Innovations to Stop Pressure Ulcers among Patients at Critically 

High Risk for Pressure Ulcer Development – a Multidisciplinary 

Approach

August 30, 2016

The presenters have no interests to disclose.

This continuing education activity is managed and accredited by Professional Education Services Group in cooperation with PVA. PESG, PVA, and all accrediting organization do not support or endorse any product or service mentioned in this activity. 

Deborah Long, MSN, RN, CRRN, LNC Marci Ruediger, PT, M.S.

Holly Stevens, RD, LDN, CNSC2

Learning Objectives

At the conclusion of this activity, the participant will be able to:

• Describe a bundle of best practices to prevent pressure ulcers in rehab patients at highest risk.

• Describe methods for safely mobilizing patients who are at highest risk for pressure ulcers in an inpatient rehabilitation setting.

• Describe the contributions of various interdisciplinary team members in a pressure ulcer prevention collaboration.

3

CE/CME Credit

If you would like to receive continuing education credit for this activity, please visit:

http://PVA.cds.pesgce.com

4

Acknowledgements

The Pressure Ulcer Prevention Leadership Team

• Amy Bratta, PT, DPT

• Christopher Formal, M.D.

• Robert Kautzman, BSN, Ph.D.

• Deborah Long, MSN, RN, CRRN

• Julie Rece, MSN, RN, CRRN, CWOCN

• Marci Ruediger, PT, MS

Other Key Players

• Patricia Barker, RHIT, CDIP

• Paul Buttner, RN, BSN, CWON

• Naoko Otsuji‐Miwa, RN, BSN, CRRN, CWOCN

• Evelyn Phillips, MS, RD, LDN, CDE

• Pamela Thompson, IT Clinical Systems Manager

• Skin Champions

5

96 Bed Inpatient Acute Rehab Hospital

6

About Magee 

7

About Magee 

Outpatient Satellite Clinics

How we got started 

8

Baseline efforts

• Strong collaboration ‐wound care and nutrition

• High quality tube‐feeding supplements

• Advanced seating capabilities 

• Everyone turned and shifted

9

Nursing‐Specific Actions

• Head to toe assessment by RN, WOCN, MD

• Head of bed

• Weekly full body assessment with photos

• Shift of WOCN hours10

WOC Team

Barriers for Skin Protection

• Foam

• Ointments

• pH balanced skin cleanser

11

Supplies

• Liberal use of barriers ‐ protect intact skin exposed to stool

• Elimination of plastic from bed pads and briefs

12

Nursing‐Specific Communication

• Staff education

• Wound care formulary

• Supply guidelines 13

Equipment

14

Poop in a Group

15

Physician

WOCN

Front‐line nurse –BI/stroke

Therapy Seating Specialist

Pharmacy Director

Nurse manager ‐SCI

NutritionNursing supervisor General Rehab

Physician‐Specific Actions

• Physician champion

• Assess skin at admission

• Engage nursing assistants 

• Work with WOCN to identify and stage ulcers

16

What is malnutrition?• Consensus statement by the Academy of Nutrition and Dietetics & 

American Society of Enteral and Parenteral Nutrition in 2012

Risk Factors• Insufficient energy intake• Weight loss• Loss of muscle mass• Loss of subcutaneous fat• Localized or general fluid accumulation  • Decreased functional status

Starvation‐Related 

Malnutrition(anorexia nervosa)

No

Acute Disease or Injury‐ Related Malnutrition (trauma, burn, major infection, 

TBI)

Yes

Chronic Disease‐Related 

Malnutrition (renal disease, cancer, 

Sarcopenic obesity)

Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes:  A conundrum vs. continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr.  2009; 33 (6):710‐716.

Inflammation present?

Inflammatory Response to Illness, Surgery, Trauma

Malnutrition

Hospital Acquired Conditions, Including 

Pressure Ulcers

IHI.org . Whittington K, et al. J WOCN. 2000;27:209–215. Banks M, Bauer J, Graves N, et al. Nutrition. 2010;26:896‐901. Thomas DR, et al. Am J Clin Nutr. 2002;75:308‐13. Schneider SM et al, Br J Nutr 2004; 92: 105-111.

Making the Connection

Statistics on Malnutrition

• Approximately 30‐50% of patients admitted to acute hospitals are malnourished

• If left untreated, ~2/3 of these malnourished patients will experience a further decline in their nutrition status 

• Malnutrition is associated with a 200–500% higher risk for developing a pressure ulcer among other conditions

Coats KG, Morgan SL, Bartolucci AA, Weinsier RL. Hospital‐associated malnutrition: a reevaluation. J Am Diet Assoc. 1992:93:27‐33.  Giner M et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition.  1996:12:23‐29.  Braunschweig C, Gomez S, Sheean PM. Impact of declines in nutritional status on outcomes in adult patients hospitalized for more than 7 days. J Am Diet Assoc. 2000; 100:1316‐1322; quiz 1323‐1324. IHI.org . Whittington K, et al. J WOCN. 2000;27:209–215. Banks M, Bauer J, Graves N, et al. Nutrition. 2010;26:896‐901. Thomas DR, et al. Am J Clin Nutr. 2002;75:308‐13. Schneider SM et al, Br J Nutr 2004; 92: 105‐111.

Rate of Malnutrition on Admission to Magee

Approximately 52% of all Magee patients present with malnutrition &  51% of those patients have at least 1 pressure ulcer 

reported on admission.

20

‐ Assess for malnutrition on admission and initiate support

‐ Meet at least 80% of protein at admission

‐ Meet 100% of the calorie, protein and fluid needs by day 3

‐ Use tube feeding formulas with liquid modular proteins‐ easily tolerated

Clinical Nutrition Innovations

Nutrition Take‐Aways for Acute Care

• Feed as soon as metabolically stable

• Initiate enteral feeding within first 24‐48 hours

• Consider PEG tube if unsafe swallow or unable to meet nutrient needs as per dietitian’s assessment

22

23

Skin Peers

24

Therapy Innovations

25

Therapy Innovations

26

Interdisciplinary Innovations

27

Collaboration with other providers

• Bracelets for transported patients

• Brain‐storming with providers from a cardio‐thoracic ICU 

• PA Hospital Engagement Network 3 ‐year collaborative

28

Leadership

29

Culture Change

• Moisture dermatitis as “stage 0”

• Sense of urgency related to prevention of skin breakdown

• Principles of Just Culture applied

30

Results to Date

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

FY 12 FY 13 FY 14 FY 15

Serious Pressure Ulcers per 1000 Patient Days

31

Why did it take so long?

32

The Challenge of Wicked Problems

• New challenges with devices

• Staff turn‐over

• New patient challenges

33

Replication of Process

• Interdisciplinary work

• Iterative process

• Innovation –creating solutions

• Not accepting failure

34

Lessons We Learn Again and Again

• Leadership and accountability matter.

• Without these ‐ > much work and no improvement

• Things get “unfixed” without constant vigilance.

• “Over‐communication” is a necessity.

35

Having Fun While Raising Awareness

36

37

References• Carson, D, Emmons K, FaloneW, and Preston AM.  Development 

of Pressure Ulcer Program across a University Health System.  J Nurs Care Qual. 2011; Vol. 00, No. 00, pp. 1‐8.

• Coleman S, Nixon J, Keen J, et al.  A New Pressure Ulcer Conceptual Framework.  Journal of Advanced Nursing.  2014; 70(10), 2222‐2234.

• Cox, J., and L. Rasmussen. "Enteral Nutrition in the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers in Adult Critical Care Patients." Critical Care Nurse 34.6 (2014): 15‐27. Web.

• DeJongG, Hsieh CJ, et al.  Factors Associated with Pressure Ulcer Risk in Spinal Cord Injury Rehabilitation.  Am J Phys Med Rehabil2014; 00:1‐16.

• Edsberg LE, Langemo D, Baharestani MM, et al.  Unavoidable Pressure Injury:  State of the Science and Consensus Outcomes. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014; 41 (4):  313‐334.

38

References (continued)

• Hoffer, L. J., and B. R. Bistrian. "Appropriate Protein Provision in Critical Illness: A Systematic and Narrative Review." American Journal of Clinical Nutrition 96.3 (2012): 591‐600. Web.

• National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.  Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:  Quick Reference Guide.  Emily Haesler(Ed.).  Cambridge Media:  Osborne Park, Western Australia; 2014.

• Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health‐Care Professionals:  SECOND EDITION:  Administrative and financial support provided by Paralyzed Veterans of America

• Tappenden, K. A., B. Quatrara, M. L. Parkhurst, A. M. Malone, G. Fanjiang, and T. R. Ziegler. "Critical Role of Nutrition in Improving Quality of Care: An Interdisciplinary Call to Action to Address Adult Hospital Malnutrition." Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 37.4 (2013): 482‐97. Web.

39

BELIEVE if there’s a willthere’s a way backMAGEE Rehabilitation Hospital

THANK YOU!

Marci Ruediger, PT, M.S.mruediger@mageerehab.org215.587.3454

Deborah Long, MSN, RN, CRRNdlong@mageerehab.org215.587.3209

Holly Stevens RD, LDN, CNSC40