STEMI-Leitliniender European Society of Cardiology und STEMI … · 2014. 10. 27. · 157...

STEMI-Leitlinien derEuropean Society of Cardiologyund STEMI-Register Leipzig –

Was ist neu ?

Holger Thiele

Klinik für Innere Medizin/KardiologieUniversität Leipzig - Herzzentrum

Leitlinien

Leitlinien“Lokaler SOP-Verantwortlicher“

Empfehlungs-Klassen

Classes of recommendations Definition Suggested wording to use

Class I Evidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful, effective.

Is recommmended/is indicated.

Class II Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure.

Class IIa Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy.

Should be considered.

Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.

May be considered.

Class III Evidence or general agreement that the given treatment or procedure is not useful/effective, and in some cases may be harmful.

Is not recommended.

Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619

157 Empfehlungen

IIIa

IIb

III

96

61%

37 24%

11

7%13

8%

Empfehlungs-Klassen


157 Empfehlungen

IIIa

IIb

III

96

61%

37 24%

11

7%13

8%

7757%31

23%

1914%

86%

I

III

IIa

IIb

135 Empfehlungenin ESC 2008

Empfehlungs-Klassen


Evidenz-Level

LevelLevel ofofEvidence AEvidence A

Data Data derivedderived fromfrom multiple multiple randomizedrandomized clinicalclinical trials trials or or metameta--analysesanalyses..

LevelLevel ofofEvidence BEvidence B

Data derived from a single randomized clinical trial Data derived from a single randomized clinical trial or large nonor large non--randomized studies.randomized studies.

LevelLevel ofofEvidence CEvidence C

Consensus of opinion of the experts and/Consensus of opinion of the experts and/

or small studies, retrospective studies, registries.or small studies, retrospective studies, registries.

Evidenz-Level

157 Empfehlungenbasierend auf 346 Referenzen

A

B

C

ESC 2008 135 Empfehlungenbasierend auf 257 Referenzen A

C

B

A

B

C

Evidenz-Level

157 Empfehlungenbasierend auf 346 Referenzen

C

Evidenz-Level

Notwendigkeit derweiteren Forschung

69

44%

Was ist neu?• Frühe Diagnose

• Erweiterte Sektion, atypische Präsentation• Herzstillstand

• Erweiterte Sektion. Rolle der therapeutischen Hypothermie und Angiographie.

• Prähospitale Logistik• Erweiterte Sektion, Rolle der prähospitalen Diagnose, Triage und

Netzwerke betont• Reperfusionsstrategien

• Modifizierte Empfehlungen zu maximalen Zeitverzögerungen• PCI Strategien

• Stentempfehlungen, antithrombotische Therapie• Routinetherapie und Strategien

• Dauer der KH-Behandlung, Sekundärprävention, Dauer der antithrombotischen Therapie, Evaluation der LV-Funktion und Vitalität

40 Min. ca. 25% Nekrose

Jennings et al. Circulation 1983;68:25-36

3 h ca. 60% Nekrose

24 h >90% Nekrose

Auftreten von No-reflow (Mikrovaskuläre Obstruktion)

Wellenfrontph änomen - Tierversuch

Isch ämiezeit und Myocardial Salvage

Eitel et al. JACC 2010; 55:2470-2479

0

60

20

40

80

<120 120-240 241-360 361-480 481-600 601-720

Symptombeginn - Reperfusion (Minuten)

Myo

card

ial S

alva

ge In

dex

73 (59-98)

53 (34-74)

43 (28-66)38 (21-69)

25 (16-62)26 (10-55)

System-Verzögerungen und Outcome

Terkelsen et al. JAMA 2010;304:763-771

Dänemark, 3 high-volume PCI Zentren 2002-2008, 6209 primäre PCI Patienten

Behandlungsverzögerung

System-Verzögerung

Pat-Verzögerung Transport-Verzög. D2B Verzög.

Symptom-beginn 112-Anruf

Ankunft PCI-Zentrum Primäre PCI

Prähosp. System-Verz.

Prähospitale Triage zum PCI Zentrum

Behandlungsverzögerung

System-Verzögerung

Prähospitale System-Verz. (vor Ankunft PCI-Zentrum)

Pat.-Verzögerung Transport –Verz. D2B-Verzög.Lokale KH-Verzög Inter-KH Verzög.

Symptom-beginn 112-Anruf

AnkunftPCI-Zentrum

Ankunft lokales KH

Abfahrt am lokalem KH

Transfer von lokalem Krankenhaus

Primäre PCI

System -Verzögerung und Outcome

Terkelsen et al. JAMA 2010;304:763-771

0 1 2 3 4 5 6 7 Follow-up (Jahre)

Log-rank p<0,001

30

20

10

0

Mor

talit

ät (

%)

0-60 347 311 278 230 192 138 8761-120 2643 2339 1906 1420 1006 667 375121-180 2092 1836 1503 1183 842 533 278181-360 1127 923 765 647 491 332 172

No. at riskSystem-Verzögerung (min)

Dänemark, 3 high-volume PCI Zentren 2002-2008, 6209 primäre PCI Patienten

Wichtige Behandlungsziele


Definition: Komponenten des Zeitverlustes

Steg et al. Eur Heart J 2012;epub ahead of print 26.08.2012

Reperfusionsstrategien bei STEMI

ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2008;29:2909-2945

PCI-Krankenhaus(24h/7 Tage)

Rettungsdienst Nicht-PCI-Krankenhaus

Zeit-limit

PCI < 2 h möglich*

PCI < 2 h ∅∅∅∅ möglich#

Primäre PCI

Prä, in-hospitale Lyse

Erfolg∅∅∅∅ ErfolgRescue PCI

Frühe PCI(3-24 h nach

Lyse)

2 h

12 h

24 h

1. med. Kontakt

# wenn PCI < 2 h ∅∅∅∅ möglich -> Lyse so früh, wie möglich

* Zeit 1. med. Kontakt bis PCI muss < 90 min sein, bei Patienten mit Symptomdauer < 2 h

= bevorzugte Strategie

Reperfusionsstrategien bei STEMI


STEMI Diagnose*

Primäres PCI-Zentrum Rettungsdienst oder Nicht-Primäres PCI-Zentrum

Bevorzugt <60 min.

Primäre PCI

Rescue-PCI

Rescue-PCI

PCI möglich < 120 min.?

Sofort

Bevorzugt 3-24 h

Sofortiger Transfer PCI-Zentrum

Ja

Nein

Ja NeinBevorzugt ≤90 min.≤90 min. bei früher Präsentation



Bevorzugt≤30 min.

SofortigeFibrinolyse

ErfolgreicheFibrinolyse?

Der Zeitpunkt bis zur bestätigten Diagnose basierend auf Anamnese beträgt idealerweise <10 min.Alle Zeitvorgaben ab 1. med. Kontakt

Prähospitale Logistik


Prähospitale Algorithmen

Prähospitale Daten

Katheterlabordichte in Deutschland

-> Prim äre PCI sollte immer m öglich sein innerhalb der Zeitvorgaben

Netzwerke

St. Georg-Krankenhaus

Diakonissen-Krankenhaus

Friesen-Krankenhaus

Elisabeth-Krankenhaus

Universität Leipzig

Herzzentrum

Park-Krankenhaus

NEF Nord

NEF Ost

NEF Mitte

NEF West

NEF Süd

NEF KT Ost/West

35 km

KH Torgau

KH Weißenfels

KH Naumburg KH ZeitzKH Zwenkau

KH Altenburg

KH Grimma

KH Wurzen

KH EilenburgKH Schkeuditz

KH Bitterfeld

KH Delitzsch

KH Riesa

KH Leisnig

KH Döbeln

NEF Bad LausickNEF Schmölln

KH Merseburg

STEMI Netzwerke

St. Georg-Krankenhaus

Diakonissen-Krankenhaus

Friesen-Krankenhaus

Elisabeth-Krankenhaus

Universität Leipzig

Herzzentrum

Park-Krankenhaus

NEF Nord

NEF Ost

NEF Mitte

NEF West

NEF Süd

NEF KT Ost/West

KH Torgau

KH Weißenfels

KH Naumburg KH Zeitz KH Zwenkau

KH Altenburg

KH Grimma

KH Wurzen

KH EilenburgKH Schkeuditz

KH Bitterfeld

KH Delitzsch

KH Riesa

KH Leisnig

KH Döbeln

NEF Bad LausickNEF Schmölln

KH Merseburg

KH Borna

01-2006

11-200801-2008

10-2012 10-2010

01.04.09

Prähospitale Logistik


PCI-Erfahrung und Mortalität

Brown et al Circulation 2001

Komplette PCI-Abdeckung und Kosten

Concannan et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:506-513

0 1000 2000 30000

10

20

30

40

50

QALYs saved

Kos

ten

in 2

008

Dol

lars

(M

illio

ns)

NEF-basiertes SystemKein neues PCI-Zentrum

Hospital-basierte Strategien A No new construction or staffingB 1 new part-time labC 1 new part-time lab + CABGD 1 new full-time labE 1 new full-time lab + CABGF Night + weekend staffing for 2 part-time labsG Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 new part-time labH Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 new part-time lab+ CABGI Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 full-time labJ Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 full-time lab + CABGK Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new part-time labsL Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new part-time labs + CABGM Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new full-time labs N Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new full-time labs + CABG

A

B

C

D

F

G

K

H

L

I

J M

N

506 $/QALI85032 $/QALI

Prozedurale Aspekte prim äre PCI


Mortalität

TEMPURARADIAL-AMIFARMIYanRADIAMIGanHouRIVALRIFLE-STEACS

GEPOOLED

0.60 (0.16 – 2.34)0.32 (0.01 – 8.25)1.00 (0.19 – 5.18)0.80 (0.15 – 4.15)0.33 (0.01 – 8.22)0.77 (0.13 – 4.73)0.79 (0.21 – 3.04)0.39 (0.20 – 0.75)0.66 (0.33 – 0.99)

0.54 (0.38 – 0.77)

0.450.491.000.790.500.780.730.0050.02

0.0003

Studienname OR (95% CI) P-Wert

Favorisiert radial Favorisiert femoral

Odds ratio (95% CI)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

4/770/253/573/570/502/90

4/10012/95526/500

54/1911

6/721/253/573/461/50

3/1055/100

32/100346/501

100/1959

n/totalFemoralis

n/totalRadialis

Einfluss Zugangsweg auf Mortalität

Thiele et al. Kardiologe 2012;6:423-426

Prozedurale Aspekte prim äre PCI


STEMI vom 10.02.2012

Thrombektomie – 11 StudienIndividuelle Patienten -basierte Meta -Analyse

Burzotta et al Eur Heart J 2009;30,2193-2203

Patients at riskStandard PCI 904 642 61 16Manuelle Thrombekt. 906 642 53 11

Kum

ulat

ives

Übe

rlebe

n

Zeit bis Tod (Tage)0 300 600 900 1200

P=0.011

1,00

,90

,80

,70

,60

,50

Patients at riskStandard PCI 428 214 106 80Nicht-manuelle 432 221 110 89Thrombektomie

Zeit bis Tod (Tage)0 300 600 900 1200

P=0.482

1,00

,90

,80

,70

,60

,50

Manuelle Thrombektomie Nicht-Manuelle Thrombektomie

Kum

ulat

ives

Übe

rlebe

n

Antiplättchen -Therapie + Antikoagulation

Fibrinogen

Thrombin

Tissue Faktor

Koagulations-kaskade

Prothrombin

Faktor Xa

Fibrin

Thrombus

Kollagen, vWF, etc.

ADP

TxA2

Aktivierung vonGpIIb/IIIa

Plättchenaggregation

ClopidogrelPrasugrelCangrelor*Elinogrel*Ticagrelor

GpIIb/IIIa-Inhibitoren

ASS

BivalirudinHirudinDabigatran*

AT

AT

FondaparinuxLMWHHeparin

Direkte Xa-Inhibitoren:Rivaroxaban*Apixaban*

Thrombin-Rezeptor-Antagonisten*

Periprozedurale antithrombotische Medikation – prim äre PCI


0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

End

punk

t(%

)

Tage

9.5%

6.5%

12.4%

10.0%

Clopidogrel

Prasugrel

CV Tod/ MI / Stroke

TIMI major non-CABG Blutungen

Clopidogrel

Prasugrel 2.4%

2.1%

STEMI-Patienten

Montalescot et al. Lancet 2009;373:723–731

P=0.02

Steg et al. Circulation 2010;122:2131-2141

Anzahl Patienten

Clopidogrel

Ticagrelor

4.229

4.201

3.892

3.887

3.823

3.834

3.730 3.022

3.011

2.333

2.297

1.868

1.8913.732

Monate

0 1 2 3 4 5 12

11109876543210

12

Wah

rsch

einl

ichk

eit (

%)*

9,3

11,0

HR: 0,85 (95%-KI = 0,74–1.02), p = 0,07

Clopidogrel

Ticagrelor

6 7 8 9 1110

Logistische Vorgehensweise KH-Behandlung

In-hospitale Sterblichkeit STEMI - Historie

32

0

5

10

15

20

25

30

35

Mor

talit

ät(%

)

1960-

1969

20

1970-

1979

15

1980-

1989

10

1990-

1999

7

2010

According to De Vreede et al, JACC 1991;18:698-706+ Zahn et al, JACC 2001;37:1827-1835

EinführungCCU

EinführungLyse Zunahme der

Reperfusion Lyse + PCI

PCI-Ära

2012-2020

?

Danke für die Aufmerksamkeit

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