Perkins, D. O, Cai, J., Folds, J. D., Evans, D. L. Progression to AIDS: the effects of stress, depressive symptoms, and social support. Psychosom Med. 1999; 61: 397–406

7. Evans, D. L., Teh Have, T. R., Douglas, S. D., Gettes, D. R., Morrison, M., Chiappini M.S., Brinker-Spence, P., Job, C., Mercer, D. E., Wang, Y.L., Cruess, D., Dube., Benoit., Dalen, E. A., Brown, T., Bauer, R., Petitto, J.M. Association of Depression With Viral Load CD8 T Lymphocytes, and Natural Killer Cell in Women with HIV Infection. Am J Psychiatry.2002;159:1752-1759.

8. Maramis, W. F., Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University Press; 1999. In : Kurniawati, D. Hubungan Toleransi Stres dengan Keederungan Binger Eating Disorder dan Obesitas pada Siswa SMA Muhammadiyah 1 Yogyakarta, Skripsi. Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta; 2007.

9. van Rie A, Warren R, Richardson M, et al. Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment. N Engl J Med 1999; 341: 1174–1179.

10.Widyadharma, I. P. E. Perbedaan Angka CD4 Penderita HIV dengan Gangguan Kognitif dan Tanpa Gangguan Kognitif. Tesis S2 Ilmu Kedokteran Klinik Minat Utama Ilmu Penyakit Syaraf Universitas Gadjah Mada; 2009.

11.Rahadrjo, A. N. Hubungan Asupan Nutrisi dengan Status Gizi Pasien HIV & AIDS. Skripsi S1 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga; 2010.

12. Hendricks, K.M., Mwamburi, D.M., Newby, P.K., Wanke, C.A. Dietary patterns and health

and nutrition outcomes in men living with HIV infection. Am J Clin Nut. 2008; 88:1584-92.

13.Indrawati, V. Hubungan Nilai CD4 pada Awal Pengobatan ARV dengan Kemampuan

hidup 1 tahun orang dengan HIV/AIDS (ODHA). Tesis. Universitas Gadjah Mada,

Yogyakarta; 2008.

14.Kim, J.H., Spiegelman, D., Rimm, E., Gorbach, S.L. The correlates of dietary intake among HIV-positive adults. Am J Clin Nutr 2001;74:852–61.

15.Sujana, H. Perbedaan Asupan Energi dan Protein pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik dengan Hemodialisi yang Mengalami Depresi dan Tidak Depresi Di rumah Sakit Dr. Sardjito. Skripsi S1 Gizi Kesehatan FK UGM; 2007.

16.Lattimore, P.J. Stress-induced eating: An alternative method for inducing ego-threatening stress. Appetite , 2001;36( 2):187–188.

17.Ironson,G.,O’Cleirigh,C., Fletcher, M.A., Laurence, J.P., Balbin, E., Klimas, N., Schneiderman, Solomon, G. Psychosocial Factors Predict CD4 and Viral Load Change in

Page 19: STRESS, EATING HABITS AND CD4 OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME OUTPATIENTS

Association Between Stress, Eating Habits And Immune Function Of HIV/AIDS Outpatients In Edelweis Clinic RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

17

Men and Women With Human Immunodeficiency Virus in the Era of Highly Active Antiretroviral Treatment . Psychosomatic Medicine .2005; 67:1013-1021.

18.Kacanek, D., Jacobson, D.L., Spiegelman, D., Wanke, C., Issac, R., Wilson, I.B. Incedent Depression Symptoms Are Associated With Poorer HAART Adherence : A Longitudinal Analysis From the Nutrition for Healthy Living Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 53:266–272.

19.Mathias, E. May, M. Prognosis of HIV-1-Infected Patients Starting Highly Active Antiretroviral Therapy : a Collaborative Analysis of Prospective Studies. Abstract. The Lancet , 2002; 360.

20.Forrester, J.E., Tucker, K.L., Gorbach, S.L. Dietary intake and body mass index in HIV-positive and HIV-negative drug abusers of Hispanic ethnicity. Public Health Nutrition: 2004; 7(7), 863–870

21.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Terapi Antiretroviral. Jakarta : Ditjen Pelayanan Medik dan Ditjen PP & OL; 2004.

22.McIntosh, W.A., Shifflett, P.A., Picou, J.S. Social Support, Stressful Events, Strain, Dietary Intake, and the Elderly. Medical Care 1989; .27(2) (Abstract)

23.East, Central, and Southern African Health Community (ECSA-HC), Food and Nutrition Technical Assistance Project (FANTA), and LINKAGES Project. Nutrition and HIV/AIDS: A Training Manual for Nurses and Midwives. Arusha, Tanzania: ECSA-HC; 2008.